Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento
de la Fibrilacin Auricular

Actualizacin Mayo del 2010

Gua de Referencia Rpida

I48 Fibrilacin Auricular Aleteo Auricular

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Fibrilacin Auricular
ISBN en trmite

DEFINICIN
La Fibrilacin Auricular (CIE 10 I48 Fibrilacin Auricular Aleteo Auricular) es una
enfermedad en la que el ritmo cardaco es irregular (denominado arritmia) y demasiado
rpido (denominado taquicardia, del griego "tachy" que significa rpido).

EVALUACION
Se efectuar por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15
minutos de llegada al nivel de atencin.

HISTORIA CLINICA
Determinar presencia de datos clinicos que sugieran inestabilidad hemodinmica
Tiempo de inicio de la fibrilacin
Respuesta ventricular
Cardiopata asociada
Uso previo de anticoagulantes
Intervenciones antes de su llegada
Antecedentes de enfermedades, uso de frmacos
Evolucin
Evaluar riesgo de embolismo

SINTOMATOLOGIA
La sintomatologa de los pacientes con fibrilacin auricular depende, como en todos los
trastornos del ritmo, de la frecuencia ventricular y dela magnitud del dao miocrdico
subyacente. La aparicin de fibrilacin auricular en pacientes con cardiopata reumtica,
isqumica, hipertensiva y degenerativa son de las causas que ms frecuentemente
descompensan al corazn y provocan insuficiencia cardaca. En otros enfermos la
fibrilacin provoca episodios de vrtigo, lipotimias y aun crisis convulsivas. Los accidentes
tromboemblicos son una de las complicaciones ms graves y que mayor incapacidad
producen en los pacientes con cardiopata reumtica en fibrilacin auricular; sta
complicacin tambin se observa en los pacientes con cardiopata esclerosa pero con
mucho menos frecuencia.

EXPLORACION FSICA
La arritmia completa que produce la fibrilacin auricular es fcilmente reconocible por
auscultacin cuando la frecuencia es de 90 a 130 latidos por minuto, pero puede pasar
inadvertida si la frecuencia cardaca es ms lenta o ms rpida. El pulso arterial es el
pulso desigual y arrtmico por excelencia. Otro fenmeno que puede presentar el pulso
arterial es el denominado dficit
de pulso; consiste en que hay una diferencia entre la frecuencia cardaca y la frecuencia
del pulso arterial (medida por auscultacin precordial y perifrica). Al igual que el pulso
arterial y que el latido apexiano, la tensin arterial sistlica es fluctuante

ELECTROCARDIOGRAMA
En el trazado electrocardiogrfico la fibrilacinauricular se caracteriza por ondas
auriculares irregulares,caticas, desiguales, que se suceden continuamente a una
frecuencia entre 400 y 700 por minuto. Estas oscilaciones son de menor ta mao y
duracin de lo habitual y reciben el nombre de ondas f.

MANEJO INICIAL
Estar dirigido a mantener la estabilidad hemodinmica del paciente evitar
complicaciones, por lo cual se debera decidir CONTROL DEL RITMO CONTROL DE
LA FRECUENCIA de acuerdo a la evaluacin inicial

CONSECUENCIAS MIOCRDICAS Y
HEMODINMICAS DE LA FA.

TROMBOEMBOLISMO

Factores que afectan la funcin

hemodinmica durante la FA:
Prdida de la actividad mecnica
y de la sincrona auricular
Respuesta ventricular irregular
Frecuencia cardiaca rpida
Disminucin del flujo coronario

Tanto el EVC isqumico como la oclusin

arterial sistmica en pacientes con FA, se
atribuyen al embolismo de trombos
originados en la orejuela izquierda. Ms
del 25% de los EVC en pacientes con FA
puede
deberse
a
enfermedad
cerebrovascular intrnseca. Otras fuentes
de embolismo cardiaco o enfermedad
ateromatosa de la aorta proximal. Los
trombos asociados a la FA ms
frecuentemente se forman en la orejuela
izquierda.
El ecocardiograma doppler
transesofgico es el mtodo ms sensible
y especfico para evaluar la funcin de la
orejuela y detectar la presencia de
trombos, lo cual es indispensable en
pacientes que van a ser sometidos a
cardioversin elctrica o farmacolgica
con FA de ms de 48 horas de inicio, y
siempre se deber considerar la
anticoagulacin ya sea oral manteniendo
INR entre 2 y 3 o intravenosa previo a la
cardioversin elctrica.

La prdida de la contraccin auricular

disminuye significativamente el gasto
cardiaco, especialmente cuando el llenado
ventricular diastlico est alterado por
estenosis mitral, hipertensin arterial,
miocardiopata
hipertrfica
o
miocardiopata restrictiva. La disminucin
del flujo coronario puede tener importancia
clnica en paciente con enfermedad arterial
coronaria.

Cuando la fibrilacin auricular da origen a

una respuesta ventricular persistentemente
elevada (mayor o igual a 130 lpm), puede
causar miocardiopata ventricular dilatada
(taquicardiomiopata dilatada). Es importante
reconocer esta causa de miocardiopata, en
la cual la insuficiencia cardiaca es
consecuencia de la FA. El adecuado control
de la frecuencia cardiaca ayuda a revertir el
proceso mioptico. Una variedad de hiptesis
se han propuesto para explicar la
fisiopatologa de la taquicardiomiopata:
disminucin de la energa miocrdica,
isquemia, regulacin anormal del calcio y
remodelado, pero ningn mecanismo est
claro. Dado que existe relacin entre la
presin de la AI y el VI, la respuesta
ventricular rpida durante FA puede afectar
la funcin valvular mitral, incrementando la
regurgitacin mitral. Adems la taquicardia
puede asociarse con retraso en la
conduccin intraventricular relacionado a la
taquicardia, causando disincronia ventricular
izquierda.

Dado
que
la
fisiopatologa
del
tromboembolismo en la FA no se encuentra
bien definida, los factores de riesgo para EVC
isqumico en FA tampoco estan bien definidos.
La escala de CHADS proporciona un puntaje
que permite evaluar el riesgo de EVC
isquemico en pacientes con FA de acuerdo a la
siguiente clasificacin:
C: Insuficiencia cardiaca congestiva?
H: Hipertensin arterial?
A: Edad > 75 aos?
D: Diabetes Mellitus?
S: EVC previo o isquemia cerebral transitoria?
La presencia de cada factor agrega un punto a
la escala.
Puntaje = 0 : Bajo riesgo. Podria usarse
aspirina.
Puntaje = 1: Riesgo Moderado. Usar aspirina o
coumarnicos como anticoagulate
Puntaje >= 2: Riesgo Moderado/Alto. Usar
siempre coumarnicos

CLASIFICACIN DE LA FA

IDENTIFICACION
DEL PRIMER
EPISODIO DE FA

PAROXISTICA
Los episodios son
autolimitados, duran menos de
7 das, e incluso la mayora se
autolimita en menos de 24 h.
Puede recurrir.

PERSISTENTE
Los episodios duran ms de 7
das, pueden terminar con
frmacos o cardioversin
elctrica.
Puede recurrir.

PERMANENTE
Pacientes en los que ha fallado
la cardioversin de la FA o
nunca se ha intentado
cardiovertir.

Las clasificacin arriba sealada est basada en el patrn de presentacin de la fibrilacin auricular, en
esta clasificacin puede agruparse la FA aguda, crnica, paroxstica, intermitente, constante, persistente
y permanente. El patrn de presentacin de la arritmia puede modificarse conforme evoluciona la
enfermedad, de tal forma que un paciente con FA paroxistica puede evolucionar a FA persistente o
permanente y un paciente con FA persistente podra mejorar con el tratamiento y cambiar la presentacin
a FA paroxistica.

MANEJO DE LA FA
EN URGENCIAS

MANEJO INICIAL
El manejo inicial del paciente con fibrilacin
auricular est enfocado a mantener la estabilidad
hemodinmica del paciente, evitar
complicaciones y refererir al siguiente nivel de la
manera ms segura.

Es importante identificar si un paciente con

fibrilacin auricular de reciente inicio presenta
signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica, pues ello implica la necesidad del
reestablecimiento inmediato del ritmo sinusal o el
control de la frecuencia ventricular por medio de
frmacos intravenosos.

MEDIDAS GENERALES
1. Administrar oxgeno
2. Obtener acceso venoso
3. Colocar monitor cardiaco
4. Obtener electrocardiograma de 12
derivaciones
5. Si se dispone, solicitar Rx de trax
portatil

Para poder identificar si el paciente se encuentra

con inestabilidad hemodinmica es necesario
determinar si el paciente presenta alguno de los
siguientes datos, de ser as el control de la
arritmia deber ser inmediato.

EL PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE O INESTABLE?

El paciente presenta algn signo o sntoma severo?
Dolor precordial (Sindrome coronario agudo? Isqumico?
Dificultad para respirar (Edema agudo pulmonar? Falla cardiaca?)
Hipotensin arterial (Ortosttica? Somnolencia? Cefalea?
Alteracin del estado de conciencia (Mala perfusin cerebral?)
Choque clnico (Extremidades plidas y frias? Vasoconstriccin perifrica?
Los signos y sintomas son debidos a la taquicardia?
Si el paciente presenta cualquiera de estos sintomas o signos y son debidos a la taquicardia entonces la fibrilacin auricular
est ocasionando inestabilidad hemodinmica.

INESTABILIDAD HEMODINMICA

CARDIOVERSIN ELCTRICA INMEDIATA

CARDIOVERSION ELECTRICA
Aspectos Tcnicos

La cardioversin con corriente directa es la

administracin de un choque elctrico
sincronizado con la actividad intrnseca del
corazn mediante el sensado de la onda R del
electrocardiograma para garantizar que la
descarga no ocurra durante la fase vulnerable del
ciclo cardiaco.

En pacientes con marcapaso o desfibriladores

implantados tomando precauciones (evitar
descargar sobre el dispositivo y solicitar
interrogacin del dispositivo al servicio tcnico
posterior a la cardioversin), la cardioversin de
la FA es segura, pues los circuitos estn
protegidos contra descargas elctricas externas.

El xito de la cardioversin de la FA depende de

la presencia de cardiopata sunyacente y de la
densidad de la corriente administrada al
miocardio auricular. La corriente puede
administrarse a travs de electrodos colocados
en la pared torcica (palas o parches) o de
electrodos cardiacos internos.

Los riesgos de la cardioversin estn

relacionados principalmente con
tromboembolismo (1 a 7% en pacientes sin
anticoagulacin previa) y arritmias,
principalmente extrasstoles ventriculares y
supraventriculares, bradicardia, paros sinusales,
que comunmente ceden de forma espontnea.

La cardioversin debe realizarse con el paciente

en ayuno y bajo sedacin. Se recomienda el uso
de anestsico de accin corta que permiten una
rpida recuperacin posterior al proedimiento de
tal forma que la vigilancia posterior podria ser
corta y la necesidad de hopitalizacin se evaluar
de acuerdo a condiciones individuales.

En pacientes con marcapaso o desfibriladores

implantados tomando precauciones (evitar
descargar sobre el dispositivo e interrogar el
dispositivo posterior a la cardioversin), la
cardioversin de la FA es segura, pues los
circuitos estn protegidos contra descargas
elctricas externas.

EL CHOQUE ELECTRICO DEBE SER

SINCRONIZADO CON EL COMPLEJO QRS,
garantizado por la aparicin de una marca sobre
la R en el monitor del desfibrilador

La PREMEDICACIN con amiodarona,

propafenona, flecainida o sotalol puede usarse
para incrementar el xito de la cardioversin y
prevenir la recurrencia d la FA.

Se recomienda iniciar con 200 Joules de energa

monofsica y realizar incrementos de 100 Joules
hasta un mximo de 360 joules. En el caso de la
energa bifsica la recomendacin es iniciar
directamente con 200 Joules. Para minimizar el
dao miocrdico se sugieren intervalos de por lo
menos 1 minuto entre cada descarga.

En pacientes con FA de 48 h o ms se
recomienda anticoagulacin oral (INR 2.0-3.0)
durante 3 semanas previas a 4 semanas despus
de la cardioversin. Si se requiere cardioversin
inmediata se recomienda un bolo de heparina
seguida de infusin continua manteniendo TTP
1.5 a 2 veces el control. Si la FA tiene menos de
48 h y la cardioversin es urgente no es
necesario retrasarla por la anticoagulacin.

CUNDO REFERIR AL SIGUIENTE NIVEL DE

ATENCIN EN SALUD?

CONTROL DEL RITMO O DE LA FRECUENCIA?

Si el paciente con fibrilacin auricular se encuentra
hemodinmicamente estable, el manejo (tomando en
cuenta la necesidad de prevenir tromboembolias en
ambos casos) podr decidirse de acuerdo a la
clasificacin de la fibrilacin (Reciente inicio,
paroxstica o crnica) de acuerdo a 2 opciones:
CONTROL DEL RITMO
CONTROL DE LA FRECUENCIA.
Y de acuerdo a la decisin tomada los objetivos del
manejo sern
La reversin a ritmo sinusal
El mantenimiento del ritmo sinusal
El control de la frecuencia ventricular
La prevencin de tromboembolias

Los factores ha tomar en cuenta para decidir la

estragia de tratamiento (control del ritmo o de la
frecuencia) son:
1. Tipo y duracin de la FA (La FA paroxistica
y persistente pueden considerarse para
control del ritmo, la permanente para control
de la frecuencia).
2. Tipo y severidad de los sntomas
3. Cardiopata asociada (existen cardiopatias
en las que la prdida de la contraccin
auricular contribuye importantemente al
deterioro clnico)
4. Potencialidad de cambios en la funcin
cardiaca relacionados con la edad
5. Condiciones clnicas asociadas (CHADS)
6. Objetivos de tratamiento a corto y largo
plazo (El paciente tiene cardiopata
estructural con dilatacin de la auricular
izquierda y las posibilidades de restaurar el
ritmo sinusal son bajas?)
7. Opciones teraputicas farmacolgicas y no
farmacolgicas (Ablacin con cateter,
ciruga valvular?)

Una vez que se ha obtenido la evaluacin integral del

paciente podemos decidir si el paciente es candidato
para control del ritmo, lo cual implica la posibilidad de
mayor necesidad de hospitalizaciones o de
procedimientos, pero las caracteristicas clnicas hacen
necesario mantener el ritmo sinusal. Si el paciente tiene
cardiopata valvular, la auricula izquierda es mayor a 55
mm de dimetro AP o la FA es permanente, entonces
la opcin ser el control de la frecuencia.

PRIMER
NIVEL DE
ATENCIN

Todo paciente que se presente con sospecha

diagnstica o se confirme el diagnstico de
fibrilacin auricular deber ser referido al
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

SEGUNDO
NIVEL DE
ATENCIN

Los pacientes con FA deber ser evaluados por el especialista en

Medicina Interna o Cardiologa realizando la siguiente evaluacin
mnima:
1. Presencia y naturaleza de los sntomas asociados.
2. Tipo clnico de la FA (paroxistica, persistente o
permanente).
3. Fecha de inicio del primer episodio sintomtico
4. Frecuencia, duracin, factores precipitantes y modo de
terminacin de la FA.
5. Respuesta obtenida a frmacos usados previamente.
6. Investigar la presencia de cardiopata subyacente o
enfermedades reversibles (Hipertiroidismo o consumo de
alcohol).
7. Realizar ECG de 12 derivaciones para identificar ritmo,
hipertrofia del VI, morfologia y duracin de la P o de las
ondas fibrilatorias, preexcitacin, bloqueos de rama e
infartos, ecocardiograma transtorcico, estudios de
laboratorio para determinar funcin tiroidea, renal y
heptica.

Todo paciente con cardiopata

subyacente, candidato a control
del ritmo o con riesgo elevado de
tromboembolismo deber referirse
al
TERCER NIVEL DE ATENCIN

Algoritmos
Algoritmo 1

ADULTO
PALPITACIONES
DISNEA
SINCOPE
MAREO
DOLOR
TORCICO

CIRUGA CARDIOTORCICA
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
HIPERTIROIDISMO
EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO
(VER ANEXO 2)
SNTOMAS

SI
SI

EXPLORACIN FSICA:
PULSO ARTERIAL PERIFRICO, REA PRECORDIAL

RADIOGRAFA DE TRAX
PRUEBAS DE FUNCIN
TIROIDEA
QUMICA SANGUNEA
DEPURACIN DE CREATININA
ELECTROLITOS SRICOS
BIOMETRA HEMTICA
TP, TTPa, INR

SOSPECHA CLNICA DE
FIBRILACIN AURICULAR (FA)

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) EN
REPOSO DE 12 DERIVACIONES

DEFINIR DIAGNSTICO Y
DAR TRATAMIENTO
CORRESPONDIENTE

DIAGNSTICO
DEFINITIVO DE FA

INICIAR TRATAMIENTO
(VER ALGORITMO 2)

FA RECURRENTE
O PAROXISTICA

FA
PERSISTENTE

OTRAS CAUSAS DE FA,

SOSPECHA DE
INTOXICACIN DIGITALICA?,
HIPOKALEMIA?

ECG NORMAL, PERO ALTA SOSPECHA DE:

FA PAROXISTICA O
SOSPECHA DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL O
DE DISFUNCIN DEL NODO AURICULOVENTRICULAR

OTRA ARRITMIA
DIFERENTE A FA

FA DETECTADA
POR PRIMERA VEZ

SITUACIONES
ESPECIALES
(VER ALGORITMOS 7-12)

FA
PERMANENTE

INTERVALO DE
PAROXISMOS DE FA
<24h

INTERVALO DE
PAROXISMOS DE FA
>24h

HOLTER

MONITOR DE
EVENTOS

REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO (ECOTT)

CARDIOPATA ESTRUCTURAL
FA
SI
ANTICOAGULACION Y
REPETIR ECOTE EN 4 SEM

DUDOSO

TROMBO INTRACAVITARIO

SIN ARRITMIA

NO
DEFINIR DIAGNSTICO Y
DAR TRATAMIENTO
CORRESPONDIENTE

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO (ECOTE)

SI

OTRA ARRITMIA
DIFERENTE A FA

NO

VIGILAR EN
MEDICINA FAMILIAR

INICIAR TRATAMIENTO
(VER ALGORITMO 2)

TRATAMIENTO

Algoritmo 2

NO FARMACOLGICO
(VER ALGORITMO 5)
CON CARDIOPATA ESTRUCTURAL,
O PACIENTES >65 AOS

FARMACOLGICO

CONTROL DE LA FRECUENCIA
VENTRICULAR MEDIA

(VER ALGORITMO 3)

CONTROL DEL RITMO

(CARDIOVERSIN)

PREVENCIN DE
TROMBOEMBOLISMO

(VER ALGORITMO 4)

MUY SINTOMATICOS ,
O PACIENTE <65 AOS

FA DETECTADA POR
PRIMERA VEZ (<7 DAS)

FA PAROXISTICA

TRATAMIENTO AMBULATORIO
SI NO EXISTEN
CONTRAINDICACIONES
(VER ANEXO 3)

INICIAR TRATAMIENTO

CON DISFUNCIN VENTRICULAR

SIN DISFUNCIN VENTRICULAR

SIN CARDIOPATIA ISQUMICA

AMIODARONA I.V. (IIa)

PROPAFENONA I.V. V.O.,

FLECAINIDA I.V. V.O.,
IBUTILIDE,
DOFETILIDE (I)

BLOQUEADORES BETA O
CALCIOANTAGONISTAS
NO DIHIDROPIRIDINICOS
(VERAPAMILO, DILTIAZEM)

TRATAMIENTO
HOSPITALARIO

PROPAFENONA I.V.,
FLECAINIDA I.V.
AMIODARONA I.V. (IIa)
QUINIDINA I.V.
PROCAINAMIDA I.V. (IIb)

CARDIOVERSIN EXITOSA A RITMO SINUSAL

CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGA
SI

NO
FA PERSISTENTE
>7 DAS

INTENTAR CONTROL
DE LA FRECUENCIA
VENTRICULAR MEDIA

(VER ALGORITMO 3)

CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGA

10

Algoritmo 3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARA CONTROL DE LA FRECUENCIA
VENTRICULAR MEDIA (FVM)

MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA

METAS:
FVM EN REPOSO 60-80 LATIDOS/MIN,
FVM EN EJERCICIO MODERADO 90-115 LATIDOS/MIN

DIGOXINA I.V. V.O.,

AMIODARONA I.V. V.O.(I)

ESTABLE
CON ENFERMEDAD PULMONAR
CRNICA O HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL

SIN INSUFICIENCIA CARDIACA

ESMOLOL I.V.,
BLOQUEADOR BETA I.V. V.O.
METOPROLOL, PROPRANOLOL (I)

CALCIOANTAGONISTAS NO
DIHIDROPIRIDINICOS I.V. V.O. (I)

CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGIA

SNDROME DE PREEXCITACIN
WOLFF-PARKINSON-WHITE

FA AGUDA

CON INSUFICIENCIA CARDIACA,

CON DISFUNCIN VENTRICULAR
IZQUIERDA, O SEDENTARIOS

AMIODARONA (IIa),
DISOPIRAMIDA, MS
BLOQUEADOR BETA
CALCIOANTAGONISTA NO
DIHIDROPIRIDINICO

FA PAROXISTICA CON
INTERVALO QT <460ms
y QTc <520ms

SOTALOL I.V., BLOQUEADOR

BETA I.V. V.O. ATENOLOL,
NADOLOL (I)

INESTABLE

PROCAINAMIDA I.V.,
IBUTILIDE I.V.,
FLECAINIDA I.V.(IIa),
QUINIDINA,
DISOPIRAMIDA,
AMIODARONA (IIb)

FA CON PREEXCITACION
EN ECG O SNCOPE

CONTROL DE LA FVM

CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGIA

SIN CONTROL DE LA FVM

SIN CONTROL DE LA FVM

VALORAR EL USO DE
BLOQUEADOR BETA

AGREGAR DIGOXINA
I.V. V.O.

CONTROL DE LA FVM

SIN CONTROL DE LA FVM

VALORAR USO DE
AMIODARONA I.V. V.O. (IV)

CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGIA

SIN CONTROL DE LA FVM

ENVO A TERCER NIVEL PARA TRATAMIENTO

DEFINITIVO NO FARMACOLGICO DE FC
(VER ALGORITMO 6)

CON TAQUIMIOCARDIOPATIA,
CON EFECTOS SECUNDARIOS

CARDIOVERSIN ELECTRICA (I) (VER ALGORITMO 5)

11

Algoritmo 4

TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLISMO

RIESGO ALTO

ANGIOPLASTIA CON
IMPLANTE DE STENT

SERN SOMETIDOS A
INTERVENCIN
HEMODINAMICA O
QUIRURGICA

RIESGO BAJO

=2 FACTORES
DE RIESGO
PACIENTES CON
VALVULOPATA O
CARDIOMIOPATA
HIPERTRFICA

ANTICOAGULACIN MAS ACIDO

ACETILSALICILICO
CLOPIDOGREL (IIb)

CONTINUAR CONTROL
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGA

RIESGO MODERADO

<75 AOS

MANEJAR CON HEPARINA

NO FRACCIONADA I.V.
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR S.C. (IIb),
PRE Y POSTOPERATORIO

ANTICOAGULACIN
INR 2.5-3.5 (I)

ANTICOAGULACIN
INR 2.0-3.0 (I)

>75 AOS

ANTICOAGULACIN
INR 1.6-2.5 (IIb)

1 FACTOR DE
RIESGO

FA AISLADA

DECIDIR JUNTO CON

EL PACIENTE
ANTICOAGULACIN
AAS

AAS

CONTINUAR CONTROL
EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA EVENTO
CEREBROVASCULAR
CONTROL SEMANAL
HASTA LOGRAR
META DE INR
LLEVAR INR 3.0-3.5 (IIb)
AGREGAR AAS (IV)
PUEDE CONTINUAR
CONTROL DE
ANTICOAGULACIN EN
PRIMER NIVEL
MEDICINA FAMILIAR

CONTINUAR CONTROL
EN SEGUNDO NIVEL
MEDICINA INTERNA O
NEUROLOGA Y/O
CARDIOLOGA

12

Algoritmo 5
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO
ESPECFICO

SOSPECHA DE INTOXICACIN
DIGITLICA?
HIPOKALEMIA O HIPERKALEMIA?

VALORAR NIVELES DE POTASIO

EL PACIENTE TIENE TRATAMIENTO
CON DIGOXINA?

SNDROME DE PREEXCITACIN
INESTABLE (I)

INSUFICIENCIA CARDACA,
INESTABILIDAD HEMODINMICA,
ISQUEMIA MIOCARDICA,
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO,
EDEMA AGUDO PULMONAR,
NO RESPONDIO A TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

CARDIOVERSIN ELCTRICA
200J-360J, SINCRONIZADA
CON LA ONDA R Y PALAS A-P

INICIAR
ANTIARRITMICOS (I)

RECURRE CON FA
<48h

SALE A RITMO
SINUSAL
FCA ACEPTABLE

NO RESPONDE

ESTABLE

INESTABLE

HOSPITALIZAR

CONTINUAR CONTROL
SEGUNDO NIVEL
CARDIOLOGA

SI PERSISTE CON FA >48h

ANTICOAGULACIN INR 2.0-3.0 (I)
4 SEM ANTES Y 4 SEM DESPUES
DE CARDIOVERSIN

CARDIOVERSIN FARMACOLGICA
(VER ALGORITMO 2)

13

Algoritmo 6
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO

ENVIO A TERCER NIVEL

PACIENTES CON FA SINTOMATICA

Y CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
QUE REQUIERA CIRUGA
CARDIACA

FA REFRACTARIA EN EL
CONTROL DE LA
RESPUESTA
VENTRICULAR,C/SINTOMAS

FA PAROXISTICA O PERSISTENTE
REFRACTARIA A TRATAMIENTO
MEDICO, SINTOMATICA,
INSUFICIENCIA
CARDIACA,SECUNDARIA
INTOLERANCIA AL TRATAMIENTO

PACIENTES CON
SOSPECHA DE
DISFUNCIN DEL
NODO SINUSAL

ABLACIN CON CTETER

Y RADIOFRECUENCIA (IIa)
EVALUAR ABLACIN
QUIRRGICA ASOCIADA

SX DE WOLFFPARKINSON
WHITE MAS FA

ENVIO A TERCER NIVEL

ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO

ABLACIN DEL NODO AURICULOVENTRICULAR

MAS COLOCACIN DE MARCAPASOS DEFINITIVO
(MCD) (VVIR) CON FE MINIMA 80-90 LATIDOS/MIN

FA QUE REQUIERE
OTRO MANEJO DEL
RITMO CARDIACO

ABLACIN DE LA
VA ACCESORIA

ESTIMULACIN POR
MCD (DDDR) (IIb)

CONTINUAR CONTROL EN
SEGUNDO NIVEL CARDIOLOGA

14

Algoritmo 7
CIRUGA CARDIOTORCICA

PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO

PROFILAXIS:
BLOQUEADOR BETA V.O. (I),
AMIODARONA (IIa),
SOTALOL (IIb)

DESARROLLA FA

DILTIAZEM,
VERAPAMILO (I)

CARDIOVERSIN ELCTRICA
IBUTILIDE (Iia)

RECURRE PERSISTE POR >48h

SI TIENE FACTORES DE RIESGO

ANTICOAGULACIN O AAS (IIa)

TRATAMIENTO ANTIARRITMICO

CARDIOPATA HIPERTENSIVA
MAS FA

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
( HVI)

HCVI <14mm

HCVI =14mm

CARDIOPATIA
ISQUEMICA
ASOCIADA

PROPAFENONA
FLECAINIDA VO

AMIODARONA
VO

SOTALOL

15

Algoritmo 8
HEPARINA NO FRACCIONADA
CON TTPa 1.5-2.0 veces,
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR (I)

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON FA

ESTABLE

INESTABLE

BLOQUEADORES BETA,
CACIOANTAGONISTAS NO
DIHIDROPIRIDINICOS (I)

ISQUEMIA REFRACTARIA
A TRATAMIENTO
FRAMACOLGICO

CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA

CARDIOVERSIN ELCTRICA
(VER ALGORITMO 5)

DIGOXINA (IIa)

DIGOXINA NO ES TIL
USAR TEOFILINA, O
AGONISTAS BETA, PUEDE
ACELERAR LA FC
EVITAR BLOQUEADORES
BETA,
USAR:
SOTALOL,
PROPAFENONA,
ADENOSINA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

MS FA

TRATAR
HIPOXEMIA Y
ACIDOSIS

FLECAINIDA,
CALCIOANTAGONISTAS NO
DIHIDROPIRIDINICOS

AMIODARONA I.V. (I)

INESTABLE

CARDIOVERSIN ELCTRICA
(VER ALGORITMO 5)

BLOQUEADOR BETA (I),

CALCIOANTAGONISTAS NO
DIHIDROPIRIDINICOS
HIPERTIROIDISMO MS FA
ANTICOAGULACIN
ORAL CON INR 2.0-3.0

UNA VEZ RESUELTA LA TIROTOXICOSIS

Y RECUPERADO EL RITMO SINUSAL

NO RECUPERA
RITMO SINUSAL

SUSPENDER TRATAMIENTO

VALORAR CONTINUAR TRATAMIENTO

16

Algoritmo 9
EVALUAR RIESGO
TROMBOEMBLICO

EMBARAZO Y FA

CARDIOPATA CONGNITA
TIROTOXICOSIS
CARDIOPATA ESTRUCTURAL
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO

ESTABLE

CONTROL DE LA FC:
BLOQUEADORES BETA
CALCIOANTAGONISTAS
NO DIHIDROPIRIDINICOS
DIGOXINA (I)

INICIAR AAS

PRIMER
TRIMESTRE Y
TERCER
TRIMESTRE

HEPARINA NO FRACCIONADA
TTPa 1.5-2 veces,
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR S.C. C/12h

SEGUNDO
TRIMESTRE

VALORAR USO DE
ANTICOAGULANTES ORALES

INESTABLE

CARDIOVERSIN ELCTRICA

NO RESPONDE

ENVIAR A
TERCER NIVEL

17

Electrocardiograma tpico de fibrilacin auricular

Electrocardiograma caracterstico de arritmia por fibrilacin auricular. Vase las irregularidades de

los intervalos RR, la ausencia de onda P y la presencia de onda f caracterizadas por su
irregularidad y frecuencia mayor a 400 lpm.
Estrategias en el manejo de la fibrilacin auricular.

Principales objetivos y estrategias en el manejo de la fibrilacin auricular

Restablecimiento del ritmo sinusal
Cardioversin elctrica
Externa
Interna
Cardioversin farmacolgica
Mantenimiento del ritmo sinusal
En pacientes con recurrencia o despus de cardioversin de FA persistente
Sin tratamiento (Control de frecuencia)
Tratamiento farmacolgico
Marcapaso permanente (Dispositivo antitaquicardia)
Ablacin con radiofrecuencia
Focal
Lineal
Ciruga
Control de la frecuencia ventricular
Tratamiento farmacolgico
Bloqueadores de los canales de calcio
Beta-bloqueadores
Digoxina
Modificacin o ablacin del nodo atrioventricular e implantacin de un marcapaso
ermanente
Reduccin del riesgo tromboemblico
Acenocumarina, warfarina o aspirina

18

Opciones de tratamiento para la fibrilacin auricular.

TRATAMIENTO PARA LA F.A.

Mantenimiento
del ritmo
sinusal

Control de
Frecuencia

Farmacolgico

Farmacolgico

Calcio antagonistas
-bloqueadores
Digital

Clase I Antiarritmicos
Clase IC
FAA Clase III

Prevencin de
EVC

Farmacolgico

Acenocumarina Warfarina
Aspirina
Clopidogrel

-bloqueadores
No farmacolgico
Abl i d l

No farmacolgico
d AV

E i

i / i l

No farmacolgico

Ablacin del nodo con

catter

19

Algoritmo de decisin teraputica en el control del ritmo.

CARDIOPATA?

SI

NO
(o mnima)

Hipertensin

Falla Cardaca

C. Isqumica

Flecainida
Propafenona
Sotalol

Amiodarona

Amiodarona

Sotalol

Amiodarona

Pared VI 14 mm

SI

NO

Considerar medidas
no farmacolgicas
Flecainida
Propafenona

Considerar en todos los casos el uso concomitante de bloqueadores AT-1 de la angiotensina II.

Amiodarona
Sotalol

20

Esquema simplificado de tratamiento de la FA persistente en el Instituto Nacional de

Cardiologa Ignacio Chvez. Persistente

Fibrilacin Auricular
Persistente
AI < de 55 mm de dimetro
AP, independientemente de la
cardiopata y la edad
NO

SI

Acenocumarina por lo menos 3

semanas previas al tx, con INR
de entre 2.5 y 3.5

Amiodarona 200 mg cada 8 h

por 1 semana, seguidos de 200
mg cada 12 horas hasta
valoracin en 1 mes.
Irbesartan 150 mg VO C/24 h o
Valsartan 80

Requiere
ciruga valvular?
SI

NO

Control de frecuencia:
Digoxina en combinacin
con:
Betabloqueador
Verapamil o diltiazem
Profilaxis de
tromboembolismo:

Ablacin quirrgica
combinada con
radiofrecuencia o
crioablacin para
aislamiento de venas
pulmonares, bloqueo del
ICT, aislamiento de la VCS y
reseccin de orejuela.

Valoracin al mes
ECG en ritmo sinusal?
Fallida=
FA permanente
SI

Amiodarona 200 mg cada

24 h
Irbesartan 150 mg VO
C/24 h Valsartan 80 mg
VO C/24 h.
Acenocumarina para
mantener INR entre 2.0 y
2.5

Recurrencia?

NO

ECO TE con
ausencia de trombos

Cardioversin elctrica
ambulatoria bifsica
seriada 150 joules, 200

Exitosa

Valorar aislamiento
anatmico de Venas
Pulmonares con sistema
CARTO y bloqueo del
Itsmo Cavo Tricuspideo
21

6.2 Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de fibrilacin auricular.
Principio activo

Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo
(periodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Quinidina
(Quinidurules)

600-1500 mg/da
Dosis divididas
durante 6-12 horas
Cardioversin:
200 mg c/2-3 hrs por
6-8 dosis
IV: 0.25 mgs/Kg/peso
por minuto
Mantenimiento:
300-400 mgc/8 hrs v.o.
1000-4000 mg
Cardioversin :
IV: 25-50 mg/kg/min
hasta 600-1000 mg
seguida de una
infusin de 1-4 mg/kg/
min
500-1000 mg c/6 hrs.
Oral:
1,250 mg dosis de
inicio repetir 750 mg
v.o.
si no hay respuesta
500-1000 mgv c/2 hrs
v.o. hasta regresin a
ritmo sinusal.
Mantenimiento: 5001000 mg c/4-6 hrs v.o.

Oral :
Tabletas 200
mg

Individualizar

Prolongacin
del QT
Torsoide des
pointes
angustia
aumento de la
conduccin AV
nodal
Hipotensin

Digoxina
Warfarina
fenitona
fenobarbital
amiodarona

Dao miocrdico
Bloqueo A-V
Insuficiencia renal
Insuficiencia
heptica

Individualizar

Amiodarona
Torsoide des
Cimetidina
pointes
Lupus
Agranulocitosis
Nauseas
Vmito

Procainamida

Endovenosa:
No
disponible

Oral
Endovenosa
No
disponibles

Hipersensibilidad al
frmaco

22

Disopiramida
400-800 mg

Oral
No disponible

Individualizar

Cardioversin:
200 mg c/4-6 hrs en
una sola dosis
con una dosis mxima
de 1800 mg /da
Mantenimiento:
400-800 mg al da

Flecainida

200-300 mg
Cardioversin:
300-400 mg una sola
dosis
al da
Mantenimiento:
150-300 mg 3 veces al
da v.o.

Oral
No disponible

Individualizar

Propafenona

Cardioversin:
150-300 mg/da en una
sola dosis

Oral
Tabletas 150
mg

Individualizar

Mantenimiento:
150-300 mg c/8 hrs v.o.

Torsoide ds
pointes
Boca seca
Retencin
urinaria
Efecto
cronotrpico
negativo
Efecto
anticolinrgicob
oca seca, visin
borrsa,
retencin
urinaria
Nusea
Hipotensin
Flutter auricular
con respuesta.
ventricular
Rpida
TV
Insuficiencia
Cardaca

Warfarina
Eritromicina
Claritromicina

Hipersensibilidad al
frmaco
Hipertrofia
prosttica

Cimetidina
Amiodarna
Digoxina
Propanolol

Disfuncin
ventricular izquierda
Cardiopatia
isqumica
Trastornos de la
conduccin
En IRC requiere
ajuste de dosis

Nusea
Vmito
Constipacin
Fatiga
Cefalea
Visin borrosa
Anticuerpos anti
nucleares
positivos

Digoxina
Quinidina
Warfarina
Cimetidina
Teofilina
Rifanpicina
Fenobarbital
Ciclosporina
Ritornavir
Jugo de uva

Disfuncin
ventricular izquierda
Cardiopata
isqumica
Trastornos de la
conduccin
EPOC

23

Disfuncin
Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis
de ajuste
Asma bronquial
EPOC
Bloqueo A-V

Sotalol

Mantenimiento del
ritmo:
80 mg v.o. puede
repetirse a las 2 -6 y 10
hrs

Oral
No disponible

Individualizar

Torsoide des
pointes
Fatiga
Disnea
Nausea
Vmito
Visin borrosa
Bloqueo A-V

Esmolol

Endovenoso:
1.5-2 mg/kg/min en 1
minuto

Endovenoso:
Solucin
inyectable 2.5
gr

Individualizar

Bradicardia
Hipotensin
Cefalea

Digoxina
Reserpina
Opiceos

Disfuncin
Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis
de ajuste
Asma bronquial
EPOC
Bloqueo A-V

Individualizar

Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo

Digoxina
Verapamil
Clorpromacina
Indometacina
Fenobarbital

Disfuncin
Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis
de ajuste
Asma bronquial
EPOC

Envase con 2
ampolletas de
10 ml
con 250mg/ml
Metoprolol
IV:2.5-5 mg/kg en 2
minutos hasta un
mximo de 3 dosis
0.15 mg/kg en 5
minutos
Mantenimiento del
ritmo:
100-200 mg c/24 hrs
v.o.

Oral:
Tabletas 100
mg
Endovenoso:
No disponible

24

Propanolol

IV: 0.5 mg/kg/ en 5

minutos
Mantenimiento del
ritmo:
80-240 mgs/da v.o.

Oral:
Tabletas de
40 y 10 mg

Individualizar

Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo

Anestsicos
Anticolinrgicos
Digoxina
Antinflamatorios
no esteroideos
Pancuronio
Vecuronio

Disfuncin
Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis
de ajuste
Asma bronquial
EPOC

Endovenoso:
Ampolletas 1
mg

Atenolol

Mantenimiento del
ritmo:
50-100 mg /da

Oral
No disponible

Individualizar

Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo

Digoxina
Calcioantagonistas
No
dihidropiridinicos

Disfuncin
Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis
de ajuste
Asma bronquial
EPOC

Amiodarona

Cardioversin:
IV: 1.2 g/hora x 24

Oral:
Tab de 200
mgs

Individualizar

Fibrosis
pulmonar
Disfuncin
heptica
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Fotosensibilidad
Fatiga
Nausea
Vomito
Constipacin
Efectos oculares
Polineuropatia

Digoxina
Quinidina
Procainamida
Flecainida
Warfarina
Fenitoina

Hipersensibilidad al
frmaco
Insuficiencia
cardiaca
Trastornos de la
conduccin
Bradicardia

Mantenimiento:
Muchos regimenes han
sido usados
Oral:
600-800 mg/da x 1-4
semanas
Despus reducir a 100400 mg/da

Endovenosa:
No disponible

25

Ibutilide

Cardioversin:
1 mg IV 0.1 mg /kg,
durante 10 minutos
Puede repetirse 10
minutos despus de
haber terminado la
infusin de ser
necesario

Endovenosa:
No disponible

Individualizar

Torsoide des
pointes
Requiere de
monitoreo
electrocardiogrf
ico

Hipersensibilidad al
frmaco

Dofetilide

Mantenimiento:
1,200-500 mcg / da
v.o. dependiendo de la
funcin renal y de las
mediciones de QT/QTc

Oral:
No disponible

Individualizar

Prolongacin
del Q-T
Torsoide des
pointes
Requiere
hospitalizacin
Slo se
administra en
hospital

Ajustar dosis de
acuerdo a edad,
ndice de masa
corporal, y funcin
renal

Verapamilo

IV: 5-10 mg, de inicio y

puede repetirse 10 mg
a
l os 10 -15 minutos
despus de la dosis
inicial

Oral:
Tabletas de
80 mg

Individualizar

Bradicardia
Hipotensin
Bloqueo A-V
Insuficiencia
cardiaca
Constipacin

Mantenimiento oral:
240-480 mg / da y de
240-320 mg si el
paciente tiene
tratamiento con
digoxina

Endovenosa:
Solucin
inyectable 5
mg

Betabloqueador
es
Digoxina
Carbamazepina
Rifampicina
Litio
Teofilina
Ciclosporina
Fenobarbital
Cimetidina

Insuficiencia
cardiaca
Sndrome de WolffParkinson White

26

Diltiazem

IV: 0.25 mg/Kg em 2

minutos
Se puede repetir uma
dosis de 0.35 mg/kg 15
minutos despus de la
dosis inicial

Oral:
Tabletas de
30 mg

Individualizar

Bradicardia
Hipotensin
Bloqueo A-V
Insuficiencia
cardiaca
Constipacin

Betabloqueador
es
Digoxina
Carbamazepina
Rifampicina
Litio
Teofilina
Ciclosporina
Fenobarbital
Cimetidina

Insuficiencia
cardiaca
Sndrome de WolffParkinson White

Individualizar

Nausea,
trastornos
visuales
Intoxicacin
digitlica

Colestiramina
Colestipol
Anticidos
Verapamil
Diltiazem
Quinidina
Amiodarona
Flecainida
Propafenona

Insuficincia renal
(requiere ajuste de
dosis)
Sndrome de WolffParkinson White
Hipokalemia
Hipomagnesemia

Endovenoso:
No
disponible

Mantenimiento:
120-360 mg al dia v.o.

Digoxina

IV: 10-15 mcg/kg ,

pasar el 50% de la
dosis al inicio
Despus pasar el 25%
a las 4 hrs
y el otro 25% a las 4
horas siguientes
Mantenimiento:
0.125-0.375 mg al da
v.o.

Oral:
Tabletas de
0.25 mg
Endovenoso:
Solucin
inyectable
0.5 mg

Durante la infusin de los frmacos antiarritmicos con la finalidad de cardioversin debe de existir un monitoreo electrocardiogrfico
estricto.

27

Principio
Activo

Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos adversos

Interacciones

Acenocumarol

2-8mg

Comprimido
4mg

Indefinido

Aumento de
transaminasas
sricas, hemorragia.

cido
Acetilsalicilico

81-325mg

Comprimido
de 500mg
Tableta
soluble de
300mg

Indefinido

Prolongacin del
tiempo de sangrado,
tinnitus, prdida de
la audicin, nusea,
vmito, hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad.

Hipersensibilidad al
Barbitricos,
carbamazepina, frmaco, lactancia,
tuberculosis.
colestiramina,
anticonceptivos
hormonales,
glutetimida y
rifampicina
disminuyen el
efecto
anticoagulante.
Los
Hipersensibilidad al
corticoesteroides frmaco, lcera
y incrementan su pptica o gastritis
eliminacin,
activas,
disminuye su
hipoprotrombinemia,

Enoxaparina
sdica

Anticoagulacion:1mg/kg Jeringa
Prellenada
cada 12hrs
con 20, 40,
Profilaxis: 20-40 mg.
60mg

Indefinido

Hemorragia por
trombocitopenia.
Equimosis en el sitio
de la inyeccin

efecto con
anticidos.
Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes
orales o
heparina.
Los
antiinflamatorios
no esteroideos y
los dextranos
aumentan el
efecto
anticoagulante,
mientras la
protamina lo
antagoniza.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al
frmaco. Endocarditis
bacteriana aguda
enfermedades de
coagulacin
sangunea graves,
lcera
gastro-duodenal
activa,

28

Nadroparina
Calcica

Profilaxis: 41 UI AXa/kg
12 horas antes de
cirurgia,
12 horas
Tratamiento: 100 UI
AXa/kg cada 12 horas

Jeringa
Prellenada con
0.3ml (2,850UI
Axa), 0.4ml
(3,800 UI
Axa), 0.6ml
(5,700 UIAxa),
0.8ml (15,200
UI Axa)

Indefinido

Fiebre, reacciones
anafilcticas,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea,
hipoprotrombinemia.

Con acido acetil

saliclico y el
drotrecogin alfa
incrementa el
riesgo de
sangrado.

Hipersensibilidad al
frmaco.
Hemorragia,
embarazo, lcera
pptica activa,
insuficiencia
heptica grave,
alcoholismo
crnico,
hipertensin arterial
grave, ingestin de
analgsicos
antiinflamatorios no
esteroides.

Heparina
sdica

Inicial 5 000 UI.

Subsecuente: 5000 a
10 000 UI cada 6 horas
hasta
un total de 20 000 UI
diariamente y de
acuerdo a la
respuesta clnica.

Frasco ampula
con 10,000 UI
y 25,000UI

Indefinido

Fiebre, reacciones
anafilcticas,
alopecia,
osteoporosis,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea,
hipoprotrombinemia.

Los
anticoagulantes
orales producen
accin
sinrgica. Con
salicilatos
aumenta el
efecto
anticoagulante,

Hipersensibilidad al
frmaco.
Hemorragia,
embarazo, lcera
pptica activa,
insuficiencia
heptica severa,
alcoholismo
crnico,
hipertensin arterial
severa, ingestin
de salicilatos.

29

Clasificacin o escalas de la enfermedad

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE FA
FACTORES PREDISPONENTES
Ciruga cardiaca preexistente
Cardiopata hipertensiva
Enfermedad ateroesclertica
Cardiopata valvular
Enfermedades pulmonares
Sndromes de preexcitacin
Enfermedad tiroidea (tirotoxicosis)
FACTORES PRECIPITANTES
Alcohol
Deprivacin del sueo
Estrs emocional
Comidas abundantes
Cafena
Cocana
Drogas estimulantes
Ejercicio
Ciruga cardiotorcica

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO PARA FIBRILACION AURICULAR

CONDICIONES QUE CONTRAINDICAN LA ESTRATEGIA DE PLDORA EN

EL BOLSILLO
Disfuncin del nodo Sinusal
Disfuncin del nodo AV
Bloqueos completos de rama
Sndrome de Brugada
Cardiopata Estructural y/o funcional
Sndrome de QT largo

30