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? BMA Méaical www. hebnal ever.cow Dr A. AZZI _-< Faculté de médecine TALEB MOURAD Sidi Bel Abbes | service dle chirurgie générale CHU Sidi Bel Abbes, 3M, ne 7 24 oe La lithiase biliaire Introduction : Ia lithiase biliaire atteint ¥ 3 femmes / 1 homme ¥ augmente avec l'obésité < Affection trés fréquente (10 420 % de la population). V Elle augmente avec I'age pour atteindre 60 % aprés 80 ans. Y elle est asymptomatique chez Prés de 60 % des patients. ¥ mais peut se compliquer dans 20 %, des cas. Y Lamoitie des complications est due a la migration du calcul dans le canal cystique ou la voie biliaire principale. V 10 % des lithiases biliaires opérées ont une lithiase de la VBP. Il existe trois types de calculs biliaires : > Cholestéroliques les plus fréquents (80 %). 90-95 % : cholestérol alimentation résection de gréle grossesse médicaments > Pigmentaires (20 %) : bilirubinate de Ca o : infection chronique, stase bilirubine : maladies hémolytiques. > Mixtes. e000 Les calculs sont favorisés par : - un excés de sécrétion biliaire de cholestérol. ~ un défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : - une rétention ou hypo motricité vésiculaire (grossesse, obésité, jetine, age) | Tous ces facteurs concourent d une augmentation de la concentration biliaire en | cholestérol et done la sursaturation, puis la nucléation et enfin la précipitation [lithiasique. =| < < La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) Introduction On désigne ainsi tout calcul biliaire situé au niveau dela VBP, depuis les canaux intra hépatiques jusquaé l'abouchement vatérien du cholédoque Pathologie trés fréquente. Souvent asymptomatique Constitue une affection sérieuse, qui tot ou tard entrainera stase et infection biliaire. « Elle doit étre recherchée chaque fois qu'il y a présence de calcul dans la vésicule biliaire. Les calculs proviennent soit de la VB ou autochtone (naissent dans la VBP) peuvent @tre unique ou multiple (> 2 = empierrement de la VBP) leur taille varie du micro ou macro calculs. Clinique > Le plus souvent asymptomatique. > La chronologie " douleur fiévre et ictére" est trés évocatrice de LVBP triade de CHARCOT. > Douleur sous costale droite (a type de colique hépatique). > Quelques heures aprés apparatt une figvre peu marqué accompagnée de frisson qui peu devenir trés élevé 39 a 40 ° en cas d'angiocholite. > Evoluant par clochers intermittents. > Puis 24 & 48h, apparait un sub ictére conjonctival qui va foncer progressivement pour réaliser un ictére cutanéo muqueux franc par rétention. > Liictére est franc mais peu foncé. > Variable d'intensité d'un jour 4 l'autre fongant et régressant. > Cet ictére s'accompagne durines foncé et de selles décolorées. > Lintensité de coloration des urines suit l'intensité de lictére tandis que les selles se recolorent si lictére diminu. DIAGNOSTIC DE LA LITHIASE VESICULATRE SYMPTOMATIQUE Les symptémes ou complications de la lithiase vésiculaire sont variés T/ La colique hépatique = Le symptéme le plus typique. Douleur brutale souvent intense. * Survient 2 @ 3heures aprés un repas = Permanente. = Si&ge dans 'épigastre (2/3 des cas) ou lhypochondre droit (sous costale). + Trradiante vers 'épaule droite ou la fosse lombaire droite. «= Elle inhibe I'inspiration profonde. = Elle dure de quelques minutes 4 plusieurs heures. + malade immobile compriment de sa main la région douloureuse. = associé & des vomissements dans 50% des cas Elle est due a la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d'un calcul. ¥ soit dans le canal cystique. Y soit dans la voie biliaire principale La colique hépatique n'est par définition pas associée d un syndrome infecti¢ux ou a une rétention biliaire prolongée (ictére) puisque le blocage lithiasique est transitoire. examen clinique: La palpation de laire vésiculaire (jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de abdomen): doit cherché Une douleur provoquée lors de linspiration profonde (signe de MURPHY) La crise dure en moyenne 08h le lendemain alors que le malade est soulagé on note : - Un sub-ictére conjonctival - Un état sub fébrile II/ La cholécystite chronique: a/ le syndrome douloureux: (colique hépatique) ¥ Survenant au milieu de la nuit Début progressif avec sensation de pesanteur S'intensifiant progressivement pour devenir intolérable Sensation de broiement, d'étau, de déchirure Sans accalmie ~ Inhibant la respiration profonde sidge : sous costale droite rarement épigastrique irradiation en arriére, en haut et du cote droit (région scapulaire droite). Ste a aaas La patiente est anxieuse, immobile, couchée en chien de fusil. L'examen ne retrouve ni contracture ni défense. + Infection de la vésicule & germe d'origine digestive. + Fidvre & 38,5°-39°. b/I'examen clinique: V Douleur a la palpation de |’ Hypochondre droit (HD). c/Biologie : Hyperleucocytose, tests hépatique normaux. e/Diagnostic : Se fait par I'échographie abdominale. > Recherche un calcul dans la vésicule biliaire(VB). > La taille de la VB. > Renseigne sur |'état de la paroi vésiculaire, > Cherche une complication de la lithiase de la VB (migration dans la VBP). III/ La cholécystite aigue: Définition: = La cholécystite aigue est une complication purement mécanique de la lithiase biliaire. + Elle est due al'oblitération brusque du canal cystique par un calcul qui s‘enclave dans |'infundibulum vésiculaire + Hyperpression de la vésicule biliaire entraine une irritation de la paroi vésiculaire. + ‘infection intervient secondairement (considérée comme une complication de la maladie). = il n'ya pas de parallélisme anatomo-clinique. Clinique: L'interrogatoire : précise les antécédents de Lithiase Vésiculaire. L'examen clinique retrouve: ¥ La douleur sous costale droite a irradiation scapulaire droite (méme que pour cholécystite chronique). ¥ Début brutal v Fiévre importante 39° 4 40°c. ¥ La palpation découvre. > parfois une masse piriforme appendue au bord inferieur du foie douloureuse correspondant a la grosse vésicule tendue par la bile infectée > une défense au niveau de I'HD parfois contracture. Y souvent on retrouve un sub ictére conjonctival. V la biologie : hyperleucocytose a polynucléaires neutrophiles. Le sidge et éventuellement les irradiations de la douleur, la réaction pariétale, la température élevée et la leucocytose | supérieure d 10000 permettent 'affirmer la cholécystite aigué. | Evolution: * Tout peut rentrer dans |'ordre sous I’ effet d'un traitement antibiotique, mais les crises aigués peuvent récidiver. » Le passage se fait a la cholécystite chronique. «= Ailleurs, |'évolution se fait vers : © Le pyocholécyste, véritable abcés de la vésicule. © Qula péritonite biliaire par perforation ou diffusion. © gangréne de la VB :( sujet &gé, coronarien, diabétique...) Dans la majorité des cas, le traitement consiste en | ablation de la vésicule biliaire VB (cholécystectomie) encadrée d'antibiotiques. Examen morphologique : ‘Abdomen sans préparation(ASP) :elimine une autre urgence ,peut montrer des calculs radio-opaques . Echographie abdominale. I 1/ L'hydrocholecyst 4 ¥ Due al'enclavement d'un calcul dans le col vésiculaire ou dans le cystique. v La VB se transforme en une cavité close et abouti a la * constitution d'un hydrocholécyste v La VB est distendue pleine de liquide claire dépourvu de bile “bile blanche" Y Cliniquement : ¥ Tuméfaction piriforme a grosse extrémité inferieur arrondie. ¥ Douloureuse. ¥ Suivant les mouvements respiratoires. ¥ Le diagnostic est donné par I'échographie ¥ Dans I'opacification biliaire la vésicule est exclue. IV/ Complication des cholécystites 2/ Le pyocholecyste: C'est une évolution infectée de I'hydrocholécyste. * Le syndrome infectieux est plus marqué (T° trés élevée 40° frisson, altération de |'état générale). * Douleur et défense se généralisent. + la palpation quant elle est possible retrouve une masse piriforme a bord droit arrondie fuyant sous le rebord costal. 3/ Syndrome de Mirizz Dans le syndrome de Mirizzi, des calculs dans le canal cystique provoquent une inflammation cicatricielle des tissus environnants avec compression et sténose du cholédoque, ce qui provoque un ictére indolore et des poussées récidivantes d'angiocholite. 4/ Cholécystite gangréneuse u La cholécystite emphysémateuse (ou gangréneuse) est une inflammation de la vésicule biliaire d' évolution foudroyante. Elle survient surtout chez des patients diabétiques et avec des germes virulents comme le clostridium et le staphylocoque y sont souvent associés. Le patient n'est pas trés inquiétant cliniquement. Six heures plus tard, il devient péritonitique. L'é&hographie: montre une vésicule biliaire & paroi épaissie et qui contient de l'air. Le diagnostic de cholécystite gangréneuse est posé (inflammation grave de la vésicule biliaire avec formation de "gaz de putréfaction"). Le scanner montre une perforation de la vésicule biliaire avec de I'air libre intra péritonéal, du liquide autour du foie et une inflammation de la graisse au voisinage de la vésicule. Le calcul et |'air pariétal sont également bien visibles sur les coupes du scanner. Intervention chirurgicale: cholécystite perforée. Sans traitement, la perforation de la vésicule biliaire est une complication redoutable et inéluctable. 5/ La péritonite biliaire Introduction: * Présence d'un épanchement de bile dans la cavité abdominale. Constitue une affection trés grave Nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente Origine de |'épanchement: Y Cholécystites aigues perforées. V Péritonites biliaires sans perforation Y Rupture des voies biliaires dans les plaies et contusion de l'abdomen, ¥ Perforation dites spontanées de la VBP. Meaarent us rebleau est dramatique. Souvent c'est le tableau d'une péritonite généralisée Douleur brutale en cas de perforation progressive en cas de diffusion. Contracture de la région sous costale droite se généralisant rapidement & tous I'abdomen Etat générale s‘altére rapidement Fiévre élevée. En splus de la péritonite des accés d'angiocholite s‘ajoutent pour aggraver le tableau. L'intervention chirurgicale s'impose d'urgence. L'examen clinique: Alinspection: — * Ictére franc généralisé avec coloration jaune des téguments et des muqueuses, * Parfois des lésions de grattage au prurit Llexamen physique de I'abdomen : retrouve : * Une douleur a la maneuvre de Murphy. ® Parfois une douleur dans la région pancréatico-cholédocienne de Chauffard. * En-cas d'angiocholite sévére, on peut noter une défense de l'hypochondre droit. Au début il n'y a pas d'hépatomégalie mais un foie régulier a bord souple. + Il ny apas de grosse vésicule palpable (loi de Courtvoisier Terrier négative). Llexamen général : Permettra la recherche de signes infectieux : o Une hyperthermie. © la TA Le pouls et la diurése doivent étre appréciés Biologie : Infection sévére : Leucocytose supérieure 4 12 000 éléments Hémoculture positive au moment des frissons Choléstase : Augmentation nette des phosphatases alcalines Augmentation de la bilirubinémie conjuguée Parfois une augmentation des transaminases Confirme la nature rétentionnelle de l'ictére en montrant un syndrome de choléstase. Dans le sang: augmentation + La bilirubine totale surtout conjuguée. 7 * Ducholestérol total, * Des lipides totaux. * Des phosphatases alcalines. 4 Dans les urines: Présence des sels et pigments biliaires. 7 TI nly a pas de signes biologiques de cytolyse au début (les transaminases sont normales). Par contre le taux de prothrombine \ mais il remonte sous test de Koller a la vitamine K. les examens morphologiques: ASP : lithiase calcique éventuelle dans I'aire hépatobiliaire. Echographie hépatobiliaire : L'échographie est I'examen de choix, d'une sensibilité de prés de 95 % dans le diagnostic de calcul vésiculaire, Permet de préciser = L’état de la VB lithiasique ou non, & paroi épaisse ou normale. = De montrer une image directe de lithiase de la VBP dans 35% des cas. La cholangio TRM * Cest le meilleur examen radiologique non invasif pour rechercher des pathologies des voies biliaires comme les calculs du cholédoque ou les tumeurs (cholangiocarcinome par exemple). * Le but ultime de la cholangiographie par IRM est de fournir les mémes informations que la CPRE. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : Y Elle permet une opacification directe rétrograde de la VBP et montre les images de calculs, 'état de la VBP et celui du sphincter. v Elle permet 90% l'opacification de la VBP (complications : Vangiocholite). Y Elle permet d'extraire le calcul parfois. La tomodensitométrie est trés peu performante en matiére de diagnostic de la LVBP. La scintigraphie biliaire : réalise une étude fonctionnelle assez fidéle de la sécrétion biliaire mais elle ne permet pas de reconnaftre la nature de ‘obstacle biliaire. L’écho endoscopie: C'est une exploration qui combine l'endoscopie a !'échographie. Une sonde d'échographie est amenée a I'aide d'un endoscope a proximité de l'organe a étudier Il permet en outre de rechercher la présence de calculs, de kystes ou de tumeur dans les voies biliaires et/ou le pancréas.