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Ce formulaire est envoyer, dment rempli et sign, avec une facture dtaille, :

Vanbreda International
E-mail: billing@vanbreda.com
Europe, Moyen-Orient et Afrique:
P.O. Box 69 2140 Antwerpen Belgium Fax + 32 3 217 66 20
Asie et Pacifique: P.O. Box 10612 50718 Kuala Lumpur Malaysia Fax + 603 2178 14 99
Amrique: P.O. Box 260790 FL33126 Miami USA Fax + 1 305 908 90 91

Formulaire de demande de rglement direct de soins ambulatoires


(Exclusivement pour les professionnels de sant ayant sign un accord avec Vanbreda International.)

Demande uniquement valable avec la signature du patient.

Informations du patient (sur la carte daffiliation de Vanbreda International du patient)


Vanbreda International n de rf. pers.

Nom Prnom
Date de naissance (j - m - a)

% couverture pour
les traitements
ambulatoires (OP)

Services rendus (veuillez joindre la (les) facture(s))


Diagnostic ou nature de la maladie

Monnaie

Total

Montant des dpenses


Montant pay par le patient
Solde d par Vanbreda International

Je, soussign(e)................................................... dclare par la prsente que les services dcrits ci-dessus ont t rendus
par moi-mme ou un (ou plusieurs) membre(s) de mon personnel. Je confirme galement que, pour autant que je sache, en
vrifiant la carte daffiliation du patient, le patient trait est effectivement la personne mentionne sur ce formulaire.
Date

Signature du professionnels de sant

Nom et cachet du professionnels de sant

Autorisation du patient
1.

2.
3.
4.

Je dclare, par la prsente, avoir compris que ce formulaire permettra Vanbreda International de rgler directement au professionnels de sant (une partie de) la (des) demande(s)
de rglement lie(s) mon traitement. Jautorise au professionnels de sant susmentionn de divulguer au Mdecin-conseil de Vanbreda International toute information qui
pourrait tre utile ou ncessaire pour lvaluation correcte de cette demande. Je dclare par la prsente que je ne rclamerai auprs de Vanbreda International aucun montant
encaisser par le professionnels de sant.
Jaccepte, par la prsente, payer Vanbreda International la contribution due par le patient au cas o il y aurait une diffrence entre le montant vers par Vanbreda International au
prestataire et les dpenses couvertes conformment aux prestations prvues par mon plan mdical.
Je confirme, par la prsente, avoir bien reu les services tels que dcrits dans la (les) facture(s) ci-jointe(s).
En vue dune gestion rapide du contrat et/ou du rglement de la demande de remboursement, et uniquement cet effet, je donne par la prsente mon consentement spcifique et
inform quant au traitement des donnes mdicales me concernant moi-mme et/ou les membres de ma famille (article 7 de la loi belge du 8 dcembre 1992 relative la protection
de la vie prive).

Date

Signature du patient

Vanbreda International P.O. Box 69 2140 Antwerpen Belgium


BVBA RPR Antwerpen VAT BE 0414 783 183 FSMA 13799 A-R

Vanbreda International
est une socit de Cigna.