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XXII COBREM

Natal - RN, janeiro de 2010

ANEXO III - ATA DE INDICAÇÃO DE DELEGADO DO CA/DA

Nome do CA/DA: _________________________________________________


Sigla: __________
Escola Médica:
______________________________________________________________________
Data da reunião do CA/DA: _____________________

Delegado Indicado
Nome Matrícula Assinatura

Suplente

Nome Matrícula Assinatura

Representante legal do CA/DA: ____________________________________________


Matrícula: _______________________ - RG: ___________________ Org. Exp.: ______
Assinatura: _________________________________________________

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