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Inscription Bélissendres 4 Corrigée
Inscription Bélissendres 4 Corrigée
Pour toutes questions, vous pouvez toujours nous contacter ladresse association@andlr.ch
ou plus personnellement au +41 / 78.936.78.29 ou ladresse leo.caduff@gmail.com
Les inscriptions sont retourner soit une des deux adresses mails prcdentes, soit par poste
ladresse suivante :
Association Au Nom de la Rose
Lo Caduff
21 avenue des cadolles
2000 Neuchtel
Le rglement de la somme approprie libell lordre de Au Nom De La Rose sont retourner le
plus tt possible et quoiquil en soit avant le 15 janvier 2015 ladresse suivante :
Association Au Nom De La Rose
M. Aurle NICOLET
7c, rue Lamartine
Association Au Nom de la Rose
Blissendres IV
1203 Genve
CCP : 10-167188-4
(Un dlai de temps supplmentaire peut tre accord sous justificatif valable)
Blissendres IV
FICHE DINSCRIPTION
Le Joueur :
Nom :
Prnom :
Date de naissance : ____ / ____ / ____
Adresse :
Code postal :
Localit :
Tel :
Portable :
Votre Photo
(Obligatoire pour le
trombinoscope)
Vous pouvez lenvoyer au
format numrique sur
association@andlr.ch
Email :
tes-vous membre de lAssociation Au Nom De La Rose ? :
tes-vous membre dune autre Association ? Si oui, laquelle :
En quelques mots, quel est votre exprience de GN ? : _______________________________
Auriez-vous quelques caractres de personnages que vous ne prfrez/voulez absolument pas
jouer, et inversement ? ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Problmes de sant ou rgime alimentaire particulier ? _______________________________
Personne contacter en cas daccident :
Tel :
Dcharge de Responsabilit
Je soussign(e) _____________________________________________ dclare tre titulaire
dune police assurance responsabilit civile et me porte garant de tous les
dommages dont je serais responsable, de manire volontaire ou involontaire, lors
du "Jeu de Rles Grandeur Nature" du 23 au 25 janvier 2015, organise par
lAssociation Au Nom De La Rose.
En ma qualit de participant, je mengage contribuer au bon droulement de
cette manifestation et respecter les rgles de scurit. Je renonce tout
recours envers lAssociation Au Nom De La Rose et/ou son assureur en ce qui
concerne tout dommage corporel dont je pourrais tre la victime. D'autre part, je
dgage lAssociation Au Nom De La Rose de toute responsabilit en cas de vol ou
dommage perptrs l'encontre de mes biens.
Fait ________________ le ___ / ___ / ___
Signature (prcde de lu et approuv) :
(facultatif)
Informatique, libert et droit limage
Je soussign(e) ________________________________ autorise lAssociation Au Nom De La
Rose utiliser les photos et films pris durant le GN dans le cadre habituel (site web de lAssociation,
sites rolistes, ).
Fait ____________________ le___ / ___ / ___
(Signature)
Blissendres IV