Vous êtes sur la page 1sur 11

Terapi Cairan Pasca Bedah

DIPOSTING OLEH ADMIN KAMIS, 26 FEBRUARI 2009

Terapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama


pembedahan dan pascabedah. Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan
cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh
mendapatkan kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke jaringan,
oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia jaringan dan
kemungkinan kegagalan organ. 1
Dalam pemberian cairan pada pasien perioperatif, kita harus memperhitungkan
kebutuhan cairan basal, penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat
anestetik serta kehilangan cairan akibat pembedahan. 1
Penderita yang menjalani pembedahan mengalami perubahan fisiologi tubuh, baik
karena penyakitnya sendiri atau akibat trauma pembedahan. Perubahan-perubahan
tersebut antara lain : 2,3
a. Peningkatan rangsang simpatis yang menimbulkan sekresi katekolamin dan
menyebabkan takikardi, konstriksi pembuluh darah, peningkatan kadar gula darah.
b. Rangsangan terhadap kelenjar hipofise

Bagian anterior : sekresi growth hormone yang mengakibatkan kenaikan

kadar gula darah, dan sekresi ACTH.


Bagian posterior : sekresi ADH yang mengakibatkan retensi air (Syndrome
Inappropriate of ADH secretion)

c. Peningkatan sekresi aldosteron akibat stimulasi ACTH dan berkurangnya volume


ekstra sel.
d. Peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme.
Pemberian infus kristaloid atau koloid, terutama ditujukan untuk mempertahankan
volume intravaskular, tetapi juga akan mempengaruhi komposisi kompartemen
cairan fisiologi. Untuk mengurangi penyulit akibat pemberian cairan yang kurang
atau berlebihan, diperlukan pengetahuan tentang volume, komposisi kompartemen
cairan dan tanda-tanda fisik dan laboratori kelebihan dan kekurangan cairan dan
pemilihan jenis cairan.1
A. Fisiologi Cairan Tubuh
1. Komposisi cairan tubuh
Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu kompartemen
intraselular dan ekstraseluler serta 1 kompartemen tambahan yaitu kompartemen
transelular. Cairan dapat berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi
keseimbangan sehingga konsentrasi zat-zat terlarut dalam nilai osomalaritas di
kedua kompartemen utama dipertahankan sama.4

Jumlah cairan/air tubuh total atau Total Body Water (TWB) adalah 60% x berat
badan, terdiri dari cairan intrasel (ICF) 40% dan cairan ekstrasel (ECF) 20%. Cairan
ekstrasel terdiri dari cairan interstitial (ICF) 15% dan cairan intravaskular (IVF) 5% x
berat badan. Cairan intravaskular (5%BB) adalah plasma sel darah merah 3%. Jadi
terdapat darah 8% BB atau kira-kira sama dengan 65-70 ml/kg berat badan pada
laki-laki dan 55-65 ml/kg pada wanita. Total cairan tubuh bervariasi menurut umur,
berat badan dan jenis kelamin.2,4,5,6,7
Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif
dengan bertambahnya umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada
perempuan dan pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang
gemuk (300-400 ml/kg BB).7
Tabel 1 a :

Tabel 1 b :

Perubahan Air Tubuh Total

Perubahan kompartemen cairan berdasar


umur dan jenis kelamin

Umur
Laki-

Peremp Kompartem
u
en
a
n

Lakilaki
(ml/kg)

Peremp

(ml/kg)

1 bulan

76

76

CIS

450

400

1-12 bulan

65

65

CES

200

150

1-10 tahun

62

62

Interstisial

165

120

10-16
tahun

59

57

Darah

61

50

Neonatus

80

80

17-39
tahun

55

47

Dewasa

60-70

55-65

52

46

Plasma

35-40

30-35

Eritrosit

25-30

20-25

40-49
tahun
> 60 tahun

Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium


dan distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh intake cairan dan
regulasi ekskresi air oleh ginjal.
Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu :
a. Elektrolit
Elektrolit ialah molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation
dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai
komposisi elektrolit tersendiri (tabel 2). Komposisi elektrolit plasma dan interstisial
hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein.
Tabel 2 :

Electrolyte Content of Various Body Fluids (mEq)


Na

Mg

Ca

Cl

HC

HP

O2

O2

SO4

Prote
in

Plasma
142

103

25

145

115

30

10

160

35

160

16

darah
Cairan
1

interstisial
Cairan
140

55

intraselular

a. Non elektrolit
Non elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel,
terdiri dari dekstrosa, ureum dan kreatinin.
Tabel 3
Zat-zat yang menimbulkan Tekanan Osmotik di dalam
Cairan Ekstrasel dan Intrasel

Plasma

Interstisial

Intrasel

(mOsmol/L

(mOsmol/L

H2O)

H2O)

Na+

144

137

10

K+

4,7

141

Ca+

2,5

2,4

Mg++

1,5

1,4

31

Cl

107

112,7

HCO3

27

28,3

10

HPO4, H2PO4

11

SO4

0,5

0,5

Fosfokreatin
Karnosin
Asam amino

(mOsmol/L H2O)

45
2

0,2

0,2

14
8

Kreatin

1,2

1,2

Laktat
Adenosin tripospat
Heksosa
monopospat
Glukosa
Protein

1,5
5,6

5,6

1,2

0,2

303,7

302,2

282,6

281,3

5453

5430

Ureum
Total mOsmol

Kegiatan osmol yang


dikoreksi (mOSmol)

5
3,7
4
4
302,2
281,3
5430

P Osmotik total pada


t
37C (mmHg)
1. Mekanisme regulasi tubuh
Ada dua mekanisme utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan osmoler dan
pengaturan volume non osmoler.8
a. Pengaturan osmoler

Sistem osmoreseptor ADH

Pada saat volume CES berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan


pelepasan impuls dari osmoreseptor di hipotalamus anterior yang merangsang
pituitari posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume CES juga merangsang
pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi
Na dan air pada tubulus distal dan tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume
CES. Peningkatan volumen CES akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan
pusat haus sehingga volume CES dipertahankan tetap.

Sistem renin aldosteron

Saat volume CES berkurang, makula densa akan melepaskan renin yang berperan
dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzim angiotensi I diubah
menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi kortek
adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na
sehingga sirkulasi meningkat.

b. Pengaturan non osmoler


Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga
akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek
intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan
mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis.

2. Kebutuhan air dan elektrolit


Pada orang dewasa kebutuhan air dan elektrolit setiap hari adalah sebagai berikut : 2

30-35 ml/kg. Kenaikan suhu 1C ditambah 10-15%

Pada anak sesuai berat badan : 0-10 kg : 100 ml/kgBB


10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg
< 20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg (UI)

Elektrolit : Na+ : 1,5 2 mEq/kgBB (100 mEq/hari = 5,9 g)

K+ : 1 mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g)


Menurut Collins kebutuhan cairan perhari, seperti yang ditunjukkan dalam tabel
berikut :
Tabel 4 :
Fluid Balance Daily Water Requitments
(Based on Caloric Consumption After Darrow)

Caloric Needs
Cal/kg

Cal/Total

Water Needs
MI/100ca

MI/kg

l
Infants

125

1000-

120

125

Children

100

1200

100-150

150

Adolecents

80

1500-

125

100

2000

Adult
Bed rest
Non sweating
Sweating
Work

20-25

2200-

90

25

30

3000

90-125

30

144

40-5

125-150

60

35
45

1600
2100

3500
30005000
Keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran air.2
Air masuk

Air keluar

Minuman : 800-1700 ml

Urine : 600-1600 ml

Makanan : 500-1000 ml

Tinja : 50-200 ml

Hasil oksidasi : 200-300 ml

IWL : 850-1200 ml

A. Macam cairan intravena


Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi :2
1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine,
tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan
hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W.
2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat
sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase
lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %, D5RL,
D5NaCl.
3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang
dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%.
Cairan juga dibagi menjadi :
1. Kristaloid
Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextroa, tidak
mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan
keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4
kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh
intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital
berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam
sebagai urine.3,7 Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume
ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.4
2. Kolloid
Kolloid mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam
plasma tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu parah koloid intravaskuler 36 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume darah yang hilang.
Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel, albumin, plasma dan darah. 2,7
Secara umum koloid dipergunakan untuk :3

1. Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock hemoragik)
sebelum transfusi tersedia.
2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar.
Perbandingan kristaloid dan koloid :9
Tabel 5 :

Kristaloid

Koloid

Efek volume
intravaskuler

Efek volume interstisial

Lebih baik

DO2 sistemik

Lebih tinggi

Sembab paru

Keduanya sama-sama potensial menyebabkan

Lebih baik (efisien, volume


lebih kecil, menetap lebih lama

sembab paru
Sembab perifer

Sering

Jarang

Koagulopati

Dekstran > kanji hidroksi etil

Aliran urine

Lebih besar

GFR menurun

Reaksi-reaksi

Tidak ada

Jarang

Harga

Murah

Albumin

mahal,

lainnya

sedang
A. Penatalaksanaan
1. Cairan pra bedah
Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi
untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status
cairan ini didapat dari :7

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing

terakhir, jumlah dan warnya.


Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari

status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata
dan mukosa.
Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin
dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi. 8

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya

meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara


serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml
air).
Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan

lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.


Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi,
terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan
elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB
atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, ada dewasa 2


ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. 10
Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan
ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.2,3,7
Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi
tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.2
2. Cairan selama pembedahan
Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa
defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan
beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan,
sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2
ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti
akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang
6 ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam. 2,3
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma
pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6
ml/kgBB/jam.2,3
Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan
perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama
pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang
sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain
operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk
memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol
suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu lembar
duk dapat menampung 100 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya
ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama
dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan
pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.3
Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan
kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan

ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk
mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman,
yaitu Hb 7 10 g/dl atau Hct 21 30%. 20 25% pada individu sehat atau anemia
kronis.11
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai
hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB,
bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB. 3
Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30%
dapat dihitung sebagai berikut : 3
1. EBV
2. Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)
3. Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)
4. Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop RBVC 30%)
5. Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3
Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.
Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan
akibat perdarahan adalah sebagai berikut :
A. Berdasar berat-ringannya perdarahan :

3,13

1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti


dengan cairan elektrolit.
2. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti dengan
cairan kristaloid dan koloid.
3. Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan
transfusi darah.
B. Klasifikasi shok akibat berdarahan :

11

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock


2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L
polygelatin

Class I
(haemorrhage 750 ml (15%))
Class II
(haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))
Class III
(haemorrhage
40%))

1500-2000

ml

(30-

1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringerlactate solution

1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l


whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes
of concentrated red cells and polygelatin
1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l
polygelatin plus 2.0 l whole blood or 2.0

Class IV
(haemorrhage 2000 ml (48%))

l equal volumes of concentrated red cells


and polygelatin or hestastarch

Cairan paska bedah


Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :
a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).
c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.
d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan
lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element.
Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi
parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat
nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia
menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi
penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi. 6
KESIMPULAN
Terapi cairan peri operatif meliputi pemberian cairan pada masa prabedah, selama
pembedahan dan pasca bedah. Perlu diketahui perubahan fisiologi akibat
pembiusan dan pembedahan, fisiologi cairan tubuh, tanda-tanda fisik dan
laboratorium kelebihan atau kekurangan cairan.
Penilaian status cairan dilakukan pada kunjungan pertama pra bedah dan mulai
diberikan terapi cairan dan diusahakan status cairan seoptimal mungkin sebelum
dilakukan induksi pembiusan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat
pembiusan dan pembedahan.
Selama pembedahan harus selalu dijaga keseimbangan cairan dan elektrolit
dengan mengganti kehilangan cairan akibat pembedahan, kebutuhan dasar dan
trauma pembedahan. Selalu dipantau tanda-tanda fisik mengenai kelebihan atau
kekurangan cairan.
Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk mengoreksi pemberian cairan
sebelumnya dan memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi untuk mempercepat
penyembuhan.
Cairan yang diberikan tergantung dari trauma operasi yang didapat. Adanya
berbagai macam cairan memberi keleluasaan untuk memilih cairan yang mendekati
kebutuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sunatrio, 1997, Terapi Cairan untuk Resusitasi Pasien Traumatik, dalam
Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian
Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.

2. Suntoro, A, Terapi Cairan Perioperatif, dalam Muhiman, M. dkk., Anestesiologi, CV.


Infomedika, Jakarta.
3. Ngurah, N., 1999, Terapi Cairan Perioperatif, Workshop Cairan, FK UGM, RSUP Dr.
Sardjito.
4. Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in
Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.
5. Setiabudi, M., 1986, Fisiologi Cairan Tubuh, dalam Simposium Terapi cairan pada
Penderita Gawat.
6. Sutjahjo, RA., Sulistyono, H, Sunartomo, T., 1986, Terapi Cairan Paska Bedah,
dalam Simposium Terapi Cairan pada Penderita Gawat.
7. Tonessen AS., 1990, Crystalloids and Colloid, in Miller, RD., Anesthesia, Ed 3rd, Vol.
2. Churchill Livingstone, p : 1439-1465.
8. Collins, VI., 1996, Fluids and Electrolytes, in Physicologic and Pharmachologic
Bases of Anesthesia, Williams & Wilkins, USA, p : 165-187.
9. Sunatrio, 1998, Terapi Cairan Resusitasi, dalam Simposium dan Diskusi Panel
Aspek Klinis Pengguna Koloid, IDSAI & IDI Cab. Sleman, Yogyakarta.
10. Lennon, P., 1993, Administration of General Anesthesia, in Davison, MD., et all,
Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Ed 4th, Dept.
of Anesthesia, Massachusetts Hospital, USA, p : 188-197.
11. Hansel, AC., 1993, Transfusion Therapy, in Davison, MD., et all, Clinical
Anesthesia, Massachusetts Hospital, USA, p : 511-526.
12. Baskett, PJF., 1990, Management of Hypovolenic Shock, British Medical Journal
(BMJ), Vol. 300 : 1453-1457.
13. Wirjo Atmadja, K., Megwae, HH., Rahardjo, E., 1986, Patofisiologi Cairan Tubuh
pada Trauma dan Perdarahan, dalam Simposium Terapi Cairan pada Penderita
Gawat.