Alla Provincia di Pescara

Servizio Trasporti

A_09.13

Modulo ALBO_CANC

Timbro dello Studio di consulenza automobilistica delegato

Applicare qui una marca da bollo

del valore di 16,00 Euro
Numero e data discrizione dellincarico sul Registro Giornale

Il/la sottoscritto/a

nato/a a

Prov.

il

residente in (Via / Piazza / C.da / ecc., specificare)

nel Comune di
in qualit di

Prov.
Titolare

, N

C.A.P.

Ragione sociale

Legale rappresentante

dellimpresa denominata
avente sede in (Via / Piazza / C.da / ecc., specificare)

, N

nel Comune di

Prov.

C.A.P.

Cod. Fiscale impresa d d d d d d d d d d d d d d d d

PEC

- Cell.

Iscritta allAlbo Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Pescara al n. PE/640

ATTENZIONE: APPORRE DATA E FIRMA LEGGIBILE SU OGNI PAGINA

Parte riservata all Ufficio

Domanda di cancellazione dall Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi

CHIEDE
LA CANCELLAZIONE DELLIMPRESA DALLALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE
PER CONTO DI TERZI AI SENSI DELLART.20, C.1 DELLA LEGGE 6 GIUGNO 1974 N. 298 E
S.M.I PER IL SEGUENTE MOTIVO (barrare lipotesi che ricorre):
Cessazione dellattivit di autotrasporto di cose per conto di terzi avvenuta in data ________________________;
Cessione dazienda

Cessione ramo dazienda

Cessione dellintero parco veicolare

avvenuta in data ____________________ a favore dellimpresa ________________________________________

Trasferimento ad altra Provincia con cessazione dellattivit di autotrasportatore di merci in conto terzi;
Trasferimento sede ed attivit di autotrasporto merci in conto terzi nella Provincia di ______________________;
Altro motivo (da specificare) ____________________________________________________________________;
A TAL FINE DICHIARA, sotto la propria personale responsabilit:
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole della decadenza dai benefici
prescritta dallart. 75 e delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo D.P.R., in caso di dichiarazioni mendaci,
falsit in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti alla verit,

Di avere
Di non avere ottenuto la cancellazione o la cessazione dellattivit di autotrasporto dellimpresa
presso la C.C.I.A.A. di Pescara, consapevole che limpresa tenuta a richiedere, in relazione alla natura
dellimpresa, la cancellazione dal registro delle imprese della C.C.I.A.A. di Pescara
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Data ___________ Firma ________________________

Cod. Fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d avente sede in __________________________ (Prov. ____);

CHIEDE, INOLTRE
la restituzione della seguente documentazione presente nel fascicolo dellimpresa (indicare documentazione):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
A L L E G A:
copia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validit della persona che sottoscrive listanza.

DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER DATO INCARICO AL SEGUENTE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA:
Denominazione: ___________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________ tel.________________________ fax______________________________________

Il delegato deve esibire l'apposito tesserino rilasciato dalla Provincia competente.

DELEGA A PRIVATI
IL SOTTOSCRITTO DELEGA il sig./la sig.ra _____________________________________________________________________________ nato/a a
_______________________________________________________ (Prov._____) il _____/_____/__________ a presentare la pratica presso la
Provincia di Pescara, informandolo che tenuto ad esibire all'Ufficio un proprio documento di identit in corso di validit per i controlli previsti dall'art. 9
delle legge 264/91 (esercizio abusivo dell'attivit di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto).
Data e firma leggibile del delegato per accettazione dellincarico:.

Luogo e data ___________________________

Firma per esteso e leggibile (1) ________________________________

(1) Ai sensi dellarticolo 38, comma 3, del D.P.R. 28-12-2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i., le
istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notoriet da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato
in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore.
INFORMATIVA ai sensi del d.lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Pescara Servizio Trasporti, Via Passolanciano 75 65124 PESCARA, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati obbligatorio ed finalizzato allo
svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge 6 giugno 1974, n. 298 e s.m.i. (comprese norme regolamentari) e dal D.Lgs. 112/1998, art. 105, comma 3 lett. h). I dati conferiti
potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalit di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati la
PROVINCIA DI PESCARA, a cui l'interessato pu sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196.

Parte riservata allufficio

Ai sensi dellart. 30 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, attesto che il dichiarante Sig. .... nato a
........

Prov.

il

..................................

identificato/a

mezzo

di

................................................................................................... preventivamente ammonito/a sulle responsabilit penali cui pu andare incontro in caso di dichiarazione
mendace, ha reso e sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione.
Data ________________

Il dipendente addetto ______________________________________

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