Ralise pgrALHARlRl ___________________________________________________________________________________________

Observation typique pour les externes

V.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ S

ServiceduDr: .............................. Sale:......................................Ndu lit :....... ;

Nom:................. Prnom: .......... Entre le: .................................................... ;
Date et lieu de naissance : ................
Etat civil: .................................................................... Diagnostic: .................. ;
Profession : .................................
Adresse complte : ......................................................................................

Sommaire de lobservation
11 s'agit de Mr/Mme/Enf.....g de ....tat civil (clibataire, mari(e), divorc(e),veuf(ve)) pre/mre de
(nbre) enfants vivants et bien portants, originaire de et demeurant ....exerant actuellement la profession
de (temporairement,comme post permanant prtrait))
Le malade est admis dans notre service de le 00/00/20../ pour l'exploration de (symptomatologie
majeure/douleurs/une complication de... (si malade connu).../

Enqute sociale
Vaccination :-BCG, DT, coq, polio, HBS, Rougeole, dbut ou pas lenfance.

-les rappels : faits ou pas.

Chez la femme :
> *mnarchie,
> Rgularit du cycle menstruel,
> Contraception mdicamenteuse ou mcanique
> *nbr de grossesses (accouchement par voie basse, csarienne??)
> *la mnopause : ge de survenu, manifestations
Date de circoncision chez l'enfant..
Notion de prise mdicamen teuse : DC1 et posologie.
Epidmio : notion de sjour ou de vacances dans une zone d'endmie.
Habitat : rural ou civil, prsence de chat et de chien dans l'entourage;

dj) Antcdents Personnels :

*Mdicaux: -HTA, diabte, asthme, IDM trait ou non...
Chirurgicaux: -interventions chirurgicales suite une maladie ou un traumatisme
fractures, greffes dorganes, hospitalisations antrieures pour une maladie quelconque -assiduit du
patient envers sa maladie: visites rgulires (dialyse, chimiothrapie, radiothrapie), bien suivie ou pas;
dj) Antcdents Familiaux:
* Maladies hrditaires ou congnitales :drpanocytose, goutte, diabte sucr ,HTA,cancer,hmophilie,anmie
hmolytique,obsit,manifestations allergiquesjasthme,urticaire)-.pilepsie,ls maladies mentales..
Conditions de vie.
V Mode d'habitation/rural/civil/bien ou mal quip
V Eau du robinet, lectricit, le revenu mensuel en Dinars,
S Nbr de personnes, vivant sous le mme toit, nbr de chambres..
V Niveau intellectuel.
V Conditions physiques (sportif ou pas)
V Lexercice de plusieurs professions ! !