STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
FK UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Nama Mahasiswa

: Adelia Anjani

NIM

: 406118021

Dokter Pembimbing : dr.Pujo Hendryanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Sdr. E

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 14 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Tembalang

Tanggal masuk RS: 12 Januari 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 14 Januari 2013 , Jam 20.00 WIB
Keluhan Utama: demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam 3 hari. Demam
tinggi terus menerus dan hanya turun sedikit bila diberi obat penurun panas. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah. Muntah 2x, berisi makanan, warna kekuningan. Pasien juga
mengeluh nyeri perut terutama daerah ulu hati dan perut kanan.
Pasien menyangkal munculnya bintik-bintik merah di kaki dan lengan. Pasien juga
menyangkal adanya mimisan, gusi berdarah, maupun BAB kehitaman. BAB lancar, sehari 1x,
konsistensi lembek, bewarna kecoklatan. BAK lancar, sehari 5x, bewarna kekuningan.
Pasien mengaku ada tetangga yang menderita penyakit serupa seminggu terakhir ini.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat asma, sakit seperti ini sebelumnya disangkal pasien. Riwayat alergi makanan dan obatobatan pun disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Alergi makanan ataupun
alergi obat-obatan juga disangkal pasien.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes melitus

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( -)

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( -) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Lain-lain

Tumor

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( -) Bisul

( -) Rambut

(-) Keringat malam

( -) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( -) Sianosis

(-) ruam merah

( -) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( -) Nyeri pada sinus

(-) Pusing berputar

Mata
( -) Nyeri

( -) Radang

( -) Sekret

( -) Gangguan penglihatan

(-) odema palpebra

( - ) Kuning / Ikterus
Telinga
( -) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret

( -) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus
Hidung
( -) Trauma

( -) Gejala penyumbatan

( -) Nyeri

( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret

( - ) Pilek

( -) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( -) Lidah kotor

( -) Gusi sariawan

( -) Gangguan pengecap

( -) Selaput

( -) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak nafas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk
3

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( -) Wasir

(+) Mual

( - ) Mencret

(+) Muntah

( - ) Tinja darah

(-) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

( -) Tinja berwarna hitam

(+) Nyeri perut

( -) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria

( -) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( -) Kolik

( - ) Poliuria

( -) Oliguria

( -) Polakisuria

( -) Anuria

( -) Hematuria

( -) Retensi urin

( -) Kencing batu

( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
( -) Anestesi

( -) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( -) Ataksia

( -) Otot lemah

( -) Hipo / hiper esthesi

( -) Kejang

( - ) Pingsan

( -) Afasia

( -) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( -) Bengkak

( - ) Deformitas

(-) Nyeri otot

( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 163 cm

Berat Badan

: 55 kilogram

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 38C

Pernafasaan

: 20x/menit

Kesadaran

: Compos mentis

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Wajar

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pertumbuhan rambut: merata

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah: normal

Keringat

: umum

Turgor

Ikterus

:-

Lapisan Lemak

:: distribusi merata

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam, merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Enopthalamus
Lensa

Nistagmus

: jernih

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan: normal

: tidak ada

: normal

Tekanan bola mata: tidak diperiksa

: tidak ada

kelopak mata : oedem (-/-)

Telinga
Tuli

: -/-

Penyumbatan
Pendarahan

Selaput pendengaran
: tidak ada

Serumen

: utuh
: -/-

: tidak ada

Cairan

: -/-

Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Mulut

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 2 cm H2O.

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal

Buah dada

: normal, tidak ditemukan kelainan

6

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak.
Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi :
Batas kanan
Batas kiri

: sela iga V linea sternalis kanan.

: sela iga V l linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
7

Perut
Inspeksi

: tidak ada lesi, dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut

: supel

Hati

: tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati

Limpa

: Tidak teraba pembesaran

Ginjal

: nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium +

Nyeri lepas negatif
Shifting dullness negatif, undulasi (-)
Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Otot

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Otot

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RUTIN
Tanggal
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit
SGOT
SGPT

12/1/13
13,6
40,50
148.000
2800

13/1/13
13,3
38,70
126.000
1700
72
20

14/1/13
13,2
38,90
95.000
1600

15/1/13
12,5
37,10
89.000
1800

16/1/13
13,4
39,30
116.000
3900

RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam 3 hari. Demam
tinggi terus menerus dan hanya turun sedikit bila diberi obat penurun panas. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah. Muntah 2x, berisi makanan, warna kekuningan. Pasien juga
mengeluh nyeri perut terutama daerah ulu hati dan perut kanan.
Pasien menyangkal munculnya bintik-bintik merah di kaki dan lengan. Pasien juga
menyangkal adanya mimisan, gusi berdarah, maupun BAB kehitaman. BAB lancar, sehari 1x,
konsistensi lembek, bewarna kecoklatan. BAK lancar, sehari 5x, bewarna kekuningan.
Pasien mengaku ada tetangga yang menderita penyakit serupa seminggu terakhir ini.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. DHF
Dasar diagnosis :

Demam 2-7 hari

Trombositopenia, leukopenia

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN:

Pemeriksaan darah rutin

Dengue blot ( minimal hari ke 5)
9

NS-1 (hari 1 atau 2)

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
-

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit serta komplikasi dari penyakit yang
diderita oleh pasien.

Edukasi untuk bed rest

Edukasi untuk memperbanyak minum untuk rehidrasi

Menjelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Medikamentosa:

Infus RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 3 x 1

Inj. Cefotaxim 2 x 1

paracetamol 3x500 gr

mucogard 3 x 1 c

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

10