Il sottoscritto ___________________________________ nato il ____________________ a _________________________________ prov. _________ nella sua qualit di (1) _________________________________________ visto lelevazione di protesto in data ______ dallIstituto di Credito di _______________________ Agenzia ___________ citt ___________________________ Pr. _________ CAB _____________ ABI ___________ DICHIARA di essere stato soddisfatto e rilascia con il presente atto di quietanza liberatoria in favore di (2) ________________________________________ nato a ____________________ il _______________________, e residente a__________________________ Via_________________________________ Doc. Riconoscimento (P.A.-C.I. Altro)______________ Nr._______________________ rilasciato da (Prefetto-SindacoAltro)___________________ di_________________________ il_________________ titolare del c/c n. ________________ (3) per lavvenuto pagamento dellassegno n. ________________________di lire/euro __________________________________ tratto dallIstituto di Credito / Banca _________________________________________ con sede a ___________________ Pr. _________________ filiale _____________ CAB ______________ ABI _______________ ai sensi dellart. 8 della legge n. 386/90 cos come modificato dal decreto legislativo n. 507/99, di cui: A)Somma capitale . ___________________ B)10% fisso a titolo di penale . ___________________ interessi stabiliti nella misura del 5% calcolati per il periodo intercorrente dalla predetta data di presentazione del titolo insoluto fino a quella del pagamento o del versamento . ___________________ C)Spese legali
. ___________________
TOTALE QUIETANZA
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DATA _______________________ FIRMA (4) _____________________________________
(1) Indicare beneficiario o giratario.
(2) Indicare esattamente lintestazione del conto su cui stato tratto lassegno insoluto/protestato. (3) Indicare esattamente il numero di conto su cui stato tratto lassegno insoluto/protestato. (4) La firma deve essere autenticata dal notaio, da altro pubblico ufficiale autorizzato allautentica della firma o presso qualsiasi Ufficio Postale. a)LAssegno pu essere pagato anche allU.G. che ha elevato il protesto, al Notaio e/o direttamente c/o lo stesso Istituto di Credito tramite versamento con deposito vincolato. b)NOTA BENE:Il pagamento del suddetto evita lapplicazione delle sanzioni amministrative previste per Legge per lemissioni di Assegni senza provvista e/o comunque con protesto.