ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.IB.

DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAPASANEMPIEMADI RUANG
INTERNA (G3) RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE KOTA
GORONTALO
Tanggal masuk

: 14 November 2014

Sumber informasi

Klien
& Keluarga
Ruang / Kelas

: 307 / III

Tanggal pengkajian : 15

November 2014
No / Reg

Diagnosa Medis : Empiema

I . DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama

: TN.IB

Umur

: 21 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kel.Biawu Kota Selatan

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Gorontalo

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

B. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. SP

Umur

: 39 Tahun

Jenis Kelamin
Hubungan dengan kl

: Perempuan

II Riwayat Keperawatan
A . Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk rumah sakit :
Klien Masuk rumah sakit pada tanggal 14 November
2014 Pukul 16.00 dengan keluhan Sesak, Batuk 3 hari,
nyeri dada, kurang nafsu makan, Mual, Muntah.
2) Riwayat Keluhan Utama
Saat di kaji pada tanggal 15 November 2014 Pukul
10.35
Keluhan utama sesak. Dengan keluhan menyertai Batuk
berlendir.
3) Kronologis keluhan utama
Klien mengeluh sesak hal ini timbul akibat adanya
penumpukan sekret
dengan keluhan menyertai mual,muntah.
B . Riwayat Kesehatan masalah lalu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius hanya
penyakit biasa, misalnya Flu, pusing, panas dll. Dan di
obati dengan membeli obat di warung. Klien tidak pernah
mengalami pembedahan. Tidak ada riwayat alergi, dan ada
kebiasaan merokok.

C . Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

21 tahun

Keterangan Genogram:
: laki-laki
: nikah

: Perempuan

: Keturunan

: Klien

: serumah

D . Riwayat Psiko Sosial

Klien mengatakan orang terdekat dengan klien adalah
ibunya, komunikasi
Dalam

keluarga

bapaknya,

baik,

klien

pembuat

mengikuti

keputusan

kegiatan

karang

adalah
taruna,

hubungan dengan tenaga kesehatan baik, klien sering

bertanya-tanya dengan penyakit yang di deritanya
E . Riwayat Spiritual
Sumber kekuatan adalah Allah SWT, kegiatan agama
yang sering di lakukan adalah Sholat, selama saat sakit
pasien tidak pernah melakukan Sholat lima(5) waktu.
F . Kondisi Lingkungan Rumah
Menurut

klien,

lingkungan

rumahnya

mempunyai

ventilasi yang cukup, ruangannya bersih, di dalam rumah

terdapat kamar mandi, wc, dan sumur Sebagai sumber air
minum, jauh dari polusi udara
G . Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum Sakit :

Frekuensi makanan 3x / hari, Nafsu

makan baik, yaitu pagi, siang, malam.

Porsi makan klien 1 (satu) piring, sedang
di habiskan, klien menyukai berbagai
jenis makanan dan yang biasa di makan
adalah nasi,

ikan, sayur, dan kadang-

kadang buah, klien tidak mual / muntah.

Saat Sakit

: Frekuensi makan 2x / hari, yaitu pada

pagi, dan malam hari, klien mengatakan
kurang nafsu makan, porsi makan tidak
di habiskan hanya 4-5 sendok, dengan
jenis makanan bubur, klien merasa mual.

2. Cairan
Sebelum Sakit

: Frekuensi minum klien 7-8 gelas /

hari, atau
kurang lebih 2000 cc / hari, jenis
minuman yang di sukai adalah air
putih.
Saat Sakit

Frekuensi minum 7-8 gelas /

hari atau 2000 cc/

hari sedangkan jenis
minuman yang di sukai
air putih.
3. Eliminasi
BAK
Sebelum Sakit

: Frekuensi BAK 3-4 x / hari, dengan

warna urine kuning, dan berbau khas
amoniak.
ketahui,

Jumlah
dengan

urine
pasti

tidak
tidak

di
ada

keluhan saat BAK.

Saat Sakit

: Frekuensi BAK 3-4 x / hari, klien

tidak terpasang keteter, jumlah urine
1000 cc / hari.

BAB
Sebelum Sakit

Frekuensi BAB 1-2 x / hari

dengan warna

Feses

kuning

dan

konsistensinya

pada waktu BAB klien tidak menentu

klien tidak mengalami keluhan BAB.
Saat Sakit

Klien mengatakan sudah BAB

pagi hari tadi.

4. Istrahat Tidur
Sebelum Sakit

: Klien mengatakan tidur 7-8 jam /

hari siang pada Jam 14.00-15.00 dan
tidur malam jam 22.00-05.00 klien
tidak mudah terbangun.

Saat Sakit

: Klien biasanya tidur malam jam

23.00-05.00 dan

tidur siang jam

13.00-14.00.
5. Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit

Klien

adalah

seorang

PETANI

aktifitas dapat di lakukan sendiri oleh

klien tanpa bantuan orang lain.
Saat Sakit

: Klien tidak bisa melakukan aktivitas

sehari hari seperti biasanya, karena
masih dalam perawatan.

6. Personal Hygiene
Sebelum Saki

: Klien mandi 3x sehari menggunakan

sabun dan menggosok gigi 2x
sehari,waktu pagi dan malam hari.

Saat Sakit

: Klien di lap / di bersihkan oleh

keluarga,dengan kain basah pada
waktu pagi hari,klien juga melakukan
oral hygiene.

III . Pemeriksan Fisik

A . Keadaaan Umum
1. Tingkat kesadaran compos mentis
2. TTV
TD : 120 / 70 Mmhg
SB : 36,5 C
N

: 84 x / m

: 24 x / m

BB : 55 kg sebelum sakit, 49 kg saaat sakit

B . Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pengindraan

-Mata
Posisi mata simetris kiri dan kanan tidak terdapat tandatanda peradangan, kelopak mata normal (tidak terdapat
edema) konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
pergerakan bola mata normal, menurut perintah fungsi
penglihatan baik.
-Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan,daun telinga
normal

di

liang

telinga

terdapat

serumen

yang

mengering tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

fungsi pendengaran baik.
-Hidung
Struktur hidung simetris, mukosa hidung berwarna
kemerahan,

tidak

terdapat

polip

dan

tanda-tanda

peradangan, fungsi penciuman baik / normal.

-Mulut dan Kerongkongan Bibir klien tampak kering gusi
berwarna merah muda, tidak terdapat tanda-tanda
peradangan(sariawan), jumlah gigi sudah ada yang
tanggal, fungsi menelan baik, dan lidah tampak agak
pucat.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk

dada

simetris

kiri

dan

kanan,

pergerakan

pengembangan toraks normal, irama pernapasan cepat

dengan frekuensi :26 x / m, bunyi napas ronch, batuk
disertai lendir kuning, konsistensi sputum encer.
3. Sistem Kardiovaskuler
Saat dipalpasi tidak ada distensi vena jugularis kanan dan
kiripengisian kapiler tidak sampai 1 detik, denyut apikal
reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
4. Sistem Pencernaan

Warna kulit merata tidak ada peradangan bentuk simetris,

kuntur datar gerakan abdomen normal, peristatik 14 x / m,
tidak ada nyeri tekan.
5. Sistem Perkemihan
Klien tidak nyeri pinggang keadaan palpasi ginjal kiri dan
kanan tidak teraba, ada tidak ada distensi kandung kemih.
6. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
perubahan suara dan tremor, pigmentasi kulit normal,
napas tidak berbau keton, tidak poliuria, poliphagia,
ataupun polidipsi.
7. Sistem Persarafan
GCS = 15 (E4,M5,V6) pasien dapat mengenal orang di
sekitarnya(keluarga) klien tidak disorientasi tempat dan
waktu.
Pemeriksaan Nervus
N1(olfaktorius)

: klien dapat mencium baubauan

NII(optikus)

: fungsi penglihatan bagus

NIII,IV,VI,(ocumotorius,troklearis,abdusen)

menggerakan

Dapat
mata

kesegala arah
NV(Trigeminus)

: Klien bisa tersenyum dan

menelan.
NVII(Fasialis)

Keadaan

wajah

saat

berekpsresi
simetris kanan & kiri fungsi
pengecapan masih
dapat
merasakan

pahit,asam dan manis.

NVIII(Vestibulo coclearis)

: fx pendengaran bagus

NIX(Glasovaringeus)

: Mampu

membedakan rasa.
NX(Vagus)

: Klien mampu

menelan.
NXI(Aksesoris)

: Klien mampu membedakan

tangannya.

NXII(Hipoglosus)

: Klien menjulurkan lidah.

8. Sistem Musculuskletal
Kekuatan otot untuk ektremitas atas & bawah setelah
kanan & kiri yaitu 5 / 5 artinya mampu melawan tekanan
ringan. Dalam hal ini tidak ada kekakuan sendi dan tidak
ada kelemahan bentuk tulang sendi, serta klien tidak
mengalami fraktur.
9. Sistem Integument
Turgor kulit sedang, warna kulit pucat, keadaan kulit baik,
yakni terdapat lesi, luka, jenis kulit lembab & terasa dingin.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 14 - 02 2009

HB

: 17,1

9%

Normal

L : 13 18

11

16,5

Leukosit : 10.800 / UL L : 4000 11.000 / UL

Eritrosit :

/ UL L : 4,5 6,5 Juta

P : 3,6

5,8 Juta

Trombosit : 259.000 / U

150.000

450.000 / UL

Hematokrit : 53,0 / UL
P : 36 45 %

L : 40 50 %

- Ureum : 31

M/

- Kreatin : 0,8 M / dl

dl : 50 mg / dl
L : <50 th = <1,3 : <50 th =

<1,4
P : <1,3 mg / dl

- Glukosa Sewaktu : 104 mg / dl

V. Tindakan Keperawatan
Obat-obatan :

Ceftriaxone 2 x l mg / 1V

Ranitidin 2 x l Ampul

Antasida 3 x l Sendok makan

Ambroxol 3 x l Tablet

: < 140 mg / dl

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
- Klien mengeluh sesak
- Klien mengeluh batuk berlendir
- Klien mengeluh nyeri dengan skala 5 (0-10)
- Klien mengeluh nyeri hilang timbul
- Klien mengeluh nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Klien mengeluh nyeri pada bagian regio
- Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Klien sering merasa mual
- Klien mengatakan berat badan menurun
Data Objektif
- Bunyi nafas Ronchi
- Klien terpasang nebulizer/8 jam
- Klien batuk berlendir
- Wajah tampak meringis
- TTV
TD : 120 / 70 Mmhg
SB : 36,5 C
N

: 84 x / m

: 24 x / m

- Makan 4 5 sendok
- Porsi makan tidak di habiskan
- BB sebelumnya = 55 kg
BB sakit

= 49 kg

ANALISA DATA
NO DATA
1 DS :

ETIOLOGI
EMPIEMA

-Klien Mengeluh Sesak

-Klien Mengeluh Batuk
Berlendir

MASALAH
Bersihan
jalan

Fase fibropurulen/

tidak efektif

transisional

DO :
PUS kental

- Bunyi nafas Ronchi

- Klien

terpasang

nebulizer/8 jam

Tidak dapat keluar /

- Klien batuk berlendir

tersumbat
Batuk + sesak nafas
Bersih jalan nafas
tidak efektif

2.

EMPIEMA

Ds:
- Klien

mengeluh

nyeri

dengan skala 5 (0-10)

- Klien

mengeluh

nyeri
Inflamasi pleura

hilang timbul
- Klien

mengeluh

nyeri

seperti di tusuk-tusuk
- Klien

mengeluh

Fase eksudat /akut

Penimbunan cairan

nyeri

pada bagian region

Peningkatan
tekanan

DO
- Wajah tampak meringis

Pada paru

nafas

Nyeri

- TTV

Nyeri

TD : 120 / 70 Mmhg
SB : 36,5 C

3.

: 84 x / m

: 24 x / m

DS :

Gangguan

- Klien

mengeluh kurang

EMPIEMA

nutrisi

nafsu makan
- Klien sering merasa mual

Fase fibropurulen/

- Klien mengatakan berat

transisional

badan menurun
PUS kental

DO :
- Makan 4 5 sendok
- Porsi

makan

tidak

di

Tidak dapat keluar /

tersumbat

habiskan
- BB sebelumnya = 55 kg
BB sakit

kebutuhan

= 49 kg Batuk + sesak nafas

Frekwensi batuk
Ketidaknyaman
diafragma
Penurunan nafsu
makan
Penurunan BB
Gangguan

kebutuhan nutrisi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pada TN. IB

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN EMPIEMA
N

HARI/TG

O
1

DIAGNOSA

KEPERAWATAN
15/11/2 Bersihan
jalan

014

tidak

efektif

peningkatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN
INTERVENSI
nafas NOC :
NIC :
B/D

akumulasi

sekret di tandai dengan :

DS :

Respiratory
status :
Ventilation

Airway suction

kebutuhan oral /

Respiratory
-Klien Mengeluh

Sesak

tracheal

status : Airway

suctioning

patency
-Klien Mengeluh

Batuk

Berlendir

Aspiration

Pastikan

Auskultasi suara

nafas sebelum da

Control

sesudah

DO :
- Bunyi nafas Ronchi

Kriteria Hasil :

- Klien

Mendemonstrasi

terpasang

nebulizer/8 jam

kan batuk efektif

- Klien batuk berlendir

dan suara nafas

yang

suctioning.

Informasikan pad

klien dan keluarg

tentang suctionin

Minta klien nafas

bersih, tidak ada

dalam sebelum

sianosis dan

suction dilakukan

dyspneu

Berikan O2

(mampu

dengan

mengeluarkan

menggunakan

sputum, mampu

nasal untuk

bernafas dengan

memfasilitasi

mudah, tidak

suksion

ada pursed lips)

nasotrakeal

Menunjukkan
jalan nafas yang

Gunakan alat yan

steril sitiap

paten (klien

melakukan

tidak merasa

tindakan

tercekik, irama

Anjurkan pasien

nafas, frekuensi

untuk istirahat da

pernafasan

napas dalam

dalam rentang

setelah kateter

normal, tidak

dikeluarkan dari

ada suara nafas

nasotrakeal

abnormal)

Mampu
mengidentifikasikan

Monitor status
oksigen pasien

Ajarkan keluarga

dan mencegah

bagaimana cara

factor yang dapat

melakukan suksio

menghambat jalan

nafas

Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu

Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Identifikasi pasien
perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buata

Pasang mayo bila

perlu

Lakukan fisioterap
dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk ata

suction

Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan

Lakukan suction
pada mayo

2.
15/11/20

Ganguan

14

(nyeri)

rasa

nyaman

Berikan

bronkodilator bila

berhubungan

perlu

dengan infeksi pleura

Berikan pelembab

udara Kassa basa

Ds:

NaCl Lembab

- Klien mengeluh nyeri

dengan skala 5 (0- Klien mengeluh nyeri

hilang timbul
- Klien mengeluh nyeri
seperti

cairan

NOC

10)

di

tusuk-

pain level
pain control
comfort level
kriteria hasil :
mampu

Atur intake untuk

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi
dan status O2

tusuk
- Klien mengeluh nyeri
pada bagian regio
DO

mengontrol

NIC

nyeri ( tahu

Pain managemen

penyebab

lakukan

nyeri, mampu

pengkajian nye

menggunakan

secara

tehnik

komprhensif

nonfarmakolo

termaksut

gi untuk

lokasi,

Mmhg

mengurani

karakteristik,

SB : 36,5 C

nyeri,

durasi,

: 84 x / m

mendcari

frekuensi,

: 24 x / m

bantuan )
melaporkan

- Wajah

tampak

meringis
- TTV
TD

120 / 70

kualitas dan
faktor

bahwa nyeri
(skala,

presipitasi
observasi reaks

intensitas,

non ferbal dari

frekuensi dan

ketidak

tanda nyeri )
menyatakan

nyamanan
gunakan tehnik

rasa nyaman

komunikasi

setelah nyeri

terapeutik untu

berkurang

mengetahui
pengalaman
-

nyeri pasien
kaji kultur yang
mempengaruh

espon nyeri
evaluasi
pengalaman
nyeri masa

lampau
evaluasi

bersama pasien
dan tim
kesehatan lain

tentang ketidak

efektifan kontro
nyeri masa
-

lampau
bantu pasien
dan keluarga
untuk mecari
dan
menemukan

dukungan
kontrol

lingkungan yan
dapat
mempengaruh
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
-

dan kebisingan
kurangi faktor

perisipitasi nye
pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
( farmakologi,

non farmakolog
dan inter
-

personal )
kaji tipe dan

sumber nyeri
untuk
menentukan
-

intervensi
ajarkan tentang
tehnik non

farmakologi
berikan

analgetik untuk
mengurangi
-

nyeri
evaluasi
keefektifan

3.

kontrol nyeri
tinkatkan

istirahat
kolaborasikan
dengan dokter

15/11/20

jika ada keluha

14

dan tindakan
nyeri tidak
Ketidak

seimbangan

nutrisi

kurang

kebutuhan

dari

tubuh

berhasil
monitor
penerimaan

berhubungan

dengan

pasien tentang

intake

kurang,

menajemen

yang

anoreksia

nyeri
analgeic
administrtion

DS

NOC :

- Klien

mengeluh

kurang nafsu makan

- Klien

sering

merasa

Nutritional

tentukan lokas
karakteristik,

Status : food

kualitas, dan

and Fluid Intake

derajat nyeri

mual
- Klien

Kriteria Hasil :
mengatakan

berat

badan

menurun

sebelum

Adanya
-

peningkatan

dokter tentang

berat badan

DO :

jenis obat,

sesuai dengan

- Makan 4 5 sendok
habiskan
kg
49 kg

Berat badan

ideal sesuai

- BB sebelumnya = 55
BB sakit

dosis, dan

tujuan

- Porsi makan tidak di

pemberian oba
cek instruksi

frekuensi
cek riwayat
alergi

dengan tinggi

pilih analgesik yang

badan

diperlukan atau

Mampu

kombinasi dari

mengidentifikasi

analgesik ketika

kebutuhan

pemberian lebih dari

nutrisi

satutentukan pilian

Tidak ada tanda

tanda malnutrisi

analgesik tergantung
tipe dan beratnya

Tidak terjadi

nyeri

penurunan berat

NIC :

badan yang berarti

Nutrition
Management

Kaji adanya alerg

makanan

Kolaborasi denga
ahli gizi untuk
menentukan

jumlah kalori dan

nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.

Anjurkan pasien

untuk
meningkatkan
intake Fe

Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C

Berikan substans
gula

Yakinkan diet yan

dimakan
mengandung

tinggi serat untuk

mencegah
konstipasi

Berikan makanan
yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien
bagaimana

membuat catatan
makanan harian.

Monitor jumlah
nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi

tentang kebutuha

nutrisi

Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring

BB pasien dalam
batas normal

Monitor adanya
penurunan berat
badan

Monitor tipe dan

jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan

Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan

Monitor

lingkungan selam
makan

Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak

selama jam maka

Monitor kulit

kering dan
perubahan
pigmentasi

Monitor turgor
kulit

Monitor
kekeringan,
rambut kusam,

dan mudah patah

Monitor mual dan

muntah

Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht

Monitor makanan
kesukaan

Monitor

pertumbuhan dan
perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

Monitor kalori dan

intake nuntrisi

Catat adanya

edema, hiperemik
hipertonik papila

lidah dan cavitas

oral.

Catat jika lidah

berwarna
magenta, scarlet