PENYAKIT ALZHEIMER

Farmakoterapi S1 STFB
2014

DEFINISI

Suatu penyakit degeneratif otak yang progresif,

dimana sel-sel otak rusak dan mati sehingga
mengakibatkan gangguan mental berupa kepikunan
(demensia) yaitu terganggunya fungsi-fungsi
memori (daya ingat), berbahasa,
berbahasa berpikir dan
berperilaku.

Penyakit Alzheimer ini ditemukan pertama kali oleh

Alois Alzheimer pada tahun 1907.

Alzheimer adalah salah satu penyakit yang digolongkan dalam kelompok

demensia, atau yang dalam bahasa awam yang dikenal sebagai "pikun".
Sebagian besar demensia disebabkan oleh penyakit Alzheimer (60%).
Istilah demensia itu berasal dari bahasa asing emence yang pertama kali
dipakai oleh Pinel (1745-1826). Jabaran demensia sekarang adalah
"kehilangan kemampuan kognisi yang sedemikian berat hingga
mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan".
pekerjaan
Penyandang demensia selain mengalami kelemahan kognisi secara
bertahap, juga akan mengalami kemunduran aktivitas hidup sehari-hari
(activity of daily living/ADL).
Ini pun terjadi secara bertahap dan dapat diamati.

 Demensia Alzheimer berlangsung progresif, gangguan yang tidak dapat

membaik yang menyerang otak dan akibatnya kehilangan daya ingat,
kebingungan, gangguan penilaian dan perubahan kepribadian.

Adapun gejala dari Demensia Alzheimer adalah kehilangan daya ingat

secara perlahan-lahan
lahan dan progresif, kesulitan dalam mengikuti perintah
dan melakukan kegiatan sehari-hari,
hari, gangguan penilaian, penalaran,
konsentrasi dan orientasi, kebingungan dan kegelisahan, perubahan
kepribadian an kehilangan kemampuan untuk mengurus diri sendiri.

Penyakit ini adalah penyebab yang paling umum dari gangguan intelektua
yang berat pada orang lanjut usia dan kenyataannya merupakan suatu
masalah dalam perawatan orang usia lanjut di rumah.

Epidemiologi

Penyakit Alzheimer ( PA ) sering disebut sebagai penyakit akibat usia tua sebab banyak
erjadi pada individu yang berusia lebih dari 65 tahun,
tahun tetapi sekitar 5% dapat terjadi pada
usia 40 tahun sehingga dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :
1. Onset dini terjadi pada usia 40-64 tahun
2. Onset lambat terjadi pada usia diatas 65 tahun

Prevalensi dan insiden terjadinya PA meningkat sebanding dengan pertambahan usia, yaitu
ekitar 3% pada individu berusia 65-74 tahun dan meningkat sampai 47% pada individu
berusia diatas 85 tahun

Dibandingkan pria, wanita lebih banyak menderita penyakit ini, Selain itu juga dipengaruhi
oleh faktor genetik, faktor lingkungan dan kelas sosial ekonomi.
Akhir-akhir ini dijumpai peningkatan jumlah kasus pada kelompok usia yang lebih muda
sekitar 40 50 tahun ). Prevalensinya 5-10% dari populasi warga usia 60-65 tahun dan
meningkat dua kali lipat setiap lima tahun dan menjadi 30-50% di atas 85 tahun.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), memperkirakan lebih dari satu milyar orang tua yang
berusia lebih 60 tahun atau 10 persen penduduk dunia mengidap Alzheimer (2003).
Peningkatan ini
ini,, ada kaitannya dengan penduduk dunia yang semakin berusia
berusia,, jangka
hidup wanita meningkat hingga 80 tahun dan 75 tahun bagi lelaki.
lelaki.

PA adalah penyebab kematian terbesar yang kelima di USA pada individu lanjut usia.

Sebenarnya PA tidak menyebabkan kematian secara langsung tetapi ada faktor predisposisi
yang terdapat pada pasien PA yang secara tidak langsung dapat memperparah dan
menyebabkan kematian antara lain : sepsis, pneumonia, kekurangan nutrisi dan trauma.

Banyak penderita Alzheimer tidak melakukan pengobatan pada saat mulai terjadinya
gejala penyakit tersebut sehingga sulit memperkirakan waktu bertahan hidup setelah onset.
Diperkirakan waktu antara timbulnya gejala sampai kematian adalah 3 hingga 20 tahun.

ETIOLOGI
1. Faktor genetik
Penyebab terjadinya PA onset dini dan onset lambat.
Hampir sebagian besar terjadinya PA onset dini disebabkan karena
adanya perubahan pada kromosom 1, 14 atau 21.
Terutama adalah karena terjadi mutasi gen pada kromosom 14 yang
memproduksi protein presenilin I, dan pada kromosom 21 yang
menghasilkan protein dengan struktur yang sama dengan presenilin I
yang dinamakan presenilin II. Kedua jenis protein membantu dalam
proses pembentukan protein prekursor amiloid ( APP ) . Mutasi pada gen
APP menyebabkan terjadinya produksi protein beta amiloid yang
berlebihan. Adanya prenisillin dalam jumlah kurang lebih 50% adalah
penyebab terjadinya onset dini PA.
Terjadinya onset lambat PA dipengaruhi oleh genotip apolipoprotein E4 ( APO E4
). Pewarisan alel APO E4 meningkatkan resiko terjadinya onset lambat PA yang
juga dipengaruhi oleh usia, ras dan jenis kelamin ( resiko lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pria ).

2. Faktor lingkungan

cedera kepala,, trauma berat pada kepala

pendidikan kurang (hipoaktivitas
hipoaktivitas otak),
hipertensi, stroke,
sindrom Down,
alkohol
ketergantungan alkohol,
lingkar kepala yang kecil,
kecil

PATOFISIOLOGI
Perubahan struktur otak
Perubahan struktur yang terlihat pada penderita PA adalah :
- Atropi kortical
- Penurunan jumlah neurotransmiter asetilkolin dan neurotransmiter
lainnya
- Terjadinya neurofibrillary
- Penumpukan plak beta amiloid ( gumpalan protein ).

movement, decision-making,
decision
problem solving, and planning

Auditory Perception
Memory
Speech
Emotional Respones
Visual Perception

2. Sistem kolinergik

Pada penderita Alzheimer, terjadi penurunan dibandingkan dengan usia yang

sebanding disebabkan adanya kerusakan atau kematian sel-sel
sel
otak (neuron) akibat
adanya protein amiloid yang membentuk sel-sel
sel
plak protein yang menyebabkan
penurunan neurotrasmitter yaitu asetilkolin, serotonin dan norepinerfin.

3. Mediator inflamasi
Pelepasan mediator inflamasi dan konstituen sistem imum lainnya disebabkan karen
adanya microglial sel yang berada disekitar dan dalam sel plak amiloid yang
terbentuk. Mediator inflamasi yang dilepaskan antara lain alfa 1 antikromotripsin
( ACT ) dan alfa 2 makroglobulin, dan sitokinin ( interleukin 1 dan interleukin 6 ).
Mediator inflamasi ini meningkatkan toksisitas protein beta amiloid dan terjadi
penggumpalan. Senyawa sitotoksik dan radikal bebas juga diaktifkan
oleh microgliall sel sehingga menyebabkan penurunan pada neurotransmitter
yang dihasilkan.

. Ketidaknormalan pada neurotransmiter lainnya

Pada penderita PA juga mengalami kenaikan aktivitas monoamin oksidase tipe B
( MAO-B
B ), yang mempengaruhi metabolisme dopamin.
Ketidaknormalan lainnya yang nampak adalah pada neurotransmiter glutamat pada
bagian korteks dan limbik. Neurotransmiter glutamat dan asam amino lainnya
diindikasikan sebagai neurotoksin potensial penyebab PA. Jika glutamat
tertinggal pada sinaps dalam waktu lama dapat bersifat sebagai toksin yang
merusak sel neuron sehingga dapat meningkatkan kalsium intraselular dan
penumpukan radikal bebas. Adanya beta amiloid protein membuat sel lebih
rentan terhadap pengaruh toksik glutamat. Gangguan pada aktivitas glutamat
disebabkan karena adanya stroke atau kerusakan akut pada otak.

5. Estrogen
Estrogen merupakan hormon yang dapat merangsang perkembangan neuronal
dan mencegah kerusakan akibat proses oksidasi.
Manfaat estrogen :
1. Meningkatkan jumlah reseptor untuk perkembangan neuronal. Hal ini
disebabkan karena kemampuan estrogen untuk merangsang pertumbuhan
sinaps, merangsang akson dan dendrit untuk membentuk terminal baru .
2. Mencegah pengambilan kolin dan kadar kolin asetiltransferase sehingga dapat
menormalkan kembali sistem kolinergik.
3. Meningkatkan jumlah reseptor N- metil D - aspartat yang merupakan bagian
pada otak yang mempengaruhi daya ingat.
4. Sebagai antioksidan yang mencegah kerusakan sel .
5. Mencegah terjadinya plak yang dipengaruhi oleh degradasi APP oleh
alfa secretase menjadi senyawa yang dapat larut.

MANIFESTASI KLINIK

Penyakit Alzheimer sukar dilihat karena banyak yang beranggapan orang tua yang semu
lupa, adalah sesuatu yang lazim karena faktor usia. Sebaliknya kemungkinan itu adalah
tanda-tanda
tanda awal seseorang itu mengidap penyakit Alzheimer.

Pikun/demensia akibat Penyakit Alzheimer (PA) amat ditakuti oleh para individu lanjut
usia, setidak-tidaknya
tidaknya di negara maju yang telah lama mengenalnya. Perjalanan PA
terkenal sebagai proses yang sangat menahun tetapi progresif. Seseorang yang tampak
sehat-sehat saja, "tiba-tiba"
tiba" menjadi pikun Alzheimer tanpa diketahui sebelumnya. Ini
disebabkan karena selama ini tidak teramati bahwa sebenarnya sebelum pikun telah
terjadi proses perantara berlangsung secara bertingkat melalui tahapan tertentu. Tahap
awal dimulai dari gejala mudah lupa, cepat lupa (forgetfulness)
(
yang banyak dijumpai pa
lanjut usia (28-38
38 persen dari populasi lanjut usia).

ejala-gejala
gejala dini yang secara umum timbul adalah:

Kehilangan daya ingat/memori; penurunan memori terutama memori jangka

pendek adalah gejala paling umum.
Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan suatu aktivitas rutin
Kesulitan berbahasa
Disorientasi waktu dan tempat
Penurunan dalam memutuskan sesuatu
Salah menempatkan barang
Perubahan suasana perasaan dan tingkah laku
Kehilangan inisiatif
Perubahan kepribadian
. Kesulitan berpikir abstrak

Tabel 1. Rangkaian perkembangan penyakit Alzheimer :

Genetik predisposisi
Usia 0

Plak amiloid
Usia 20

Kerusakan sel
Usia 40

Respon radang

Neuritik plak,
neurofibrallry
kehilangan sinaps

Fase lama pra klinik

Usia 60
Usia 80
Perubahan berhubungan dengan umur

Faktor awal :

klinik Diagnosis klinik

Faktor
yang Gejala
mempengaruhi mulai nampak

Downs syndrome
Trauma pada kepala
Faktor genetik : APO
E4
APP
Prenisillin I
Prenisillin II

Umur
Depresi
Toksin
Penyakit
Hipotiroid
Buta huruf

Cepat lupa
Perubahan
suasana hati

Kehilangan kebebasan

Gangguan pada Gangguan perilaku,

fungsi aktivitas menyendiri,
dan sosial
perlu bantuan orang lain

Kematian

MANIFESTASI KLINIK

DIAGNOSIS

Mini Mental State Examination ( MMSE )

Sejarah dan pengujian neurologik

Tes laboratorium

CT scan, MRI

Uji neuropsikologik

EEG

SPECT, PET

Other causes for change in mental status include the

following:
Medications
Infection
Depression
Alcohol abuse
Liver or kidney disease
Heart
Heart or circulatory problems
Hypothyroidism - a deficiency of the thyroid secretion
Vitamin B12 deficiency
Tumors

Tabel 3. Tingkatan Penurunan Fungsi Kognitif Penderita Alzheimer

Tingkat 1

Normal

Tidak ada perubahan pada fungsi intelektual

Tingkat 2

Cepat lupa

Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa terhadap sesuatu yang

terjadi

Tingkat 3

Early confusion

Kesulitan dalam berbahasa. Kadang-kadang seseorang menga

kesulitan untuk mencari kata yang tepat untuk berbicara, lupa katayang sederhana atau menggantikannya dengan kata yang tidak ses
sehingga kalimat yang diucapkannya tidak dapat dimeng
Kehilangan memori membuat pasien cemas/gelisah

Tingkat 4

Late confusion ( Awal PA )

Kesulitan melakukan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari

Tingkat 5

Demensia ringan ( PA sedang )

Disorientasi, gangguan mengenal waktu (tanggal, tahun, haripenting), gangguan mengenal tempat, gangguan kemampuan menge
lingkungannya

Tingkat 6

Demesia sedang ( PA parah )

Kesulitan berpikir abstrak, mengalami kesulitan dalam hi

menghitung, kalimat majemuk dan peribahasa maupun pemaha
konsep, penurunan kemampuan memecahkan masalah dan mempr
informasi, memerlukan bantuan untuk melakukan pekerjaan sehariseperti mandi, menggunakan pakaian), merasa asing den
lingkungannya, agitasi, paranoid, delusi

Tingkat 7

Demensia akhir

Pasien kehilangan kemampuan berbicara ( menjerit ), tidak ma

berjalan atau makan sendiri, berjalan dengan cara kaki diseret den
langkah pendek dan gerakan otot yang kaku, penderita sering
gelisah pada malam hari dan menghilang jika dibiarkan pergi seo
diri, penderita tidak bisa bergerak, mengompol dan mengalami kejan

PENANGANAN NON FARMAKOLOGI

Menjaga kebugaran mental dan aktivitas belajar dapat memperlambat onset demensia.
Mempertahankan gaya hidup sehat. Dalam hal ini pemberian nutrisi dan asupan cairan yang
tepat, sehat dan bergizi.
Berhenti merokok dan membatasi minuman beralkohol.
Menjaga agar lingkungan sekitar tetap tenang dan stabil
Bersosialiasi dengan orang lain
Memotivasi para lansia untuk melakukan pemeriksaan medis secara berkala / rutin dan lengkap
agar penyakit ini dapat terdeteksi sejak dini
Menciptakan lingkungan yang aman bagi individu dengan PA stadium lanjut.
Jika dijumpai gejala-gejala
gejala pikun/demensi maka dilakukan pemeriksaan diri ke dokter.
Kelompok pendukung pelaku rawat (caregiver
caregiver support group)
group sangat menunjang
penatalaksanaan yang diberikan pada pasien. Bukan hanya obat yang diperlukan, tetapi cara-ca
cara
merawat dan bersikap terhadap penderita Alzheimer sangat penting untuk keberhasilan terapi.
Baik keluarga, penderita maupun caregiver perlu mendapat pengetahuan yang cukup tentang
penyakit Alzheimer agar mampu bekerja sama dengan dokter yang merawat. Peran serta
masyarakat dalam penyelenggaraan kegiatan / aktivitas bagi para penyandang demensia berupa
day care, community services dan lain-lain
lain sangat berarti dalam meningkatkan kualitas hidup
penderita Alzheimer.

Gambar dengan warna dan bentuk sederhana,

terapi perawatan penderita alzheimer

PENANGANAN SECARA FARMAKOLOGI

Pilar pertama adalah yang berbasis pengobatan penyakit dalam
Pilar kedua adalah pemberian obat-obatan
obatan untuk meningkatkan kinerja sel
saraf
Pilar ketiga adalah pemberian obat-obatan
obatan psikofarmaka, untuk menekan
gejala gangguan perilaku, seperti sikap gelisah, agresif atau juga
terpecahnya kepribadian

TUJUAN PENGOBATAN

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara mengatasi

gejala kognitif dan perilaku serta memperbaiki fungsi kehidupan
pasien sehari-hari
sehari

Algoritma pengobatan penderita Alzheimer

A. Pengobatan fungsi kognitif
Pasien didiagnosa menderita PA sesuai kriteria menurut NINCDS-ADRDA

Diperhatikan adanya penyakit atau obat lain

yang juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif

Menghilangkan hal yang yang tidak berhubungan dengan proses patologik atau penyakit yaitu depresi

MMSE stabil
enurun < 4 poin setelah 1 tahun )
Lanjutkan pengobatan diatas

Melakukan pengujian
MMSE 10-26
Donepezil
Galantamin
Rivastigmin
+
Vitamin E
MMSE memburuk
( 4 poin setelah 1 tahun )
Alternatif lain kolinesterase inhibitor + vitamin E

Pengobatan bila terjadi bersamaan dengan gejala psikis atau

perubahan perilaku
Penilaian gejala kejiwaan ( psikis ).Pengobatan ditujukan pada hal yang tidak
berhubungan dengan patologi. Pengobatan dipilih yang cocok

Adanya intervensi/dukungan dari lingkungan

Depresi

SSRI,
nefazodon atau venlafaxin

Psikosis

Olanzapin atau risperidon

Alternatif lain
Alternatif lain

Agitasi lainnya

Olanzapin, risperidon, citalopram,

atau carbamazepin

Alternatif lain

Quetiapin
Alternatif lain atau
Desipramin, nortriptilin, atau mirtazapin

Haloperidol

Clozapin

Alternatif lain atau trazodon, valproat,

buspiron,atau selegilin
Diperrtimbangkan menggunakan kombinasi ob

rapi pengobatan penyakit Alzheimer untuk memperbaiki fungsi kognit

Obat

Mekanisme kerja

Efektivitas

kursor asetilkolin :
Kolin, lesitin

Meningkatkan jumlah asetilkolin, merupakan senyawa yang Tidak efektif bila

sangat penting dalam proses regenerasi energi di dalam digunakan sendiri
mitokondria sel otak. Kolin berfungsi sebagai substrat untuk
pembentukan neurotransmiter asetilkolin

bitor kolinesterase :
rin,
nepezil
antamin
astigmin

Mencegah terurainya asetilkolin yang berperan dalam Efektif memperbaiki fu

mengatur komunikasi antar sel-sel
sel otak. Obat-obat ini dapat kognitif
memperlambat proses pemburukan gejala dari beberapa jenis
penyakit dan membantu memperbaiki fungsi intelektual pada
individu yang mengidap PA derajat ringan sampai sedang

onis kolinergik
anekol, Xanomelin

Agonis muskarinik

Beberapa pasien mengal

kemajuan

Meningkatkan metabolisme

Efektif, kemungkinan
disebabkan dapat
memperbaiki mood

Meningkatkan aliran darah ke otak, mengubah metabolisme

amiloid protein, mempengaruhi pertumbuhan saraf

Mekanisme belum diketah

terhadap Alzheimer

t lainnya
oloid mesilat

ogen

ha

AID

Dapat mencegah terjadinya degenerasi jika efek sistem

imun atau faktor inflamasi mempengaruhi terjadinya plak
protein

Mengurangi prevalensi PA
pada penderita rematoid vs
kontrol, dan beberapa
kelompok yang
mendapat pengobatan NSAID

or pertumbuhan saraf

Dapat mengurangi kecepatan degenerasi neuron

odipin

Menghambat pemasukan kalsium, dapat memperlambat

proses penyakit

gilin

Inhibitor MAO-B, sebagai antioksidan dan meningkatkan

stimulasi adrenergik

Hasil penelitian dengan hewan

percobaan menyimpulkan
cukup efektif
Mempunyai keuntungan
minimal untuk memperbaiki
fungsi kognitif
Dapat meningkatkan beberapa has
memori tes, dapat
digunakan bersama vitamin E unt
memperlambat proses penyakit

min E

Antioksidan, mencegah kerusakan oksidatif

neurotransmiter

Dapat memperlambat proses

penyakit

til-L-karnitin

Senyawa yang sangat penting dalam proses regenerasi

energi di dalam mitokondria sel otak.
otak Senyawa ini
menyediakan gugus asetil untuk asetil koenzim A, dan
memfasilitasi pelepasan asetilkolin, neuropeptida dan
neurotransmiter lainnya, serta dapat menurunkan level
kortisol, neuroprotektif
Meningkatkan metabolisme otak, sebagai neuroprotektif

Beberapa mempunyai
keuntungan yang minimal
dalam tes kognitif

tropik : piracetam,
acetam, aniracetam

Beberapa studi menunjukkan

peningkatan pada tes kognitif dan
beberapa simpton,keuntungan min

Inhibitor kolinesterase

Asetilkolin merupakan neurotransmiter yang dibutuhkan untuk fungsi kognitif ( daya ingat
dan kemampuan berpikir ).
Penderita PA mengalami penurunan jumlah neurotransmiter asetilkolin sehingga mengalami
kemunduran pada fungsi kognitif.
Kolinesterase dapat meningkatkan kadar asetilkolin.
asetilkolin
Efek samping : anoreksia, mual, muntah, diare,
diare kehilangan berat badan, nyeri punggung,
pusing dan sakit kepala
Takrin bersifat hepatotoksik, jarang digunakan dalam terapi
Donepezil memiliki efek samping yang lebih rendah dibandingkan takrin sehingga biasanya
menjadi pilihan utama.
Penggunaan bersama dengan obat antikolinergik akan mengurangi aktivitas antikolinergik
Rivastigmin mempunyai potensi yang rendah berinteraksi dengan obat lain karena
ikatannya dengan protein rendah dan tidak dimetabolisme melalui sistem sitokrom p-450
Galantamin selain inhibitor kolinesterase juga mempunyai aktivitas agonis reseptor nikotin

olinesterase Inhibitors for the Treatment of Cognitive Deficits in Patients with Mild to Modera
heimer's Disease

ug

Suggested dosage

Side effects

Specific cautions

nepezil
icept)

Initial dosage is 5 mg once

daily; if necessary, dosage can
be increased to 10 mg once
daily after 4 to 6 weeks.

Mild side effects, including

nausea,vomiting, and diarrhea;
these effects can be reduced by
taking donepezil with food.
Initial increase of agitation in
some patients; agitation
typically subsides after a few
weeks.

Conflicting evidence about possib

interactions with cimetidine
(Tagamet), theophylline, warfarin
(Coumadin), and digoxin(Lanoxin

astigmine
elon)

Initial dosage of 1.5 mg twice daily (3

mg per day) is generally well tolerated;
dosage can be increased as tolerated but
no more quickly than by 1.5 mg twice
daily (3 mg per day) every 4 weeks to
maximum of 6 mg twice daily (12 mg
per day). Twice-daily dosing is as
efficacious as thrice-daily dosing and
has comparable tolerability.

Nausea, vomiting, diarrhea, headaches,

dizziness, abdominal pain, fatigue,
malaise, anxiety, and agitation; these
effects can be reduced by taking
rivastigmine with food.

Weight loss
Interacting drugs include
aminoglycosides and
procainamide (Procanbid

antamine
minyl)

Initial dosage is 4 mg twice daily (8 mg

per day) taken with the morning and
eveningmeals for 4 weeks; dosage is
then increased to 8 mg twice daily (16
mg per day) for atleast 4 weeks. An
increase to 12 mg twice daily (24 mg
per day) should be considered on an
individual basis, depending on clinical
benefit and tolerability.

Mild side effects, including nausea,

vomiting, and diarrhea; these effects can
be reduced by taking galantamine with
food.
No apparent association with sleep
disturbances (which can occur with other
cholinergic treatments)

Contraindicated for use i

patients with hepatic or r
impairment

ine
gnex)

Initial dosage is 10 mg four times daily

(40 mg per day) for 4 weeks; dosage is
increased to 20 mg four times daily (80
mg per day) for 4 weeks, then to 30 mg
four times daily (120 mg per day) for 4
weeks, etc., untilmaximum tolerated
dosage is achieved. Maximum dosage is
40 mg four times daily (160 mg per
day).

High incidence of side effects, including

gastrointestinal problems; these effects
can be reduced by taking tacrine with
food.

Interacting drugs include

theophylline and
procainamide.
Hepatotoxicity is a probl
hence, liver tests should
performed every other w
for 16 weeks and every 3
months thereafter.

Dosis yang direkomendasikan untuk terapi dengan inhibitor kolinesteras

Takrin

Donepizil

Rivastigmin

Galantamin

Dosis awal

10 mg qid, 1 jam sebelum

makan atau 2 jam setelah
makan

5 mg sid, sebelum
tidur, sebelum
atau sesudah
makan

1,5 mg bid

4 mg bid, pagi dan

malam
dengan makanan

Dosis pemeliharaan

20-40 mg qid

5-10 mg sid

3-6 mg bid

8-16 mg bid

Waktu pengobatan

4-6 minggu

4-6 minggu

2 minggu

4 minggu

Perbandingan efek samping inhibitor kolinesterase

berdasarkan data penelitian klinik
Efek samping

Takrin
( n= 634 )

Donepezil
( n = 747 )

Rivastigmin
( n = 1189 )

Galantamin
( n = 1040 )

Gangguan fungsi liver

Nausea
Muntah
Diare
Sakit kepala
Pusing
Kejang otot
Insomnia
Kelelahan / fatigue
Anoreksia
Depresi
Mimpi abnormal
Penurunan berat badan
Mengantuk
Nyeri punggung
Tremor
Agitasi
Rhinitis

29%
NR
NR
16%
11%
12%
9%
6%
4%
9%
4%
NR
3%
4%
8%
2%
7%
8%

NR
11%
5%
10%
10%
8%
6%
9%
5%
4%
3%
3%
3%
2%
NR
NR
NR
NR

NR
47%
31%
19%
17%
21%
NR
9%
9%
17%
6%
NR
3%
5%
13%
4%
NR
NR

NR
24%
13%
9%
8%
9%
NR
5%
5%
9%
7%
NR
7%
4%
5%
3%
NR
NR

2. Antioksidan

Berdasarkan teori patofisiologi termasuk juga mengenai adanya radikal bebas yang dapat merusak
neurotransmiter sehingga mempengaruhi jumlah dan kualitasnya maka ada ketertarikan secara signifikan
untuk mengembangkan penggunaan antioksidan dalam pengobatan PA.
Salah satu penelitian yang melakukan perbandingan penggunaan vitamin E 1000 UI, selegilin 5 mg, dala
bentuk kombinasi keduanya dan plasebo untuk pengobatan pada penderita PA sedang, menunjukkan bahw
penggunaan vitamin E dan selegilin cukup efektif untuk pengobatan.
Vitamin E mempunyai efek samping yang rendah, harga tidak terlalu mahal, dan dapat digunakan dalam
jangka waktu yang tidak terbatas. Walaupun belum ada penelitian mengenai interaksinya dengan inhibito
kolinesterase tetapi belum ada keluhan mengenai interaksi yang terjadi bila keduanya digunakan bersama
Selegilin juga cukup efektif untuk pengobatan PA sedang, dimana salah satu penelitian menunjukkan
penggunaan selegilin 10 mg/hari dapat menurunkan nilai hasil tes BPRS. Penelitian lain juga menunjukk
selegilin dapat memperbaiki fungsi kognitif dan juga mood.

3. Estrogen

Belum ada hasil penelitian yang mendukung penggunaan estrogen dalam pengobatan simpton PA. Namu
demikian penelitian terus menerus dilakukan untuk mengetahui efektivitas estrogen dalam pengobatan
untuk mencegah penyakit Alzheimer.

4. Antiinflamasi
Suatu penelitian menunjukkan adanya penurunan insiden terjadinya PA pada pasien yang menggunak
NSAID secara rutin. Dimana pasien yang menggunakan NSAID selama lebih dari 2 tahun mempunya
resiko yang lebih kecil ( 0,4 ) dibandingkan yang menggunakan kurang dari 2 tahun ( 0,65 ). Namun
demikian efek samping yang dialami juga besar yaitu terjadi iritasi dan perdarahan pada GI. Oleh kar
itu NSAID tidak direkomendasikan untuk pencegahan maupun pengobatan PA secara umum.

5. Gingko biloba
Ekstrak gingko biloba ( EGb ) mengandung flavonoid dan terpenoid. Efek neuroprotektif Egb dapat
mengurangi pecahnya kapiler darah, sebagai antioksidan dan menghambat terjadinya plak serta dapat
memperbaiki daya ingat, memperlancar sirkulasi darah serebral.
Efek samping gangguan GI ringan, sakit kepala, pusing, dan vertigo, mual, muntah, diare, gelisah.
Walaupun ada bukti klinik bahwa Egb dapat digunakan untuk pengobatan namun tidak cukup efektif
karena masalah standarisasi kadar dalam produknya.
Dosis yang dianjurkan adalah 40 mg ekstrak yang telah terstandarisasi 3 x sehari selama 4-24
4
minggu
Ekstrak gingko biloba tidak boleh dikombinasi dengan inhibitor MAO karena meningkatkan efek tok
Demikian juga penggunaan dengan antikoagulan

TABLE 3
Drug Treatments to Be Considered in Patients with Dementia

mentia diagnosis

Medication

eimer's disease

Donepezil

Tacrine

Typical dosage
Comments
5 to 10 mg once
daily

10 mg four times daily,

increased at 6-week
week intervals
to 40 mg four times daily

Ibuprofen*

Conjugated

400 mg two to three times daily

0.625 mg daily

Estrogens*

Vitamin E (alpha or
mixed tocopherols)*

800 to 2,000 IU daily

Equal efficacy and fewer side effects than tacri

elevated hepatic transaminase levels are rare;
diarrhea and abdominal pain occur occasionall

Elevated hepatic transaminase levels are comm

check ALT every 2 weeks during dosage titration
and if nausea is present; diarrhea is also comm

Use with caution because of risk

of gastrointestinal or renal toxicity.

Prescribe for women only; consider cyclic proge

for patients with an intact uterus.

Mild anticoagulant effects.

though these medications cannot be recommended for treatment of Alzheimer's disease at present, current research is promising.
promisi

Farmakoterapi untuk pengobatan simpton non kognitif

Sebagian besar penderita Alzheimer juga mengalami gejala / simpton non kognitif yang dapat
terbagi menjadi 3 kategori yaitu : gejala psikosis, perubahan perilaku dan depresi.

Penanganan untuk gejala psikosis atau perubahan perilaku juga perlu memperhatikan
keadaan lingkungan dan farmakologinya ( antipsikotik, antidepresan, mood stabilizer dan
antiansietas ). Untuk pasien dengan perilaku yang tidak agresif dapat dilakukan penanganan
dengan cara menjaga agar lingkungan sekitar tetap tenang dan stabil serta perhatian dari
keluarga. Pendekatan yang sama juga dapat dilakukan pada pasien PA dengan perubahan
perilaku yang agresif. Walaupun demikian pemberian obat-obatan
obat
ini sering digunakan jika
diperlukan.

Obat-obatan
obatan ini mempunyai efek samping antara lain sedasi dan efek samping
ekstrapiramidal. Oleh karena itu standar dalam penggunaan obat-obatan
obat
ini yaitu :
digunakan dalam dosis yang kecil, melakukan pengawasan yang ketat terhadap efek samping
yang dapat terjadi, dan mengurangi dosis secara bertahap.

Terapi pengobatan untuk penanganan gejala non kognitif

Obat

Antipsikotik
Clozapin

Dosis yang dianjurkan dalam

demensia ( mg/hari )
12,5-100 mg

Haloperidol

0,5-4 mg

Olanzepin

2,5-10 mg

Quetiapin

12,5-200 mg

Risperidon

0,25-2 mg

Antidepresan
Citalopram
Desipramin
luoxetin
Nortriptilin
aroxetin
ertralin
razodon

10-20 mg
50-150 mg
5-20 mg
25-150 mg
10-40 mg
50-200 mg
75-400 mg

Indikasi
Pengobatan psikosis : halusinasi,
delusi, curiga
Perilaku yang berubah : agitasi, agresif

Efek samping

Sedasi, hipotensi ortos

Parkinson, akatisia,
diskinesia

Sedasi, minimal
ekstrapiramidal simp
Parkinson
Minimal EPS
Pengobatan depresi :
Kehilangan nafsu makan, imsonia,
kehilangan harapan, anhedonia,
withdrawal, pikiran untuk bunuh diri,
agitasi

Sedasi, kejang
Agitasi, anxietas,,inso
Sedasi, kejang
Diare, nausea
Sedasi hipotensi

Antikonvulsan
Karbamazepin
Asam valproat

100-1000 mg
1000-2500 mg

Anti anxietas
Lorazepam
Oxazepam
Clonazepam
Buspiron
Beta adrenergik
Propranolol
Pindolol
Hipnotik
Temazepam
Zolpidem

Agitasi atau agresif

Leukopenia, rash, hepatotoksik

Ataksia, efek pada jantung dan
tiroid, sedasi, emesis, hepatotoksik

0,5-2 mg
7,5-30 mg
0,5-1,5 mg
10-45 mg

Anxietas, agitasi, agresif

Sedasi, binggung, ketergantungan

Lama kerja
Kelelahan, efek diperoleh setelah 2
6 mgu

10-300 mg
5-40 mg

Anxietas, agitasi, agresif

Hipotensi, perhatian pada COPD,

DM dan asma
Sedasi, ataksia, bingung

7,5 mg
5-10 mg

Insomnia

Antipsikotik

Obat-obat
obat antipsikotik sering digunakan dalam pengobatan gejala psikosis atau
perubahan perilaku pada penderita Alzheimer. Gejala yang dapat diobati dengan
antipsikotik adalah : agitasi, halusinasi, delusi, mudah curiga, hilang kontak dengan
lingkungan. Sedangkan untuk gejala withdrawal,
withdrawal apatis, dan penurunan fungsi kognitif
tidak memberikan efek.

Risperidon merupakan salah satu antipsikotik yang dapat digunakan. Efek sampingny
meningkat sesuai dengan kenaikan dosis yang digunakan. Efek samping utamanya
adalah ektrapiramidal side effect dan sedasi.

Olanzepin juga sering digunakan namun efek samping yang signifikan sering terjadi
adalah efek samping antikolinergik perifer.

Untuk pasien yang tidak cukup memberikan respon dan terjadi efek samping maka
dapat digunakan Quetiapin sebagai alternatif.

Pasien penderita PA lebih sensitif terhadap efek samping obat antipsikotik. Yang serin
menjadi masalah adalah munculnya efek samping ekstrapiramidal, perubahan tekanan
darah karena menghambat alfa adrenergik, efek antikolinergik, retensi urin, konstipasi
dan mulut kering.

Antidepresi

Prevalensi terjadinya depresi pada pasien PA adalah sekitar 5-20%.

5
Depresi umumnya terjad
pada tahap awal PA sebagai akibat pasien yang merasa putus asa akibat penurunan fungsi
kognitifnya.

Seringkali gejala depresi ini menyebabkan kesalahan dalam diagnosa karena gejala ini sering
juga terjadi pada individu yang mengalami demensia. Gejala apatis, penurunan inisiatif dan
sosialisasi dengan lingkungan, kehilangan konsentrasi, retardasi, agitasi dan perubahan pola
makan serta gangguan pada tidur adalah gejala-gejala
gejala
yang sering terjadi pada depresi dan
demensia sehingga untuk mendapatkan diagnosa yang tepat perlu dilakukan interview pada
anggota keluarga atau yang merawat pasien. Diperlukan waktu beberapa minggu sebelumnya
untuk mendapatkan data-data
data yang tepat mengenai gejala yang terjadi sebelum dilakukan
pengobatan yang tepat dengan antidepresan.

Antidepresan yang dapat digunakan adalah antidepresan golongan SSRI antara lain :
citalopram, fluoxetin, paroxetin, atau setralin, venlafaxin, atau trazodon.

Trazodon dapat mengurangi imsonia,agitasi dan disforia pada penderita PA tetapi efek sampi
yang sering terjadi adalah ortostatik dan sedasi yang berlebihan.
berlebihan

Obat Hipnotik

Insomnia seringkali merupakan gangguan pada penderita PA.

Apabila obat hipnotik benar-benar
benar diperlukan maka digunakan dalam dosis yang rendah dengan
durasi yang pendek.
Penggunaan benzodiazepin dengan durasi yang lama tidak boleh digunakan karena dapat
terakumulasi dan meningkatkan efek samping serta oversedasi.
Semua obat hipnotik harus digunakan dengan tepat dan dosis yang rendah karena dapat
meningkatkan kerusakan pada fungsi kognitif, memperburuk simpton depresi dan memperburuk
PA.

Obat lainnya

Karena antipsikotik menunjukkan efek yang lambat dan efek samping yang cukup besar maka
digunakan obat lain sebagai alternatif antara lain : benzodiazepin, buspiron, karbamazepin,
selegilin dan valproat.
Benzodiazepin digunakan untuk mengobati agitasi, ansietas dan agresi tetapi efeknya lebih lam
dibandingkan obat antipsikotik. Benzodiazepin dapat merusak fungsi kognitif sehingga
meningkatkan resiko keparahan pada PA. Oleh karena itu penggunaan secara rutin tidak
dianjurkan.
Buspiron dapat mengobati agitasi dan agresi dengan efek samping yang minimal. Selegilin juga
dapat menyembuhkan gejala ansietas, depresi dan agitasi.
Apabila obat antipsikotik gagal untuk mengobati gejala non kognitif maka disarankan untuk
menggunakan alternatif kedua yaitu citalopram atau karbamazepin.
karbamazepin

INTERAKSI OBAT
Tacrin

Cimetidin, Fluvoxamin,
Kuinolon

Menghambat
metabolisme tacrin
sehingga
meningkatkan kadar
dalam darah,
meningkatkan efek
dan efek samping

Teofilin

Meningkatkan kadar
teofilin

Suksinilkolin
( Neuromuscular blocking )

Memperpanjang efek
depolarisasi
neuromuscular
blocking

Levodopa

Menghambat efek
levodopa

Beta bloker

Meningkatkan efek
bradikardi

Antikolinergik

Menghambat efek
antikolinergik

Donepezil & Galantamin

Antibiotika makrolida,
SSRI antidepresan

azol, Meningkatkan kadar dalam darah

sehingga meningkatkan efek

Rifampicin,
fenitoin, Menurunkan kadar dalam darah
karbamazepin, barbiturat
sehingga mengurangi efek
Antikolinergik

Efek antagonis

Terima kasih