Hipertension en El Embarazo

HIPERTENSION
EN EL
EMBARAZO
La Hipertensin en el Embarazo fue desarrollado por el Grupo de

Trabajo de la Hipertensin en el Embarazo. La informacin en La
Hipertensin en el Embarazo no debera ser vista como un
cuerpo de normas rgidas. Las directrices son generales y con la
intencin de ser adaptadas a muchas situaciones diferentes,
tomando en cuenta las necesidades y recursos particulares a la
ubicacin, la institucin, o el tipo de prctica. Se debe alentar las
variaciones e innovaciones que mejoran la calidad del cuidado
del paciente en vez de restringirlas. El propsito de estas
directrices ser bien servido si proporcionan una base firme en la
cual las normas locales pueden ser construidas.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy,
author.
Hypertension in pregnancy / developed by the Task Force on Hypertension in Pregnancy.
p. ; cm.
Includes bibliographical references.
ISBN 978-1-934984-28-4
I. American College of Obstetricians and Gynecologists, issuing body. II. Title.
[DNLM: 1. Hypertension, Pregnancy-InducedPractice Guideline. WQ 244]
RG575.5
618.3'6132dc23
2013022521
Derechos de Autor 2013 por la American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street,
SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicacin podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin, o transmitida, en
cualquier forma o por cualquier medio, electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, o de otra forma,
sin el permiso previo escrito de la editorial
ii
Contenido
Resumen Ejecutivo ................................................................................................................................ 1
CAPITULO 1
Clasificacin de los trastornos hipertensivos ....................................................................... 12
Pre eclampsiaEclampsia................................................................................................................... 12
Hipertensin Crnica ........................................................................................................................ 13
Hipertensin Crnica con Pre eclampsia Superpuesta.............................................................................. 13
Hipertensin Gestacional ................................................................................................................... 14
CAPITULO 2 Establecer el Diagnostico de la Pre-eclampsia y Eclampsia ......................................................... 15
Pre eclampsia .................................................................................................................................. 15
Eclampsia ....................................................................................................................................... 17
CAPITULO 3 Prediccin de la Pre eclampsia .............................................................................................. 19
Definicin de una prueba predictiva ideal. ............................................................................................ 19
Epidemiologia y factores de riesgo de la Pre eclampsia. .......................................................................... 19
Prediccin De Pre Eclampsia Usando El Velocmetro Doppler De Arterias Uterinas. ....................................... 20
Prediccin de la Pre Eclampsia Usando Biomarcadores ............................................................................ 20
Biomarcadores Relacionados con la Angiognesis. .................................................................................. 20
Prediccin de Resultados Adversos en Pacientes con Hipertensin Gestacional y Pre Eclampsia. ..................... 21
Consideraciones Clnicas.................................................................................................................... 21
Capitulo 4 Prevencin de la Pre Eclampsia ................................................................................................ 24
Agentes Antiplaqeutarios ................................................................................................................... 24
Suplementacin de antioxidantes con Vitamina C y Vitamina E ................................................................. 25
Otras Intervenciones Nutricionales ...................................................................................................... 26
Consumo Diettico de Sal .................................................................................................................. 26
Modificaciones al Estilo de Vida........................................................................................................... 26
CAPITULO 5 Manejo de la pre eclampsia y del Sndrome HELLP .................................................................... 28
Manejo de preparto .......................................................................................................................... 28
Manejo Intraparto ............................................................................................................................ 31
Pre eclampsia Severa ....................................................................................................................... 33
Ruta de Parto en la Pre Eclampsia ....................................................................................................... 37
Eclampsia ....................................................................................................................................... 37
Sndrome HELLP .............................................................................................................................. 38
Consideraciones Anestsicas .............................................................................................................. 39
Hipertensin y Pre Eclampsia Post Parto ............................................................................................... 40
CAPITULO 6 Manejo de Mujeres con Pre Eclampsia Previa ........................................................................... 44
Manejo Preconcepcin....................................................................................................................... 44
Manejo preparto .............................................................................................................................. 46
Capitulo 7 Hipertensin Crnica en el embarazo, y Pre Eclampsia Superpuesta. .............................................. 47
iii
La Hipertensin Crnica en el Embarazo ............................................................................................... 47

Pre Eclampsia Superpuesta ................................................................................................................ 57
Manejo de las mujeres con hipertensin crnica en el periodo postparto. ................................................... 61
Capitulo 8 Enfermedades Cardiovasculares posteriors en la vida en mujeres con Pre Eclampsia previa ................ 66
Capitulo 9 Educacin del Paciente ........................................................................................................... 68
Importancia de la Educacin del Paciente ............................................................................................. 68
Estrategias de la Educacin del Paciente .............................................................................................. 69
Barreras de Educacin del Paciente ..................................................................................................... 70
Capitulo 10 Recomendaciones de la Investigacin ..................................................................................... 73
Los Avances Fundamentales en el Entendimiento de la Pre eclampsia ........................................................ 73
Resumen de las Recomendaciones de Investigacin Fundamental por el Grupo de Trabajo ............................ 76
iv
Grupo de Trabajo en la Hipertensin en el

Embarazo
James M. Roberts, MD, Chair

Investigator Magee-Womens Research Institute
Professor, Department of Obstetrics, Gynecology
and Reproductive Sciences, Epidemiology and
Clinical Translational Research
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Phyllis A. August, MD, MPH
Professor
of
Medicine
in
Gynecology
New York Presbyterian
Weill Cornell Physicians
New York, NY
Obstetrics
and
George Bakris, MD
Professor of Medicine
Director, Comprehensive Hypertension Center
University of Chicago
Chicago, IL
John R. Barton, MD
Director, Maternal-Fetal Medicine
Baptist Health Lexington
Lexington, KY
Ira M. Bernstein, MD
John VanSicklen Maeck Professor and Chair
Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Sciences
Senior Associate Dean for Research
University of Vermont
Burlington, VT
Maurice Druzin, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology
Maternal-Fetal Medicine
Stanford University
Stanford, CA
and
Robert R. Gaiser, MD
Professor of Anesthesiology and Critical Care
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA
Joey P. Granger, PhD
Billy S. Guyton Distinguished Professor
Professor of Physiology and Medicine
Director, Center for Excellence in Cardiovascular
Renal Research
Dean, School of Graduate Studies in Health
Sciences
University of Mississippi Medical Center
Jackson, MS
Arun Jeyabalan, MD, MS
Associate Professor, Department of Obstetrics,
Gynecology and Reproductive Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Donna D. Johnson, MD
Lawrence L. Hester Professor and Chair
Department of Obstetrics and Gynecology
Medical University of South Carolina
Charleston, SC
S. Ananth Karumanchi, MD
Associate Professor of Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, MA
Marshall D. Lindheimer, MD
Professor Emeritus, Departments of Obstetrics
& Gynecology, Medicine, and Committee
on
Clinical
Pharmacology
and
Pharmacogenomics
University of Chicago
Chicago, IL
Michelle Y. Owens, MD, MS
Associate Professor
Vice-Chair of Obstetrics and Gynecology
Jackson, MS
George R. Saade, MD
Professor, Department of Obstetrics and
Gynecology
Director, Division of Maternal-Fetal Medicine
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX
Baha M. Sibai, MD
Professor,
Department
of
Obstetrics,
Gynecology and Reproductive Sciences
University of Texas Health Science Center
Houston, TX
Catherine Y. Spong, MD
Director, Extramural Research
Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development,
National Institutes of Health
Bethesda, MD
Eleni Tsigas
Executive Director
Preeclampsia Foundation
Melbourne, FL
James N. Martin Jr, MD
Ex Officio Task Force Member
Past
President,
American
College
of
Obstetricians and Gynecologists and
American Congress of Obstetricians and
Gynecologists (20112012)
Vice
Chair,
Research
and
Academic
Development
Director, Division of Maternal-Fetal Medicine
Jackson, MS
American College of Obstetricians and
Gynecologists Staff
Gerald F. Joseph Jr, MD, Vice President of
Practice Activities
Nancy OReilly, MHS
Alyssa Politzer
Sarah Son, MPH
Karina Ngaiza
Revelaciones de los Conflictos de Intereses

Los siguientes miembros del grupo de trabajo no reportaron relaciones financieras o conflictos
potenciales que revelar: James M. Roberts, MD; Ira M. Bernstein, MD; Maurice Druzin, MD; Robert R.
Gaiser, MD; Joey P. Granger, PhD; Arun Jeyabalan, MD; Donna D. Johnson, MD; Marshall Lindheimer,
MD; Michelle Y. Owens, MD, MS; George R. Saade, MD; Catherine Y. Spong, MD; y Eleni Tsigas.
George Bakris, MD, tiene subvenciones de Investigator Initiated de Takeda and CVRx pagados
directamente a la Universidad de Chicago. El recibi un salario por ser National Clinical Trial Principal
Investigator for Medtronic (15%), Relypsa (15%) (El porcentaje es de apoyo salarial.) El es un
consultor para Takeda, Abbott, CVRx, Johnson& Johnson, Eli Lilly, Daichi-Sankyo, BoerhingerIngelheim, y la U.S. Food and Drug Administration. El es un editor para la seccin de American Journal
of Nephrology and the Hypertension de la UpToDate, y un editor asociado de Diabetes Care and
Nephrology Dialysis and Transplantation. John R. Barton, MD, proporciona apoyo a la investigacin
para Alere and Beckman Coulter. S. Ananth Karumanchi, MD, ha servido como un consultor para
Beckman Coulter, Roche and Siemens; tiene un inters financiero en Aggamin Therapeutics LLC, Co; y
es un inventor de patentes relacionados a los biomarcadores de la pre eclampsia por parte de Beth
Israel Deaconess Medical Center. Baha M. Sibai, MD, es un consultor para Alere Womens Health que
est investigando un biomarcador para la pre eclampsia.
vi
Respaldos
Las siguientes organizaciones profesionales han revisado, respaldado, y apoyado este reporte:
American Academy of Physician Assistants
American Academy of Neurology*
American College of Occupational and Environmental Medicine
American Optometric Association
American Osteopathic Association
American Society of Hypertension
Preeclampsia Foundation
Society for Maternal-Fetal Medicine
The American Academy of Neurology ha afirmado el valor de este reporte. Por favor ver la American Academy of Neurology Guideline Endorsement Policy para
mas informacin
vii
Resumen Ejecutivo
l
Colegio
Americano
de
Obstetras
y
Gineclogos (El Colegio) convoco un grupo de
trabajo de expertos en el manejo de la
hipertensin en el embarazo para revisar datos
disponibles y publicar recomendaciones basadas en
evidencias para la prctica clnica. El grupo de fuerza
sobre la Hipertensin en el Embarazo est compuesto
por 17 clinico-cientificos de los campos de
obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensin,
medicina interna, nefrologa anestesiologa, fisiologa,
y defensa del paciente. Este resumen ejecutivo
incluye
una
sinopsis
del
contenido
y
las
recomendaciones del grupo de trabajo de cada
captulo en el reporte y est destinado a
complementar, no sustituir, el reporte.
Los
trastornos
hipertensivos
del
embarazo
permanecen como un problema de salud mayor para
mujeres y sus infantes en los Estados Unidos. La preeclampsia, ya sea solo o superpuesta en hipertensin
preexistente (crnica), presenta el mayor riesgo.
Aunque el cuidado prenatal apropiado, con
observacin de las mujeres por signos de preeclampsia y luego parto para terminar el trastorno,
ha reducido el nmero y el alcance de los resultados
pobre, la morbilidad y mortalidad materna-fetal seria
todava ocurre. Algunos de estos resultados adversos
son evitables, mientras que otros pueden ser
mejorados. Tambin, aunque algunos de estos
problemas que enfrentan los recin nacidos estn
relacionados directamente a la pre-eclampsia, una

gran proporcin son secundarios a la prematuridad
que resulta del apropiado parto inducido del feto de
las mujeres que estn enfermas. El manejo optimo
requiere observacin cercana por signos y hallazgos
premonitorios
y,
despus
de
establecer
el
diagnostico, parto en el tiempo oportuno para el
bienestar tanto materno como fetal. Evidencia clnica
mas reciente para guiar este momento est ahora
disponible. La hipertensin crnica est asociada con
la morbilidad fetal en la forma de restriccin del
crecimiento y la morbilidad materna manifestada
como un aumento severo de la presin arterial (PA).
Sin embargo, la movilidad materna y fetal aumenta
dramticamente con la sper-imposicin de la preeclampsia. Uno de los mayores retos en el cuidado de
la mujer con hipertensin crnica es descifrar si la
hipertensin crnica ha empeorado o su la preeclampsia se ha desarrollado. En este reporte, el
grupo de trabajo proporciona sugerencias para el
reconocimiento y manejo de esta condicin
desafiante.
En los ltimos 10 aos, ha habido avances
sustanciales en el entendimiento de la pre-eclampsia
como tambin un aumento en los esfuerzos de
obtener evidencia para guiar la terapia. No obstante,
sigue existiendo reas en los que la evidencia esta
escasa. La evidencia es ahora clara que la preeclampsia
est
asociada
con
enfermedad
cardiovascular (CV) en la vida posterior; sin
1
embargo, se necesita ms investigacin para

determinar cul es la mejor forma de usar esta
informacin para ayudar a los pacientes. El grupo de
trabajo tambin ha identificado problemas en el
manejo de pre-eclampsia que justifica una atencin
especial. Primero, es la falla de los proveedores del
cuidado de la salud de apreciar la naturaleza
multisistmica de la pre-eclampsia. Esto es en parte
debido a los intentos de diagnostico rgido, que es
abordado en este reporte. Segundo, la pre-eclampsia
es un proceso dinmico, en un diagnostico como el
de pre-eclampsia leve (que es desalentador se
aplica solo en el momento que el diagnostico est
establecido debido a la pre-eclampsia por naturaleza
es progresiva, aunque en diferentes ritmos. El
manejo apropiado exige re-evaluaciones frecuentes
para rasgos severos que indiquen las acciones
resumidas en las recomendaciones (que son
enumeradas despus de los resmenes de los
captulos). Se ha sabido por muchos aos que la preeclampsia puede empeorar o presentarse por primera
vez despus del parto, lo que puede ser un escenario
mayor para eventos maternos adversos. Es este
reporte, el grupo de trabajo proporciona directrices
para intentar reducir la morbilidad y mortalidad
materna en el periodo postparto.
El enfoque
El grupo de trabajo uso la estrategia de la evaluacin
y la recomendacin de la evidencia desarrollada por
el Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) Working
Group (disponible en www.gradeworkinggroup.org
/index.htm). Debido a su utilidad, esta estrategia ha
sido adaptada mundialmente por un gran nmero de
organizaciones. Con el enfoque del Grupo de Trabajo
FRADE, la funcin de los grupos de trabajo expertos
y los working groups es de evaluar la evidencia
disponible con respecto ala decisin clnica que,
debido al tiempo y recursos limitados, ser difcil de
lograr por el proveedor del cuidado de la salud
promedio. El grupo experto entonces hace las
recomendaciones basadas en la evidencia que son
consistentes con los valores y preferencias tpicas del
paciente. El grupo de trabajo evalu la evidencia
para cada recomendacin, las implicaciones, y la
confianza en las estimaciones del efecto. Con esta
combinacin, la informacin disponible fue evaluada
y las recomendaciones fueron hechas. En este
reporte, la confianza en los estimados del efecto
(calidad) de la evidencia disponible es juzgada como
muy baja, baja, moderada, o alta.
Las recomendaciones son prcticas acordadas por el
grupo de trabajo como el curso de accin ms
apropiado;
son
calificadas
como
Fuertes
o
Calificadas. Una recomendacin fuerte es una que
est bien apoyada que sera el enfoque apropiado
para casi todos los pacientes. Podra ser la base para
la poltica de cuidado de salud. Una recomendacin
cualificada es tambin una que sera juzgada como
apropiada para la mayora de los pacientes (cuales
valores y preferencias difieren, o que tienen actitudes
diferentes hacia la incertidumbre en las estimaciones
del efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una
recomendacin cualificada, el proveedor del cuidado

de la salud y el paciente son animados a trabajar
juntos para llegar a la decisin basada en los valores
y el juicio y la condicin de salud subyacente de un
paciente particular en una situacin particular.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos

del Embarazo
El grupo de trabajo escoge continuar usando el
esquema de clasificacin introducido por primera vez
en 1972 por el Colegio y modificado en 1990 y 2000
en los reportes del Grupo de Trabajo del National
High
Blood
Pressure
Education
Program.
Clasificaciones similares pueden ser encontradas en
las directrices de la Sociedad Americana de
Hipertensin, como tambin en los Boletines de
Practica del Colegio. Aunque el grupo de trabajo ha
modificado algunos de sus componentes de la
clasificacin, esta clasificacin bsica, precisa y
practica fue usada, lo cual considera la hipertensin
durante el embarazo en solo cuatro categoras: 1)
pre-eclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de
cualquier causa), 3) hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta, y 4) hipertensin gestacional.
Importantemente, los componentes siguientes se
modificaron. En reconocimiento de esta naturaleza
sindromica de la pre-eclampsia, el grupo de trabajo
ha eliminado la dependencia del diagnostico en la
proteinuria. En la ausencia de proteinuria, la preeclampsia esta diagnostica como hipertensin en
asociacin con la Trombocitopenia ( conteo de
plaquetas
menor
a
100,000/micro
litros),
insuficiencia heptica (niveles sanguneos elevados
de transaminasas hepticas al doble de la
concentracin normal), el nuevo desarrollo de
insuficiencia renal (creatina srica elevada mayor a
1.1 mg/dL o una duplicacin de creatina srica en la
ausencia de otra enfermedad renal), edema
pulmonar, y trastornos cerebrales o visuales de
nuevo inicio (ver Cuadro E-1). La hipertensin
gestacional es la elevacin de PA despus de 20
semanas de gestacin en la ausencia de proteinuria o
los hallazgos sistmicos antes mencionados, la
hipertensin crnica es la hipertensin que es
anterior al embarazo, y la pre-eclampsia superpuesta
es la hipertensin crnica en asociacin con la preeclampsia.
Establecer el Diagnostico de Pre-eclampsia o

Eclampsia
Los criterios de la PA son mantenidos de
recomendaciones previas. La Proteinuria est
definida como la excrecin de 300 mg o mas de
protena en una coleccin de orina de 24 horas.
Alternativamente, una expresin cronometrada que
es extrapolada a este valor de orina de 24 horas o un
ratio de protena/creatina de al menos 0.3 (cada uno
medido como mg/dL) es usado. Debido a la
variabilidad de determinaciones cualitativas (dipstick
test), este mtodo es desalentador para el uso
diagnostico a menos que otros enfoques no estn
fcilmente disponibles. Si este enfoque debe ser
usado, una determinacin de 1+ es considerado
2
Cuadro E-1. Rasgos Severos de la Pre-eclampsia (Cualquiera de estos hallazgos)
Presin Arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor, o Presin Arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos
ocasiones de al menos 4 horas de diferencia mientras el paciente est en reposo en cama (a menos que la terapia
antihipertensiva se haya iniciado antes de este tiempo)
Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100,000/micro litros)
Alteracin de la funcin heptica como se indica por las concentraciones de sangre elevadas anormalmente de las
enzimas hepticas ( a dos veces la concentracin normal), dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho
o epigstrico que no responde a la medicacin y no explicada por el diagnostico alternativo, o ambos
insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o una duplicacin de la
concentracin del creatina srica en la ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin
como el lmite para el diagnostico de proteinuria. En

vista de los estudios recientes que indican una
relacin mnima entre la cantidad de protena urinaria
y resultado del embarazo en la pre-eclampsia,
proteinuria masiva (mayor a 5g) ha sido eliminada de
la consideracin de la pre-eclampsia severa.
Tambin, la restriccin del crecimiento fetal es
manejada similarmente en mujeres embarazadas con
o sin pre-eclampsia, ha sido eliminada como un
hallazgo indicativo de pre-eclampsia severa (Tabla E1)
Estados Unidos. La administracin de bajas dosis de

aspirina (60-80mg) para prevenir pre-eclampsia ha
sido examinada en meta-anlisis de ms de 30.000
mujeres, y parece que existe un ligero efecto para
reducir pre-eclampsia y resultados perinatales
adversos. Estos hallazgos no son clnicamente
relevantes para mujeres de bajo riesgo pero podran
ser relevantes para poblaciones en muy alto riesgo
en quienes el nmero a tratar para lograr el
resultado deseado sea sustancialmente menor. No
existe evidencia que el reposo en cama o la
restriccin de sal reduce los riegos pre-eclampsia.
Prediccin de Pre-eclampsia
Un gran esfuerzo ha sido dirigido a la identificacin
de factores demogrficos, analitos bioqumicos, o
hallazgos biofsicos, solos o en combinacin, para
predecir tempranamente en el embarazo el desarrollo
posterior de pre-eclampsia. Aunque existen algunos
hallazgos alentadores, estas pruebas no estn
todava listas para uso clnico.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
Para mujeres con una historia mdica de preeclampsia de aparicin temprana y parto pre
termino antes de las 34 semanas de gestacin o
pre-eclampsia en ms de un embarazo previo,
iniciar la administracin de dosis bajas diarias
(60-80mg) de aspirina comenzando a finales del
primer trimestre es sugerido.*
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Calificada
RECOMENDACIN DEL GRUPO DE TRABAJO
* La meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en

ensayos de aspirina aleatorios para prevenir la
pre-eclampsia indica una pequea reduccin en la
incidencia y morbilidad de pre-eclampsia y no
revela evidencia de riesgo grave, aunque los
efectos fetales de largo plazo no pueden ser
excluidos. El nmero de mujeres para tratar de
tener un efecto teraputico es determinado por la
prevalencia. En vista de la seguridad materna,
una discusin del uso de aspirina en la luz del
riesgo individual est justificada.
No se recomienda la revisin para predecir la preeclampsia mas all de obtener una historia
mdica apropiada para evaluar los factores de
riesgo.
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Prevencin de Pre-eclampsia
Est claro que los antioxidantes vitamina C y
vitamina E no son intervenciones eficaces para
prevenir pre-eclampsia o resultados adversos de preeclampsia en mujeres no seleccionadas en alto riesgo
o bajo riesgo de pre-eclampsia. El calcio puede ser
til para reducir la severidad de pre-eclampsia en
poblaciones con bajo consumo de calcio, pero este
hallazgo no es relevante para una poblacin con
consumo adecuado de calcio, tales como en los
No es recomendada la administracin de vitamina

C o vitamina E para prevenir pre-eclampsia.
Calidad de la evidencia: Alta
Se sugiere que la sal en la dieta no sea

restringida durante el embarazo para la
prevencin de la pre-eclampsia
Calidad de la evidencia: Baja
Para las mujeres con hipertensin gestacional, se

sugiere el monitoreo de la PA al menos una vez
por semana con evaluaciones proteinuria en la
oficina y con una medicin adicional semanal de
la PA en la casa o en la oficina.
Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin

de otra actividad fsica no sea usada para la
prevencin primaria de pre-eclampsia y sus
complicaciones.

Para las mujeres con hipertensin gestacional

leve o pre-eclampsia con una Pa persistente de
menos de 160 mm Hg sistlica o 110 mm Hg
diastlica, se sugiere que las medicaciones
antihipertensivas no sean administradas
Manejo de Pre-eclampsia y Sndrome HELLP

Ensayos clnicos han proporcionado una base de
evidencias para guiar el manejo de varios aspectos
de la pre-eclampsia. Sin embargo, varias preguntas
importantes permanecen sin ser respondidas.
Revisiones de datos de mortalidad materna revelan
que las muertes podran ser evitadas si los
proveedores del cuidado de la salud permanecen
alerta a la probabilidad de que la pre-eclampsia
progresara. Los mismos comentarios indican la
intervencin en mujeres enfermas de gravedad con
disfuncin de rganos mltiple es a veces retrasa
debido a la ausencia de proteinuria. Por otra parte, la
acumulacin de informacin indica que la cantidad de
proteinuria no predice el resultado materno o fetal.
Es por estas razones que el grupo de trabajo ha
recomendado
que
los
hallazgos
sistmicos
alternativos con la hipertensin de inicio nuevo puede
cumplir el diagnostico de pre-eclampsia incluso en la
ausencia de proteinuria.
Tal vez el cambio ms grande en el manejo de la
pre-eclampsia relacionado al momento de parto en
mujeres con pre-eclampsia sin rasgos severos, que
basados en evidencia es sugerido a las 37 0/7
semanas de gestacin, y en un aumento de
conciencia de la importancia de la pre-eclampsia en
el periodo postparto. Los proveedores del cuidado de
la salud son recordados de la contribucin de agentes
antiinflamatorios sin esteroides para incrementar la
PA. Se sugiere que estos agentes de alivio de dolor
comnmente usados postparto sean remplazados por
otros analgsicos en mujeres con hipertensin que
persiste por ms de 1 da postparto.

* El grupo de trabajo reconoci que podran
existir situaciones en las cuales los niveles
diferentes reposo, ya sea en casa o en el hospital,
podran ser indicadas para mujeres individuales.
Las recomendaciones precias no cubren el
consejo con respecto a la actividad fsica general
y trabajo manual o de oficina.
Las
mujeres
podran
necesitar
ser
hospitalizadas por otras razones que el reposo en
cama. Tales como la vigilancia materna y fetal. El
grupo de trabajo estuvo de acuerdo que la
hospitalizacin para la vigilancia materna y fetal
es recurso intensivo y debera ser considerado
como una prioridad para la investigacin y futuras
recomendaciones.
Para el monitoreo cercano de mujeres con

hipertensin gestacional o pre-eclampsia sin
rasgos severos, con evaluacin serial de los
sntomas maternos y movimientos fetales (diarios
por la mujer), evaluacin en seria de la PA (dos
veces por semana), una evaluacin de conteo de
plaquetas y enzimas hepticas (semanales) es
sugerido.
Para las mujeres con pre-eclampsia sin rasgos

severos, se sugiere el uso de ultrasonografia para
evaluar el crecimiento fetal y las pruebas
antenatales para evaluar el estado fetal.
Para las mujeres con hipertensin gestacional o

pre-eclampsia sin rasgos severos, se sugiere que
no se prescriba el reposo en cama estricto. *
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento

fetal es encontrada en mujeres con preeclampsia,
se
recomienda
la
evaluacin
fetoplacental que incluye el velocmetro Doppler
de arteria umbilical como una prueba antenatal
adjunta.

leve o pre-eclampsia sin rasgos severos y
ninguna indicacin de parto antes de las 37 0/7
semanas de gestacin, se sugiere el manejo
expectante con monitoreo materno y fetal
4

leve o pre-eclampsia sin rasgos severos a las 37
0/7 semanas de gestacin o ms, se sugiere el
parto en lugar que la observacin continua.
parto despus de la estabilizacin materna. El

manejo expectante no es recomendado.
Para las mujeres con pre-eclampsia con PA

sistlica menor de 160 mm Hg y una PA diastlica
menos a 110 mm Hg y sin sntomas maternos, se
sugiere que el sulfato de magnesio no sea
administrado universalmente para la prevencin
de eclampsia.
Para las mujeres con pre-eclampsia severa en las

34 0/7 semanas de gestacin o ms, y en
aquellas con condiciones maternas o fetales
inestables independientemente de la edad
gestacional, se recomienda el parto pronto
despus de la estabilizacin materna.
Para las mujeres con pre-eclampsia severa antes

de las 34 0/7 semanas de gestacin con
condiciones maternas y fetales estables, se
recomienda que la continuacin del embarazo sea
realizado solo en instalaciones con recursos de
cuidado
intensivo
materno
u
neonatales
adecuados.

Fuerza de la recomendacin: Calificado

Para las mujeres con pre-eclampsia severa que

reciben manejo expectante a las 34 0/7 semanas
de gestacin o menos, se recomienda la
administracin de corticosteroides para los
beneficios de la maduracin pulmonar fetal.
Para las mujeres con pre-eclampsia con

hipertensin severa durante el embarazo (PA
sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o PA
diastlica de al menos 110 mm Hg), se
recomienda el uso de terapia hipertensiva.

Para las mujeres con pre-eclampsia, se sugiere
que la decisin del parto no debera ser basada
en la cantidad de proteinuria o cambio en la
cantidad de proteinuria.
Para las mujeres con pre eclampsia severa y

antes de la viabilidad fetal, se recomienda el
Es recomendado que los corticosteroides sean

otorgados si el feto es viable y a las 33 6/7
semanas o menos de gestacin, pero que el parto
no sea retrasado despus de la estabilizacin
materna inicial independientemente de la edad
gestacional para mujeres con pre eclampsia
severa que se complica aun mas con cualquiera
de lo siguiente:
- Hipertensin severa incontrolable
- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento prematuro de la placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Evidencia del estado fetal no alentadora
- Muerte fetal intraparto
Se sugiere que los corticosteroides sean

administrados y el parto diferido por 48 horas si
las condiciones maternas y fetales permanecen
estables para las mujeres con pre eclampsia
severa y un feto viable a las 33 6/7 semanas o
menos de gestacin con cualquiera de lo
siguiente:
- Ruptura prematura de membranas
- Parto
- Conteo bajo de plaquetas (menos de
100,00/micro litros)
- Concentraciones
de
enzimas
hepticas
anormales persistentes (dos veces o ms del
valor normal superior)
- Restriccin del crecimiento fetal (menos del
quinto percentil)
- Oligohidramnios severos (ndice del lquido
amnitico menos de 5 cm)
- Flujo tele diastlico inverso en los estudios
Doppler de arteria umbilical
- Disfuncin renal de nueva inicio o aumento de
la disfuncin renal
Para las mujeres con pre eclampsia, se sugiere

que el modo de parto no necesite ser parto por
cesrea. La forma del parto debera ser
determinada por la edad gestacional fetal,
presentacin fetal, estado cervical, y la condicin
materno-fetal
Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la

administracin de sulfato de magnesio parenteral
Para mujeres con pre eclampsia severa, se

recomienda la administracin de sulfato de
magnesio intraparto post parto para prevenir la
eclampsia.

Para mujeres con pre eclampsia sometidas a

parto por cesrea, se recomienda la continua
administracin intraoperativa de sulfato de
magnesio parenteral para prevenir la eclampsia.
Para mujeres con sndrome HELLP y antes de la

edad gestacional de la viabilidad fetal, se
recomienda que el parto se proceda poco despus
de la estabilizacin materna inicial.
Para mujeres con sndrome HELLP en las 34 0/7

semanas o ms de gestacin, se recomienda que
se realice el parto pronto despus de la
estabilizacin materna inicial.
Para mujeres con sndrome HELLP desde la edad

gestacional de la viabilidad fetal de 33 6/7
semanas de gestacin, se sugiere que el parto
sea retrasado por 34-48 horas, si la condicin
matera y fetal permanecen estables para
completar un curso de corticosteroides para
beneficio fetal.*
* Los corticosteroides han sido usados en ensayos

controlados aleatorios para intentar mejorar la
condicin maternal y fetal. En estos estudios, no
hubo evidencia de beneficio para mejorar el
resultado materno y fetal en general (aunque
esto ha sido sugerido en los estudios
observacionales). Hay evidencia en los ensayos
aleatorios de mejora en el conteo de plaquetas
con tratamiento con corticosteroides. En el
mbito clnico en el cual una mejora en el conteo
de
plaquetas
es
considerada
til,
los
corticosteroides podran ser justificados.
Para las mujeres con pre eclampsia que requieren

analgesia para el parto o anestesia para el parto
con cesara y con una situacin clnica que
permita tiempo suficiente para la establecimiento
de anestesia, se recomienda la administracin de
anestesia neroaxial (ya sea anestesia espinal o
epidural)
Para las mujeres en el periodo post parto que

presentan hipertensin de aparicin nueva
asociada con dolores de cabeza o visin borrosa o
pre eclampsia con hipertensin severa, se sugiere
la administracin parenteral de sulfato de
magnesio.

Para todas las mujeres en el periodo post parto

(no solo mujeres con pre eclampsia), se sugiere
que las instrucciones de alta incluyan informacin
acerca de los signos y sntomas de pre eclampsia
como tambin la importancia de la pronta
notificaciones de esta informacin a sus
proveedores de cuidados de la salud.

Para las mujeres en quienes se diagnostica la

hipertensin gestacional, pre eclampsia, o pre
eclampsia superpuesta, se sugiere que la presin
arterial sea monitoreada en el hospital o que la
vigilancia ambulatoria equivalente sea realizada
por lo menos 72 horas post parto y de nuevo 710 das despus del parto o antes en las mujeres
con sntomas.
Para las mujeres con pre eclampsia severa, se

sugiere que no se use la monitorizacin
hemodinmica invasiva de manera rutinaria.
Para las mujeres con hipertensin post parto

persistente, la presin arterial de 150 mm Hg
sistlica o mayor o 100 mmHg diastlica o mayor,
en al menos dos ocasiones que estn al menos 46 horas de diferencia, se sugiere la terapia
antihipertensiva. La presin arterial persistente
de 160 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica o
mayor debera ser tratada dentro de 1 hora.
Manejo de Mujeres con Pre Eclampsia Previa

Las mujeres que han tenido pre-eclampsia en un
embarazo previo deberan recibir asesoramiento y
evaluacin antes de su siguiente embarazo. Esto
puede ser iniciado en la visita postparto pero es
idealmente logrado en la visita preconcepcin antes
del siguiente embarazo planeado. Durante la visita
pre conceptiva, la historia de embarazo previa
debera ser revisada y el pronstico para el prximo
embarazo debera ser discutido. Se debera alentar a
una modificacin potencial de las actividades del
estilo de vida, tales como prdida de peso y
aumentar la actividad fsica. El estado actual de
6
TABLA E-1. Criterios de diagnostico para Pre eclampsia

Presin arterial
Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm

Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia
despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer con una presin
arterial previamente normal.
Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlico o mayor que o igual a 110
mm Hg diastlica, la hipertensin puede ser confirmada dentro de un
intervalo corto (minutos) para facilitar el tratamiento antihipertensivo
oportuno.
Y
Proteinuria
Mayor que o igual a 300 mg por la coleccin de orina de 24 horas (o

esta cantidad extrapolada de una coleccin cronometrada)
O
Relacin de Protena/creatina mayor que o igual a 0.3*
Varilla de nivel de lectura de 1+ (usado solo si otros mtodos
cuantitativos no estn disponibles)
O en la ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de los
siguientes:
Trombocitopenia
Conteo de plaquetas menores a 100,000/micro litros
Insuficiencia renal
Concentraciones de creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o

duplicidad de la concentracin de creatina srica en la ausencia de otra
enfermedad renal
Alteracin en la funcin heptica
Concentraciones en sangre elevados

hepticas a dos veces de la concentracin normal
de
transaminasas
Edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales
* Cada medida en mg/dL.
problemas mdicos debera ser evaluado, incluyendo

la evaluacin de laboratorio si es apropiado. Los
problemas mdicos tales como la hipertensin y
diabetes deberan ser puestos en el mejor control
posible. El efecto de los problemas mdicos en el
embarazo debera ser discutido. Las medicaciones
deberan ser revisadas y su administracin
modificada
para
el
prximo
embarazo.
La
suplementacion con acido flico debera ser
recomendado. Si una mujer ha dado a luz a un
eclmptico o ha tenido pre-eclampsia en ms de un
embarazo, el uso de dosis bajas de aspirina en el
prximo embarazo debera ser sugerido. Las mujeres
con una historia mdica de pre-eclampsia deberan
ser instruidas de retornar para cuidado temprano en
el embarazo. Durante el siguiente embarazo, debera
ser realizada la ultrasonografia temprana para
determinar la edad gestacional, y evaluacin y visitas
deberan ser adaptadas al resultado del embarazo
previo, con visitas frecuentes empezando temprano
en mujeres con pre-eclampsia pre termina previa. La
mujer debera ser educada acerca de los signos y
sntomas de la pre-eclampsia e instruida cuando y
como contactar a su proveedor del cuidado de la
salud.
Para las mujeres con pre eclampsia en un

embarazo precio, se sugiere el asesoramiento y la
evaluacin pre conceptiva.
Hipertensin Crnica en el embarazo, y Pre

Eclampsia Superpuesta.
La hipertensin crnica (hipertensin anterior al
embarazo), presenta retos especiales a los
proveedores del cuidado de la salud. Los proveedores
del cuidado de la salud deben primero confirmar que
la elevacin de la PA no es pre-eclampsia. Una vez
que esto est establecido, si la elevacin de la PA no
ha sido previamente evaluada, debera realizarse un
estudio diagnostico para documentar si la PA esta
elevada realmente (es decir, no hipertensin de bata
blanca) y revisar por hipertensin secundaria y dao
organico. La eleccin de qu mujer trata y como
tratarlas requiere de consideracin especiales
durante el embarazo, especialmente a la luz de datos
que emergentes que sugieren que la reduccin
excesiva de la PA podra tener efectos fetales
adversos.
7
Tal vez el mayor reto es el reconocimiento de la preeclampsia superpuesta en la hipertensin crnica,

una condicin que es comnmente asociada con
resultados maternos y fetales adversos. La
recomendaciones son proporcionadas para guiar los
proveedores del cuidado de la salud en distinguir
mujeres
que
podran
tener
pre-eclampsia
superpuesta sin rasgos severos (solo la hipertensin
y proteinuria) y requieren solo de observacin, de
mujeres
que
podran
tener
pre-eclampsia
superpuesta con rasgos severos (evidencia de
afectacin sistmica mas all de la hipertensin y
proteinuria) y requieren intervencin.
Hg diastlica y ninguna evidencia de dao

organico se sugiere que no sean tratados con
terapia antihipertensiva farmacolgica.
Para mujeres
con rasgos
sugestivos
de
hipertensin secundaria, se sugiere la remisin a
un medico con experiencia en el tratamiento de la
hipertensin para dirigir el estudio.

Para las mujeres con hipertensin crnica sin

complicaciones
en
el
embarazo,
no
es
recomendado el uso de inhibidores ACE,
bloqueadores
de
receptores
angtiotensina,
inhibidores de la renina, y antagonistas de lo
receptores mineralocorticoides.
Para las mujeres con sospecha de hipertensin de

bata blanca, se sugiere el uso del monitoreo
ambulatorio de la PA para confirmar el
diagnostico antes de la iniciacin de la terapia
antihipertensiva.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin

crnica y PA mal controlada, se sugiere el uso del
monitoreo de la PA en casa.

Se sugiere que la prdida de peso y las dietas

extremadamente bajas en sodio (menos del 100
mRg/d) no sean usadas para el manejo de la
hipertensin crnica en el embarazo


Para las mujeres embarazadas con hipertensin

crnica persistente con PA sistlica de 10 mm Hg
o mayor y PA diastlica de 105 mm Hg o mayor,
se recomienda la terapia antihipertensiva.
Para mujeres con hipertensin crnica que estn

acostumbradas al ejercicio, y en quienes la PA
est bien controlada, se sugiere que el ejercicio
moderado sea continuado durante el embarazo.

Para las mujeres en edad reproductiva con

hipertensin crnica, no es recomendado el uso
de inhibidores ACE, bloqueadores de receptores
angtiotensina, inhibidores de la renina, y
antagonistas de lo receptores mineralocorticoides,
a menos que exista razones convincentes, tales
como la presencia de enfermedad renal
proteinurica.
Para las mujeres con hipertensin crnica que

estn en un riesgo mucho mayor de resultados de
embarazo adversos (historia de pre eclampsia de
aparicin temprana y parto pre termino menos de
34 0/7 semanas de gestacin o pre eclampsia en
ms de un embarazo previo), se sugiere iniciar la
administracin de una dosis baja diaria de
aspirina (60-80 mg) empezando al final del
primer trimestre.*
Para mujeres embarazadas con hipertensin

crnica tratada con medicacin antihipertensiva,
se sugiere que los niveles de la PA sean
mantenidos entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm
Hg diastlica, y 160 mm Hg sistlica y 105 mm
Hg diastlica.
Para el tratamiento de las mujeres embarazadas
con hipertensin crnica que requieren terapia
farmacolgica, labetalol, nifedipina, o metildopa
son
recomendados
sobre
otros
frmacos
antihipertensivos.

crnica y PA menos de 160 mm Hg sistlica o 105
* El meta-anlisis de ms de 30,000 mujeres en

ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la
pre eclampsia indican pequea reduccin en la
incidencia y morbilidad de la pre eclampsia y no
revela evidencia de riesgo agudo, aunque los
efectos fetales de largo plazo no pueden ser
excluidos. El nmero de mujeres para tratar de
tener un efecto teraputico es determinado por la
prevalencia. En vista de la seguridad materna, se

justifica una discusin del uso de la aspirina en la
luz del riesgo individual.
que es complicada aun mas por cualquiera de los

siguiente:
Hipertensin severa incontrolable
Eclampsia
Edema pulmonar
Desprendimiento prematuro de la placenta
Coagulacin intravascular diseminada
Estado fetal desalentador
Para las mujeres con hipertensin crnica, se

sugiere el uso de la ecografa para detectar la
restriccin de crecimiento fetal.

fetal es encontrada en mujeres con hipertensin
crnica, se recomienda la evaluacin fetoplacental
para incluir la velocmetro Doppler de arteria
umbilical como una prueba antenatal completa.

Para las mujeres con hipertensin crnica

complicada por problemas tales como la
necesidad de medicacin, otras condiciones
mdicas subyacentes que afectan el resultado
fetal, cualquier evidencia de restriccin del
crecimiento fetal, y pre eclampsia superpuesta, se
sugiere la prueba fetal antenatal.
Para las mujeres con hipertensin crnica y sin

complicaciones maternas o fetales adicionales, no
se recomienda el parto antes de las 38 0/7
semanas de gestacin.
Para las mujeres con pre eclampsia superpuesta

que reciben manejo expectante antes de las 34
0/7 semanas de gestacin, se recomienda la
administracin de corticosteroides para el
beneficio de la madurez pulmonar fetal.

Para las mujeres con hipertensin y pre eclampsia
superpuesta con rasgos severos, se recomienda la
administracin de sulfato de magnesio parenteral
intraparto-posparto para prevenir la eclampsia.
sin rasgos severos y condiciones maternas y
fetales estables, se sugiere el manejo expectante
hasta las 37 0/7 semanas de gestacin.

con rasgos severos, no se recomienda el manejo
expectante ms all de las 34 0/7 semanas de
gestacin.

con rasgos severos con menos de 34 0/7
semanas de gestacin con condiciones maternas
y fetales estables, se recomienda que el
embarazo sea continuado solo en instalaciones
con recursos adecuados de cuidados intensivos
maternos y fetales.
Se recomienda el parto despus de la

estabilizacin materna independientemente de la
edad gestacional o beneficio de corticosteroides
para las mujeres con pre eclampsia superpuesta
Enfermedades Cardiovasculares posteriores en

la vida en mujeres con Pre Eclampsia previa
En los ltimos 10 aos, la informacin se ha
acumulado indicando que una mujer que ha tenido
un embarazo pre-eclmptico esta en un riesgo mayor
de una enfermedad CV posterior en la vida. Este
incremento que va desde el doble de riesgo en todos
los casos a un incremente de ocho o nueve veces en
mujeres con pre-eclampsia que dieron a luz antes de
las 34 0/7 semanas de gestacin. Eso ha sido
reconocido por la Asociacin Americana del Corazn,
que ahora recomienda que una historia de embarazo
sea parte de la evaluacin del riesgo CV e mujeres.
Es una creencia general que la pre-eclampsia no
causa enfermedad CV, si no mas que ms bien la
pre-eclampsia y la enfermedad CV comparten
factores de riesgo comunes. El conocimiento de que
una mujer ha tenido un embarazo pre-eclmptico
podra permitir la identificacin de mujeres que no
fueron reconocidas en riesgo para evaluacin
temprana e intervencin potencial. Sin embargo, no
se sabe si esto ser un valioso complemento para
informacin previa. Si este es el caso, la
recomendacin actual de evaluar los factores de
riesgo para las mujeres por su historial mdico,
evaluacin del estilo de vida, pruebas por
anormalidades metablicas, y activacin inflamatoria
posible a la edad de 40 aos proporcionara toda esta
informacin que sera ganada sabiendo que una
mujer tuvo un embarazo pre-eclmptico anterior?.
Sera valioso realizar esta evaluacin en una edad
menor en mujeres que tuvieron un embarazo preeclmptico anterior? Si el riesgo se identificara antes,
Qu intervencin (otra que la modificacin del estilo
9
de vida) seria potencialmente til y hara una

diferencia? Existen factores de riesgo que pudieron
ser desenmascarados por el embarazo ms all de
los factores de riesgo convencionales? Se necesita
ms investigacin para determinar cmo tomar
ventaja de esta informacin relacionando la preeclampsia con la enfermedad Cv posterior en la vida.
En este momento, el grupo de trabajo recomienda
cautelosamente la modificacin del estilo de vida
(mantenimiento de un peso saludable, aumentar la
actividad fsica, y no fumar) y sugiere la evaluacin
temprana para las mujeres de ms alto riesgo.
Para mujeres con una historia mdica de pre

eclampsia que dieron luz pre termino (menos de
37 0/7 semanas de gestacin) o que tienen
historia mdica de pre eclampsia recurrente, se
sugiere la evaluacin anual de la presin
arterial, lpidos, glucemia en ayunas, y el ndice
de masa corporal.*
* Aunque no existe evidencia clara de una
asociacin entre la pre eclampsia y la
enfermedad CV en la vida posterior, el valor y el
momento
apropiado
no
est
todava
establecido. Los proveedores del cuidado de
salud y los pacientes deberan tomar esta
decisin basados en su juicio del valor relativo
de extra informacin contra los gastos e
inconveniencia.
Educacin del Paciente

La educacin del paciente y del proveedor del
cuidado de la salud es la clave para un exitoso
reconocimiento y manejo de pre-eclampsia. Los
proveedores del cuidado de la salud necesitan
informar a las mujeres durante los periodos prenatal
y posparto de los signos y sntomas de pre-eclampsia
y recalcar la importancia de contactar a los
proveedores del cuidado de la salud si estos son
evidentes. El reconocimiento de la importancia de la
educacin del paciente debe ser complementada por
el reconocimiento y uso de estrategias para facilitar
la transferencia exitosa de esta informacin a
mujeres con distintos grados de conocimiento de la
salud. Estrategias recomendadas para facilitar este
proceso incluyen usar un lenguaje sencillo no medico,
tomar tiempo para hablar lento, reforzar problemas
clave en impresiones usando informacin basada
pictricamente, y pedir comentarios para indicar si el
paciente entiende, y, en su caso, su pareja.
Se sugiere que los proveedores del cuidado de la

salud transmitan informacin sobre la pre
eclampsia en el contexto de cuidado prenatal y
cuidado
postparto
usando
comunicacin de salud robadas.
prcticas
de

Recomendaciones del Estado de la Ciencia y de

la Investigacin
En los ltimos 10 aos, se han producido notables
aumentos en el entendimiento de la fisiopatologa de
la pre-eclampsia. Los avances de investigacin clnica
tambin han surgido que han proporcionado
evidencia para guiar la terapia. Ahora se entiende
que
la
pre-eclampsia
es
una
enfermedad
multisistemica que afecta todos los sistemas de
rganos y yes mucho ms alta que la PA alta y la
disfuncin renal. La placenta es evidente como la
causa principal de la pre-eclampsia. Es con la
expulsin de la placenta que la pre-eclampsia
empieza a resolverse. El insulto a la placenta es
propuesta
como
una
alternacin
iniciada
inmunolgicamente en la funcin trofoblasta, y la
reduccin en la invasin trofoblasta conduce a una
remodelacin vascular fallida de las arterias espirales
maternas que perfunde la placenta. La perfusin
reducida resultante y el aumento de velocidad de la
perfusin de sangre del espacio intervelloso alteran
la funcin placenta. La funcin de la placenta
alterada conduce a la enfermedad materna a travs
de mediadores primarios putativos, incluyendo estrs
e inflamacin del retculo oxidativo y endoplasmtico,
y mediadores secundarios que incluyen modificadores
de la funcin endotelial y Angiognesis. Este
entendimiento de la fisiopatologa de la preeclampsia no se ha traducido en pronosticadores o
pre ventores de pre-eclampsia o para la mejora del
cuidado clnico. Esto ha conducido a una reevaluacin
de este marco conceptual, con la atencin a la
posibilidad de que la pre-eclampsia no es una
enfermedad, si no que el sndrome podra incluir
subconjuntos de fisiopatologa.
Los avances de la investigacin clnica han
demostrado enfoques de terapia que funciona (ej.,
parto para mujeres con hipertensin gestacional y
pre-eclampsia sin rasgos severos a las 37 0/7
semanas de gestacin) o que no funciona (vitamina C
y vitamina E para prevenir pre-eclampsia).
Sin embargo, existen algunas recomendaciones
clnicas que pueden ser clasificadas como fuertes
porque existen grandes lagunas en la base de
evidencias que gua la terapia. Estas lagunas de
conocimiento forman la base de las recomendaciones
de la investigacin para guiar futuras terapias.
Conclusin
El grupo de trabajo proporciona recomendaciones
basadas en evidencia para el manejo de pacientes
con hipertensin durante y despus del embarazo.
Las recomendaciones son calificadas como fuertes o
calificadas, basadas en evidencia de efectividad
ponderada contra evidencia de dao potencial. En
10
todas las instancias, la decisin final es hecha por el

proveedor del cuidado de la salud y el paciente
despus de la consideracin de la fuerza de las
recomendaciones en relacin a los valores y juicios
de pacientes individuales.
11
CAPITULO
Clasificacin de los
trastornos hipertensivos
os principales objetivos de un esquema de

clasificacin de la hipertensin, que describe la
hipertensin que complica el embarazo, son de
diferenciar
conceptos
de
enfermedades
anteriores de los especficos al embarazo,
identificar las causas ms ominosas, y crear
categoras ideales para el mantenimiento de registros
y la eventual investigacin epidemiolgica. Sin
embargo, profesionales de la salud continan
estando confundidos por las diferencias en la
terminologa
que
abundan
en
la literatura,
especialmente las diferencias de publicaciones de
sociedades nacionales e internacionales. Estos
ltimos reportes continan introduciendo esquema
que difiere en varios documentos y pueden
contrastar con los que se recomiendan aqu. Esta
confusin ha afectado obviamente tanto el manejo y
los
resultados
de
investigacin
y
las
recomendaciones.
Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en el
Embarazo del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos opt por continuar utilizando el esquema
de clasificacin introducido por primera vez en 1972
por el Colegio y modificado en los reportes de 1990 y
2000 del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de
Educacin de la Presin Arterial Alta (1).
Clasificaciones similares se pueden encontrar en las
directrices de la Sociedad Americana de Hipertensin,
as como en los Boletines de Practica del Colegio (2,
3). Aunque el grupo de trabajo ha modificado
algunos de los componentes de la clasificacin,

contina con esta clasificacin bsica, precisa y
prctica, que considera la hipertensin durante el
embarazo en slo cuatro categoras:1) la pre
eclampsia-eclampsia, 2) la hipertensin crnica (de
cualquier causa), 3) la hipertensin crnica con pre
eclampsia superpuesta; y 4) la hipertensin
gestacional.
Se ha sugerido que una antigua categora sin
clasificar sea presentada de nuevo o reemplazada
por sospechosa o presunta. Esto podra ser til en
el manejo porque uno debera estar siempre
preparado para el trastorno con mayor riesgo. Sin
embargo, aunque estos ltimos trminos puedan
ayudar a guiar la prctica clnica, ellos pueden
obstaculizar el mantenimiento de registros para una
investigacin epidemiolgica precisa.
Pre eclampsiaEclampsia
La pre eclampsia es una enfermedad hipertensiva
especfica
del
embarazo
con
participacin
multisistemica. Usualmente ocurre despus de 20
semanas de gestacin, ms frecuencia cerca al
termino, y puede ser superpuesta sobre otra
trastorno hipertensivo. La Pre eclampsia es la forma
ms comn de la presin arterial alta (PA) que
complica el embarazo, es principalmente definida por
la aparicin de un nuevo comienzo de hipertensin
12
mas un nuevo comienzo de la proteinuria. Sin

embargo,
aunque
estos
dos
criterios
son
considerados la definicin clsica de pre eclampsia,
algunas mujeres presentan hipertensin y seales
multisistemica generalmente indicativos de la
gravedad de la enfermedad en la ausencia de
proteinuria. En la ausencia de proteinuria, la pre
eclampsia es diagnosticada como hipertensin
asociada a trombocitopenia (conteo de plaquetas
menor a 1000,000/microlitros) insuficiencia heptica
(niveles sanguneos elevados de transaminasas
hepticas al doble de la concentracin normal), el
nuevo desarrollo de la insuficiencia renal (creatinina
srica elevada superior a 1,1mg/dL o a un doble de
creatinina srica en ausencia de otra enfermedad
renal) edema pulmonar, o una nueva aparicin de
trastornos cerebrales o visuales.
La hipertensin es definida como una presin arterial
sistlica de 140 mm Hg o mayor, una presin arterial
diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambas. La
hipertensin es considerada leve hasta que los
niveles de diastlicos o sistlicos alcancen o excedan
110 mm Hg y 160 mm Hg respectivamente. Es
recomendado que el diagnostico de hipertensin
requiera al menos dos determinaciones de por lo
menos 4 horas de diferencia, aunque en ocasiones,
especialmente cuando se enfrente con hipertensin
severa, el diagnostico puede ser confirmado dentro
de un intervalo corto (incluso minutos) para facilitar
la terapia antihipertensiva oportuna.
La proteinuria es diagnosticada cuando la excrecin
de 24 horas iguala o excede 300 mg en 24 horas o la
proporcin de medida protena a creatinina en una
sola evacuacin de orina mida o exceda 3.0 (cada
medida de mg/dl) denominada la proporcin la
protena/creatina. Como es discutido en el Capitulo 2
Establecer el diagnostico de la Pre eclampsia y
Eclampsia, lecturas de varilla de medicin cualitativa
de 1+ sugieren proteinuria pero tienen muchos
resultados falso-positivos y falso-negativos y
deberan ser reservados para el uso cuando los de
mtodos cuantitativos no estn disponibles o se
requieran decisiones rpidas.
La eclampsia es la fase convulsiva del trastorno y
est entre las manifestaciones ms graves de la
enfermedad. Es a menudo precedida de eventos
premonitorios, tales como dolores graves de cabeza e
hiperreflexia, pero puede ocurrir en ausencia de
seales de advertencia o sntomas.
Marcadores
bioqumicos
especficos
han
sido
relacionados al aumento de movilidad en las
complicaciones de la hipertensin del embarazo (ej.,
hiperuricemia), pero estos no deberan ser usados
para diagnsticos. Aunque algunos etiquetan la pre
eclampsia como menos grave o ms grave o
leves y graves, estas no son clasificaciones
especficas, y la consideracin de la pre eclampsia
como leve debera ser evitada. El grupo de trabajo
recomienda que el trmino de pre eclampsia leve
sea reemplazado por pre eclampsia sin rasgos
graves.
Estos
puntos
son
discutidos
ms
extensamente en el Capitulo 2 establecer el
Diagnostico de Pre eclampsia y Eclampsia
Hipertensin Crnica
Durante el embarazo, la hipertensin crnica es
definida como presin arterial alta conocida anterior
a la concepcin o detectada antes de las 20 semanas
de la gestacin. Anteriormente, algunos sugirieron
que cuando la presin arterial alta es primero
diagnosticada en la primera mitad del embarazo y se
normaliza en el post parto, el diagnostico debera ser
cambiado a hipertensin transitoria del embarazo.
Sin embargo, porque los registros de altas son
raramente modificados, el grupo de trabajo
recomienda en contra de instituir esta ltima
terminologa.
Hipertensin Crnica con Pre eclampsia

Superpuesta.
La pre eclampsia puede complicar todos los dems
trastornos hipertensivos, y de hecho la incidencia es
cuatro a cinco veces en mujeres embarazadas no
hipertensas (4). En tales casos, el pronstico para la
mujer y su feto es peor que cualquier condicin sola.
Aunque la evidencia de estudios de biopsia renal
sugieren que el diagnostico de pre eclampsia
superpuesta puede ser errneo (5),el diagnostico es
ms probable en los siguientes siete escenarios:
mujeres con hipertensin solo en la gestacin
temprana quienes desarrollan proteinuria despus de
20 semanas de gestacin y mujeres con proteinuria
antes de las 20 semanas de gestacin que 1)
experimentan una exacerbacin repentina de
hipertensin, o una necesidad de escalar la dosis de
frmacos antihipertensivos especialmente cuando
anteriormente estaba bien controlada con estos
medicamentos; 2)manifiestan repentinamente otros
signos o sntomas, como un aumento en la encimas
hepticas a niveles anormales; 3) presentan una
disminucin en sus niveles de plaquetas por debajo a
los 100,000/microlitros; 4) manifiestan sntomas
tales como dolor en el cuadrante superior derecho y
dolores graves de cabeza; 5) desarrollan congestin
pulmonar o edema; 6) desarrollan insuficiencia renal
(duplicaciones del nivel de creatina o aumento a o
superior a 1.1 mg/dL en las mujeres sin otra
enfermedad renal); y 7) tienen incrementos
repentinos, substanciales y sostenidos en la
excrecin de protenas.
Si la nica manifestacin es la elevacin en la presin
arterial a niveles menos que 160 mmHg sistlicos y
110 mmHg diastlicos y proteinuria, esto es
considerado ser pre eclampsia superpuesta sin
caractersticas graves. La presencia de disfunciones
en los rganos es considerada ser pre eclampsia
superpuesta
con
caractersticas
graves.
Para
propsitos de clasificacin, ambas variantes son
denominadas pre eclampsia superpuesta, pero el
manejo es guiado por la subcategoriza (anlogo a
pre eclampsia con caractersticas graves y pre
eclampsia sin caractersticas graves)
13
Hipertensin Gestacional
La hipertensin gestacional es caracterizada ms a
menudo por las elevaciones de nueva aparicin de
presin arterial despus de las 20 semanas de
gestacin, a menudo cercana al trmino, en la
ausencia de acompaamiento de proteinuria. La falla
de la presin arterial para normalizar el post parto
requiere el cambio de diagnostico a hipertensin
crnica.
Los resultados en mujeres con hipertensin
gestacional usualmente tienen bastante xito,
aunque algunas de estas mujeres experimentan
elevaciones en la presin arterial al nivel grave con
resultados similares a las mujeres con pre eclampsia
(6). La causa de esta entidad no es clara, pero
muchas de estas mujeres tienen pre eclampsia antes
de que la proteinuria y otras manifestaciones en los
rganos hayan ocurrido. Por lo tanto, la hipertensin
gestacional, incluso cuando las elevaciones de la
presin arterial son leves, requieren vigilancia
reforzada.
La hipertensin gestacional, aunque de naturaleza
transitoria, puede tambin ser seal de hipertensin
crnica futura. Por lo tanto. Incluso cuando es
benigna, es un importante marcador sobre el
seguimiento y decisin de medicina preventiva (7).
Hipertensin Post Parto.
Es importante recordar que la pre eclampsia
incluyendo la pre eclampsia con involucracin
orgnica sistemtica grave y convulsiones puede
primero desarrollar en el periodo de post parto.
Porque la temprana alta hospitalaria es la practica
actual en los Estados Unidos, esto manda la
instruccin de mujeres al ser dadas de alta del
hospital de estar al tanto de los sntomas (ej. Dolores
de cabeza graves, trastornos visuales, o dolor
epigstrico) que deben ser reportados a un
proveedor de atencin mdica.
un fenmeno una vez denominado hipertensin post

parto
tarda,
un
trastorno
que
era
ms
frecuentemente diagnosticado cuando las mujeres en
el periodo post parto rutinariamente permanecan
hospitalizadas por ms de 2 semanas. Se defina
como mujeres con gestaciones normotensas quienes
desarrollaban hipertensin (usualmente leve) en un
periodo que oscila entre 2 semanas a 6 meses post
parto. La presin arterial se mantiene lbil por meses
despus del parto, usualmente normalizndose para
el final del primer ao. Poco es sabido de esta
entidad, y como hipertensin gestacional, puede ser
un pronosticador de una hipertensin crnica futura.
BIBLIGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Report of the National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1S22.
Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hyperten-sion
in pregnancy. J Am Soc Hypertens 2010;4:6878.
Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002;
99:15967.
Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M,
Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia
in women at high risk. National Institute of Child Health
and Human Development Network of Maternal-FetalMedicine Units. N Engl J Med 1998;338:7015.
Fisher KA, Luger A, Spargo BH, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy: clinical-pathological correlations
and remote prognosis. Medicine (Baltimore) 1981;60:
26776.
Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, Macpherson C, Hauth
J, Lindheimer MD, et al. Adverse perinatal outcomes are
significantly higher in severe gestational hypertension
than in mild preeclampsia. National Institute of Child
Health and Human Development Network of Maternal
Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 2002;186:
6671.
Williams D. Long-term complications of preeclampsia.
Semin Nephrol 2011;31:11122.
Aunque no se recomienda en este esquema de

clasificacin, el grupo de trabajo llama la atencin a
14
CAPITULO
Establecer el Diagnostico de
la Pre-eclampsia y Eclampsia
os criterios especficos deben ser cumplir para

establecer el diagnostico de la pre eclampsia,
pre eclampsia con caractersticas graves, y
eclampsia. Criterios ms recientes para la
definicin
de
pre
eclampsia
han
sido
establecidos en base a su asociacin con los
resultados clnicos adversos. Varios criterios pre
existentes para la pre eclampsia con caractersticas
graves han sido eliminados basados en gran medida
en si la evidencia sugiere que su presencia debera
describir el manejo clnico en el ajuste prematuro.
Pre eclampsia
Definicin
La pre eclampsia es un sndrome que incluye
principalmente la hipertensin de nueva aparicin en
la segunda mitad del embarazo. Aunque a menudo
acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la
pre eclampsia puede ser asociada con muchos otros
signos y sntomas, incluyendo alteraciones visuales,
dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido
desarrollo de edema.
Los criterios diagnsticos incluyen el desarrollo de
hipertensin, definido como una presin arterial (PA)
sistlica persistente de 140 mm Hg o ms alta, o una
presin arterial diastlica de de 90 mm Hg o ms alta
despus de 20 semanas de la gestacin en mujeres
con presin arterial previamente normal (1, 2) (Tabla
2-1). La medicin optima de la presin arterial es
hecha con el paciente cmodamente sentado, piernas
sin cruzar, y la espalda y el brazo apoyados, de
manera que el centro del manguito este en la parte
superior del brazo en el nivel de la aurcula derecha
(el punto medio del esternn) el paciente debera ser
instruido de relajarse y no hablar durante el

procedimiento de medicin; idealmente, 5 minutos
deberan transcurrir antes de que la primera lectura
sea tomada. Si es elevada en la evaluacin inicial, la
medicin de la presin arterial debera ser repetida
despus de varios minutos para tratar de eliminar
determinaciones de presin arterial falsamente
elevadas (3). Es valioso sealar que la medicin de la
presin arterial tomada en la parte superior del brazo
con la mujer en la posicin lateral izquierda reducir
falsamente las lecturas de presin arterial porque el
manguito de presin arterial estar por encima del
corazn cuando estas lecturas sean hechas. Esta
aproximacin es rechazada.
La hipertensin no significa que un paciente tiene pre
eclampsia, se requieren otros criterios. En la mayora
de los casos, ser proteinuria de nueva aparicin,
pero en la ausencia de proteinuria que encuentre o
exceda el umbral del diagnostico, cualquiera de las
siguientes
puede
establecer
el
diagnostico:
trombocitopenia de nueva aparicin, alteraciones en
las funciones hepticas, insuficiencia renal, edema
pulmonar, o trastornos visuales o cerebrales. La
Proteinuria es definida por la excrecin de 300 mg o
mas de protena en una coleccin de orina en 24
horas (o esta cantidad extrapolada de una coleccin
temporizada) (4) Alterativamente, una proporcin de
protena/creatina de al menos 0.3 (cada uno medida
como mg/dL) es un umbral equivalente aceptable
para el diagnostico a ser establecido porque la
proporcin ha sido demostrado para igualar o
exceder la coleccin de protena en la orina en 24
horas de 300 mg (5). La lectura de la varilla de 1+
tambin sugiere proteinuria, pero porque este
mtodo cualitativo tiene muchos resultados falsopositivos y falso-negativos, debera ser usado para
15
TABLA 2-1. Criterios de diagnostico para Pre eclampsia

Presin arterial
Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm

Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia
despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer con una presin
arterial previamente normal.
Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlico o mayor que o igual a 110
mm Hg diastlica, la hipertensin puede ser confirmada dentro de un
intervalo corto (minutos) para facilitar el tratamiento antihipertensivo
oportuno.
Y
Proteinuria
Mayor que o igual a 300 mg por la coleccin de orina de 24 horas (o

esta cantidad extrapolada de una coleccin cronometrada)
O
Relacin de Protena/creatina mayor que o igual a 0.3*
Varilla de nivel de lectura de 1+ (usado solo si otros mtodos
cuantitativos no estn disponibles)
O en la ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de los
siguientes:
Trombocitopenia
Conteo de plaquetas menores a 100,000/micro litros
Insuficiencia renal
Concentraciones de creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o

duplicidad de la concentracin de creatina srica en la ausencia de otra
enfermedad renal
Alteracin en la funcin heptica
Concentraciones en sangre elevados

hepticas a dos veces de la concentracin normal
de
transaminasas
Edema pulmonar
Sntomas cerebrales o visuales
* Cada medida en mg/dL.
diagnosticar solo cuando el mtodo cuantitativo no

est disponible. Alternativamente, el diagnostico
puede ser establecido por la presencia de
hipertensin como fue definido anteriormente en
asociacin con la trombocitopenia ( recuento de
plaqueta menor de 100,000/micro litros), funcin
heptica alterada (concentraciones de sangre
elevadas de transaminasas hepticas al doble de la
concentracin normal), el nuevo desarrollo de la
insuficiencia renal (concentracin de creatinina srica
mayor a 1,1 mg/dL o una duplicacin de la creatinina
srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema
pulmonar, o trastornos cerebrales visuales de nueva
aparicin. La proteinuria no es absolutamente
requerida para la diagnosis de pre eclampsia (6).
La pre eclampasia con ausencia de manifestaciones
graves a menudo han sido caracterizadas como
leves. Debera notarse que esta caracterizacin
puede ser engaosa, incluso en la ausencia de
enfermedades graves (definidas en este captulo), la
morbilidad
y
mortalidad
se
incrementan
significativamente. Por lo tanto, el grupo de trabajo
recomienda que el trmino pre eclampsia sin
caractersticas graves sea utilizado en su lugar.
Algunas mujeres embarazadas presentan una
constelacin especifica de hallazgos de laboratoriohemolisis, encimas hepticas elevadas, y conteo bajo
de plaquetas- que se han denominado Sndrome de
HELLP. Esta constelacin de hallazgos de laboratorios

es a menudo considerado un subtipo de pre
eclampsia. La segregacin del sndrome de HELLP
desde la prpura trombocitopnica trombtica puede
ser
asistida
por
la
medicin
del
Lactato
deshidrogenasa srica cuando los criterios adicionales
para la pre eclampasia estn ausentes (7).
Hallazgos pre diagnsticos que justifican

una mayor vigilancia
Algunos de los sntomas maternos, incluso en la
ausencia de un diagnostico confirmado de pre
eclampsia, debera solicitar al proveedor de cuidado
obsttrica de evaluar cercanamente el estado
maternal por signos especficos de pre eclampsia.
Estos incluyen la aparicin de dolores de cabeza o
trastornos visuales, as como dolor abdominal,
particularmente en el cuadrante superior derecho o
dolor epigstrico.
Los
hallazgos
adicionales
que
justifican
la
observacin cercana de los desarrollos subsecuentes
de pre eclampsia incluyen la restriccin del
crecimiento fetal o la aparicin nueva de proteinuria
en la segunda mitad del embarazo (8, 9). Las
elevaciones en la presin arterial durante el
embarazo (comparando el final del embarazo con el
embarazo temprano) que excede 15 mm Hg
16
CUADRO 2-1.
eclampsia
Caractersticas Graves de Pre

(Cualquiera de estos hallazgos)
La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor,

o la presin arterial diastlica de 110 mm Hg o
mayor en dos ocasiones al menos 4 horas de
diferencia mientras el paciente est en reposo en
cama (al menos se inicie la terapia antihipertensiva
antes de este tiempo)
La trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a
alteracin de la funcin heptica por las
concentraciones de sangre elevadas anormalmente
de enzimas hepticas (al doble de la concentracin
normal), dolor grave persistente en el cuadrante
superior derecho o epigstrico que no responda a la
medicacin y no considerado por un diagnostico
alternativo, o ambos
Insuficiencia renal progresiva (concentracin de
creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o una duplicidad
en la concentracin de creatina srica en la ausencia
de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales
diastlico o 20 mm Hg sistlico son comunes en

embarazos sin complicaciones (10). Sin embargo, las
mujeres quienes demuestran este grado de elevacin
en la observacin cercana justificada de la presin
arterial, como es sugerido el grupo de trabajo del
Programa de Educacin Nacional de la Presin
Arterial Alta. (2)
Adicionalmente, los marcadores bioqumicos pueden
ser asociados con resultados ms pobres en las
mujeres en las quienes la pre eclampsia ha sido
diagnosticada. Estos marcadores podran tener valor
en el manejo de pacientes especficos, pero ellos no
contribuyen para establecer este el diagnostico. Entre
estos marcadores esta la concentracin de acido
rico (11).
Es importante notar que estos hallazgos advierten
que la pre eclampsia puede ser inminente, lo que
podra influenciar patrones de observacin clnica,
pero los hallazgos no apoyan la puesta en marcha de
intervenciones especificas en ellas mismas. Aunque
el edema clnicamente evidente o aumento rpido de
peso, o ambos, podra plantear la sospecha clnica
para pre eclampsia, no es un criterio de diagnostico.
El edema no dependiente ocurre en 10-15% de las
mujeres quienes permanecen normotensas durante
el embarazo, y no es ni un signo ni sensitivo ni
especfico de la pre eclampsia. (12)
formas ms graves de pre eclampsia son

caracterizadas por los ciertos hallazgos en mujeres
que satisfacen los criterios bsicos para el
diagnostico de este trastorno (Cuadro 2-1)
Adicionalmente, las mujeres quienes han cumplido
los criterios bsicos de pre eclampsia con presin
arterial sistlica de 140-160 mm Hg o presin arterial
diastlica de 90-110 mm Hg junto con la nueva
evidencia de trombocitopenia, alteracin en la
funcin
heptica,
insuficiencia
renal,
edema
pulmonar, o perdida de la visin o trastorno cerebral,
tambin deberan ser consideradas como si tuvieran
una enfermedad grave
En vista de los recientes estudios que indican una
relacin mnima entre la cantidad de protenas en la
orina y el resultado del embarazo en la pre
eclampsia, la proteinuria masiva (mayor a 5g) han
sido eliminada de la consideracin de la pre
eclampsia como grave. Tambin, porque la
restriccin del crecimiento fetal es manejada
similarmente en las mujeres embarazadas con o sin
pre eclampsia, ha sido eliminado como un hallazgo
indicativo de pre eclampsia grave.
Eclampsia
La Eclampsia es definida como la presencia de una
nueva aparicin de un gran mal de convulsiones en
una mujer con pre eclampsia. La Eclampsia puede
ocurrir antes, durante o despus de parto. Otras
causas de las convulsiones en la eclampsia incluyen
malformacin intravenosa sangrante, ruptura de
aneurisma, o trastorno de convulsiones idiopticas.
Estos diagnsticos alternativos podran ser ms
probables en casos en los cuales las convulsiones de
nueva aparicin ocurren despus de las 48-72 horas
post parto o cuando las convulsiones ocurren durante
el uso de la terapia antiepilptica con sulfato de
magnesio.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Evaluar la gravedad de la pre eclampsia.

Algunos hallazgos clnicos aumentan el riesgo
morbilidad y mortalidad en el ajuste de la
eclampsia y, cuando est presente, segregan
eclampsia en la categora ms grave (13).
de
pre
pre
Las
5.
Stone P, Cook D, Hutton J, Purdie G, Murray H, Harcourt

L. Measurements of blood pressure, oedema and proteinuria in a pregnant population of New Zealand. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 1995;35:327.
Report of the National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1S22.
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill
MN, et al. Recommendations for blood pressure
measurement in humans and experimental animals: Part
1: blood pressure measurement in humans: a statement
for professionals from the Subcommittee of Professional
and Public Education of the American Heart Association
Council on High Blood Pressure Research. Subcommittee
of Professional and Public Education of the American
Heart Association Council on High Blood Pressure
Research. Hypertension 2005;45:14261.
Kuo VS, Koumantakis G, Gallery ED. Proteinuria and its
assessment in normal and hypertensive pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1992;167:7238.
5. Wheeler TL 2nd, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey
PS. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the
evaluation of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007;
196:465.e14.
17
6.
7.
8.
9.
Homer CS, Brown MA, Mangos G, Davis GK. Nonproteinuric pre-eclampsia: a novel risk indicator
inwomen with gestational hypertension. J Hypertens
2008; 26: 295302.
Keiser SD, Boyd KW, Rehberg JF, Elkins S, Owens MY,
Sunesara I, et al. A high LDH to AST ratio helps to differentiate pregnancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) from HELLP syndrome. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012;25:105963.
Fox NS, Huang M, Chasen ST. Second-trimester fetal
growth and the risk of poor obstetric and neonatal outcomes. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:615.
9. Morikawa M, Yamada T, Yamada T, Cho K, Yamada H,
Sakuragi N, et al. Pregnancy outcome of women who developed proteinuria in the absence of hypertension after
mid-gestation. J Perinat Med 2008;36:41924.
10. MacGillivray I, Rose GA, Rowe B. Blood pressure survey

in pregnancy. Clin Sci 1969;37:395407.
11. Hawkins TL, Roberts JM, Mangos GJ, Davis GK, Roberts
LM, Brown MA. Plasma uric acid remains a marker of
poor outcome in hypertensive pregnancy: a retrospective
cohort study. BJOG 2012;119:48492.
12. Thomson AM, Hytten FE, Billewicz WZ. The epidemiology
of oedema during pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1967;74:110.
13. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM,
Broughton Pipkin F, Cote AM, et al. Prediction of adverse
maternal outcomes in pre-eclampsia: development and
validation of the fullPIERS model. PIERS Study Group.
Lancet 2011;377:21927.
18
CAPITULO
Prediccin de la Pre
eclampsia
na gran cantidad de esfuerzo ha sido dirigido

a
la
identificacin
de
los
factores
demogrficos,
analitos
bioqumicos,
o
hallazgos biofsicos, solos o en combinacin,
para
predecir
tempranamente
en
el
embarazo el posterior desarrollo de la pre
eclampsia. La evidencia relativa a la
fiabilidad de las pruebas de prediccin de la pre
eclampsia se revisa como sigue:
prueba de prediccin ms fiable solo tendr utilidad

clnica si los enfoques preventivos eficaces y las
intervenciones teraputicas estn disponibles o el
seguimiento estrecho despus de la prediccin
demuestra la mejora de los resultados maternos o
fetales.
Definicin de una prueba predictiva ideal.
Un nmero de circunstancias clnicas, resumidas en

el cuadro 3-1, incrementan el riesgo de pre
eclampsia (3). El riesgo de pre eclampsia es elevado
de doble a cudruple si el paciente tiene un pariente
en primer grado con una historia mdica del
trastorno y es elevado por siete si la pre eclampsia
complico un embarazo anterior (3, 4). Las
gestaciones mltiples es un factor de riesgo
adicional; gestacin triple es un riesgo mayor que la
gestacin de gemelos. Los factores clsicos de riesgo
cardiovascular tambin son asociados con el aumento
de la probabilidad de la pre eclampsia, como son la
edad maternal mayor a 40 aos, diabetes, obesidad
e hipertensin pre-existente. El aumento de la
prevalencia de la hipertensin crnica y otras
enfermedades mdicas comorbidas en las mujeres
mayores a 35 aos podran explicar el aumento en la
frecuencia de la pre eclampsia entre las mujeres
mayores. Las diferencias radicales en la incidencia y
la severidad de la pre eclampsia han sido difciles de
evaluar debido a la confusin de los factores
socioeconmicos y culturales. Sin embargo, es
importante recordar que en muchos casos la pre
eclampsia ocurre en mujeres nulparas sanas sin
otros riesgos obvios.
La utilidad de una prueba predictiva depender en la

prevalencia general de la enfermedad (1). Aunque la
sensibilidad y la especificidad han sido usadas para
que tan bien la eficacia de una prueba sea capaz de
identificar a los pacientes con una enfermedad, no se
enfocan en el significado de un simple resultado de
una prueba. En este sentido, la mejor manera de
evaluar el valor de una prueba especfica es por el
uso de los ndices de probabilidad (2). El ndice de
probabilidad (IP) de un resultado de prueba
particular es la proporcin de los participantes con la
condicin del propsito que tiene un resultado de
prueba positiva a la proporcin sin la condicin del
propsito quien tiene el mismo resultado de la
prueba.
Debido a que la incidencia de la pre eclampsia es
relativamente baja, las pruebas de deteccin con
resultados de pruebas positivos requieren ndices de
probabilidad altos para predecir adecuadamente las
probabilidades de la enfermedad, y las pruebas con
resultados
negativos
requieren
ndices
de
probabilidad bajos (mayor a 10) para una prueba
positiva as como un ndice de probabilidad bajo para
un resultado negativo (menos de 0,2). Incluso la
Epidemiologia y factores de riesgo de la

Pre eclampsia.
19
Cuadro 3-1.
eclampsia
Factores
de
Riesgo
para
la
Pre
Primigestas
Embarazo con pre eclampsia anterior
Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica
o ambos
Historia de trombofilia
Embarazo multi-fetal
La fertilizacin in vitro
Historia familiar de pre eclampsia
Diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
Obesidad
El Lupus eritematoso sistmico
La edad materna avanzada (mayor a 40 aos)
quienes han sido sometidos a chequeos Doppler de

arteria uterina.
Prediccin de la Pre Eclampsia Usando

Biomarcadores
Los biomarcadores para la prediccin de pre
eclampsia son integrales para la estratificacin de la
enfermedad y terapia dirigida (1). Los resultados de
estos estudios sobre el mecanismo no solo han
proporcionado informacin sobre la patognesis de la
enfermedad, si no tambin han creado oportunidades
para estudiar biomarcadores circulantes y urinarios
para predecir la enfermedad (8)
Biomarcadores
Angiognesis.
Los intentos de predecir la pre eclampsia durante el
embarazo temprano usando los factores de riesgo
clnicos han revelado valores predictivos modestos,
con deteccin del 37% de aquellos quienes
desarrollan pre eclampsia temprana y 29% quienes
desarrollan pre eclampsia tarda, con ndices falsopositivos del 5% (5). Un estudio, que uso un
algoritmo que inclua factores de riesgo conocidos de
la pre eclampsia un mujeres nulparas, detecto el
37% de mujeres que desarrollaron pre eclampsia con
ndices
falso-positivos
del
10% (ndices de
probabilidad positiva = 3,6 ) (6)
Prediccin De Pre Eclampsia Usando El

Velocmetro Doppler De Arterias Uterinas.
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria
uterina para predecir la pre eclampsia han sido
ampliamente estudiados (7). El aumento de
resistencia de fluir dentro de las arterias uterinas
resulta en un patrn de onda anormal, representado
por el aumento de resistencia o ndices de
pulsatilidad o por la persistencia de una muesca
diastlica unilateral o bilateral (1). En general, los
estudios Doppler de la arteria uterina son mejores
prediciendo pre eclampsia temprana que la pre
eclampsia final (7). Muchos estudios han evaluado el
valor predictivo para la pre eclampsia de inicio
temprana, y han sealado ndices de probabilidad
positiva que van desde 5.0 a 20 e ndices de
probabilidad negativa que van de 0.1 a 0.8 (7).
Parece que independientemente del ndice o
combinaciones de ndices usados, los estudios
Doppler de arteria uterina solos tienen un valor
predictivo bajo para el desarrollo de la pre eclampsia
de inicio temprana. Los mayores obstculos con esta
tcnica son la amplia variabilidad (probablemente
relacionada con la experiencia del operador) y la
poca precisin predictiva. Una revisin de la
literatura no encontr ensayos clnicos aleatorios que
demostraron mejoras en los resultados maternales o
en los resultados fetales o en ambos en pacientes
Relacionados
con
la
Las alteraciones en un numero de protenas

antiangiogenicas circulantes (tirosina quinasa tipo
fms soluble (sFlt-1) y endoglina soluble) y protenas
proangiogenicas (factor de crecimiento placentario
(PlGF ) y factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF ) han sido evaluados como biomarcadores
potenciales para el uso en la pre eclampsia (8).
Debido a alteraciones en las concentraciones del sFlt1, PlGF, y la endoglina soluble en la circulacin
materna precede a la aparicin clnica de la pre
eclampsia por varias semanas o meses, su potencial
predictivo ha sido evaluado. Muchos de los estudios
se
enfocaron
en
el
SFlt-1,
una
protena
antiangiogenica, como un pronosticador potencial en
la pre eclampsia de inicio temprano (9). Examinando
los ndices de posibilidad, sensibilidad, y especificidad
para varios valores lmite de sFlt-1 en diferentes
trimestres llevaron a la conclusin que a mayor
concentracin de sFlt-1, mas predictivo es la pre
eclampsia de aparicin temprana (1). Sin embargo,
debido a que el sFlt-1 es alterado solo 4-5 semanas
antes de la aparicin de los sntomas clnicos, no es
til cuando se utiliza solo como prueba de deteccin
temprana en la gestacin. En contraste, las
concentraciones PlGF empiezan a disminuir de 9-11
semanas antes de la aparicin de la hipertensin y la
proteinuria, que se acelera durante las 5 semanas
antes de la aparicin de la enfermedad (10). Hay
varios estudios evaluando el primer trimestre del uso
del PlGF que revelan, como mximo, valores
predictivos modestos para pre eclampsia de inicio
temprano.
Sin
embargo,
combinando
las
concentraciones
PlGF
con
otros
marcadores
bioqumicos, estudios Doppler de arterias uterinas, o
ambos, mejora sustancialmente el valor predictivo.
Un estudio evalu 7,797 mujeres con embarazos
nicos durante 11-13 semanas de gestacin (11).
Un algoritmo desarrollado por regresin logstica que
combino los registros de ndice de pulsatilidad
uterina, presin arterial media, protena plasmtica A
asociada al embarazo (PAPP-A ), PlGF libre de suero,
ndice de masa corporal, y presencia d nuliparidad o
pre eclampsia previa revelo lo siguiente: a un taza
falsa-positiva del 5%, el ndice de deteccin para la
20
pre eclampsia fue 93,1%; ms impresionante, el

ndice de probabilidad positivo fue de 16,5 y el ndice
de probabilidad negativo fue 0,06 (11). Aunque los
resultados de estos estudios son prometedores, el
grupo de trabajo no recomienda el uso de este para
la prctica clnica debido a que la evidencia de los
resultados materno-fetales que son mejorados por la
revisin temprana es todava insuficiente.
Puesto que el PlGF es una protena pequea, es
fcilmente filtrada por el rin que funciona
normalmente; por lo tanto, la medicin urinaria PlGF
combinada con la confirmacin de la medicin del
ndice de circulacin del Sglt-1/PlGF ha sido
propuesto por otra estrategia para la prediccin de la
pre eclampsia pre termino (12) En un estudio, los
investigadores midieron el sFlt-1, y la endoglina
soluble en 1,622 mujeres embarazadas consecutivas
con gestaciones simples durante el principio del
embarazo y en el segundo trimestre y encontraron
prestaciones superiores para el ndice PlGF/endoglina
soluble durante el segundo semestre con sensibilidad
del 100% y especificidad del 98% para el inicio
temprano de la pre eclampsia (indicie de probabilidad
positiva, 57,6; intervalo de confianza de 95%, 37,657,6, e ndice de probabilidad negativa 0.0; intervalo
de confianza de 95%, 0.0-0.3) (13). Otros estudios
que usaron marcadores angiogenicos en poblaciones
de alto riesgo han encontrado resultados ms
modestos (14, 15). Ninguno de estos hallazgos han
sido validados en un cohorte independiente. Estudios
futuros para evaluar la utilidad clnica de prediccin
temprana usando biomarcadores y su relacin con los
resultados adversos materno-fetales relacionados a
la pre eclampsia son necesitados.
La Protena Placentaria 13 y Otros Marcadores
Algunos estudios han sugerido en el primer semestre
que los niveles circulantes de protena placentaria 13
son significativamente bajos en las mujeres que
desarrollan pre eclampsia de inicio temprano y parto
pre termino (16, 17). Combinando la protena
placentaria 13 del primer trimestre con otro
marcador predictivo puede mejorar aun ms el
rendimiento predictivo. Un estudio sugiri que 14
meta bolitos de diferente plasma tienen un fuerte
poder discriminatorio identificando la pre eclampsia a
las 15 semanas de gestacin (18). Se necesitan
estudios prospectivos ms amplios para determinar si
estos biomarcadores innovadores sern valiosos para
la prediccin pre eclampsia temprana.
Prediccin de Resultados Adversos en

Pacientes con Hipertensin Gestacional y
Pre Eclampsia.
Los biomarcadores tambin pueden ser tiles para
evaluar los resultados adversos en pacientes quienes
presentan una hipertensin gestacional o pre
eclampsia. El acido rico ha sido estudiado
ampliamente en este contexto, y las concentraciones
elevadas han sido sugeridas como tiles en identificar
mujeres con hipertensin gestacional quienes pueden
progresar a pre eclampsia, desarrollar resultados
adversos materno-fetales, o ambos (19-21). Un

estudio prospectivo reciente sugiri que el acido rico
podra ser un pronosticador preciso en esta
poblacin, con un valor predictivo positive de 91, 4%
por un corte de 5,2 mg/dL (22) los factores
antignicos circulantes tambin han sido evaluados
en la configuracin del triaje en mujeres con
sospecha de pre eclampsia y han sido encontrados
para ser de uso potencial al identificar resultados
adversos materno-fetales posteriores (23-25). Entre
los
participantes
quienes
presentaron
parto
prematuro (menos de 34 semanas de gestacin), un
ndice de sFlt-1/PlGF de 85 o mayor tuvieron un valor
predictivo positivo de 86,0% y un ndice de
probabilidad positivo de 12.2 para predecir
resultados materno-fetales adversos que ocurren
dentro las 2 semanas de presentacin (24)
La mayor utilidad de estas pruebas seria para
descartar la progresin de la hipertensin gestacional
a la pre eclampsia o resultados adversos. Los
factores antignicos tambin han sido evaluados para
este propsito. En un estudio, entre los participantes
quienes fueron evaluados en la unidad de triaje hasta
antes de las 34 semanas de gestacin (n=176), un
indicie de plasma sFlt-1/PlGF de menos de 85 tuvo
un valor predictivo negativo del 87,3% y un ndice de
probabilidad negativo de 0,29 (24). Un total de 16
mujeres obtuvieron resultados falso-negativos en l
aprueba; 10 de ellas tuvieron resultados adversos
que no pudieron ser atribuidos a la pre eclampsia.
Otro estudio encontr que un ndice PlGF/sFlt-1 de
0.033
mltiplos
del
mediano
tuvieron
una
sensibilidad del 93% con un indicie de probabilidad
negativo de 0,09 para la identificaciones de pacientes
que presentaban menos de 34 semanas de gestacin
y que dieron a luz dentro de los 14 das debido a la
pre
eclampsia
(25).
La
disponibilidad
de
biomarcadores para evaluar rpida y precisamente
en la presentacin inicia el riesgo de la progresin de
la pre eclampsia o los resultados adversos podra
ayudar enormemente en el tratamiento de pacientes
con hipertensin gestacional. De manera similar, al
ser capaz de diferenciar la pre eclampsia que sera o
no asociada con los resultados adversos sera til
para guiar el tratamiento. Sin embargo, ambos de
estas demandan alta seguridad (valor predictivo
negativo e ndice bajo de probabilidad negativa) que
el paciente no va a progresar a resultados adversos.
Grandes ensayos prospectivos evaluando la utilidad
de biomarcadores son necesitados en este contexto
antes de que las recomendaciones puedan ser
hechas.
Consideraciones Clnicas.
A partir del 2012. Ninguna prueba predice de forma
fiable la pre eclampsia. Un trabajo extensivo
identifica los factores antignicos especialmente
sFlt-1, PlGF, y la endoglina soluble a principios del
segundo trimestre como posibles herramientas
para la prediccin de la pre eclampsia de inicio
temprano, sin embargo; esto requiere una mayor
investigacin (1). La evidencia actual sugiere que la
combinacin de estos biomarcadores junto con los
21
estudios
Doppler
de
arteria
uterina
pueda
proporcionar la mayor precisin predictiva para la
identificacin de pre eclampsia de inicio temprano
(26). Es tambin importante para los obstetras
practicantes
de
darse
cuenta
que
estos
biomarcadores no son aprobados por la Agencia de
Alimentos y Medicamentos de EEUU (U.S. Food and
Drug Administration) y, por lo tanto, no estn
disponibles para el uso clnico. La normalizacin de
estos ensayos a travs de varias plataformas
automatizadas
y
estudios
prospectivos
que
demuestran la utilidad clnica es necesitada. Ninguna
evidencia fue encontrada para apoyar la hiptesis
que la prediccin exacta de la pre eclampsia de inicio
temprano puede ser seguida por intervenciones o
seguimientos cercanos que mejoren el resultado
maternal o el resultado fetal o ambos. El uso de
pronosticadores para diferenciar mujeres con
hipertensin gestacional que estn en riesgo de
progresin a pre eclampsia o resultados adversos
sera til. Las pruebas para este propsito demandan
alta certeza de que los resultados no sern malos y
demandan pruebas rigurosas de utilidad clnica, que
todava no han tenido lugar.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO.
No es recomendado la proyeccin para predecir

pre eclampsia mas all de la obtencin de una
historia clnica apropiada para evaluar los
factores de riesgo.
Calidad de Evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Firme
16.
17.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cerdeira
AS,
Karumanchi
SA.
Biomarkers
in
preeclampsia. In: Edelstein CL, editor. Biomarkers of
kidney disease. 1st ed. Amsterdam ; Boston: Academic
Press/Elsevier; 2011. p. 385426.
Bossuyt PM. Clinical validity: defining biomarker
perfor-mance. Scand J Clin Lab Invest Suppl
2010;24:24652.
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia
at antenatal booking: systematic review of controlled
studies. BMJ 2005;330:565.
Carr DB, Epplein M, Johnson CO, Easterling TR,
Critchlow CW. A sister's risk: family history as a
predictor of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2005;193:96572.
Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides
KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in
preg-nancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens
2010; 24:10410.
North RA, McCowan LM, Dekker GA, Poston L, Chan
EH, Stewart AW, et al. Clinical risk prediction for preeclampsia in nulliparous women: development of
model in interna-tional prospective cohort. BMJ
2011;342:d1875.
Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der
Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery
Doppler ultra-sonography to predict pre-eclampsia and
intrauterine growth restriction: a systematic review
and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:70111.
Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a
dis-ease of the maternal endothelium: the role of
antiangio-genic factors and implications for later
cardiovascular dis-ease. Circulation 2011;123:2856
69.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Lam C, Lim KH, Karumanchi SA. Circulating angiogenic

factors in the pathogenesis and prediction of
preeclamp-sia. Hypertension 2005;46:107785.
Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu
KF, et al. Circulating angiogenic factors and the risk ofpreeclampsia. N Engl J Med 2004;350:67283.
Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides
KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders
in pregnancy. Hypertension 2009;53:8128.
Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF,
et al. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005;293:7785.
Kusanovic JP, Romero R, Chaiworapongsa T, Erez O,
Mittal P, Vaisbuch E, et al. A prospective cohort study
of the value of maternal plasma concentrations of
angio-genic and anti-angiogenic factors in early
pregnancy and midtrimester in the identification of
patients destined to develop preeclampsia. J Matern
Fetal Neonatal Med 2009;22:102138.
Powers RW, Jeyabalan A, Clifton RG, Van Dorsten P,
Hauth JC, Klebanoff MA, et al. Soluble fms-like tyrosine
kinase 1 (sFlt1), endoglin and placental growth factor
(PlGF) in preeclampsia among high risk pregnancies.
Eu-nice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network. PLoS One 2010;5:e13263.
Sibai BM, Koch MA, Freire S, Pinto e Silva JL, Rudge
MV, Martins-Costa S, et al. Serum inhibin A and
angiogenic factor levels in pregnancies with previous
preeclampsia and/or chronic hypertension: are they
useful
markers
for
prediction
of
subsequent
preeclampsia? Am J Obstet Gynecol 2008;199:268.e1
9.
Gonen R, Shahar R, Grimpel YI, Chefetz I, Sammar M,
Meiri H, et al. Placental protein 13 as an early marker
for pre-eclampsia: a prospective longitudinal study.
BJOG 2008;115:146572.
Wortelboer EJ, Koster MP, Cuckle HS, Stoutenbeek PH,
Schielen PC, Visser GH. First-trimester placental
protein 13 and placental growth factor: markers for
identifica-tion of women destined to develop earlyonset pre-eclampsia. BJOG 2010;117:13849.
Kenny LC, Broadhurst DI, Dunn W, Brown M, North RA,
McCowan L, et al. Robust early pregnancy prediction of
later preeclampsia using metabolomic biomarkers.
Screening for Pregnancy Endpoints Consortium. Hypertension 2010;56:7419.
Wu Y, Xiong X, Fraser WD, Luo ZC. Association of uric
acid
with
progression
to
preeclampsia
and
development of adverse conditions in gestational
hypertensive
preg-nancies.
Am
J
Hypertens
2012;25:7117.
Roberts JM, Bodnar LM, Lain KY, Hubel CA, Markovic N,
Ness RB, et al. Uric acid is as important as proteinuria
in identifying fetal risk in women with gestational
hyper-tension. Hypertension 2005;46:12639.
Hawkins TL, Roberts JM, Mangos GJ, Davis GK, Roberts
LM, Brown MA. Plasma uric acid remains a marker of
poor
outcome
in
hypertensive
pregnancy:
a
retrospective cohort study. BJOG 2012;119:48492.
Bellomo G, Venanzi S, Saronio P, Verdura C, Narducci
PL. Prognostic significance of serum uric acid in women
with
gestational
hypertension.
Hypertension
2011;58:7048.
Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, Schlembach D,
Moertl M, Zeisler H, et al. The sFlt-1/PlGF ratio in
different types of hypertensive pregnancy disorders
and its prog-nostic potential in preeclamptic patients.
Am J Obstet Gynecol 2012;206:58.e18.
Rana S, Powe CE, Salahuddin S, Verlohren S, Perschel
FH, Levine RJ, et al. Angiogenic factors and the risk of
adverse
outcomes
in
women
with
suspected
preeclamp-sia. Circulation 2012;125:9119.
Chaiworapongsa T, Romero R, Savasan ZA, Kusanovic
JP, Ogge G, Soto E, et al. Maternal plasma
concentrations of angiogenic/anti-angiogenic factors
22
are of prognostic value in patients presenting to the

obstetrical triage area with the suspicion of
preeclampsia.
J
Matern
Fetal
Neonatal
Med
2011;24:1187207.
26.
Giguere Y, Charland M, Bujold E, Bernard N, Grenier S,

Rousseau F, et al. Combining biochemical and
ultrasono-graphic markers in predicting preeclampsia:
a systematic review. Clin Chem 2010;56:36175.
23
Capitulo
Prevencin
de la Pre Eclampsia
as estregias para prevenir la pre eclampsia han

sido estudiadas ampliamente los ltimos 20
aos. Ninguna intervencin hasta la fecha ah
sido demostrada inequvocamente eficaz.
Agentes Antiplaqeutarios
Se ha planteado la hiptesis de que las alternaciones
en el balance prostaciclina sistmica - tromboxano
contribuyen a la pre eclampsia. Ademas, la
inflamacin se incrementa en la pre eclampsia (1).
Dosis baja de aspirina (81 mg o menos), un agente
antiinflamatorio que bloquea la produccin de los
thromboxanes, ha sido estudiado en docenas de
pruebas para la prevencin de la pre eclampsia,
tanto en los grupos de alto riesgo y en las mujeres
nuliparias sanas. Para las mujeres con al riesgo de
pre eclampsia, varios ensayos pequeos sugirieron
que la aspirina diaria tuvo un significado efecto
protector (2, 3). Estos hallazgos inicialmente
prometedores no fueron confirmados en tres ensayos
controlados aleatorios (4-6). Todos estos tres
estudios encontraron una tendencia no significativa
hacia una menor incidencia de pre eclampsia en los
grupos tratados con aspirina sin efectos adversos
importantes. Un meta-analisis exhaustivo posterior
de los agentes antiplaquetarios para prevenir la pre
eclampsia que incluyo mas de 30,000 mujeres de 31
ensayos en diferentes estados de riesgo sugiri que
los agentes anti plaquetarios tienen un beneficio
modesto, con un riesgo relativo (Relative Risk - RR )
de pre eclampsia del 0.90 (intervalo de confianza del
Anterior, y diabetes) exhiben este grado de riesgo.
Dado el modesto pero significante efecto protector, la
profilaxis de aspirina en baja dosis puede ser
95%, 0.840.97) para participantes tratados con

aspirina (7).
Un seguimiento Cochrane de meta-analisis de 59
ensayos con mas de 37,000 mujeres encontr una
reduccin del 17% en el riesgo de pre eclampsia
asociada con el uso de agentes anti-plaquetarios, con
un aumento significativo en la reduccin de riesgo
absoluto en mujeres quienes estn en alto riesgo de
la enfermedad (7). La preocupacin permanece en
que este hallazgo pueda reflejar un sesgo de
publicacin (es decir, un pequeo, temprano y
ensayo positivo es mas probable que sea publicado
que un pequeo, ensayo negativo) o hallazgos
casuales debido a que los ensayos mas grandes de
los anlisis no mostraron un significativo efecto
protector. Sin embargo, la baja dosis de aspirina
parece ser segura sin efectos adversos importantes o
evidencia
de
un
aumento
de
sangrado o
desprendimiento prematuro de placenta (abruptio
placentae). El numero de pacientes necesario para
tratar esta determinado por la prevalencia de la
enfermedad y la magnitud del efecto del tratamiento.
Para mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del
2%, sera necesario de tratar a 500 mujeres para
prevenir un caso de pre eclampsia. En cambio, entre
las mujeres de alto riesgo con una prevalencia del
20%, seria necesario tratar a 50 muejres para
prevenir un caso de pre eclampsia (ver tabla 4-1
para los nmeros necesarios de tratar basados en
prevalencia.) Varias condiciones de alto riesgo
(hipertencion crnica, pre eclampsia pretermina
considera como la prevencin primaria de la pre

eclampsia en mujeres en alto riesgo basal y, si es
24
TABLA 4-1. PARIS nmero necesario a tratar con tasas de evento de la lnea base de muestra
Tasa de evento
de la lnea base
de muestra
PARIS riesgo relativo
18%
090 (084097)
Pre eclampsia
Pre termino <34 semanas
Bebe Pequeo
gestacional
167 (104556)
2%
500 (3131667)
la
edad
Embarazo con serios resultados

adversos
090 (083098)
50 (29250)
10%
100 (59500)
2%
500 (2942500)
7%
para
56 (35185)
6%
20%
Muerte prenatal
(95% Cl)
Numero necesitado para

tratar(95% Cl)
091 (081103)
159 (75476)
4%
278 (132833)
1%
1111 (5263333)
15%
090 (081101)
67 (35667)
10%
100 (531000)
1%
1000 (52610 000)
25%
090 (085096)
40 (27100)
15%
67 (44167)
7%
143 (95357)
Re impreso de The Lancet, Vol. 369, Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, Agentes amtiplaquetarios para la
prevencin de la pre eclampsia: un meta-anlisis de los datos de pacientes individuales, Grupo Colaborativo PARIS. 179198,
Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
usado, debera ser iniciado a finales del primer

trimestre (8).
Para las mujeres con un historial medico de pre

eclampsia de inicio temprano y parto prematuro
antes de las 34 0/7 semanas de gestacin o pre
eclampsia en ms de un embarazo anterior, es
sugerido iniciar la administracin de una dosis
baja diaria (60-80 mg) de aspirina empezando a
finales del primer trimestre.*
* El meta-anlisis de ms de 30,000 mujeres en
ensayos aleatorios de aspirina para prevenir la
pre eclampsia indica una pequea reduccin en
la incidencia y la morbilidad de la pre eclampsia
y revela que no hay evidencia de riesgo agudo,
aunque los efecto fetales a largo plazo no
pueden ser excluidos. El nmero de mujeres
para tratar de tener un efecto teraputico es
determinado por la prevalencia. En vista de la
seguridad materna, es justificada una discusin
del uso de aspirina en la luz del riesgo
individual.
Suplementacin de antioxidantes
Vitamina C y Vitamina E
con
Debido a que el estrs oxidativo parece contribuir a

la patognesis de la pre eclampsia, se ha sugerido
que los antioxidantes pueden prevenir la pre
eclampsia. A pesar del entusiasmo inicial para el uso
de una combinacin de los anti-oxidantes vitamina C
y vitamina E para este propsito, grades ensayos
aleatorios controlados con placebo realizados durante
el embarazo encontraron que la suplementacion con
vitamina C y vitamina E no redujeron el riesgo de pre
eclampsia o mejoraron los resultados materno y
fetales en diferentes poblaciones (9-12). Una
reciente revisin sistemtica Cochrane de 15 ensayos
controlados aleatorios (20,748 mujeres) que usaron
vitamina C y vitamina E para la prevencin de pre
eclampsia no encontr beneficio (Riesgo Relativo,
0.94; 95% CI, 0.821.07) (13).
No se recomienda la administracin de vitamina

C o vitamina E para prevenir la pre eclampsia.
Calidad de la Evidencia: Alta
Fuerza de la recomendacin: Firme
25
Otras Intervenciones Nutricionales

Varios estudios han examinado la efectividad de los
suplementos del calcio para prevenir la pre
eclampsia. En un gran cohorte de EEUU de las
mujeres primparas, la suplementacion de calcio no
redujo la incidencia de pre eclampsia (14). Sin
embargo, la suplementacion de calcio podra
esperarse que sea mayor beneficio en mujeres que
tienen una deficiencia nutricional de calcio. Un metaanlisis de 13 ensayos que involucraron 15,730
mujeres report una significante reduccin en el
riesgo de pre eclampsia con suplementacion de
calcio. (RR, 0.45; 95% CI, 0.310.65), con el mayor
efecto entre mujeres con la lnea base baja en
consumo de calcio (RR, 0.36; 95% CI, 0.200.65)
(15). Por lo tanto, la suplementacion de calcio (1.5-2
g) puede ser considerada en mujeres embarazadas
de poblaciones con la lnea base baja en consumo de
calcio (menos de 600 mg/d). Este no es el caso en
los Estados Unidos u otros pases desarrollados.
La deficiencia de vitamina D ha sido sugerida como
un factor contribuyente a la pre eclampsia (16); sin
embargo, es desconocido si la suplementacion con
vitamina D es til. La evidencia es insuficiente. Para
conclusiones
fiables
con
respecto
a
otras
intervenciones nutricionales, tales como el aceite de
pescado o el ajo, que han sido utilizados para
prevenir la pre eclampsia.
el reposo en cama evaluado como una estrategia

preventiva eran ambos pequeos (32 participantes y
72 participantes) y no evaluaron la morbilidad y
mortalidad perinatal y maternal y los efectos
adversos del reposo en cama. Sin embargo, el
ejercicio regular ha planteado la hiptesis de prevenir
la pre eclampsia mediante la mejora de la funcin
vascular (20, 21). En mujeres que no estn
embarazadas, el ejercicio moderado ha demostrado
reducir
la
hipertensin
y
enfermedades
cardiovasculares. Treinta minutos de ejercicio
moderado en la mayora de los das es actualmente
recomendado durante el embarazo normal (22). El
ejercicio moderado tambin ha planteado la hiptesis
de estimular la Angiognesis placentaria y mejorar la
disfuncin endotelial materna. Varios ensayos clnicos
pequeos han evaluado la utilidad del ejercicio
modesto para la prevencin de la pre eclampsia, pero
los CIs fueron demasiado amplios para hacer
cualquier conclusiones confiables acerca de la eficacia
(23). Se necesitan grandes ensayos clnicos
controlados aleatorios que puedan evaluar si los
ejercicios moderados pueden revertir marcadores de
disfuncin endotelial y prevenir resultados adversos
del embarazo.
Las restricciones de protenas y caloras para mujeres

obesas embarazadas no muestran reduccin en el
riesgo de pre eclampsia o hipertensin gestacional y
pueden aumentar el riesgo de restriccin del
crecimiento intrauterino y deberan ser evitadas.
Es sugerido que el reposo en cama o la

restriccin de otra actividad fsica no sean
usadas como prevencin primaria de la pre
eclampsia y sus complicaciones.
Consumo Diettico de Sal

Una revisin sistemtica de todos estos ensayos que
estudiaron la restriccin de sodio (603 mujeres) no
encontr beneficios significativos (RR, 1.11) (17). Sin
embargo, los ensayos no podran haber tenido un
poder adecuado para detectar un beneficio. Del
mismo modo, el meta-anlisis de aproximadamente
7,000 pacientes asignados al azar a partir de ensayos
clnicos sugiri que los diurticos no redujeron la
incidencia de la pre eclampsia (18).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Es sugerido que la sal en la dieta no sea

restringida durante el embarazo para la
prevencin de la pre eclampsia.
6.

7.
Modificaciones al Estilo de Vida

Aunque el reposo en cama ha sido sugerido como
una estrategia de prevencin, la evidencia de esto es
escasa (19). Los nicos dos estudios encontraron que
8.
Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005;308:15924.
Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, Rosenthal T, Ruppin E,
Tamarkin M, et al. The use of aspirin to prevent pregnancyinduced hypertension and lower the ratio of
thromboxane A2 to prostacyclin in relatively high risk
pregnancies. N Engl J Med 1989;321:3516.
Wallenburg HC, Dekker GA, Makovitz JW, Rotmans P.
Low-dose aspirin prevents pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia in angiotensin-sensitive primigravidae. Lancet 1986;1:13.
Low-dose aspirin in prevention and treatment of
intrauter-ine growth retardation and pregnancy-induced
hyper-tension. Italian study of aspirin in pregnancy.
Lancet 1993;341:396400.
CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the
pre-vention and treatment of pre-eclampsia among 9364
pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin
Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet 1994;
343:61929.
Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M,
Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia
in women at high risk. National Institute of Child Health
and Human Development Network of Maternal-FetalMedicine Units. N Engl J Med 1998;338:7015.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its
com-plications. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:
10.1002/ 14651858.CD004659.pub2.
Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F,
Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and intra-
26
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
uterine growth restriction with aspirin started in early

pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:
40214.
Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for preeclampsia(VIP trial): randomised placebo-controlled trial.
Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium. Lancet
2006;367:114554.
Roberts JM, Myatt L, Spong CY, Thom EA, Hauth JC,
Leveno KJ, et al. Vitamins C and E to prevent
complications of pregnancy-associated hypertension.
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units
Network. N Engl J Med 2010;362:128291.
Rumbold AR, Crowther CA, Haslam RR, Dekker GA,
Robinson JS. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications. ACTS StudyGroup. N Engl J Med 2006;354:1796806.
Spinnato JA 2nd, Freire S, Pinto E Silva JL, Cunha Rudge
MV, Martins-Costa S, Koch MA, et al. Antioxidant therapy
to prevent preeclampsia: a randomized controlled trial.
Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.:
CD004227. DOI: 10.1002/14651858.CD004227.pub3.
Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM,
Morris CD, et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997;337:6976.
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Duley L. Calcium
supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.:
CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub3.
16. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers
RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases
the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;
92:351722.
17. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Altered dietary
salt for preventing pre-eclampsia, and its complications.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue
4.
Art.
No.:
CD005548.
DOI:
10.1002/14651858.CD005548.
18. Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials
of diuretics in pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed)
1985;290:1723.
19. Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing
pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic
10.1002/14651858.CD005939.
20. Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA. The role of regular
physical activity in preeclampsia prevention. Med Sci
Sports Exerc 2004;36:202431.
21. Yeo S, Davidge ST. Possible beneficial effect of exercise,
by reducing oxidative stress, on the incidence of preeclampsia. J Womens Health Gend Based Med 2001;
10:9839.
22. Zavorsky GS, Longo LD. Adding strength training, exercise intensity, and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy. Obstet Gynecol 2011;117:1399402.
23. Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for
preventing
pre-eclampsia
and
its
complications.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue
2.
Art.
No.:
CD005942.
DOI:
10.1002/14651858.CD005942. [Pub Med] [Full Text]
27
CAPITULO
Manejo
de la pre eclampsia y del

Sndrome HELLP
a primera consideracin en el manejo de las

mujeres con hipertensin gestacional leve o
pre eclampsia sin rasgos graves es siempre la
seguridad de la mujer y su feto. La segunda es la
entrega de un recin nacido maduro que no
requiera cuidado neonatal intensivo o prolongado
(1). Una vez establecido el diagnostico de
hipertensin gestacional leve o pre eclampsia sin
rasgos graves, el manejo posterior depender en
los resultados de la evaluacin materna y fetal, la
edad gestacional, presencia de parto o ruptura de
membranas, hemorragia vaginal, y deseos de la
mujer (Fig. 5-1).
Manejo de preparto
Evaluacin inicial
Al momento del diagnostico, todas las mujeres
deberan tener un conteo sanguneo completo
(Complete Blood Count - CBC ) con recuento de
plaquetas y evaluacin de los niveles de creatina
srica y enzimas hepticas, ser evaluadas por
protena en la orina (coleccin de 24 horas o ndice
de protena/creatina), y ser preguntadas sobre
sntomas de pre eclampsia severa. La evaluacin
fetal debera incluir la evaluacin ultrasonografica
para estimar el peso fetal y el ndice de liquido
amnitico (calculado en centmetros), prueba del
estrs (Nonstress test - NST ), y perfil biofsico
(Biophysical profile BPP ) si el NST es no
reactivo. La mejor prctica indica la hospitalizacin
y parto para uno o ms de los siguientes:
37 0/7 semanas o ms de gestacin
Sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta (abruptio placentae)
34 0/7 semanas o ms de gestacin, adems de

cualquiera de los siguientes:
Parto progresivo o ruptura de membranas
Estimacin Ultrasonografica del peso fetal
menos del quinto percentil
Oligohidramnios (ndice del fluido amnitico
persistente menos de 5cm)
Perfil biofsico persistente de 6/10 o menos
(normal 8/10 10/10)
Para las mujeres que no han dado a luz, el manejo
puede ocurrir en el hospital o en la casa con
actividad restringida y evaluacin materna y fetal
en serie.
Evaluacin Continua
La evaluacin continua de las mujeres que no han
dado a luz que tienen hipertensin gestacional leve
o pre eclampsia sin rasgos graves consiste en lo
siguiente:
La evaluacin fetal incluye el conteo de patadas
diario, ultrasonografia para determinar el
crecimiento fetal cada 3 semanas, y la
evaluacin del volumen del liquido amnitico al
menos una vez a la semana. Adems, son
sugeridos, una prueba de estrs (NST), una
vez cada semana para pacientes con
hipertensin gestacional y una prueba de
estrs, dos veces cada semana para pacientes
con pre eclampsia sin rasgos grave. La
presencia de una prueba de estrs no reactiva
requiere prueba de perfil biofsico. La
frecuencia de estas pruebas podra ser
modificadas basadas en los hallazgos clnicos
posteriores.
28
Hallazgos maternos y fetales
Menos de 37 0/7 semanas de gestacin

Manejo de Paciente interno o externo
Evaluacin
semana
materna:
dos
veces
por
Evaluacin fetal
Si
Parto
Las prostaglandinas si son
necesarias para la induccin
- Con pre eclampsia: Prueba del

estrs dos veces por semana
- Con No
la hipertensin gestacional:
prueba semanal de estrs
37 0/7 semanas o ms de gestacin
o
34 0/7 semanas o ms de gestacin con:
- Parto o ruptura de las membranas
- Resultados de las pruebas maternofetales anormales
- Estimacin ecogrfica del peso fetal
inferior al quinto percentil
-Sospecha
de
desprendimiento
prematuro
de
placenta
37 0/7 semanas de gestacin
Si
Empeoramiento de la condicin materna

o fetal
Parto o ruptura prematura de membranas
FIGURA 5-1. Manejo de la hipertensin o pre eclampsia gestacional leve sin rasgos severos.
En el momento de la visita al consultorio o a la
arterial ser evaluada. En pacientes con
hipertensin gestacional, una determinacin de
presin
arterial
debe
ser
realizada
adicionalmente de la obtenida en la prueba de
estrs semanal. Esta determinacin de presin
arterial adicional podra ser realizada en el
consultorio o en la casa. Adems, las mujeres
con hipertensin gestacional deben ser
evaluadas para proteinuria en cada visita
prenatal, pero seguido el diagnosis de pre
clnica para una prueba prenatal, la presin

eclampsia, no es necesaria la evaluacin
adicional de proteinuria.
La evaluacin de laboratorio maternal incluye
un conteo sanguneo completo (CBC) y la
evaluacin de niveles de enzimas hepticas y
creatina srica al menos una vez a la semana.
La frecuencia de estas pruebas podra ser
modificadas basadas en hallazgos clnicos
posteriores.
Los pacientes son instruidos de tener una
dieta regular sin restricciones de sal.
29
En el momento de la diagnosis y cada visita

posterior, las mujeres son instruidas de
reportar los sntomas de pre eclampsia grave
(Dolores de cabeza grave, cambios visuales,
dolor epigstrico, y falta de aliento). Ellas
tambin son aconsejadas de venir al hospital o
al consultorio inmediatamente si desarrollan
sntomas
persistentes,
dolor
abdominal,
contracciones, sangrado vaginal, ruptura de
membranas, o disminucin de los movimientos
fetales.
Durante el manejo fuera del hospital, el inicio
de la disminucin del movimiento fetal o el
crecimiento anormal de la altura uterina
(menos de 3 cm o lo que esperado para la
edad gestacional) requiere pruebas fetales
prontas con pruebas de estrs y estimacin del
volumen del fluido amnitico. El desarrollo de
nuevos signos o sntomas de pre eclampsia
grave o hipertensin grave (presin arterial
sistlica de 160 mm Hg o mayor o presin
arterial diastlica de 110 mm Hg o mayor en
repetidas
mediciones)
o
evidencia
de
restriccin del crecimiento fetal requiere
hospitalizacin
inmediata.
Adems,
el
incremento de la concentracin de enzimas
hepticas
o
trombocitopenia
requiere
hospitalizacin.
En mujeres con hipertensin gestacional leve, la
progresin a hipertensin gestacional grave o pre
eclampsia a menudo se desarrolla dentro de 1-3
semanas despus del diagnostico, mientras que en
las mujeres con pre eclampsia sin rasgos graves,
la progresin a pre eclampsia grave podra ocurrir
dentro de das (2).

Se sugiere la cercana vigilancia de las mujeres
con hipertensin gestacional o pre eclampsia
sin rasgos graves con evaluaciones en serie de
sntomas maternales y movimiento fetal
(diarios por la mujer) y mediciones de la
Presin Arterial en serie (dos veces por
semana), y evaluacin del recuento de
plaquetas y enzimas hepticas (semanales).
Para mujeres con hipertensin gestacional, se
sugiere el monitoreo al menos una vez a la
semana con evaluaciones de proteinuria en el
consultorio y con una medicin semanal
adicional de la presin arterial en el hogar o en
el consultorio.
sido designados para definir los beneficios y

riesgos maternos y perinatales. La terapia podra
disminuir la progresin a la hipertensin grave
pero tambin podra ser asociada con el
impedimento de crecimiento fetal (3-6). Una
reciente revisin sistemtica de 46 ensayos (4,282
mujeres) evalu el control de la presin arterial en
mujeres con hipertensin entre leve a moderada
(4-6) los autores concluyeron que no est claro si
la terapia antihipertensiva valga la pena. En los
ensayos que compararon la terapia con placebo, el
riesgo de desarrollar hipertensin grave se redujo
a la mitad (RR, 0.50; 95% Cl, 0.410.61) pero sin
efecto en el desarrollo de o la progresin a la pre
eclampsia (RR, 0.97; 95% CI, 0.831.13),
eclampsia, edema pulmonar, muerte fetal o
neonatal (RR, 0.73; 95% Cl, 0.5010.8),
nacimiento prematuro (RR, 1.02; 95% Cl, 0.89
1.16), o infantes pequeos para la edad
gestacional (RR, 1.04; 95% Cl, 0.841.27) (7). De
los 29 ensayos que evaluaron los betabloqueantes
orales, se encontr que estos agentes se asocian
con una disminucin en el riesgo de hipertensin
grave (RR, 0.37; 95% Cl, 0.260.53) pero con un
aumento en el ndice de infantes pequeos para la
edad gestacional (RR, 1.36; 95% Cl, 1.021.82)
(7). Estas revisiones concluyeron que hubo una
evidencia insuficiente de que el tratamiento de la
hipertensin no grave mejora los resultados
maternales y neo-natales (4, 7).
Las directrices del Instituto Nacional para la Salud
y Excelencia Clnica recomendaron tratamientos a
niveles de presin arterial de 150 mm Hg sistlicos
o 100 mm Hg diastlicos, o ambos (8). Dada la
rareza de la hemorragia cerebral e insuficiencia
cardiaca congestiva y su falta de asociacin con la
hipertensin
gestacional,
la
terapia
antihipertensiva para estos resultados no es
beneficial
en
pacientes
con
hipertensin
gestacional entre leve y moderada, y el
tratamiento expone a la mujer y su feto a
medicamentos
potencialmente
dainos
sin
evidencia clara de beneficio (9, 10). Adems,
existe la preocupacin de que la reduccin de la
presin arterial materna pueda comprometer el
flujo de sangre a la unidad feto-placentaria (11)
Para mujeres con hipertensin gestacional

leve o pre eclampsia con una presin arterial
persistente de menos de 160mm Hg sistlica
o 110 mm Hg diastlica, se sugiere que los
medicamentos antihipertensivos no sean
administrados.
Terapia Anti-hipertensiva
Reposo en cama
La terapia anti hipertensiva es usada para prevenir

hipertensin gestacional grave y accidentes
cerebrovasculares maternales. En general no
existe consenso en cuanto al manejo de la
hipertensin no grave; ensayos anteriores no han
El reposo complete o parcial en cama ha sido

recomendado para mejorar los resultados del
embarazo en mujeres con hipertensin gestacional
o pre eclampsia sin rasgos graves. Sin embargo,
una revisin Cochrane de cuatro ensayos
30
aleatorios que comparo el reposo en cama sin

descanso
en
mujeres
embarazadas
con
hipertensin leve encontr evidencia insuficiente
para proporcionar una gua para la prctica clnica,
sugiriendo que el reposo en cama no debera ser
rutinariamente recomendada para el manejo de la
hipertensin en el embarazo (12). Adems, el
reposo en cama prologando por la duracin del
embarazo
aumenta
el
riesgo
de
trombo
embolismo.
Para mujeres con hipertensin gestacional o

pre eclampsia sin rasgos graves, es sugerido
que el estricto reposo en cama no sea
recetado. *
* El grupo de trabajo reconoci que podra
haber situaciones en las cuales diferentes
niveles de descanso, ya sea en casa o en el
hospital, puedan ser indicados para mujeres
individuales. La recomendacin anterior no
cubre el consejo con respecto a la actividad
fsica en general y trabajo manual o de oficina.
Las
mujeres
podran
necesitar
ser
hospitalizadas por otras razones que el reposo
en cama, tales como para la vigilancia materna
y fetal. El grupo de trabajo estuvo de acuerdo
en que la hospitalizacin para vigilancia
materna y fetal debera ser considerada como
una prioridad
para la investigacin y
recomendaciones futuras.
Prueba fetal
La hipertensin maternal o pre eclampsia es un
factor de riesgo conocido para la muerte perinatal
y es una indicacin comn para la prueba prenatal.
Limitado a que no existe dato de cuando empezar
la prueba fetal, la frecuencia de las pruebas, y que
prueba utilizar en la ausencia de la restriccin del
crecimiento fetal (13). En la ausencia de ensayos
aleatorios que comparan pruebas contra ninguna
prueba, no queda claro si la prueba fetal prenatal
mejora el resultado en estos embarazos (14).
Para mujeres con pre eclampsia sin rasgos

graves,
es
sugerido
el
uso
de
la
ultrasonografia para evaluar el crecimiento
fetal y la prueba prenatal para evaluar el
estado fetal
Si la evidencia de la restriccin de
crecimiento fetal es encontrada en mujeres
con pre eclampsia, es recomendada la
evaluacin fetoplacental que incluya el
velocmetro de Doppler para arteria umbilical

como una prueba prenatal completa
Manejo Intraparto
Momento del parto
En las mujeres con hipertensin gestacional leve o
pre eclampsia sin rasgos graves entre las 34 0/7
semanas de gestacin y las 37 0/7 semanas de
gestacin, no hay ensayos controlados aleatorios
que indiquen que el manejo expectante o mejorara
los resultados perinatales o aumentara el riesgo
materno o fetal. El riesgo asociado con el manejo
expectante incluye el desarrollo de la hipertensin
grave (10-15%), eclampsia) 0,2-0,5%), sndrome
HELLP (hemolisis, enzimas hepticas elevadas, y
conteo
bajo
de
plaquetas)
(1-2%),
desprendimiento prematuro de placenta (0,5-2%),
restriccin del crecimiento fetal (10-12%), y
muerte fetal (0.20.5%) (15). Sin embargo, el
parto inmediato es asociado con indicies mayores
tasas de admisin a la unidad de cuidado neonatal
intensivo,
complicaciones
respiraciones
neonatales, y un ligero aumento la muerte
neonatal comparado con los infantes nacidos en o
mas all de las 37 0/7 semanas de gestacin. Por
lo tanto, considerando la proporcin riesgobeneficio entre los dos planes de manejo, los datos
retrospectivos disponibles sugieren que el balance
debera ser en favor del monitorio continuo y el
parto de 37 0/7 semanas de gestacin en la
ausencia de la prueba fetal anormal u otras
condiciones
graves
(por
ejemplo,
ruptura
prematura de membranas, parto prematuro, o
sangrado vaginal) (15)

leve o pre eclampsia sin rasgos severos y
ninguna indicacin de parto antes de las 37
0/7 semanas de gestacin, es sugerido el
manejo expectante con monitoreo materno y
fetal.
En mujeres con hipertensin gestacional leve o pre

eclampsia sin rasgos graves, se llevo a cabo un
ensayo multi-centro grande en Holanda, que
incluyo 756 mujeres con gestaciones con parto
nico de 36-41 6/7 semanas de gestacin quienes
fueron asignadas a la induccin de parto o
monitoreo expectante (16)
El resultado primario fue un compuesto de
resultado materno adverso (pre eclampsia grave
de nuevo inicio, sndrome HELLP, eclampsia,
edema pulmonar o desprendimiento prematuro de
31
placenta). Los resultados secundarios fueron

morbilidades neonatales y la tasa de partos por
cesrea. La induccin al parto fue asociada con
una reduccin significativa en el resultado materno
adverso compuesto (RR, 0.71; 95% Cl, 0.590.86)
pero o hay diferencias en los ndices de
complicaciones neonatales o parto por cesrea.

leve o pre eclampsia sin rasgos graves en o
mas all de las 37 0/7 semanas de gestacin,
es sugerido el parto en lugar de la
observacin continua.
Profilaxis de Sulfato de Magnesio

Solo hay dos ensayos doble ciego controlados con
placebo que han evaluado el uso de sulfato de
magnesio en las mujeres con pre eclampsia sin
rasgos graves (17, 18). Ningn casos de eclampsia
ocurri entre las 181 mujeres asignadas al
placebo, y ninguna diferencia ocurri en el
porcentaje de mujeres que progresaron a la pre
eclampsia grave (12.5% en el grupo de magnesio
contra 13.8% en el grupo de placebo; RR, 0.90;
95%, Cl 0.521.54). Sin embargo, el nmero de
mujeres inscritas en estas pruebas es muy
limitado para sacar conclusiones validas (17, 18).
Basado en una tasa de eclampsia del 0.5%, y
asumiendo una reduccin del 50% por el sulfato
de magnesio (ndice del 0.25%) (a = .05 y =
0.2)
aproximadamente
10,000
mujeres
necesitaran ser inscritas en cada grupo para
encontrar una reduccin significativa de eclampsia
en mujeres con pre eclampsia sin rasgos graves
tratadas con sulfato de magnesio (17). El nmero
necesario de mujeres para ser estudiadas para
dirigirse a la morbilidad materna grave distinta a la
eclampsia es aun mayor (18).
Aunque no se recomienda el uso universal de la
terapia de sulfato de magnesio en la pre eclampsia
sin rasgos graves, ciertos signos y sntomas (dolor
de cabeza, alteracin del estado mental, visin
borrosa, escotoma, clonus, y dolor abdominal en el
cuadrante
superior
derecho)
han
sido
tradicionalmente considerados como premonitorios
de convulsiones y deberan ser considerados en la
eleccin para la iniciacin de la terapia de sulfato
de magnesio. Debido a que el curso clnico de la
mujeres con pre eclampsia sin rasgos graves
puede cambiar de repente durante el parto, todas
las mujeres con pre eclampsia sin rasgos severos
que estn en labor deben ser estrechamente
monitorizadas para la deteccin temprana de la
progresin a una enfermedad grave. Esto debe
incluir el monitoreo de la presin arterial y
sntomas maternos durante el parto as como
inmediatamente despus del parto. La terapia de
sulfato de magnesio debera entonces ser iniciada

si hay progresin a una enfermedad grave.
RECOMENDACIN DE GRUPO DE TRABAJO
Para mujeres con pre eclampsia con presin

arterial sistlica de menos de 160 mm Hg y
una presin arterial diastlica de menos de
110 mm Hg y sin sntomas maternos, se
sugiere que el sulfato de magnesio no sea
administrado
universalmente
para
la
prevencin de eclampsia.
Frmacos antihipertensivos para tratar la

hipertensin grave en el embarazo
Los objetivos del tratamiento de la hipertensin
grave son de prevenir posibles complicaciones
cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva
e isquemia miocrdica), renales (insuficiencia o
lesin renal), o cerebro vascular (accidentes
isqumicos
o
accidente
cerebro
vascular
hemorrgico) relacionado a la hipertensin grave
no controlada. No hay ensayos aleatorios en el
embarazo que pudieron ser identificados para
determinar el nivel de hipertensin para tratar de
prevenir estas complicaciones. Los datos de series
de casos as como de pases en desarrollo donde
los medicamentos antihipertensivos no fueron
usadas en mujeres con hipertensin gestacional
grave o pre eclampsia grave revelan el aumento
de las tasas de insuficiencia cardiaca, edema
pulmonar,
y
muerte.
Estas
complicaciones
maternas que ponen en riesgo la vida justifican la
recomendacin del uso de medicamentos para
reducir la presin arterial a un rango seguro aun
cuando la magnitud de este riesgo es desconocido.
Varios ensayos aleatorios compararon diferentes
drogas antihipertensivas en el embarazo. En estos
ensayos, la hidralazina parenteral fue comparada
con labetalol o nifedipino oral. Una revisin
sistemtica de Cochrane actualizada de 35
ensayos que incluyeron 3,573 mujeres no encontr
diferencias significativas en cuanto a la eficacia o
seguridad entre la hidralazina y el labetatol, o
entre la hidralazina y cualquier bloqueador de
canales de calcio (19). Los resultados de estos
ensayos sugirieron que la hidralazina, el labetatol,
o elanifedipino oral puedan ser utilizados para
tratar la hipertensin grave aguda en el embarazo
tanto como el proveedor medico est familiarizado
con el frmaco a ser utilizado, incluyendo la dosis,
tiempo de espera del inicio de la accin, y posibles
efectos adversos y contradicciones (19).
Existe preocupacin terica de que el uso
combinado de nifedipino y sulfato de magnesio
puedan resultar en hipotensin excesiva y bloqueo
neuromuscular. Una revisin sobre el tema
concluyo que el uso combinado de estas drogas no
aumenta tales riesgos; sin embargo, esta
32
recomendacin fue basada en datos limitados

(20).
En
mujeres
que
requieren
medicacin
antihipertensiva para la hipertensin grave, la
eleccin y va de administracin de los frmacos
deberan ser basadas principalmente en la
familiaridad y experiencia del mdico, los efectos
adversos y contradicciones de los frmacos
recetados, disponibilidad local, y el costo.
Para las mujeres con pre eclampsia severa

con 34 0/7 semas de gestacin o ms, y
aquellas con condiciones materno-fetales
inestables
independientes
de
la edad
gestacional, es recomendado el parto tan
pronto se de la estabilizacin materna.
Calidad de los datos: Moderada
Para mujeres con pre eclampsia con

hipertensin grave durante el embarazo
(presin arterial sistlica sostenida de al
menos 160 mm Hg o presin arterial
diastlica de al menos 110 mm Hg), se
recomienda
el
uso
de
la
terapia
antihipertensiva.
Pre eclampsia Severa

La pre eclampsia grave puede resultar en
complicaciones tanto agudas como a largo plazo
tanto en la mujer como el recin nacido (1, 4, 2123). Las complicaciones maternas de la pre
eclampsia grave incluyen edema pulmonar, infarto
de
miocardio,
accidente
cerebro
vascular,
sndrome
de
dificultad
respiratoria
aguda,
coagulopatia, insuficiencia renal severa, y lesin de
retina. Estas complicaciones son ms probables de
ocurrir en presencia de trastornos mdicos pre
existentes y con disfuncin de rganos maternos
agudos relacionada a la pre eclampsia (1, 21-23).
Las complicaciones fetales y del recin nacido de la
pre eclampsia severa resultan de la exposicin de
insuficiencia utero-placental o del parto prematuro,
o ambos (1, 2123).
El curso clnico de pre eclampsia severa es a
menudo caracterizado por el deterioro progresivo
de las condiciones maternas o fetales si el parto no
es perseguido (21-23). Por lo tanto, en el inters
de la mujer y su feto, el parto es recomendado
cuando la edad gestacional esta en las 34 0/7
semanas o ms all. Adems, el parto inmediato
es la opcin mas segura para la mujer y su feto
cuando hay evidencia de edema pulmonar,
insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de
placenta, Trombocitopenia severa, coagulacin
intra vascular diseminada, sntomas cerebrales
persistentes, pruebas fetales desalentadores, o
muerte fetal independiente de la edad gestacional
en mujeres con pre eclampsia severa ante de las
34 0/7 semanas de gestacin (2123) (Fig. 5-2).
Manejo Expectante
Ensayos Aleatorios
El grupo de trabajo encontr solo dos ensayos
aleatorios publicados de partos contra manejo
expectante de pre eclampsia severa pre trmino
(24, 25). Un grupo de investigadores estudiaron
38 mujeres con pre eclampsia severa entre las 28
semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin
(24). Dieciocho mujeres recibieron corticosteroides
prenatales para la maduracin fetal y luego fueron
tratadas con expectacin, con parto solo por
indicaciones maternas o fetales especificas. Otras
20 pacientes fueron asignadas para recibir
corticosteroides prenatales con parto planificado
despus de las 48 horas. Latencia de parto (7.1
das contra 1.3 das; P<.05) y edad gestacional en
el parto (223 das contra 221 das; P<.05) fueron
ambos mayores con el manejo expectante,
mientras que el total de las complicaciones
neonatales fueron reducidas (33% contra 75%;
P<.05) en comparacin con el parto planificado.
Otro grupo de investigadores estudio 95 mujeres
con pre eclampsia severa y ninguna complicacin
concurrente medica (enfermedad renal, diabetes
mellitus tipo 1, o enfermedad de tejido conectivo)
u obsttrica (sangrado vaginal, ruptura prematura
de membranas, gestacin multi fetal, o parto
prematuro) a las 28-32 semanas de gestacin
(25). Aquellas asignadas al azar de recibir manejo
expectante dieron a luz a una edad gestacional
mas avanzada (32.9 semanas de gestacin contra
30.8 semanas de gestacin; P=.01) y tuvieron
recin nacidos que requirieron admisiones a la
unidad de cuidado intensivo neonatal menos
frecuentes (76% contra 100%; P<.01), tuvieron
menos frecuente los sndromes de dificultad
respiratoria (22.4% contra 50%; P=.002), y
tuvieron
menos
frecuente
la
enterocolitis
necrotizante (0% contra 10.9%; P=.02), pero ms
frecuente el peso pequeo al nacer para la edad
gestacional (30.1 contra 10.9; P=.04). No fueron
reportados casos de eclampsia materna o edema
pulmonar en ninguno de los ensayos. Los casos de
desprendimiento prematuro de placenta fueron
similares en frecuencia entre los grupos aleatorios
en ambos estudios; el sndrome HELLP complico
solo dos casos de manejo expectante y un caso de
manejo agresivo en el ltimo estudio (4.1% contra
2.1%).
33
Observar el trabajo de parto y el parto por las primeras 24 a

48 horas
Los corticosteroides, la profilaxis con sulfato de magnesio y
medicamentos
antihipertensivos
La ultrasonografia, monitorizacin de la frecuencia cardaca
fetal, sntomas y pruebas de laboratorio
Las
contradicciones
expectante
Parto una vez que la
condicin matera sea
estable
Si
para
Eclampsia
Edema pulmonar
Coagulacin intravascular
diseminada
Hipertensin
severa
incontrolable
continuar
el
manejo
Feto no viable
Resultados de las pruebas
fetales anormales
Desprendimiento prematuro
de la placenta
Muerte fetal intraparto
Hay complicaciones adicionales expectantes?

Corticosteroides para
la maduracin fetal
Mayor que o igual a las 33 5/7 semanas de gestacin

Si
Sntomas persistentes
Sndrome HELLP o HELLP parcial
Parto despus de las

48 horas
Restriccin del crecimiento fetal (menos del quinto percentil)

Olihidramnios severos
Manejo
expectante
Flujo tele
diastlico inverso (estudios Doppler de arteria
umbilical)
Instalaciones con recursos adecuados de cuidado intensivos
materno
neonatal
Parto o yruptura
prematura de membranas
33 6/7 semanas de gestacin

Viabilidad
Disfuncinfetal
renal significativa
Solamente hospitalizacin y para el sulfato de magnesio
Si
Parto
Pruebas materna-fetales diarias

Logro de 34 0/7 semanas de gestacin
Signos vitales, sntomas y pruebas de sangre
Contradicciones de nueva aparicin del manejo expectante
Medicamentos antihipertensivos orales
Resultados de las pruebas materno-fetales anormales
Parto o ruptura prematura de membranas
FIGURA 5-2. Manejo de la preeclampsia severa antes de las 34 semanas de gestacin.

Abreviatura: HELLP, la hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo conteo de plaquetas.
34
Estudios Observacionales
Los
estudios
observacionales
del
manejo
expectante de la pre eclampsia severa han variado
en sus criterios de inclusin e indicaciones para el
parto (21-23, 26). Algunos incluyeron solo
mujeres que permanecieron estable despus de las
24 28 horas de observacin, mientras que otros
incluyeron mujeres con manejo expectante desde
el momento de diagnostico. En una revisin, los
resultados maternos para el manejo expectante de
la pre eclampsia severa antes de las 34 semanas
de
gestacin
(presentadas
como
percentil
mediana; rango intercuartil) incluyo el ingreso a la
unidad de cuidado intensivo, 27,6 (1.5, 52.6);
sndrome HELLP, 11.0 (5.3, 17.6); hipertensin
severa
recurrente,
8.5
(3.3,
27.5);
desprendimiento prematuro de la placenta, 5.1
(2.2, 8.5); edema pulmonar, 2.9 (1.4, 4.3);
eclampsia, 1.1 (0, 2.0); hematoma heptico subcapsular, 0.5 (0.2, 0.7); y accidente cerebro
vascular, 0.4 (0, 3.1) (26). Los resultados
perinatales en este estudio incluyeron muerte
fetal2.5 (0, 11.3); muerte neonatal, 7.3 (5.0,
10.7); asfixia perinatal, 7.4 (5.0, 10.0); y
cualquier complicacin neonatal, 65.9 (39.7, 75.7)
(26). Los infantes pequeos para la edad
gestacional fueron comunes (3050%) despus del
manejo expectante. Las indicaciones para el parto
con manejo expectante de pre eclampsia severa
en menos de 34 semanas de gestacin fueron fetal
(36%), materna (40%), o materno y fetales
(8.8%)
(26).
La
frecuencia
de
estas
complicaciones, sin embargo, fue desconocida en
la ausencia de manejo expectante.
Para mujeres con pre eclampsia severa en

menos de 34 0/7 semanas de gestacin con
condiciones maternas y fetales estables, es
recomendado que el embarazo continuado
sea comenzado solo en instalaciones con
recursos adecuados de cuidado intensivo
materno y neonatal.
Corticosteroides para la madurez pulmonaria

fetal
Aunque los datos especficos del manejo
expectante de la pre eclampsia son limitados, los
ensayos controlados aleatorios que involucran
embarazos
complicados
con
sndromes
de
hipertensin han encontrado que el tratamiento
con corticosteroides prenatal resulta en sndrome
de dificultad respiratoria menos frecuente (RR,
0.50; 95% CI, 0.350.72), muerte neonatal (RR,
0.50; 95% CI, 0.290.87), y hemorragia
intraventricular (RR, 0.38; 95% CI, 0.170.87)
(27). En un simple estudio contralado con placebo
de betametasona seminal para mujeres con pre
eclampsia severa entre las 26 semanas de

gestacin y 34 semanas de gestacin, el
tratamiento (exposicin media de 1.7 dosis) redujo
la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria
(RR, 0.53; 95% CI, 0.350.82) y hemorragia
intraventricular (RR, 0.35; 95% CI, 0.150.86)
entre otras complicaciones (28). Si no se
administro antes, y si es anticipado que habr
tiempo para el beneficio fetal de esta intervencin,
la administracin de corticosteroides prenatales
debera ser considerada independientemente de un
plan para el manejo expectante.
Para las mujeres con pre eclampsia severa

que reciben manejo expectante en las 34 0/7
semanas de gestacin o menos, se
recomienda
la
administracin
de
corticosteroides para el beneficio de la
maduracin pulmonar fetal.
La Proteinuria Severa
La presencia de proteinuria severa en mujeres con
pre eclampsia severa sometidas a manejo
expectante no est asociada con los peores
resultados. En un estudio de 42 mujeres con
manejo expectante
con proteinuria severa
(definido como 5 g/24 h o mayor), se produjo la
prolongacin significante de embarazo, las
complicaciones maternas no aumentaron, y la
resolucin de la disfuncin renal se produjo en
todas las mujeres a los 3 meses despus del parto
(29). Un segundo estudio categorizo mujeres con
pre eclampsia severa de acuerdo a la gravedad de
la proteinuria como leve (menos que 5 g/24 h),
severa (59.9 g/ 24 h), o masiva (mas de 10 g/24
h) (30). Ninguna diferencia entre las tasas de
eclampsia, desprendimiento prematuro de la
placenta, edema pulmonar, sndrome HELLP,
muerte neonatal, o movilidad neonatal se
identificaron entre estos grupos. Aunque la
cantidad de proteinuria aumenta con el tiempo con
el manejo expectante, este cambio no es predictor
de la prolongacin del embarazo o resultados
perinatales (29). Sobre la bases de estos datos, la
proteinuria severa sola y el grado de cambio en la
proteinuria no debera ser considerada como
criterios para evitar o terminar el manejo
expectante.
Para mujeres con pre eclampsia, es sugerido

que la decisin del parto no debera ser
basado en la cantidad de proteinuria o el
cambio en la cantidad de proteinuria.
35
El Manejo Antes del Lmite de la Viabilidad

Fetal
La pre eclampsia severa que se desarrolla cerca al
lmite de la viabilidad fetal est asociada con una
alta probabilidad de movilidades y mortalidades
perinatales, independientemente
del
manejo
expectante (2123, 26, 31, 32). Sin embargo, los
datos de acuerdo a los resultados con manejo
expectante
categorizados
por
la
semana
gestacional en el diagnostico son limitados. Las
tasas de supervivencia del 0/34 (0%), 4/22
(18.2%), y 15/26 (57.7%) han sido reportados
despus del manejo expectante de la pre
eclampsia severa antes de las 23 0/7 semanas de
gestacin, a las 23 0/7 semanas de gestacin, y a
las 24 0/7 semanas de gestacin, respectivamente
(21, 23, 31). Otros reportes tambin han sugerido
una rara sobrevivencia con el manejo expectante
de la pre eclampsia severa en menos de 23-24
semanas de gestacin (32). La orientacin
explicita sobre la probabilidad de los resultados
perinatales mediocres incluyendo sndrome de
dificultad respiratoria severa, y hemorragia
intraventricular severa con manejo expectante
debe ser proporcionada. Esto es especialmente
importante en la presencia de la restriccin de
crecimiento fetal severa en menos de 23 0/7
semanas de gestacin, cuando la tasa de
mortalidad perinatal se acerca a 100% (31, 32).
Adems, las complicaciones maternas tales como
el sndrome de HELLP, edema pulmonar, e
insuficiencia renal deben ser balanceadas con un
resultado perinatal mediocre.
Para las mujeres con pre eclampsia severa y

antes de la viabilidad fetal, se recomienda el
parto despus de la estabilizacin materna. El
manejo expectante no es recomendado.
Monitoreo Materno y Fetal
Evaluacin Fetal
El conteo de patadas y el NST con

contracciones
uterinas
monitoreadas
diariamente
Perfil biofsico dos veces por semana
El crecimiento fetal en serie debera ser
realizado cada 2 semanas y los estudios
Doppler de arteria umbilical debera ser
realizada cada 2 semanas si se sospecha la
restriccin del crecimiento fetal
Indicaciones para el Parto Durante el Manejo

Expectante
En los estudios publicados de la pre eclampsia
severa manejada expectantemente, el parto ha
sido tpicamente lograda aproximadamente a las
34 semanas de gestacin. Sin embargo, el
deterioro de las condiciones maternas o fetales
antes de esta edad gestacional es la razn ms
comn para el parto (21, 23, 27). Las indicaciones
maternas para el parto estn delineadas en la
Figura 5-2. El parto debera ser tambin
considerado para mujeres quienes su salud est
disminuyendo o que son no adherentes con la
observacin como paciente interno en curso;
aquella
que
desarrollan
dolor
epigstrico
persistente o dolor en el cuadrante superior
derecho, nausea, o vomito; y aquellas que
desarrollan parto prematuro o ruptura prematura
de membranas (21, 23).
Indicaciones maternas para el parto
Durante el manejo expectante, las condiciones

maternas y fetales deberan ser frecuentemente
monitoreadas de la siguiente manera:
La presencia de las contracciones, ruptura de

membranas, dolor abdominal, o sangrado
deberan ser monitoreados al menos cada 8
horas.
Las pruebas de laboratorio (CBC y la
evaluacin del conteo de plaquetas, enzimas
hepticas, y los niveles de creatina srica)
deberan ser realizadas diariamente. (Estas
pruebas pueden entonces ser espaciadas
cada dos das si se mantienen estables y el
paciente permanece asintomtico)
Evaluacin maternal
Los signos vitales, consume de fluidos, y la

produccin
de
orina
deberan
ser
monitoreadas al menos cada 8 horas.
Los sntomas de pre eclampsia severa
(Dolores de cabeza, cambios visuales, dolor o
presin retro esternal, dificultad para
respirar,
nausea
y
vomito,
y
dolor
epigstrico) deberan ser monitoreados al
menos cada 8 horas.
Hipertensin severa persistente

Sntomas recurrentes de pre eclampsia
severa
Insuficiencia renal progresiva (concentracin
de creatina srica mayor a 1.1 mg/dL o una
duplicacin de la concentracin de creatina
srica en la ausencia de otra enfermedad
renal)
Trombocitopenia persistente o sndrome
HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
Sospecha del desprendimiento prematuro de
la placenta
Parto progresivo o ruptura de membranas
Indicaciones fetales para el parto
Edad gestacional de 34 0/7 semanas
36
Restriccin severa del crecimiento fetal

(estimacin ultrasonografica del peso fetal
menos del quinto percentil)
Oligohidramnios persistentes (bolsillo vertical
mximo menos de 2cm)
Presin arterial de 4/10 o menos en al menos
dos ocasiones de 6 horas de diferencia.
Flujo tele diastlico inverso en los estudios
Variable
recurrente
o
desaceleraciones
tardas durante la prueba de estrs.
Muerte fetal
Ruta de Parto en la Pre Eclampsia

Cuando el parto es indicado, el parto vaginal
puede a menudo lograse, pero esto es menos
probable con la disminucin de la edad
gestacional. Con la induccin al parto, la
probabilidad del parto por cesrea aumenta con la
disminucin de la edad gestacional (rango, 93
97% con menos de 28 semanas de gestacin, 53
65% en 2832 semanas de gestacin, y 3138%
en 3234 semanas de gestacin) (23, 33, 34).

Se sugiere que los corticosteroides sean

administrados y el parto diferido por 48 horas
si las condiciones maternas y fetales
permanecen estables para las mujeres con
pre eclampsia severa y un feto viable a las 33
6/7 semanas o menos de gestacin con
cualquiera de lo siguiente:
- Ruptura prematura de membranas
- Parto
- Conteo bajo de plaquetas (menos de
- Concentraciones de enzimas hepticas
anormales persistentes (dos veces o ms
del valor normal superior)
- Restriccin del crecimiento fetal (menos del
quinto percentil)
- Oligohidramnios severos (ndice del lquido
amnitico menos de 5 cm)
- Flujo tele diastlico inverso en los estudios
- Disfuncin renal de nueva inicio o aumento
de la disfuncin renal
Es recomendado que los corticosteroides sean

otorgados si el feto es viable y a las 33 6/7
semanas o menos de gestacin, pero que el
parto no sea retrasado despus de la
estabilizacin
materna
inicial
independientemente de la edad gestacional
para mujeres con pre eclampsia severa que
se complica aun mas con cualquiera de lo
siguiente:
- Hipertensin severa incontrolable
- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento prematuro de la placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Evidencia del estado fetal no alentadora
- Muerte fetal intraparto
Para las mujeres con pre eclampsia, se

sugiere que el modo de parto no necesite ser
parto por cesrea. La forma del parto debera
ser determinada por la edad gestacional fetal,
presentacin fetal, estado cervical, y la
condicin materno-fetal
Eclampsia
La eclampsia es definida como la presencia de
convulsiones de gran mal de nueva aparicin en
una mujer con pre eclampsia. La eclampsia es
precedida de un rango amplio de signos y
sntomas, que van desde la hipertensin severa a
ausente o mnima, de proteinuria masiva a nada, y
de edema prominente a nada (35). Varios
sntomas clnicos son potencialmente tiles en la
prediccin de eclampsia inminente. Estos incluyen
dolores persistentes de cabeza occipital o frontal,
visin borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en los
cuadrantes superiores derechos o ambos, y
alteracin del estado mental (35, 36). Las
convulsiones
eclmpticas
contribuyen
sustancialmente a la morbilidad y mortalidad
materna, especialmente en pases en desarrollo
(36). Por muchos aos, estos fueron tratados con
varios anti convulsionantes diferentes, y los
intentos de prevenir las convulsiones eclmpticas
fueron ejercidos espordicamente (37)
Las revisiones sistemticas de sulfato de magnesio
para el tratamiento de la eclampsia han
demostrado su superioridad a la fenitona y
diazepam (38). Para las mujeres con eclampsia, el
sulfato de magnesio debera ser continuado por al
menos 24 horas despus de la ltima convulsin.
Por otra parte, una revisin sistemtica de 6
ensayos aleatorios que incluyo ms de 11,000
mujeres demostr que en mujeres con pre
eclampsia, el magnesio disminuye el ndice de
eclampsia un 50% (RR, 0.41; 95% CI, 0.290.58)
(39). En esta revisin, los regmenes del sulfato de
magnesio usados incluyeron una dosis de carga
intravenosa de 4-6 seguidos por una dosis de
mantenimiento de 1-2 g-h durante al menos 24
horas. Adems, algunos estudios usaron un
rgimen de mantenimiento intramuscular que no
37
es usado en los Estados Unidos. Las mujeres

tratadas con sulfato de magnesio para prevenir o
tratar las convulsiones eclmpticas deberan recibir
una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguida
de una dosis de mantenimiento de 1-2 g/h
continuada durante al menos 24 horas
Varios estudios observacionales y retrospectivos
encontraron que el manejo expectante de la
eclampsia para prolongar la gestacin para
beneficios fetales es asociado con el aumento
sustancial de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal (40). Un estudio retrospectivo, sin
embargo, encontr que el manejo expectante de la
eclampsia (presencia antes del parto antes de las
64 semanas de gestacin) por 24-48 horas para
administrar corticosteroides para el beneficio fetal
puede ser tomado si el monitoreo meticuloso
materno y fetal permanece tranquilizador mientras
es administrado continuamente el sulfato de
magnesio reposado y agentes antihipertensivos
para prevenir la hipertensin severa para la
estabilizacin materna; sin embargo, la seguridad
de tal enfoque no ha sido aprobada (41). En todas
las dems circunstancias, hay un acuerdo general
que las mujeres con eclampsia deberan someterse
al parto despus de la estabilizacin. Pacientes con
pre eclampsia severa sometidas a parto por
cesrea permanecen en riesgo de desarrollar
eclampsia. La induccin de anestecia y estrs del
parto podran reducir su umbral convulsivo y
aumentar la probabilidad de eclampsia. La
interrupcin de las infusiones de sulfato de
magnesio en la sala de operaciones no disminuir
las interacciones potenciales del sulfato de
magnesio con agentes anestsicos y adems
aumenta la probabilidad de un nivel de magnesio
srico subterapeutico en la sala de recuperacin o
sala postparto, colocando al paciente en riesgo de
eclampsia post parto.
Para las mujeres con eclampsia, se

magnesio parenteral
Para mujeres con pre eclampsia severa, se

magnesio intraparto post parto para
prevenir la eclampsia.
Para mujeres con pre eclampsia sometidas a

parto por cesrea, se recomienda la continua
administracin intraoperativa de sulfato de
magnesio parenteral
para prevenir la
eclampsia.
Sndrome HELLP
La hemolisis, pruebas de la funcin heptica
anormal,
y
la
Trombocitopenia
han
sido
reconocidas como complicaciones de la pre
eclampsia y eclampsia por muchos aos. El
trmino sndrome de HELLP es un acrnimo en
ingles para la siguiente presentacin: hemolisis,
enzimas hepticas elevadas y conteo bajo de
plaquetas (42).
El desarrollo del sndrome de HELLP podra ocurrir
en el ante parto o en el post parto (43), el curso
clnico de las mujeres con sndrome HELLP es a
menudo caracterizado por el deterioro progresivo y
a veces repentito en la condicin materna y fetal.
Debido a que la presencia de este sndrome ha
sido asociada con el aumento de las tasas de
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores
consideran que su presencia es una indicacin para
el parto inmediato. Un consenso de opinin es que
el parto rpido es indicado si el sndrome se
desarrolla mas all de las 34 semanas de
gestacin o antes si hay coagulacin intravascular
diseminada, infarto o hemorragia heptica,
insuficiencia renal, edema pulmonar, sospecha de
desprendimiento prematura de placenta, o estado
fetal desalentador (43). Debido a que el manejo de
pacientes con sndrome HELLP requiere la
disponibilidad de unidades de cuidado intensivo
neonatal y obsttricos y personal con experiencia
especial, los pacientes con sndrome HELLP que
estn lejos del trmino deberan recibir cuidado en
un centro de atencin especializada. (43).
El grupo de trabajo no encontr ensayos aleatorios
que evaluaron los beneficios contra los riesgos de
un curso corto de corticosteroides para la
maduracin pulmonar fetal en mujeres con
sndrome HELLP. Debido a que un significante
beneficio
fetal
de
administracin
de
corticosteroides existe para mujeres con pre
eclampsia severa, similares beneficios fetales
existen para mujeres con sndrome HELLP
anteparto.
Varios estudios observacionales y retrospectivos
han encontrado la combinacin de la terapia de
sulfato de magnesio y el control de la hipertensin
severa, diferentes regmenes han sido asociados
con una importante disminucin relacionada con la
morbilidad materna en el sndrome HELLP (44,
45). Sin embargo, los datos sobre los beneficios
maternos de dexametasona en mujeres con
sndrome HELLP son contradictorios (46, 47). Un
meta-anlisis Cochrane del 2010 de 11 ensayos
controlados aleatorios evalo el efecto del
tratamiento
materno
antenatal
con
corticosteroides en resultados perinatales durante
el manejo expectante del sndrome HELLP (48).
Entre estos ensayos, solo 4 ensayos (362 mujeres)
reportaron muerte materna, 3 ensayos (278
mujeres) reportaron muerte materna o morbilidad
materna severa; dos ensayos (91 mujeres)
reportaron hematoma heptico materno, ruptura,
o insuficiencia; y tres ensayos (297 mujeres)
reportaron edema pulmonar materna. Esta
38
revisin
sistemtica
encontr
conteos
significativamente
mejorados
de
plaquetas
maternas
cuando
los
corticosteroides
son
administrados, pero ninguna evidencia de que las
mejoras en la mortalidad materna o morbilidad
materna severa fueron reportadas. Se necesitan
ms ensayos aleatorios robustos y realizados
propiamente para clarificar que valor podra traer
esta intervencin en el manejo del sndrome
HELLP.
Para mujeres con sndrome HELLP y antes de

la edad gestacional de la viabilidad fetal, se
recomienda que el parto se proceda poco
despus de la estabilizacin materna inicial.
Para mujeres con sndrome HELLP en las 34

0/7 semanas o ms de gestacin, se
recomienda que se realice el parto pronto
despus de la estabilizacin materna inicial.
Para mujeres con sndrome HELLP desde la

edad gestacional de la viabilidad fetal de 33
6/7 semanas de gestacin, se sugiere que el
parto sea retrasado por 34-48 horas, si la
condicin matera y fetal permanecen estables
para completar un curso de corticosteroides
para beneficio fetal.*
* Los corticosteroides han sido usados en
ensayos controlados aleatorios para intentar
mejorar la condicin maternal y fetal. En
estos estudios, no hubo evidencia de
beneficio para mejorar el resultado materno y
fetal en general (aunque esto ha sido
sugerido en los estudios observacionales).
Hay evidencia en los ensayos aleatorios de
mejora en el conteo de plaquetas con
tratamiento con corticosteroides. En el
mbito clnico en el cual una mejora en el
conteo de plaquetas es considerada til, los
corticosteroides podran ser justificados.
Consideraciones Anestsicas
Hipotensin
La anestesia espinal resulta en la hipotensin
secundaria al bloqueo simptico, que disminuye el
flujo sanguneo uteroplacenatario. La incidencia y
severidad de la hipotensin seguida de la anestesia
espinal fue comparada en mujeres parturientas
con pre eclampsia severa (65 pacientes) y mujeres
sin el proceso de la enfermedad (71 pacientes)
(49).
La hipotensin,
definida
como una
disminucin del 30% en la presin arterial media,
fue menos comn en las mujeres parturientas con
pre eclampsia severa (24.6& contra 40.8$) con
ninguna diferencia en la severidad de la
hipotensin.
El grupo de trabajo no encontr meta-anlisis que
compar anestesia espinal con anestesia general
para el parto por cesrea en mujeres con pre
eclampsia severa. Sin embargo, hay un ensayo
aleatorio que comparo la anestesia espinal con la
anestesia epidural para las mujeres con pre
eclampsia severa que se sometieron al parto por
cesrea (50). El grupo espinal consisti en 53
pacientes, y 47 pacientes estaban en el grupo
epidural. La hipotensin fue definida como una
presin arterial sistlica menor a los 100 mm Hg.
La incidencia de la hipotensin fue ms alta en el
grupo espinal (51% contra 23%) pero fue
fcilmente tratada y de corta duracin (menos a 1
minuto). No hubo efectos adversos en la mujer o
en el neonato.
La Trombocitopenia
La
Trombocitopenia
es
la
anormalidad
hematolgica ms comn en las mujeres con pre
eclampsia. Su incidencia depende de la severidad
de la enfermedad y la presencia o ausencia del
desprendimiento prematuro de placenta. En una
encuesta, el contero de plaquetas inferior
150,000/micro litros fue encontrado en el 50% de
las mujeres parturientas con pre eclampsia y el
conteo de plaquetas inferior a 100,000/micro litros
en el 36% de las mujeres (51). La mayor
preocupacin con la anestesia y analgesia
neuraxial
en
mujeres
parturientas
con
Trombocitopenia es el desarrollo de un hematoma
epidural. Las venas epidurales agrandadas que
acompaan el embarazo aumentan el riesgo de
perforacin de estos vasos durante la colocacin
de la aguja o el catter. Los factores de riesgo
para el hematoma incluyen la colocacin difcil,
coagulopatia, y la retirada del catter (52). El
grupo de trabajo no encontr estudios que
examinaron el limite seguro para el conteo de
plaquetas y la anestesia neuroaxial. Hay
numerosos reportes de casos de colocacin
epidural en pacientes con bajo conteo de plaquetas
(tan bajo como 20,000/micro litros). Estos
reportes de casos no establecen un lmite seguro.
La Sociedad Americana de Anestesilogos no ha
recomendado un lmite seguro para el conteo de
plaquetas en mujeres parturientas con pre
eclampsia, confiando en el juicio del proveedor de
cuidado de la salud seguido de la revisin de los
valores del laboratorio (53). Un artculo de revisin
de series de casos y reportes de casos en
anestesia epidural y espinal en pacientes con
Trombocitopenia concluyo que 80,000/micro litros
es un conteo de plaquetas seguro para la
colocacin de la anestesia epidural o espinal y para
la extraccin de un catter epidural. Esta
conclusin por estos autores es dependiente en un
conteo de plaquetas estable y la ausencia de
coagulopatia (54).
39
Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio tiene implicaciones
anestsicas significantes. Prolonga la duracin de
los relajantes musculares no despolarizantes y ha
llevado a los profesionales mdicos a parar la
administracin del sulfato de magnesio durante los
procedimientos quirrgicos. Sin embargo, debido a
que el magnesio tiene una vida media de 5 horas,
discontinuar la infusin intravenosa del sulfato de
magnesio antes del parto por cesrea reduce
mnimamente la concentracin de magnesio al
momento del parto y posiblemente aumenta el
riesgo de convulsiones (55). Las mujeres con pre
eclampsia que requieren el parto por cesrea
deberan continuar la infusin del sulfato de
magnesio durante el parto.
parturientas que recibieron catteres venosos

centrales (60). Otras complicaciones incluyeron
trombosis superficial y trombosis venosa profunda,
hematoma, taquicardia ventricular, y malestar.
Monitoreo hemodinmica invasivo

El monitoreo invasivo permite la medicin directa
de la presin arterial as como la presin de
llenado cardiaco. El uso de un catter arterial para
la medicin directa de la presin arterial es usado
en mujeres parturientas que podran requerir
muestras arteriales frecuentes para el anlisis de
pH y gases de sangre. Tambin podra ser indicado
en pacientes que reciben infusiones continuas de
frmacos vasoactivos potentes. Con el uso
apropiado, el riesgo del cateterismo arterial es
bajo, incluyendo primariamente la infeccin
(dependiendo en la ubicacin del catter arterial,
con colocacin femoral que tiene un mayor riesgo)
y trombosis (56). Hay, sin embargo, datos no
especficos sobre el riesgo del cateterismo arterial
en la mujer parturienta.
La colocacin de un catter en una vena central
para la determinacin de una presin venosa
central (Central Venous Pressure - CVP por sus
siglas en ingles) o de un catter en la arteria
pulmonar permite para la administracin de la
medicacin, el acceso mejorado a la vena, y la
monitorizacin hemodinmica. Estos monitores
podra permitir para la medicin de la filling
pressure del corazn y la evaluacin de la
resistencia vascular, la funcin cardiaca y el
consumo de oxigeno y parto. La correlacin entre
el CVP y la presin de oclusin arterial pulmonar
en la pre eclampsia es moderada., la cual limita la
utilidad de las determinaciones del CVP (57). En
30 mujeres parturientas con pre eclampsia severa,
la correlacin coeficiente entre el CVP y la presin
de la oclusin arterial pulmonar fue de 0.64, si el
paciente no recibi el tratamiento. El tratamiento
del proceso de la enfermedad redujo la correlacin
coeficiente a 0.53. Esta falta de correlacin se
confunde aun mas por la falta de datos de ensayos
controlados aleatorios que demuestran la utilidad
de los catteres de la artera pulmonar (58), pero
la cateterizacion de la arteria pulmonar no est
exenta de riesgo (59). Cuatro de los 100 pacientes
que fueron revisados retrospectivamente tuvieron
ya sea trombosis o celulitis. Se realizo una serie de
casos retrospectivos de pacientes que recibieron
catteres venosos centrales. De 85 pacientes, 20
tuvieron pre eclampsia. Una incidencia alta de
infeccin (14%) fue reportada en esas mujeres
Para las mujeres con pre eclampsia que

requieren analgesia para el parto o anestesia
para el parto con cesara y con una situacin
clnica que permita tiempo suficiente para la
establecimiento de anestesia, se recomienda
la administracin de anestesia neroaxial (ya
sea anestesia espinal o epidural)
Para las mujeres con pre eclampsia severa,

se sugiere que no se use la monitorizacin
hemodinmica invasiva de manera rutinaria.
Hipertensin y Pre Eclampsia Post Parto

La incidencia exacta la hipertensin y pre
eclampsia post parto es difcil de determinar
porque la mayora de las mujeres en el periodo
post parto no tendrn sus presiones arteriales
controladas hasta la visita post parto de 6
semanas (61). Adems, muchas mujeres con
hipertensin son usualmente asintomticas, y
aquellas con sntomas frecuentes son vistas y
manejadas en departamentos de urgencia. Varios
estudios han reportado que muchas mujeres sern
hospitalizadas despus del parto debido a la
hipertensin y pre eclampsia severa, y un estudio
basado en una gran poblacin del 2010 reporto
que 0.3% de todas las visitas post parto a
departamentos de emergencia fueron debido a la
hipertensin y pre eclampsia (62). La hipertensin
y pre eclampsia post parto o son secundarias a la
hipertensin persistente o a la exacerbacin de la
hipertensin
en
mujeres
con
hipertensin
gestacional previa, pre eclampsia, hipertensin
crnica o debido a una condicin de nueva
aparicin (61). En mujeres con pre eclampsia o
pre eclampsia superpuesta, la presin arterial
generalmente disminuye dentro las 48 horas
siguientes al parto, pero la presin arterial
aumenta de Nuevo a los 3-6 das post parto (61).
Varios estudios han enfatizado el valor potencial
de educar a los pacientes y a los proveedores de
salud de reportar signos y sntomas de pre
eclampsia que procede comnmente a eclampsia,
encefalopata hipertensiva, edema pulmonar o
accidente cardiovascular (6366). Sin embargo, no
queda claro si tales reportes llevaran a la
prevencin de la eclampsia y resultados maternos
adversos.
40
Varios estudios retrospectivos han encontrado que

la mayora de las mujeres que se presentaron con
eclampsia y accidente cardiovascular en el periodo
post parto tuvieron estos sntomas por horas y
das antes de la presentacin (63-66). Adems,
muchos de estos sntomas no fueron considerados
importantes por los pacientes o proveedores
mdicos. El grupo tambin cree que muchos
proveedores mdicos (enfermeras, obstetras,
enfermeras-parteras, mdicos del departamento
de emergencia, e internistas) no podran estar
consientes que la pre eclampsia y eclampsia
pueden desarrollarse hasta las 4 semanas post
parto. Los proveedores del cuidado de la salud son
recordados de la contribucin de los agentes antiinflamatorios sin esteroides para aumentar la
presin arterial. Se sugiere que estos agentes para
alivio del dolor pos parto comnmente usados
sean remplazados por otros analgsicos en
mujeres con hipertensin que persiste por ms de
1 da post parto.
tratamiento, y cuando parar estas medicaciones

(61, 67, 68). Los proveedores del cuidado de la
salud deberan ser recordados de la contribucin
de los agentes anti inflamatorios sin esteroides
para aumentar la presin arterial. Se sugiere que
estos agentes del alivio post parto comnmente
usados sean remplazados por analgsicos en
mujeres con hipertensin que persista por ms de
un 1 da post parto. Los expertos recomiendan la
terapia anti hipertensiva en el periodo post parto
cuando la presin arterial es persistentemente
mayor a 150 mm Hg sistlica o 100 mmHg
diastlica (en al menos dos ocasiones que estn al
menos 4-6 horas de diferencia) (6769). Adems,
el sulfato de magnesio es recomendado para las
mujeres que se presentan durante el periodo post
parto con hipertensin o pre eclampsia en
asociacin con dolores de cabeza severos, cambios
visuales, estados mentales alterados, dolor
epigstrico, o falta de aire. El sulfato de magnesio
debe ser administrado por al menos 24 horas
desde el diagnostico (61).
Para las mujeres en quienes se diagnostica la

hipertensin gestacional, pre eclampsia, o pre
eclampsia superpuesta, se sugiere que la
presin arterial sea monitoreada en el
hospital o que la vigilancia ambulatoria
equivalente sea realizada por lo menos 72
horas post parto y de nuevo 7-10 das
despus del parto o antes en las mujeres con
sntomas.


Para todas las mujeres en el periodo post

parto (no solo mujeres con pre eclampsia), se
sugiere que las instrucciones de alta incluyan
informacin acerca de los signos y sntomas
de
pre
eclampsia
como
tambin
la
importancia de la pronta notificaciones de
esta informacin a sus proveedores de
cuidados de la salud.
Para las mujeres en el periodo post parto que

presentan hipertensin de aparicin nueva
asociada con dolores de cabeza o visin
borrosa o pre eclampsia con hipertensin
severa,
se
sugiere
la
administracin
parenteral de sulfato de magnesio.
Para las mujeres con hipertensin post parto

persistente, la presin arterial de 150 mm Hg
sistlica o mayor o 100 mmHg diastlica o
mayor, en al menos dos ocasiones que estn
al menos 4-6 horas de diferencia, se sugiere
la terapia antihipertensiva. La presin arterial
persistente de 160 mm Hg sistlica o 100
mm Hg diastlica o mayor debera ser tratada
dentro de 1 hora.

El grupo de trabajo no esta consiente de cualquier
ensayo aleatorio que evalu la terapia para
prevenir la hipertensin y pre eclampsia post parto
(67, 68). El grupo de trabajo no encontr ensayos
controlados con placebo que evaluaron el
tratamiento de la hipertensin post parto o evalu
el sulfato de magnesio contra placebo en mujeres
con pre eclampsia post parto tarda (61). Algunos
ensayos que tuvieron tamaos de muestras
limitadas
compararon
los
frmacos
antihipertensivos orales entre cada uno o con
ningn tratamiento. Sin embargo, el resultado
estudiado en estos ensayos no es clnicamente
importante (68). Adems, existe incertidumbre
acerca del nivel de la presin arterial a tratar, as
como el target PA para alcanzar durante el
BIBLIOGRAFA
1. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational
hyper-tension and preeclampsia. Obstet Gynecol
2003;102: 18192.
2. Barton JR, OBrien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai
BM. Mild gestational hypertension remote from term:
progres-sion and outcome. Am J Obstet Gynecol
2001; 184:97983.
3. Magee LA, Abalos E, von Dadelszen P, Sibai B,
Easterling T, Walkinshaw S. How to manage
hypertension in pregnancy effectively. CHIPS Study
Group. Br J Clin Pharmacol 2011;72:394401.
4. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ.
Antihypertensive drug therapy for mild to moderate
hyper-tension during pregnancy. Cochrane Database
of Systema-tic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:
41
CD002252.
DOI:
10.1002/14651858.
CD002252.pub2.
5. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG,
Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and
fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a
meta-analysis. Lan-cet 2000;355:8792.
6. Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight control of mildmoderate pre-existing or non-proteinuric gestational
hypertension. Co-chrane Database of Systematic
10.1002/14651858. CD006907. pub2.
7. Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane
Database of Sys-tematic Reviews 2003, Issue 3. Art.
No.: CD002863. DOI: 10.1002/14651858. CD002863.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Hypertension in pregnancy: the management of
hyperten-sive disorders during pregnancy. NICE
Clinical Guideline 107. London: NICE; 2010. Available
at:
http://www.nice.org.
uk/guidance/cg107.
Retrieved January 31, 2013.
9. Kuklina EV, Ayala C, Callaghan WM. Hypertensive
disorders and severe obstetric morbidity in the United
States. Obstet Gynecol 2009;113:1299306.
10. Redman CW. Hypertension in pregnancy: the NICE
guide-lines. Heart 2011;97:19679.
11. Brown
CM,
Garovic
VD.
Mechanisms
and
management of hypertension in pregnant women.
Curr Hypertens Rep 2011;13:33846.
12. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without
hospital-isation for hypertension during pregnancy.
Cochrane Databasof Systematic Reviews 2005, Issue
4.
Art.
No.:
CD003514.
DOI:
10.1002/14651858.CD003514.pub2.
13. Mulrow CD, Chiquette E, Ferrer RL, Sibai BM, Stevens
KR, Harris M, et al. Management of chronic
hypertension during pregnancy. Evid Rep Technol
Assess (Summ) 2000:14.
14. Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testinga re-evaluation: executive summary of a Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development workshop. Obstet Gynecol
2009;113:687701.
15. Sibai BM. Management of late preterm and early-term
preg-nancies
complicated
by
mild
gestational
hypertension/
pre-eclampsia.
Semin
Perinatol
2011;35:2926.
16. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM,
Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour
versus
expectant
monitoring
for
gestational
hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks
gestation (HYPITAT): a multi-centre, open-label
randomised controlled trial. HYPITAT-study group.
Lancet 2009;374:97988.
17. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis
in
preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am
J Obstet Gynecol 2004;190:15206.
18. Cahill AG, Macones GA, Odibo AO, Stamilio DM.
Magnesium for seizure prophylaxis in patients with
mild preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;110:6017.
19. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of
very high blood pressure during pregnancy. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2013
Jul
31;7:CD001449.
DOI:
10.1002/14651858.CD001449.pub3.
20. Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH,
Carleton B, et al. Therapy with both magnesium
sulfate and nifedipine does not increase the risk of
serious magne-siumrelated maternal side effects in
women with pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2005;193:15363.
21. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe
pre-eclampsia remote from term: patient selection,
treatment, and delivery indications. Am J Obstet
Gynecol 2007;196:514. e19.
22. Ganzevoort W, Sibai BM. Temporising versus

interventionist management (preterm and at term).
Best Pract Res Clin Ob-stet Gynaecol 2011;25:463
76.
23. Sibai BM. Evaluation and management of severe
preeclamp-sia
before
34
weeks'
gestation.
Publications Committee, Soci-ety for Maternal-Fetal
Medicine. Am J Obstet Gynecol 2011;205:1918.
24. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze
TJ. Ag-gressive or expectant management for patients
with severe preeclampsia between 2834 weeks'
gestation: a random-ized controlled trial. Obstet
Gynecol 1990;76: 10705.
25. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA.
Aggressive ver-sus expectant management of severe
preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: a
randomized controlled trial. Am J Ob-stet Gynecol
1994;171:81822.
26. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, von
Dadelszen P. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic
review. Hypertens Pregnancy 2009;28:31247.
27. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for
acceler-ating fetal lung maturation for women at risk
of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
10.1002/ 14651858.CD004454. pub2.
28. Amorim MM, Santos LC, Faundes A. Corticosteroid
therapy for prevention of respiratory distress
syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet
Gynecol 1999;180: 12838.
29. Schiff E, Friedman SA, Kao L, Sibai BM. The
importance of urinary protein excretion during
conservative management of severe preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 1996;175:1313 6.
30. Newman MG, Robichaux AG, Stedman CM, Jaekle RK,
Fon-tenot MT, Dotson T, et al. Perinatal outcomes in
preeclampsia that is complicated by massive
proteinuria. Am J Obstet Gy-necol 2003;188:2648.
31. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, Habli M, Pinder
L, How H, et al. Expectant management of severe
preeclampsia at less than 27 weeks' gestation:
maternal and perinatal out-comes according to
gestational age by weeks at onset of ex-pectant
management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:247.
e16.
32. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet F, Sibai BM,
Haddad B. Benefits and risks of expectant
management of severe pre-eclampsia at less than 26
weeks gestation: the impact of ges-tational age and
severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2011;205:465.e16.
33. Blackwell SC, Redman ME, Tomlinson M, Landwehr JB
Jr, Tuynman M, Gonik B, et al. Labor induction for the
preterm severe pre-eclamptic patient: is it worth the
effort? J Matern Fetal Med 2001;10:30511.
34. Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, Ebeling M,
Johnson DD. Early-onset severe preeclampsia:
induction of labor vs elec-tive cesarean delivery and
neonatal
outcomes.
Am
J
Obstet
Gynecol
2008;199:262.e16.
35. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of
eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:40210.
36. Cooray SD, Edmonds SM, Tong S, Samarasekera SP,
White-head CL. Characterization of symptoms
immediately preced-ing eclampsia. Obstet Gynecol
2011;118: 9959.
37. Which anticonvulsant for women with eclampsia?
Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial
[published erratum appears in Lancet 1995;346:258].
Lancet 1995; 345:145563.
38. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D.
Magne-sium sulphate versus diazepam for eclampsia.
Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2010,
Issue
12.
Art.
No.:
CD000127.
DOI:
10.1002/14651858.CD000127. pub2.
42
39. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou

D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.:
CD000025.
DOI:
10.1002/
14651858.CD000025.pub2.
40. Chhabra S, Goyal D, Kakani A. Need for relooking into
man-agement of eclampsia. Asian Pac J Trop Dis
2011; 1241 4.
41. Tam Tam KB, Keiser SD, Sims S, Brewer J, Owens
MY, MartinJN Jr. Antepartum eclampsia <34 weeks
case series: advis-able to postpone delivery to
administer corticosteroids for fetal pulmonary benefit?
J Perinatol 2011; 31:1615.
42. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count: a severe
consequence of hyperten-sion in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1982; 142:15967. [
43. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management
of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes,
and
low
platelet
count.
Obstet
Gynecol
2004;103:98191.
44. Martin JN Jr, Owens MY, Keiser SD, Parrish MR, Tam
Tam KB, Brewer JM, et al. Standardized Mississippi
Protocol treatment of 190 patients with HELLP
syndrome:
slowing
disease
progression
and
preventing new major maternal morbidity. Hypertens
Pregnancy 2012;31:7990.
45. Ozer A, Kanat-Pektas M, Ozer S, Tapisiz OL,
Zulfikaroglu EE, Danisman N. The effects of
betamethasone treatment on clinical and laboratory
features of pregnant women with HELLP syndrome.
Arch Gynecol Obstet 2009;280: 6570.
46. Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F.
Dexamethasone treatment does not improve the
outcome of women with HELLP syndrome: a doubleblind, placebo-controlled, ran-domized clinical trial.
Am J Obstet Gynecol 2005; 193:15918.
47. Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL.
Post-partum
dexamethasone
for
women
with
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets
(HELLP)
syndrome:
a
dou-bleblind,
placebocontrolled, randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 2008;198:283.e18.
48. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T.
Cortico-steroids for HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy.
Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2010,
Issue
9.
Art.
No.:
CD008148.
DOI:
10.1002/14651858.CD008148.pub2.
49. Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, Mangin R, Ferrer JM,
Robert
C,
et
al.
Spinal
anesthesia-induced
hypotension: a risk comparison between patients with
severe preeclamp-sia and healthy women undergoing
preterm
cesarean
deliv-ery.
Anesth
Analg
2005;101:86975.
50. Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W,
Tantivitayatan K, Thienthong S, Saengchote W. Spinal
versus epidural anesthesia for cesarean delivery in
severe pre-eclampsia: a prospective randomized,
multicenter study. Anesth Analg 2005;101:862,8,
table of contents.
51. Rakoczi I, Tallian F, Bagdany S, Gati I. Platelet lifespan in normal pregnancy and pre-eclampsia as
determined by a non-radioisotope technique. Thromb
Res 1979; 15:5536.
52. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J.
Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth
Analg 1994;79:1165 77.
53. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an

updated re-port by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.
American Society of Anesthesiolo-gists Task Force on
Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843
63.
54. van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. The risk of spinal
haema-toma following neuraxial anaesthesia or
lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J
Haematol 2010;148:15 25.
55. Taber EB, Tan L, Chao CR, Beall MH, Ross MG.
Pharmacoki-netics of ionized versus total magnesium
in subjects with preterm labor and preeclampsia. Am J
56. Lorente L, Santacreu R, Martin MM, Jimenez A, Mora
ML. Arterial catheter-related infection of 2,949
catheters. Crit Care 2006;10:R83.
57. Bolte AC, Dekker GA, van Eyck J, van Schijndel RS,
van Geijn HP. Lack of agreement between central
venous pressure and pulmonary capillary wedge
pressure in pre-eclampsia. Hypertens Pregnancy
2000;19:26171
58. Young P, Johanson R. Haemodynamic, invasive and
echocar-diographic monitoring in the hypertensive
parturient [pub-lished erratum appears in Best Pract
Res Clin Obstet Gynae-col 2001;15:817]. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:60522.
59. Gilbert WM, Towner DR, Field NT, Anthony J. The
safety and utility of pulmonary artery catheterization
in severe pre-eclampsia and eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2000; 182:1397403.
60. Nuthalapaty FS, Beck MM, Mabie WC. Complications of
cen-tral venous catheters during pregnancy and
postpartum: a case series. Am J Obstet Gynecol
2009;201:311.e15.
61. Sibai BM. Etiology and management of postpartum
hypertension-preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
2012; 206:4705.
62. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Englebright J, Meints
L, Meyers JA, et al. Emergency department use during
the post-partum period: implications for current
management of the puerperium. Am J Obstet Gynecol
2010; 203:38.e16.
63. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR,
Sibai BM. Delayed postpartum preeclampsia: an
experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol
2004;190:14646.
64. Filetti LC, Imudia AN, Al-Safi Z, Hobson DT, Awonuga
AO, Bahado-Singh RO. New onset delayed postpartum
pre-eclampsia: different disorders? J Matern Fetal
Neonatal Med 2012;25:95760.
65. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR,
Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a preventable
disease? Am J Ob-stet Gynecol 2002;186:11747.
66. Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, Hobson DT, Bahado
Singh RO, Awonuga AO. Delayed postpartum
preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical
course,
and
complica-tions.
Obstet
Gynecol
2011;118:11027.
67. Tan LK, de Swiet M. The management of postpartum
hypertension. BJOG 2002;109:7336.
68. Magee L, Sadeghi S, von Dadelszen P. Prevention and
treat-ment of postpartum hypertension. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art.
No.:
CD004351.
DOI:10.1002/14651858.CD004351.pub2.
69. Podymow T, August P. Postpartum course of
gestational
hy-pertension
and
preeclampsia.
Hypertens Pregnancy 2010;29:294300.
43
CAPITULO
Manejo de Mujeres con

Pre Eclampsia Previa
os objetivos primarios en el manejo de

pacientes con una historia de pre eclampsia
son los de reducir los factores de riesgo para
la recurrencia optimizando la salud maternal
antes
de
la
concepcin,
para
detectar
complicaciones
obsttricas,
y
para
lograr
resultados perinatales ptimos durante el
embarazo posterior. Estos objetivos pueden ser
logrados mediante un enfoque racional que
incluya la evaluacin y asesoramiento previa a la
concepcin, cuidado antenatal temprano, visitas
prenatales frecuentes para monitorizar tanto el
bienestar de materno como fetal, y el parto a
tiempo (vase el Cuadro 6-1)(1).
Manejo Preconcepcin.
El tratamiento de un paciente con un embarazo
previo complicado por la pre eclampsia debera
idealmente empezar antes de la concepcin. Si es
poco probable que la paciente tenga una visita
pre-conceptiva, esta evaluacin debera ser
llevada a cabo en la visita de 6 semanas post
parto, incluyendo asesoramiento al paciente sobre
los riesgos de recurrencia de la pre eclampsia y
estrategias de modificacin a los riesgos. Los
resultados deberan ser enviados a su principal
proveedor de cuidado de la salud.
Para las mujeres que se presenten antes de la
concepcin, el manejo debera incluir una historia
mdica completa de factores de riesgo pre
existentes y condiciones medicas segn los
informes asociados con pre eclampsia para
permitir el asesoramiento apropiado en cuanto la
magnitud del riesgo de la pre eclampsia en
embarazos posteriores. Adems, la atencin
debera ser prestada al resultado del embarazo

anterior como tambin a la evaluacin de los
factores de riesgo maternos, incluyendo la
presencia de infertilidad y pre existiendo
comorbilidades
tales
como
la
obesidad,
hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes
mellitus, trastornos del tejido conectivo, y
trombofilia
adquirida.
Una
evaluacin
de
laboratorio de referencia podra incluir un conteo
sanguneo completo, perfil metablico, y anlisis
de orina. Una historia obsttrica detallada debera
incluir los tanto los resultados maternos como los
perinatales en el embarazo anterior (2, 3). Por lo
tanto, la informacin debera ser obtenida de los
registros mdicos en relacin a la edad
gestacional del inicio de la pre eclampsia,
complicaciones
maternas
(sndrome
HELLP
(Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, y bajo
conteo
de
plaquetas),
eclampsia,
edema
pulmonar, insuficiencia renal, y desprendimiento
prematuro de la placenta), complicaciones
perinatales (restriccin del crecimiento fetal,
morbilidad perinatal y muerte perinatal), y
valores de pruebas de laboratorio, incluyendo a
aquellos para la trombofilia adquirida y trastornos
de tejidos conectivos como tambin de la
patologa placentaria, si est disponible.
El estado de las comorbilidades maternas debera
idealmente
ser
optimizado
antes
de
la
concepcin. El ndice alto de masa corporal es un
factor de riesgo de la pre eclampsia. Los
pacientes con sobrepeso u obesidad deberan ser
asesorados del beneficio potencial de la prdida
de peso como un factor modificable de riesgo.
Ellos deberan estar referidos para asesoramiento
nutricional en un intento de alcanzar un ndice
saludable de masa corporal. La prdida de peso y
la modificacin del estilo de vida tambin podran
44
CUADRO 6-1.
Evaluacin Y Manejo De Las Mujeres Con Riesgo De Recurrencia De Pre Eclampsia
Preconcepcin
Identificar los factores de riesgo (Ej., Diabetes mellitus de tipo 2, obesidad, hipertensin, e historia
familiar).
Revisar resultados de embarazo previo (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restriccin
en el crecimiento fetal, y edad gestacional en el parto).
Realizar perfil metablico basal y anlisis de orina.
Optimizar la salud maternal
Complementar con acido flico
Primer Trimestre
Realizar lo siguiente:
Ultrasonografia para la evaluacin del estado gestacional y numero fetal
Perfil metablico basal y conteo sanguneo completo
Anlisis de orina basal
Continuar la suplementacion de acido flico

Ofrecer la proyeccin combinada del primer trimestre
Para las mujeres con pre eclampsia anterior que llevo al parto antes de las 34 semanas de gestacin o
que ocurri en ms de un embarazo, ofrecer una dosis baja de aspirina a finales del primer trimestre y
discutir los riesgos y beneficios de la dosis baja de aspirina con otras mujeres.
Segundo Trimestre
Aconsejar al paciente acerca de los signos y sntomas de la pre eclampsia empezando las 20 semanas de
gestacin; reforzar esta informacin con folletos impresos
Monitorear para signos y sntomas de la pre eclampsia
Monitorear la presin arterial en las visitas prenatales o en casa.
Realizar ultrasonografias a las 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin de anomala fetal y para
descartar la gestacin molar.
Hospitalizar por hipertensin gestacional severa, crecimiento fetal severo, o pre eclampsia severa.
Tercer Trimestre
Monitorear para signos y sntomas de pre eclampsia.

Monitorear la presin arterial en las visitas prenatales o en casa.
Realizar lo siguiente segn lo indicado por la situacin clnica
Pruebas de laboratorio
Ultrasonografia en serie para la evaluacin del crecimiento fetal y fluido amnitico
Doppler de arteria umbilical con prueba de estrs perfil biofsico, o ambos
Hospitalizar por hipertensin gestacional severa o pre eclampsia recurrente.
Modificado de Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet Gynecol 2008;112:359
72.
reducir la probabilidad de hipertensin crnica y

diabetes mellitus de tipo 2. Debido a que el riesgo
de pre eclampsia se correlaciona con la severidad
de la hipertensin materna y control glucemico,
las mujeres con hipertensin crnica, diabetes
mellitus, o ambas, deberan tener su presin
arterial, su glucosa en la sangre, o ambas,
optimizadas antes de la concepcin.
Se
desconoce, sin embargo, si la mejora de la
hemodinmica alterada o la optimizacin del
control de glucosa reducirn definitivamente la
recurrencia del riesgo de pre eclampsia. Durante

la visita pre conceptiva, la discusin debera
incluir los efectos de estas enfermedades sobre
los resultados del embarazo como tambin el
efecto del embarazo sombre estas condiciones.
Adems,
si
el
paciente
est
tomando
medicaciones para un trastorno medico crnico,
debera
haber
una
revisin
de
estos
medicamentos con nfasis especial en aquellos
que hay q evitar, tales como bloqueadores de los
receptores de angiotensina y algunos agentes
45
CUADRO 6-2.
Sntomas de la Pre Eclampsia
Hinchazn de la cada o manos

Dolor de cabeza que no desaparece
Ver Manchas o cambios en la visin
Dolor en el cuadrante superior derecho o en el
estomago
Nausea o vmitos (en la segunda mitad del
embarazo)
Aumento repentino de peso
Dificultad para respirar
inmunosupresores. En cuanto a cualquier mujer
que contemple la concepcin, se debera
prescribir la suplementacion de acido flico.
Manejo preparto
Las visitas tempranas y frecuentes son la clave de
un resultado exitoso de embarazo en las mujeres
con pre eclampsia en un embarazo previo,
particularmente aquellos con enfermedad de
inicio temprano. La exanimacin del ultrasonido
del primer trimestre es esencial para determinar
la edad gestacional exacta y establecer el nmero
fetal. Para las mujeres con pre eclampsia previa
que lleve al parto antes de las 34 semanas de
gestacin o que ocurre en ms de un embarazo,
se debera ofrecerles una dosis baja de aspirina a
finales del primer trimestre, y los riesgos y
beneficios de la dosis baja de aspirina debera ser
discutida con otras mujeres con pre eclampsia
previa.
Durante cada preparto, la mujer debera ser
monitoreada cercanamente por signos y sntomas
de pre eclampsia (Cuadro 6-2). Ella tambin
debera ser educada acerca de los sntomas de
disfuncin de rganos e instruida para reportar
cualquier sntoma, tales como dolores de cabeza
serios, cambios visuales, dolores epigstricos o en
el cuadrante superior derecho, nauseas y
vmitos, y cambios en el movimiento fetal.
La frecuencia de las visitas preparto podran ser

modificadas de acuerdo a la edad gestacional en
el inicio de la pre eclampsia en el embarazo
previo tan bien como los resultados de la
vigilancia materna y fetal. Los proveedores del
cuidado de la salud deben ser advertidos que
estas recomendaciones relativas al manejo y
evaluacin preparto no son basadas en evidencias
debido que no existen estudios aleatorios que
aborden este tema.
El crecimiento fetal debera ser monitoreado en
serie, dada la relacin conocida entre la
restriccin de crecimiento fetal y la pre eclampsia.
Durante la vigilancia preparto de mujeres con pre
eclampsia previa, el desarrollo de la hipertensin
gestacional severa, la restriccin del crecimiento
fetal, o pre eclampsia recurrente requiere
hostilizacin materna para mas evaluacin
materna y fetal frecuente (ver Capitulo 5 Manejo
de la Pre Eclampsia y del Sndrome HELLP)

Para las mujeres con pre eclampsia en un
embarazo precio, se sugiere el asesoramiento y la
evaluacin pre conceptiva.
BIBLIOGRAFA
1. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention
of recur-rent preeclampsia. Obstet Gynecol
2008;112:35972.
2. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT,
Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive
disorder in second pregnan-cy. Am J Obstet
Gynecol 2006;194:91620.
3. Brown MA, Mackenzie C, Dunsmuir W, Roberts
L, Ikin K, Matthews J, et al. Can we predict
recurrence of pre-eclampsia or gestational
hypertension? BJOG 2007;114: 98493.
46
Capitulo
Hipertensin Crnica en el embarazo, y

Pre Eclampsia Superpuesta.
a hipertensin crnica presenta retos

especiales a los proveedores del cuidado de
la salud. Los proveedores del cuidado de la
salud primero deben confirmar que la elevacin
de la presin arterial (PA) no es pre eclampsia.
Tal vez el mayor reto es el reconocimiento de la
pre eclampsia superpuesta en la hipertensin
crnica, una condicin que es comnmente
asociada con resultados maternos y fetales
adversos.
La Hipertensin Crnica en el Embarazo

Definicin y Diagnosis
La hipertensin crnica en el embarazo est
definida como la hipertensin presente antes del
embarazo o antes de las 20 semanas de la
gestacin (1). La hipertensin crnica est
presente hasta en un 5% de las mujeres
embarazadas, los ndices varan de acuerdo a la
poblacin estudiada y los criterios utilizados para
establecer el diagnostico (1-3). La hipertensin
crnica
que
complica
el
embarazo
esta
diagnosticada cuando la PA elevada es conocida
anterior al embarazo. Cuando la PA anterior al
embarazo no es conocida, el PA elevado
detectado antes de las 20 semanas de la
gestacin es a menudo debido a la hipertensin
crnica. Sin embargo, si la PA fue normal en el
primer trimestre y luego incrementa antes de las
20 semanas de gestacin, la hipertensin
gestacional o pre eclampsia temprana tambin
deberan ser consideradas (4). La hipertensin es
definida como una PA sistlica de 140 mm Hg o
mayor, o una PA diastlica de 90 mm Hg o
mayor, o ambas. En el embarazo, la PA es
categorizada como leve a moderada (sistlica,

140-159 mm Hg o diastlica, 90-109 mm Hg) o
severa (sistlica, 160 mm Hg o mayor, diastlica,
110 mm Hg o mayor), aunque una distincin no
est hecha entre crnica, gestacional, o
hipertensin pre eclmptica. La mayora de las
mujeres con hipertensin crnica tendrn
hipertensin esencial (tambin llamada primaria),
pero tantas como el 10% podran tener trastornos
renales o endocrinos subyacentes (es decir,
hipertensin secundaria). El diagnostico de
hipertensin crnica es fcilmente establecida
cuando la hipertensin anterior al embarazo est
bien documentada y en mujeres que ya estn
recibiendo medicamentos antihipertensivos. La
hipertensin crnica tambin es la ms probable
diagnosis cuando la hipertensin est presente en
el primer trimestre. Pueden surgir dificultades
cuando la mujer embarazada con hipertensin
antes del embarazo sin diagnosticar inicialmente
se presenta en el segundo trimestre con PA
normal despus de haber experimentado la
disminucin fisiolgica en la PA en el embarazo.
Estas mujeres se habrn presumido para ser
normo tensas, y si la PA aumenta en el tercer
trimestre, ellas podran ser diagnosticadas
errneamente ya sea con hipertensin gestacional
o, si la proteinuria est presente, con pre
eclampsia en lugar de la pre eclampsia
superpuesta. Por lo tanto, la hipertensin crnica
podra no ser diagnostica hasta deses del parto.
En otras instancias, mujeres con hipertensin
bien
documentada
antes
del
embarazo
demostraran un PA norma durante todo el
embarazo solo para retornar a los niveles
hipertensivos antes del embarazo despus del
parto.
47
Resultados Maternos y Fetales

Los reportes de los resultados de embarazos
complicados por la hipertensin no se han
distinguido de manera uniforme entre mujeres
con pre eclampsia superpuesta y aquellos con
hipertensin crnica sin complicaciones. La
hipertensin pre existente es un factor de riesgo
reconocido por la pre eclampsia. La pre eclampsia
superpuesta se desarrolla en el 13-40% de las
mujeres con hipertensin crnica, dependiendo el
criterio de diagnostico, etiologa (lo esencial
contra lo segundario), duracin, y la severidad de
la hipertensin (5, 6). Una razn importante para
esta amplia gama de incidencia es que la
definicin de pre eclampsia superpuesta es usada
literalmente en algunos estudios.
Las mujeres con hipertensin crnica que
desarrollan pre eclampsia superpuesta tienen
mayores tasas de resultados materno-fetales
adversos, pero los riesgos independientes
asociados con la hipertensin crnica sin
complicaciones son menos claros. Un anlisis de
1,807 partos en mujeres con hipertensin crnica
encontr que la hipertensin crnica sin
complicaciones esta todava asociada con un
mayor riesgo de parto por cesrea (odds ratio
[OR], 2.7; 95% confidence interval [CI], 2.43.0)
y hemorragia postparto (OR, 2.2; 95% CI, 1.4
3.7) comparado con mujeres sin hipertensin (2).
Otros resultados maternos adversos en mujeres
con hipertensin crnica incluyen la hipertensin
acelerada con dao a rganos diana (por ejemplo,
al corazn, cerebro y riones), aunque en la
ausencia de la pre eclampsia, esto es
extremadamente raro. Las mujeres con PA
elevada antes del embarazo o aquellas con
hipertensin segundaria estn en mayor riesgo de
desarrollar hipertensin severa durante el
embarazo. La hipertensin crnica est asociada
con un riesgo mayor de diabetes gestacional (OR,
1.8; 95% CI, 1.4 2) (2, 7, 8). Esto podra
reflejar factores de riesgo similares para ambas
condiciones (Ej.: obesidad) como tambin
mecanismos
patognicos
similares
(Ej.;
resistencia a la insulina). El riesgo del
desprendimiento prematuro de placenta se triplico
en las mujeres con hipertensin crnica, aunque
la mayor parte de ese riesgo mayor est asociado
con pre eclampsia superpuesta (5, 9, 10). Las
mujeres con hipertensin crnica en el embarazo
son ms probables de ser hospitalizadas por
hipertensin (8).
La mortalidad perinatal es mayor en el embarazo
asociado con la hipertensin crnica, la mayor
parte de este riesgo aumentado es el resultado de
la pre eclampsia superpuesta (5, 10). El riesgo
relativo de la muerte perinatal es reportado de
ser aproximadamente 3.6 en las mujeres con pre
eclampsia superpuesta comparada con aquellos
con hipertensin crnica sin complicaciones (8).
La muerte perinatal es tambin alta en las
mujeres con hipertensin sin complicaciones
comparada con los controles normo tensos
(riesgo relativo, 2.3) (8).
La restriccin del crecimiento fetal es ms

frecuente con la hipertensin crnica y es
usualmente asociada con la pre eclampsia
superpuesta (6) otro riesgo asociado con la
hipertensin crnica en el embarazo es la
exposicin a los medicamentos antihipertensivos
en el tero que podran causar restriccin en el
crecimiento y malformaciones fetales; esto ha
sido evaluado extensivamente.
Aunque
la
mayora
de
los
agentes
antihipertensivos considerados seguros en el
embarazo no han sido mostrados de ser
asociados con las malformaciones fetales, la
pregunta de que si ellos tienen un efecto en el
crecimiento es controversial. Ensayos clnicos que
evaluaron
resultados
a
largo
plazo
de
descendencia expuesta han sido conducidos con
un nmero limitado de agentes, principalmente,
metildopa.
Hipertensin Crnica
Superpuesta.
Con
Pre
Eclampsia
La hipertensin preexistente es un factor de

riesgo reconocido para la pre eclampsia, y la pre
eclampsia
superpuesta
es
asociada
con
morbilidad
y
mortalidad
materna-fetales
considerables. La pre eclampsia superpuesta se
desarrolla en el 13-40% de las mujeres con
hipertensin, dependiendo de los criterios de
diagnostico, etiologa (lo esencial contra lo
segundario), duracin, y la severidad de la
hipertensin (5, 6). Una razn importante para
esta amplia gama de incidencia es que la
definicin de pre eclampsia superpuesta es usada
literalmente en algunos estudios.
Asesoramiento Preconcepcional
El asesoramiento preconcepcional debera incluir
la explicacin de los riesgos asociados con la
hipertensin crnica y educacin sobre los signos
y
sntomas
de
la
pre
eclampsia.
Las
caractersticas maternas que aumentan el riesgo
de la pre eclampsia superpuesta incluyen la
presencia de diabetes, obesidad, o enfermedad
renal, historia de pre eclampsia, particularmente
pre eclampsia temprana, severidad y duracin de
la hipertensin antes del embarazo, y presencia
de
hipertensin
segundaria,
tales
como
hipertensin feocromocitoma y reno vascular (5,
11). Los medicamentos con efectos fetales
adversos conocidos a menudo prescritos a las
mujeres con hipertensin crnica deberan ser
discontinuados antes de la concepcin. En
particular
los
inhibidores
de
la
enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de
receptores angiotensina, y antagonistas mineral
corticoide son contraindicados. Las estatinas, que
son ampliamente usadas en individuos con
hipertensin que tambin tienen colesterol alto,
deberan ser evitados porque existe evidencia
contradictoria acerca de la seguridad de su uso en
el embarazo (12).
48
CUADRO 7-1.
Hallazgos
Sugestivos
Hipertensin Secundaria
de
Cualquier de los siguientes hallazgos son sugestivos de

hipertensin secundaria:
La hipertensin resistente
La hipocalemia (nivel de potasio menor a 3.0 mEq/L)
Nivel de creatina srica elevada (superior a 1.1 mg/dL)
Fuerte historia familiar de enfermedad renal
Manejo Ante parto

Evaluacin Inicial de las Mujeres con
Hipertensin Crnica Conocida o Presunta.
Todas las mujeres con hipertensin preexistente
debera ser evaluadas ya sea antes del embarazo
o temprano en el embarazo como es indicado por
las directrices del Sptimo Reporte del Comit
Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial
Alta y el Programa de Educacin Nacional de la
Presin Arterial Alta para descartar hipertensin
segundaria (y potencialmente curable) en su caso
y para buscar evidencia de dao de rganos
diana, a menos que dichas evaluaciones hubieran
sido realizadas previamente. Concentraciones
basales de creatina srica, electrolitos, acido
rico, enzimas hepticas, conteo de plaquetas, y
protena en la orina (ya sea prueba de varilla o
cuantificacin de protena en la orina) deben ser
documentados para usar como comparadores si la
pre eclampsia superpuesta es sospechada mas
tarde en el embarazo. Pruebas de tolerancia de
glucosa deben ser realizadas temprano en el
embarazo para las mujeres en riesgo de
Diabetes gestacional (obesidad, historia de
diabetes gestacional, o historia familiar fuerte de
diabetes mellitus de tipo 2). La buena prctica
clnica sugiere de realizar evaluacin de la funcin
ventricular izquierda, ya sea con eco cardiografa
o electrocardiografa en mujeres con hipertensin
severa de larga duracin (Ej.: ms de 4 aos)
Deteccin por una hipertensin segundaria
La causa ms comn de hipertensin segundaria
es la enfermedad renal crnica, y la revisin es
fcilmente lograda con pruebas de sangre de
rutina y uroanalisis. Si la proteinuria es detectada
en el anlisis de orina (1+ o mayor), o bien una
muestra de orina de 24 horas debera ser
recogida o el ndice de proteinuria/creatina
medido en un muestra de orina para cuantificar el
niveles de proteinuria. Si se detecta la evidencia
de la enfermedad renal (anlisis de orina anormal
o creatina srica elevada), o si existe una historia
familiar fuerte de enfermedad renal, entonces la
ultrasonografia renal debera ser realizada para
descartar la enfermedad renal poliquistica, el tipo
gentico ms comn de la enfermedad renal.
Otras causas de hipertensin secundaria que
podran estar presente en las mujeres en edad
frtil
incluye
hiperaldosteronismo
primario,
hipertensin reno vascular, feocromocitoma, y
enfermedad de Cushing. Caractersticas clnicas
sugerentes
de
la
hipertensin
secundaria
(hipertensin
resistente,
hipocaliemia,
palpitaciones, falta de historia familiar de

hipertensin, y la edad menor de 15 aos)
ordenan consideracin o ms trabajo de
diagnostico. Las series de casos o reportes de
casos sugieren que los diagnsticos particulares
tales como feocromocitoma e hipertensin reno
vascular son asociados con resultados maternofetales adversos, y que si el trastorno subyacente
es tratado, los resultados son mejorados. Existe
una variabilidad en las estrategias recomendadas
para el diagnostico de hipertensin secundara;
por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere la
derivacin a un especialista en hipertensin si la
hipertensin secundaria es una consideracin
(Cuadro 7-1).
Para mujeres con rasgos sugestivos de

hipertensin secundaria, se
sugiere la
remisin a un medico con experiencia en el
tratamiento de la hipertensin para dirigir el
estudio.
Monitoreo de la Presin Arterial

La presin arterial es revisada mensualmente en
todas las mujeres embarazadas como parte de la
prctica obsttrica estndar. Aunque la mayor
frecuencia del monitoreo de PA no ha sido
evaluada como una estrategia para mejorar los
resultados del embarazo, la buena prctica clnica
aumento el monitoreo para las mujeres con PA
sobre los objetivos deseados. Aunque la mayor
parte de la pre eclampsia superpuesta ocurre
cerca al trmino, puede ocurrir antes de las 24
semanas de gestacin, y existen incluso reportes
anecdticos de su ocurrencia antes de las 20
semanas de gestacin. Por lo tanto, el aumento
del monitoreo podra ser particularmente til en
la segunda mitad del embarazo. Debido a un
considerable
cuerpo
de
literatura
de
la
hipertensin en pacientes que no estn
embarazadas, que documenta el uso del
monitoreo de la PA en casa como una ayuda para
lograr objetivos de la PA y respuestas del
seguimiento al tratamiento, el grupo de trabajo
sugiere estos enfoques para las mujeres
embarazadas.
Para
las
mujeres
embarazadas
con
hipertensin crnica y PA mal controlada, se
sugiere el uso del monitoreo de la PA en casa.
La hipertensin de bata blanca, definida como

una elevacin de la PA principalmente en la
presencia de los proveedores de cuidado de la
49
salud, podra representar hasta el 10-15% de los

individuos con hipertensin en la oficina. La
prevalencia en el embarazo es desconocida. El
monitoreo ambulatorio de la PA es la prueba
preferida para diagnosticar la hipertensin de
bata blanca en una individua que no est
embarazada. La hipertensin de bata blanca
debera sospecharse si la PA es ms alta en la
oficina
del
doctor
comparada
con
otros
escenarios. El fallar en reconocer la hipertensin
de bata blanca podra resulta en un tratamiento
excesivo de la PA y efectos adversos innecesarios
del tratamiento.
Para
las
mujeres
con
sospecha
de
hipertensin de bata blanca, se sugiere el uso
del monitoreo ambulatorio de la PA para
confirmar el diagnostico antes de la iniciacin
de la terapia antihipertensiva.
Tratamiento
La hipertensin es un factor de riesgo fuerte para
un accidente cerebro vascular, cardiopata
isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad renal, y muerte, la disminucin de la
PA ha sido demostrada de manera concluyente
para prevenir estas complicaciones en individuos
hipertensos que no estn embarazadas. El curso
de
dao
vascular
y
complicaciones
cardiovasculares
(CV)
asociadas
con
la
hipertensin en aos; hiprtensi0on en fase 1 (PA,
140159 mm Hg, sistlica/9099 mm Hg,
diastlica) es asociada con un 40% de aumento
de riesgo de accidentes cerebrovasculares
(comparados con individuos de la misma edad sin
hipertensin), que es usualmente despus de 10
aos de la hipertensin no tratada. En
poblaciones de individuos que no estn
embarazadas, la demostracin de tales beneficios
requiere aos de tratamiento, mientras que en el
embarazo, los objetivos del tratamiento son ms
enfocados en prevenir complicaciones agudas de
hipertensin en la mujer y mantener un
embarazo saludable por el mayor tiempo posible.
Los objetivos de la terapia tambin incluyen
minimizar los riesgos del feto que son atribuibles
a la hipertensin, enfermedad vascular, y los
posibles
efectos
de
las
medicaciones
antihipertensivas
que
podran
alterar
la
hemodinmica materna y reducir la perfusin
tero-placentaria, o podra atravesar la placenta y
ser daina para el feto. Prevenir la morbilidad y
mortalidad CV materna no es la preocupacin
principal durante el embarazo.
Tratamiento no farmacolgico. El tratamiento
de los individuos hipertensos que no estn
embarazadas est enfocado a dos estrategias
bsicas: 1) bajar la PA y 2) minimizar los factores
de riesgo CV adicionales. Los enfoques no
farmacolgicos que han reducido con xito la PA

en individuos que no estn embarazadas incluyen
ejercicios aerbicos regulares, mantener el peso
corporal ideal, moderacin en el consume de
alcohol, adoptar dietas especficas (tales como la
dieta DASH [Acrnimo que proviene del ingles:
Dietary Approaches to Stop Hypertension; o
Enfoques
alimenticios
para
detener
la
hipertensin], una dieta con abundante fruta y
vegetales, productos diarios bajos en grasa, y
altos en fibra), y la reduccin del consumo de
sodio. Algunos de estos enfoques o bien son
apropiados para el embarazo o no han sido
evaluados en el contexto del embarazo. La
prdida de peso y ejercicios aerbicos regulares
han sido demostrados de ser beneficiales en
individuos hipertensos que no estn embarazados
porque baja la PA y afecta favorablemente el peso
y la sensibilidad a la insulina (13, 14). Regmenes
de ejercicio han sido probados en el embarazo,
principalmente como una estrategia para prevenir
el aumento excesivo de peso (15), y se
recomienda la actividad fsica a nivel moderado
en mujeres embarazadas sin complicaciones
mdicas y obsttricas (16). Este enfoque no ha
sido evaluado como estrategia para bajar la PA en
mujeres embarazadas con hipertensin crnica.
La investigacin observacional y pequeos
ensayos clnicos sugieren que el ejercicio podra
ser beneficial para prevenir pre eclampsia (16,
17); sin embargo, estos estudios no han
especificado
el
efecto
en
mujeres
con
hipertensin crnica. No ha sido adecuadamente
estudiado si cualquier ejercicio o ejercicios
aerbico vigoroso es daino en mujeres con
hipertensin crnica
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Se sugiere que la prdida de peso y las dietas

extremadamente bajas en sodio (menos del
100 mRg/d) no sean usadas para el manejo
de la hipertensin crnica en el embarazo
Para mujeres con hipertensin crnica que

estn acostumbradas al ejercicio, y en quienes
la PA est bien controlada, se sugiere que el
ejercicio moderado sea continuado durante el
embarazo.
Tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El

tratamiento de la hipertensin severa-El grupo de
trabajo encontr evidencia limitada en cuanto al
nivel de la PA precisa en la cual se indica la
terapia antihipertension durante el embarazo en
mujeres con hipertensin crnica. Las elevaciones
severas en la PA son asociadas con eventos
cerebrovasculares maternos agudos y coronarios,
aunque el nivel de riesgo de la PA de estos
50
eventos adversos aumenta, no es precisamente

conocido y es probable que vare y dependa en
comorbilidades y otros factores tales como la PA
basal, y tasas de incremento. En un adulto que no
est embarazada, se recomienda la terapia
antihipertensiva cuando la PA sistlica es de 140
mm Hg o mayor o la PA diastlica es 90 mm Hg o
mayor, y este enfoque es apoyado por grandes
ensayos clnicos que han claramente demostrado
los beneficios del tratamiento (18).
Se han realizado algunos ensayos clnicos que
abordan especficamente el nivel ptimo de la PA
durante el embarazo en mujeres con hipertensin
(crnica) preexistente. La mayora de los estudios
que abordan esto no han sido limitados a las
mujeres con hipertensin crnica y tambin han
incluido mujeres con hipertensin gestacional o
pre eclampsia. La terapia hipertensiva ha sido
comparada con placebo o ningn tratamiento, y
los resultados evaluados en estos estudios han
sido variables (ej., desarrollo de la pre eclampsia
superpuesta, progresin de la hipertensin, y
peso fetal y la sobrevivencia). Una revisin
sistemtica de Cochrane de tratamiento con
drogas para la hipertensin severa durante el
embarazo, que incluye 35 ensayos con 3573
mujeres,
incluyo
algunas
mujeres
con
hipertensin crnica. La terapia con drogas fue
instituida cuando los niveles de PA diastlicos
alcanzaron o excedieron 100-110 mm Hg, y en la
mayora de los estudios, no hasta el tercer
trimestre. Las mujeres con hipertensin crnica
fueron generalmente excluidas, y si fueron
incluidas, ningn anlisis de subgrupo fue
reportado. Por lo tanto, existe una escases de
evidencias frente a los umbrales para iniciar los
frmacos antihipertensivos en las mujeres
embarazadas con hipertensin crnica. Ensayos
futuros controlados con placebo que aborden el
tratamiento de la hipertensin severa son
improbables de ser iniciados y no son
recomendados dadas las consideraciones ticas.
Por lo tanto, las recomendaciones para tratar
mujeres con hipertensin crnica con elevada PA
severamente son basadas en evidencia indirecta
de tratar a las mujeres embarazadas con un
nuevo
comenz
agudo
de
hipertensin
gestacional severa o pre eclampsia (19). Dadas
las limitaciones de los datos como tambin la
probabilidad alta de terapia ambulatoria con
menos frecuentes monitoreo de Pa entre mujeres
embarazadas con hipertensin crnica, se sugiere
el tratamiento a un ms bajo umbral de la PA
diastlica de 105 mm Hg. La mayora de estos
ensayos se enfocaron en la Pa diastlica, y
especficos valores de corte para el tratamiento
de la PA sistlica elevada no son bien definidos, si
la evidencia indirecta de estos ensayos y las
recomendaciones del Sptimo Reporte del Comit
Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial
Alta para adultos que no estn embarazados son
aplicados
a
mujeres
embarazadas
con
hipertensin
crnica,
los
tratamientos
farmacolgicos
deberan
ser
usados
para
mantener la Pa sistlica por debajo a 160 mm Hg
(18, 19). La disminucin agresiva de la PA es

desalentadora debido a las preocupaciones de que
el flujo sanguneo tero placental podran ser
comprometidas a la baja PA farmacolgicamente
inducida.
Para
las
mujeres
embarazadas
con
hipertensin crnica persistente con PA
sistlica de 10 mm Hg o mayor y PA diastlica
de 105 mm Hg o mayor, se recomienda la
terapia antihipertensiva.
Tratamiento de la hipertensin de leve a

moderada-Cuando y como usas las drogas
antihipertensivas en mujeres con hipertensin
crnica en el embarazo que no tienen niveles
elevados severamente de PA es menos claro. Para
justificar el uso de terapia antihipertensiva
durante el embarazo de mujeres con hipertensin
crnica con PA moderadamente elevada (PA
sistlica de 140 mm Hg o mayor y menos de 160
mm Hg o Pa diastlica de 90 mm Hg o mayor y
menos de 110 mm Hg), el beneficio materno y la
mejora de los resultados perinatales que son
debido al tratamiento deben pesar ms que el
riesgo potencial de los efectos adversos de la
seguridad fetal y neonatal, incluyendo la
posibilidad de que las reducciones farmacolgicas
de la PA materna sistmica resulten en flujo
sanguneo uteroplacental comprometido
Los resultados de siete ensayos aleatorios
controlados con placebo que involucraron a 650
mujeres con hipertensin crnica entre leve a
moderada no demostraron una mejora ni en
resultados maternos o perinatales con terapia
antihipertensiva (6, 2026). Publicada el 2007,
una revisin sistemtica de Cochrane de terapia
con drogas antihipertensivas para la hipertensin
entre leve a moderada en el embarazo
(incluyendo
todos
los
diagnsticos)
que
incluyeron 46 ensayos (4282 mujeres) concluyo
que el tratamiento redujo el riesgo de desarrollar
hipertensin severa pero no tuvo efecto en la
incidencia de la pre eclampsia (27). No hubo
efectos, ni positivos o negativos, en resultados
perinatales tales como el nacimiento pre termino,
infantes pequeos para la edad gestacional, o
muerte fetal. De estos estudios incluidos, solo 5
ensayos se enfocaron exclusivamente en mujeres
con hipertensin crnica. Al igual que todos los
hallazgos, hubo un riego en la reduccin en la
progresin de la hipertensin severa con
tratamiento en este subgrupo (RR, 0.57; 95% CI,
0.340.98) pero ningn efecto en los resultados
perinatales (27). Ningn dao se asocio con el
tratamiento.
Por
lo
tanto,
la
evidencia
actualmente disponible sugiere el beneficio
materno
potencial
del
tratamiento
antihipertensivo al reducir la progresin de la
hipertensin severa, pero ningn beneficio fetal
51
directo o mejora significante en los resultados

perinatales entre las mujeres con hipertensin
crnica.
Aunque la revisin Cochrane del 2007 no
encontr evidencia de dao fetal asociado con la
disminucin de PA, dos anlisis de meta-regresin
evaluaron el efecto de la disminucin de la PA
especficamente en el peso al nacer del feto;
haba siete ensayos de mujeres con hipertensin
crnica y 38 ensayos con mujeres con
hipertensin de inicio tardo en el embarazo (2729). Una disminucin de 10 mm Hg (presin
arterial media) fue asociada con una disminucin
promedio en el peso al nacer del infante de 145g;
sin embargo, la relacin entre una disminucin en
la PA y SGA fue menos convincente en mujeres
con hipertensin crnica, posiblemente debido al
poder limitado del estudio global. Un anlisis de
control de caso del 2010 de los datos del Registro
de Embarazo de Quebec report que despus de
ajustar por posibles factores de confusin, el uso
de la medicacin antihipertensiva durante el
segundo trimestre o tercer trimestre del
embarazo fue asociado significativamente con un
riesgo mayor de SGA (OR, 1.53; 95% CI, 1.17
1.99) (30). Otro importante asunto en relacin al
tratamiento de la hipertensin materna durante el
embarazo es el rieo de teratogenicidad atribuible
a los frmacos. Existe evidencia contradictoria;
dos estudios basados en poblacoines sugieren que
la
exposicin
a
cualquier
medicacin
antihipertensiva podra ser asociada con un riesgo
mayor de anormalidades cardiacas fetales (31,
32), pero estos hallazgos no fueron corroborados
por otros (30, 33).
Existen muchas limitaciones para estos estudios
basados en poblaciones, incluyendo el pequeo
numero de malformaciones generales, adems,
no es posible de discernir si estas son efectos de
la medicacin especifica, efectos de la Pa elevada,
o, alternativamente, efectos de la baja PA
secundaria al tratamiento. Aunque el aumento del
nmero de malformaciones son modestos, estos
datos apoyan la estrategia general de ser cautos
al prescribir cualquier frmaco durante el
embarazo, particularmente durante el primer
trimestre, y enfatizar la necesidad de ensayos
adicionales bien conducidos para clarificar los
riesgos y beneficios. Por lo tanto, en la ausencia
de evidencia solida que apoye el uso de la terapia
antihipertensiva para la hipertensin crnica de
leve a moderda durante el embarazo, no es
sugeredo el inicio de la terapia a menos que la PA
llegue a 160 mm Hg sistlica o mayor, o 105 mm
Hg diastlica o mayor, o ambas.

crnica y PA menos de 160 mm Hg sistlica o
105 mmHg diastlica y ninguna evidencia de
dao organico, se sugiere que no sean
tratados
con
terapia
antihipertensiva
farmacolgica.

Objetivos de la presin arterial para el
tratamiento antihipertensivo-Datos minimoa se
refieren al objetivo ideal de la PA una vez que la
terapia hipertensiva es iniciada en mujeres
embarazadas con hipertensin crnica. Dos
ensayos piloto aleatorios incluyeron mujeres ya
sea con hipertensin crnica de leve a moderada
o hipertensin gestacional fueron incluidos en una
revisin Cochrane (256 mujeres) que comparo
control de PA estrecho (PA sistlica menos de
130 mm Hg y PA diastlica menos de 80 mm Hg)
con control de PA menos estrecho (PA sistlica
menos de 140 mm Hg y PA diastlica menos de
90 mm Hg) (3437). No se identificaron
resultados adversos significativos, y la evidencia
era insuficiente para determinar el control de la
PA optimo necesitado para mejorar los resultados
maternos y fetales o neonatales.

crnica
tratada
con
medicacin
antihipertensiva, se sugiere que los niveles de
la PA sean mantenidos entre 120 mm Hg
sistlica y 80 mm Hg diastlica, y 160 mm Hg
sistlica y 105 mm Hg diastlica.
Tratamiento de las mujeres que reciben terapia

antihipertensiva previo al embarazo en mujeres
que entran al embarazo con hipertensin bien
controlada o leve con medicacin, existe datos
minimos para guiar deciciones de continuar o
suspender la terapia. Una revisin de 298
mujeres en las cuales la dosis de la medicacin
fue reducida o parada, no reporto aumento en la
pre eclampsia, desprendimiento prmaturo de la
placenta, y muerte perinatal comparado con
grupos sin tratar (8). Un recieneste estudio de
control de caso tampoco encontr diferencia en la
pre eclampsia o eclampsia con la suspensin de
los frmacos antihipertensivos en el primer
trimestre (37). Aunque la toma de decisiones
debe
ser
individual,
la
suspensin
de
medicamentos durante el primer trimiestre y y
reiniciarlos si la PA llega a un rango severo es
practica razonable. Para mujeres con dao de
rgano terminal, tales como enfermedad renal
cronica o enfermedad cardiac, los objetivos de la
PA son bajos (PA sistlica menos de 140 mm Hg y
PA diastlica menos de 90 mm Hg) oara evitar la
progresin de la enfermedad durante el embarazo
y complicaciones asociadas. Como se sealo
previamente, el dao de rgano terminal del
rion y corazn deberian ser evaluados antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o
ambos. Es til una revisin detallada de la
historia medica asi como tambin la evaluacin
52
en lnea base de la funcin renal (creatina serica,

aclaramiento de creatina, y excrecin urinaria de
protena) y funcin cardiaca (ecocardiorafia o
electrocardiografa), y las mujeres deberan ser
monitorizadas estrechamente si los medcamentos
son retirados. Esto es claramente un caso en el
cual una discusin informada con la paciente
embarazada debera guiar la eleccin de la
terapia o ninguna terapia
Tipos de Medicacion Antihipertensiva
Al elegir una medicacin antihipertensiva para
usar en el tratamiento de la hipertensin crnica
en el embarazo, una consideracion importante es
el objetivo de la terapia, que es o 1) disminucin
aguda de la hypertension severa en el mbito
hospitalario (Tabla7-1) o 2) Tratamiento crnico
de la PA para mantener los nivles por debajo del
rango de svero, a menudo en el mbito
ambulatorio (Table 7-2).
Farmacos para una disminucin urgente de la
presin arterial. Treinta y cinco ensayos
aleatorios controlados que involucraron 3573
mujeres fueron incluidos en una revisin
Cochrane
sistemtica
que
comparo
las
medicaicones antihipertensivas entre ellas para la
disminucin
aguda
de
la
PA
elevada
severemanente en el embarazo (19). La mayora
de estos ensayos incluyeron solo mujeres con pre
eclapmsia e hypertension gestacional en el tercer
semester y excluyeron mujeres con hypertension
cronica conocida o uso de terapia antihipertensiva
previa. Hidralinaza, labetalol, y bloqueadores de
canal de calcio estn entre las medicaciones que
fueron comparadas entre si. Basados en los
hallazgos de la revision sistematica, la evidencia
es inadecuada para demostrar la seguridad o
eficacia superior de cualquiera de estas

medicaciones (19). Por lo tanto, los autores
concluyen que la eleccin de la medicacin
antihipertensiva debera depende en los efectos y
contradicciones
adversas
potenciales
como
tambin en la experiencia del clnico individual y
la familiaridad con un frmaco en particular (19).
Dada la baja probabilidad de ensayos futures que
se enfoquen especialmente el tratamiento agudo
de las mujeres embarazadas con hypertension
cronica,
es
reasonable
extrapolar
las
recomendaciones de manejo basadas en estos
datos. El labealol intravenoso, la hidralazina
intravenosa, o la nifedipina oral son agentes
razonable de primera lnea para la disminucin
aguda de la PA en el mbito hospitalario (Tabla 71),
Existe preocupacin teorica de que el uso
compinado de nifedipina y sulfato de magnesio
intravenoso puedan resultar en hipotensin y
bloqeuo neuromuscular. Una revisin concluyo
que el uso combinado de estas drogas no
aumenta tales riesgos (38); sin embargo, dada la
plausibilidad
del
mecanismo
(ambos
son
antagonistas de calcio), es reomendable el
monitoreo cuidadoso de las mujeres que reciben
ambos.
A la vista de estos datos, en las mujeres que
requieren medicaciones antihipertensivas para la
hipertensin severa, la eleccin y ruta de
administracin de estos frmacos debera ser
basada principalmente en la familiaridad y
experiencia del medico, en los efectos adversos y
contradicciones a estos frmacos prescritos, la
disponibilidad local y el costo.
TABLA 7-1. Agentes Antihipertensivos Usados para el Control Urgente de la Presion Arterial en el Embarazo
Frmaco
Dosis
Comentarios
Labetalol
10-20 mg IV, luego 20-80 mg cada 20-30

minutos a una dosis mxima de 300 mg
Considerado un agente de primera lnea
Hidralazina
La taquicardia es menos comn y menos

efectos adversos
Infusin constante 1-2 mg/min IV
Contraindicado en pacientes con asma,

enfermedades del corazn, o insuficiencia
cardiaca congestiva
5 mg IV o IM, luego 5-10 mg IV cada 20-40

minutos
Mayor o dosificacin frecuente asociada

con hipotensin materna, dolores de
cabeza, y peligro fetal podra ser ms
comn que otros agentes
O
Infusin constante 0.5-2 mg/min IV
Nifedipina
10-20 mg oral, repetir en 30 minutos si es

necesario, luego 10-20 mg cada 2-6 horas
Podria observarse taquicardia y dolores de

cabeza reflexivos
Abreviaciones: IM, intramuscular; IV, intravenosa
53
TABLA 7-2. Agentes Antihipertensivos Orales Comunes en el Embarazo

Frmaco
Dosis
Comentarios
Labetalol
200-2,400 mg/d oral en dos a tres dosis

divididas
Bien tolerado
Efectos broncoconstrictvos potenciales
Evitar
en
pacientes
con
asma
insuficiencia cardiaca congestiva
Nifedipina
30-120 mg/d oral de una preparacin de

liberacin lenta
No use de forma sublingual
Metildopa
0.5-3 g/d oral en dos a tres dosis divididas
Seguridad en la niez de hasta 7 aos de

edad
Diurticos Tiazidicos
Depende del agente
Agente de segunda linea
Inhibidores
de
convertidora
angiotensina/
enzima
de
Asociado con animales fetales

Contraindicado en el embarazo y periodo
de preconcepcin
Bloqueadores de la enzima
angiotensina
Farmacos el manejo continuo. Los agentes orales

son usados en tratamientos ambulatorios de
mujeres embarazadas con hipertensin crnica
(39). Ensayos controlados aleatorios de terapia
con frmacos se han centrado en la metildopa
(incluidos en cinco ensayos) (2022, 24, 26) y
labetalol (incluido en un ensayo) (26). El ensayo
ma grande que incluyo mujeres embarazadas con
hipertensin crnica aleatorizo 263 mujeres con
labetalol, metildopa, o ningun tratamiento, no
hubo diferencias en los resultados o la seguridad
(29). Se resumen los agentes orales comnmente
usados para el manejo de la hipertensin crnica
en el embarazo en la Tabla 7-2.
La metildopa, un agonista adrenergico alfa-2 de
accion
central,
permanece
un
frmaco
comnmente usado principalmente por la larga
historia de uso en datos seguros en el embarazo
y la niez. El contro de la presin arterial es
gradual, a lo largo de 6-8 horas, como un
resultado de los mecanismos indirectos de accin.
La metildopa ha sido prospectivamente estudiada
especialmente
en
la
hipertensin
crnica
comparada con placebo (2022, 24, 26), tan bien
como en un grupo mezclado de mujeres
hipertensivas (40-42), No existe efectos adversos
aparentes en hemodinmicas uteroplacentales o
fetales o en el bienestar fetal (26, 43).
El peso al nacer, complicaciones neonatales, y
desarrollo a un 1 ao fueron similares en
einfacntes expuestos a la metildopa en el utero
comparados con los de ningun tratamiento (44,
45). Un estudio de seguimiento de nios a los 7
aos de edad no mostro ninguna diferencia en su
desarrollo
neurocognitivo
o
inteligencia
comparado con los controles (46). Efectos
adversos serios incluyen disfuncion hepatica y
necrosis como tambien anemia hemolitica. La
metildopa podra ser menos efectiva de prevenir
hipertensin severa basada en el anlisis
Cochrane de un subconjunto de estudios
comarados con bloqueadores y bloqueadores de

canales de calcio combinados (OR, 0.75; 95% CI,
0.590.94) (27).
Labetalol, un bloqueador no selectivo con
habilidad vascular alfa de receptor-bloqueador, es
usado comnmente en el embarazo. En mujeres
con hipertensin crnica, no hubieron diferencias
significativas en los resultados perinatales cuando
se compararon con el placebo o metildopa (26,
42). Basados en comparaciones con placebo u
otros
agentes
antihipertensivos
para
la
hipertensin leve a moderada en el embarazo, el
labetalol es una eleccin razonble en mujeres con
hipertensin crnica (27). Efectos adversos
incluyen letargo, fatiga, trastornos en el sueo, y
broncoconstriccion. El labetalol debera ser
evitado en mujeres con asma, enfermedad del
corazn, insuficiencia cardiaca congestiva, los
beta-bloqueadores
solo
se
han
utilizado
ampliamente en el embarazo y son efectivos
disminuyendo la PA (27). Sin embaro, los
bloqueadores podran ser asociados con un
aumen en la SGA de infantes (RR, 1.34; 95% CI,
1.011.79) comparados con los de placebo o
ningun tratamiento (47).
Los bloqueadores de canales de calcio son una
clase de frmaco que no han sido estudiados
extensivamente en mujeres embarazadas con
hipertensin crnica. La extrapolacin de estos
ensayos de comparacin para la hipertensin de
leve a moderada en el embarazo, en el cual la
nifedipina fue el bloqueador de canal de calcio
mas comnmente prescrito, no indica aumento en
los resultados perinatales adversos (26, 48).
Adems, la nifedipina no parece afectar
adversamente el flujo sanguneo uterino o
umbilical (49, 50).
Los diurticos son generalmente considerados
frmacos de segunda lnea para el tratamiento de
la hipertensin en el embarazo (51). Se ha
54
planteado preocupacin teorica con relacin al

potencial de los diurticos para causar deplecin
de volumen intravascular y por lo tanto conducen
a la restriccin del crecimiento fetal. Sin
embargo, esto no es apoyado basado en los datos
de los meta-analisis de nueve ensayos aleatorios
como tambin una revisin sistematica Cochrane
de diurticos para la prevencin de la pre
eclampsia (52, 53). Por lo tanto, los diurticos
podran ser usados en el mebrazo con ajuste de
dosis para minimizar efectos y riesgos adversos
tales
como
la
hipocalemia.
Pueden
ser
especialmente utiles en mujeres con hipertensin
conocida sensible a la sal, particularmente en el
ajuste de la funcin renal reducida.
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina usados en el segundo y tercer
trimestre del embarazo son asociados con
anormalidades fetales (incluyendo insuficiencia
renal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar,
anoramalidades de la bveda craneal, y
restriccin del crecimiento fetal) asi como efectos
post parto tales como la oliguria y anuria (54).
Serias
preocupaciones
tambin
han
sido
planteadas con relacin a la exposicin del primer
trimestre y anomalas congenitales. Basadas en
una revisin de 29,096 registros Medicos de
Tennesse, 209 infantes fueron expuestos a
inhibidores ACE en el primer trimiestre con una
RR de malformaciones congenitales del 2.71
(95% CI, 1.724.27) comparados con mujeres
que no toman frmacos antihipertensivos (55).
Las anomalas del sistema cardiaco y nervioso
central fueron mas comunes. En la base de datos
de Kaiser de Carolina del Norte, el uso de los
inhibidores ACE del primer trimestre fueron
asociados con una mayor tasa de malformaciones
cardiacas comparadas con controles normales(OR
ajustado, 1.54; 95% CI, 0.92.62), pero no
significativamente alto que las mujeres con
hipertensin crnica con o sin otras medicaciones
(OR ajustado, 1.14; 95% CI, 0.651.98).
Basandose en los datos disponibles actualmente,
el grupo de trabajo recomienda la suspension de
los inhibidores ACE y bloqueadores de receptores
de angiotensina, como tambin las clases
asociadas de medicamentos tales como los
inhibidores de la renina y antagonistas de los
receptores
mineralocorticoides,
durante
el
embarazo (33). Debido a que el 50% de los
embarazos son no planeados, estas medicaciones
deberan ser evitadas en las mujeres en edad
reproductiva.
Si
estas
medicaciones
son
unevitables
o
fuertemente
indicadas
(ej;
enfermdad renal proteinurica), entonces las
mujeres deberan ser aconsejadas en relacin a
los riesgos y recomendadas de los mtodos
anticonceptivos eficaces. En casos selectos y
raros en los cuales existe una razn convincente
de continuar con los inhibidores ACE hasta la
concepcin,
se
justifica
el
asesoramiento
extensivo de los riesgos y beneficios.
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Para
el
tratamiento
de
las
mujeres
embarazadas con hipertensin crnica que
requieren terapia farmacolgica, labetalol,
nifedipina, o metildopa son recomendados
sobre otros frmacos antihipertensivos.
Para las mujeres con hipertensin crnica sin

complicaciones en el embarazo, no es
recomendado el uso de inhibidores ACE,
bloqueadores de receptores angtiotensina,
inhibidores de la renina, y antagonistas de lo
receptores mineralocorticoides.
Para las mujeres en edad reproductiva con

hipertensin crnica, no es recomendado el
uso de inhibidores ACE, bloqueadores de
receptores angtiotensina, inhibidores de la
renina, y antagonistas de lo receptores
mineralocorticoides, a menos que exista
razones convincentes, tales como la presencia
de enfermedad renal proteinurica.
Prevencion de la pre eclampsia superpuesta.

Varias modificaciones nutricionales, adicion de
vitaminas suplementales, y medicaciones han
sido evaluados en grandes ensayos aleatorizados
deesignados a prevenir la pre eclampsia. El grupo
de trabajo pudo localizar algunos estudios que
han sido realizados exclusivamente en mujeres
con hipertensin crnica; sin embargo, las
mujeres hipertensas han sido incluidas como
subgrupos en ensayos de mujeres de alto riesgo.
Meta-analisis y revisiones sistematicas han
demostrado
que
el
uso
de
agentes
antiplaquetarios (Ej, bajas dosis de aspirina) es
asociado con un pequeo pero estadsticamente
significativa reduccin (17%) en la pre eclampsia
(56). Las mujeres consideradas de estar en alto
riesgo (incluyendo a aquellas con hypertension
cronica) podran experimentar un beneficio tan
grande como una reduccin del 25% (95% CI,
3415% reduc-tion) (57). Pequeos efectos
(aproxidamente una reduccion del 10%) en
resultados
fetales
(sobrevivencia
fetal
o
naciomiento
pretermino)
tambin
fueron
observados. Otro meta-analisis sugiri que los
beneficios fueron mayores cuando una dosis baja
de aspirina fue iniciada temprano en el embarazo
(58).
La suplementacion de calcio tambin ha sido
estudiada extensivamente para la prevencin de
pre eclampsia. Un meta-anlisis Cochrane de 13
estudio (mas de 15,000 mujeres) concluyo que la
suplementacion de caclio de 1g o mayor fue
55
asociada con una reduccin aproximada del 50%

en la PA y desarrollo de la pre eclampsia (17). El
efecto fue mayor en mujeres de alto-riesgo (cinco
ensayos, 587 mujeres; risk ratio [RR], 0.22; 95%
CI, 0.12 0.42) y aquellas con bajo consumo de
calcio basal (ocho ensayos, 10,678 mujeres; RR,
0.36; 95% CI, 0.20 0.65). El nacimiento pre
termino fue reducido modestamente (RR, 0.76;
95% CI, 0.600.97) y entre mujeres de alto
riesgo de desarrollar pre eclampsia reclutado a
cuatro ensayos pequeos (568 mujeres; RR,
0.45;
95%
CI,
0.240.83).
Estrategias
preventivas adicionales que han sido probadas,
primariamente en mujeres de bajo riesgo, no han
sido demostradas para reducir el ndice de pre
eclampsia o mejorar resultados maternos y
fetales.
Para las mujeres con hypertension cronca que

estan en un riesgo mucho mayor de
resultados de embarazo adversos (historia de
pre eclampsia de aparicion temprana y parto
pre termino menos de 34 0/7 semanas de
gestacion o pre eclampsia en mas de un
embarazo previo), se sugiere iniciar la
administraicon de una dosis baja diaria de
aspirina (60-80 mg) empezando al final del
primer trimestre.*
* El meta-analisis de mas de 30,000 mujeres
en ensayos aleatorios de aspirina para
prevenir la pre eclapsia indicaun pequea
reduccin en la incidencia y morbilidad de la
pre eclampsia y no revela evidencia de riesgo
agudo, aunque los efectos fetales de largo
plazo no pueden ser excluidos. El nmero de
mujeres para tratar de tener un efecto
teraputico es determinado por la prevalencia.
En vista de la seguridad materna, se justifica
una discusin del uso de la aspirina en la luz
del riesgo individual.
es inadecuada para las mujeres de alto riesgo

(61). En embarazos de alto riesgo de restriccin
del crecimiento fetal basadas en enfermedades
maternas tales como hipertensin, el mtodo
preferido para la deteccin es la ultrasonografia.
Basados en los datos observacionales, el major
predictor de la restriccin del crecimiento fetal es
las evaluacones ultrasonograficas en serie del
peso fetal o circunferencia abdominal (62). Se
desconoce el momento optimo y la frecuencia de
los examenes. El momento y frecuencia de la
ultrasonografia para el crecimiento fetal esta
basado en el escenario clnico, tales como la
historia obsttrica previa, severidad de la
hipertensin, y morbilidades coexistentes.
No queda claro si la deteccion antenatal de la
restriccin del crecimiento fetal disminuye la
mortalidad perinatal. En una revisin sistematica
de mas de 27,000 mujeres de bajo riesgo, la
deteccin comparado con la no deteccin con
ultrasonido despus de las 24 semanas de
gestacin no mejoro los resultados perinatales
(63). En embarazos de alto riesgo, no existe
datos para abordar este tema. Basados en la
opinin de expertos, la deteccin temprana y el
manejo
apropiado
de
la
restriccin
del
crecimiento fetal se espera para disminuir la tasa
de muerte fetal en un 20% (64).
Para las mujeres con hipertensin crnica, se

sugiere el uso de la ecografa para detectar la
restriccin de crecimiento fetal.
El riesgo de restriccin en el crecimiento fetal es

mayor en las mujeres embarazadas con
hipertensin
crnica.
En
pacientes
con
hipertensin crnica leve, la incidencia del
infantes SGA es 8-15.5%, pero en mujeres con
hipertensin crnica severa, la incidencia podra
ser tan alta como 40% (1, 8, 59). Los fetos con
restriccin de crecimiento estn en riesgo mayor
de morbilidad perinatal (60).
Estudios del velocimetria Doppler de la unidad

fetoplacental pueden ser usados antes del parto
para detector el aumento de la resistencia de
placenta
y
respuesta
vascular
fetal.
La
velocmetria Doppler para la arteria umbilical es a
menudo usado en conjuncin con las pruebas
antenatales para determinar el momento optimo
del parto en un feto con restriccin de
crecimiento. Ausencia de soplo diastlico son
indicadores
de
compromise
fetal.
Si
la
velocmetria Doppler de arteria umbilical es
anormal, el momento del parto es basado en la
edad gestacional y la severidad de la anormalidad
de la velocimetria Doppler.
Idealmente, la identificacin de la restriccin del

crecimiento fetal debeira permitir intervenciones
obsttricas para disminuir los riesgos perinatales.
Dos mtodos principalmente usados para la
deteccin de la restriccin del crecimiento fetal
son 1) la medicin de la altura uterina y 2)
estimacin ultrasonografica del peso fetal. Las
mediciones de la altura uterina son mas
adecuadas en las mujeres que estn en bajo
riesgo de restriccin del crecimiento fetal. La
sensibilidad de la medicin de la altura uterina
para detectar la restriccin del crecimiento fetal
En una revisin sistemtica de 10,156 embarazos

de alto riego de 18 estudios aleatorios, el uso de
la prueba Doppler de arteria umbilical comparado
con ninguna prueba Doppler o prueba de estrs
(NST) sola reduce la mortalidad perinatal en 29%
(RR, 0.71; 95% CI, 0.520.98) sin incrementar
las tasas de induccin de parto (RR, 0.89; 95%
CI, 0.800.99) o parto por cesrea (RR, 0.92;
95% CI, 0.840.97). Estudios incorporados en
este anlisis no fueron de alta calidad y no fueron
limitados a pacientes con hipertensin con o sin
restriccin del crecimiento fetal (65).
Vigilizancia
Fetal
Hipertension Cronica
para
Mujeres
con
56

fetal
es
encontrada
en mujeres
con
hipertensin crnica, se recomienda la
evaluacin fetoplacental para incluir la
velocimetria Doppler de arteria umbilical como
una prueba antenatal completa.
La vigilancia antenatal fetal ya sea con un NST,

perfil biofsico (BPP), or un BPP modificado
podran ser beneficiales en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos
de alto riesgo (66). En pacientes con hipertensin
crnica, los datos de la hora especifica para iniciar
la prueba antenatal, el intervalo de prueba, y la
prueba antenatal mas efectiva para usar, son
insuficientes.
Basados
en
estudios
observacionales en poblaciones de alto riesgo de
muerte fetal intrauterina, la vigilancia fetal antes
del parto con cualquiera es a menudo
recomendado de disminuir la morbilidad perinatal.
Pacientes con hipertensin crnica con el riesgo
mas alto de mortalidad perinatal tienen o
restriccin de crecimiento fetal o pre eclampsia
superpuesta.
Una revision sistematica de NSTs comparada con
ninguna NST o disimulada en 2,105 mujeres de
alto riesgo de seis ensayos aleatorios o quasi
aleatorios no mostraron diferencia en la
mortalidad perinatal (RR, 2.05; 95% CI, 0.95
4.42) o muertes potencialmente evitables (RR,
2.46; 95% CI, 0.966.30) (65).
Cuando los Perfiles biofisicos fueron comparados
con las pruebas de estres o con perfiles biofsicos
modificados en una revisin sistematica de 5
ensayos que incluyeron 2,974 mujeres de alto
nriesgo, no hubo diferencia significativa en las
muertes perinatales entre los grupos (RR, 1.33;
95% CI, 0.602.98) (67).
complicaciones materas o fetales, no se ha

estudiado. Los ensayos que han sido conducidos
incluyeron mujeres con trastornos hipertensivos
del
embarazo,
tales
como
hipertensin
gestacional y pre eclampsia con o sin hipertensin
preexistente. Los trastornos hipertensivos del
embarazo afectan a la poblacin heterogenea,
peros los datos son a menudo extrapolados a
mujeres con hipertensin crnica.
En las mujeres con hipretension cronica y sin
ninguna complicacion obstetrica, un pequeo
ensayo clnico sugiere que el riesgo de resultados
perinatales adversos es similar al de las mujeres
sin hipertensin cronica (59). Los hallazgos en un
estudio de un cohorte basado en poblacin
sugiere que el tiempo optimo para las mujeres
con hipertensin sin complicaciones es entre las
38 semanas de gestacin y las 39 emanas de
gestacin (68). El parto en este grupo de edad
gestacional optimiza los resultados fetales
mientras disminuye la morbilidad neonatal. En
una revisin sistematica de 22 estudiosque
involucro casi 30 millones de infantes, el
nacimiento pretermino esa asociado con un
aumento en las complicaciones neonatales y
muerte dentro del primer ao de vida (69). Sin
un beneficio materno o fetal conocido pero con un
riesgo conocido de complicaicones neonatales, el
parto antes de las 38-39 semanas de gestacin
no es justificado en pacientes con solo
hipertensin crnica aislada y sin complicaciones
(70).
Para las mujeres con hipertensin crnica y

sin complicaciones
maternas
o fetales
adicionales, no se recomienda el parto antes
de las 38 0/7 semanas de gestacin.
Pre Eclampsia Superpuesta

Para las mujeres con hipertensin crnica

complicada por problemas tales como la
necesidad de medicacin, otras condiciones
medicas subyacentes que afectan el resultado
fetal, cualquier evidencia de restriccin del
crecimiento
fetal,
y
pre
eclampsia
superpuesta, se sugiere la prueba fetal
antenatal.
Manejo Intraparto
El momento de parto optimo para reducir la
morbilidad y mortalidad materna y fetal en
mujeres con hipertensin roica, con o sin
Definicin y Diagnostico
La pre eclampsia superpuesta se refiere a las
mujeres con hipertensin crnica que desarrollan
pre
eclampsia.
Dintinguir
la
preclampsia
superpuesta de los aumentos gestacionales
benignos en la PA y proteinuria que son a
menudo observados en las mujeres con
hipertensin
crnica,
puede
ser
bastante
desafiante. Dado el mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo con pre eclampsia
superpuesta, un sobrediagnostico podra ser
preferible, con el objetivo de aumentar la
vigilancia y prevenir resultados maternos y
fetales
catastrficos.
Alternativamente,
un
enfoque ms especifico y estratificado basado en
la severidad y pronosticadores del resultado
adverso podra ser til para guiar el manejo
57
clnico y evitar
innecesarios.
nacimientos
pre
terrminos
Basados en estas consideraciones, el grupo de

trabajo propone que la pre eclampsia superpuesta
sea estratificada en dos grupos para guiar el
manejo: 1) pre eclampsia superpuesta y 2) pre
eclampsia superpuesta con rasgos severos.
La pre eclampsia superpuesta es probable cuando
cualquiera de los siguiente esta presente:
Un aumento repentino en la PA que esta

previamente
bien
controlada
o
la
intensificacin
de
las
medicaciones
antihipertensivas para controlar la PA.
Nueva aparicion de Proteinuria o un aumento
repentino en la proteinuria en las mujers con
proteinuria conocida antes o tempano en el
embarazo.
El diagnostic de la pre eclampsia superpuesta con

rasgos severos es establecido cuando uno de los
siguientes estan presents:
PA en rago severo a pesar de la intensificacion

de la terapia antihipertensiva
Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor
a 100,000-micro litros)
Transaminas hepticas elevadas (el doble del
limite superior de la concentracin normal
para un laboratorio particular)
Nueva aparicin y empeoramiento de la
insuficiencia renal.
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales persistentes
Los medicos deberian reconocer que a menudo

existe ambigedad en el diagnostico de la pre
eclampsia superpuesta y que el espectro clnico
de la enfermedad es amplio. Adems, las mujeres
con pre eclampsia superpuesta pueden progresar
y desarrollar resultados adversos. Por lo tanto, el
aumento de la vigilancia pero no la intervencin
(ej, parto) se justifica incluso si el diagnostico es
presunto y no definitivo. Una investigacin futura
es necesitada para perfeccionar el diagnostico,
incluyendo potencialmente marcadores que son
predictivos de resultados adversos.
Evaluacion Inicial de las Mujeres con Pre
Eclampsia Superpuesta.
La evaluacin incial de las mujeres con pre
eclampsia superpuesta debera ocurrir en un
ambiente
hospitalario
para
confirmar
el
dasgnstico, evaluar el estado materno-fetal, y
monitorizar el empeoramiento progresivo de la
enfermedad. El estudio diagnostico clnico incluye
preguntas sobre los sntomas asociados con la pre
eclampsia
(sntomas
neurolgicos,
dolor
epigatrico o en el cuadrantes superior derecho,
nausea
y
vomitos,
sangrado
vaginal,
y
movimiento fetal). Mediciones de la PA en serie
deberian ser obtenidos. El examen fsico debera
ser realizado con antencion a signos de pre
eclampsia y complicaciones asociadas. La
proteinuria deber ser evaluada por una tasa de
protenia/creatina o una coleccin de orina de 24
horas. La evaluacion de laboratorio deberia

tambien incluir un conteo de sangre complete con
plaquetas, transaminasas hepticas, lactato
deshidrogenasa, y evaluacin de la creatina. La
evaluacin de acido urico tambin podra ser til
si las concentracions de acido urico son conocidas
del embarazo temprano debido a que la
hiperucemia es asociada con resultados adversos
en la pre eclampsia superpuesta y tambin con la
disfuncin real temprana, que podra estar
presente con hipertensin crnica (71, 72).
Idealmente, estos resultados de laboratorio estn
comparados con la informacin de base obtenida
en el embarazo temprano. Si las anormalidades
son de nueva aparicin, entonces el diagnostico
de la pre eclampsia superimpuesta; end-organ
involvement; o hemolisis; enzimas hepitacas
elevadas, y sndrome (HELLP) de conteo bajo de
plaquetas, pueden ser confirmados. Si las
anormalidades son de larga duracin o de
duracin desconocida, los resultado deberan ser
intepretados con cautela antes de que el
diagnostico definitico sea establecido. Aunque no
se incluyen en los criterios de diagnostic para la
eclampsia superpuesta, el bienestar y crecimiento
fetal deberian estar evaluados cuando se
sospeche
la
pre
eclampsia
superpuesta.
Exmenes o intervenciones adicionales o ambas
podran ser justificadas si existen preocupaciones
con respecto al estado fetal.
Tratamiento Antihipertensivo para la Pre
Eclampsia Superpuesta
Ensayos clinicos que han evaluado la terpia
antihipertensiva que incluyeron mujeres con
hypertension cronica no han especificamente
abordado la disminucin de PA una vez que el
diagnostico de la pre eclampsia superpuesta es
establecida. Por lo tanto, la recomendaciones con
respect al tratamiento antihipertensico en este
grupo son extrapoladas de la evidencia basada en
la hypertension cronica en el embarazo y pre
eclampsia.
La
terapia
antihipertensiva
farmacolgica debera ser usada para mujeres
con hipertensin (PA sistlica de 160 mm Hg o
mayor, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor) o
incluso a menores niveles si existe evidencia de
compromiso de organo para prevenir eventos
cerebrovasculares y coronarios maternos agudos
(19). El tratamiendo de las mujeres con PA
sistlica de 140-160 mm Hg o Pa diastlica de 90105 mm Hg no ha sido demostrado de ser
beneficial en disminuir resultados perinatales
adversos, pero reduce la progresin a la
hipretension severa (27). La iniciacin de las
medicaciones antihipertensivas o un aumento en
las dosificaciones debido al empeoramiento de la
PA en configuraciona de la pre eclampsia
superpuesta debera ocurrir en ambientes del
hospital mientras se monitorea el empeoramiento
del estado materno-fetal. La disminucin aguda
de la hipertensin severa podra ser lograda con
medicaciones intravenosas u orales (labetalol
intravenoso, hidralazina intravenosa, o nifedipina
oral) (Tabla 7-1). El tratamiento a largo plazo de
la PA que mantiene los niveles por debajo del
58
rango de severo generalmente involucra el uso de

agentes orales tales como labetalol, nifedipina, o
metildopa como agentes iniciales (Tabla 7-2).
Manejo Previos al Parto de la Pre Eclampsia
Superpuesta.
Las consideraciones generales en el manejo
previo al parto de las mujeres con pre eclampsia
superpuesta incluyen la administracin de
corticosteroides antenatales y el uso de sulfato de
magnesio para profilaxis de las convulsiones. El
manejo en curso y momento del parto es basado
en la edad gestacional y la severidad de la
enfermedad.
Corticosteroides antenatales
Las mujeres con pre eclampsia superpuesta
diagnosticada antes de las 37 semanas de
gestacin estn en un mayor riesgo de parto
pretermino. Por lo tanto, los corticosteroides
antenatales deberan ser administrados al antes
de las 34 emanas de gestacin para el beneficio
de la madurez pulmonar fetal para dismunir la
morbilidad y mortalidad neonatal (73).
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta que reciben manejo expectante
antes de las 34 0/7 semanas de hestacion, se
recomienda
la
administracin
de
corticosteroides para el beneficio de la
madurez pulmonar fetal.
Sulfato de Magnesio para la Profilaxis de las

crisis Convulsivas
La eclampsia se asocia con la mortalidad materna
en el rango de 0.3-1% y morbilidad seria,
incluyendo
falla
renal,
edema
pulmonar,
neumona
por
aspiracin,
accidente
cerebrovascular, y paro cardiorespiratorio (74).
Existe tambin evidencia de secuelas maternas de
largo plazo, tales como persistencia de las
lesiones de sustancia blanca y funciones
cognitivas deterioradas (75, 76). El sulfato de
magnesio ha sido demostrado como superior a un
numero de otros afentes para la prevencin de
convulsiones en mujeres con pre eclampsia.
La frecuencia de la eclampsia en mujeres con
hipertensin crnica y pre eclampsia superpuesta
no esta bien definida pero tiene rangos de 0% a
2.4% como es reporatado en pequeos estudios
observacionales
retrospectivos
(77,
78).
Actualmente, ningun dato parece de abordar
especficamente el uso del sulfato de magnesio
para la profilaxis de crisis convulsivas para el
subgrupo de mujeres con pre elcmpasia
superpuesta. Por lo tanto, la evidencia de la
literature de la pre eclampsia general debe ser
usada para guiar el manejo. Para las mujeres con
hipertensin crnica y pre eclampsia superpuesta
con rasgos severos, el grupo de trabajo

recomeinda la administracin de sulfato de
magnesio parental intraparto-posparto para
prevenir la eclampsia. En la ausencia de datos
que abordan especficamente la pre eclampsia
superpuesta sin ningun rasgo severo, la opion
colectiva del grupo de trabajo es en contra del
uso del sulfato de magnesio para la profilaxis de
crisis convulsivas durante el trabajo de parto en
este subgrupo. Sin embargo, los signos y
sintomas
que
han
sido
tradionalmente
considerados premonitores para la eclampsia (Ej
sntomas neurolgicos, clonus, y dolor en el
cuadrante superior derechos), asi como el
empeoramiento
del
curso
clnico
de
la
enfermedad severa, debera ser considerada en la
decisin de iniciar el magensio durante el trabajo
de parto.
Para las mujeres con hipertensin y pre

eclampsia superpuesta con rasgos severos, se
magnesio parenteral intraparto-posrparto para
prevenir la eclampsia.
Tiempo e Indicaciones para el Parto

Las indicaciones y plazos para el parto en la pre
eclampsia superpuesta son basados en la edad
gestacional,
severidad
de la
enfermedad,
progresin de la enfermedad, y evaluacin
continua del bienestar materno y fetal. Con todo
intento de prolongar el embarazo, los beneficios
potenciales fetal-neonatales deben ser sopesados
contra la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Edad gestacional de 37 semanas o mayor. El
parto es sugerido para la pre eclampsia
superpuesta
diagnosticada
a
termino
(37
semanas de gestacin o mas). Los resultados
neonatales son favorables, y la continuacin del
embarazo incurre en riesgo a la mujer y su feto
(70).
Edad gestacional de menos de 37 semanas. En la
ausencia de rasgos severos y con un etado fetal
tranquilizados,
el
manejo
expectante
con
vigilancia materna y fetal en marcha es
razonable. Existe una escasez de datos para
apoyar el manejo ambulatorio de pre eclampsia
superpuesta. Sin embargo, si se lleva a cabo un
enfoque ambulatorio, la adhesion materna al
monitereo de PA en casa, el reporte de los
sntomas, las visitas medicas una o dos veces por
semana, las pruebas de laboratorios semanales, y
la vigilancia fetal son importante. Las mujeres con
pre eclampsia superpuesta con empeoramiento
de la enfermedad, rasgos severos, o preocupacin
por el bienestar fetal debera ser monitorizado
como pacientes hospitalizados (ver la siguiente
seccin Manejo de Pre Eclampsia Superpuesta
con Rasgos Severos).
59
El momento de parto oportuno entre 34 semanas

de gestacin y 27 semanas de gestacin en la pre
eclampsia superpesta son ninguna evidencia de
rasgos
severos
o
empeoramiento
de
la
enfermedad no esta claro. En estudio cohorte
retrospectivo que uso una base de datos perinatal
no encontr diferencia en los resultados
perinatales entre la pre eclampsia superpuesta y
pre eclampsia; sin embargo, hubo una mayor
tasa de partos en menos de 34 semanas de
gestacin (17.3% contra 8.7%; P<0.001), partos
por cesrea (46.2% contra 36.3%; P<0.001), y
admisiones neonatales en la unidad de cuidado
intensivo (16.3% contra 11.4%; P<0.002) (79).
Estos datos indican un alto riesgo de eventos
relacionados a la intervencin y morbilidad entre
las mujeres con pre eclampsia superpuesta
comparados con las mujeres con pre eclampsia,
lo que plantea la cuestin de los nacimientos pre
trminos
iatrognicos
potencialmente
innecesarios con la pre eclampsia superpuesta. Si
es extrapolado de la literatura de la pre eclampsia
general, el parto para la pre eclampsia severa
(manejada expectantemente) es sugerida a las 34
semanas de gestacin y a las 37 semanas de
gestacin para la pre eclampsia sin rasgos
severos (70, 80, 81). El grupo de trabajo sugiere
que la pre eclampsia superpuesta con rasgos
severos sea manejada en una manera similar que
la pre eclampsia severa y la pre eclampsia
superpuesta sin rasgos severos sea manejada en
una manera similar que la pre eclampsia sin
rasgos severos. Se necesita investigacin futura
para delinear mayor el balance de riesgobeneficio de la continuacin del embarazo entre
34 semanas de gestacin y 37 semanas de
gestacin entre mujeres con pre eclampsia
superpuesta. Si la enfermedad ha permanecido
estable sin evidencia de progresin o rasgos
severos, se sugiere el parto a las 37 semanas de
gestacin.
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta sin rasgos severos y condiciones
maternas y fetales estables, se sugiere el
manejo expectante hasta las 37 0/7 semanas
de gestacion.
Manejo de la Pre Eclampsia Superpuesta con

Rasgos Severos
Antes de las 34 semanas de gestacin, las
opciones de manejo para la pre eclampsia
superpuesta con rasgos severos son las
siguientes: parto inmediato despus de la
estabilizacin materna, prolongacin de corto
plazo para lograr el beneficio de esteroides para
el feto, o prolongacin de largo plazo (manejo
expectante) para aumentar la edad gestacional y
mejorar los resultados neonatales. Dada la
escasez
de
ensayos
clnicos
y
estudios
prospectivos en mujers con pre eclampsia

superpuesta, las indicaciones y momento del
parto son basados en evidencias indirectas del
manejo de la pre eclampsia (11). Dos ensayos
aleatorios que incluyero 133 mujeres y un
numero
de
estudios
observacionales
proporcionaron la base para el manerjo de la pre
eclampsia
severa
(8082).
Debido
a
la
significativa mornilidad materno-fetal o maternoneonatal, el parto inmediato despus de la
estabilizacin materna es recomendado si
cualquiera
de
lo
siguiente
se
presenta:
hipertensin severa no controlable, eclampsia,
edema
pulmonar,
coagulacin intravascular
diseminada, insuficiencia renal nueva o creciente
o
ambos,
desprendimiento
prematuro
de
placenta, o estado fetal desalentador. Muchos de
estos estudios claramento no diferencian entre el
parto inmediato y un intento de lograr algn nivel
de beneficio de esteroides (80, 83), dado el
beneficio de corticosteroides antenatales y
algunos datos apoyando el manejo expectante del
sndrome HELLP y restrccion de crecimiento fetal
(80, 83-85), es razonable de retrasar el parto en
un subgripo de mujeres con enfermdad severa
para
lograr
los
beneficios
del
uso
de
corticosteroides antenatales (48 horas). Las
mujeres con sintomas de dolor neurologico o
epigstrico, sndrome HELLP o sndrome HELLP
parcial,
Trombocitopenia,
transaminasas
hepticas elevadas, o restriccin de crecimiento
fetal, son candidatas potenciales para la
prolongacin del embarazo a corto plazo con
monitreos hospitalarios cercanos y servicios
obsttricos, neontales y de anestesia terciarios y
disponibles fcilmente. El parto es recomendado
si existe un empeoramiento en el estado materno
o fetal. El sulfato de magensio parenteral es
recomendado para la profilaxis de la crisis de
convulsiones.
diagnosticada antes de las 34 semanas de
gestacin, los datos publicados con respecto al
manejo mas alla de las 48 horas para lograr el
beneficio de esteroides son limitados. Por lo
tanto, el manejo es basado en la extrapolacion de
evidencia indirecta del manejo de la pre
eclampsia severa, como tambien evidencia directa
de los estudios retrospectivos de manejo
expectante de la pre eclampsia superpuesta. El
manejo expectante mas alla de las 48 horas de
administracin de corticosteroides antentales en
dos ensayos aleatorios de pre eclampsia severa
antes de las 34 semanas de gestacin fue
asociado con la prolongacin significante del
embarzo, la reduccin en el sndrome de distres
respiratorio neonatal, menos das en la unidad de
cuidado intensivo neonatal, y mayor peso al nacer
con razonable seguridad materna en el grupo con
manejo expectante (8082). Las mujeres con pre
eclampsia severa fueron candidatas para el
manejo expectante si la PA estaba controlada, no
hubo evidencia de compromiso severo de
organos, y el estado fetal fue tranquilizador sin
restriccin de crecimiento.
60
El subgrupo de mujeres con pre eclampsia

superpuesta diagnosticada antes de las 34
semanas de gestacin es normalmente excluido
de estudios que se centran en el manejo
expectante de pre eclampsia, y si son incluidos,
sus resultados no son generalmente reportados
separadamente (81, 82, 86, 87). Los estudios
prsprectivos de mujeres con hipertensin crnica
aluden al manejo expectante de mujeres con pre
eclampsia superpuesta, pero este asunto no esta
abordado claramente. Pr ejemplo, en un cohorte
prspectivo de 861 mujeres con hipertensin
crnica inscritas en el Ensayo de Pre Eclampsia
con Vitaminas, la incidencia de la pre eclampsia
superpuesta fue del 22%, y 51% de estas
mujeres dieron a luz antes de las 37 semanas de
gestacin (77). La estadia de hospitalizacin
antenatal promedio fue de 7.3 das, sugiriendo
que un enfoque del manejo expectante fue
tomado en al menos un subgrupo de pacientes
con pre eclampsia superpuesta. Un serie de casos
retrospectivos de manejo expectante de pre
eclampsia
especficamente
reporto
en
un
subgrupo de 29 mujeres con pre eclampsia
superpuesta (88). Comparado con mujeres con
pre eclampsia severa en esta serie, las mujeres
con pre eclampsia supuesta tuvieron periodos de
latencia similares (8.4 dias contra 8.5 dias) y
ninguna
diferencia
en
las
tasas
de
desprendimiento prematuro de placenta, oliguria,
o sndrome de HELLP.
Otra revisin retrospectiva se enfoco en las
mujeres con pre eclampsia superpuesta en una
solo institucin en los Estados Unidos que estaban
en manejo expectante mas alla de las 48 horas
de lograr el beneficio de esteroides y dieron luz
antes de las 37 semanas de gestacin (78). En
esta serie de 41 mujeres, la edad gestacional
media en el diagnostico fue de 31.6 semanas, y el
tiempo medio desde el diagnostico fue de 937
dias, con rango amplio de 2-34 dias. No hubo
muertes perinatales, y los resultados adversos
incluyeron
dos
casos
de
desprendimiento
prematuro de placenta, un Edam pulmonar, on
caso de progresin a sindorem HELLP, y un
promedio de estancia en la unidad de cuidado
intensivo neonatal de 17.9 dias. Aunque estos
studios son peuqos y llenos de limitaciones,
sugieren que el indice de resultados adversos y
periodos de latencia son comparables con los
observados con manejo expectante de pre
eclampsia severa pre termino (80). Por lo tanto,
el manejo expectante en mujeres con pre
eclampsia superpuesta antes de las 34 semanas
de gestacin en el ambiente hospitalarios, como
es apoyado con la pre eclampsia severa pre
termino,
parece
razonablemente.
Estudios
prospectivos son necesitados para cuantificar los
riesgos y beneficios de este enfoque.
Para mujeres con pre eclampsia superpuesta con
rasgos severos sometidas a manejo expectante
antes de las 34 semanas de gestacio, el manejo
en el hospital es recomendado con parto a las 34
semanas de gestacin. Esto es basado en la
morbilidad asociada con pre eclampsia severa y el
enfoque tomado en ensayos clnicos aleatorios

(80, 82, 83). Al igual que con el manejo
expectante de la pre eclampsia severa, el sulfato
de magnesio parenteral es recomendadio durante
la evaluacin inicial y periodo de estabilizacin
(generalmente 24 horas) antes del manejo
expectante.
Al igual que la pre eclampsia severa, la pre
eclampsia superpuesta con rasgos severos es
recientemente diagnosticada despus de las 34
semanas de gestacin, el parto debera ser
realizado despus de la estabilizacin del estado
materno.
RECOMENDACIONES
TRABAJO
DEL
GRUPO
DE
Se recomienda el parto despus de la

estabilizacin materna independientemente de
la
edad
gestacional
o
beneficio
de
corticosteroide para las mujeres con pre
eclampsia superpuesta que es complicada aun
mas por cualquiera de los siguiente:
Hipertensin severa incontrolable
Eclampsia
Edema pulmonar
Desprendimiento
prematuro
de
la
placenta
Coagulacin intravascular diseminada
Stado fetal desalentador
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta con rasgos severos con menos de
34 0/7 semanas de gestacin con condiciones
maternas y fetales estables, se recomienda
que el embarazo sea continuado solo en
instalaciones con recursos adecuados de
cuidados intensivos maternos y fetales.
Para las
mujeres
con pre
eclampsia
superpuesta con rasgos severos, no se
recomienda el manejo expectante mas alla de
las 34 0/7 semanas de gestacin.
Manejo de las mujeres con hipertensin

crnica en el periodo postparto.
Las mujeres con hipertensin crnica antes y
durante el embarazo usualmente requieren
tratamiento con medicaciones antihipertensivas
en el periodo postparto, incluso si ellas no estn
siendo tratadas durante el embarazo. Debido a
que el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecologos anima a todas las mujeres a
61
amamantar aa sus bebes, las medicaciones

antihipertensivas que son seguras para la
lactancia materna (Es decir, que no tienden a ser
ocultadas en la leche materna) deberan ser
prescritas.
El grupo de trabajo no esta al tanto de los
ensayos clnicos que especficamente abordan el
manejo de la hipertensin posparto en mujeres
con cualquier forma de hipertensin en el
embarazo. La Presin Arterial en el periodo
postparto es a menudo mayor comparada con los
niveles ante parto, particularmente en las
primeras 1-2 semanas (89, 90). La medicacin
debera ser ajustada para mantener la PA en un
rango seguro (menos de 160 mm Hg sistlica y
100 mm Hg diastlica). El uso de agentes
antiinflamatorios sin esteroides debera ser
evitado en el periodo postparto en mujeres con
hipertensin crnica, particularmente esos con
pre eclampsia superpuesta. Existe documentacin
amplia de que los agentes antiinflamatorios sin
esteroides aumentan la PA y la retencin de sodio
en pacientes que no estn embarazadas. Aunque
el uso de estas medicaciones no ha sido
investigado en el
periodo postparto,
se
recomiendan estrategias alternativas.
El sulfato de magnesio es indicado si existen
signos y sntomas de pre eclampsia supuerta
persistente o de aparicin nueva, tales como
dolores severos de cabeza, alteraciones visuales,
dificultad para respirar, y signos de sndrome
HELLP. Las mujeres mayores, mujeres con
comorbilidades
(obesidad,
diabetes,
o
enfermedad renal), y aquellas con un inicio de
hipertensin en una edad gestacional temprana
podran estar en mayor riesgo de elevaciones
prologandas de PA postparto (89). Se ha
observado tambin que la eclampsia y eventos
cerebrovasculares adversos asociados con el
embarazo son mas probables de ocurrir en el
periodo postparto (90). El papel del control de la
PA en la prevencin de estos resultados no ha
sido
bien
estudiado,
sin
embargo,
las
medicaciones
antihipertensivas
podran
ser
usadas mas liberalmente en el periodo postparto,
y si los sntomas cerebrales estn presentes, la
PA debera ser reducida. Si la hipertensin en el
periodo postparto permanece severa a pesar de
las dosis adecuadas de dos medicaciones
antihipertensivas, la mujeres deberan ser
referidas al especialista en hipertensin para
descartar causas secundarias.
Lactancia Materna
La buena practica clnica sugiere que las mujeres
con hipertensin crnica deberan ser alentadas a
dar el pecho, aunque el grupo de trabajo no esta
al tanto de ensayor clnicos que hayan evaluado
ya sea los resultados maternos o fetales en esta
poblacin de pacientes. Muchos, si no la mayora,
tipos de medicaciones antihipertensivas son
detectables, aunque en bajas concentraciones, en
la leche materna.
En general, los frmacos que estn unidos a las

protenas plasmticas no se transfieren a la leche
materna. Frmacos liposolubles podran lograr
concentraciones ms altas comparadas con los
frmacos solubles al agua. La metildopa es
considerada segura, y las concentraciones en la
leche
materna
son
bajas.
Varios
beta
bloqueadores son concentrados en la leche
materna, con atenolol y metoprolol que resultan
en concentraciones altas, y el propranolol y
labetalol que resultan en concentraciones bajas.
Ambas concentraciones de captopril y enalapril en
la leche materna han sido reportadas como bajas,
y muchos consideran estas drogas de ser seguras
para la lactancia materna; sin embargo, en las
mujeres que requieren dosis altas, otros agentes
son apropiados. Existen reportes limitados de
bloqueadores de canales de calcio y su
transferencia en la leche materna; no se ha
reportado ningun efecto adverso. Aunque la
concentracin de diurticos en la leche materna
es usualmente baja, estos agentes podra reducir
la cantidad de produccin de leche e interferir con
la habilidad de dar leche exitosamente. El grupo
de trabajo no esta al tanto de ensayos clnicos
que evalen resultados de nios expuestos a
medicaciones antihipertensivas en la leche
materna.
BIBLIOGRAFIA
Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet
Gynecol 2002;100:36977.
2. Vanek M, Sheiner E, Levy A, Mazor M. Chronic
hyperten-sion and the risk for adverse pregnancy
outcome after superimposed pre-eclampsia. Int J
Gynaecol Obstet 2004;86:711.
3. Lawler J, Osman M, Shelton JA, Yeh J. Populationbased analysis of hypertensive disorders in
pregnancy. Hypertens Pregnancy 2007;26:6776.
4. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of
atyp-ical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2009; 200:481.e17.
5. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, Caritis S,
VanDorsten P, Klebanoff M, et al. Risk factors for
preeclampsia, abruptio placentae, and adverse
neonatal outcomesa-mong women with chronic
hypertension. National Insti-tute of Child Health and
Human Development Network of Maternal-Fetal
Medicine Units. N Engl J Med 1998;339:66771.
6. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD, Chiquette E,
Stevens KR, Cornell J. Management of mild chronic
hypertension during pregnancy: a review. Obstet
Gynecol 2000;96: 84960.
7. Zetterstrom K, Lindeberg SN, Haglund B, Hanson U.
Maternal complications in women with chronic hypertension: a population-based cohort study. Acta
Obstet Gynecol Scand 2005;84:41924.
8. Rey E, Couturier A. The prognosis of pregnancy in
wom-en with chronic hypertension. Am J Obstet
Gynecol 1994;171:4106.
9. Williams MA, Mittendorf R, Monson RR. Chronic
hyper-tension, cigarette smoking, and abruptio
placentae. Epidemiology 1991;2:4503.
10. Ananth CV, Savitz DA, Bowes WA Jr, Luther ER.
Influence of hypertensive disorders and cigarette
smoking on pla-cental abruption and uterine
bleeding during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:5728.
11. Sibai BM, Koch MA, Freire S, Pinto e Silva JL, Rudge
MV, Martins-Costa S, et al. The impact of prior
preeclampsia
on
the
risk
of
superimposed
1.
62
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
preeclampsia
and
other
ad-verse
pregnancy
outcomes in patients with chronic hy-pertension. Am
J Obstet Gynecol 2011;204:345.e16.
Taguchi N, Rubin ET, Hosokawa A, Choi J, Ying AY,
Moretti ME, et al. Prenatal exposure to HMG-CoA
reduc-tase inhibitors: effects on fetal and neonatal
outcomes. Reprod Toxicol 2008;26:1757.
Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Waltering A,
Hemkens LG, Semlitsch T, et al. Long-term effects of
weight-reducing diets in hypertensive patients.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
Issue
9.
Art.
No.:
CD008274.
DOI:
10.1002/14651858.CD008274.pub2.
Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A, Craighead
L, Lin PH, Johnson J, et al. Effects of the dietary
approaches to stop hypertension diet alone and in
combination with exercise and caloric restriction on
insulin
sensitivity
and
lipids.
Hypertension
2010;55:1199205.
Haakstad LA, Bo K. Effect of regular exercise on
preven-tion of excessive weight gain in pregnancy: a
randomised controlled trial. Eur J Contracept Reprod
Health Care 2011;16:11625.
Martin CL, Brunner Huber LR. Physical activity and
hypertensive
complications
during
pregnancy:
findings from 2004 to 2006 North Carolina Pregnancy
Risk
Assessment
Monitoring
System.
Birth
2010;37:20210.
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Duley L. Calcium
supplementation during pregnancy for preventing
hy-pertensive disorders and related problems.
Issue
8.
Art.
No.:
CD001059.
DOI:
10.1002/14651858.CD001059. pub3.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Joint National Com mittee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treat-ment of High Blood Pressure.
National Heart, Lung, and Blood Institute; National
High Blood Pressure Education Program Coordinating
Committee. Hypertension 2003; 42:120652.
Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of
very high blood pressure during pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Jul
31;7:CD001449.
DOI:
10.1002/14651858.CD001449.pub3.
Leather HM, Humphreys DM, Baker P, Chadd MA. A
con-trolled
trial
of
hypotensive
agents
in
hypertension in pregnancy. Lancet 1968;2:48890.
Redman
CW.
Fetal
outcome
in
trial
of
antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet
1976;2:7536.
Arias F, Zamora J. Antihypertensive treatment and
preg-nancy outcome in patients with mild chronic
hyperten-sion. Obstet Gynecol 1979;53:48994.
Sibai BM, Grossman RA, Grossman HG. Effects of
diuret-ics on plasma volume in pregnancies with
long-term hypertension. Am J Obstet Gynecol
1984;150:8315.
Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, Johnson JW.
Treatment of hypertension in pregnancy with
methyldopa: a ran-domized double blind study. Int J
Gynaecol Obstet 1987;25:3540.
Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential
hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587
9.
Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Villar MA, Anderson
GD. A comparison of no medication versus
methyldopa or labetalol in chronic hypertension
during
pregnancy.
Am
J
Obstet
Gynecol
1990;162:9606; discussion 9667.
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ.
Anti-hypertensive drug therapy for mild to moderate
hyper-tension during pregnancy. Cochrane Database
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
of System-atic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:

CD002252.
DOI:
10.1002/14651858.CD002252.pub2.
von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial
pressure and fetal growth restriction in pregnancy
hypertension: an updated metaregression analysis. J
Obstet Gynaecol Can 2002;24:9415.
von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG,
Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure
and
fetal
growth
restriction
in
pregnancy
hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;355:87
92.
Nakhai-Pour HR, Rey E, Berard A. Antihypertensive
medication use during pregnancy and the risk of
major congenital malformations or small-forgestational-age newborns. Birth Defects Res B Dev
Reprod Toxicol 2010; 89:14754.
Lennestal R, Otterblad Olausson P, Kallen B.
Maternal use of antihypertensive drugs in early
pregnancy and delivery outcome, notably the
presence of congenital heart defects in the infants.
Eur J Clin Pharmacol 2009;65:61525.
Caton AR, Bell EM, Druschel CM, Werler MM, Lin AE,
Browne ML, et al. Antihypertensive medication use
during pregnancy and the risk of cardiovascular
malfor-mations. National Birth Defects Prevention
Study. Hypertension 2009;54:6370.
Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR.
Maternal exposure to angiotensin converting enzyme
inhibitors in the first trimester and risk of
malformations in offspring: a retrospective cohort
study. BMJ 2011;343:d5931.
Magee LA, von Dadelszen P, Chan S, Gafni A, Gruslin
A, Helewa M, et al. The Control of Hypertension In
Preg-nancy Study pilot trial. CHIPS Pilot Trial
Collaborative Group. BJOG 2007;114:770, e1320.
El Guindy AA, Nabhan AF. A randomized trial of tight
vs. less tight control of mild essential and gestational
hyper-tension in
pregnancy. J Perinat Med
2008;36:4138.
Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight control of mildmoder-ate pre-existing or non-proteinuric gestational
hyperten-sion. Cochrane Database of Systematic
10.1002/14651858. CD006907.pub2.
Nakhai-Pour HR, Rey E, Berard A. Discontinuation of
an-tihypertensive drug use during the first trimester
of preg-nancy and the risk of preeclampsia and
eclampsia among women with chronic hypertension.
Am J Obstet Gynecol 2009;201:180.e18.
Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH,
Carleton B, et al. Therapy with both magnesium
sulfate and nifedipine does not increase the risk of
serious mag-nesiumrelated maternal side effects in
women with pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2005;193:15363.
Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in
preg-nancy. Semin Nephrol 2011;31:7085.
Fidler J, Smith V, Fayers P, De Swiet M. Randomised
con-trolled comparative study of methyldopa and
oxprenolol in
treatment of hypertension
in
pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:1927
30.
Gallery ED, Ross MR, Gyory AZ. Antihypertensive
treat-ment in pregnancy: analysis of different
responses to oxprenolol and methyldopa. Br Med J
(Clin Res Ed) 1985;291:5636.
Plouin PF, Breart G, Maillard F, Papiernik E, Relier JP.
Comparison
of
antihypertensive
efficacy
and
perinatal safety of labetalol and methyldopa in the
treatment of hypertension in pregnancy: a
randomized controlled tri-al. Br J Obstet Gynaecol
1988;95:86876.
Montan S, Anandakumar C, Arulkumaran S,
Ingemarsson I, Ratnam SS. Effects of methyldopa on
uteroplacental
and
fetal
hemodynamics
in
63
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
pregnancy-induced hyper-tension. Am J Obstet

Gynecol 1993;168:1526.
Mutch LM, Moar VA, Ounsted MK, Redman CW.
Hyper-tension during pregnancy, with and without
specific hypotensive treatment. II. The growth and
development of the infant in the first year of life.
Early Hum Dev 1977;1:5967.
Mutch LM, Moar VA, Ounsted MK, Redman CW.
Hyper-tension during pregnancy, with and without
specific hypotensive treatment. I. Perinatal factors
and neonatal morbidity. Early Hum Dev 1977;1:47
57.
Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final
report of study on hypertension during pregnancy:
the effects of specific treatment on the growth and
develop-ment of the children. Lancet 1982;1:6479.
Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to
moder-ate hypertension during pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art.
No.:
CD002863.
DOI:
10.1002/14651858.CD002863.
Nifedipine versus expectant management in mild to
moderate hypertension in pregnancy. Gruppo di
Studio Ipertensione in Gravidanza. Br J Obstet
Gynaecol 1998;105:71822.
Lindow SW, Davies N, Davey DA, Smith JA. The
effect of sublingual nifedipine on uteroplacental blood
flow in hypertensive pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1988;95: 127681.
Rizzo G, Arduini D, Mancuso S, Romanini C. Effects
of nifedipine on umbilical artery velocity waveforms
in healthy human fetuses. Gynecol Obstet Invest
1987;24: 1514.
Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on
Hy-pertension During Pregnancy. NHLBI Working
Group on Research on Hypertension During
Pregnancy. Hyperten-sion 2003;41:43745.
Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised
trials of diuretics in pregnancy. Br Med J (Clin Res
Ed) 1985; 290:1723.
Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C.
Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane
Database of Sys-tematic Reviews 2007, Issue 1. Art.
No.:
CD004451.
DOI:
10.1002/14651858.CD004451.pub2.
Laube GF, Kemper MJ, Schubiger G, Neuhaus TJ.
Angio-tensinconverting enzyme inhibitor fetopathy:
long-term outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2007;92: F4023.
Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley
JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Major congenital
malformations after first-trimester exposure to ACE
inhibitors. N Engl J Med 2006;354:244351.
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA.
Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia:
a meta-analysis of individual patient data. PARIS
Collab-orative Group. Lancet 2007;369:17918.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF.
Anti-platelet agents for preventing pre-eclampsia
and its com-plications. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.:
CD004659.
DOI:
10.1002/
14651858.CD004659.pub2.
Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert
F, Marcoux S, et al. Prevention of preeclampsia and
intra-uterine growth restriction with aspirin started in
early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol
2010;116: 40214.
Sibai BM, Abdella TN, Anderson GD. Pregnancy
outcome in 211 patients with mild chronic
hypertension. Obstet Gynecol 1983;61:5716.
Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new
standards for assessing adverse outcome. Best Pract
61. Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth

screening by fundal height measurement. Best Pract
62. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA.
Prediction of the small for gestational age infant:
which ultrasonic measurement is best? Obstet
Gynecol 1992;80:10308.
63. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine ultrasound
in late pregnancy (after 24 weeks' gestation).
Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008,
Issue
4.
Art.
No.:
CD001451.
DOI:
10.1002/14651858.CD001451.pub3.
64. Imdad A, Yakoob MY, Siddiqui S, Bhutta ZA.
Screening and triage of intrauterine growth
restriction (IUGR) in general population and high risk
pregnancies: a system-atic review with a focus on
reduction of IUGR related stillbirths. BMC Public
Health 2011;11 Suppl 3S1,2458- 11-S3-S1.
65. Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and
umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy.
Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2010,
Issue
8.
Art.
No.:
CD001450.
DOI:
10.1002/14651858.CD001450.pub3.
66. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin
9. Washington, DC: ACOG, 1999.
67. Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Biophysical
pro-file for fetal assessment in high risk pregnancies.
Issue
1.
Art.
No.:
CD000038.
DOI:
10.1002/14651858.CD000038. pub2.
68. Hutcheon JA, Lisonkova S, Magee LA, Von Dadelszen
P, Woo HL, Liu S, et al. Optimal timing of delivery in
preg-nancies with pre-existing hypertension. BJOG
2011; 118:4954.
69. Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C,
Opmeer BC, van Kaam AH, van Wassenaer AG, et al.
A systematic review of severe morbidity in infants
born
late
preterm. Am
J Obstet Gynecol
2011;205:374.e19.
70. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S,
Blackwell S, Saade G. Timing of indicated latepreterm and early-term birth. Obstet Gynecol
2011;118:32333.
71. Parrish M, Griffin M, Morris R, Darby M, Owens MY,
Martin JN Jr. Hyperuricemia facilitates the prediction
of maternal and perinatal adverse outcome in
patients with severe/superimposed preeclampsia. J
Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:14515.
72. August P, Helseth G, Cook EF, Sison C. A prediction
mod-el for superimposed preeclampsia in women
with chron-ic hypertension during pregnancy. Am J
73. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses.
NIH Consens Statement 2000;17:118.
74. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for
maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:
30712.
75. Aukes AM, de Groot JC, Aarnoudse JG, Zeeman GG.
Brain lesions several years after eclampsia. Am J
Obstet Gynecol 2009;200:504.e1e5.
76. Aukes AM, Wessel I, Dubois AM, Aarnoudse JG,
Zeeman GG. Self-reported cognitive functioning in
formerly ec-lamptic women. Am J Obstet Gynecol
2007;197:365. e16.
77. Chappell LC, Enye S, Seed P, Briley AL, Poston L,
Shennan AH. Adverse perinatal outcomes and risk
factors for preeclampsia in women with chronic
hypertension: a prospective study. Hypertension
2008;51:10029.
78. Samuel A, Lin C, Parviainen K, Jeyabalan A.
Expectant
management
of
preeclampsia
superimposed on chronic hypertension. J Matern
Fetal Neonatal Med 2011;24: 90711.
79. Tuuli MG, Rampersad R, Stamilio D, Macones G,
Odibo AO. Perinatal outcomes in women with
64
80.
81.
82.
83.
84.
preeclampsia and superimposed preeclampsia: do

they differ? Am J Obstet Gynecol 2011;204:508.e1
7.
Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. Publications
Com-mittee, Society for Maternal-Fetal Medicine. Am
J Obstet Gynecol 2011;205:1918.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA.
Aggressive versus expectant management of severe
preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol
1994;171:81822.
Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze
TJ. Aggressive or expectant management for
patients with severe preeclampsia between 2834
weeks' gestation: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 1990;76: 10705.
Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management
of the syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol
2004;103:98191.
van Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, van der
Post JA, Bonsel GJ, Treffers PE. Maternal and
perinatal outcome after expectant management of
the HELLP syndrome com-pared with pre-eclampsia
without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1998;76:316.
85. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management

of severe pre-eclampsia with and without the HELLP
syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:1117.
86. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D,
Siba BM. Maternal and perinatal outcomes during
expectant management of 239 severe preeclamptic
women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J
Obstet Gy-necol 2004;190:15905; discussion
15957.
87. Shear RM, Rinfret D, Leduc L. Should we offer
expectant management in cases of severe preterm
preeclampsia with fetal growth restriction? Am J
88. Vigil-De Gracia P, Lasso M, Montufar-Rueda C.
Perinatal outcome in women with severe chronic
hypertension during the second half of pregnancy.
Int J Gynaecol Obstet 2004;85:13944.
89. Podymow T, August P. Postpartum course of
gestational
hypertension
and
preeclampsia.
Hypertens Pregnancy 2010;29:294300.
2012; 206:4705.
65
Capitulo
Enfermedades Cardiovasculares
posteriors en la vida en mujeres con
Pre Eclampsia previa
arios estudios epidemiolgicos grandes

demuestran que todas las mujeres con
una historia de de pre eclampsia tienen
un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares (CV) luego en la vida.
Por muchos aos, la literatura mas
antigua fue mal interpretada al sugerir
que las mujeres con pre eclampsia no estaban en
mayor riesgo solo en su primer embarazo. Sin
embargo, estudios mas recientes con grandes
nmeros de participantes y grandes seguimientos
indican un mayor riesgo de enfermedades CV en
la vida posterior incluso con pre eclampsa en el
primer embarazo (1). Este riesgo es mucho mas
mayor si la mujer tiene pre eclampsia recurrente
(2), dio luz pre trmino (menos de 37 semanas
de gestacin), o tuvo un embarazo con restriccin
en el crecimiento fetal (1, 3, 4), con ndices de
riesgo al menos igual que el riesgo CV con
obesidad o tabaquismo (5). El 2011, la Asociacin
Americana del Corazn aadi la pre eclampsia a
sus lista de factores de riesgo para enfermedades
CV (6). Los factores de riesgos del pre embarazo
y pre eclampsia podran ambos contribuir al
desarrollo de riesgos de enfermedades CV a plazo
largo (7). La pre eclampsia, particularmente
cuando es asociada con parto pre termino,
debera ser considerada como un fuerte factor de
riesgo para la enfermedad CV (existe informacin
para apoyar que esto es cuantitativamente similar
en magnitud a el incremento en el riesgo de tener
diabetes) (7). Estos individuos estn en un mayor
riesgo de hipertensin y enfermedad CV (infarto
de miocardio, accidente cerebro vascular, e
insuficiencia cardiaca congestiva) (3) y, por lo

tanto, deberan ser aconsejados de 1) mantener
el peso corporal ideal; 2) realizar ejercicios
aerbicos
regularmente
(cinco
veces
por
semana); 3) Comer una dieta alta en fibras,
vegetales y frutas y baja en grasas (la dieta de
Enfoques
Alimenticios
Para
Detener
la
Hipertensin); y 4) evitar el tabaco. La evaluacin
para el riesgo de enfermedades CV en la vida
posterior requiere la consideracin de los
proveedores del cuidado de la salud y del
paciente (Cuadro 8-1)
Para mujeres con una historia mdica de pre

eclampsia que dieron luz pre termino
(menos de 37 0/7 semanas de gestacin) o
que tienen historia mdica de pre eclampsia
recurrente, se sugiere la evaluacin anual de
la presin arterial, lpidos, glucemia en
ayunas, y el ndice de masa corporal.*
* Aunque no existe evidencia clara de una

asociacin entre la pre eclampsia y la enfermedad
CV en la vida posterior, el valor y el momento
apropiado no esta todava establecido. Los
proveedores del cuidado de salud y los pacientes
deberan tomar esta decisin basados en su juicio
del valor relativo de extra informacin contra los
gastos e inconveniencia.
66
CUADRO 8-1.
Evaluacin para los Factores de Riesgo
Cuntos embarazos ha tenido?

Cuntos abortos ha tenido?
Alguno de sus bebes naci antes (mas de 3 semanas antes de la fecha de parto)?
1. Cuntos?
2. Esto ocurri espontneamente o los bebes nacieron antes porque estaba enferma?
Tuvo Pre eclampsia en alguno de sus embarazos?
3. Cual embarazo?
4. Cuntas veces?
5. El bebe naci antes porque tuvo pre eclampsia?
6. Cuantas semanas antes de la fecha de parto naci el bebe?
Tuvo presin arterial alta en algn embarazo?
7. Tuvo protena en su orina en ese embarazo?
8. Tiene una historia familiar de pre eclampsia? Existe una historia de pre eclampsia en la familia de
sus padres?
Tuvo diabetes gestacional?
9. Fue tratada con insulina o pldoras para bajar la glucosa en la sangre?
Cul fue el peso al nacer de sus bebes, y cuantas semanas antes de la fecha de parto nacieron los
bebes?
Tiene una historia mdica de presin arterial alta o enfermedad renal crnica?
Modificado de Roberts JM, Catov JM. Pregnancy is a screening test for later life cardiovascular disease: now
what? Research recommendations. Womens Health Issues 2012;22:e1238.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT. Long term

mortality of mothers and fathers after preeclampsia: population based cohort study. BMJ
2001;323:12137.
Funai EF, Paltiel OB, Malaspina D, Friedlander Y,
Deutsch L, Harlap S. Risk factors for pre-eclampsia in
nulliparous and parous women: the Jerusalem
perinatal
study.
Paediatr
Perinat
Epidemiol
2005;19:5968.
Mongraw-Chaffin
ML,
Cirillo
PM,
Cohn
BA.
Preeclamp-sia and cardiovascular disease death:
prospective evi-dence from the child health and
development
studies
cohort.
Hypertension
2010;56:16671.
Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA.
Car-diovascular health after maternal placental
5.
6.
7.
syndromes
(CHAMPS):
population-based
retrospective cohort study. Lancet 2005;366:1797
803.
Roberts JM, Hubel CA. Pregnancy: a screening test
for later life cardiovascular disease. Womens Health
Issues 2010;20:3047.
Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor
RJ, Lloyd-Jones DM, et al. Effectiveness-based
guidelines for the prevention of cardiovascular
disease in women--2011 update: a guideline from
the American Heart Associa-tion. American Heart
Association [published erratum appears in J Am Coll
Cardiol
2012;59:1663].
J
Am
Coll
Cardiol
2011;57:140423.
Romundstad PR, Magnussen EB, Smith GD, Vatten
LJ.
Hypertension
in
pregnancy
and
later
cardiovascular
risk:
common
antecedents?
Circulation 2010;122:57984.
67
Capitulo
Educacin del Paciente
uchos millones de dlares han sido

gastados en investigaciones clnicas y de
laboratorio en un esfuerzo de descubrir la
patognesis de las medidas profilcticas para el
tratamiento optimo de la pre eclampsia. Aunque
estos objetivos son de la mayor importancia, un
uso ms efectivo de la informacin y recursos
actualmente disponible podra reducir la carga de
la morbilidad y mortalidad que se presenta con la
pre eclampsia. Las intervenciones de los servicios
de salud, incluyendo la educacin de los
pacientes, podran no solo ayudar a reducir esta
carga, particularmente entre la poblacin de
mayor riesgo (Por ejemplo, aquellos con bajo
nivel de alfabetizacin de la salud o en alto riesgo
de desarrollar pre eclampsia), pero tambin
podra alcanzar el objetivo a un relativo bajo
costo. La educacin del paciente y del proveedor
del cuidado de la salud es la clave para el exitoso
reconocimiento y manejo de la pre eclampsia. Los
informar a las mujeres durante los periodos
prenatales y pos parto, de los signos y sntomas
de la pre eclampsia y recalcar la importancia de
contactar a los proveedores del cuidado de la
salud si estos son evidente. Esto puede ser
logrado sin incrementa la ansiedad del paciente.
(1).
Poco se sabe acerca de cmo educar mejor a las
mujeres sobre la pre eclampsia y proporcionarles
con la informacin necesitada para buscar un
pronto y apropiado cuidado. Lo que es conocido
es que la poblacin, en general, tiene dificultad de
entender incluso la informacin bsica de la
salud, y la pre eclampsia, especficamente, es una
complicacin poco conocida en el embarazo (2).
Las tcnicas de educacin que son apropiadas
para los pacientes con pocas habilidades de

alfabetizacin han sido investigadas y descritas
en la literatura. Estas pueden ser aplicadas a la
educacin de los pacientes sobre la pre eclampsia
con el objetivo de asegurar que los mejores
resultados posibles son logrados con estos
recursos actualmente disponibles.
Importancia
Paciente
de
la
Educacin
del
En el mundo desarrollado, la frecuencia de

eventos
adversos
maternos
y
perinatales
relacionados a la pre eclampsia permanecen
notablemente bajos que de los pases en
desarrollo, en gran parte debido al mayor nmero
de
recursos
disponibles
y
deteccin
de
hipertensin y proteinuria de rutina (35). Las
intervenciones de mujeres con enfermedad
incluyen monitoreo,
sulfato de
magnesio,
medicaciones antihipertensivas, corticosteroides
para la maduracin pulmonar fetal, y parto. Para
beneficio mximo de estos recursos, sin embargo,
las mujeres deben primero buscar cuidado mdico
de manera oportuna.
La posibilidad de que las mujeres no busquen
atencin oportuna podra ser incrementada si
ellas tienen un mal conocimiento de los signos y
sntomas de la pre eclampsia. Varios estudios
recientes enfatizan el valor potencial de educar a
los pacientes de reportar y sus proveedores del
cuidado de la salud de actuar en los signos y
sntomas de la pre eclampsia severa que precede
comnmente a la eclampsia, encefalopata
68
CUADRO 9-1.
Paciente
Componentes Clave de la Comunicacin de Salud Efectiva y Educacin del
No asuma el nivel de alfabetizacin de un paciente o su comprensin basados en su apariencia

Tanto en la comunicacin oral y escrita, usar lenguaje sencillo, no medico
Hable despacio
Organice la informacin en dos o tres componentes
Pida al paciente que vuelva a explicar para confirmar su entendimiento
Datos de Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editors. Health literacy: a prescription to end confusion.
Committee on Health Literacy, Board on Neuroscience and Behavioral Health, Institute of Medicine.
Washington, D.C.: The National Academies Press; 2004. p. 345.
hipertensiva, edema pulmonar, o accidente

cerebro vascular (611). Esta hiptesis es
apoyada por los estudios de mujeres en las cuales
la pre eclampsia fue diagnosticada, recibieron
vigilancia propia y oportuna, y tuvieron pocos
eventos adversos que aquellas con diagnosis
retrasadas (12). Sin importar el nivel y
comprensin de la alfabetizacin de la pre
eclampsia, este dficit de conocimiento parece ser
modificable debido a que las mujeres que
reconocen recibir informacin acerca esta
enfermedad demuestran mayor conocimiento
especfico de la pre eclampsia (2).
Mas all de la mejora de los resultados, es
responsabilidad tica del sistema del cuidado de
la salud y de los proveedores del cuidado de la
salud que trabajan en el sistema de asegurar que
los pacientes han sido educados de las
implicaciones y complicaciones del estado de
salud especifico, incluyendo el embarazo. De
acuerdo a la Asociacin Amrica de Medicina, Los
pacientes tienen el derecho de conocer la
informacin del cuidado de la salud que es
necesaria para ellos para cuidar de forma segura
de ellos mismo, y escoger entre las alternativas
disponibles. Los proveedores del cuidado de la
salud tienen el deber de proporcionar informacin
en un lenguaje simple, claro y sencillo para
comprobar que los paciente han entendido la
informacin antes de terminar la conversacin
(13).
Estrategias
Paciente
de
la
Educacin
del
Aunque pocos debaten la importancia de la

educacin del paciente, la pregunta todava se
mantiene de cmo proporcionar de mejor manera
tal educacin sobre la pre eclampsia. La solucin
es compleja debido a que es estimado que
aproximadamente la mitad de la poblacin
americana tiene una capacidad limitada de
obtener, procesar y comprender informacin
bsica de salud y servicios necesarios para tomar
decisiones apropiadas (14, 15). Adems, una
escasez general de investigaciones publicadas
aborda la educacin del paciente en el contexto
del embarazo. Consecuentemente, modelos de
intervenciones
exitosas
que
abordan
los
resultados
relacionados
a
la
salud
son
encontrados fuera de contexto del embarazo. El
20017, la Asociacin Americana de la Medicina
publico
una
monografa
resumiendo
una
investigacin relacionada la alfabetizacin de la
salud. La publicacin tambin proporciono
recomendaciones sobre como los proveedores del
cuidado de la salud pueden lograr un cambio en
el entorno de practica en lo que se relaciona con
la educacin del paciente cuando se considera
una poblacin con alfabetizacin limitada de la
salud (16). Un resumen de las recomendaciones
aparece en el Cuadro 9-1.
Predecir quien esta afectado por una inadecuada
alfabetizacin de la salud es un reto debido a que
el problema es ubicuo, abarca todas las razas y
niveles de ingreso y educacin. Ciertamente, un
proveedor de cuidado obsttrico puede transmitir
tanto los sntomas de la pre eclampsia en un
lenguaje no medico (Cuadro 9-1) y las acciones
apropiadas que deberan ser tomadas si esos
sntomas surgen; sin embargo, si ese mensaje es
transmitido en una manera que es vagamente
entendido por el paciente, es de poco a ningn
valor. Por lo tanto, cualquier intervencin
educacional debera ser creada para que el
paciente con habilidades de alfabetizacin
limitadas pueda entender y actuar con esa
informacin.
No es solo importante que los proveedores del
cuidado mdico ofrezcan comunicacin fcil de
entender y directa verbal, pero tambin que las
mujeres pueda llevar esas ayudas apropiadas a
casa. Esto debera ser escrito para niveles de
lectura de quinto o sexto grado, estar basado en
grficos, y ser culturalmente sensible (1621).
Por ejemplo, avisar a una paciente que debera
notificar a su proveedor de cuidado de la salud si
ella experimenta dolor en el cuadrante superior
derecho, dolor de cabeza, o alteraciones visuales
podra ser confuso para la paciente y su familia.
El proveedor del cuidado de la salud debera
explicar en su lugar que el paciente debera
notificar a su proveedor de cuidado de la salud si
ella tiene dolor en el estomago, tiene dolor de
cabeza o ve manchas. El proveedor de cuidado de
la salud podra entonces apuntar a las reas de
inters (abdomen, cabeza, y ojos) y proporcionar
una herramienta grafica con la intencin de
transmitir el mismo concepto (22, 23). Un grupo
69
de investigadores encontr que despus de

distribuir una tarjeta que representa imgenes de
los signos y sntomas de pre eclampsia a mujeres
en ciertas parroquias de Jamaica, las mujeres de
esas parroquias tuvieron tazas bajas de
morbilidad relacionada a la pre eclampsia que las
mujeres de parroquias que no recibieron la tarjeta
(22). El proveedor de cuidado de salud debera
tambin pedir al paciente de repetir la
informacin para confirmar el entendimiento del
paciente. Un ejemplo incluye, Hemos revisado
mucha informacin. En tus propias palabras,
puedes decirme lo que hablamos hoy? Qu
hara que llames a tu proveedor de cuidado de
salud o venir al hospital?, esto tomara el lugar a
preguntas cerradas como, Entendi el material
discutido hoy? (16).
Agrupar informacin junta y verificar la
comprensin Trozar y verificar- tambin es
una forma de proporcionar informacin que es
ms fcil de entender y recordar. Al aplicar este
concepto de pre eclampsia, un proveedor de
cuidado de salud podra analizar (break down) la
conversacin explicando el
sndrome, sus
implicaciones, los sntomas asociados, y las
acciones apropiadas que deberan ser usadas si
un paciente experimenta estos sntomas. Cada
una de estas ideas generales incluye dos o tres
detalles (Cuadro 9-2). El proveedor de cuidado de
la salud debera verificar la comprensin de usar
el mtodo de volver a explicar antes de seguir
con la siguiente idea (16).
Las aplicaciones mviles son utilizadas cada vez
ms para llegar a diversas poblaciones. Ms del
85% de los americanos tienen un telfono celular,
y el 72% de los usuarios de celulares envan o
reciben mensajes de texto (24). Text4Baby, un
programa para enviar mensajes de texto que
enva informacin prenatal y posparto oportuna a
telfonos
mviles
registrados,
reporto
recientemente resultados positivos desde su
lanzamiento en Febrero 2010 (25). El tiempo
gastado en el rea de recepcin del paciente
puede ser usado para transmitir informacin a
travs de monitores TV y material impreso
CUADRO 9-2.
escritos para niveles de quito a sexto grado. El

grupo de cuidado prenatal, a menudo llamado
embarazo centrado", ha sido encontrado como
efectivo en transmitir informacin y mejorar los
resultados perinatales sin costo aadido (26).
Barreras de Educacin del Paciente

Existen varias barreras que podran impedir la
capacidad del proveedor del cuidado de la salud
de educar pacientes sobre la pre eclampsia
(Cuadro 9-3). La cantidad de tiempo disponible
para cada visita prenatal es limitada, y una gran
cantidad de informacin tiene que ser transmitida
en una cita prenatal tpica. Es importante tener
en cuenta que muchos de estas tcnicas antes
mencionadas en realidad requieren poco tiempo.
Si se extienden a lo largo de varias visitas
empezando tan temprano como 15 semanas de
gestacin, pero no ms de 20 semanas de
gestacin, y revisadas varias veces durante el
curso de el embarazo, tomara solo unos cuantos
minutos hablar de eta informacin. En algunos
lugares, los sistemas de cuidado de salud usaron
exitosamente un modelo de embarazo centrado,
mediante el cual las mujeres son agrupadas
juntas por fechas de parto para la educacin
prenatal y apoyo (2729). Algunos podra creer
que proporcionar a un paciente con informacin
sobre la pre eclampsia producir ansiedad
innecesaria. No existe evidencia de lo contrario
porque al fracaso de educar a los pacientes sobre
la pre eclampsia podra causar que las mujeres
experimentes mayor miedo debido a la falta de
informacin (1).
La evidencia sugiere que los proveedores de
cuidado de salud que fallen al informar al
paciente de la pre eclampsia podran hacerlo
debido a que el proveedor de cuidado de salud
esta desinformado. Una encuesta de 2002 de
gineco-obstetras revelo grandes disparidades en
su conocimiento y manejo clnico de los
trastornos hipertensivos del embarazo (30). Los
Trozar y Verificar
Qu es?
Definicin de pre eclampsia en trminos simples: Pre Eclampsia es una enfermedad severa relacionada la
presin arterial lata. Puede suceder a cualquier mujer embarazada.
Por qu debera importar?
Explicacin de los riesgos a el paciente y su infante, haciendo hincapi a la seriedad de responder de manera
oportuna: estos son los riesgos para usted: convulsiones, accidente cerebro vascular, dao de rganos, o
muerte; y a su bebe: nacimiento prematuro o muerte
A que debera prestar atencin?
Explicacin de los signos y sntomas relacionados potencialmente acompaados de grficos y descripcin
escrita simple: los sntomas incluyen
Qu debera hacer?
Explicacin de acciones apropiadas que deberan ser tomadas si el paciente experiencia los sntomas: si tu
experimentan cualquiera de los sntomas relacionados, llama a tu proveedor del cuidado de la salud
inmediatamente. Encontrar pre eclampsia temprano es importante para ti y tu bebe
70
CUADRO 9-3.
Eclampsia
Barreras Mas Comnmente Reportadas Para Prestar Educacin de la Pre
Los proveedores del cuidado de la salud tienen muchos temas importantes para abordar y no suficiente
tiempo
La sobrecarga de informacin esta causando que las mujeres estn demasiado preocupadas por sus
embarazos.
Los materiales que son escritos simplemente, disponibles en otros lenguajes, y accesibles, no estn
disponibles.
Los proveedores del cuidado de la salud no estn seguros acerca de que informacin necesita ser
proporcionada que afectara a los resultados.

entender que la pre eclampsia sin rasgos seros
pueden
progresas
rpidamente
e
inesperadamente; la proteinuria no siempre est
presente, incluso en formas severas de pre
eclampsia; las mujeres permanecen en riesgo de
pre eclampsia postparto; y que un sntoma de la
mujer no debera ser descartado sin una
evaluacin adecuada. Esto es corroborado por
miles de experiencias de pacientes reportadas a
la Fundacin de Pre Eclampsia (31). Muchos
mdicos y pacientes no son conciertes que la pre
eclampsia todava puede ocurrir despus del
parto. La hipertensin post parto o pre eclampsia
o es de condicin de aparicin nueva o es
secundaria a la persistencia o agravamiento de la
hipertensin en mujeres con hipertensin
gestacional previa, pre eclampsia, o hipertensin
crnica (32). En casos de eclampsia postparto
tarda, los investigadores encontraron que casi
todas las pacientes tuvieron al menos un sntoma
prodrmico, y que una mitad tuvo ms que un
sntoma que anuncio la convulsin. Sin embargo,
solo el 33% de las mujeres busco atencin para
sus sntomas, sugiriendo que la educacin
adecuada del paciente podra haber dado lugar a
mejores resultados (9)
Adems, se debera reconocer que muchos de los
panfletos elaborados con la intencin de educar a
las mujeres sobre problemas relaciones a la
obstetricia y ginecologa podran ser escritos a un
nivel de lectura superior a la recomendada para el
pblico en general (33). Por lo tanto, aquellos que
prestan atencin obsttrica no pueden suponer
que toda literatura disponible del paciente sea
efectiva. El nmero limitado de materiales
apropiadamente escritos disponibles para educar
a las mujeres sobre la pre eclampsia es una
barrera percibida y poco investigada para
proporcionar educacin al paciente sobre la pre
eclampsia (23).
Cuando las mujeres saben como reconocer los
signos y sntomas y ellas entienden la informacin
ofrecida, ellas tienen la oportunidad de reportar
sntomas
ms
rpidamente,
requerir
investigaciones
y
seguimientos
apropiados,
reducir su miedo y ansiedad, y se adhieren al
manejo prescrito. Todo esto lleva a la mejora de
los resultados del embarazo.
Se sugiere que los proveedores del cuidado

de la salud transmitan informacin sobre la
pre eclampsia en el contexto de cuidado
prenatal y cuidado postparto usando
prcticas de comunicacin de salud robadas.
Este captulo fue desarrollado con la asistencia de

Whitney You, MD.
BIBLIOGRAFA
1.
Sauv N, Powrie RO, Larson L, Phipps MG, Weitzen

S, Fitzpatrick D, et al. The impact of an educational
pam-phlet on knowledge and anxiety in women with
pre-eclampsia. Obstet Med 2008;1117.
2. You WB, Wolf M, Bailey SC, Pandit AU, Waite KR,
Sobel RM, et al. Factors associated with patient
understanding of preeclampsia. Hypertens Pregnancy
2012;31:3419.
3. Leitch CR, Cameron AD, Walker JJ. The changing
pattern of eclampsia over a 60-year period. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104:91722.
4. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras
R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in
the Unit-ed States, 19791986. Am J Obstet Gynecol
1990;163: 4605.
5. Goldenberg RL, McClure EM, Macguire ER, Kamath
BD, Jobe AH. Lessons for low-income regions
following the reduction in hypertension-related
maternal mortality in high-income countries. Int J
Gynaecol Obstet 2011;113: 915.
6. Ogunyemi D, Benae JL, Ukatu C. Is eclampsia
prevent-able? A case control review of consecutive
cases from an urban underserved region. South Med
J 2004;97:4405.
7. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR,
Sibai BM. Delayed postpartum preeclampsia: an
experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol
2004;190:14646.
8. Filetti LC, Imudia AN, Al-Safi Z, Hobson DT, Awonuga
AO, Bahado-Singh RO. New onset delayed
postpartum preeclampsia: different disorders? J
Matern Fetal Neona-tal Med 2012;25:95760.
9. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR,
Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a preventable
disease? Am J Obstet Gynecol 2002;186:11747.
10. Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, Hobson DT, Bahado- Singh RO, Awonuga AO. Delayed postpartum
pre-eclampsia and eclampsia: demographics, clinical
course,
and
complications.
Obstet
Gynecol
2011;118:11027.
11. Wallis AB, Tsigas EZ, Saftlas AF, Sibai BM. Prenatal
educa-tion is an opportunity for improved outcomes
in hyperten-sive disorders of pregnancy: results from
71
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
an Internet-based survey. J Matern Fetal Neonatal

Med 2013; DOI:10.3109/ 14767058.2013.797403.
Menzies J, Magee LA, Li J, MacNab YC, Yin R, Stuart
H, et al. Instituting surveillance guidelines and
adverse out-comes in preeclampsia. Preeclampsia
Integrated Esti-mate of RiSk (PIERS) Study Group.
Proceedings of the 2005 White House Conference on
Aging Mini-Conference on Health Literacy and Health
Disparities.
Chicago
(IL):
American
Medical
Association; 2005. Available at: http://www.amaassn.org/ama1/ pub/upload/mm/433/mini_conf.pdf.
Retrieved February 13, 2013.
Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editors.
Health literacy : a prescription to end confusion.
Com-mittee
on
Health
Literacy,
Board
on
Neuroscience and Behavioral Health, Institute of
Medicine. Washington, D.C.: The National Academies
Press; 2004. p. 345.
Selden CR, Zorn M, Ratzan S, Parker RM, editors.
Health literacy: current bibliographies in medicine.
Bethesda (MD): National Library of Medicine; 2000.
Available
at:
http://www.nlm.nih.gov/archive//20061214/pubs/
cbm/hliteracy.pdf. Retrieved February 13, 2013.
Health literacy and patient safety: help patients
under-stand: reducing the risk by designing a safer
shame-free health care environment. Chicago (IL):
American Medi-cal Association; 2007. Available at:
http://www.ama-assn.
org/ama1/pub/upload/mm/367/hl_monograph.pdf.
Retrieved February 13, 2013.
You WB, Grobman W, Davis T, Curtis LM, Bailey SC,
Wolf M. Improving pregnancy drug warnings to
promote patient comprehension. Am J Obstet
Gynecol 2011;204: 318.e15.
Wolf MS, Davis TC, Bass PF, Curtis LM, Lindquist LA,
Webb JA, et al. Improving prescription drug warnings
to promote patient comprehension [published
erratum
ap-pears
in
Arch
Intern
Med
2010;170:608]. Arch Intern Med 2010;170:506.
Dowse
R,
Ehlers
MS.
The
evaluation
of
pharmaceutical pictograms in a low-literate South
African population. Patient Educ Couns 2001;45:87
99.
Doak CC, Doak LG, Root JH. Teaching patients with
low literacy skills. 2nd ed. Philadelphia: J.B.
Lippincott; 1995.
Wilson EA, Park DC, Curtis LM, Cameron KA,
Clayman ML, Makoul G, et al. Media and memory:
the efficacy of video and print materials for
promoting patient educa-tion about asthma. Patient
Educ Couns 2010;80:3938.
22. MacGillivray I, McCaw-Binns AM, Ashley DE, Fedrick

A, Golding J. Strategies to prevent eclampsia in a
develop-ing country: II. Use of a maternal pictorial
card. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:295300.
23. You WB, Wolf MS, Bailey SC, Grobman WA.
Improving patient understanding of preeclampsia: a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol
2012;206:431.e15.
24. Smith A. Americans and their gadgets. Washington,
DC: Pew Research Center's Internet & American Life
Project;
2010.
Available
at:
http://pewinternet.org/~/media//
Files/Reports/2010/PIP-Americans%20and%20
their%20Gadgets.pdf. Retrieved February 13, 2013.
25. Hoff A, Martinez K, Lacoursiere Y, Bailey K, Meyer P.
Ma-ternal & newborn health: a localized text4baby
service to include local San Diego information.
American Public Health Association Annual Meeting
[abstract].
2011.
Available
at:
https://apha.confex.com/apha/139am/
webprogram/Paper241207.html. Retrieved February
11, 2013.
26. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, Magriples U,
Massey Z, Reynolds H, et al. Group prenatal care and
perinatal outcomes: a randomized controlled trial
[pub-lished erratum appears in Obstet Gynecol
2007;110:937]. Obstet Gynecol 2007;110:3309.
27. Conde C. Center of attention: new pregnancy
program
improves
prenatal care.
Tex
Med
2010;106:4550.
28. Klima C, Norr K, Vonderheid S, Handler A.
Introduction of Centering Pregnancy in a public
health
clinic.
J
Mid-wifery
Womens
Health
2009;54:2734.
29. Robertson B, Aycock DM, Darnell LA. Comparison of
cen-tering pregnancy to traditional care in Hispanic
mothers. Matern Child Health J 2009;13:40714.
30. Repke JT, Power ML, Holzman GB, Schulkin J. Hypertension in pregnancy and preeclampsia. Knowledge
and
clinical
practice
among
obstetriciangynecologists. J Reprod Med 2002;47:4726.
31. Preeclampsia Foundation Our Stories. Melbourne
(FL): Preeclampsia Foundation; 2013. Available at:
http://
www.preeclampsia.org/get-support/ourstories. Retrieved February 11, 2013.
2012; 206:4705.
33. Agarwal N, Hansberry DR, Sabourin V, Tomel KL,
Prestigiocomo CJ. A comparative analysis of the
quality of patient education materials from medical
specialties. JAMA Intern Med 2013;173:12579.
72
Capitulo
10
Recomendaciones de la
Investigacin
n importante cargo del Grupo de Trabajo sobre

la hipertensin del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecologos fue el de revisar el
estado de la ciencia y de desarrollar las
recomendaciones
correspondientes
de
la
investigacin
relacionada
al
manejo
de
la
hipertensin durante el embarazo. La ultima de tales
revisiones formales de datos cientficos se remonta a
la presentacin del Programa de Educacion Nacional
de la Presion Arterial Alta del 2000 (1). Resumida de
la siguiente forma es el progreso de la investigacin
del 2000 hacia el 2012, con areas sugeridas en las
cuales las centraron en las investigaciones que son
necesarias o deberan ser continuadas.
Los
Avances
Fundamentales
en
Entendimiento de la Pre eclampsia
el
La pre eclampsia, al menos la pre-eclampsia de

aparicin temprana, se cree que evoluciona en dos
estados (2-7). El Primer estado (menos de 20
semanas de gestacin) involucra placentacin pobre,
momento en el que no existe ni signos o sntomas de
esta enfermedad. El Segundo estado involucra las
consecuencias
de
la
placentacin
pobre,
probablemente evocados por la hipoxia de placenta
reperfusion, que resulta en un sincitio daado y
crecimiento fetal limitado, con estos y otros eventos
que conducen a los hallazgos clnicos de la pre
eclampsia. El vinculo entre la placenta relativamente
hipoxia y el sndrome materno incluye una cascada
de mecanismos efectores secundarios, incluyendo
equilibrio
de
factores
pro-angiognicos
y
antiangiognicos alterados, aumento de estrs
oxidativo materno,
y
disfuncio endotelial
e
inmunolgico (5, 6). La elucidacin adicional de estos

mecanismos
conducir
con
suerte
a
mas
entendimientos completos de la fisiopatologa de la
pre eclampsia y de la internvencion teraputica
especifica y exitosa.
Implantacin anormal y Vasculognesis
Aunque los mecanismos moleculares subyacentes
que conducen al sndrome de la pre eclampsia no son
claros, se cree que un mecanismo importante es
insuficientemente placental debido a la inadecuada
remodelacin de la vasculatura materna que
perfunde el espacio intervelloso. Durante el
embarazo normal, los citotrofoblastos fetales invade
las arterias espirales uterinas maternas, rempazando
su endotelio, y diferencindose en un fenotipo tipo
endotelial (8). Este proceso complejo resulta en una
conversion vasos de dimetro pequeo y de alta
resistencia en vasos de capacitancia alta de baja de
resistencia y segura la entrega adecuada de sangre
materna a la unidad utero-placental en desarrollo. En
las mujeres destinadas a desarrollar pre-eclampsia,
los errores pobremente entendidos en este esquema
cuidadosamente
orquestrado
conduce
a
la
inadecuada entrega de sangre a la unidad uteroplacental en desarrollo y aumenta el grado de
hipoxemia y estrs de retculo oxidativo y
endoplamastico.
Los mecanismos exactos responsables por la invasin
anormal trofoblasta y remodelacin vascular en la
pre-eclampsia no son claros, pero una serie de
estudios ahora han aparecido que han mejorado el
entendimiento de estas adaptaciones importante y de
los mecanismos potenciales que podran conducir a
malas adaptaciones (27). En un estudio, los
investigadores proporcionaron evidencia de que la
73
sealizacin de Notch podra ser un componente

crucial de este proceso mediante el cual las clulas
tromfoblasticas fetales invaden y remodelan los
vasos sanguneos maternos (9). Ellos reportaron que
el fallo de esta trasnformacion fisiolgica en la
ausencia de Notch2 es asociada con la reduccin del
dimetro del vaso y la perfusin placentaria. En pre
eclampsia proporciona evidencia que falla en la
sealizacin Notch podra ser una parte importante
de la patognesis de esta complicacin del embarazo.
Otros estudios tambien han sugerido la variablidad
de los genes del sistema inmune que codifican para
molculas de complejo mayor de histocompatibilidad
y los receptores asesinos naturales podran afectar a
la placentacin humana (10). Ellos reportaron que las
combinaciones especificas de las molculas de
complejo mayor de histocompatibilidad fetal y los
genes receptores asesismos naturales maternos en
humanos se correlaciona con el riesgo de preaclampsia, abortos recurrentes, y restriccin al
crecimiento fetal. Los investigadores han empazado a
explorer las similitudes y diferencias entre clulas
asesinas naterulaes humanas y de ratones y ligandos
trfoblastos potenciales con el objetivo de desarrollar
modelos de ratones que dilucidaran como las
interacciones de clulas trofoblastas asesinas
naturales contribuyen a la placentacin.
Estudios como los estudios antes mencionados, han
etablecido las anormalidades en vas de sealizacin
vasculogenicas y angiogenicas como importantes
candidatas de explicar mecanismos por los cuales la
placentacin
va
mal
en
la
pre-eclampsia,
conduciendo al grupo de trabajo a recomendar
fuertemente la necesidad de recalcar en el estudio de
la placentacin durante el embarazo y la pre
eclampsia. Aunque la manipulacion genetic en
modelos de ratones puede ser una herramienta
importante de propocionar de conocimientos en el
proceso de placentacin, las placentas de los
animales es significativamente diferente de la de las
mujeres, lo que subraya la necesidad critica de
realizar tales investigaciones en primates, donde la
placentacin es similar a la de los humanos. Adems,
el uso de las tecnologas de ultima generacin y
enfoques experimentales tales como genmico,
proteomico,
y
anlisis
microRNA
deberan
proporcionar nueva e importante informacin de
acuerdo a las vas moleculares involucradas en el
proceso de placentacin.
La Activacion y Disfuncion Endotelial
El endotelio vascular materno de las mujeres
destinadas a desarrollar pre-clampsia parece ser
objetivo importante de los factores que son
presumiblemente generados a travez de la isquemia
e hipoxia placental (5, 6, 11). El endotelio vacular
tiene mucas funciones importantes, incluyendo el
control del tono liso a travez de la liberacin de
vasoconstrictores y vasodilatadores y la regulacin
de la anticoagulacion, antiplaquetas, y funciones
fibrinoliticas por la liberacin de diferentes factores
solubles. Las alteraciones en la concentracin
circulante de muchos marcadores de disfuncin
endotelial han sido reportados en mujeres que
desarrollan pre eclampsia (5, 6, 11). Esto sugiere
que la enfermedad es trastorno de las celular

endoteliales. El hecho de que esta disfuncin
endotelial pueda ser demostrada antes declarada la
enfermedad apoya un rol casual.
El estado materno podria influenciar la respuesta
endothelial de los factores provocados por la
isquemia e hipoxia placental en la pre-eclampsia.
Existe evidencia irrefutable, por ejemplo, que la
obesidad, una epidemia importante en los pases
desarrollados, incluyendo los estados Unidos,
aumenta el riesgo de pre-eclamsia. Un ndice de
masa corporal (calculado como peso en kilogramos
dividido por la altura en metros al cuadrado)
caracterstico de la obesidad (mayor a 39) aumenta
este riesgo al triple (12). A pesar de este y muchos
otros estudios que vinculan la obesidad a la preeclampsia, los mecanismos fisiopatolgicos mediante
el cual la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar
pre-eclampsia no son claros. Por lo tanto, la
investigacin de cmo la obesidad y factores
metabolicos tales como leptina, insulina, y acidos
grasos libros, afecta los diferentes estados de pre
eclapmsia, esta justificada.
Factores de Vinculacin de la Isquemia e

Hipoxia Placental con el Sindrome Materno
Factores Angiognicos
En respuesta a la hipoxia placental, la placenta se
propone de producir factores patognicos que entren
en la corriente sangunea materna y son
responsables por la disfuncin endotelial y otras
manifestaciones clnicas de este trastorno. Una
variedad de molculas son liberadas pero entre ellas,
factores
antiangiogenicos
y
autoinmunes
o
inflamtorios han recibido recientemente mayor
atencin (13, 14). En estos aspectos, tal vez la via
mas intensamente estudiada en la manifestacin de
la pre-eclampsia es el relacionado con la sealizacin
del factor de crecimiento endotelial vascular
(vascular endothelial growth factor VEGF. El
factor de crecimiento endotelial vascular y el factor
de crecimiento placental (PIGF.1), adems de sus
roles en la angiogenesis, tambin son importantes en
el mantenimiento de la funcin de celular
endoteliales adecuadas. Esta via de sealizacin
viene a la prominencia con el descubrimiento de las
concentraciones placentales y circulantes elevadas de
la forma soluble de los receptores Flt-1 (sFlt-1) de los
VEGF. La forma soluble de los receptores Flt-1 de los
VEGF es un repcetor soluble circulante para ambos
VEGF y PIGF, que cuando aumentados en el plasma
materno conduce a VEGF libres y PIGF libres menos
circulantes,
por lo tanto evitando que
su
disponibilidad para simular angiogenesis y mantener
la integridad endotelial. En el rion, se cree que esta
inactivacin de VEGF libre causa endoteliosis
glomerular con consecuencias de proteinuria (13,
14). Estudios de la regulacin de los sFlt-1 en cultivo
de clulas y tejido placental in vitro han demostrado
que los sFlt-1 son liberados de vellocidades
placentales y clulas trofoblasticas en respuesta a la
reduccin de tensin de oxigeno similar a los vistos
en la placenta isqumica. Un estudio piloto
prometedor demostr que los sGlt-1 pudo ser
removidos de la circulacin materna por afresis
74
segura, y que esta terapia redujo tanto la presin

arterial (PA) y la proteinuria, con una tendencia hacia
una mayor duracin de la gestacin (15).
Aunque los datos convincentes derivados de los
estudios en animales y humanos sugieren un rol
importante por el desequilibro angiogenico en la
fisiopatologa de la pre-eclampsia, existen muchas
preguntas sin responder y muchas oportunidades
para investigaciones futuras. Por ejemplo, los
mecanismos
moleculares
involucrados
en
la
regulacin de la produccin de los sFlt-1 aun no se
han dilucidado. Adems, aunque los sFlt-1 parezcan
desempear un rol importante en la patognesis de
la pre-eclampsia, inhibidores especficos de la
produccin de los sFlt-1 no estn disponibles en este
momento. Por lo tanto, la investigacin sobre el
descubrimiento de los inhibidores de los sFlt-1, o
maneras de estimular una mayor produccin de VEGF
y PIGF, de importancia critica
Factores Inmune e Inflamacin

Una de las teorias mas tempranas y mas persistentes
sobre los orgenes de la pre-eclampsia fue que es un
trastorno de la inminudad e inflamacin (16). De
inters es el trabajo que sugiere que la respuesta
inflmatoria
se
desencadena
por
partculas
desprendidas de la superficie sincitial de la placenta
humana que van desde grandes fragmentos
multinucleares
deportados
a
componentes
subcelulares. Estas partculas circulantes son
incrementadas en la pre-eclampsia. Al respecto, los
investigadores han propuesto que estos fragmentos
incluyan protenas pro-inflamatorias que puedan
contribuir a la respuesta inflamatoria sistmica en el
embarazo normal y la respuesta inflamatoria
exagerada en la pre-eclampsia. Existe nueva
evidencia de los mismos investigadores de una
poblacin oculta de micro-vesiculas y nanovesiculas
(incluyendo exosomas), no estudiadas fcilmente
debido a su pequeo tamao (17). Usando el anlisis
de rastreo de nanoparticulas para medir el tamao y
concentracin
de
vesculas
sincitiotrofoblastas
preparadas por la perfusin placental, encontraron
que las vesculas varian de tamao de 50
nanometros a 1 micrometro con la mayora siendo
menos de 500 nanometros, que incluye tanto los
exosomas y microvesiculas. Ellos especulan que los
cambios no solo en los numerous, sino tambien en el
tamao (exosomas sincitiotrofoblastas beneficiosos y
microvesiculas
perjudiciales),
podran
ser
importantes en el sndrome materno de la preeclampsia.
Otra area relacionada con el componente inmune de
la pre-clampsia es la investigacin relacionada con el
anticuerpo agonstico AT1-AA (18, 19). Estos
anticuerpos, aislados mas de una dcada atrs en
mujeres que tuvieron pre-eclampsia, han sido
recientemente estudiados mas intensivamente,
incluyendo su identificacin en la circulacin de ratas
sometidas a isquemia placental. Estos anticuerpos
parecen ser inducidos por la produccin de la
citocina, factor de necrosis de tumor (tumor necrosis
factor TNF)-a debido a que la infusin de TNF-a en
las ratas embarazadas tambin resulta en la
produccin de este anticuerpo en concentraciones
comparables a las vistas en mujeres embarazadas

con pre-eclampsia y la rata con Reduccion de la
Presion de Perfusion Uterina (Reduced Uterine
Perfusion Pressure RUPP) (20). Tambin ha sido
demostrado que la infusin de AT!-AA directamente
en las ratas embarazadas resulta en hipertensin
moderada. Sin embargo, la importancia patognica
de estos anticuerpos permanece ser complemtanete
elucidada porque su presencia ha sido notada
postparto en un subgrupo de pacientes que tuvieron
pre-eclampsia sin fenotipo discernible. Se necesitan
mas estudios, incluyendo la determinacin de cmo
estos nicos anticuerpos son producidos y como
interactan con los otros agentes patognicos en la
pre-eclampsia para producir el fenotipo clnico.
Endotelina
Existe cada vez mas evidencia que sugiere un rol
importante para la endotelina-1 (ET-1) en la
fisiopatologa de la pre-eclampsia. Dados los modelos
innumerables experimentales de la pre-eclampsia
(isquemia placental, infusin sFlt-1, infusin TNF-1, e
infusin
AT1-AA)
que
han
demostrado
ser
susceptibles al antagonismo ETA, podra el sistema
ET-1 ser un objetivo teraputico potencial para el
tratamiento de la pre-eclampsia (21)? Debido a que
existe evidencia que al interferir con el receptor ETA
en el embarazo animal temprano podra aboratar el
embarazo o conducir al desarrollo de anmalas, la
investiacion aqu debera enfocarse despus en la
gestacin donde los antagonistas del receptor ETA
podran demostrar seguridad y eficacia, que es
comenzado cuando aparecen los sntomas. Por otra
parte, el desarrollo de los antagonistas del receptor
ETA, que no atraviesa la barrera placental, seria
bienvenida,
los
investigadores
recientemente
reportaron que un antagonista selectivo del receptor
ETA tuvo acceso limitado al compartimiento fetal
durante la admnistracion matera crnica al final del
embarazo (22).
Oxido Nitrico
Los estudios han sugerido roles importantes para el
oxido ntrico como un regulador de la presin arterial
bajo varias condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas
(6). La produccin de oxido ntrico es elevada en el
embarazo normal, y estos incrementos parecen jugar
un rol importante en la dilatacin del vaso del
embarazo. Por lo tanto, se postulo que la deficiencia
de oxido ntrico durante la pre-eclampsia poda ser
involucrada en el proceso de la enfermedad. Los
estudios de varios laboratorios han encontrado que la
inhibicin de la sintetasa de oxido ntrico crnico en
ratas embarazadas produce hipertensin asociada
con
vasoconntriccion
perifricas
y
renales,
proteinuria, restriccin del crecimiento intra-uterino,
y aumento en la morbilidad fetal, un patrn parecido
a los hallazgos de pre-eclampsia (6). Sin embargo, si
existe una reduccin en la produccin de oxido ntrico
durante la pre-eclampsia es controversial. Gran parte
de la incertidumbre se origina de la dicultad de
evaluar directamente la actividad de el sitema de
oxido ntrico en un entorno clnico. La evaluacin de
la produccin de oxido ntrico de cuerpo completo por
la medicin de la excrecin de 24 horas de nitratonitrito ha dado resultados variables de difilcutades de
75
controlar los factores tales como consumo de nitrato,

por lo tanto, la importancia relativa de la deficiencia
de oxido ntrico en la patognesis de la pre-eclampsia
aun no se ha dilucidado completamente.
Estrs
del
retculo
endoplasmtico
oxidativo
El estrs oxidativo ha sido tambin implicado en la

pre-eclampsia debido a que el aumento de la
concentracin de varios marcadores de estrs
oxidativos
tambin
ha
sido
reportado
sistemticamente en mujeres con pre-ecampsia
entre
estos
peroxinitritos
(23,
24).
Las
concentraciones de peroxinitritos en el endotelio
vascular fueron mucho mas altas en mujeres con pre
eclampsia comparada con las mujeres con embarazos
normales, concurrente con una disminucin de las
concentraciones de superoxido dismutasa y sintetasa
de oxido ntrico (25). Existe tambin evidencia de un
aumenteo del estrs oxidativo durante la gestacin
en el modelo hipertenso de ratas RUPP, sugiriendo un
enlace entre la isquemia e hipoxia placental con la
produccin de especies de oxigeno reactivo (6). El
tratamiento d este modelo con dos diferentes
antioxidantes, 1) Vitamina C, y 2) Vitamina E, no
tuvo efecto en la hipertensin gestacional. La droga
mimetica
superoxido
dismutasa,
tempol,
sin
embargo, conduzco a una significante atenuacin de
la respuesta hipertensiva. En un estudio relacionado,
la administracion de la forma reducida del inhibidor
nicotinamida-adenina-dinucletido-fosfato
oxidasa,
tambin atenuo significativamente la hipertensin
gestacional RUPP inducida, implicando a la enzima
como una fuente importante de especies de oxigeno
reactivas patognicas en el animal RUPP (6). El
fracaso
del
frmaco
de
normalizar
la
PA
completmaente, sin embargo, deja abierta la
posibilidad de que la vas de produccin de especias
de oxigeno reactivos alternativos estn en el trabajo
en el modelo RUPP. Otros estudios sobre el
mecanismo de la produccin de especies de oxigeno
reactivos en modelos de animales de pre-eclampsia
debera ayudar a arrojar mas luz sobre la importancia
del estrs oxidativo en la fisiopatologa de la preeclampsia y tal vez permitir la identificacin de
estrategias antioxidantes utiles. Queda por ver si la
produccion de oxigeno reactive es una causa primera
o secundaria de la fisiopatologa de la pre-eclampsia,
y cuan efectiva ser la manipulacin del sistema en
la bsqueda de las terapias efectivas.
Tambin parece haber un exceso de estrs del
retculo endoplasmico en placentas de mujeres con
pre eclampsia de aparicin temprana (26). El estrs
de retculo endoplasmtico activa un numero de vas
de sealizacin encaminadas a restableces la
homeostasis. Los investigadores han propuesto que
este fallas de mecanismo de homeostasis y vas
apopttica son activadas para alterar la funcin
placental en las mujeres que desarrollan preeclampsia (26). Adems, las concentraciones bajas,
cronicias de estrs de retculo endoplasmico durante
el segundo trimestre y tercer trimestre podran
resultar en un fenotipo restringido de crecimiento.
Tambin proponen que las concentraciones altas de
estrs de retculo endoplasmico conducen a la
activacin de vas pro-inflamatorias que pueden

contribuir a la activacin de clulas endoteliales
maternas. Aunque el estrs de retculo endoplasmico
es conocido de ocurrir en la pre-eclampsia, la
importancia de esta anormalidad en fisiopatoligia no
ha sido completamente dilucidado.
Hemooxigenasa
Tambien parece que el gen que responde al estrs,
Hemooxigenasa-1 (HO-1), y su producto cataltico, el
monoxoido de carbn tambin podra estar
involucrado en la patognesis de la pre-eclampsia
(27). El bloqueo gentico o farmacolgico del HO-1
en animales embarazados conduce a fenotipos (27).
Tambin parce que la induccin de el gen HO-1
podria ser involucrada y, por lo tanto, esto tambin
es un area en el que se exploran enfoques
teraputicos. Existen varias lneas de evidencia que
el HO-1 y sus productos catalticos pueden proteger
contra la proresion de la pre-eclampsia al interferir
en sitios de la via que une la hipoxia placenta ya la
hipertensin (28 30). De inters, al respecto, hay
estudios sugiriendo que los productos de combustin
de tabaco, tales como monxido de carbn, reducen
el riego de pre-eclampsia por mas del 35% (29).
Adems, el dao celular mediado TNF-1 en explantes
de vellosidades placentales puede ser prevenido
mediante la regulacin positiva de la actividad de la
enzima HO-1 (28). Las vas de Hemooxigenasa han
sido tambin demostradas de inhibir la liberacin de
sFlt-1 en varios modelos in vitro (30). La induccin
de la enzima HO-1 o admnistracion crnica de
metbolitos HO-1 han sido tambin reportados de
mejorar la hipertensin en varios modeloes de
animales de hipertensin que involucra los factores
regulatorios de PA similares a los observados en
mujeres
con
pre-eclampsia.
Evidencia
mas
convincente que apoya el concepto de que la HO-1 y
sus productos catalticos podran proteger contra la
progresin de la pre-eclampsia son datos que indican
que la administracin crnica de un indcutor de
enzimas HO-1 o monxido de carbn liberando la
molcula
A1
atena
significativamente
la
hipertensin en respuesta la isquemia placental.
(31). Estos hallazgos, tomados juntos, hacen el
hemooxigenasa un objetivo potencial para estudios
para mejorar el tratamiento de pre-eclampsia. Al
respecto, los frmacos cardiovasculares (CV), las
estatinas, han sido demostradas de estimular la
expresin HO-1 e inhibir la liberacin de sFlt-1 in vivo
e in vitro; por lo tanto, tienen potencial para mejorar
la pre eclampsia de aparicin temprana. El
pavaStatin para mejorar la pre-eclampsia de
aparicin temprana esta en marcha para abordar
esto y, si es positivo, su resultado podra conducir a
la intervencin teraputica para prolongar los
embarazos afectados.
Resumen de las Recomendaciones de

Investigacin Fundamental por el Grupo
de Trabajo
Como es sealado, ha existido un progreso enorme
hacia el entendimiento de la fisiopatologa de la pre76
eclampsia durante las pasadas dos dcadas, pero

quedan muchas preguntas criticas y sin resolver. La
elucidacion
complete
de
estos
mecanismos
moleculares y celulares involucrados en varios
estados del proceso de la enfermedad conducir a un
entendimiento mas completo de la etiologa de la
pre-clampsia y eventualmente guiara a una
intervencin teraputica exitosa a travs de
disrupciones dirigidas de vas nuevas y novedosas. A
continuacin hay recomendaciones bsicas de
investigaciones cientficas para tratar de resolver
algunas de estas preguntas sin resolver los
siguientes varios aos:
Se necesitan mas investigaciones sobre los estudios
de placentacin, incluyendo las anormalidades
inmunolgicas y anormalidades de la vas de
sealizacin angiogenicas durante el embarazo y preeclampsia.
Se justifica la investigacin continua sobre el rol de
factores genticos y epigeneticos en la pre-eclampsia
Tambien se necesita la investigacion sobre los
mecanismos
moleculares
involucrados
en
a
regulacin de los factores pro-angiogenicos y
antiangiogenicos.
Investigar el descubrimiento de inhibidores
novedosos de sFlt-1 es de importancia critica.
Se necesita
animales.
mas
desarrollo
de
modelos
de
Avances en la Investigacion Clinica

La investigacion clinica estimulada por y realizada
despues del ultimo reporte del Programa Nacional de
Educacion de la Presion Arterial tambin ha guiado a
avances importantes en el manejo de la preeclampsia. Los ejemplos Cogent son los ensayos
clnicos del sulfato de magnesio para prevenir y
tratar la eclampsia que resolvieron dcadas de
controversia. Los obstetras en los Estados Unidos
usaron sulfato de magnesio durante casi 70 aos con
poca atencin de otras partes del mundo y con
desprecio de la comunidad neurolgica. Sin embargo,
los estudios en las pasad dos dcadas han ahora
establecido que el sulfato de magnesio puede ser
usado con seguridad, incluyendo la adminsitracion en
los pases en desarrollo. La terapia de sulfato de
magensio fue mostrada de ser superior a la fenitona
o diazepam para el tratamiento de pre eclampsia y es
mas eficaz que la fenitona o placebo para prevenir la
pre-eclampsia (32-34). Esto ha tenido un mayor
efecto en la modificacin del tratamiento fuera de los
Estados Unidos. En los Estados Unidos, el sulfato de
magnesio es aceptado como el frmaco de eleccin,
per la respuesta a la pregunta de a quien tratar sigue
siendo poco clara. En el capitulo 5 Manejo de la Preeclampsia y Sindrome HELLP, los datos disponibles
son revisados y las recomendaciones hechas para
guiar el uso racional de la droga.
A veces empricamente guiadas, pero tambie guiadas
por resultados de investigcaiones, una pltora de
pruebas predictias potenciales han sido examinadas.
Ninguna de estas ha sido demostrada de ser
clnicamente til, aunque las investigaciones actuales
que usan combinaciones de pruebas ha genereado un

cauto optimismo de que maneras clnicas utiles para
predecir la pre-eclampsia puedan estar en el
horizonte (35, 36). A este respecto, el uso de las
combinaciones de analitos y pruebas biofsicas (E,
Velocmetro Doppler para arteria uterina) tiene
resultados preliminares alentadores (35).
La prevencin es otro enfoque critico de estudios
clnicos. Varias estrategias han sido estudiadas,
repetidas las pruebas, o analizadas de nuevo, a lo
mejor, una evidencia minima de xito. La ultima
entrada e pruebas de prevencin fue el uso de
vitaminas antioxidantes. La presencia de estrs
oxidativo en la pre-eclampsia ha sido evidente por
muchos aos en tijidos multiples (aunque ha existido
algo de controversia (37, 38). Para finales de los 90,
la evidencia pareca suficiente para justificar un
ensayo de antioxidantes vitamina C y vitamina E,
para modificar la fisiopatologa de la pre-eclampsia.
En pequeo estudio piloto, reaizado en Inglaterra, la
vitamina C y la vitamina E fueron administradas en
dosis farmacolgicas (excediendo aquellos presentes
en las vitaminas prenatales) con el intento de reducir
la evidencia de activacin endotelial (39). El
tratamiento de vitamina antioxidante fue asocaido no
solo con la reduccin de activacin endotelial y
reduccin del estrs oxidaivo, pero tambin con una
significante reduccin en la frecuencia de preeclampsia. Los hallazgos simularon grandes ensayos
en Ingalterra, Canada, Australia, y los eStados
Unidos y en pases en desarrollo. Mujeres de bajo
riesgo de alto riesgo fueron estudiadas. Sin embargo,
ninguno de estos estudios demostraron ninguna
evidencia de un efecto beneficial (40). No se conoce
si la falta de xito fue debido al tiempo, dosificacin,
o el antioxidante particular usado, pero esta claro
que el uso de vitamina C y vitamina E en mujeres de
bajo riesgo o alto riesgo no seleccionadas, no es
indicado para la prevencin de pre-eclampsia.
Los hallazgos con vitamina C y vitamina E reflejan los
hallazfos de estudios que usaron dosis bajas de
aspirina y calcio para prevenir la pre-eclampsia. En
todos los estudios, estos agentes fueron exitosos en
pequeos estudios iniciales, pero ese xito no fue
validado en ensayos grandes (4145). La explicacin
mas probable para esta discrepancia es que los
estudios pequeos son de poca potencia y reflejan el
sesgo de publicaciones. Eso es, pequeos estudios
que son exitosos son reportados, mientras pequeos
estudios que no tienen xito no son probables de ser
reportados y publicados. Un tratamiento podra no
ser efectivo para todos los casos de pre-eclampsia.
Poer lo tanto, los xitos en pequeos estudios en
poblaciones homogneas no son substanciados en
estudios grandes, que caractersticamente no son
solo grandes, si no tambin mas heterogneas
porque ellos son usualmente realizados en varios
centros. Esto fue una consideracin en los estudios
de calcio par prevenir la pre-eclampsia donde los
pequeos ensayos exitosos tempranos se llevaron a
cabo en pases en desarrollo donde muchas mujeres
tenan bajo consumo de calcio, mientras que el
ensayo grande sin xito fue conducido en los Estados
Unidos donde la gran mayora de las mujeres tenan
un adecuado consumo de calcio (40, 41). La
77
Organizacin Mundial de la Salud probo esta

posibilidad en un estudio en el cual el calcio fue
suplementado
en
mujeres
embarazadas
de
poblaciones conocidas de tener un bajo consumo de
calcio (46). No hubo reduccin en la incidencia de
pre-eclampsia con tratamiendo de calcio. Sin
embargo, la frecuencia de resultados adversos
severos, incluyendo eclampsia e hipertensin severa
fue baja. Ademas, el tratamiento redujo un resultado
compuesto de resultados maternos adversos. Aunque
el cuerpo de los estudios de calcio appoya el
concepto de prevencin con un agente particular
siendo pertinente en algunas, pero no todas, las
poblaciones, tambin indica que la suplementacion
de cacio no es til en una poblacin con un adecuado
consumo de calcio como ocurre en los Estados
Unidos.
Un intento fue hecho de evaluar la eficacion de la
dosis baja de aspirina por meta-anlisis de
aproxidamente 35,000 mujeres quienes haban sido
incluidas en ensayor de aspirina para prevenir la preclampsia. No hubo evidencia de una reduccin
significante en la pre-eclampsia en cualquier de los
grandes ensayos individuales. Sin embargo, en el
meta-anlisis de este gran numero de participantes,
hubo una reduccin significante en la frecuencia de
pre-eclampsia, nacimientos prematuros, y mortalidad
perinatal con terapia de dosis bajas de aspirina (47).
Basados en el exito del calico, pudo ser postulado
que podra haber un subgrupo de mujeres con
preeclampsia en cuales la terapia de dosis bajas de
aspirina seria eficaz. Esto fue estudiado usando un
enfoque denominado meta-anlisis individual de
paciente en el que los datos de los estudios son
juntados para un re-anlisis. En este estudio. No fue
posible identifar cualquier subgrupo de paciente en
los que la terapia fue nicamente eficaz (48). El
estudio si confirmo los efectos significantes de la
terapia de aspirina reportada en un meta-anlisis
estndar para prevenir la pre-eclampsia, y reducir la
prematuridad y la mortalidad perinatal. Sin embargo,
los efectos de la aspirina no fueron clnicamente
utiles en estos anlisis debido a que la prevalencia
usual de la pre-eclampsia en las poblaciones de bajo
riesgo fue de 2-3%; por lo tanto, 500 mujeres
necesitaran ser tratadas para prevenir un caso de
pre-eclampsia. Sin embargo, es importante recordar
que como la prevalencia de una enfermedad
aumenta, el numero de pacientes necesarios de
tratar para un resultado exitoso reduce. de este
modo, en individuos, que tienen factores de riesgo
pre-existentes que aumentan la prevalencia de la
pre-eclampsia a 20%. Solo requerira tratar 50
pacientes para prevenir un caso de re-eclampsia. Por
esta razn el grupo de trabajo sugiere la profilaxis de
dosis bajas de aspirina en pacientes con alto riesgo
de pre-eclampsia. Especficamente, la dosis baja de
aspirina es recomendada comenzando a finales del
primer trimestre para mujeres con una historia
medica de pre-eclampsia en mas de un embarazo
previo o en quienes la pre-eclampsia en un embarazo
previo resulto en el nacimiento de un infante en
menos de 34 semanas de gestacin. Estas mujeres
tienen una prevalencia de pre-eclampsia de al menos
40%. De este modo, aproximadamente 20 mujeres
necesitaran ser tratadas para prevenir un caso de
pre-eclampsia. Adicionalmente, el tratamiento de

35,000 mujeres con una dosis baja de aspirina en los
nmeros ensayos previos no indicaron resultados
adversos graves para la mujer o su infante. Sin
embargo, no existe informacin sobre la seguridad de
largo plazo del frmaco. Basados en esta
informacin,
parecera
razonable
discutir
la
posibilidad de la terapia de dosis bajas de aspirina
con la mujer individual en riesgo menos extremo,
sealando el beneficio potencial a ella y la seguridad
establecida de la droga intensamente, pero tambin
la seguridad desconocida de largo plazo. La decisin
de la terapia entonces estara basada en la
importancia de estos factores particulares a la mujer
en particular.
Otra posibilidad que surge de la falla de
pronosticadores para predecir la pre-eclampsia y la
terapia basados en fisiopatologas bien establecidas
para prevenir la pre-eclampsia es que la preclampsia
podra en realidad ser mas que una enfermedad. Esta
posibilidad ciertamente es apoyada por datos clnicos
y epidemiolgicos, que dincan efectos profundamente
diferentes del trastorno en diferentes mujeres y en
diferentes momentos en el embarazo y diferente
resultado CV de largo plazo con pre-eclampsia de
aparicin temprana y pre-eclampsia de aparicin
tarda (49). Por lo tanto, el grupo de trabajo anima
los intentos para identificar los subtipos de preeclampsia como uno de los objetivos de investigacin
futura. La analoga de la diabetes en el cual la
enfermedad es reconocida como resiste a la insulina
o es insulinopenia con cada subconjunto que requiere
diferente terapia indica el valor de este enfoque.
En un ensayo clnico realizado en los Pases Bajos, los
investigadores examinaron si en las mujeres con preeclampsia leve o hipertensin gestacional leve
(hipertensin, pero no proteinuria) es seguro para
ellas de dar a luz a las 37 semanas de gestacin o es
seguro de observarlas (50). El estudio mostro una
reduccin en los resultados maternos adversos con
parto a las 37 semanas de gestacin comparadas con
observacin. No hubo aumento en la morbilidad
neonatal. Por esta razn el grupo de trabajo
recomienda el parto a las 37 semanas de hestacion
en mujeres con pre-eclampsia leve e hipertensin
gestacin leve. No obstante, este estudio debera ser
replicado en la poblacin de los EE.UU.
Un problema inherente en esta recomendacin deber
ser resuleto por una investigacin futura. Existe
evidencia abundante de que la hipertensin
gestacional no es simplemente una forma leve de
pre-eclampsia. Veinte cinco por ciento de las mujeres
en la cuales la hipertensin es diagnosticada a las 34
semanas de gestacin desarrollara posteriormente en
proteinuria y por lo tanto en pre-eclampsia (51).
Tambin es probable que otra porcin de las mujeres
que tienen pre-eclampsia sin desarrollar proteinuria
para cuando ellas den a luz. Otra opcin de mujeres
con hipertensin gestacional tienen hipertensin
crnica que fue enmascarada por la disminucin de la
PA en el embarazo temprano. Sin embargo, tambin
es evidente que existe otro grupo de muejres con
hipertensin gestacional leve en las cuales no existe
otro riesgo que la hipertensin. Esto es evidente de
estudios de mujeres con hipertensin gestacional
78
leve en quienes, como los componentes del sndrome

de pre-eclampsia disminuye (Ej. No hay evidencia de
hiperuricemia o un aumento en la fibronectina
celular), la probabilidad de resultados adversos es
reducida hasta que es difcil diferenciar su resultado
del de la de mujeres normotensas (52, 53). Por lo
tanto, un objetivo de investigacin recomendado por
el grupo de trabajo es de desarrollar pruebas que
puedan ser realizadas en mujeres con hipertensin
gestacional para predecir la probabildad que ellas
tienen o que procedan a pre-eclampsia o resultado
adverso.
Por muchos aos, ha sido evidente que las mujeres
con pre-eclampsia tienen un mayor riesgo de una
enfermedad CD posterior en la vida. Estudios
epidemiolgicos recientes indican que esto es un
incremento aproximado del doble para todas las
mujeres con una historia de pre-eclampsia (54). Sin
embargo, mujeres con pre-eclampsia que dan luz
antes de las 34 semanas de gestacin tienen un
riesgo incrementado de 8-10 veces, y mujeres con
pre-eclampsia recurrente tienen un incremento de
muerte de la enfermedad CV temprana que las
mujeres que solo tienen pre-eclampsia en sus
primeros embarazos (55). Parece mas probable que
el aumento en la enfermedad CV en la vida posterior
en mujeres con pre-eclampsia es debido a factores
de riesgo comunes para ambas condiciones aunque
un componente de la lesin residual de la preeclampsia no puede ser completamente excluido. La
Asociacin Americana del Corazn reconoci la
relacin de la pre-eclampsia y la enfermedad CV en
la vida posterior en sus directrices recientes (56).
Estas directrices enumeran un historia de embarazos
como una parte de la evaluacin del riesgo CV para
las mujeres. Tambin afirman que la pre-eclampsia y
la diabetes gestacional deberan ser parte de la
puntuacin de riesgo para la enfermedad CV. El reto
es determinar como usar esta informacin (57), esto
aumenta la idea de que la historia de la preeclampsia debera sugerir que estas mujeres se
hagan la prueba para enfermedad CV antes de los 40
aos.
En la revisin de las recomendaciones que el grupo
de trabajo preparo, se vuelve evidente que existe
algunos problemas clnicos para los cuales existe
evidencia fuerte. Por lo tanto, el grupo de trabajo ha
preparado la siguiente lista de recomendaciones de
investigaciones para intentar de resolver algunos de
estos problemas en el futuro cercano.
Recomendaciones del Grupo de Trabajo para la
Investigacion Clinica
Terapia y Prevencion de la Pre-eclampsia, Eclampsia

y Sindrome HELLP
Prediccin y Estratificacin de Riesgo
Ensayos clnicos prospectivos deberian ser

realizados para demostrar la utilidad clnica de
biomarcadores o de sus combinaciones con
variables
biofsicas
que
pueden
afectar
directamente las decisiones de manejo de la
siguiente forma:
Formas
de
diferenciar
las
mujeres
destinadas a desarrollar pre-eclampsis de
esas que no, en un periodo durante la
gestacin
cuando
las
intervenciones
disponibles mejoren el resultado.
Aclaracin si dichos marcadores de umbrales
de PA pueden identificar un riesgo mayor de
morbilidad perinatal en subconjuntos de
mujeres
Aclaracin si la evaluacin de los niveles de
acido urico servir como un biomarcador
dado su fcil y minimo costo de su medicin.
Existe evidencia de que los subconjuntos de preeclampsia existen caracterizados por el inicio de
la edad gestacional, la edad gestacional en el
parto, la presencia o ausencia de restriccin de
crecimiento fetal, o el riesgo de largo plazo de la
enfermedad
CV
materna.
Se
necesita
investigacin adicional para ayudar a verificar y
caracterizar los subconjuntos de esta enfermedad
en una manera que ayude a clarificar los riesgos
de morbilidad y mortalidad como tambin las
opciones de manejo especifico.
Se necesita evaluacin adicional para mostrar si
la magnitud de la excrecin de protena de 24
horas discrimina el riesgo continuo de la
morbilidad de la pre-eclampsia, y, si es asi cual
necesita ser el tope ideal.
Las investigaciones futuras sobre tecnologas mas
novedosas, tales como perfiles de plasma
ometabolitos de orina y microRNAs circulantes,
podran probar no solo ser utiles para el
entendimiento de la patogensis de la enfermedad,
sino tambin en el desarrollo de las terapias
novedosas.
Identificar variables biofsicas o biomarcadores (o
combinaciones) que distingan mujeres con
hipertensin gestacional leve que no tendrn
resultados adversos con un valor predictivo
negativo suficiente para permitir un seguimiento
y manejo como un paciente de bajo riesgo.
Todos estos estudios recomendados deberan
centrarse no solo en la utilidad clnica sino como
afectan directamente a las deciciones de manejo
del obstetra, mejoran los resultados de la salud, y
reducen costos al sistema del cuidado de la salud.
La
colaboracin
en
investigaciones
entre
investigadores, la industria farmacutica, y las
agencias gubernamentales deberan ser animadas
de desarrollar terapias innovadoras para el
tratamiento de pre-eclampsia.
El rol de corticosteroides potentes para prevenir
la progresin y acelerar la recuperacin del
Sindrome HELLP requiere mas estudio en un gran
ensayo clnico prospectivo aleatorio que sea
estructurado apropiadamente para incluir solo
pacientes que no requieran coricosteroides para
indicaciones fetales (mayor a 34 semanas de
gestacin).
La investigacin debera ser dirigida a determinar
el tratamiento antihipertensivo mas apropiado
para la hipertensin postparto persistente.
El uso optimo de diurticos en el manejo posparto
de pacientes con pre-eclampsia, eclampsia, y
sndrome HELLP requiere estudio y aclaracin
para aumentar los esquemas de manejo actuales.
79
La administracin de corticosteoirdes potentes

parece beneficiar pacientes con edema cerebral.
El rol potencial de cualquiera de estos agentes
para beneficiar pacientes con eclampsia o
pacientes que desarrollen edema cerebral o
sndrome de encefalopata reversible posterior,
merece investigacin.
La morbilidad perinatal mayor con sndrome
HELLP 1ue ocurre antes de las 23-24 semanas de
gestacin no ha sido mejorada con ningun
esquema de manejo actual utilizado porque el
parto es usualmente mandado. El trabajo es
necesario
para
desarrollar
intervenciones
teraputicas eficaces para prolongar el embarazo
de manera segura a la viabilidad del feto sin
poner en peligro el bienestar materno.
La terapia para tratar efectivamente pacientes
con pre-eclampsia que falle en mejorar o resolver
postparto usando terapia estndar requiere
investigacin mas extensiva y estandarizacin.
Una Red de Esnayos Clinicos para la realizacin
de investigacin centrada en pre-eclampsia
debera ser considerada para su implementacin.
Manejo de Pre-eclampsia, Eclampsia y Sindrome

HELLP
Mas investigacin debera ser realizada para

determinar el tratamiento hipertensivo mas
apropiado
para
la
hipertensin
postparto
persistente.
Ensayos aleatorios para determinar el tiempo
optimo de parto en mujeres con hipertensin
gestacional leve y pre-eclampsia debera ser
repetido en poblaciones de EE.UU.
Los datos de la mortalidad materna deberan ser
evaluados para identificar mejor las causas de
muerte en mujeres embarazadas hipertensas.
Algunos casos de eclampsia parecen ser
manifestaciones del sndrome de encefalopata
reversible posterior. Debera ser determinada si
las mujeres con pre-eclampsia y sntomas cerebro
vasculares mas leve (dolores de cabeza o
trastornos visuales) tambin tienen sndrome de
encefalopata reversible posterior o no.
La identificacin de la sndrome de encefalopata
reversible posterior temprana y prevencin de su
progresin
podra
prevenir
eclampsia.
Se
necesitan estudios para determinar si el sndrome
de encefalopata reversible posterior puede ser
detectado sin una exanimacin de imagen de
resonancia magnetica y si cualquier intervencin
tales como sulfato de magnesio, esteroides,
diurticos u otros agentes pueden ser dirigidos a
paciente en mayor riesgo.
El manejo de la eclampsia que ocurre antes de las
34 semanas
de gestacin requiere mas
investigacin para determinar si el retraso del
parto
por
34-72
horas
podra
mejorar
significativamente el resultado perinatal sin
afectar negativamente el resultado materno.
No est claro cunto seguido evaluar a los
pacientes en el periodo postparto con formas
severas de pre-eclampsia seguidos de la alta
hospitalaria. Los protocolos para evaluar los
esquemas de manejo posibles son deseable para
llevar a cabo de modo que las mejores practicas

puedan ser determinadas e implementadas.
El uso de nifedipina para el control de la PA en el
paciento con pre-eclampsia que recibe sulfato de
magnesio requiere mas estudio para determinar
los limites de la seguridad del uso de ambos
frmacos al mismo tiempo.
La Hipertensin moderada persistente de varios
das en el puerperio en paciente con una forma
severa de pre-eclampsia requiere estudio en
cuanto que agentes hipertensivos son los mejores
de administrar y cual la mejor manera de
monitorear y evaluar su eficacia.
Un subconjunto de pacientes con sndrome HELLP
presenta con evidencia de compromiso rental
temprano en el curso de la enfermedad. Los
factores que llevan a esto y el manejo optimo de
los riones afectados adversamente en estos
pacientes requiere mas investigacin.
El rol del velocmetro Doppler de arteria umbilical
y su efecto en la morbilidad y mortalidad
perinatal en los embarazos complicados sin IUGR,
incluyendo embarazos complicados por la
hipertensin, diabetes, y otros trastornos con
anormalidad
placentales
requiere
mas
investigacin.
Investigacin Clnica Mecnica

La investigacin es necesaria para identificar los
mecanismo que explican el aumento del riesgo de la
enfermedad XV en la mujer con una historia medica
de pre-eclampsia.
Es
necesaria
la
investigacin
sobre
los
mecanismos moleculares involucrados en la
regulacin de factores pro-angiogenicos y antiangiogenicos.
Se justifica la investigacin sobre los mecanismos
por los que la obesidad afecta la placentacin.
Es
necesario
la
investigacin
sobre
los
mecanismos por los que la hipertensin aumenta
el riego de desarrollar pre-eclampsia.
Mas estudios de las anormalidades renales en la
pre-eclampsia son justificados para explicar mejor
la base de la disminucin la tasa y estrategias de
la filtracin glomerular para revertir la patologa
renal y la disminucin de la tasa de filtracin
glomerular.
Seguimientos de Largo Alcance de Mujeres Que Han

Tenido Pre-eclampsia
Se necesitan estudios para deteminar los mejores

procedimientos
de
seguimiento
posparto
inmediatos y remotos en relacin al incremento
de la enfermedad CV remota en mujeres que han
tenido pre-eclampsia. Las siguientes preguntan
necesitan ser contestadas:
Cundo y cuan a menido deberan ser ellos
evaluados?
Qu prueba debera ser realizada?
Puede el riesgo ser estratificado con
consideracin en la adicion de la pre
eclampsia recurrente, severa y de inicio
temprano?
Existen
mujeres
con
resultados
de
embarazo normal con aumento de riesgo de
80
enfermedad
CV
que
puedan
ser
indentifcadas por evaluaciones de cambios
metabolicos
y
vasculares
durante
el
embrazo?
Se
necesita
mas
investigacin
sobre
la
programacin fetal de enfermedades CV (en el
utero influencia sobre el desarrollo de problemas
CV en la vida posterior).
Se encesitan estudios de efectos psicolgicos de
la pre-eclampsia.
Hipertension Cronica
Los
datos
actuales
con
respecto
a
la
teratogenicidad de los frmacos qye disminuye la
produccin de angiotensina o sus acciones han
sido cuestionados. Esto combinado con el
problema de para la terapia en algunas mujeres
con pre-eclampsia hipertensiva, dicta mas
investigacions para determinar los efectos de los
inhibidores del sistema angiotensina renina
durante el embarazo temprano en resultados
fetales.
Se necesita mas evidenia clnica para guiar el
manejo de la hipertensin durante el embarazo.
Especficamente, no es conocido si la disminucin
de la hipertensin crnica moderada (mayor a
150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica;
menos de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg
diastlica) confiere ya sea riesgo materno o fetal
o beneficio durante el embarazo. Ensayos clnicos
deberan evaluar los objetivos de la PA
especficos, usando agentes antihipiertensivos
especficos,
y
evaluar
resultados
clnicos
significativos
tales
como
el
nacimiento
pretermino, IUGR, y enfermedad matera evera,
incluyendo eclapsia y sndrome HELLP.
Educacin
Se necesita evaluacin de el efecto de la

educacin prenatal para mujeres con baja
alfabetizacin en los resultados del embarazo.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Report of the National High Blood Pressure EducationProgram Working Group on High Blood Pressure in
Preg-nancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1S22.
Fukui A, Yokota M, Funamizu A, Nakamua R, Fukuhara
R, Yamada K, et al. Changes of NK cells in
preeclampsia. Am J Reprod Immunol 2012;67:27886.
Nelissen EC, van Montfoort AP, Dumoulin JC, Evers JL.
Epigenetics and the placenta. Hum Reprod Update
2011; 17:397417.
Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. Fetalmaternal conflict, trophoblast invasion, preeclampsia,
and
the
red
queen.
Hypertens
Pregnancy
2008;27:18396.
Roberts JM, Gammill HS. Preeclampsia: recent
insights. Hypertension 2005;46:12439.
LaMarca BD, Gilbert J, Granger JP. Recent progress toward the understanding of the pathophysiology of
hyper-tension during preeclampsia. Hypertension
2008;51: 9828.
Brosens IA, Robertson WB, Dixon HG. The role of the
spi-ral arteries in the pathogenesis of preeclampsia.
Obstet Gynecol Annu 1972;1:17791.
Damsky
CH,
Fisher
SJ.
Trophoblast
pseudovasculogene-sis: faking it with endothelial adhesion
receptors. Curr Opin Cell Biol 1998;10:6606.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Hunkapiller NM, Gasperowicz M, Kapidzic M, Plaks V,

Maltepe E, Kitajewski J, et al. A role for Notch signaling
in trophoblast endovascular invasion and in the pathogenesis of pre-eclampsia. Development 2011;138:
298798.
Colucci F, Boulenouar S, Kieckbusch J, Moffett A. How
does variability of immune system genes affect
placenta-tion? Placenta 2011;32:53945.
Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, Sedeek M, Murphy
SR, Granger JP. Pathophysiology of hypertension
during pre-eclampsia: linking placental ischemia with
endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2008; 294:H54150.
Roberts JM, Bodnar LM, Patrick TE, Powers RW. The
Role of Obesity in Preeclampsia. Pregnancy Hypertens
2011; 1:616.
Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: the
role of angiogenic factors in its pathogenesis.
Physiology (Bethesda) 2009;24:14758.
Mutter WP, Karumanchi SA. Molecular mechanisms of
preeclampsia. Microvasc Res 2008;75:18.
Thadhani R, Kisner T, Hagmann H, Bossung V, Noack
S, Schaarschmidt W, et al. Pilot study of extracorporeal
removal of soluble fms-like tyrosine kinase 1 in preeclampsia. Circulation 2011;124:94050.
Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR, Sargent IL,
Redman CW. Systemic inflammatory priming in normal
preg-nancy and preeclampsia: the role of circulating
syncy-tiotrophoblast
microparticles.
J
Immunol
2007;178: 594956.
Redman CW, Tannetta DS, Dragovic RA, Gardiner C,
Southcombe JH, Collett GP, et al. Review: Does size
mat-ter? Placental debris and the pathophysiology of
pre-eclampsia. Placenta 2012;33(Suppl):S4854.
Wallukat G, Homuth V, Fischer T, Lindschau C, Horstkamp B, Jupner A, et al. Patients with preeclampsia
develop
agonistic
autoantibodies
against
the
angiotensin AT1 receptor. J Clin Invest 1999;103:945
52.
Zhou CC, Zhang Y, Irani RA, Zhang H, Mi T, Popek EJ,
et al. Angiotensin receptor agonistic autoantibodies induce pre-eclampsia in pregnant mice. Nat Med
2008;14:85562.
LaMarca BD, Ryan MJ, Gilbert JS, Murphy SR, Granger
JP. Inflammatory cytokines in the pathophysiology of
hypertension during preeclampsia. Curr Hypertens Rep
2007;9:4805.
George EM, Granger JP. Endothelin: key mediator of
hy-pertension in preeclampsia. Am J Hypertens
2011;24: 9649.
Thaete LG, Khan S, Synowiec S, Dayton BD, Bauch J,
Neerhof MG. Endothelin receptor antagonist has limited access to the fetal compartment during chronic
maternal administration late in pregnancy. Life Sci
2012;91:5836.
Hung TH, Burton GJ. Hypoxia and reoxygenation: a
pos-sible mechanism for placental oxidative stress in
pre-eclampsia. Taiwan J Obstet Gynecol 2006;45:189
200.
Walsh SW. Maternal-placental interactions of oxidative
stress and antioxidants in preeclampsia. Semin Reprod
Endocrinol 1998;16:93104.
Roggensack AM, Zhang Y, Davidge ST. Evidence for
per-oxynitrite formation in the vasculature of women
with preeclampsia. Hypertension 1999;33:839.
Burton GJ, Yung HW. Endoplasmic reticulum stress in
the pathogenesis of early-onset pre-eclampsia.
Pregnancy Hypertens 2011;1:728.
Bainbridge SA, Smith GN. HO in pregnancy. Free Radic
Biol Med 2005;38:97988.
Ahmed A, Rahman M, Zhang X, Acevedo CH, Nijjar S,
Rushton I, et al. Induction of placental heme
oxygenase-1 is protective against TNFalpha-induced
cytotoxicity and promotes vessel relaxation. Mol Med
2000;6:391409.
81
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Wikstrom AK, Stephansson O, Cnattingius S. Tobacco

use during pregnancy and preeclampsia risk: effects of
ciga-rette
smoking
and
snuff.
Hypertension
2010;55:12549.
Cudmore M, Ahmad S, Al-Ani B, Fujisawa T, Coxall H,
Chudasama K, et al. Negative regulation of soluble Flt1 and soluble endoglin release by heme oxygenase-1.
Circulation 2007;115:178997.
George EM, Cockrell K, Aranay M, Csongradi E, Stec
DE, Granger JP. Induction of heme oxygenase 1
attenuates placental ischemia-induced hypertension.
Hypertension 2011;57:9418.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D.
Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia.
Co chrane Database of Systematic Reviews 2010,
Issue
12.
Art.
No.:
CD000127.
DOI:
10.1002/14651858.CD000127. pub2.
Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou
D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025.
DOI: 10.1002/14651858.CD000025.pub2.
Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of
magnesium sulfate with phenytoin for the prevention
ofeclampsia. N Engl J Med 1995;333:2015.
Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides
KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders
in pregnancy. Hypertension 2009;53:8128.
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health
Organization systematic review of screening tests for
preeclampsia [published erratum appears in Obstet
Gynecol 2005;106:869]. Obstet Gynecol 2004;104:
136791.
Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Proc Soc Exp Biol Med 1999;222:22235.
Regan CL, Levine RJ, Baird DD, Ewell MG, Martz KL,
Sibai BM, et al. No evidence for lipid peroxidation in
severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:
5728.
Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt
BJ, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of
pre-eclampsia in women at increased risk: a
randomised trial. Lancet 1999;354:8106.
Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS.
Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other
adverse maternal and perinatal outcomes: a
systematic review and metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol 2011; 204:503.e112.
Hofmeyr GJ, Duley L, Atallah A. Dietary calcium
supple-mentation for prevention of pre-eclampsia and
related
problems:
a
systematic
review
and
commentary. BJOG 2007;114:93343.
Imperiale TF, Petrulis AS. A meta-analysis of low-dose
aspirin for the prevention of pregnancy-induced hypertensive disease. JAMA 1991;266:2604.
Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff
M, Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent
preeclampsia in women at high risk. National Institute
of Child Health and Human Development Network of
Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med
1998;338:7015.
CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the
prevention and treatment of pre-eclampsia among
9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose
Aspi-rin Study in Pregnancy) Collaborative Group.
Lancet 1994;343:61929.
Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff M, McNellis D,
Rocco L, et al. Prevention of preeclampsia with lowdose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women.
The National Institute of Child Health and Human
Develop-ment Network of Maternal-Fetal Medicine
Units. N Engl J Med 1993;329:12138.
Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali MM,
Zavaleta N, et al. World Health Organization
randomized trial of calcium supplementation among
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
low cal-cium intake pregnant women. World Health

Organiza-tion Calcium Supplementation for the
Prevention of Pre-eclampsia Trial Group. Am J Obstet
Gynecol 2006;194: 63949.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Altered dietary
salt
for
preventing
pre-eclampsia,
and
its
complications. Cochrane Database of Systematic
10.1002/14651858.CD005548.
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA.
Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a
meta-analysis of individual patient data. PARIS
Collabo-rative Group. Lancet 2007;369:17918.
Mongraw-Chaffin ML, Cirillo PM, Cohn BA. Preeclampsia and cardiovascular disease death: prospective evidence from the child health and development studies
cohort. Hypertension 2010;56:16671.
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM,
Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour
versus
expectant
monitoring
for
gestational
hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks'
gestation (HYPI-TAT): a multicentre, open-label
randomised controlled trial. HYPITAT study group.
Lancet 2009;374:97988.
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet
Gynaecol 1998;105:117784.
Roberts JM, Bodnar LM, Lain KY, Hubel CA, Markovic N,
Ness RB, et al. Uric acid is as important as proteinuria
in identifying fetal risk in women with gestational
hyper-tension. Hypertension 2005;46:12639.
Powers RW, Catov JM, Bodnar LM, Gallaher MJ, Lain
KY, Roberts JM. Evidence of endothelial dysfunction in
pre-eclampsia and risk of adverse pregnancy outcome.
Reprod Sci 2008;15:37481.
Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and
cancer in later life: systematic review and metaanalysis. BMJ 2007;335:974.
Funai EF, Paltiel OB, Malaspina D, Friedlander Y,
Deutsch L, Harlap S. Risk factors for pre-eclampsia in
nulliparous and parous women: the Jerusalem
perinatal
study.
Paediatr
Perinat
Epidemiol
2005;19:5968.
Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ,
Lloyd-Jones DM, et al. Effectiveness-based guidelines
for the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update: a guideline from the American Heart
Associa-tion. American Heart Association [published
erratum appears in J Am Coll Cardiol 2012;59:1663]. J
Am Coll Cardiol 2011;57:140423.
Roberts JM, Catov JM. Pregnancy is a screening test for
later life cardiovascular disease: now what? Research
recommendations. Womens Health Issues 2012;22:
e1238.
82

Hipertension en El Embarazo

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HIPERTENSION

La Hipertensin en el Embarazo fue desarrollado por el Grupo de

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Clasificacin de los trastornos hipertensivos ....................................................................... 12

La Hipertensin Crnica en el Embarazo ............................................................................................... 47

Grupo de Trabajo en la Hipertensin en el

James M. Roberts, MD, Chair

Revelaciones de los Conflictos de Intereses

relacionados directamente a la pre-eclampsia, una

embargo, se necesita ms investigacin para

recomendacin cualificada, el proveedor del cuidado

Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos

Establecer el Diagnostico de Pre-eclampsia o

Cuadro E-1. Rasgos Severos de la Pre-eclampsia (Cualquiera de estos hallazgos)

como el lmite para el diagnostico de proteinuria. En

Estados Unidos. La administracin de bajas dosis de

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

RECOMENDACIN DEL GRUPO DE TRABAJO

* La meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en

No es recomendada la administracin de vitamina

Se sugiere que la sal en la dieta no sea

Calidad de la evidencia: Baja

Para las mujeres con hipertensin gestacional, se

Fuerza de la recomendacin: Calificada

Calidad de la evidencia: Moderada

Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin

Fuerza de la recomendacin: Calificada

Calidad de la evidencia: Baja

Para las mujeres con hipertensin gestacional

Manejo de Pre-eclampsia y Sndrome HELLP

Calidad de la evidencia: Baja

Para el monitoreo cercano de mujeres con

Para las mujeres con pre-eclampsia sin rasgos

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Para las mujeres con hipertensin gestacional o

Si la evidencia de la restriccin del crecimiento

Para las mujeres con hipertensin gestacional

Para las mujeres con hipertensin gestacional

parto despus de la estabilizacin materna. El

Para las mujeres con pre-eclampsia con PA

Para las mujeres con pre-eclampsia severa en las

Para las mujeres con pre-eclampsia severa antes

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Moderada

Para las mujeres con pre-eclampsia severa que

Para las mujeres con pre-eclampsia con

Fuerza de la recomendacin: Fuerte

Fuerza de la recomendacin: Fuerte

Para las mujeres con pre eclampsia severa y

Es recomendado que los corticosteroides sean

Calidad de la evidencia: Moderada

Se sugiere que los corticosteroides sean

Para las mujeres con pre eclampsia, se sugiere

Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la

Para mujeres con pre eclampsia severa, se

Calidad de la evidencia: Baja

Calidad de la evidencia: Alta

Para mujeres con pre eclampsia sometidas a

Fuerza de la recomendacin: Calificada

Fuerza de la recomendacin: Fuerte

Para mujeres con sndrome HELLP y antes de la

Fuerza de la recomendacin: Calificada

Para mujeres con sndrome HELLP en las 34 0/7

Fuerza de la recomendacin: Calificada