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SALUD
LABORAL

ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

19/12/03

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

Protocolos Vigil Alveol

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

ALVEOLITIS
ALRGICA
EXTRNSECA

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

O ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

COMISIN DE SALUD PBLICA

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edita: JUNTA DE CASTILLA Y LEN

Consejera de Sanidad
Direccin General de Salud Pblica y Consumo
Depsito Legal: VA-1038/03
Imprime: Grficas Germinal, Sdad. Coop. Ltda.

CONSEJO
INTERTERRITORIAL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informa

favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para
los/as trabajadores/as expuestos a Neumonitis por Hipersensibilidad
o Alveolitis Alrgica Extrnseca, en su sesin plenaria de 18 de diciembre de 2000.

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD
PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
COORDINACIN DEL PROTOCOLO
DEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRA
INSTITUTO NAVARRO DE SALUD LABORAL
AUTORES
Elena Ordoqui Garca. Alergloga. NORLABOR. Pamplona.
Marta Orta Martiartu. Alergloga. NORLABOR. Pamplona.
Jos Luis Lzcoz Rojas. Higiene Industrial. NORLABOR. Pamplona.
Con el apoyo del equipo de desarrollo NORLABOR y la colaboracin de Mutua
Navarra.
GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL
Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid.
Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha.
Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.
Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca.
Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura.
Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid.
Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.
Pas Vasco.
Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares.
Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias.
Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia.
Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len.
Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia.
Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.
Francisco Javier Sevilla Lamana. Consejera de Salud y Servicios Sociales. La
Rioja.
Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.
Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Asturias.
Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo.
Aragn.
M. Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas
Vasco.
Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
Catalua.

Presentaciones

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PRESENTACIN

El presente volumen de Alveolitis alrgica extrnseca, pertenece a la

serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica, resultado del trabajo
desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de
Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de prevencin de riesgos laborales.
Para la elaboracin de los mismos, se han constituido diversos grupos
de trabajo, coordinados por los representantes de las Comunidades
Autnomas y posteriormente han sido sometidos a consulta e informacin
por los Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y
Sociedades Cientficas (SEMST, CEMT, AEETSL, SESPAS, SEE, SEMPSP
y SEMPSPH), habindose incluido las modificaciones aportadas que contribuan a mejorar el texto presentado.
El marco legal en materia de prevencin de riesgos laborales (Ley
31/1995, de 8 de noviembre y Real Decreto 39/1997, de 17 de enero), supone un cambio en la poltica de promocin y proteccin de la salud de los trabajadores, mediante la mejora de las condiciones de trabajo y de la seguridad laboral.
As, se reconoce el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia
peridica de su salud en funcin de los riesgos inherentes a su trabajo e
incluso prolongndose ms all de la finalizacin de la relacin laboral en
algunos supuestos.
Esta vigilancia de la salud debe hacerse con criterios homogneos,
basados en la evidencia cientfica y en la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo, para poder alcanzar los objetivos en esta
materia como son la prevencin de la enfermedad y la promocin de la
salud, mediante el diseo de polticas de prevencin eficaces.
Este protocolo de Alveolitis alrgica extrnseca, pretende proporcionar
a los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sanitarios, una gua de actuacin para desarrollar la vigilancia sanitaria especfica de los trabajadores con riesgo de presentar neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, que ser sometido
9

Presentaciones

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a revisiones peridicas y modificado si as lo aconseja la evidencia cientfica y su aplicacin concreta en los centros de trabajo.
En el medio laboral el trabajador puede estar expuesto a la inhalacin de
polvo orgnico y de algunas sustancias inorgnicas, que pueden ocasionarle neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca. Con la
aplicacin de este protocolo se pretende detectar la posibilidad de que el
trabajador pueda sensibilizarse por exposicin a las sustancias presentes
en su lugar de trabajo, de las medidas a adoptar para su prevencin y de la
conducta a seguir segn las alteraciones que se detecten. El profesional
sanitario adaptar el protocolo, en funcin de la evaluacin de riesgos y de
las caractersticas y circunstancias de cada trabajador.
Por ltimo, quiero manifestar mi agradecimiento a todos los autores, profesionales, agentes sociales y sociedades cientficas, que han hecho posible con sus conocimientos y experiencia la elaboracin de este protocolo
que esperamos sirva como herramienta til en la Prevencin de Riesgos
Laborales.
Jos Mara Arribas Andrs
Director General de Salud Pblica y Consumo

10

SUMARIO
Pg.
1.

CRITERIOS DE APLICACIN .............................................

13

2.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA .......................................

15

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

Definiciones y conceptos ............................................

Fuentes de exposicin y usos ....................................
Mecanismo de accin .................................................
Efectos sobre la salud ................................................

15
16
18
18

EVALUACIN DEL RIESGO ..............................................

19

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Factores de riesgo ......................................................

Valores lmite ambientales ..........................................
Evaluacin por factores .............................................
Niveles de riesgo ........................................................

19
20
20
22

PROTOCOLO MDICO ESPECFICO ...............................

23

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

Historial laboral ...........................................................

Historia clnica ............................................................
Estudios complementarios especficos ......................
Criterios de valoracin ................................................

23
25
29
30

NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO .............................................

33

CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES

QUE SE DETECTEN ............................................................

35

7.

NORMATIVA APLICABLE ...................................................

37

8.

BIBLIOGRAFA ....................................................................

39

ANEXO I: EXAMEN CLNICO ....................................................

41

3.

4.

5.
6.

11

1.

CRITERIOS DE APLICACIN

El contenido de este protocolo est orientado para su aplicacin a los

trabajadores que estn expuestos a la inhalacin de polvo orgnico de
distintas protenas animales y vegetales, as como algunas sustancias
inorgnicas (por ejemplo, isocianatos) que abarcan multitud de profesiones dependiendo del agente causal. Pueden producir distintas formas de
patologa: aguda, subaguda o crnica (1).
Los trabajadores expuestos a las sustancias descritas como causa de
neumonitis por hipersensibilidad tras su exposicin (2-3) realizan actividades en las industrias (4) de las cinco clases de productos que, de forma
orientativa, se resumen a continuacin:
1.
2.

3.
4.
5.

Protenas sricas y excrementos: excrementos de aves, protenas de la orina de ratas, abonos para setas (Termoactinomyces,
bacterias y protozoos).
Paja y cereales: caa de azcar, corcho, serrn y heno enmohecidos, esparto, cebada y malta enmohecidos, trigo y otros cereales, polvo de grano de caf, techos de paja (todos ellos contaminados por hongos).
Maderas: pulpa de madera enmohecida (Alternaria), corteza de
arce hmeda.
Alimentos y pieles: mohos de queso, harina de pescado, polvo de
las pieles de astracn y zorro.
Enzimas industriales, sistemas de aire acondicionado e isocianatos (1-5): detergentes enzimticos (Bacillus subtilis), polvo de pimentn (Mucor), aerosoles de agua contaminada (hongos), partculas de acondicionadores y humidificadores (Actinomyces),
espuma, adhesivos y pinturas (isocianatos), sulfato de cobre.

13

2.
2.1.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca

puede definirse (3-4) como una enfermedad pulmonar de base inmunolgica producida por una amplia gama de antgenos que llegan al pulmn
por va inhalatoria, vehiculizados por polvos orgnicos e inorgnicos de
procedencias muy diversas, generalmente de origen ocupacional. Las entidades ms conocidas son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves. Las protenas animales y vegetales causantes de patologa respiratoria son mltiples. Los hongos (6) son los ms frecuentemente
implicados, destacando: Micropoliespora faeni, Termoactinomyces vulgaris y faeni, Aspergillus fumigatus y flavus, Penicillium, Streptomicetos y
Mucor. Cada agente produce una enfermedad que suele etiquetarse segn la profesin a la que se dedica el trabajador expuesto.
Los rasgos ms importantes de la enfermedad (7) pueden glosarse
en los siguientes puntos:
Afectacin bilateral y difusa de bronquiolos terminales, alvolos e
intersticio pulmonar.
Inflamacin constituida por un infiltrado celular mononuclear que
frecuentemente deriva a la formacin de granulomas y fibrosis.
Presentacin de la enfermedad con patrn agudo, subagudo o
crnico.
Deteccin en el suero de los pacientes de anticuerpos precipitnicos frente al antgeno responsable.
Para acotar correctamente la Alveolitis Alrgica Extrnseca, conviene
considerar el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS (8), denominado
tambin Fiebre del Grano, Pulmn del Silo o Micotoxicosis Pulmonar. Se
trata de un cuadro clnico agudo de tipo txico, no inmunolgico ni idiosincrsico, que puede afectar a varios individuos de la misma planta en respuesta a diversos polvos orgnicos txicos u xidos de nitrgeno generados en los silos, que es donde habitualmente se ve esta patologa (4). Su
incidencia parece incluso mayor que la de la Alveolitis Alrgica Extrnseca, confundindose muchas veces con sta.
15

Algunas horas despus del contacto con una fuente de polvo orgnico (en las tareas de remover la tapa del silo antes de la descarga mecnica) o de xido de nitrgeno, aparece la clnica de un sndrome febril agudo de tipo gripal con mialgias que puede acabar en edema pulmonar
agudo. No hay precipitinas en el suero y la radiografa de trax es generalmente normal. El sndrome suele ser autolimitado y no se observan secuelas clnicas ni radiolgicas a largo plazo. Es un cuadro tambin similar
a la inhalacin masiva de humo de plsticos o metales, lo que lleva a denominar el sndrome como Fiebre de la Inhalacin (8).

2.2.

FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS

El nmero de agentes segn la fuente de exposicin es muy elevado,

siendo en la mayora de los casos material inhalado contaminado con
hongos, bacterias y protozoos. Tambin isocianatos de pinturas (9), espumas y adhesivos; anhdrido ftlico y anhdrido trimetlico de pinturas y
plsticos (6). Constantemente se estn aadiendo nuevos agentes como
causa de neumonitis por hipersensibilidad.
A continuacin se detallan los agentes causales ms importantes, el
vehculo que utilizan para llegar al alvolo y las profesiones relacionadas
con la exposicin (10-11):
Fuente del antgeno

Antgeno
Micropolyspora faeni

Enfermedad
Neumonitis alrgica por M.
faeni o pulmn del granjero

Heno enmohecido
Termoactinomyces vulga- Neumonitis alrgica por T. vulgaris o pulmn del granjero
ris
Bagazo enmohecido

Termoactinomyces vulga- Neumonitis bagaztica o bagazosis

ris
Micropolyspora faeni

Abono para championes

Neumonitis alrgica por M.

faeni o pulmn del cultivador
de setas

Neumonitis alrgica por T. vulTermoactinomyces vulgagaris o pulmn del cultivador

ris
de setas
Corcho enmohecido

Corteza de arce hmeda

16

Penicillium frecuentan

Neumonitis alrgica por polvo

de corcho o suberosis

Cryptostroma corticale

Neumonitis alrgica por corteza de arce o enfermedad

de los descortezadores de
arce

Fuente del antgeno

Antgeno

Enfermedad
Pulmn de los trabajadores
de esparto o Estipatosis

Esparto

Aspergillus fumigatus

Serrn de sequoia

Graphium, Pullularia pullu- Neumonitis alrgica por Gralans

phium o sequoiosis

Pulpa de madera

Alternaria

Neumonitis alrgica por pulpa

de madera o enfermedad de
los trabajadores de la pulpa
de madera

Cebada enmohecida

Aspergillus clavatus,
Aspergillus fumigatus

Aspergilosis alrgica o pulmn de los trabajadores de la

malta

Paja enmohecida

Aspergillus versicolor

Aspergilosis alrgica

Neumonitis alrgica por antExcremento de paloma, loro y otras. Sueros, prote- Termoactinomyces vulga- genos aviarios o pulmn del
ris
cuidador de aves
nas y excrementos aves
Harina de trigo

Sitophilus granarius

Neumonitis alrgica por S.

granarius o enfermedad de
los molineros

Soja

Polvo de soja

Neumonitis alrgica por polvo

de soja

Grano de caf

Polvo de grano de caf

Neumonitis alrgica por polvo

de grano de caf

Pimentn molido

Mucor

Neumonitis alrgica por polvo

de pimentn

Moho de queso

Penicilium casei. Acaro Pulmn de los lavadores de

queso
siro

Tabaco

Aspergillus

Enfermedad de los procesadores de tabaco

Basura de plantas

Streptomyces albus

Enfermedad de los trabajadores de fertilizantes

Embutidos humedecidos

Penicillium. Aspergillus

Pulmn de los limpiadores de

embutidos

Harina de pescado

Harina de pescado

Pulmn de los trabajadores

de harina de pescado

Acondicionadores y
humidificadores.
Protenas de protozoos

Termoactinomyces

Alveolitis por acondicionadores de aire

Caa de azcar

Termoactinomyces

Pulmn de los cultivadores de

caa de azcar

Mezcla de Burdeos

Solucin de sulfato de co- Pulmn de los rociadores de

vias
bre

17

Fuente del antgeno

Antgeno

Pieles de astracn y zorro Polvo de la piel

Enfermedad
Pulmn de los peleteros

Detergentes enzimticos

Bacillus subtilis

Pinturas, espumas y
adhesivos

Isocianatos,
colofonia,
Neumonitis alrgica del pintor
Anh. ftlicos y trimetlico

Plsticos

Plsticos, colofonia

2.3.

Pulmn de los detergentes

Pulmn de trabajadores de
plstico

MECANISMO DE ACCIN (8)

El polvo orgnico inhalado puede llegar a travs de la trquea y de

los bronquios hasta los bronquiolos terminales, alvolos e intersticio
que lo rodea, produciendo patologa respiratoria por mecanismo inmunolgico tipo III de la clasificacin de Gell y Coombs, mediado por inmunocomplejos (12). Los hallazgos inmunolgicos caractersticos de las
alveolitis alrgicas extrnsecas son los anticuerpos precipitantes sricos
especficos contra los antgenos presentes en el material inhalado. Se
detecta IgG por inmunoelectroforesis o por tcnicas de difusin en gel,
aunque en el suero del paciente tambin se pueden detectar IgA e IgM
especficas (7-10).
2.4.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

Las formas agudas de presentacin se caracterizan por la aparicin

de una neumopata intersticial con infiltracin linfocitaria y granulomas
(7). Clnicamente debutan a las 4-6 horas de exposicin con un cuadro de
tos, disnea, fiebre elevada con escalofros, mialgia y malestar general. En
sucesivos episodios, si se mantiene la exposicin, se aaden al cuadro
anorexia y prdida de peso con empeoramiento de la disnea.
En las formas crnicas la fibrosis pulmonar se hace progresiva (13),
difusa e irreversible. La clnica presente en las formas agudas se mantiene, asocindose debilidad general con una prdida de peso importante y
disnea severa. El patrn ventilatorio es restrictivo (CVF < 80%) y adems
existe un marcado descenso en el test de difusin pulmonar (DLCO) (14).

18

3.
3.1.

EVALUACIN DEL RIESGO

FACTORES DE RIESGO

La aplicacin del protocolo de deteccin de una posible neumonitis

por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca estar indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposicin a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposicin a la sustancia y un perodo de latencia
variable (4).
3.1.1.

Factores de riesgo ambientales

Tendrn riesgo de padecer alveolitis alrgica (2-10) aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias sensibilizantes en
lugares donde las medidas de ventilacin y aireacin sean insuficientes
para la cantidad de agente en el ambiente. Deber existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o aos hasta que se produzca la sensibilizacin (6).
A)
B)

C)

D)

Concentracin: cuanto mayor sea, aumentar el riesgo de sensibilizacin a la sustancia.

Tiempo de exposicin: ser necesario para dar pie a que se
desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La
experiencia clnica muestra que el paso del tiempo no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero s la hace menos habitual.
Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo: las condiciones
deficitarias favorecern la sensibilizacin por aumento en la exposicin al alergeno. Para su evaluacin debern tenerse en
cuenta los criterios del RD 486/1997, sobre seguridad y salud en
los lugares de trabajo.
Instalacin de aire acondicionado: la actividad laboral en lugares con instalacin de acondicionadores de aire no presupone
por s sola que se est en riesgo de padecer neumonitis por hipersensibilidad. Pero su deficiente mantenimiento es con fre19

cuencia la causa de trastornos por hipersensibilidad en vas respiratorias, adems de otros problemas de salud laboral.
3.2.

VALORES LMITE AMBIENTALES (14)

VLA-ED, VALORES LMITE AMBIENTALES-EXPOSICIN DIARIA
Sustancia

VLA-ED mg/m3

Diisocianato de 1,5-naftileno

0,043

Diisocianato de 1,6-hexametileno

0,035

Diisocianato de 2,4-tolueno

0,036

Diisocianato de 4,4-difenilmetano

0,052

Subtilisinas (enzimas proteolticas). Slo existe VLA-Exposicin Corta

3.3.
A)

0,00006 (VLA-EC)

EVALUACIN POR FACTORES

Concentracin
Puntos

Concentraciones bajas estimadas de contaminante.

Valor inferior al 10% del VLA-DE si est recogido (isocianatos)

Concentraciones medias estimadas de contaminante.

Valor entre el 10 y el 25% del VLA-DE

1-2

Concentraciones altas estimadas de contaminante.

Valor entre el 25 y el 50% del VLA-DE

3-4

Concentraciones muy elevadas estimadas de contaminante.

Valor superior al 50% del VLA-DE

5-6

TOTAL VALORACIN A)

20

B)

Tiempo de exposicin
Puntos

Menos de 1 mes

Entre 1 y 6 meses

1-2

Entre 6 meses y 3 aos

3-4

Entre 3 y 10 aos

5-6

Ms de 10 aos

1-2

TOTAL VALORACIN B)

C)

Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo

Puntos

Condiciones adecuadas

Condiciones dudosas

1-2

Malas condiciones

3-4

TOTAL VALORACIN C)

D)

Instalacin de aire acondicionado

Puntos

Condiciones correctas documentadas de la instalacin

Sin instalacin

Condiciones dudosas o incorrectas de mantenimiento

1-2

Malas condiciones de mantenimiento

3-4

TOTAL VALORACIN D)

21

Valoracin de los factores de riesgo

(mx)
FACTOR A)

(6)

FACTOR B)

(6)

FACTOR C)

(4)

FACTOR D)

(4)

TOTAL

(16)

Puntos

TOTAL VALORACIN

3.4.

NIVELES DE RIESGO
Estado de la evaluacin

Examen
clnico

Nivel de riesgo

Puntos

0-5

Riesgo aceptable.
Situacin satisfactoria

II

6-10

Riesgo moderado. Valorar y planificar

las modificaciones que puedan reducir 1 ao
el riesgo

III

11-16

Riesgo no tolerable. Reduccin del

riesgo

3 aos

6 meses

Restricciones:
1.
2.

22

En caso de valoracin mxima en el factor A), se evaluar el

riesgo en el nivel III.
De acuerdo con el lugar de trabajo, se evaluar el factor C) o el
D), pero nunca ambos.

4.

PROTOCOLO MDICO
ESPECFICO

Se aplicar este protocolo tanto en la evaluacin inicial como en los

exmenes peridicos, ajustndose al ritmo indicado en el punto 3.4.
4.1.

HISTORIA LABORAL

Datos de filiacin
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Peso
Talla
Profesin actual
Formacin-Nivel de estudios
Empresa-Codificacin
Puesto de trabajo actual:
Indicar Codificacin Nacional de Ocupaciones-CNO:
Rotativo
No permanente
Permanente
Tiempo que lleva en el puesto
Meses 0-6
6-12
Aos: <5
5-15
>15

23

4.1.1.

Exposiciones anteriores

Puestos previos dentro de la misma empresa

1.
2.
3.

CNO:
CNO:
CNO:

Trabajos previos en otras empresas, especialmente:

Granjas avcolas
Silos y graneros
Cultivo de setas
Manufactura y uso del esparto
Pintores
Empresa

Actividad

CNO:
CNO:
CNO:

Fecha de inicio y cese

1.
2.
3.

4.1.2.

24

Exposicin actual al riesgo (listados no exhaustivos)

Polvo orgnico (animal o vegetal) y aerosoles:
material enmohecido
heno, paja hmeda
fertilizantes (basura de paja)
protena sricas y excrementos de aves
abono de setas de cultivo
acondicionadores y humidificadores
caa de azcar (bagazo)
embutidos enmohecidos
corcho enmohecido
corteza de arce hmeda
serrn enmohecido
cebada y malta enmohecida
trigo, soja y otros cereales
pulpa de madera enmohecida
moho de queso
harina de pescado
polvo de pieles (astracn y zorro)
polvo de grano de caf
de paja con moho
detergentes enzimticos

polvo de pimentn
aerosoles de agua contaminada
protenas de la orina de ratas y animales de laboratorio
gases:

isocianatos
pinturas
adhesivos
espuma
cidos anhdridos:
c. ptlico
c. trimeltico
c. hexahidroptlico
c. hmico
c. tetracloroptlico

sulfato de cobre
Equipos de proteccin individual (EPIs)

Guantes. Tipo
Mascarilla. Tipo
Gafas
Ropa especial
Otros

Medidas de control ambiental en el puesto de trabajo

4.2

Instalacin de aire acondicionado

Ventilacin
Filtros/respiradores. Tipo
Campanas extractoras
Infraestructura general
Otras

HISTORIA CLNICA

4.2.1.
1.

Antecedentes personales
Historia de atopia
Rinitis/Conjuntivitis
Intrnseca
Extrnseca
25

 Asma bronquial
Intrnseca
Extrnseca

2.

Alergia a alimentos/medicamentos
Alergia al ltex
Urticaria-Angioedema
Eccema atpico

Infecciones respiratorias
Catarros
Cuntos al ao
Neumonas
Cursan con hiperreactividad bronquial?
S
No
Otras

3.

EPOC
Tipo Bronquitis Crnica
Tipo Enfisema

4.
5.

Reflujo gastroesofgico con/sin hernia de hiato

Tabaquismo

6.

Drogas de abuso

7.

No
Fumador pasivo
(Ej.: cnyuge de fumador)
Ex fumador
(Desde hace cunto tiempo)
S
< 1 paquete diario
> 1 paquete diario
Durante cuntos aos

Marihuana
Cocana
Herona
Otras

Aficiones
Bricolaje
Pintura
Jardinera

26

 Cra de animales (palomas y otras aves)

Posee mascota/mascotas
Otras

4.2.2.
1.

Antecedentes familiares
Enfermedades alrgicas

4.2.3.

Rinitis/Rinoconjuntivitis
Asma bronquial
Urticaria/Dermatitis
Alergia a medicamentos/alimentos

Anamnesis
Tos
Disnea
Opresin torcica
Expectoracin
Fiebre
Escalofros
Mialgias
Anorexia
Prdida de peso

Si tiene tos, opresin torcica o sibilancias

Ausentes
Frecuencia de las crisis

Menos de una/mes
Una por mes
Una por semana
Una por da
Ms de una por da

Intensidad
Dbil
Mediana
Fuerte

27

Horario

Da y noche
Slo por el da
Slo por la noche
Al final de la noche
Se encuentra peor
lunes
viernes

Relacin con la jornada laboral

al inicio
a media jornada
al final
Si tiene disnea
De reposo
De esfuerzo
de grandes esfuerzos
de medianos esfuerzos
de mnimos esfuerzos
Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de trabajo?
No
S

Cuntos?:

Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula?

No
S

Con cules?:

Tiempo de latencia del cuadro

No existe
S existe

28

Con cules?:

4.2.4.

4.2.5.

Episodios de mejora
Al finalizar la jornada laboral
En fines de semana
En vacaciones
Se encuentra mejor el lunes
Exploracin clnica especfica

Inspeccin
Exploracin:
Auscultacin cardiopulmonar normal:

NO

Sibilancias
Roncus
Crepitantes
Disminucin del murmullo vesicular

Piel y mucosas
4.3.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS

Exploracin Funcional Respiratoria
Espirometra basal

CVF
VEMS = FEV1
FEF 25/75
FEF 25
FEF 50
PEF (Pico-Flujo)

Anlisis clnicos
Hemograma, VSG
Radiografa de trax
Ndulos pulmonares
Fibrosis intersticial difusa
Al cumplimentar el protocolo se tendr en cuenta:
Historia laboral
Deben recogerse ante todo los datos de exposicin pasada y presente a los agentes etiolgicos de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, necesarios para la valoracin final de la historia
clnica (2).
29

Historia clnica
Los pacientes comienzan presentando fiebre alta con escalofros, tos
seca, disnea, malestar general y progresivamente segn avanza la enfermedad, por la exposicin continuada, se asocian prdida de peso, anorexia, mialgias y disnea severa (1).
Estudios complementarios especficos
No se dispone en la actualidad de criterios clnicos, radiolgicos, inmunolgicos ni citohistolgicos que sean patognomnicos de alveolitis
alrgica extrnseca. Existe una serie de datos que la pueden sugerir (7),
como son la clnica descrita y la deteccin de anticuerpos precipitantes
en el suero del paciente, que suele relacionarse con provocacin bronquial especfica positiva. La presencia de leucocitosis con desviacin a la
izquierda es usual, siendo rara la eosinofilia superior al 10% (4).
4.4.

CRITERIOS DE VALORACIN (8-13)

Grado 0

Ausencia de signos y sntomas

Grado 1

Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al

80% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda

Grado 2

Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda

Grado 3

Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente. CVF entre el 49 y el 35% del valor de
referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general

Grado 4

Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor
de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica. Sndrome
Txico del Polvo Orgnico-ODTS (sin fibrosis)

El grado 0 se asignar cuando el trabajador no presente signos ni sntomas sospechosos de asma mediada por alergenos en el ambiente laboral.
El grado 1 corresponde a la aparicin de sospecha de neumonitis por
hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca. Puede cursar con infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve y CVF menor al
80% del valor de referencia. Aparece generalmente leucocitosis con desviacin a la izquierda.
30

En el grado 2 existe evidencia de infecciones respiratorias frecuentes

o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. La CVF est
entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Se acompaar de leucocitosis con desviacin a la izquierda. El trabajador, no obstante, es capaz de
desarrollar su actividad de manera aparentemente normal en las intercrisis.
El grado 3 se aplicar a los casos en que el estado del trabajador est
afectado en su estado general, con trastornos bien establecidos como
disnea y malestar general persistentes. CVF entre el 49 y el 35% del valor
de referencia, y que le dificulten para realizar la actividad laboral y social
con normalidad.
El grado 4 supone el establecimiento de un dficit funcional causado
por neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca muy
severa. Estarn recogidas infecciones respiratorias frecuentes e intensas
con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF
menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la
izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica, excepto en el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS,
en el que sta no se produce.

31

5. NORMAS PARA LA
CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO
MDICO ESPECFICO
El protocolo se aplicar a todos los trabajadores que ocupen puestos
con exposicin a riesgos como los especificados en los cinco puntos del
apartado 1 y en el 2.2.
Para la evaluacin del riesgo especfico de los puestos de trabajo en
relacin con la neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca ocupacional, previa a la decisin de planificar la exploracin clnica especfica, debern seguirse los pasos indicados en el punto 3, EVALUACIN DEL RIESGO.
A fin de facilitar la cumplimentacin del protocolo, el ANEXO 1 para el
examen clnico se estructura en forma de respuestas cerradas en la mayor parte de los casos. En las preguntas cuya respuesta sea S/No, se sealar con una cruz la que corresponda. En caso de que la pregunta
ofrezca varias posibilidades, habr que marcar con una cruz la respuesta
elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da,
mes y ao de cada evento. Si fuera imposible conocer este dato con
exactitud, se anotar una fecha aproximada. Si se trata de una respuesta
abierta, se intentar ser lo ms conciso y concreto posible.
En el apartado 4 se dispone de un modelo general de Historia Laboral
que tambin puede facilitar el seguimiento de los casos atpicos y ayudar
al personal sanitario del servicio de prevencin. Servir, asimismo, para
documentar la realizacin de la vigilancia de la salud.
Es muy importante proporcionar la mayor informacin para que los
datos recogidos puedan aportar conclusiones de las que se puedan extraer aplicaciones tiles en salud laboral.

33

6.

CONDUCTA A SEGUIR SEGN

LAS ALTERACIONES QUE
SE DETECTEN

Si el paciente refiere o se detectan signos o sntomas de alarma de

padecer neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca,
se realizar un estudio exhaustivo del medio de trabajo para reducir al
mximo los lmites de exposicin al agente sospechoso o confirmado por
el estudio pertinente (3-8).
Medidas para reducir la concentracin ambiental de contaminantes:
Actuar con una adecuada ventilacin sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.
Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos
de escapes y accidentes.
Sustituir cuando sea posible los agentes de riesgo por otros que
no lo sean o lo sean en menor grado.
Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalacin
no sea posible.
Medidas de proteccin personal para reducir o, si es posible, evitar la
exposicin:
Realizar rotaciones peridicas de los puestos de trabajo donde la
exposicin es mayor.
Usar guantes y mascarillas apropiadas para cada agente segn
se indica en guas apropiadas.
Realizar los controles mdicos peridicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectacin clnica.
En caso de objetivarse patologa respiratoria en el trabajador, se derivar para estudio completo y valoracin por el especialista de Alergologa, quien decidir qu tipo de pruebas complementarias es preciso realizar, qu tratamiento es ms adecuado. El tratamiento ms eficaz es el
35

preventivo, asegurando una buena ventilacin y evitando la multiplicacin

de hongos y bacterias, ya que una vez establecida la enfermedad crnica
con fibrosis, poco se puede hacer en el aspecto teraputico.
Se apartar al trabajador de la fuente de exposicin si existe sensibilizacin al agente.
El servicio de prevencin deber implantar medidas de informacin y
formacin de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.

36

7.
1.
2.
3.
4.
5.

NORMATIVA APLICABLE

Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95), de Prevencin

de Riesgos Laborales.
Real Decreto 39/1997, de 17 de enero (BOE 31-1-97), Reglamento de los Servicios de Prevencin.
Decreto 1995/1978 (BOE 25-8-78), por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales.
Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Proteccin de
los Trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo.
Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen
las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de
trabajo.

37

8.

BIBLIOGRAFA

1. Asma ocupacional. Tomo VI, serie monogrfica. SEAIC. Fundacin de la

Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica, 1995.
2. Immunology and Allergy Clinics of North America. Occupational asthma
and allergies. Hypersensitivity pneumonitis and occupational lung disease from
inhaled
3. Hinojosa, M. Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca). En: Tratado de alergologa e inmunologa clnica. Tomo IV. Alergologa clnica (II). Luzn Eds., Madrid, 1986,15-36.
4. Fink JN: Hipersensitivity pneumonitis. Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et
al. (eds): Allergy Principles and Practice, de 3 St. Louis, CV Mosby, 1988, pp.
1237-1252.
5. Vauhanen M. et al. Sensitizacion to industrial enzymes in enzyme research and production. J Work Environ Health, 1997, 23 (5): 385-391.
6. Pepys J: Hypersensitivity diseases of the lung due to fungi and organic
dusts. Monogr Allergy 4: 69, 1967.
7. Emanuel DA, Wenzel FJ, Bowerman CI, et al.: Farmers lung: Clinical,
pathologic, and immunologic study of twenty four patients. Am J Med 37: 392,
1964.
8. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. 14 edicin. Ed.
McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, S.A.U. Madrid, 1998.
9. Simpson C, Garabrand D, Torrey S et al. Hypersensitivity pneumonitislike reaction and occupational asthma associated with 1-3-bis (isocyanatomethyl)
cyclohexane pre-polymer. Am J of Industrial Med, 1996, 30: 48-55.
10. Quirce S. Diseo de estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a alergenos inhalados en el medio laboral. Reunin anual Alergoaragn. Formigal. Febrero 1998.
11. Johsen CR et al. Allergy risk in an enzyme producing plant: a retrospective follow-up study. Occup Environ Med. 1997, 54(9): 671-675.
12. Allergy. Principles an Practice. III Edition, 1988. Jordan N Fink. Chapter
52. Hypersensitivity pneumonitis, 1237-1252.
13. Farreras-Rozman. Medicina Interna, Volumen I, XI edicin. Enfermedades pulmonares secundarias a la exposicin del asbesto, (770). endotoxin. Saunders, 1992 (819-829).
14. INSHT. Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en
Espaa, 1999.

39

ANEXO I:
EXAMEN CLNICO
Anamnesis
S

No

Tos
Disnea
Opresin torcica
Expectoracin
Fiebre
Escalofros
Artromialgias
Anorexia
Prdida de peso
SI TIENE TOS, OPRESIN TORCICA Y/O SIBILANCIAS:
Frecuencia de las crisis
Menos de una/mes
Una por mes
Una por semana
Una por da
Ms de una por da
Intensidad
Dbil
Mediana
Fuerte
Horario
Da y noche
Slo por el da
Slo por la noche
Al final de la noche
Se encuentra peor el lunes
Se encuentra peor el viernes
SI TIENE DISNEA:
De reposo
De esfuerzo
de grandes esfuerzos
de medianos esfuerzos
de mnimos esfuerzos

41

No

No

Bilat.

No

ENTORNO LABORAL
Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo
puesto de trabajo?
Cuntos?
Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula?
Con cules?
Existe tiempo de latencia del cuadro
Cunto?

Episodios de mejora

Al finalizar la jornada laboral

En fines de semana
En vacaciones
Se encuentra mejor

el lunes
el viernes

Exploracin fsica
Inspeccin:
Auscultacin cardiopulmonar:
Dcha.
Roncus
Sibilancias
Crepitantes
Disminucin del
murmullo vesicular

42

Campos superiores
Campos inferiores
Inspiratorias
Espiratorias
Campos superiores
Campos inferiores
Campos superiores
Campos inferiores

Izq.

Piel y mucosas
S

No

Se observan alteraciones?
Describir:

Exploracin Funcional Respiratoria

Terico
(litros)

Espirometra basal

Hallado

CVF
VEMS = FEV-1
FEF 25/75
FEF 25
FEF 50
PEF (Pico Flujo)

Conclusin
S

No

Impresiona de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca?

Por qu agente/agentes?:

Signos y sntomas
Grado 0

Ausencia de signos y sntomas

Grado 1

Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al

80 % del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda

Grado 2

Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda

Grado 3

Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente. CVF entre el 49 y el 35% del valor de
referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general

Grado 4

Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor
de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica

43