FACULTAD DE MEDICINA

CURSO:
Patologa

TEMA:
MIELOMA MLTIPLE

INVESTIGACIN

REALIZADA

POR:
Lady Milagros Huarza Accha

DOCENTE:

Jenny Aguilar

Ao
2014

Mieloma Mltiple
El mieloma mltiple es cncer que se forma debido a la presencia de clulas plasmticas malignas.
Las clulas plasmticas normales se encuentran en la mdula sea y son un componente importante
del sistema inmunolgico.
El sistema inmunolgico se compone de varios tipos de clulas que funcionan juntas para combatir
las infecciones y otras enfermedades. Los linfocitos (clulas linfticas) son el tipo principal de clulas
del sistema inmunolgico. Existen dos tipos principales de linfocitos: las clulas T y las clulas B.
Cuando las clulas B responden a una infeccin, maduran y se convierten en clulas plasmticas.
Las clulas plasmticas producen anticuerpos (tambin llamados inmunoglobulinas) que ayudan al
organismo a atacar y destruir los grmenes. Los linfocitos se pueden encontrar en muchas reas del
cuerpo, tal como en los ganglios linfticos, la mdula sea, los intestinos y el torrente sanguneo. Sin
embargo, las clulas plasmticas se encuentran principalmente en la mdula sea. La mdula sea
es el tejido blando que se encuentra dentro de la cavidad de algunos huesos. Adems de clulas
plasmticas, la mdula sea normal contiene clulas que producen diferentes clulas sanguneas
normales.
Cuando las clulas plasmticas se tornan cancerosas y crecen sin control, pueden producir un tumor
llamado plasmacitoma. Estos tumores generalmente se originan en un hueso, aunque en raras
ocasiones tambin se encuentran en otros tejidos. Si existe un solo tumor de clulas plasmticas, a
ste se le llama plasmacitoma aislado (o solitario).
Cuando hay ms de un tumor de clulas plasmticas, se le llama mieloma mltiple. En el mieloma
mltiple, la proliferacin desmedida de clulas plasmticas en la mdula sea pueden desplazar las
clulas productoras de clulas sanguneas normales, causando bajos recuentos sanguneos. Esto
puede causar anemia (una escasez de glbulos rojos). Las personas que tienen anemia presentan
palidez, debilidad y cansancio. El mieloma mltiple tambin puede causar un bajo nivel de plaquetas
en la sangre (trombocitopenia).
Esto puede ocasionar un aumento en el sangrado y aparicin de moretones. Otra afeccin que se
puede presentar es la leucopenia (carencia de glbulos blancos normales), lo cual puede causar
problemas para combatir infecciones. Las clulas del mieloma tambin interfieren con las clulas
que ayudan a mantener los huesos fuertes. Los huesos se van reconstruyendo constantemente para
mantenerse fuertes. Normalmente, las dos clases principales de clulas seas funcionan juntas para
mantener los huesos saludables y fuertes. A las clulas que generan hueso nuevo se les llama
osteoblastos, mientras que a las clulas que disuelven el hueso viejo se les llama osteoclastos. Las
clulas del mieloma producen una sustancia que le indica a los osteclastos que aceleran la
disolucin de los huesos. Debido a que los osteoblastos no reciben una seal para dejar el hueso
nuevo, el hueso viejo se desintegra sin que el hueso nuevo lo reemplace. Esto debilita los huesos y
causa que se fracturen fcilmente. Los huesos fracturados son un problema mayor en las personas
con mieloma. Este aumento en la fractura de huesos tambin puede aumentar los niveles de calcio
en la sangre (los problemas causados por altos niveles de calcio se discuten en la seccin Cmo
se diagnostica el mieloma mltiple?).

Las clulas plasmticas anormales no protegen al organismo de las infecciones. Como se mencion
anteriormente, las clulas plasmticas normales producen anticuerpos que atacan los grmenes. Por
ejemplo, si usted contrae neumona, las clulas plasmticas normales produciran anticuerpos que
estn dirigidos a la bacteria especfica que estaba causando la enfermedad. Estos anticuerpos
ayudan al organismo a atacar y eliminar la bacteria. En el mieloma mltiple, las clulas del mieloma
desplazan las clulas plasmticas normales de manera que no se pueden producir los anticuerpos
para combatir las infecciones. El anticuerpo que produce las clulas del mieloma no ayuda a
combatir las infecciones. Esto se debe a que las clulas del mieloma son slo muchas copias de la
misma clula plasmtica (todas produciendo copias del mismo anticuerpo [o monoclonal]). El
anticuerpo que produce las clulas del mieloma puede causar dao a los riones. Adems de causar
dao a los riones, puede provocar insuficiencia renal. Cuando se tienen muchas copias del mismo
anticuerpo a esto se le conoce como gammapata monoclonal. Esta afeccin se detecta mediante
una prueba de sangre. Tener gammapata monoclonal no significa que usted tiene mieloma mltiple.
Esto ocurre en otras enfermedades, tal como macroglobulinemia de Waldenstrom y amiloidosis de
cadenas ligeras. Adems, algunas personas tienen una gammapata monoclonal, pero esta no
causa problemas, como los ocasiona el mieloma mltiple. A esta afeccin se le llama gammapata
monoclonal de significado incierto (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS).
Algunas personas con MGUS con el pasar del tiempo padecen mieloma mltiple u otras
enfermedades.
Historia
La historia del mieloma mltiple ha sido, como la afirma Robert Kyle, una odisea de descubrimientos,
donde personas de diferentes disciplinas cientficas han hecho aportaciones al conocimiento de esta
enfermedad. Los tumores de clulas plasmticas han recibido en el trascurso de la historia, trminos
tan diversos como el de mieloma de Mallory, plasmoma de Hoffmann, sarcoma plasmocitario de
Luk, linfoma medular de Herrman y Morel, mieloma linfoide de MacCallum, premielocitoma de
Martn y Colradt, enfermedad de Kahler-Bozzolo, enfermedad de von Rusitzky o enfermedad de
Huppert. La clasificacin de la OMS 2008 engloba en el trmino de neoplasias de clulas
plasmticas a la gammapata monoclonal de significado incierto, al mieloma de clulas plasmticas
(mieloma mltiple), al plasmocitoma (solitario de hueso y extra seo), a las enfermedades de
depsito de inmunoglobulinas y al mieloma osteoesclertico. El mieloma mltiple tiene una
incidencia anual aproximada de 4.3 pacientes por cada 100,000 habitantes y constituye
aproximadamente 10% de todas las neoplasias hematolgicas. sta es una neoplasia heterognea
con presentacin clnica y evolucin variable que puede presentarse como un estadio premaligno
asintomtico que en ocasiones, y bajo circunstancias no bien conocidas, puede evolucionar a la
afeccin sistmica. Esta enfermedad ha estado presente desde pocas remotas, pues han sido
informados huesos de nativos americanos de 200 a 1450 aos antes de Cristo con lesiones lticas
sugerentes de mieloma mltiple. Despus de la primera descripcin clnica del mieloma mltiple
realizada en Inglaterra siguieron diversos y originales descubrimientos relacionados con esta
enfermedad, que con los hallazgos moleculares recientemente descritos, nos han dado mejor
entendimiento en la biologa y comportamiento de las neoplasias de clulas plasmticas. Adems, la
emergencia de medicamentos como la talidomida y su derivado la lenolidamida, y el inhibidor de
proteosomas Bortezomib, han contribuido a mejorar la supervivencia de los pacientes con mieloma
mltiple. En Inglaterra, entre 1844 y 1850, Samuel Solly, John Dalrymple, Henry Bence-Jones y
William Macintyre protagonizaron el inicio del reconocimiento de lo que hoy llamamos mieloma
mltiple. Describieron las peculiaridades clnicas, las propiedades de las protenas de la orina y las

caractersticas anatomopatolgicas de esta enfermedad maligna que afecta a los huesos y los
ablanda, llamada entonces enfermedad de huesos blandos o mollities ossium. Sigui el
descubrimiento histolgico por Ramn y Cajal de la clula plasmtica, y a principios de 1900 HomerWright, al integrar todo lo anterior, y concluir que el origen celular del mieloma son las clulas
plasmtica malignas, se cerr la primera interrogante, planteada 50 aos antes sobre el origen de
los huesos reblandecidos. Habrn visualizado todos estos personajes lo que vena?;
descubrimientos posteriores en inmunologa, bioqumica y biologa molecular han dado pautas para
tratamientos especficos y poder mejorar la condicin de los pacientes aquejados con esta
enfermedad.
Epidemiologa
El mieloma mltiple es un cncer relativamente poco comn. En los Estados Unidos, el riesgo de
padecer mieloma mltiple en el transcurso de la vida es de 1 en 149 (0.67%). Para el ao 2014, los
clculos de la Sociedad Americana Contra El Cncer para este cncer en los Estados Unidos son:
Aproximadamente 24,050 nuevos casos de mieloma mltiple (13,500 hombres y 10,550 mujeres)
sern diagnosticados.
Alrededor de 11,090 personas (6,110 hombres y 4,980 mujeres) morirn a causa de esta
enfermedad.
La tasa relativa de supervivencia a 5 aos para el mieloma mltiple es alrededor de 40%. La
supervivencia es mayor en las personas jvenes y menor en las de edad avanzada. Por supuesto,
las tasas de supervivencia a 5 aos se basan en pacientes diagnosticados y tratados inicialmente
hace ms de 5 aos. Las mejoras recientes en el tratamiento pueden resultar en un pronstico ms
favorable para los pacientes que han sido diagnosticados recientemente.
La tasa de supervivencia a 5 aos se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos 5 aos
despus de su diagnstico de cncer. Las tasas de supervivencia a 5 aos se usan para crear una
manera estndar de discutir los pronsticos. Por supuesto, muchas personas viven mucho ms de 5
aos. Las tasas relativas de supervivencia a 5 aos asumen que algunas personas morirn de otras
causas y comparan la supervivencia observada con la supervivencia esperada en las personas sin
cncer. sta es una manera ms precisa de describir el pronstico para los pacientes con un tipo y
etapa particular de cncer.
Etiologa
Los cientficos todava no saben qu causa la mayora de los casos de mieloma mltiple. Sin
embargo, han avanzado en su comprensin de la forma en que ciertos cambios en el ADN (conocido
en ingls como DNA) pueden hacer que las clulas plasmticas se vuelvan cancergenas. El ADN es
el qumico que porta las instrucciones para casi todo lo que nuestras clulas hacen. Algunos genes
(las partculas que forman nuestro ADN) contienen instrucciones que controlan el momento preciso
en que nuestras clulas crecen y se dividen. Ciertos genes que promueven la divisin celular se
denominan oncogenes. A otros que hacen ms lenta la divisin de clulas o que ocasionan que las
clulas mueran en el momento adecuado se les denomina genes supresores de tumores. Se sabe

que el cncer puede producirse por errores, o defectos, llamados mutaciones en el ADN, que
pueden activar los oncogenes o desactivar los genes supresores de tumores.
Algunos estudios recientes han encontrado que las anomalas de algunos oncogenes (como el MYC)
ocurren en las primeras fases del desarrollo de los tumores de clulas plasmticas. Cambios en
otros oncogenes (como los genes RAS) ocurren con ms frecuencia en el mieloma una vez ha
regresado en la mdula sea despus del tratamiento, y los cambios en los genes supresores de
tumores (tal como el gen p53) estn asociados con la propagacin de la enfermedad otros rganos.
Las clulas del mieloma tambin muestran anomalas en sus cromosomas. En las clulas humanas,
el ADN est empacado en cromosomas. Aunque las clulas humanas normales contienen 46
cromosomas, algunas clulas cancerosas pueden tener cromosomas adicionales (duplicacin) o
tener toda o parte de un cromosoma ausente (delecin). Es comn en las clulas del mieloma que
falten partes del cromosoma 13. Esta eliminacin parece hacer al mieloma ms agresivo y resistente
a los tratamientos.
En aproximadamente la mitad de todas las personas con mieloma, parte de un cromosoma se ha
intercambiado con parte de otro cromosoma en las clulas de mieloma. Esto se conoce como
translocacin. Cuando esto ocurre en un rea crucial prxima a un oncogn, puede activar el
oncogn.
Los investigadores han encontrado que en los pacientes con tumores de clulas plasmticas se
presentan importantes anomalas en otras clulas de la mdula sea, y que estas anomalas
tambin pueden causar el crecimiento excesivo de clulas plasmticas.
Las clulas de la mdula sea que se llaman clulas dendrticas liberan una hormona llamada
interleucina-6 (IL-6), la cual estimula el crecimiento de las clulas plasmticas normales. Una
produccin excesiva de IL-6 por parte de dichas clulas dendrticas parece ser un factor importante
en la formacin de tumores de clulas plasmticas.
Fisiopatologa
Los genes de Ig en las clulas del mieloma siempre muestran signos de hipermutacin somtica. A
partir de aqu, se considera que el origen de la clula es un linfocito B poscentro germinal que se
aloja en la mdula sea y se ha diferenciado a clula plasmtica. Es interesante que en algunos
estudios se indicara que el tumor se origina y mantiene a partir de clulas similares a las clulas
germinativas, que se parecen a los linfocitos B pequeos que responden a seales generadas por la
va hedgehog para la autorrenovacin. La proliferacin y supervivencia de las clulas del mieloma
dependen de varias citocinas, principalmente IL-6. La IL-6 es un importante factor de crecimiento
para las clulas plasmticas que producen las propias clulas tumorales y las clulas del estroma
residentes en la mdula. Se encuentran concentraciones sricas altas de IL-6 en pacientes con
enfermedad activa, y su presencia se asocia a un mal pronstico. El crecimiento y la supervivencia
de las clulas del mieloma tambin aumentan gracias a las interacciones fsicas directas con las
clulas del estroma de la mdula sea, que se han convertido en el objetivo de nuevos abordajes
teraputicos. Los factores producidos por las clulas plasmticas neoplsicas median en la
destruccin sea, la principal caracterstica patolgica del mieloma mltiple. Particularmente
importante es que la protena MIP1 derivada del mieloma estimula la expresin del activador del
receptor del ligando NF- B (RANKL) por las clulas del estroma de la mdula sea, lo cual, a su
vez, activa los osteoclastos. Otros factores liberados desde las clulas tumorales, como los
moduladores de la va Wnt, son inhibidores potentes de la funcin de los osteoblastos.

El efecto neto es un importante descenso de la reabsorcin sea, lo que provoca hipercalcemia y

fracturas patolgicas. Muchos mielomas presentan reordenamientos que afectan al gen de las
cadenas pesadas de Ig en el cromosoma 14q32.3 Las parejas de translocacin habituales son
FGFR3 (receptor 3 del factor de crecimiento de los fibroblastos) en el cromosoma 4p16, un gen que
codifica un receptor tirosina cinasa implicado en el control de la proliferacin celular, los genes
ciclina D1 reguladores del ciclo celular en el cromosoma 11q13 y ciclina D3 en el cromosoma 6p21,
el gen para el factor de transcripcin c-MAF en el cromosoma 16q23, y el gen que codifica el factor
de transcripcin MUM1/IRF4 en el cromosoma 6p25. Como puede ser la suma de la afectacin de
dos genes diferentes de la ciclina D, las alteraciones de la regulacin de las ciclinas D son una
caracterstica frecuente. Otras anomalas ms frecuentes en el cariotipo son las deleciones 13q. De
acuerdo con la diversidad de las aberraciones cromosmicas, los estudios sobre el perfil de la
expresin gnica sugieren que el mieloma es una entidad molecularmente bastante heterognea.
Caractersticas Clnicas
Las caractersticas clnicas del mieloma mltiple se deben a: 1) los efectos del crecimiento de clulas
plasmticas en los tejidos, en particular los huesos; 2) la produccin de una cantidad excesiva de Ig,
que a menudo tiene propiedades fisicoqumicas anormales, y 3) la supresin de la inmunidad
humoral normal.
La reabsorcin del hueso provoca fracturas patolgicas y dolor crnico. La hipercalcemia
consecuente da lugar a manifestaciones neurolgicas, como confusin, debilidad, letargo,
estreimiento y poliuria, y contribuye a la disfuncin renal. El descenso de la produccin de las Ig
normales sienta las bases para las infecciones bacterianas recurrentes. La afectacin de la
inmunidad celular no es muy intensa. La insuficiencia renal tiene un gran significado, que es la
segunda causa de muerte despus de las infecciones. La patogenia de la insuficiencia renal, que se
presenta hasta en el 50% de los pacientes, es multifactorial. No obstante, el factor aislado ms
importante parece ser la proteinuria de Bence Jones, ya que las cadenas ligeras excretadas son
txicas para las clulas epiteliales de los tbulos renales. Algunas cadenas ligeras (en particular, las
de las familias 6 y 3) tienen tendencia a causar amiloidosis del tipo AL, que a su vez exacerban la
disfuncin renal y se depositan tambin en otros tejidos.
En el 99% de los casos, la analtica revela valores elevados de Ig en sangre o cadenas ligeras
(protenas de Bence Jones) en orina. Las Ig monoclonales se detectan primero como picos de
protenas anormales en la electroforesis de suero u orina, y despus se identifican ms
concretamente mediante fijacin inmune. La mayora de los mielomas se asocian a ms de 3 g/dl de
Ig en suero o ms de 6 g/dl de protenas de Bence Jones en orina. La Ig monoclonal ms frecuente
(protena M) es IgG (~55% de los pacientes), seguida por IgA (~25% de los casos). Tambin hay
mielomas que expresan IgM, IgD o IgE, pero son raros. El exceso de produccin y agregacin de
protenas M, normalmente del subtipo IgA y o IgG 3, provoca sntomas relacionados con la
hiperviscosidad (que se describe al hablar del linfoma linfoplasmocitario) en el 7% de los casos.
Tanto las cadenas ligeras libres como la protena M srica se observan simultneamente en el 6070% de los casos. No obstante, aproximadamente en el 20% de los pacientes slo hay cadenas
ligeras libres. En torno al 1% de los mielomas son no secretores, por tanto, la ausencia de protenas
M detectables no excluye completamente el diagnstico. El diagnstico clnico-patolgico de
mieloma mltiple se basa en los resultados radiolgicos y analticos. Se sospecha en presencia de
cambios radiolgicos distintivos, pero el diagnstico definitivo requiere el estudio de la mdula sea.

La afectacin medular da lugar a una anemia normoctica normocrmica, acompaada a veces por
leucopenia y trombocitopenia moderadas. El pronstico es variable, pero es malo en general. La
mediana de la supervivencia es de 4-6 aos, y an no se han conseguido curaciones. Los pacientes
con mltiples lesiones seas raramente sobreviven sin tratamiento durante ms de 6-12 meses,
mientras que los pacientes con mieloma quiescente pueden estar asintomticos durante aos. Las
translocaciones que afectan a la ciclina D1 se asocian a una buena evolucin, mientras que las
deleciones 13q y 17p y la translocacin t(4;14) comportan una evolucin ms agresiva. Los frmacos
citotxicos inducen la remisin en el 50-70% de los casos, y los nuevos abordajes teraputicos
aumentan la esperanza. Las clulas del mieloma son sensibles a los inhibidores del proteasoma, un
orgnulo celular que degrada las protenas no deseadas y mal plegadas. Las protenas mal plegadas
activan las vas apoptsicas. Las clulas del mieloma tienden a acumular las cadenas de Ig mal
plegadas y desemparejadas. Los inhibidores inducen la muerte celular al exacerbar esta tendencia
inherente y tambin parecen retrasar la reabsorcin sea mediante sus efectos en las clulas del
estroma. La talidomida y compuestos relacionados tambin son activos frente al mieloma,
aparentemente alterando las interacciones entre las clulas del mieloma y las clulas del estroma de
la mdula sea, e inhibiendo la angiogenia. Los bisfosfonatos, unos frmacos que inhiben la
reabsorcin sea, reducen las fracturas patolgicas y limitan la hipercalcemia. El trasplante de
mdula sea prolonga la vida, pero no ha demostrado efectos curativos.
Morfologa
El mieloma mltiple normalmente se presenta como tumores destructivos de clulas plasmticas
(plasmacitomas) que afectan al esqueleto axial. Los huesos ms afectados (en orden descendente
de frecuencia) son la columna vertebral, costillas, crneo, pelvis, fmur, clavcula y escpula. Las
lesiones comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso esponjoso y destruyen
progresivamente la corteza sea, causando fracturas patolgicas, que son ms frecuentes en la
columna vertebral, pero que pueden afectar a cualquier hueso. En el estudio radiolgico, las lesiones
seas aparecen como defectos en sacabocados, normalmente de 1-4 cm de dimetro, y
macroscpicamente consisten en masas tumorales blandas, de aspecto gelatinoso y color rojo. Con
menor frecuencia, la diseminacin de la enfermedad sea mielomatosa produce desmineralizacin
difusa (osteopenia) en lugar de defectos focales. La mdula contiene un nmero elevado de clulas
plasmticas, incluso lejos de las masas tumorales evidentes, que normalmente constituyen ms del
30% de la celularidad. Las clulas plasmticas pueden infiltrar el intersticio o se presentan en
sbanas que remplazan por completo los elementos normales. Al igual que sus homlogos
benignos, las clulas plasmticas malignas tienen una zona clara perinuclear debido al aparato de
Golgi prominente y un ncleo en posicin excntrica. Pueden predominar las clulas plasmticas de
aspecto relativamente normal, plasmablastos con cromatina nuclear vesicular y un nuclolo nico
prominente, o las clulas multinucleadas de aspecto extrao.
Otras variantes citolgicas derivan de las alteraciones de la sntesis y secrecin de Ig, que a menudo
provocan la acumulacin intracelular de protenas intactas o parcialmente degradadas. Estas
variantes son las clulas flmeas con citoplasma rojo brillante, las clulas de Mott con mltiples
gotculas citoplasmticas en racimo de uvas y clulas que contienen otras inclusiones, como fibrillas
y bastones y glbulos cristalinos. Las inclusiones globulares se denominan cuerpos de Russell (si
son citoplasmticas) o cuerpos de Dutcher (si son nucleares). En la enfermedad avanzada pueden
verse infiltrados de clulas plasmticas en el bazo, hgado, riones, pulmones, ganglios linfticos y
otras partes blandas.

Normalmente, las concentraciones altas de protenas M hacen que los eritrocitos en frotis de sangre
perifrica se peguen entre s en series lineales, un signo que se denomina formacin de pilas de
monedas. Se trata de un signo caracterstico, pero no especfico, ya que puede verse en otras
afecciones en las cuales tambin estn elevadas las Ig, como el lupus eritematoso y las primeras
etapas de la infeccin por el VIH. Ms raramente, las clulas tumorales inundan la sangre perifrica,
dando lugar a la leucemia de clulas plasmticas.
Las protenas de Bence Jones se excretan por el rin y contribuyen a la afeccin renal conocida
como rin del mieloma.
Diagnostico
Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple sintomtico incluyen:
a) Protena monoclonal srica o urinaria
b) Clulas plasmticas clonales en mdula sea o plasmocitoma
c) Dao a rgano o tejido blanco
En relacin a la protena monoclonal srica en mieloma sintomtico, no se incluye un nivel especfico
segn OMS, pero se hace referencia a que dicha protena monoclonal en la mayora de casos es >
30g/L de IgG y > 25 g/L de IgA o > de 1g/24h de cadenas ligeras urinarias, pero algunos pacientes
presentan niveles menores a estos.
En relacin a las clulas plasmticas clonales en mdula sea en mieloma sintomtico,
generalmente exceden el 10% de las clulas nucleadas, pero OMS determina que no hay un nivel
mnimo, debido a que 5% de los pacientes presentan niveles menores a 10%.
El criterio ms importante para determinar que se trata de mieloma sintomtico son las
manifestaciones de dao a rgano blanco, incluyendo: anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal,
hiperviscosidad, amiloidosis, dao seo o infecciones recurrentes.
En enfermos que tengan anemia crnica normoctica normocrmica, dolor seo, hipercalcemia o
dao renal de causa no documentada y/o lesiones osteolticas, hay que considerar dentro del
diagnstico diferencial a mieloma mltiple.
Se encuentra hipercalcemia en 18 a 30% de individuos. Alrededor del 13% cuentan con calcio > 11
mg/dL. Las manifestaciones clnicas son: fatiga, estreimiento, nausea o confusin. El exceso de
calcio se precipita en los tbulos exacerbando la insuficiencia renal.
Alrededor de 25% de enfermos al diagnstico cuentan con cifras de creatinina > 2mg/dL. Otro 25%
posee niveles elevados, pero en menor proporcin. Clnicamente estos pacientes presentan anemia,
fatiga fcil, oliguria y manifestaciones de sndrome urmico.

La asociacin de sndrome urmico, datos clnicos de hipercalcemia, dolor seo e hiperviscosidad

(cefalea, visin borrosa, edema de papila, vasos retinianos en salchicha, hemorragias retinianas,
epistaxis, prpura y falla cardiaca) sugieren el diagnstico de mieloma mltiple.
Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple asintomtico (indolente) incluyen:
a) Protena monoclonal srica en los niveles de mieloma (> 30g/L)
b) 10% de clulas plasmticas clonales en mdula sea
c) Sin dao a rgano o tejido blanco.
Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple no secretor incluyen:
a) Ausencia de protena monoclonal srica o urinaria en la inmunofijacin (dos terceras partes de los
pacientes presentan, sin embargo, elevacin de cadenas ligeras libres sricas y/o relacin de
cadenas ligeras libres anormal [<0.26 o > 1.25], lo cual indica que al menos son mnimamente
secretores).
b) 10% de clulas plasmticas clonales en mdula sea
c) Dao a rgano o tejido blanco (menor incidencia de insuficiencia renal, de hipercalcemia y de
depresin de las inmunoglobulinas no implicadas)
Los criterios diagnsticos de gammapata monoclonal de significado indeterminado incluyen:
a) Componente monoclonal srico < 30g/L
b) Clulas plasmticas clonales en mdula sea < 10% y bajo nivel de infiltracin en biopsia sea
c) Sin lesiones lticas seas
d) Sin dao a rgano o tejido blanco (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones seas)
e) Sin evidencia de alguna otra enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B.
La determinacin de Beta2-microglobulina y albmina se requieren para establecer el ndice
pronstico internacional en los pacientes con Mieloma Mltiple. De acuerdo con el sistema de
estadificacin del Mieloma Mltiple, un valor de Beta2-microglobulina < 3.5 mg/dL y albmina >3.5
corresponde a Estadio (E) I, un nivel de beta-2-microglobulina > 5.5 mg/dL corresponde a un EC III y
el EC II cuando los valores no corresponden ni a EC I ni II.
Se debe realizar FISH para detectar t(4 ;14), t(14 ;16), t(11 ;14), del 17p, del 13, del 1p.

Tratamiento
A. Terapia de Soporte. Como terapia se soporte los bifosfonatos estn indicados en el manejo de
pacientes que presentan lesiones lticas u osteopenia demostrada por estudios de gabinete. Se
recomienda la infusin de pamidronato 90 mg en 2 horas cido zoledrnico 4 mg en 15 min cada 3
a 4 semanas. La Eritropoyetina 40 000 U SC semanales o Darbopoietina 200 microgramos SC cada
2 semanas se recomiendan en pacientes con menos de 10 g/dl de Hb y debe descontinuarse
cuando la cifra llegue a 11 g/dl. Se recomienda tener precaucin por el alto riesgo que presentan los
pacientes en tratamiento con EPO de presentar trombosis, especialmente en el uso concomitante
con talidomida.
B. Tratamiento antineoplsico para Candidatos a Trasplante.
1) El esquema de Talidomida /Dexametasona es el ms utilizado en la actualidad por costo beneficio
ha mostrado superioridad sobre Dexametasona altas dosis como agente nico con 63% de
respuestas completas y parciales contra 40 %, adems de un tiempo de progresin de 22 meses
contra 6.5 meses. Talidomida/Dexametasona es un esquema de bajo costo, fcil administracin y
con un grado de respuesta aceptable para el tratamiento de MM.
2) El esquema Lenalidomida/dexametasona ha mostrado respuestas de 79% y 68% con altas y
bajas dosis de dexametasona respectivamente.
El esquema de bajas dosis ha mostrado supervivencia de 96% contra 86% de los pacientes en dosis
altas.
La toxicidad grado 3 y 4 (trombosis e infecciones) es en promedio 10% menor en el grupo de dosis
bajas. Se recomienda el esquema de induccin con Lenalidomida/dexametasona a dosis bajas para
tratamiento inicial en pacientes con mieloma mltiple, por su alta efectividad y baja toxicidad.
3) El Bortezomib se ha utilizado en induccin mostrando hasta 90 % de respuesta inicial en un
estudio de cohorte, con 67% de supervivencia a 4 aos.
An no existe un estudio comparativo que demuestre superioridad contra lenalidomida/
dexametasona.
El esquema Talidomida /Bortezomib /Dexametasona ha mostrado respuestas de 94% en
comparacin con 79% de pacientes en Tx con Talidomida dexametasona. Bortezomib parece anular
el mal pronstico ocasionado por anomalas citogenticas desfavorables. Bortezomib es seguro en
pacientes con insuficiencia renal. Se recomiendan esquemas que incluyan Bortezomib como agente
de primera lnea, especialmente en pacientes con insuficiencia renal y con citogentica de pronstico
adverso. El uso de bortezomib ha demostrado ser un medicamento costo-efectivo y que mejora la
calidad de vida de los pacientes.
La obtencin de clulas para trasplante autlogo debe realizarse al terminar 4 ciclos de
quimioterapia con el esquema elegido inicialmente, sin importar si el trasplante se realizar
inmediatamente despus o hasta la recada.

C. Tratamiento antineoplsico para Pacientes NO Candidatos a Trasplante.

1) En un estudio 289 ancianos con MM fueron aleatorizados a melfalan-prednisona vs Talidomidadexametasona.
Se mostr supervivencia de 49.4 meses en el grupo de Melfalan Prednisona en comparacin con en
el grupo Talidomida-Dexametasona.
2) En un estudio 255 pacientes fueron aleatorizados para comparar Melfalan Prednisona (MP) contra
Melfalan- Prednisona-Talidomida (MPT), este estudio mostro 72% de respuestas en MPT contra
48% MP y una supervivencia total a 3 aos de 80% vs 64%.
3) El esquema de Bortezomib Melfalan Prednisona se compar con Melfalan prednisona en un
estudio aleatorizado. La respuesta fue de 45% vs 10% respectivamente, pero 44% de los pacientes
en el grupo de Bortezomib presentaron neuropata perifrica vs slo 5% en el grupo de Melfalan
Prdenisona.
Se recomienda el uso de Melfalan Prednisona Talidomida como tratamiento inicial en pacientes que
no son candidatos a trasplante hasta contar con nuevos estudios que demuestren un beneficio de
agregar nuevos medicamentos. Pacientes que son de alto riesgo citogentico se recomienda utilizar
bortezomib, melfalan, prednisona.
D. Tratamiento Pacientes Refractarios.
La monoterapia con Bortezomib ha probado ser superior que las dosis altas de dexametasona en el
estudio APEX, demostrando un incremento significativo en la mediana para progresin de la
enfermedad (6.2 vs 3.5 meses) as como en la sobrevida global a un ao (80% vs 66%).
La combinacin Bortezomib-dexametasona es la ms comnmente usada, aunque faltan estudios
controlados aleatorizados versus dexametasona sola.
La combinacin Bortezomib con Doxorubicina Pegilada Liposomal, demostr un incremento
significativo del tiempo a la progresin comparado con Bortezomib solo (9.3 vs 6.5 meses).
Bortezomib puede abolir el pronstico adverso de la delecin del cromosoma 13 y la elevacin srica
de la beta2 microglobulina.
La Lenalidomida, anlogo de la Talidomida est indicado en combinacin con dexametasona, el
esquema recomendado inicialmente fue Lenalidomida 25 mg/da por 21 das consecutivos cada 28
das en combinacin con dosis altas de dexametasona. Actualmente se recomiendan dosis menores
de dexametasona (40 mg/d en los das 1, 8,15 y 22).
La profilaxis de la toxicidad es diferente a la de la Talidomida, no hay neurotoxicidad y el mayor
efecto adverso es la mielosupresin (neutropenia y trombocitopenia) as como un 10 a 15% de
eventos tromboemblicos que requieren profilaxis de rutina. La dosis debe ser ajustada en pacientes
con falla renal.

Pronstico
El pronstico del mieloma mltiple depende del estado en que se encuentra la enfermedad, y de la
edad del paciente. Es potencialmente curable cuando se presenta como un plasmocitoma seo
solitario o como un plasmocitoma extramedular. Antes de utilizarse la quimioterapia, el promedio de
supervivencia era cerca de 7 meses, pero con la introduccin de la quimioterapia, el pronstico
mejor significativamente, dndose un promedio de supervivencia de 3 a 5 aos y una supervivencia
a 10 aos del 3 %, esta posibilidad ha aumentado con el trasplante de mdula sea. Se espera que
con los nuevos tratamientos la supervivencia pueda llegar de 10 a 15 aos. Es el cncer con ms
tasa de supervivencia por encima de otras enfermedades neoplsicas.
Radioterapia para el mieloma mltiple
La radioterapia emplea rayos X concentrados de alta energa o partculas que penetran los tejidos
del organismo para alcanzar y destruir las clulas cancergenas. Se puede utilizar la radiacin como
tratamiento en las reas de los huesos daadas por el mieloma, que no han respondido a la
quimioterapia y que estn causando dolor. La radiacin es tambin el tratamiento ms comn contra
el plasmacitoma solitario.
Si el mieloma debilita en gran medida los huesos vertebrales (la espalda), estos huesos pueden
colapsar y ocasionar presin en la mdula espinal y los nervios espinales. Los sntomas incluyen
cambios abruptos en la sensibilidad (tales como adormecimiento hormigueo), debilidad sbita en los
msculos de las piernas o problemas sbitos para orinar o evacuar. Esto se considera una urgencia
mdica (los pacientes con estos sntomas deben llamar a sus mdicos inmediatamente). Para
prevenir parlisis, a menudo se necesita tratamiento rpido con radioterapia y/o ciruga.
El tipo de radioterapia que se utiliza con ms frecuencia para tratar el mieloma mltiple o el
plasmacitoma solitario se llama radioterapia de rayos externos. La radiacin se dirige al cncer
desde una mquina que est fuera del cuerpo. La radioterapia se parece mucho a la radiografa
diagnstica, excepto que cada tratamiento dura ms tiempo y el curso del tratamiento puede
continuar por varias semanas.
Ciruga para el mieloma mltiple
Aun cuando se acude a la ciruga algunas veces para eliminar un solo plasmacitoma, sta se emplea
rara vez para tratar el mieloma mltiple. Cuando existe una compresin de la mdula espinal que
produce parlisis, una debilidad muscular grave o entumecimiento, puede necesitarse una ciruga de
urgencia. Para evitar o tratar fracturas, podra necesitarse una ciruga electiva (no de urgencia) para
adjuntar varillas o placas metlicas de modo que ayuden a apoyar los huesos debilitados.
Terapia biolgica para el mieloma mltiple
La terapia biolgica utiliza protenas que se encuentran normalmente en el cuerpo para combatir
enfermedades, incluso cncer.
El interfern es una sustancia parecida a una hormona que liberan algunos glbulos blancos y
algunas clulas de la mdula sea. Cuando se administra como medicamento, puede retrasar el
crecimiento de las clulas del mieloma. Algunas veces, el interfern se administra a los pacientes
que han sido tratados con quimioterapia y el mieloma est en remisin. El interfern parece

prolongar la remisin. Este medicamento puede producir efectos secundarios, como cansancio y
otros que se parecen a los de una infeccin de influenza o gripe. Algunos pacientes encuentran
estos sntomas difciles de tolerar, pero, en general, los beneficios de una remisin por ms tiempo,
y menos sntomas de mieloma, pueden superar tales efectos secundarios.
La eritropoyetina (Procrit) y la darbepoietina (Aranesp) son medicamentos que pueden ayudar a
corregir la anemia causada por el bajo recuento de glbulos rojos y reducir la necesidad de
transfusiones sanguneas en algunos pacientes que reciben quimioterapia.
Sin embargo, la FDA advierte que algunos pacientes con cnceres linfoides, tal como mieloma
mltiple, presentaron una supervivencia ms corta o sus cnceres crecieron nuevamente cuando
utilizaron este tipo de medicamento.
Trasplante de clulas madre para el mieloma mltiple
El trasplante de clulas madre se ha convertido en un tratamiento convencional para los pacientes
de mieloma ms jvenes que estn en buen estado de salud. Muchos centros tambin estn usando
este tratamiento para pacientes de edad avanzada. Varios estudios han mostrado que este
tratamiento aumenta la supervivencia en comparacin con la quimioterapia (quimio) convencional.
El primer paso es tratar el mieloma para reducir la cantidad de cncer en el cuerpo de un paciente.
Se pueden utilizar muchas combinaciones diferentes de medicamentos (consulte la seccin
Quimioterapia y otros medicamentos para el mieloma mltiple).
Hay dos tipos de trasplantes de clulas madre (SCT): autotrasplante y alotrasplante.
1. Autotrasplante de clulas madre (trasplante autlogo)
En este tipo de trasplante se utilizan las clulas madre productoras de sangre del propio paciente.
Estos trasplantes son bastante seguros y tienen un bajo riesgo de complicaciones graves. Para
obtener las clulas madre del paciente, a menudo se administran el medicamento ciclofosfamida y
un medicamento estimulante de glbulos blancos. Luego, las clulas madre productoras de sangre
son removidas de la sangre del paciente mediante un proceso llamado leucofresis. En este
proceso, se extrae la sangre del paciente o del donante, las clulas madre son separadas por una
mquina, y luego se regresa la sangre la paciente. En algunos pacientes, las clulas madre
provienen de su propia mdula sea.
Las clulas madre extradas se preservan por medio de congelacin mientras el paciente recibe
altas dosis de quimioterapia. Esta quimioterapia destruye casi todas las clulas en la mdula sea
del paciente. Esto incluye a las clulas madre productoras de sangre y a las clulas plasma.
Despus de la quimioterapia, las clulas madre congeladas se le devuelven al paciente. Las clulas
madre se administran a travs de las venas como si se tratase de una transfusin sangunea. Estas
clulas viajan a la mdula sea y comienzan a crecer y a producir nuevas clulas sanguneas.
La quimioterapia puede causar muchos problemas. Muchos pacientes presentan fiebres altas debido
a infecciones, lo que se trata con antibiticos por vena. Otro problema comn son las llagas en la
boca que pueden causar mucho dolor. Se puede administrar morfina para reducir el dolor. La
quimioterapia tambin destruye clulas en los intestinos, lo que causa retortijones y diarrea. A
menudo se necesitan transfusiones de glbulos rojos y plaquetas hasta que la mdula sea pueda
volver a producir suficientes de estas clulas.
Debido a que este tipo de trasplante es bastante seguro con un bajo riesgo de complicaciones
graves, se puede utilizar en pacientes de edad avanzada.
Desafortunadamente, las altas dosis de quimioterapia no destruyen todas las clulas del mieloma,
de modo que el mieloma regresa con el pasar del tiempo. Algunos pacientes no tienen mieloma por
bastante tiempo, pero en realidad no estn curados.

Algunos mdicos recomiendan que los pacientes con mieloma mltiple se sometan a dos
autotrasplantes, distanciados por seis a 12 meses. A este mtodo se le llama trasplante tandem. Los
estudios muestran que esto puede ayudar a los pacientes a vivir ms tiempo que cuando se hace un
solo trasplante. La desventaja, por supuesto, consiste en que causa ms efectos secundarios. En el
tratamiento del mieloma, los autotrasplantes son ms eficaces que la quimioterapia tradicional, y
ayudan a los pacientes a vivir por ms tiempo. Los autotrasplantes son una parte convencional del
tratamiento del mieloma.
1. Alotrasplante de clulas madre (trasplante alognico)
Este tipo de trasplante presenta ms riesgos que los autotrasplantes. Por lo tanto, se utilizan con
mucha menos frecuencia para tratar el mieloma mltiple. Para este tipo de trasplante, las clulas
madre provienen de otra persona. El donante es normalmente un familiar cercano (como un
hermano o una hermana). Con menos frecuencia, se usa un donante no relacionado, cuyo tipo de
tejido es muy parecido al tipo de tejido del paciente
Los alotrasplantes presentan un riesgo ms elevado en comparacin con los autotrasplantes, pero
pueden combatir mejor el cncer. Esto se debe a que las clulas trasplantadas (del donante)
pueden, en realidad, ayudar a destruir las clulas del mieloma.
A esto se le llama efecto de injerto contra tumor.
Un paciente tiene que ser bastante joven y saludable para poder resistir los efectos secundarios de
esta clase de trasplante (la mayora de los pacientes de mieloma son de edad avanzada). El
trasplante tambin requiere de un donante que sea compatible con el paciente. Estos factores
tienden a limitar el uso de este tipo de trasplante en el mieloma.
Trasplante de clulas madre no mieloablativo: ste es un tipo de alotrasplante, en el que se usan
bajas dosis de ciertas clases de quimioterapia. La quimioterapia no elimina completamente la
mdula sea, pero el efecto es suficiente para permitir que las clulas madre trasplantadas tomen
control. Luego, se espera que las nuevas clulas destruyan las clulas del mieloma (efecto de injerto
contra tumor). Debido a que se utilizan dosis de quimioterapia ms bajas, algunas veces a este tipo
de trasplante se le llama minitrasplante. Al administrar quimioterapia a bajas dosis, se puede realizar
este tipo de trasplante en pacientes de una edad ms avanzada.
Plasmafresis para el mieloma mltiple
En este tratamiento, se extrae sangre de una vena, se separan las clulas sanguneas del plasma
sanguneo (la parte lquida de la sangre) y luego se regresan las clulas sanguneas al paciente. El
plasma desechado tiene la protena del anticuerpo anormal que producen las clulas del mieloma.
Puede ser reemplazado con una solucin salina y plasma de otros donantes.
La plasmafresis es til cuando la acumulacin de ciertas protenas producidas por el mieloma
espesa la sangre e interfiere con la circulacin (hiperviscosidad). Pese a que la plasmafresis puede
aliviar algunos sntomas, no destruye las clulas del mieloma. Sin tratamiento adicional, el nivel de la
protena simplemente volver a acumularse. Por esa razn, a la plasmafresis a menudo le sigue el
tratamiento con quimioterapia o algn otro tipo de medicamento para destruir las clulas que
producen la protena.