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Versin: 03
Fecha: Mayo 07 de 2010
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Este ATS deber ser elaborado, revisado, firmado y publicado antes de iniciar la labor por las personas responsables del trabajo. En
caso que los das siguientes se continu ejecutando el mismo trabajo y no cambien las condiciones se leer entre los trabajadores y se
firmar en la tercera hoja del formato ATS como prueba de verificacin.
Lugar
Fecha elaboracin
dd /mm /aaaa
IDENTIFICACIN GENERAL
rea
Revisin
ATS N
Nuevo
Tiempo de cobertura
Cdula
Cargo
Firma
EPP Requerido
Casco
Careta Soldar/Esmerilar
Gafas de Seguridad
Proteccin Auditiva
Respirador/Mascarilla
Guantes
Ropa Protectora para Soldadura
Arns de Seguridad
Calzado Seguridad
Otros________________________
Riesgos Identificados
Corto Elctrico
Soldadura
Excavacin
Espacio Confinado
Riesgo de Cada
Otros ______________________
Otros
Procedimientos
Consideraciones Ambientales
Inspecciones de Equipos
Desactivacin Equipo Crtico de Seguridad
Otros______________________
Factor
Fsico
Qumico
Biolgico
Ergonmico
Mecnico
Locativo
Elctrico
Fsico-Qumico
Ambiental
Riesgos
Aspecto Ambiental
Ruido, Vibraciones, Altas o Bajas Temperaturas, Radiaciones, Presiones Baromtricas, Alta o Baja Iluminacin
Polvo, Gases, Vapores, Niebla, Rocos, lquidos, humo, Slidos
Animales, vegetales, hongos, virus, bacterias, microorganismos
Movimientos repetitivos, Sobreesfuerzos, Posturas
Atrapamientos, atropellamientos, golpes, cada de objetos, proyeccin, choque de vehculos, partes calientes,
mecanismos en movimientos.
Cada de alturas, cada de nivel, sistemas de almacenamiento, pisos irregulares, estructurase instalaciones en mal
estado
Alta tensin, baja tensin , esttica
Incendio-explosin
Tormentas elctricas, lluvias, sismos, deslizamientos de tierra, inundacin
Residuos Lquidos
Residuos Slidos
Emisiones
Vertimientos
Derrames
Fugas
Consumo de agua
Consumo Energa
Coloque los valores establecidos en las casillas de Consecuencia, frecuencia y Probabilidad. Luego multiplique
estos valores entre si colocando el resultado en la casilla de Grado Riesgo.
Priorizacin
Ambiente
1- Mnimo: Recuperacin inmediata.
2- Impacto Menor: Recuperable a mediano
plazo.
3- Moderado: Mitigable, larga duracin
4- Perjudicial: Dao irrecuperable,
permanente.
Exposicin
Probabilidad (Pr)
3- Media: Probable.
Forma: MIL-SSA-FT-013
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Fecha: Mayo 07 de 2010
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Menor: (valores entre 1 y 20), se deben mantener los riesgos controlados con los planes de accin establecidos.
Moderado: (Valores entre 21 y 45), se requiere supervisin peridica, mantener los controles establecidos en forma
permanente.
Mayor: (Valores entre 46 y 64), se requiere supervisin permanente y controles especiales.
Controles
Coloque en la casilla de Controles a Realizar, la letra que aparece en el listado acorde al riesgo.
Conexiones a Tierra
(H)
Capacitacin
(B)
Anclajes
(I)
Charla de Seguridad
(C)
Demarcacin
Sealizacin
(J)
Supervisin
(D)
Iluminacin Provisional
(K)
Bloqueo y
Etiquetado
(E)
Insonorizacin
(L)
Inspeccin Pre-Uso
(S)
Guardas
(F)
Ayudas Mecnicas
(M
)
Permiso General
(T)
Orden y Aseo
Extintores
(G)
Sistema contra-cadas
(N)
Permiso Espacio
Confinado
(U)
Cubrir material
(Q)
tem
(R)
S/S
Grado de Riesgo
Exposicin
Probabilidad
ImpactoConsecuencia/Magnitud del
Riesgos/Aspectos
determinados
(AD)
(W)
Reciclaje
(AE)
(X)
Mallas de
retencin
(AF)
(Y)
Pr. Operativos
(AG)
(Z)
Control
Inventarios
(AH
)
(AB
)
(AC
)
(AI)
(AJ)
Controles a
Realizar
Valoracin
Centro de
acopio
Persona
(P)
(V)
Medio
(O)
Permiso
Desacople
Permiso
Elctrico
Permiso
Excavacin
Permiso en
Altura
Permiso en
Caliente
(A)
Fuente
Talud/Apuntalamie
nto
Paradas de
Emergencia
Hojas de
Seguridad
Monitoreo
ambiental
EPP
Responsable
A
R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
DOCUMENTOS DE SEGURIDAD INTERNOS REQUERIDOS
PT Espacio Confinado
PT Desacople de Equipo
Si
Si
No
No
PT Elctrico
PT Caliente
Si
Si
No
No
PT General
PT Alturas
Si
Si
No
No
PT Excavacin
Otro:______________
Si
Si
No
No
Forma: MIL-SSA-FT-013
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Fecha: Mayo 07 de 2010
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Este documento fue divulgado y entendido por todo el personal involucrado (personal ejecutante y expuesto) antes de iniciar el
trabajo:
Elabor
Nombre
Firma
Aprob
Si
No