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    INFORMASI BANK

    1. Nomor Rekening

    (tolong diisi tanpa tanda titik, koma, spasi, atau tanda minus)
    2.

    Nama pemilik rekening

    (sebagaimana tertulis di buku bank)


    3. Alamat pemilik rekening

    4. Nama Bank

    5. Jenis Rekening (tabungan atau giro) :


    6. Mata uang rekening

    7. Kantor Cabang Utama

    (bukan kantor cabang pembantu)


    8. Alamat bank

    9. Kota

    10. Propinsi

    Mohon dikirimkan dengan melampirkan fotocopy buku tabungan


    halaman pertama.

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