ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WR

DENGAN HEMODIALISA OLEH KARENA CKD stage V ec PNC

DI RUANG HEMODIALISA BRSU TABANAN
TANGGAL 3 DESEMBER 2014

OLEH :
NI MADE RATIH PURWANTINI
P07120012098
3.3 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WS

DENGAN HEMODIALISA OLEH KARENA CKD stage V ec PNC
DI RUANG HEMODIALISA BRSU TABANAN
TANGGAL 3 DESEMBER 2014
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Desember 2014 pada pukul 07.00
WITA di ruang Hemodialisa BRSU Tabanan dengan teknik wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik pasien.
A. DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN
Nama

: WR

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Suku / Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

:-

Alamat

: Br. Bantas Tengah Kelod , Bantas Selemadeg

No. RM
Sumber Biaya
Diagnosa medis

: 311675
: JKN
: CKD stage V ec PNC

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan datang untuk melakukan hemodialisa secara rutin
regular.
2.
3.

Keluhan utama saat Pengkajian

Pasien mengeluh bengkak pada kedua kakinya.
Kronologi Keluhan
Pasien datang ke UGD Tabanan dengan keluhan sesak, mual dan kaki
bengkak pada tahun 2011. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium,

dokter mendiagnosa pasien menderita Gagal Ginjal Kronik sehingga

pasien

harus

melakukan

hemodialisa

secara

reguler.

Dokter

menyarankan pasien untuk melakukan hemodialisa 2 kali seminggu

secara rutin. Pasien mulai HD pada tanggal 5 November 2011. Akses
vaskuler femoral dimulai pada tanggal 5 November 2011. Pada tahun
2012 menjalani operasi pemasangan akses vaskular pertama yaitu
Cimino (AV Shunt) yang berlokasi di Arteri Brachialis Sinistra. Sampai
saat ini pasien dengan rutin melakukan hemodialisa sesuai jadwal yang
sudah diberikan yaitu setiap Senin dan Kamis.
Diagnosa Medis : CKD Stage V
Terapi yang didapatkan :
Hemodialisa reguler 2 kali seminggu
Terapi Injeksi
Hemapo 3000 IU
Terapi Oral
Candesartan 2 x 16 mg
Osteocal 3 x 500 mg
Amlodipin 2 x 20 mg
Bisoprolol 2 x 5 mg
Valsartan 2 x 80mg
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien mengatakan sudah
pernah dirawat inap di BRSU Tabanan dengan keluhan sesak, kaki
bengkak dan lemas, saat rawat inap tersebut dianjurkan untuk
hemodialisa reguler 2 kali seminggu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga terkait penyakit pasien sekarang. Pasien juga mengatakan di
dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit menular
seperti TBC, HIV/AIDS, hepatitis.
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
minuman dan obat.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengkajian Review of System (B6)

a. Breathing (Pernapasan)
Inspeksi : RR = 20 x/menit, irama teratur, pola napas reguler,
pernapaan thorakal, bentuk dada simetris, batuk (-), sputum (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Palpasi

: fremitus (-)

Auskultasi : suara napas vesikuler, suara napas tambahan (-)

b. Blood (Cardiovakuler)
Inspeksi

: sianosis (-), konjungtiva pucat

Palpasi

: CRT <2 detik, akral hangat

Auskultasi : irama jantung teratur.

c. Brain (Persyarafan)
Inspeksi : kesadaran CM, GCS : E4V5M6, sklera putih
Palpasi

: reflek cahaya +/+, pupil isokor

Perkusi

: kejang (-)

d. Bladder (Perkemihan/Eliminasi Urin)

Inspeksi : intake enteral 100 cc sejak pukul 06.00 WITA, pasien
sudah BAK 20 cc dari pagi tadi, jarang kencing dan
kencing keluar sedikit tiap kencing.
Palpasi

: distensi bladder (-)

CM = CK + IWL
CK = 20 cc (kencing)
IWL = (15 x BB) = (15 x 66,7) = 41,68 cc/jam
24 jam

24 jam

IWL dari pukul 06.00 07.00 Wita:

IWL per jam x 1 = 41,68 cc x 1 = 41,68 cc
Balance cairan:
CM = CK + IWL
Minum = Urine + IWL
100 cc = 20 cc + 41.68 cc
100 cc = 60,68 cc
100 cc 60,68 cc

+ 39,32 cc
Dari hasil perhitungan balance cairan tersebut, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami kelebihan masukan cairan sebanyak + 39,32
cc
e. Bowel (Pencernaan/eliminasi Alvi)
Inspeksi : mukosa bibir kering, stomatitis (-), rongga mulut cukup
bersih, caries (-), sakit menelan (-), abdomen asites (+)
Palpasi

: nyeri tekan (-), pasien sudah BAB 1 kali , dengan

konsistensi feses lembek, warna kuning, tidak ada darah

Perkusi

dan lendir dan bau khas feses, distensi (-)

: suara timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus 16 x /menit

f. Bone (Tulang, Otot, dan Integumen)
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri, namun cepat merasa
lemas dan letih, pasien tampak lemah
1) Ekstremitas Atas
Pergerakan kedua tangan terkoordinasi, lesi (-), tidak ada edema,
pada tangan kiri terpasang AV Shunt/Cimino.
2) Ekstremitas Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, lesi (-), terdapat edema di
kedua kaki.
3) Kekuatan Otot
444

444

333

333

4) Integumen : Kulit pada area kaki tampak menegang, turgor kulit

tidak elastis.
2.

Keadaan Umum
a. Kesadaran

: Compos Mentis

b. Kesan Umum

: Lemah

c. Bangun Tubuh

: Sedang

d. Postur Tubuh

: Tegak

e. Gejala Kardinal
- TD pre HD

: 190/110 mmhg

- N pre HD

: 88 x/menit

- S

: 36,5 0C

- RR

: 20x/menit

f. Ukuran lain
- Target BB Kering
- BB post HD lalu
- BB Pre HD

: 40 Kg
: 51,7 Kg
: 55.0 Kg

- TB

: 150 cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi pada Tanggal 2 Desember 2014
Parameter Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Trombosit
MPV
Differential
Lymph%
MID%
Gran%
Lymph#
MID#
Gran #

Hasil
5.2
3.54 *
9.9 *
32.2 *
91.0
28.0
30.7 *
12.5
311
6.3*

Nilai Normal
4.-10
4.5-5.5
13.0-16.0
40-48
80-100
26-34
32-36
11.5-14.5
150-450
7.2-11.1

Unit
10e3/uL
10e6/uL
g/dL
%
fL
Pg
%
%
10e3/ul
Fl

22.4 *
13.3 *
64 *
1.20
0.7
3*

20-40
0.8 10.8
73.7-89.7
0.1 4.1
0 2.4
10.6-17.6

%
%
%
10e3/uL
10e3/uL
10e3/uL

2. Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 2 Desember 2014

Jenis
Pemeriksaan

Kimia Klinik
Kolesterol Total

Ket

Hasil
262

Satuan
mg/dL

Nilai
Rujukan
< 225

Metode
CHOD - PAP

Trigliserid
HDL Kolesterol
LDL Kolesterol
Asam Urat
BUN
Creatinin
Albumin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
II.

H
H
H
H
H

166
47
181
7.2
27
7.2
3.4

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
g/dL

< 160
28 63
< 130
< 6.8
8-18
0.60-1.10
3.4-4.8

Uricase
GLDH
Jaffe
BCG

140
4.4
105

mmol/L
mmol/L
mmol/L

135-155
3.5-5.5
95-105

ISE
ISE
ISE

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
NO.

DATA FOKUS

INTERPRESTASI

MASALAH KEP.

1.

DS:
a. Saat pengkajian pasien

Retensi Na

Kelebihan volume

mengatakan

sudah

minum 100 cc sejak

pukul 06.00 WITA
b. Pasien
mengatakan
jarang

kecing

dan

kencing

keluar sedikit

Total CES meningkat

Tekanan kapiler
meningkat
Volume interstitial
meningkat

tiap kencing.
c. Saat pengkajian pasien
mengatakan sudah BAK

Udema

20 cc.
DO:
a. Turgor kulit tidak elastis
b. Pasien asites (+)
c. BB pre HD : 55.0 Kg
d. BB HD yang lalu : 51.7
Kg
e. Terdapat
f.
g.
h.
i.

udema

pada

kedua extremitas bawah

Kreatinin : 7.2 mg/dl
Ureum : 27 mg/dl
Hematokrit : 32.2 %
Hemoglobin rendah : 9.9

Kelebihan volume
cairan

cairan

g/dL
j. Balance cairan : + 39,32
cc
2.

DS :

Sekresi eritropoitis

Pasien mengatakan cepat

merasa lemas dan letih
DO :
a. Pasien tampak lemah
b. Konjungtiva pucat
c. Hemoglobin : 9.9 g/dL
d. Eritrosit 5.2 g/dL

Intoleransi aktivitas

turun
Produksi Hb turun
Oksihemoglobin turun
Suplai O2 turun
Intoleransi aktivitas

B. Diagnosa keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, masukan cairan berlebih, dan retensi cairan dan natrium ditandai
dengan pasien mengatakan sudah minum 100 cc sejak pukul 06.00
WITA, sudah BAK 20 cc , turgor kulit tidak elastis, pasien asites (+)
terdapat udema pada kedua ekstremitas bawah, BB pre HD : 55.0 Kg,
BB HD yang lalu : 51.7 Kg, Hemoglobin rendah : 9.9 g/d/L,
Kreatinin : 7.2 mg/dL, Ureum : 27 mg/dL, Hematokrit : 32.2 %, balance
cairan : + 39,32 cc
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen ditandai dengan pasien mengatakan cepat
merasa lemas dan letih, pasien tampak lemah, konjungtiva pucat,
Hemoglobin : 10,6 g/dL, Eritrosit : 5.2 g/dL
III.

INTERVENSI
A. Prioritas Masalah
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, masukan cairan berlebih, dan retensi cairan dan natrium ditandai
dengan pasien mengatakan sudah minum 100 cc sejak pukul 06.00
WITA, sudah BAK 20 cc , turgor kulit tidak elastis, pasien asites (+)
terdapat udema pada kedua ekstremitas bawah, BB pre HD : 55.0 Kg,
BB HD yang lalu : 51.7 Kg, Hemoglobin rendah : 9.9 g/dL,

Kreatinin : 7.2 mg/dL, Ureum : 27 mg/dL, Hematokrit : 32.2 %,

balance cairan : + 39,32 cc
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen ditandai dengan pasien mengatakan
cepat merasa lemas dan letih, pasien tampak lemah, konjungtiva pucat,
Hemoglobin : 10,6 g/dL, Eritrosit : 5.2 g/dL

3. Intervensi Keperawatan
No.
1.

Hari,Tanggal
Jam
Rabu, 3

Kelebihan

Desember

cairan

2014 Pukul

dengan

07.00
WITA

haluaran

Diagnosa Kep.

Tujuan

volume

Setelah

berhubungan

Asuhan

penurunan
urine,

masukan

cairan

keadaan

mengatakan

sudah

minum 100 cc sejak

pukul

06.00

WITA,

sudah BAK 20 cc ,
turgor

kulit

pasien

dalam

seimbang

pasien

normal

1400-1500 ml/hari
c. Keseimbangan
asupan selama 24

elastis, pasien asites (+)

jam (asupan cairan

terdapat udema pada

600 ml/hari sesuai

ekstremitas

bawah, BB pre HD :
55.0 Kg, BB HD yang
lalu

51.7

Kg,

Hemoglobin rendah :

tentukan

lokasi 1. Edema merupakan salah

adanya edema.

satu

tanda

kelebihan

cairan (air dan natrium)

dalam ruang ekstraseluler
2. Identifikasi sumber potensial
cairan:
- Medikasi dan cairan yang
digunakan
Makanan

2. Sumber kelebihan cairan

yang

tidak

diketahui

dapat diidentifikasi

dengan KE :
a. Terbebas dari edema
b. Jumlah
kecing 3. Pantau asupan dan haluaran

tidak

kedua

dan

cairan,

elektrolit dan asam basa

cairan

ditandai dengan pasien

keperawatan

diharapkan
tubuh

natrium

diberikan 1. Kaji

Rasional

selama 1 x 4,5 jam

berlebih, dan retensi

dan

Intervensi

dengan diit )
d. Berat badan stabil.
e. Lingkar
perut
normal

(ascites

3. Memantau

cairan.

perkembangan
4. Pantau secara teratur lingkar
abdomen .

pengelolaan cairan tubuh.

4. Mengidentifikasi
perubahan

5. Pantau

hasil

laboratorium

yang relevan terhadap retensi

cairan

(misal;

perubahan

elektrolit, peningkatan berat

tidak

jenis

urine,

peningkatan

ada/berkurang).

BUN, penurunan hematokrit

status

kelebihan cairan.
5. Memantau

kemajuan

pengolaan cairan

9.9 g/dL,

Kreatinin :

f. Hasil

pemeriksaan

7.2 mg/dL, Ureum : 27

elektrolit,

mg/dL, Hematokrit :

Hematokrit,

32.2

dalam batas normal

%,

balance

cairan : + 39,32 cc

BUN,
urine

dan peningkatan osmolalitas

urin).
6. Timbang berat badan pasien
sebelum

dan

sesudah

6. Memantau

kemajuan

pengelolaan cairan.

melakukan dialisis.
7. Pemahaman dapat
7. Berikan KIE kepada pasien &
keluarga tentang pembatasan
asupan

cairan,

pentingnya

kepatuhan terhadap diit dan

meninggikan

bagian

yang

meningkatkan kerjasama
pasien & keluarga dalam
pembatasan cairan dan
penanganan terhadap
edema

mengalami edema.
8. Meningkatkan haluaran
8. Kolaborasi

pemberian

diueretik.

adekuat,mempertahankan
keseimbangan cairan
tubuh

9. Kolaborasi

dengan

dokter

mengenai jumlah cairan yang

akan dikeluarkan saat proses

9. Mengurangi kelebihan
cairan, menyeimbangkan
cairan tubuh

dialisis sesuai dengan BB

2.

Rabu, 3

Intoleransi

kering
aktivitas Setelah diberikan Asuhan 1. Observasi

faktor

yang 1. Mengetahui

tingkat

Desember

berhubungan

2014
Pukul. 07.00

ketidakseimbangan

WITA

antara

dengan keperawatan selama 1 x

kebutuhan

4,5 jam diharapkan pasien

dan dapat melakukan aktivitas

suplai oksigen ditandai mandiri

tanpa keluhan

menimbulkan keletihan.

keletihan pasien.

2. Pantau kondisi umum dan 2. Mengetahui

ukur

TTV

pasien

secara

perubahan

kondisi pasien

berkala

3. Meningkatkan aktifitas
pasien dengan KE :
a. Pasien tidak cepat 3. Tingkatkan
kemandirian
pasien dari yang ringanmengatakan cepat merasa
merasa lemas dan
dalam perawatan diri.
sedang.
lemas dan letih, pasien
4. Untuk
mencegah
letih saat melakukan
tampak
lemah,
4. Latih pasien melakukan ROM
terjadinya atropi dan
aktivtitas
konjungtiva
pucat,
aktif.
b. Eritrosit
dan
mencegah
terjadinya
Hemoglobin : 10,6 g/dL,
Hemoglobin dalam
kekakuan otot
Eritrosit : 5.2 g/dL
batas normal :
5. Anjurkan aktivitas alternatif 5. Mendorong latihan dan
- Eritrosit : 4.5-5.5
sambil istirahat
aktivitas dalam batas10e6/uL
- Hemoglobin
:
batas
yang
dapat
dengan

13.0-16.0 g/dL
c. Konjungtiva
muda

ditoleransi dan istirahat

merah 6. Anjurkan untuk beristirahat

setelah dialisis

yang adekuat
6. Istirahat

yang

dianjurkan
dialisis

setelah

untuk menjaga

kesstabilan
pasien

adekuat

kondisi

IV.

IMPLEMENTASI

Hari, tgl, jam

Rabu, 3

No Dx.
1,2

Mengukur

Implementasi
BB, TTV dan mengobservasi -

Evaluasi Formatif
BB pre HD : 55.0 Kg, TD : 190/110 mmHg,

Desember

keadaan umum pasien pre hemodialisa dan

Suhu : 36,5 0C, RR: 20x/menit, Nadi :

2014
Pk. 07.00

melakukan

88x/menit, pasien terlihat lemah, kesadaran

pemantauan

jam

pertama

hemodialisa

umum compos mentis, terdapat udema pada

WITA

ekstremitas bawah, abdomen acites (+). QB

: 230, Tek.Vena : 97, TMP : - 57, UF Goal :

1,2

2.00, UF Removed : 0.25

Pk.07.35

WITA

Mengidentifikasi sumber potensial cairan dan

mengobservasi

faktor

yang

menimbulkan

keletihan, melakukan tindakan kolaboratif

mengenai

jumlah

cairan

yang

akan

dikeluarkan saat proses dialisis sesuai dengan

1,2
Pk. 08.00
WITA

BB kering

Pasien mengatakan senang mengonsumsi

buah-buahan

namun

tetap

mengurangi

jumlah konsumsi sesuai dengan anjuran

diit,

pasien

juga

mengatakan

bahwa

terkadang sesak nafas dan nafsu makan

menurun sehingga terkadang jumlah asupan
makanan berkurang.

Paraf

Mengukur
keadaan

1,2
Pk. 09.00

TTV
umum

pasien,
pasien

mengobservasi melakukan

20x/menit, Nadi : 88x/ menit, pasien

hemodialisa dan menganjurkan pasien untuk

tampak lemah, pasien kooperatif. QB : 230,

beristirahat.

Tek.Vena : 104, TMP : - 58, UF Goal : 2.00,

Melakukan

saat

pemantauan

jam

kedua hemodialisa.

WITA

UF Removed : 0.68
-

Memberi Captopril 25 mg
-

Pk. 10.00

Mengukur
keadaan

WITA

TTV
umum

pasien,
pasien

saat

WITA

jam

ketiga

hemodialisa.
-

Mengukur
keadaan

88x/menit,

dengan

pasien

baik

dan

yang diberikan. QB : 230, Tek.Vena : 96,

TMP : - 61, UF Goal : 2.00, UF Removed :
1.03

meninggikan bagian yang mengalami edema.

pemantauan

menyatakan mengerti tentang informasi

cairan, pentingnya kepatuhan terhadap diit dan

Melakukan

Nadi

mendengarkan

melakukan

pasien & keluarga tentang pembatasan asupan

Pk. 10.30

TD: 220/110 mmHg, Suhu : 36,4 0C, RR :

20x/menit,

mengobservasi

hemodialisa dan memberikan KIE kepada

1,2

Obat masuk dengan benar dan dengan cara

sublingual

1,2
-

TD: 200/100 mmHg, Suhu : 36,4 0C, RR :

TD: 210/100 mmHg, Suhu : 36,5 0C, RR :

20x/menit, Nadi : 88 x/menit, pasien

TTV
umum

pasien,
pasien

terlihat lemah, kesadaran umum compos

mengobservasi
saat

mentis, terdapat udema pada ekstremitas

melakukan

bawah. QB : 230, Tek.Vena : 89, TMP : -

hemodialisa. Melakukan pemantauan keempat

59, UF Goal : 2.00, UF Removed : 1.61

hemodialisa
-

TD:

200/90 mmHg, Suhu : 36,5 0C, RR :

16 x/menit, Nadi : 88 x/menit, BB post

HD : 52.9 Kg, pasien mengatakan merasa
lemas namun badannya terasa lebih ringan,
-

Mengukur TTV dan BB

pasien, mengkaji

pasien terlihat lemah, konjungtiva pucat,

keadaan umum pasien post hemodialisa,

edema pada ekstremitas bawah, pasien

memantau

cairan,

mengatakan tidak ada minum air dan BAK

menganjurkan pasien untuk beristirahat setelah

selama Hemodialisa, pasien paham dengan

dialisis

penjelasan

asupan

dan

haluaran

yang

diberikan

perawat,UF

Removed terpantau : 2,10 Liter

-

Obat masuk dengan benar dan dengan cara

sublingual

Memberi Captopril 25 mg

V. EVALUASI
No
1.

Hari/tgl/jam
Kamis, 6

No. Dx
1

Evaluasi Sumatif
S

Paraf

: Pasien mengatakan merasa lemas namun

November

badannya terasa lebih ringan, tidak ada

2014
Pk.18.05

minum

air

dan

BAK

selama

proses

Hemodialisa ,
O : Masih tampak udema pada kedua ektremitas

WITA

bawah, ascites (+), BB post hemodialisa :

2.

Kamis, 6
November
2014
Pk.18.05
WITA

52,9 Kg, UF Removed terpantau : 2,10 Liter

A : Kelebihan volume cairan
P : Lanjutkan intervensi no.3,4,6,7
S : Pasien mengatakan merasa lemas,
terkadang sesak nafas dan nafsu makan
menurun sehingga terkadang jumlah asupan
makanan berkurang.
O : Pasien tampak lemah, tampak tidur
saathemodialisa, konjungtiva pucat
A : Intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,6

Mengetahui,

Tabanan , 5 Desember 2014

Pembimbing Praktik

Mahasiswa

I Made Guarsa, S.Kep.,Ns

NIP. 1968123019902001

Ni Made Ratih Purwantini

NIM. P07120012098

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Ns. I Wayan Sukawana, S.Kep.,M.Pd

NIP. 19670928 199003 1 001