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N13960*01

Demande de permis de visite

(Articles D64, D65, D255 D258 et D403 et suivants du code de procdure pnale)

1 VOTRE IDENTITE

Votre nom de famille :

____________________________

Votre nom d'usage (exemple : nom d'pouse) : _____________________________

Vos prnoms : _____________________________
Votre adresse :

_____________________________
tage - escalier - appartement
____
No

__________________
Extension Type de voie

_________________________
Immeuble - btiment - rsidence
__________________
Nom de la voie

__________________ ________ _______________________

Lieu-dit ou bote postale Code postal Localit
Votre numro de tlphone :

2 IDENTITE DE LA PERSONNE INCARCEREE

Nom : _____________________________
Nom de jeune fille : _____________________________
Prnom : _____________________________

3 LIEN AVEC LA PERSONNE INCARCEREE

4 DATE ET SIGNATURE

Par votre signature vous attestez de la vracit des renseignements contenus ci-dessus.
DATE : ____________
Signature :
La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accs et de rectification des donnes
auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

Justificatifs fournir :
- 2 photos d'identit de moins de trois mois
- photocopie du livret de famille la page vous concernant et la page concernant la personne
incarcre pour la proche famille ou tout autre document qui prouve votre lien familial avec la
personne dtenue.
- photocopie recto - verso dune pice didentit en cours de validit
- une enveloppe affranchie au tarif en vigueur avec vos noms et adresse.

Important
Si la personne que vous venez voir nest pas condamne, adressez votre demande la juridiction
comptente.
Si la personne est condamne, adressez votre demande au directeur de la prison (en cas de doute
vous pouvez demander conseil auprs du SPIP de la prison o se trouve la personne que vous
souhaitez visiter).
Vrifiez que toutes les pices justificatives de votre demande soient jointes, sinon votre demande sera
rejete.

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accs et de rectification des donnes
auprs des organismes destinataires de ce formulaire.