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Pharmacologie et thérapeutiques médicamenteuses en endodontie

C e chapitre est consacré à l’étude pharmacologique et thérapeutique des médicaments d’intérêt en endodon- tie. L’endodontie, comme toutes les disciplines de la

médecine bucco-dentaire, s’appuie d’abord et avant tout sur des procédures chirurgicales qui permettent à elles seules de traiter en majeure partie les différentes pathologies rencon- trées. L’utilisation de thérapeutiques médicamenteuses, bien que le plus souvent adjuvantes, s’avère cependant nécessaire dans de nombreuses situations cliniques, en particulier pour prendre en charge l’anxiété, prévenir et traiter la douleur ou les infections bactériennes. Contrairement à beaucoup d’autres spécialités médicales, la médecine bucco-dentaire souffre d’une carence majeure en données cliniques validées et au niveau de preuve suffisant. Pour cette raison, de nom- breux schémas thérapeutiques présentés dans ce chapitre ne sont que des extrapolations d’autres disciplines médicales. Cela est particulièrement vrai concernant les traitements de la sédation consciente et des infections bactériennes.

Comme c’est le cas dans de nombreux domaines de la médecine bucco-dentaire, le traitement des pathologies pulpaires et péri-apicales repose d’abord sur un geste chirurgical étiologique, et ce quelle que soit l’origine inflammatoire, infectieuse ou traumatique. Le recours à une thérapeutique médicamenteuse par voie systémique ne se conçoit qu’après la prise en charge étiologique de la pathologie considérée.

Par ailleurs, les preuves scientifiques et médicales de l’intérêt de telles thérapeutiques médicamenteuses sont peu nom- breuses et souvent de qualité méthodologique relativement faible. Ainsi, l’endodontie souffre d’une carence importante en études cliniques répondant aux critères scientifiques actuellement admis. Il en ressort que bien souvent, il est dif- ficile, voire parfois impossible, d’émettre des recommanda- tions au niveau de preuve élevé. C’est une raison de plus pour utiliser les thérapeutiques médicamenteuses avec parcimo- nie et seulement lorsque c’est nécessaire. Cela étant dit, quand bien même l’utilisation d’une thérapeu- tique médicamenteuse est peu fréquente et le plus souvent en adjuvant de la thérapeutique chirurgicale, il n’en reste pas moins qu’elle doit dans tous les cas respecter des règles strictes qui doivent concourir au bon usage du médicament

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V. DESCROIX, V. BAAROUN

afin d’en préserver le meilleur rapport bénéfice/risque. Ces règles sont les suivantes :

- la prise en compte de l’état de santé du patient. Cela comprend ses antécédents médicaux et chirurgicaux, la connaissance exhaustive de ses traitements médicamen- teux actuels et passés ainsi que ses différentes allergies ; - la nécessité de fixer des objectifs thérapeutiques précis et clairement identifiés. Cela est indispensable pour pouvoir mesurer et évaluer l’efficacité de la thérapeutique médica- menteuse avec des critères validés, et ce quelle que soit la classe thérapeutique antalgique, anti-infectieuse ou à visée sédative ; - la connaissance et le respect des différentes recommanda- tions émises par les instances sanitaires (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – AFSSAPS –, Haute Autorité de santé – HAS) ; - le respect des indications de l’autorisation de mise sur le marché du médicament. Dans ce chapitre sera détaillé l’ensemble des médicaments utiles à l’endodontiste avec une approche à la fois pharmaco- logique et thérapeutique. Chaque fois que cela sera possible, les données cliniques qui permettent de faire un choix éclairé en fonction de l’intérêt de chaque classe médicamenteuse seront détaillées.

I - Prise en charge pharmacologique de l’anxiété

A - Anxiété et médecine bucco-dentaire

La prise en compte et le traitement de l’anxiété engendrée par les soins sont encore trop souvent négligés en médecine bucco-dentaire en France, contrairement à beaucoup d’autres pays européens.

D’un point de vue médical, le stress et l’anxiété préopéra- toires peuvent être considérés comme un déséquilibre entre la demande émotionnelle engendrée par la situation et les capacités du patient à y faire face. Les conséquences sont multiples, allant du refus de soin et de ses consé- quences épidémiologiques à l’inconfort tant pour le prati- cien que pour le patient.

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Par ailleurs, l’ensemble des réactions neurovégétatives induites par un soin stressant sont nombreuses et compliquent le plus souvent les suites opératoires (Brotman et al., 2007 ; George- lin-Gurgel et al., 2009). Enfin, il existe des liens étroits entre la douleur et l’anxiété. Il est clairement démontré que les patients dont le niveau d’anxiété préopératoire est maîtrisé et faible ressentent moins la douleur que les autres (Lang, et al., 2000 ; American Society of Anesthesiologists, 2002). Ainsi, l’utilisation de l’ensemble des moyens de sédation (pharmacologiques ou non) ne doit pas s’adresser aux seuls enfants non coopérants (Soares et al., 2006) mais doit s’étendre à toute forme soit d’anxiété soit de stress. La seule étude épidémiologique réalisée en France montre que 13,5 % de la population française présente une anxiété due aux soins bucco-dentaires (Nicolas et al., 2007) ce qui, évidemment, est loin d’être négligeable.

Important ! Par ailleurs, de manière intéressante et peut- être inattendue, les soins endodontiques sont parmi l’en- semble des actes de médecine bucco-dentaire les plus anxiogènes pour les patients (Wong et Lytle, 1991 ; Peretz et Moshonov, 1998 ; Georgelin-Gurgel et al., 2009).

La réduction du stress ou de l’anxiété des patients qui le nécessitent passe par un acte de sédation. Cette notion est relativement complexe à cerner. Elle a été définie, par une recommandation de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR 2000), comme l’ensemble des moyens médicamenteux ou non destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Cette recommandation insiste sur le fait que l’indication d’une sédation doit comporter une analyse des besoins et la fixa- tion d’objectifs précis en termes de qualité (analgésie, anxio- lyse ou sédation proprement dite), d’intensité et de durée.

Essentiel : une bonne connaissance des médicaments et de leurs effets indésirables est indispensable à la prescription adéquate des agents de la sédation.

Les moyens pharmacologiques disponibles en milieu extra- hospitalier ainsi que leur voie d’administration sont peu nom- breux et généralement peu appropriés à l’exception du mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène (MEOPA). Quel que soit le moyen pharmacologique de sédation utilisé, l’évaluation régulière de la profondeur de la sédation est une nécessité et, quelle que soit l’échelle utilisée, est essentielle

pour adapter les posologies aux besoins des patients et évi- ter un surdosage source d’effets secondaires. L’échelle de Ramsay (tableau 19.1), de par sa simplicité et sa faisabilité en pratique de routine, est le minimum recommandé pour l’éva- luation de la sédation. D’autres échelles peuvent être utili- sées en fonction d’une situation donnée.

Tableau 19.1

Score de Ramsay (d’après Ramsay et al., 1974).

Niveau

de sédation

1

2

3

4

5

6

Niveau de sédation 1 2 3 4 5 6 Réponse du patient attendue Malade anxieux, agité

Réponse du patient attendue

Malade anxieux, agité

Malade coopérant, orienté et calme

Malade répondant aux ordres

Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

Pas de réponse aux stimulations nociceptives

Essentiel : enfin, il est absolument nécessaire de ne réaliser de sédation consciente que dans des conditions de sécurité optimales, notamment en possédant un matériel de soins d’urgence adapté et les compétences nécessaires. Tout patient ayant bénéficié d’une sédation pharmacologique doit être accompagné.

B - Sédation consciente par voie orale

La réalisation d’une sédation consciente par voie orale s’appuie sur des médicaments dont le principal effet thérapeutique est anxiolytique et/ou hypnotique. Il s’agit des benzodiazépines et des antihistaminiques de première génération.

1 - Benzodiazépines

a - Choix des benzodiazépines. Plus d’une vingtaine de benzodiazépines sont commerciali- sées en France mais seules quelques-unes présentent un inté- rêt en prémédication sédative ambulatoire : le lorazépam, l’alprazolam et le bromazépam (tableau 19.2). L’intérêt majeur de ces molécules est de présenter une demi-vie d’élimination relativement courte, permettant une cessation de l’effet séda- tif relativement rapide. Une seule étude (Ehrich et al., 1997) portant sur l’évaluation des benzodiazépines en endodontie mais n’évaluant pas les médicaments utilisés en France dans cette indication est retrouvée dans la littérature médicale.

Tableau 19.2

Benzodiazépines d’intérêt pour la sédation consciente.

DCI*

Spécialités

Posologie adulte

T max **

Demi-vie plasmatique

Bromazépam

Lexomil®, génériques

1,5-3 mg

0,5-4 h

20

h

Alprazolam

Xanax®, génériques

0,5-1 mg

0,5-2 h

10-20 h

Lorazépam

Temesta®

1 mg

0,5-4 h

20

h

* Dénomination commune internationale. ** Temps à partir duquel la concentration plasmatique est maximale et donc, par extrapolation, temps à partir duquel l’effet thérapeutique est le plus important.

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extrapolation, temps à partir duquel l’effet thérapeutique est le plus important. 424 6684 indb 424 10/08/12

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b - Données pharmacologiques

Les benzodiazépines possèdent différentes propriétés thérapeutiques : elles sont sédatives, hypnotiques, anxio- lytiques, myorelaxantes et elles induisent une amnésie antérograde (Woods et al., 1992).

D’une façon générale les benzodiazépines sont des médica- ments bien tolérés qui présentent peu d’effets indésirables, notamment s’ils sont utilisés à bon escient. Ces effets sont dominés par des troubles mnésiques et un risque de dépen- dance lors d’un traitement prolongé. Les seuls effets indési- rables gênants, mais exceptionnels, sont les réactions paradoxales à type d’abréaction avec affabulation et réac- tions dysphoriques. Après administration orale, la concentration plasmatique maximale des benzodiazépines est observée entre 15 et 120 minutes. Ainsi, elles doivent être administrées entre 1 et 2 heures avant l’anesthésie. Cependant, si l’anxiété du patient est importante, l’adminis- tration peut se faire quelques heures avant l’intervention. Dans ce cas, le lorazépam est intéressant en raison de sa demi-vie relativement longue. La pharmacocinétique des benzodiazépines est influencée par des facteurs physiologiques (âge, vieillissement), patho- logiques (insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique) et certains traitements (cimétidine, isoniazide, contraceptifs oraux…).

c - Données cliniques

1 - Posologie

Les posologies données dans le tableau 19.2 sont des moyennes pour l’adulte. Dans l’indication officielle de ces médicaments – « traitement symptomatique des manifesta- tions anxieuses sévères et/ou invalidantes » –, il existe une grande variabilité interindividuelle qui demandera parfois de devoir ajuster les posologies d’une séance à l’autre.

2 - Hydroxyzine

a - Données pharmacologiques

L’hydroxyzine est, d’un point de vue pharmacologique, un antagoniste des récepteurs à l’histamine de type H1 (Leurs et al., 1995). Son indication principale est le traitement symp- tomatique des manifestations allergiques. Sa très faible spéci- ficité pour les récepteurs à l’histamine lui permet de posséder, entre autres, des effets sédatifs vagolytiques et antiémétiques. Très peu de travaux publiés ont étudié la pharmacologie et l’efficacité de l’hydroxyzine en prémédication, bien qu’elle soit largement utilisée depuis une cinquantaine d’années dans la prémédication de l’enfant. Ces études ont été publiées presque exclusivement dans des indications odon- tologiques. En France, l’hydroxyzine possède comme indica- tion officielle le traitement des manifestations mineures de l’anxiété et la prémédication à l’anesthésie générale.

C’est dans le cadre de ces indications qu’elle peut être utilisée comme agent de sédation consciente.

b - Données cliniques

1 - Posologie

L’hydroxyzine peut être administrée par voie orale. La dose moyenne usuelle est de 1 mg par kilo de poids corporel chez l’adulte comme chez l’enfant (Trifa et al., 2010). Après admi- nistration orale, l’effet clinique maximal est observé au bout de 90 à 120 minutes.

À cette dose, l’hydroxyzine a peu d’effets cardio-vasculaires ou ventilatoires. Elle est fréquemment utilisée pour la prémédication des sujets âgés ou des sujets dits à risque (polypathologiques).

Chez les sujets âgés, une dose de 50 mg est suffisante, une dose plus élevée pouvant entraîner une sédation postopéra- toire résiduelle.

2 - Autres données cliniques

L’hydroxyzine est un médicament bien toléré. Les effets indé- sirables sont principalement liés à son action sur le système nerveux central (somnolence), à ses effets anticholinergiques et aux réactions d’hypersensibilité qu’elle peut provoquer (tableau 19.3).

Tableau 19.3

Hydroxyzine : données cliniques.

Contre-

• Hypersensibilité

indications

• Liées à l’effet anticholinergique :

risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire lié à un trouble urétro-prostatique

Interactions

Alcool

médicamenteuses

Autres médicaments dépresseurs du système nerveux central

• Atropine et substances atropiniques

Grossesse

• Peut être prescrit pendant la grossesse si

et allaitement

besoin à des doses faibles et sur de courte période

Peut être prescrit pendant l’allaitement si besoin à des doses faibles et sur de courte période

Effets indésirables

Affections neurologiques : somnolence,

céphalées, fatigue, confusion

Effets gastro-intestinaux : sécheresse buccale

Surdosage

Les symptômes observés en cas de surdosage important incluent nausées, vomissements, tachycardie, somnolence, troubles de l’accommodation, tremblements, confusion, hallucinations et parfois troubles de la

conscience, voire coma, dépression respiratoire, convulsions, hypotension, troubles du rythme cardiaque, voire arrêt cardio-respiratoire

Un traitement symptomatique devra être mis en place en milieu spécialisé

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c - Dénomination et formes pharmaceutiques

Ces informations sont résumées dans le tableau 19.4.

Tableau 19.4

Hydroxyzine : dénomination et forme pharmaceu-

tique.

Dénomination

Forme

pharmaceutique

Dosage

Atarax®

Comprimés sécables

25 mg

Comprimés sécables

100 mg

Sirop

0,2 g/100 ml

3 - Sédation par inhalation

a - Aspects réglementaires

Remarque : la sédation par inhalation est représentée uni- quement par l’utilisation du mélange équimolaire (50/50) d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA).

Le protoxyde d’azote et l’oxygène sont des gaz. Leur mélange est considéré réglementairement comme un médicament et est donc régi par les mêmes règles d’utilisation. Depuis 2009, le MEOPA peut être prescrit par les chirurgiens-dentistes au sein d’un cabinet libéral. Cependant l’AFSSAPS conditionne l’utilisation de ce dispositif de sédation consciente par le chirurgien-dentiste libéral à la nécessité de se former. Ainsi, tout chirurgien-dentiste souhaitant obtenir la reconnais- sance de l’aptitude à l’utilisation du MEOPA doit nécessaire- ment communiquer au Conseil national de l’Ordre :

- le programme détaillé de la formation « MEOPA » suivie si cette dernière ne figure pas dans la liste des formations reconnues conformes ; - l’attestation de suivi de la formation « MEOPA » ; - une attestation de suivi de la formation aux gestes d’urgence datant de moins de 5 ans. Administré par inhalation, le MEOPA permet ainsi la prise en charge de la douleur engendrée par les soins ou des actes médicaux d’intensité légère à modérée et de courte durée

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(de 15 à 30 minutes) mais ne dispense pas de l’utilisation d’autres méthodes analgésiques, notamment l’anesthésie locale.

Remarque : en médecine bucco-dentaire, le premier objec- tif thérapeutique recherché par l’utilisation du MEOPA est essentiellement sédatif.

b - Données cliniques

1 - Posologie

Selon le mode de ventilation du patient, un masque nasal ou naso-buccal peut être utilisé. Pour les patients dont le handi- cap ne permet pas de conserver le masque en place, celui-ci est maintenu par un aide opératoire, sans contrainte phy- sique forte. Après une période d’induction de 3 minutes, l’acte peut être réalisé, en continu si un masque nasal est utilisé ou par périodes de 20 à 30 secondes en cas d’utilisation d’un masque naso-buccal, qui sera alors remonté sur le nez pendant ces périodes. Le débit du mélange est déterminé par la ventilation sponta- née du patient. L’efficacité antalgique du mélange se mani- feste pleinement après 3 minutes d’inhalation. La durée de l’inhalation du mélange est liée à celle de l’acte concerné et ne doit pas dépasser 60 minutes en continu. Enfin, à l’arrêt de l’inhalation, le retour à l’état initial est quasi immédiat sans effet rémanent.

2 - Autres données cliniques (tableau 19.5)

Important ! L’administration de MEOPA nécessite une sur- veillance continue du patient par une personne se consa- crant exclusivement à cette tâche.

L’administration du mélange doit être immédiatement inter- rompue en cas de perte du contact verbal. À la fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos dans le fauteuil pendant 5 minutes.

fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos dans le

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Tableau 19.5

MEOPA : données cliniques.

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Contre-

• Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur

indications

• Hypertension intracrânienne

• Toute altération de l’état de conscience empêchant la coopération du patient

• Pneumothorax

• Bulles d’emphysème

• Embolie gazeuse

• Accident de plongée

• Distension gazeuse abdominale

Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l’intérieur de l’œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications postopératoires graves peuvent survenir en rapport avec l’augmentation de la pression intra-oculaire

• Déficit connu et non substitué en vitamine B12

• Anomalies neurologiques d’apparition récente et non expliquées

Mises en garde spéciales

Le mélange doit être stocké et administré à une température supérieure à 0 °C ; à une température inférieure, il peut apparaître une séparation des deux gaz exposant au risque d’hypoxie

Interactions

Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6)

médicamenteuses

Potentialisation en cas d’association avec des médicaments à action centrale (opiacés, benzodiazépines et autres psychotropes)

Grossesse

• Peut être prescrit pendant la grossesse si besoin.

et allaitement

Effets indésirables

• Affections du système nerveux : paresthésies, approfondissement de la sédation, modification des perceptions

sensorielles. Des mouvements anormaux ont pu être observés ; ils sont survenus le plus souvent dans un contexte d’hyperventilation

• Affections de l’oreille et du labyrinthe : sensations vertigineuses

• Affections de l’appareil digestif : nausées, vomissements

• Affections psychiatriques : agitation, angoisse, euphorie, rêves

Surdosage

• Un surdosage peut survenir en cas de stockage inapproprié à une température inférieure à 0 °C : les deux gaz peuvent

alors se dissocier, exposant le patient au risque de surdosage en protoxyde d’azote et, donc, d’hypoxie. Dans ces circonstances, si une cyanose apparaît lors de l’administration, il est impératif d’arrêter immédiatement le traitement et si la cyanose ne régresse pas très rapidement, il faut ventiler le patient avec un ballon manuel rempli d’air ambiant

II - Prévention et traitement de la douleur

A - Antalgiques des douleurs nociceptives

Les médicaments antalgiques constituent un groupe très hétérogène de molécules. Il est donc intéressant d’avoir recours à une classification des antalgiques afin de faciliter la compréhension et l’utilisation de ces diverses molécules.

La classification la plus largement utilisée est celle mise en place par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sous forme de paliers. Elle différencie les antalgiques en fonc- tion de leur puissance d’action, selon qu’ils traitent une douleur d’intensité :

- légère = EVA de 1 à 4 (palier I) ; - modérée = EVA de 4 à 6 (palier II) ; - sévère = EVA de 6 à 10 (palier III).

Cependant, cette classification a été mise au point pour la prise en charge des douleurs cancéreuses chroniques. Il est donc préférable, pour traiter des douleurs d’origine endo- dontique (c’est-à-dire principalement aiguës d’origine inflam- matoire), de retenir une classification fondée sur la nature

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chimique et le mécanisme d’action des molécules. Ainsi, deux grandes classes d’antalgiques nous intéresserons ici :

- les non-morphiniques (paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens) ; - les morphiniques (faibles et forts).

1 - Antalgiques non morphiniques

Cette classe regroupe les molécules antalgiques qui diffèrent d’un point de vue chimique et mécanisme d’action de la mor- phine. Il s’agit du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

a - Paracétamol

Important ! Le paracétamol (N-acétyl-para-aminophénol) est un antalgique de première intention. Il est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée.

Malgré sa très large utilisation depuis de nombreuses années, son mécanisme d’action précis reste encore mal défini ; il sem- blerait agir au niveau du système nerveux central, en diminuant la synthèse de prostaglandines par inhibition d’une cyclo-oxy- génase cérébrale (Botting, 2006). Il aurait également un effet sérotoninergique en potentialisant les contrôles inhibiteurs de la douleur (Mallet et al., 2008).

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Après une prise par voie orale, son absorption se fait au

niveau gastrique. Il est ensuite métabolisé au niveau du foie, par l’intermédiaire du cytochrome P450. L’élimination se fera par voie rénale, sous forme de métabolites. Par voie orale, le paracétamol agit en 30 à 60 minutes. La durée d’action est de 6 heures lors d’une prise de 1 g. La posologie adulte est de 1 g par prise, prises espacées de 6 h, sans dépasser 4 g/24 h. Les prises pourront être réduites

à 500 mg en cas d’insuffisance rénale et espacées de 8 heures. Il ne faudra alors pas dépasser 3 g/24 h.

Important ! Les seules contre-indications à l’utilisation de paracétamol sont l’hypersensibilité et l’insuffisance hépa- tocellulaire. Ainsi, l’on pourra tout à fait prescrire du para- cétamol aux posologies usuelles à la femme enceinte ou qui allaite.

Le paracétamol ne présente aucune interaction médicamen- teuse ni effet indésirable notable lorsque les doses thérapeu-

tiques sont respectées. En effet, le principal risque lié à son utilisation est l’intoxication par surdosage pouvant conduire

à une cytolyse hépatique parfois mortelle.

b - Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Important ! Les anti-inflammatoires non stéroïdiens forment une classe présentant un grand intérêt dans le traitement des douleurs aiguës, notamment d’origine inflammatoire, comme on peut les rencontrer en endodontie.

Il s’agit d’une classe médicamenteuse large, regroupant des centaines de molécules. Parmi celles-ci, seules quelques- unes peuvent être prescrites en traitement symptomatique de la douleur, notamment d’origine dentaire. Il s’agit de l’acide méfénamique, de l’acide niflumique, de l’ibuprofène, de l’acide tiaprofénique, du fénoprofène, du kétoprofène, du naproxène, du diclofénac et du nimésulide. Les posologies par prise et quotidienne de chacune de ces molécules sont résumées dans le tableau 19.6.

Important ! Aucune molécule n’a pu montrer une efficacité supérieure à celle des autres ; il est cependant à retenir que l’ibuprofène reste la molécule la plus utilisée et la plus étu- diée (Rainsford, 2009).

Le point commun de tous les AINS est leur mécanisme d’ac- tion : il se fait principalement par inhibition des cyclo-oxygé- nases 1 (COX-1) et 2 (COX-2) et, donc, par réduction de la production de prostaglandines (Baek et al., 2002 ; Botting, 2006). Les COX-1 et 2 étant impliquées dans les phénomènes inflammatoires, algiques, d’agrégation plaquettaire et de fièvre (Rouzer et Marnett, 2009), les AINS possèdent alors tous des effets communs : anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire. Ces effets seront plus ou moins marqués selon la molécule considérée. Les contre-indications à l’administration des AINS sont l’hy- persensibilité (à la molécule, aux autres AINS ou à l’aspirine), la grossesse (déconseillée en dessous de 35 semaines d’amé- norrhée ; contre-indiquée au-delà), un ulcère gastro-intesti- nal en évolution, l’insuffisance rénale sévère, l’insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, l’insuffisance hépatocellu- laire sévère et le lupus érythémateux disséminé. Les AINS présentent de nombreuses interactions médica- menteuses : avec les anticoagulants oraux, les AINS eux- mêmes, le lithium, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de l’en- zyme de conversion (IEC), les antagonistes de l’angiotensine, les diurétiques, les médicaments hyperkaliémiants, le métho- trexate, le tacrolimus et la cyclosporine.

Les principaux effets indésirables liés à l’utilisation des AINS sont gastro-intestinaux ou à type d’hypersensibilité possible (Rainsford, 1999) (tableau 19.7).

Le risque de survenue d’effets indésirables a été corrélé à la dose et à la durée du traitement. La posologie devra donc être le plus faible possible et sur la durée la plus courte (Jones et al., 2008 ; Farkouh et Greenberg, 2009).

Tableau 19.6

AINS commercialisés en France ayant une AMM en tant qu’antalgiques.

DCI*

Spécialités

Dosage (mg)

Dose par prise (mg)

Dose par 24 heures (mg)

Acide méfénamique

Ponstyl®

250

250-500

1

500

Acide tiaprofénique

Surgam®, Flanid Gé®

100, 200

100-200

 

600

Ibuprofène

Advil®

200, 400

200-400

 

1 200

Fénoprofène

Nalgésic®

300

300-600

 

1 200

Nimésulide

Nexen®

100

100

 

200

Naproxène

Aleve®, Apranax®

220, 275, 500, 550

220, 275 ou 550

1

100

Acide niflumique

Nifluril®

250

250

1

000

Diclofénac

Voltarène Dolo®

12,5

12,5 à 25

 

75

Kétoprofène

Toprec®

25

25

 

75

* Dénomination commune internationale.

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Toprec® 25 25   75 * Dénomination commune internationale. 428 6684 indb 428 10/08/12 12:05

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Tableau 19.7

Principaux effets indésirables des AINS.

Réactions

Dermatologiques : éruption, rash, prurit, œdème

d’hypersensibilité

Respiratoires : survenue de crise d’asthme

Générales : œdème de Quincke, choc anaphylactique

Effets gastro-

Nausées, vomissements, ulcérations digestives avec ou sans hémorragie

intestinaux

2 - Antalgiques morphiniques

Le chef de file de cette classe est la morphine. Les antal- giques morphiniques partagent alors avec elle soit une structure chimique similaire, soit des propriétés pharma- cologiques similaires.

Au sein de cette classe peuvent être distingués les opioïdes dits faibles (codéine et tramadol) et les opioïdes dits forts (morphine). Cette distinction est faite en fonction de l’affinité de la molé- cule considérée vis-à-vis des récepteurs aux opioïdes (µ, κ et δ). Ces récepteurs sont retrouvés à différents niveaux du sys- tème nerveux central, mais également en périphérie (systèmes gastro-intestinal, respiratoire, digestif, urinaire, ophtalmique). Cette affinité va moduler l’intensité d’action non seulement de la molécule mais aussi des effets indésirables.

a - Opioïdes faibles (codéine, tramadol)

1 - Codéine

La codéine est un agoniste pur de la morphine. Il s’agit en fait de méthyl-morphine. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité modérée à sévère. Après administration orale, entre 5 et 15 % de la codéine est transformée en morphine au niveau du foie par O-démétyla- tion. Cette transformation se fait par une enzyme hépatique, le cytochrome 2D6. Cette transformation de la codéine en morphine est nécessaire à l’activité antalgique. Il est à noter que cette enzyme étant soumise à un polymorphisme géné- tique, certains patients ne seront pas répondeurs à un traite- ment par codéine (« métaboliseurs faibles », de 5 à 10 % de la population caucasienne) alors que chez d’autres, la codéine sera beaucoup plus biotransformée (« métaboliseurs forts », environ 2 % de la population caucasienne) (Dayer et al., 1988). La posologie adulte efficace de la codéine est de 30 à 60 mg par prise, sans excéder 180 à 240 mg/24 h.

Remarque : il est nécessaire de rappeler que la codéine seule ne possède pas d’activité antalgique ; il est indispen- sable de l’associer au paracétamol.

L’association ayant montré les meilleurs effets antalgiques correspond à 60 mg de codéine et 1 g de paracétamol, renou- velée toutes les 6 heures. Les principales contre-indications à l’utilisation de la codéine sont l’hypersensibilité, l’insuffisance respiratoire et l’allaite- ment. Il est important de ne pas omettre les contre-indica- tions liées à l’utilisation du paracétamol en raison de l’association des deux molécules.

Les effets indésirables les plus notables de la codéine sont les nausées et vomissements, les vertiges et la dépression respiratoire. Il s’agit des effets indésirables partagés par tous les morphiniques, faibles ou forts.

La codéine présente quelques interactions médicamen- teuses, notamment avec les agonistes-antagonistes morphi- niques et l’alcool

2 - Tramadol

Important ! Le tramadol est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité modérée à sévère. Il s’agit d’un analogue synthétique de la codéine.

Le tramadol lui-même a une affinité faible pour les récep- teurs aux opioïdes, 200 fois plus faible que celle de son métabolite actif, l’O-déméthyl-tramadol (Bamigbade et Lan- gford, 1998). Cette biotransformation se fait au niveau hépa- tique, par les cytochromes 3A et 2D6. L’élimination du métabolite se fera par voie urinaire, environ 6 heures après administration. Bien que faisant partie des morphiniques faibles, le méca- nisme d’action du tramadol repose plus sur la modulation de la réponse aux monoamines biogènes que sont la noradréna- line et la sérotonine que sur la stimulation des récepteurs aux opioïdes. Ce « double » mécanisme d’action repose sur le fait que le tramadol correspond à un mélange racémique de deux énantiomères (l’un ayant une affinité pour les récepteurs µ et inhibant la recapture de la sérotonine, l’autre inhibant la recapture de la noradrénaline et les récepteurs a 2 -adréner- giques) (Driessen et Reimann, 1992 ; Raffa et al., 1992). Le tramadol peut être prescrit seul ou en association au para- cétamol (tableau 19.8). La posologie efficace du tramadol est

Tableau 19.8

Spécialités commercialisées en France contenant du tramadol.

DCI*

Spécialités

Dosage

Dose par prise

Dose par 24 heures

Tramadol

Contramal®, Topalgic®, générique

50 ou 100 mg

50 ou 100 mg

400 mg

Tramadol + paracétamol

Ixprim®, Zaldiar®

37,5 mg + 325 mg

75 mg + 650 mg

8 comprimés

* Dénomination commune internationale.

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mg + 325 mg 75 mg + 650 mg 8 comprimés * Dénomination commune internationale. 6684

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Endodontie

de 50 à 100 mg par prise, renouvelée toutes les 6 heures, en ne dépassant pas 400 mg/24 h. Après une prise orale, l’effet antalgique est obtenu en 1 heure environ, avec un pic d’action au bout de 3 heures. Pour une prise de 100 mg, la durée d’ac- tion est d’environ 6 heures. Les spécialités contenant du tramadol et du paracétamol les associent à des doses respectives de 37,5 et 325 mg. Dans ce cas, les prises seront de 2 comprimés, soit 75 mg de tramadol et 650 mg de paracétamol, renouvelées toutes les 6 heures. Certaines études ont montré une efficacité antalgique et des effets indésirables moindres de l’administration d’une associa- tion paracétamol/tramadol par rapport à celle du paracéta- mol et du tramadol seuls (Fricke et al., 2004 ; Filitz et al., 2008).

Les effets indésirables du tramadol sont les mêmes que ceux de la codéine, à savoir nausées, vomissements et vertiges.

L’incidence de la dépression respiratoire induite par le trama- dol semble toutefois moins importante que celle induite par la codéine. Les contre-indications à l’utilisation du tramadol sont l’hy- persensibilité au tramadol ou aux opiacés, l’intoxication aiguë ou le surdosage avec des produits dépresseurs du sys- tème nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgé- siques…), un traitement simultané ou récent (moins de 15 jours) par inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), une insuffisance respiratoire sévère, une insuffisance hépato- cellulaire sévère ou l’épilepsie non contrôlée par un traite- ment. De plus, il ne pourra être prescrit que chez l’enfant âgé de plus de 15 ans. Les interactions médicamenteuses du tramadol sont, avec les IMAO sélectifs ou non (iproniazide), le linézolide, les ago- nistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbu- phine), l’alcool, la carbamazépine, le naltrexone.

b - Opioïdes forts

Important ! La morphine représente le principal opioïde fort. C’est l’antalgique de référence dans la prise en charge de la douleur aiguë ou chronique.

La morphine est un stupéfiant ; de ce fait, il existe une régle- mentation spécifique concernant sa prescription, sa déli- vrance et sa consommation. Ainsi, elle ne pourra être prescrite que sur des ordonnances sécurisées. La morphine peut être administrée par voie orale, intravei- neuse, sous-cutanée, sous forme de patchs… Cependant, en odontologie, la voie orale sera préférentiellement utilisée. Après administration, l’activité antalgique apparaît au bout de 60 minutes environ et reste efficace durant 4 heures. La mor- phine subit un important effet de premier passage hépatique où elle sera biotransformée en deux métabolites : les mor- phine 3 glucuronide (M3G) et morphine 6 glucuronide (M6G). La dose journalière de morphine est en général de 60 mg, répartie en 2 prises égales. Toutefois, il est préconisé de

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débuter par les doses les plus faibles possible (10 mg par prise renouvelée toutes les 4 à 6 heures) et de les augmenter en cas de nécessité. Il n’existe alors pas réellement de dose plafond, sous réserve de contrôle des effets indésirables.

B - Modalités de prise en charge pharmacologiques des douleurs endodontiques

Les douleurs endodontiques seront rencontrées dans deux types de situations : après un traitement, chirurgical ou non, ou lors d’une situation d’urgence du type pulpite, parodontite apicale aiguë ou abcès apical aigu. Dans tous ces cas, il s’agit d’une douleur aiguë inflammatoire.

Le plus souvent, le traitement premier est l’acte endo- dontique : pulpotomie, pulpectomie, drainage canalaire… La prescription antalgique ne fera qu’accompagner le geste. Comme pour toute prescription antalgique, l’intensité de la douleur devra être évaluée. Après un traitement endodontique orthograde, certains patients peuvent rapporter une douleur postopératoire, en général d’intensité légère à modérée (Mattscheck et al., 2001 ; DiRenzo et al., 2002 ; Wang et al., 2010). Il en est de même après une intervention de chirurgie endo- dontique (Chong et Pitt Ford, 2005 ; Christiansen et al., 2008). Cependant, l’intensité des douleurs rencontrées peut parfois être plus élevée (douleur sévère), notamment dans le cadre des pulpopathies et de leurs complications.

Important ! La classe médicamenteuse privilégiée en endo- dontie est constituée par les AINS, du fait de leur action anti-inflammatoire, même si celle-ci est largement infé- rieure à celle des anti-inflammatoires stéroïdiens. Les AINS permettent ainsi de prendre en charge des douleurs d’in- tensité modérée à sévère, que l’on rencontre couramment en endodontie.

Il est à noter que quelques études ont montré une efficacité de l’administration d’AINS avant traitement endodontique dans la réduction de la douleur postopératoire (Menke et al., 2000) de même que dans l’efficacité de l’anesthésie locoré- gionale en cas de pulpite sur molaire mandibulaire (Modaresi et al., 2006 ; Parirokh et al., 2010) même si des études montrent des résultats contradictoires (Ianiro et al., 2007 ; Aggarwal et al., 2010 ; Oleson et al., 2010). Toutefois, les AINS présentant de nombreuses contre-indica- tions et interactions médicamenteuses, leur utilisation peut parfois être impossible, auquel cas les opioïdes faibles, asso- ciés ou non au paracétamol, les remplaceront avantageuse- ment (Menhinick et al., 2004). Les stratégies thérapeutiques en fonction de l’intensité de la douleur et de la possibilité ou non de prescrire des AINS sont résumées dans la figure 19.1.

de la douleur et de la possibilité ou non de prescrire des AINS sont résumées dans

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de la douleur et de la possibilité ou non de prescrire des AINS sont résumées dans

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AINS possibles AINS contre-indiqués Ibuprofène 400 mg toutes les 6 heures Douleur faible Paracétamol 1
AINS possibles
AINS contre-indiqués
Ibuprofène 400 mg
toutes les 6 heures
Douleur faible
Paracétamol 1 g
toutes les 6 heures
En alternance :
Ibuprofène 400 mg
toutes les 6 heures
Paracétamol 1 g
toutes les 6 heures
Paracétamol 1 g
Douleur modérée
+ codéine 60 mg
toutes les 6 heures
En alternance :
Ibuprofène 400 mg
toutes les 6 heures
Tramadol 100 mg
toutes les 6 heures
Paracétamol 1 g
Douleur sévère
+ tramadol 50 mg
toutes les 6 heures

Figure 19.1 Stratégie thérapeutique antalgique en endodontie.

III - Antibiotiques et antibiothérapies

A - Mise au point

La France est l’un des pays d’Europe qui consomme le plus d’antibiotiques (Coenen et al., 2009) avec de 20 à 50 % des prescriptions considérées comme inutiles ou inappropriées (Pulcini et al., 2007). Les prescriptions d’antibiotiques étant une cause majeure du développement de la résistance bacté- rienne, des recommandations nationales et internationales ont été diffusées afin de promouvoir le bon usage des anti- biotiques. Celles-ci privilégient une approche globale, asso- ciant de multiples interventions complémentaires visant à améliorer l’organisation des soins et à modifier le comporte- ment des prescripteurs.

Essentiel : en médecine bucco-dentaire en général et en endodontie en particulier, la prescription d’antibiotiques doit rester exceptionnelle et se limiter aux seules situa- tions, peu nombreuses, où leur efficacité a été démontrée.

En termes d’antibiothérapie, l’ensemble des professions médicales a le devoir d’éduquer les patients sur l’importance d’une prescription parcimonieuse de cette classe médica- menteuse. C’est à ce prix seulement que les antibiotiques pourront continuer à être efficaces dans les cas qui le néces- sitent. Des messages simples doivent être transmis aux patients comme aux prescripteurs :

- les antibiotiques sont « précieux » ; - de nombreuses pathologies infectieuses bénignes ne justi- fient pas leur prescription ; - le bénéfice ressenti n’est souvent pas prouvé ; - un bénéfice mineur n’est pas suffisant pour justifier une prescription d’antibiotique ;

- les effets indésirables sont nombreux, immédiats et indivi- duels, secondaires et collectifs (résistance bactérienne) ; - toute fièvre n’est pas infectieuse ; toute infection n’est pas bactérienne ; toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et dans bien des cas, le traitement antibiotique n’est pas urgent ;

- les antibiotiques n’assurent pas le traitement symptoma-

tique et systématique de la fièvre.

B - Notion de risque infectieux

Au-delà de la présence d’une infection bactérienne carac- térisée par des signes cliniques locaux ou généraux, la décision d’une prescription d’antibiotiques est générale- ment guidée par la notion de risque infectieux.

Sans qu’il soit possible de caractériser clairement cette notion, il est classique de dire que le risque infectieux se défi- nit comme toute cause potentielle liée à une contamination microbiologique qui peut entraîner des conséquences infec- tieuses. Les causes potentielles sont alors liées à l’état de santé du sujet et/ou à l’acte pratiqué. En fonction de ces deux paramètres, le risque peut être local ou systémique. Le risque est donc créé lorsqu’il existe, dans une situation déter- minée, une possibilité de rencontre d’un élément dangereux et d’une cible. Toutefois, cette situation à risque ne préjuge pas de l’apparition de l’effet indésirable. Ainsi, plusieurs élé- ments doivent être réunis pour sa survenue : l’agent infec- tieux, l’hôte et, éventuellement, l’environnement. Concernant l’hôte, mis à part le patient présentant une car- diopathie à risque d’endocardite infectieuse (EI), la notion de sujet à risque est relativement incertaine et serait considérée comme liée à tout facteur responsable d’une immunodépres- sion, qu’elle soit congénitale ou acquise. Cependant, en l’ab- sence de critères objectifs (biologiques ou cliniques) permettant de l’évaluer, la décision d’inclure un patient dans cette catégorie de risque doit être prise en bonne intelli- gence entre, d’une part, le chirurgien-dentiste et, d’autre part, le médecin traitant. Enfin, concernant les patients à risque d’endocardite infec- tieuse, des recommandations européennes publiées en 2009 par l’Association européenne de cardiologie (Habib et al., 2009) ont profondément modifié la prise en charge de ces patients. Le principe de ces nouvelles recommandations est le suivant : « L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée que chez les patients porteurs des cardiopathies les plus à risque d’endocardite infectieuse (tableau 19.9), dans les situa- tions les plus à risque d’endocardite infectieuse. » Cela signi- fie que l’antibioprophylaxie n’est plus indiquée pour toutes les autres cardiopathies, y compris les valvulopathies les plus courantes. Les gestes les plus à risque sont ceux qui touchent les gencives et la région péri-apicale ou ceux qui s’accompagnent d’une effraction de la muqueuse buccale, ainsi que ceux concernant la sphère ORL et accompagnés d’une effraction muqueuse.

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ainsi que ceux concernant la sphère ORL et accompagnés d’une effraction muqueuse. 431 6684 indb 431

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Tableau 19.9

Endodontie

Patients les plus à risque d’endocardite infectieuse.

• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour une chirurgie conservatrice (anneau prothétique )

• Antécédent d’endocardite infectieuse

• Cardiopathie congénitale cyanogène :

– non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique

– opérée, mais présentant un shunt résiduel

– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place

– opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel

Enfin, concernant l’environnement, l’utilisation d’antibio- tiques ne peut pallier l’insuffisance d’hygiène orale ni se substituer aux règles universelles d’hygiène et d’asepsie inhé- rentes à toute pratique de soins.

C - Antibiothérapies

Les antibiotiques sont des molécules produites par des champignons, par des bactéries ou par synthèse capables d’inhiber la réplication d’une bactérie (antibiotique bacté- riostatique) ou de la tuer (antibiotique bactéricide). Ils sont regroupés en familles selon leur structure, leur mode d’action, leur spectre d’activité, leurs propriétés pharma- codynamiques et pharmacocinétiques.

Les antibiotiques peuvent être utilisés selon des modalités et

à des fins différentes :

- d’une part, l’antibiothérapie prophylactique, qui doit per- mettre de prévenir la survenue d’une infection bactérienne, consiste en l’administration d’un antibiotique pour prévenir le développement d’une infection locale, générale ou à dis- tance (endocardite infectieuse essentiellement). Elle est mise en place en l’absence de tout foyer infectieux et consiste en l’administration d’une dose unique d’antibio- tique dans l’heure qui précède l’acte invasif ; - d’autre part, l’antibiothérapie curative est indiquée pour traiter une infection bactérienne.

Important ! Dans la très grande majorité des cas, l’antibio- thérapie curative sera réalisée pendant 6 à 8 jours et l’effi- cacité de la thérapeutique sera évaluée 48 heures après la mise en place du traitement.

D - Antibiotiques d’intérêt en endodontie et indications

1 - Choix des antibiotiques

Dans la quasi-totalité des cas, la prescription d’un antibio- tique en endodontie ne nécessite pas l’identification des souches bactériennes en présence (antibiogramme) et sera probabiliste en fonction, d’une part, des données épidémio- logiques sur les infections endodontiques et péri-apicales (Siqueira et Rôças, 2008 ; 2009a et 2009b) et, d’autre part, du

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spectre d’activité antibactérienne des antibiotiques indiqués en médecine bucco-dentaire (AFSSAPS, 2005).

Essentiel : le choix d’un antibiotique doit se faire en toute rigueur à partir de trois éléments :

- le site infectieux, en choisissant l’antibiotique qui y diffuse le mieux ;

- la ou les bactéries et sa ou ses sensibilités ;

- le terrain sous-jacent, notamment en fonction de l’état phy- siologique (enfant, femme enceinte, sujet âgé) et de l’état pathologique (immunodépression, hypersensibilité aller- gique, interactions médicamenteuses, insuffisance d’organe).

Au regard de ces trois critères, les antibiotiques de choix concer- nant les pathologies endodontiques et leurs conséquences sont l’amoxicilline, la clindamycine, le métronidazole et la pristina- mycine, et deux macrolides : la spiramycine et l’azithromycine. D’après les études épidémiologiques concernant la prescrip- tion d’antibiotiques en endodontie dans d’autres pays que la France, les molécules utilisées sont très majoritairement l’amoxicilline puis la clindamycine et le métronidazole (Palmer et al., 2001 ; Yingling et al., 2002 ; Mainjot et al., 2009 ; Segura-Egea et al., 2010). La pristinamycine étant une molécule purement française, son utilisation n’est pas retrou- vée dans les autres pays.

2 - Indications des antibiotiques

a - Antibiothérapie prophylactique Les deux études cliniques publiées dans cette indication et de niveaux de preuve suffisant (Walton et Chiappinelli, 1993 ; Pickenpaugh et al., 2001) mettent clairement en évidence que l’antibiothérapie prophylactique n’a pas d’intérêt chez le patient présumé sain avant la réalisation d’un traitement endodontique. Les poussées inflammatoires comme les phé- nomènes douloureux sont identiques avec ou sans traite- ment antibiotique préopératoire. Aucune autre étude clinique ne se penche sur l’intérêt de l’antibioprophylaxie pour les traitements ni les retraitements endodontiques, chez les sujets sains comme à surrisque d’infection. De la même façon, il n’existe pas de différence significative en termes d’infection postopératoire après chirurgie endo- dontique avec ou sans antibiothérapie prophylactique (Lin- deboom et al., 2005).

En dehors donc des indications spécifiques concernant la prévention de l’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique n’a pas de justification en endodontie.

b - Antibiothérapie curative

1 - Pathologies pulpaires

Bien que l’ampicilline soit retrouvée au sein du tissu pulpaire à des concentrations identiques aux concentrations plasma- tiques, l’antibiothérapie ne présente aucun intérêt clinique dans le traitement des pulpites irréversibles (Nagle et al., 2000 ; Keenan et al., 2005).

clinique dans le traitement des pulpites irréversibles (Nagle et al., 2000 ; Keenan et al., 2005).

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clinique dans le traitement des pulpites irréversibles (Nagle et al., 2000 ; Keenan et al., 2005).

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Pharmacologie et thérapeutiques médicamenteuses en endodontie

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Ainsi, quel que soit le risque infectieux l’antibiothérapie curative ne peut être une indication pour le traitement des pulpopathies.

2 - Nécrose

Aucune étude clinique n’a comparé l’intérêt d’une antibio- thérapie curative dans le traitement endodontique. Il semble néanmoins que l’utilisation d’un antibiotique dans cette indi- cation ne soit pas nécessaire.

3 - Pathologies péri-apicales

Au regard des études randomisées et d’une méta-analyse (Fouad et al., 1996 ; Henry et al., 2001 ; Matthews et al., 2003), la prescription d’un antibiotique associée au traitement endodontique des dents présentant une lésion inflamma- toire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) en phase aiguë n’apporte aucune supériorité par rapport au placebo en termes de douleur, de sensibilité à la percussion, de tuméfac- tion ou de quantité d’antalgiques consommé. À plus forte raison, l’utilisation d’un antibiotique ne présente aucun avan- tage dans le traitement des lésions péri-apicales chroniques.

Important ! Ainsi, d’après les données de la littérature médicale, une antibiothérapie curative ne sera associée au traitement endodontique qu’en présence d’une infection avérée accompagnée des signes suivants : fièvre, altération de l’état général, trismus inexpliqué, adénopathies cervi- cales, œdème persistant ou progressif.

3 - Antibiotiques d’intérêt en endodontie

a - Amoxicilline Parmi l’ensemble des antibiotiques de la famille des bêta-lac- tamines, l’amoxicilline est la molécule de choix. Il s’agit d’une pénicilline à spectre large qui inclut les cocci à Gram positif et à Gram négatif, les bacilles à Gram positif et les anaérobies à Gram négatif de façon variable (Wright, 1999).

Essentiel : en l’absence d’hypersensibilité allergique connue à l’amoxicilline, celle-ci sera la molécule de choix et de pre- mière intention en antibiothérapie aussi bien prophylac- tique que curative.

1 - Propriétés pharmacologiques

Les bêta-lactamines sont des antibiotiques bactéricides qui perturbent la synthèse du peptidoglycane (ou mucopeptide, ou muréine), polymère majeur spécifique de la paroi des bac- téries à Gram négatif et positif (Salvo et al., 2009). La modifi- cation de la synthèse passe par l’inhibition des enzymes responsables de la transpeptidation, étape essentielle à la formation du peptidoglycane. Ces enzymes, collectivement appelées PLP (protéine liant la pénicilline), sont insérées dans la partie externe de la membrane cytoplasmique bactérienne. Pour être actives, les bêta-lactamines vont devoir atteindre leur cible en pénétrant dans la paroi bactérienne et se fixer

sur les PLP. Ce sont des antibiotiques temps dépendants, pour lesquels la bactéricidie est directement liée au temps de contact entre l’antibiotique et les bactéries cibles, sans préjuger de la durée requise pour obtenir une efficacité maximale (Descroix, 2010). La biodisponibilité de l’amoxicil- line est quasiment complète par voie orale (90 %), l’élimina- tion est rénale et biliaire sous forme active, nécessitant d’adapter les doses à la fonction rénale.

2 - Données cliniques

Posologie en antibiothérapie prophylactique La posologie usuelle d’amoxicilline en antibiothérapie pro- phylactique est de 2 g, 1 heure avant le geste à risque (Habib et al., 2009). Cette dose est celle retenue pour la prévention de l’endocardite infectieuse. Elle sera également utilisée chaque fois qu’une antibioprophylaxie est nécessaire.

Posologie en antibiothérapie curative Chez l’adulte à la fonction rénale normale, l’amoxicilline se prescrit à la dose de 2 g/j répartis toutes les 12 heures pen- dant une durée de 6 à 8 jours.

Autres données cliniques Les autres données cliniques sont présentées dans le tableau 19.10.

Tableau 19.10 Amoxicilline : données cliniques.
Tableau 19.10
Amoxicilline : données cliniques.

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3 - Dénomination et formes pharmaceutiques

Il existe en France plus de 280 spécialités contenant de l’amoxicilline. Les formes pharmaceutiques chez l’adulte sont très nombreuses (comprimés, gélules, comprimés pour sus- pension buvable), les dosages les plus adaptés aux posolo- gies adultes sont 500 mg et 1 g.

b - Macrolides Contrairement aux bêta-lactamines, les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques, ils inhibent la croissance bactérienne sans entraîner la mort des différentes souches. Ils forment une famille d’antibiotiques qui regroupe, en France, 7 molécules différentes qui se différencient par leurs propriétés physico-chimiques et pharmacologiques et par leur spectre antibactérien.

1 - Propriétés pharmacologiques

Le spectre antibactérien naturel des macrolides, quelle que soit leur structure, recouvre les bactéries à Gram positif, les cocci à Gram négatif, certains bacilles à Gram négatif (Hae- mophilus inflenzae, Moraxella catarrhalis, Pasteurella sp., Bordetella sp.), les bactéries à développement anaérobie, celles à développement intracellulaire, les mycoplasmes et apparentés, les spirochètes et les bactéries responsables d’infections gastro-intestinales.

2 - Données cliniques

Parmi l’ensemble des macrolides commercialisés, la spira- mycine et l’azithromycine sont les plus appropriés en médecine bucco-dentaire.

Les études cliniques portant sur ces antibiotiques en médecine bucco-dentaire ou en endodontie sont très peu nombreuses et ne permettent pas d’établir des schémas thérapeutiques

Tableau 19.12

Macrolides : données cliniques.

spécifiques dans ces indications. Mis à part la spiramycine, tous les macrolides présentent d’importantes interactions médicamenteuses. Il sera donc important de ne pas les pres- crire chez les patients polymédiqués.

Posologie en antibiothérapie curative Du fait de sa spécificité pharmacocinétique, l’azithromycine se prescrit pendant une durée de 3 jours et la spiramycine pendant 6 à 8 jours. Les posologies moyennes chez l’adulte sont reprises dans le tableau 19.11.

Tableau 19.11

en endodontie.

Posologie des antibiotiques macrolides d’intérêt

Dénomination commune

Posologie adulte

Azithromycine

500 mg en une prise par jour

Spiramycine

3 MUI trois fois par jour

Autres données cliniques Le tableau 19.12 résume les autres données cliniques des macrolides.

3 - Dénomination et formes pharmaceutiques

Le tableau 19.13 présente ces données.

Tableau 19.13

Dénomination

et

forme

pharmaceutique

des

macrolides.

DCI

Forme

Dosage

(nom commercial)

pharmaceutique

Azithromycine

Comprimés

250 mg

(Zithromax®)

pelliculés

Spiramycine

Comprimés

1,5 MUI

(Rovamycine®)

Comprimés

3 MUI

 

Azithromycine

Spiramycine

Contre-indications

Allergie

• Allergie

Interactions médicamenteuses (ergot de seigle, cisapride)

Interactions médicamenteuses

Très nombreuses, dont certaines formellement contre-indiquées

• Lévodopa (associée à la carbidopa)

• Anticoagulants oraux

Grossesse et allaitement

Contre-indiquée au 1 er trimestre

• Peut être prescrit pendant la grossesse si besoin

• Contre-indiqué chez la femme qui allaite

Effets indésirables

Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, colite à Clostridium difficile, candidose buccale, glossite, coloration (noire) de la langue, stomatite

Troubles du système immunitaire : des réactions cutanées bulleuses, dont d’exceptionnels érythèmes

polymorphes, syndromes de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell, ont été rapportées

Troubles hépatobiliaires : augmentation généralement transitoire des transaminases ASAT-ALAT et des

phosphates alcalines, pouvant aboutir exceptionnellement à une cytolyse et/ou à une cholestase symptomatiques

• Troubles cardiaques : allongement de l’intervalle QT, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire

• Troubles neurologiques : vertiges, de rares cas de dysgueusies, d’anosmie et d’agueusie ont été rapportés

• Troubles musculo-squelettiques : myalgies

Surdosage

• Il n’y a pas de dose toxique connue pour les macrolides. Le traitement des surdosages est symptomatique

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dose toxique connue pour les macrolides. Le traitement des surdosages est symptomatique 434 6684 indb 434

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dose toxique connue pour les macrolides. Le traitement des surdosages est symptomatique 434 6684 indb 434

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Pharmacologie et thérapeutiques médicamenteuses en endodontie

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c - Clindamycine

1 - Propriétés pharmacologiques

La clindamycine est un antibiotique de la famille des lincosa- mides (Guay, 2007). Ces antibiotiques agissent au niveau de la fraction 50 S du ribosome bactérien. Les sites sont identiques ou très voisins de ceux de l’érythromycine A. Les lincosamides empêchent la transpeptidation pendant le processus de forma- tion de la chaîne peptidique en inhibant la peptidyltransférase. Le spectre antibactérien des lincosamides est large mais ne comprend pas les bacilles aérobies à Gram négatif. Celui de la clindamycine est donc particulièrement adapté à la flore pathogène de la cavité buccale (Brook et al., 2005 ; Guay, 2007).

Important ! Après les pénicillines et particulièrement chez les patients allergiques pour cette famille d’antibiotiques, la clindamycine est l’antibiotique de choix dans les infections endodontiques (Yingling et al., 2002 ; Rodriguez-Nuñez et al., 2009). C’est d’ailleurs, avec l’amoxicilline, l’antibio- tique le plus étudié dans le traitement des infections endo- dontique (Isla et al., 2005).

2 - Données cliniques

Posologie en antibiothérapie prophylactique Dans une indication d’antibiothérapie prophylactique, la clin- damycine sera prescrite à la dose de 600 mg dans l’heure qui précède le geste (Habib et al., 2009).

Posologie en antibiothérapie curative Il n’existe pas de posologie définie de clindamycine dans une indication d’antibiothérapie curative, aucune donnée de la littérature scientifique ne permet d’en définir une précisé- ment. Au regard des propriétés pharmacocinétiques et phar-

Tableau 19.14

Clindamycine : données cliniques

macodynamiques de cet antibiotique, une posologie de 600 mg deux fois par jour pendant 6 à 8 jours (Brook et al., 2005 ; Guay 2007).

Autres données cliniques Le tableau 19.14 résume ces données.

3 - Dénomination et formes pharmaceutiques

Elles sont présentées dans le tableau 19.15. La Dalacine® est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 6 ans en raison de la forme pharmaceutique.

Tableau 19.15

Dénomination et forme pharmaceutique de la

clindamycine.

Dénomination

Forme

pharmaceutique

Dosage

Dalacine®(adultes)

Comprimés

75 mg

Comprimés sécables

150 mg

Gélules

300 mg

d - Pristinamycine

Note : la pristinamycine est un antibiotique qui n’est prescrit qu’en France.

Les données concernant son efficacité dans les pathologies orales sont relativement parcellaires et ne concernent que les pathologies d’évolution de la troisième molaire (Sixou et al., 2003a et 2003b). C’est la raison pour laquelle cette molécule ne figure plus dans les recommandations euro- péennes sur la prévention et le traitement de l’endocardite infectieuse (Habib et al., 2009). Elle reste cependant dans les recommandations françaises.

Contre-indications

• Allergie à la lincomycine ou à la clindamycine

• Allaitement

• Enfant de moins de 6 ans compte tenu de la forme galénique

Mises en garde spéciales

• Des diarrhées dues à une colite pseudo-membraneuse peuvent survenir pendant ou après un traitement

par la clindamycine (même plusieurs semaines après l’arrêt). Elles peuvent être graves si elles ne sont pas traitées par un antibiotique actif contre Clostridium difficile, producteur de toxines. Elles imposent l’arrêt immédiat de la clindamycine ainsi qu’une antibiothérapie spécifique.

Interactions médicamenteuses

• Aluminium : sels et hydroxydes

• Cyclosporine

• Anticoagulants oraux

Grossesse et allaitement

• Peut être prescrite pendant la grossesse si besoin

• Contre-indiquée chez la femme qui allaite

Effets indésirables

• Manifestations digestives : douleurs abdominales, diarrhée persistante, nausées, vomissements,

 

œsophagite

Manifestations hématologiques : neutropénie, leucopénie, agranulocytose, purpura thrombopénique

Manifestations cutanées et allergiques : des réactions d’hypersensibilité telles qu’œdème de Quincke et anaphylaxie ont été signalées chez quelques sujets allergiques à la pénicilline

• Prurit, éruptions cutanées, urticaire

Surdosage

 

• Sans objet

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• Prurit, éruptions cutanées, urticaire Surdosage   • Sans objet 6684 indb 435 435 10/08/12 12:05

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• Prurit, éruptions cutanées, urticaire Surdosage   • Sans objet 6684 indb 435 435 10/08/12 12:05

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Endodontie

1 - Propriétés pharmacologiques

La pristinamycine appartient à la famille des streptogra- mines appelées encore synergistines (Barriere et al., 1998 ; Bonfiglio et Furneri, 2001). Ces antibiotiques agissent en inhibant la synthèse protéique bactérienne en se fixant de façon séquentielle sur les ribosomes bactériens. La pristina- mycine est particulièrement active sur les cocci à Gram posi- tif. Elle possède une bonne activité sur les souches de Staphylococcus aureus résistantes ou non à la méticilline. Les streptogramines présentent une bonne efficacité sur les bactéries anaérobies.

2 - Données cliniques

Posologie en antibiothérapie curative Il n’existe pas de posologie définie de pristinamycine dans une indication d’antibiothérapie curative en médecine bucco- dentaire, aucune donnée de la littérature médicale ne per- met d’en définir une précisément. Au regard des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de cet antibio- tique, une posologie de 1 g deux fois par jour pendant 6 à 8 jours.

Autres données cliniques Elles sont résumées dans le tableau 19.16.

Tableau 19.16

Pristinamycine : données cliniques.

Contre-indications

Allergie à la pristinamycine et/ou à la

virginiamycine

Antécédent d’éruption pustuleuse avec la pristinamycine

Mises en garde spéciales

La survenue, en début de traitement, d’un

érythème généralisé fébrile associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique aiguë généralisée, impose l’arrêt du traitement et contre-indique toute nouvelle administration

Interactions

• Colchicine

médicamenteuses

• Cyclosporine

• Tacrolimus

• Anticoagulants oraux

Grossesse

Peut être prescrite pendant la grossesse si besoin

et allaitement

Envisageable chez la femme qui allaite

Effets indésirables

Gastro-intestinaux : vomissements, diarrhée, pesanteur gastrique. La pristinamycine peut également être responsable de colites pseudo-membraneuses et de colites aiguës hémorragiques

Cutanés : la pristinamycine est susceptible d’entraîner une pustulose exanthématique aiguë généralisée

Surdosage

Sans objet

3 - Dénomination et formes pharmaceutiques

Elles sont présentées dans le tableau 19.17.

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Tableau 19.17

pristinamycine.

Dénomination et formes pharmaceutiques de la

Dénomination

Forme

pharmaceutique

Dosage

Pyostacine®(adultes)

Comprimés

250

mg

Comprimés sécables

500

mg

e - Métronidazole Le métronidazole est un antibiotique de la famille des nitro- imidazolés caractérisé par son spectre antibactérien qui est limité aux seules bactéries anaérobies strictes, ainsi qu’à quelques espèces micro-aérophiles (Helicobacter pylori, Campylobacter, Gardnerella vaginalis) (Löfmark et al., 2010).

1 - Propriétés pharmacologiques

Après pénétration dans la bactérie par simple diffusion, le métronidazole est activé par réduction de son groupement nitro. Cette réduction n’a lieu que chez les bactéries anaéro- bies (et chez les quelques rares espèces micro-aérophiles citées ci-dessus) qui sont à même d’opérer des réactions d’oxydoré- duction à un potentiel REDOX suffisamment bas pour réduire le groupement nitro. Ces bactéries anaérobies sont capables de métaboliser le pyruvate en acétyl-CoA en produisant de l’hydrogène par une réaction catalysée par la pyruvate-ferré- doxine oxydoréductase. La réduction du dioxyde d’azote (NO 2 ) du nitro-imidazole s’opère préférentiellement à celle des coenzymes bactériens (NAD + et NADP + ), conduisant à une diminution du stock des enzymes réduits importants pour le métabolisme de la bactérie. Par ailleurs, certains des radicaux libres et produits intermédiaires sont très réactifs et dès lors susceptibles de causer directement des dommages à l’ADN (Löfmark et al., 2010). Administré par voie orale, le métronidazole présente une absorption complète et rapide (80 % au moins en 1 heure). Sa demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures. La liaison aux pro- téines sanguines est faible (inférieure à 20 %). La diffusion est rapide et importante, avec des concentrations proches des taux sériques dans la salive entre autres. Le métronidazole traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel. Le métabolisme est essentiellement hépatique. Son excré- tion est surtout urinaire (Freeman et al., 1997).

2 - Données cliniques

Posologie en antibiothérapie curative Au cours des infections d’origine endodontique, le métroni- dazole ne présente pas d’intérêt en monothérapie (Moen- ning et al., 1989). Il ne devra être prescrit qu’associé à de l’amoxicilline ou à un macrolide en seconde intention après échec de la monothérapie. D’après les données de l’autorisation de mise sur le marché, la posologie usuelle du métronidazole est de 1 à 1,5 g/j en 2 ou 3 prises.

Autres données cliniques Elles sont résumées dans le tableau 19.18.

à 1,5 g/j en 2 ou 3 prises. ◆ Autres données cliniques Elles sont résumées dans

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à 1,5 g/j en 2 ou 3 prises. ◆ Autres données cliniques Elles sont résumées dans

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Pharmacologie et thérapeutiques médicamenteuses en endodontie

Tableau 19.18

Métronidazole : données cliniques.

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Contre-indication

• Hypersensibilité aux imidazolés

Mises en garde spéciales

• Interrompre le traitement en cas d’ataxie, de vertiges, de confusion mentale

Interactions médicamenteuses

 

• Alcool

• Disulfirame

• Anticoagulants oraux

Grossesse et allaitement

• Peut être prescrit pendant la grossesse si besoin

• Éviter l’administration de ce médicament pendant l’allaitement

Effets indésirables

• Système gastro-intestinal : troubles digestifs bénins (douleurs épigastriques, nausées, vomissements,

diarrhées), glossite avec sensation de sécheresse de la bouche, stomatite, goût métallique, anorexie

• Peau et ses annexes : bouffées congestives, prurit, éruption cutanée parfois fébrile

• Système nerveux central et périphérique : céphalées, neuropathies sensitives périphériques, convulsions,

vertiges, ataxie

Possible apparition d’une coloration brun rougeâtre des urines due à la présence de pigments hydrosolubles provenant du métabolisme du produit

Surdosage

Des cas d’administration d’une dose unique jusqu’à 12 g ont été rapportés lors de tentatives de suicide et de

surdosage accidentel. Les symptômes se sont limités à des vomissements, ataxie et légère désorientation. Il n’y a pas d’antidote spécifique pour les surdosages de métronidazole. En cas de surdosage massif, le traitement est symptomatique

3 - Dénomination et formes pharmaceutiques

Elles sont présentées dans le tableau 19.19.

Tableau 19.19

métronidazole.

Dénomination et formes pharmaceutiques du

Dénomination

Forme

Dosage

pharmaceutique

Flagyl®(adultes)

Comprimés

250

mg

Comprimés

500

mg

Flagyl®(enfants)

Solution buvable

4 g/100 ml

IV - Glucocorticoïdes

A - Propriétés pharmacologiques

La réaction inflammatoire est un phénomène réflexe fai- sant suite à de nombreuses étiologies, en particulier une infection ou un traumatisme.

Des médiateurs inflammatoires vont être localement pro- duits par les cellules résidantes (mastocytes et macrophages), tels que l’interleukine 1 (IL1) ou le TNF- α (tumor necrosis fac- tor alpha). Ces médiateurs ont une action sur le système vas- culaire, entraînant une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité vasculaire, l’extravasion de protéines plasma- tiques et de leucocytes. Ces phénomènes concourent à l’ap- parition de signes cardinaux de l’inflammation : calor, dolor, rubor, tumor. Les leucocytes, une fois activés, vont à leur tour produire des cytokines pro-inflammatoires, sorte de rétro- contrôle positif. Afin de limiter la réaction inflammatoire et de résoudre le phénomène une fois que celui-ci n’est plus nécessaire, une homéostasie anti-inflammatoire est essen-

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tielle. Cette homéostasie repose en grande partie sur l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien et, donc, sur la pro- duction de glucocorticoïdes (Rhen et Cidlowski, 2005).

Le fonctionnement de cet axe repose sur la sécrétion d’hor- mones : sous l’influence de la sécrétion hypothalamique de CRH (corticotropin releasing hormone), les cellules hypophy- saires vont synthétiser de l’ACTH (adrenocorticotrophic hor- mone, hormone corticotrope). En réponse, les glandes surrénales vont sécréter du cortisol. En rétrocontrôle négatif,

le cortisol va inhiber la sécrétion de CRH par l’hypothalamus

(Rhen et Cidlowski, 2005). En dehors des situations de stress,

de 10 à 20 mg environ de cortisol sont sécrétés par jour. Cette sécrétion se fait selon un rythme circadien : le pic plasma- tique est atteint vers 8 heures du matin et le nadir vers minuit. Le mécanisme d’action des glucocorticoïdes repose sur la liaison de la molécule aux récepteurs des glucocorticoïdes (GR) au niveau du cytoplasme des cellules. Le complexe hor- mone-récepteur passe ensuite au niveau nucléaire pour acti- ver (transactivation) ou réprimer (transrépression) l’expression de divers gènes. Cette modulation de l’expression de divers gènes se fait grâce à la liaison du complexe hormone-récep- teur aux domaines GRE (glucocorticoid response element) de l’ADN (Roumestan et al., 2004 ; Smoak et Cidlowski, 2004). Il

y aura donc augmentation de la production de molécules

anti-inflammatoires (la lipocortine-1, le serum leukoprotease inhibitor, CC10, l’IL1-Ra, l’IL10, la neural endopeptidase et la

MAP-kinase 1), mais aussi répression de la synthèse de molé- cules pro-inflammatoires (TNF- α , GM-CSF, IL1-b, IL2, IL3, IL6, IL8 et IL11) (Smoak et Cidlowski, 2004). D’autres gènes seront également concernés, notamment des enzymes contrôlant la néoglucogenèse, la tension artérielle, l’équilibre osmotique, le catabolisme protéique et la pression intra-oculaire. La modulation d’expression de ces gènes par les glucocorticoïdes explique la survenue des effets secon- daires (tableau 19.20) (Schäcke et al., 2002).

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explique la survenue des effets secon- daires (tableau 19.20) (Schäcke et al., 2002). 437 10/08/12 12:05

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Endodontie

Tableau 19.20

Effets indésirables des glucocorticoïdes (d’après Schacke et al., 2002).

Système

Effet

Cutané

Atrophie, retard de cicatrisation, acné, érythème, télangiectasie, pétéchie, hypertrichose, dermatite péri-orale

Squelette et muscles

Atrophie musculaire, myopathie, ostéoporose, ostéonécrose

Système oculaire

Glaucome, cataracte

Système nerveux central

Troubles de l’humeur, du comportement, psychose, dépendance aux stéroïdes, atrophie cérébrale

Électrolytes, métabolisme et système endocrine

Syndrome de Cushing, diabète, atrophie des glandes surrénales, retard de croissance, hypogonadisme, retard de puberté, rétention de sodium et fuite de potassium

Système cardio-vasculaire

Hypertension, dyslipidémie, thrombose, vascularite

Système immunitaire

Augmentation du risque infectieux, réactivation de virus latents

Système gastro-intestinal

Ulcère, hémorragie gastro-intestinale, pancréatite

Les glucocorticoïdes de synthèse sont des dérivés de l’hor- mone naturelle (cortisol).

Par rapport à la molécule mère, les glucocorticoïdes de synthèse ont une durée d’action plus longue, une activité anti-inflammatoire plus importante et une activité miné- ralo-corticoïde réduite.

Les différents glucocorticoïdes de synthèse sont classés en fonction de leur durée d’action, ou demi-vie (tableau 19.21). En endodontie, les glucocorticoïdes sont essentiellement prescrits dans l’objectif de limiter les phénomènes inflamma- toires locaux à la suite d’un traumatisme chirurgical. Ils seront dont utilisés en cure courte, pour des durées n’excédant généralement pas quelques jours (5 au maximum). Il est logique d’avoir recours préférentiellement aux molécules aux

Tableau 19.21

Activité comparée des principaux glucocorticoïdes.

demi-vies les plus courtes possibles, telles que la prednisone et la prednisolone. Comme cela a été dit précédemment, environ 20 mg de cor- tisol sont sécrétés par jour. L’activité anti-inflammatoire du cortisol étant 4 fois moins importante que celle de la predni- sone et de la prednisolone, cette dose a les mêmes effets qu’une dose de 5 mg de prednisone ou prednisolone (tableau 19.22). Il n’existe aucune contre-indication formelle à l’utilisation de glucocorticoïdes si la corticothérapie est de courte durée et l’indication vitale. Il existe cependant des situations où l’on évitera de prescrire ce type de médicaments, notamment si le rapport bénéfice/risque est peu favorable :

- grossesse et allaitement ; - tout état infectieux à l’exclusion des indications spécifiées ; - certaines viroses en évolution (notamment hépatites, herpès, varicelle, zona) ;

Molécule

Demi-vie biologique (h)

Activité anti-inflammatoire

Équivalence des doses (mg)

Cortisol

8-12

1,0

20,00

Cortisone

8-12

0,8

25,00

Prednisone

12-36

4,0

5,00

Prednisolone

12-36

4,0

5,00

Méthylprednisolone

12-36

5,0

4,00

Bêtaméthasone

36-54

25,0

0,75

Dexaméthasone

36-54

25,0

0,75

Tableau 19.22

Spécialités de glucocorticoïdes administrés par voie orale disponibles en France.

DCI

Spécialité

Dosage (mg)

Posologie

Bêtaméthasone phosphate disodique

Betnesol®

0,5 mg

0,05 à 0,2 mg/kg/j

Bêtaméthasone

Célestène®

0,5 et 2 mg

0,05 à 0,2 mg/kg/j

Dexaméthasone acétate

Dectancyl®

0,5 mg

0,05 à 0,2 mg/kg/j

Méthylprednisolone

Médrol®

4, 16, 32 et 100 mg

0,3 à 1 mg/kg/j

Prednisolone

Hydrocortancyl®

5 mg

0,35 à 1,2 mg/kg/j

Métasulfobenzoate sodique de prednisolone

Solupred®, génériques

1 mg/ml, 5 et 20 mg

0,35 à 1,2 mg/kg/j

Prednisone

Cortancyl®

1, 5 et 20 mg

0,35 à 1,2 mg/kg/j

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à 1,2 mg/kg/j Prednisone Cortancyl® 1, 5 et 20 mg 0,35 à 1,2 mg/kg/j 438 6684

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à 1,2 mg/kg/j Prednisone Cortancyl® 1, 5 et 20 mg 0,35 à 1,2 mg/kg/j 438 6684

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Pharmacologie et thérapeutiques médicamenteuses en endodontie

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- états psychotiques encore non contrôlés par un traitement ; - vaccins vivants atténués. Il est également déconseillé d’utiliser des corticoïdes chez les patients traités par sultopride.

B - Principales indications en endodontie

Les glucocorticoïdes de synthèse sont principalement uti- lisés en tant qu’anti-inflammatoires. Il semble donc logique de s’intéresser à leur utilisation en endodontie, que celle- ci se fasse localement ou par voie générale.

La majorité des études à propos de l’utilisation des glucocor- ticoïdes en endodontie concerne leur administration locale, par injection ou par voie orale. Quelle que soit la voie utili- sée, le but est de limiter les douleurs postopératoires après un traitement conventionnel ou chirurgical.

1 - Glucocorticoïdes locaux

L’administration locale de glucocorticoïdes peut se faire par une injection intramusculaire, péri-apicale ou en intracanalaire. Cette administration est généralement liée à une réduction des douleurs postopératoires, mais uniquement dans les pre- mières heures (Liesinger et al., 1993 ; Negm, 2001 ; Mehrvarzfar et al., 2008).

2 - Glucocorticoïdes administrés par voie systémique

En endodontie, les glucocorticoïdes sont généralement admi- nistrés entre 30 et 60 minutes avant un traitement endo- dontique conventionnel afin de réduire les douleurs postopératoires. Il s’agit le plus souvent de prednisolone ou de dexaméthasone (Krasner et Jackson, 1986 ; Pochapski et al.,

2009 ; Jalalzadeh et al., 2010). Les mêmes effets sont observés en cas de chirurgie endodontique (Lin et al., 2006). Il a été décrit ce même type d’utilisation en interséance (Glassman et al., 1989). Quelle que soit la voie d’administration choisie, les études sont généralement menées sur des doses comparables à celles évaluées en chirurgie buccale, dans le cadre d’une extraction d’une dent de sagesse : sont le plus souvent éva- luées des doses de dexaméthasone allant de 4 à 10 mg (soit de 25 à 67 mg en équivalent prednisolone) et de predniso- lone allant de 20 à 30 mg environ. Ces doses préopératoires sont parfois suivies d’une ou de plusieurs prises postopéra- toires, mais ces administrations ne semblent pas améliorer les résultats. Il reste difficile d’évaluer la dose administrée en cas d’utilisa- tion sous forme de pâte intracanalaire.

V - Conclusion

Les données cliniques concernant l’intérêt des médicaments en endodontie sont relativement parcellaires et hétérogènes tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif. De nom- breuses données sont extrapolées soit aux autres disciplines de l’odontologie (notamment la chirurgie buccale), soit aux disciplines médicales.

Il est dès lors essentiel pour le prescripteur de comprendre que prescrire un médicament, c’est avant tout le choisir. Ce choix repose essentiellement sur l’état de santé du patient mais également sur des objectifs thérapeutiques qui doivent être le plus précis possibles.

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