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13 rue Fernand Lger 75020 Paris

Tl. : 01.47.00.17.26 - Fax : 01.47.00.30.94

ECOLE
SUPERIEURE
D'ASSURANCES

N SIREN 320 060 023 - APE 803Z - Organisme de Formation N 11753072075

Etablissement
d'Enseignement Priv
technique et Suprieur

QUESTIONNAIRE D'ORIENTATION
1.- Votre Identit
NOM : M , Mme , Mlle ________________________________________ Prnom : _________________________
N(e) le : _________________________ _______________________________________________________________________
Commune

Dpartement

Adresse Principale : ________________________________________________________________________________________


N, nom de rue, avenue, boulevard...

Code Postal

Commune

Pays

Tl. Journe : ..................................................................

Tl. Soire : ...........................................................

Tl. Portable : ..................................................................

Email : .....................................................................

Nationalit : __________________________N Sc. Soc.


Situation de Famille : Clibataire

/ / / / / / / / / / / / / /

Cl

/ / /

Mari(e)

Noubliez pas de joindre une photocopie de carte didentit, passeport ou carte de sjour

2.- Votre Parcours Scolaire

2.-1. Enseignement Secondaire


- Quel BAC avez-vous obtenu ?
BAC L
BAC STT Option :
BAC Professionnel Option :
BAC ES

....
BAC S

Autre (prciser) : .

- Avez-vous obtenu une Mention ?


OUI

Laquelle ? : .

NON

- En quelle anne avez-vous obtenu votre BAC ?


- Dans quel tablissement l'avez-vous prpar ?
Nom de l'Etablissement :
Ville :
Type d'Etablissement
Public
Priv sous Contrat
Priv hors Contrat

ENRDIS70

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13 mars 2014
MAJ 04/12/2014

2.-2. Enseignement Suprieur


- Avez-vous effectu des tudes aprs le BAC ?
- Si oui, lesquelles ?

OUI

NON

BTS Spcialisation : ...

Ecole :

DUT Spcialisation : ..

Universit : ..

DEUG Spcialisation :

Universit : ..

Licence Spcialisation : .

Universit : ..

Autre - Prcisez :

Etablissement : ...

- En quelle(s) anne(s) avez-vous effectu ces tudes ?


- Quel est le dernier diplme d'Etudes Suprieures que vous avez obtenu ? ..

3.- Langues Etrangres


- Quelle(s) langue(s) trangre(s) avez-vous tudie(s) ?
Anglais :
Allemand :
Espagnol :
Autre (prciser) :

Faible
Faible
Faible
Faible

Moyen
Moyen
Moyen
Moyen

Bon
Bon
Bon
Bon

Courant
Courant
Courant
Courant

Bon
Bon
Bon
Bon
Bon

Courant
Courant
Courant
Courant
Courant

4.- Comptences Informatiques


- Quel(s) logiciel(s) avez-vous pratiqu ?
Word :
Excel :
Access :
Lotus Notes :
Autre (prciser) :

Votre Niveau ?

Faible
Faible
Faible
Faible
Faible

Moyen
Moyen
Moyen
Moyen
Moyen

5.- Renseignements Divers


5.-1. Vos Parents
- Votre Pre :

Nom :.. Prnom : ..


Nationalit : .. Profession : ..
Adresse : .
Tl. Domicile : . Tl. Bureau : ..

- Votre Mre :

Nom :.. Prnom : ..


Nationalit : .. Profession : ..
Adresse : .
Tl. Domicile : . Tl. Bureau : ..

5.-2. Vos Activits Extra-Scolaires


- Pratiquez-vous rgulirement un ou plusieurs sports ?

OUI

NON

Si oui, lesquels ? .. Niveau : ..


.. Niveau : ..
.. Niveau : ..

- Pratiquez-vous des activits associatives ?

OUI

NON

Si oui, lesquelles ? ...

5.-3. L'Ecole Suprieure d'Assurances


Comment avez-vous connu l'E.S.A. ? (plusieurs rponses possibles)
Par voie de presse : Prcisez le nom du journal :
Par voie d'affiche : O avez-vous vu cette affiche ? : ..
Par un Guide d'Orientation : Lequel ?
Par un C.I.O. : Lequel ?
Par relation : Prcisez le nom de la personne :
Par Internet : ...
Autre : Prcisez :

6.- Votre Situation Actuelle


6.-1. Travaillez-vous ?

OUI

NON

Si oui, quelle est votre profession ? .


Etes-vous satisfait(e) de votre profession actuelle ? (Motivez de votre rponse) : .

6.-2. Si vous tes sans emploi, depuis quelle date ? ..


6.-3. Avez-vous effectu des stages ou CDD ?
Si oui, dans quelle socit et pour quelle mission ?

OUI

NON

1/ Dure : .
2/ Dure : .
3/ Dure : .
4/ Dure : .
Date : .

Signature

N'oubliez pas de joindre votre justificatif de niveau d'tudes ainsi que la demande d'inscription.