a douleur pelvienne est le signe dappel le plus frquemment rencontr en pathologie gyncologique. Un
examen clinique soigneux, aid dexamens complmentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic
tiologique et une prise en charge spcifique.
Introduction
La conduite tenir devant une douleur pelvienne
de la femme pose la fois un problme de
diagnostic et de thrapeutique. La premire tape
consiste rattacher la douleur une pathologie
gyncologique ou extragyncologique. La deuxime
tape consiste diffrencier le symptme douleur
aigu du symptme douleur chronique qui est
pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La
douleur aigu est une urgence thrapeutique
imposant une dmarche tiologique et dont le
traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la
sdation. La douleur chronique impose un bilan
lsionnel complet, la recherche dune cause
somatique, de facteurs dentretien associs et si
possible un traitement tiologique ou dfaut un
traitement symptomatique de qualit.
Examen clinique
Interrogatoire
Il permet le plus souvent dorienter le praticien
vers une tiologie et de faire un choix parmi les
examens complmentaires permettant dtayer le
diagnostic.
Les caractristiques de la douleur doivent tre
prcises : la topographie, les irradiations, lintensit,
le mode de dbut ainsi que lvolution et le caractre
cyclique. Ces informations doivent tre replaces
dans le contexte propre la patiente. Pour ce faire, il
convient de prciser lge, le statut pr- ou
postmnopausique, les caractristiques des cycles
menstruels, la date des dernires rgles, le type de
contraception ventuellement utilis et les
antcdents mdicaux, chirurgicaux, gyncoobsttricaux, infectieux, notamment de salpingite
et/ou de maladies sexuellement transmissibles.
Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des
signes fonctionnels daccompagnement de grande
valeur, soit en faveur dune tiologie extragyncologique tels que des nauses, des vomissements, des
Examen physique
Lexamen gnral recherche demble une
instabilit hmodynamique (pleur, tachycardie,
hypotension) qui fait suspecter une hmorragie
aigu. Linspection de labdomen permet de noter
lexistence de cicatrices, notamment dune incision
de McBurney ou ombilicale correspondant une
clioscopie qui peut ne pas tre reconnue par la
patiente comme une vritable intervention
chirurgicale. Une position antalgique (psotis) peut
tre retrouve ou une voussure abdominopelvienne
pouvant voquer une masse utrine, une formation
annexielle ou un globe vsical. La palpation douce
intresse lensemble des quadrants abdominaux en
terminant par la zone lectivement douloureuse. Elle
comporte galement la palpation des fosses
lombaires. Une dfense ou une contracture
pelvienne est recherche. Cet examen abdominopelvien est systmatiquement complt par
lexploration de la vulve et du prine, la recherche
dune tumfaction et/ou dune malformation.
Lexamen sous spculum permet inconstamment
de rattacher la symptomatologie la sphre
gnitale. Il permet de prciser lorigine dun
saignement, laspect du col, de la glaire, la prsence
de fils de strilet, lexistence de leucorrhes, et
deffectuer si besoin dans le mme temps des
prlvements vise bactriologique et cytologique.
Le toucher vaginal associ la palpation
sus-pubienne est dterminant en identifiant la zone
douloureuse, la douleur la mobilisation utrine et
les caractristiques dune masse utrine ou
annexielle (taille, consistance et mobilit). La douleur
provoque reproduit la douleur spontane. Le
toucher rectal complte cet examen. Il a une valeur
diagnostique, notamment chez les patientes vierges,
et permet dliminer une pathologie rectale.
Diagnostic tiologique
Gastroentrite
Colique nphrtique
Pylonphrite
Signes digestifs
Localisation
de la douleur
Signes
daccompagnement
Anorexie
Nause
Vomissement
FID
Priombilicale
Dfense localise
Fivre
Hyperleucocytose
Nause
Vomissement
Diarrhe
Tout labdomen
Dshydratation
Fivre
Aucun ou rare
Costovertbrale
Rare
Fosse lombaire
Pollakiurie
Hmaturie
Fivre
Brlures mictionnelles
Douleur pelvienne
Aigu
Chronique
Signes
extragyncologiques
Signes gyncologiques +
examens complmentaires
Orientation Pas d'orientation
tiologique
tiologique
Traitement chirurgical
Microclioscopie
Traitement mdical
Rvaluation clinique,
biologique et chographique
chec
Grossesse extra-utrine
Elle doit tre systmatiquement limine chez
toute femme en ge de procrer. Un faisceau
darguments permet le diagnostic dont les
antcdents de maladies sexuellement transmissibles (infection Chlamydiae), de salpingites, de
plastie tubaire et dinfertilit. Linterrogatoire
recherche la notion de retard des rgles. La douleur
est le plus souvent dapparition soudaine, mais
dvolution variable pouvant sattnuer, voire
disparatre temporairement. Dans la forme classique,
les algies pelviennes sont latralises, associes
des mtrorragies et une masse annexielle. Le
diagnostic de grossesse doit tre confirm, et dans ce
contexte spcifique il est possible de demander de
premire intention un dosage quantitatif des hCG
(human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit
tre confirm par une chographie pelvienne qui
associe systmatiquement un abord sus-pubien et
transvaginal. lchographie, le plus souvent
coexistent une vacuit utrine et une masse
annexielle en cocarde. Un sac gestationnel
extra-utrin est parfois visualis avec un cho
embryonnaire prsentant rarement une activit
cardiaque. Lpanchement intra-abdominal nest pas
systmatique. Le diagnostic de GEU peut tre voqu
en chographie pour un dosage de hCG suprieur
ou gal 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur
gale ou suprieure ce taux, il est possible par voie
transvaginale daffirmer lexistence dune grossesse
intra-utrine. Le diagnostic de GEU impose une prise
en charge urgente dans un service spcialis.
Succs
Continuer
Syndromes prmenstruels
Ils sont une cause frquente de consultation. En
effet, plus de 25 % des patientes prsentent des
degrs divers des signes vocateurs. Cependant, ces
syndromes sont considrs importants dans 2
15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortge de
signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une
sensation de tension mammaire, une prise de poids,
une impression de gonflement, des cphales et des
troubles de lhumeur. Plus inconstamment peuvent
tre nots des signes digestifs, cutans, voire
ostoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement
clinique reposant sur linterrogatoire, lexamen
clinique et lutilisation dun calendrier dautovaluation. Les examens complmentaires sont peu
contributifs ltablissement du diagnostic. Le
traitement est bas sur des rgles hyginodittiques
en limitant les causes de stress et en vitant le
tabagisme, la consommation dalcool et de caf. Les
thrapeutiques mdicamenteuses prconises sont
la progestrone micronise la dose de 300 mg/j
ou la dydrogestrone (20 mg/j du 12e au 26e jour
du cycle) et le nomgestrol actate (5 mg/j). Parfois,
le recours une contraception climat progestatif et
des psychotropes est ncessaire.
Orientation tiologique
OUI
Endomtriose
Syndrome
prmenstruel
Clioscopie
traitement
mdical
NON
Pathologie
infectieuse
Pathologie
veineuse
Traitement d'preuve
chec
Succs
Traitement
symptomatique
Rvaluation
chec
Traitement d'entretien
Dysmnorrhes
Elles sont dfinies par la survenue de douleurs
contemporaines des menstruations. On distingue la
dysmnorrhe primaire survenant prcocement
aprs la mnarche qui est le plus souvent essentielle,
de la dysmnorrhe secondaire qui doit faire
rechercher une tiologie organique. La
dysmnorrhe primaire impose, cependant,
notamment chez la jeune fille pubre, dliminer une
malformation de la filire gnitale dont
limperforation hymnale qui associe un
hmatocolpos. En dehors du contexte malformatif,
le traitement de la dysmnorrhe primaire repose
sur lutilisation des associations de paractamol et de
codine (Effralgant codine, Dafalgant,
Codolipranet) et les anti-inflammatoires non
strodiens, voire les stroprogestatifs. La
dysmnorrhe secondaire doit tre traite, aprs
limination dune pathologie organique (stnose
cervicale, adnomyose, synchies, dispositifs
intra-utrins) par les anti-inflammatoires non
strodiens.
Endomtriose
La dysmnorrhe dorigine endomtriosique a
pour caractristique dtre secondaire, retarde
(deuxime jour des rgles) et progressive. Elle est
associe une dyspareunie profonde, une infertilit,
ainsi que parfois un tnesme et des saignements.
Lexamen clinique permet dvoquer le diagnostic si
des lsions endomtriosiques sont visibles au
spculum dans le cul-de-sac postrieur ou si le
toucher vaginal identifie un nodule au niveau des
ligaments utrosacrs rveillant la douleur, une
rtroversion utrine fixe et/ou une masse
annexielle. Les explorations complmentaires
peuvent tayer la suspicion clinique si,
lchographie, une formation kystique finement
chogne paroi paisse est visible, voquant un
endomtriome. Lhystrographie dcle les signes
vocateurs dune adnomyose (angulation en
baonnette de listhme, tuba erecta des cornes
utrines). Limagerie par rsonance magntique
permet de rvler les implants endomtriosiques
sous la forme de lsions hyperintenses en T1 et T2.
Le dosage plasmatique du CA 125 est inconstamment lev. Cependant, les examens
complmentaires peuvent ne pas orienter vers une
Traitement
La prise en charge de la douleur aigu dorigine
gyncologique impose la reconnaissance de
ltiologie qui repose sur des critres anamnestiques,
cliniques et des examens complmentaires de
routine. Les principales tiologies retrouves sont
avant tout la GEU, la fausse couche spontane, la
torsion dannexe, la rupture de kyste et les infections
pelviennes aigus. Une fois le diagnostic tabli, le
plus souvent une thrapeutique adapte est
Douleur pelvienne
Vacuit utrine
Masse annexielle
panchement
Sac ovulaire
intra-utrin
Sac ovulaire
extra-utrin
embryon
GEU
Corps jaune rompu
GIU prcoce
hCG ngatifs
chographie pelvienne
GEU
Fausse
couche
Masse annexielle
CRP et GB
normaux
Torsion d'annexe
Kyste hmorragique
normale
CRP et GB Antalgique
levs
Infection
gnitale
haute
Rvaluation
Microclioscopie
ou clioscopie
Traitement
Conclusion
La douleur pelvienne est le signe dappel le plus
frquemment rencontr en pathologie gyncologique. Un examen clinique soigneux et des examens
complmentaires de routine permettent le plus
souvent un diagnostic tiologique et une prise en
charge spcifique. Dans le doute, le recours une
exploration microclioscopique et/ou clioscopique vise diagnostique peut tre ncessaire. La
douleur, outre le traitement tiologique, ne doit pas
tre sous-estime et justifie le recours des
thrapeutiques mdicamenteuses antalgiques
doses efficaces.
Rfrences
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Mots cls : Infection gnitale basse ; Trichomonas vaginalis ; Candidose ; Vaginose bactrienne
Part de la physiologie
Plan
Introduction
Part de la physiologie
Diagnostic
Agents retrouvs
Histoire clinique
Symptmes
Examen clinique
Examens complmentaires au cabinet
Doit-on faire un prlvement vaginal ?
1
1
2
2
2
2
3
volution
Gnrale
Cas de la grossesse
3
3
3
Stratgie thrapeutique
Thrapeutique habituelle
Organigramme pour la pratique
3
3
5
Conclusion
Diagnostic
Limportance de la symptomatologie nest pas bien corrle
la prsence dune pathologie et environ 30 % des consultantes
restent sans diagnostic [8-10]. De plus, certaines infections sont
frquentes. Ainsi, on estime par exemple que 70 % 75 % des
femmes seront atteintes un jour par une candidose et 40 %
50 % vivront une rcidive [11].
Agents retrouvs
Introduction
La frontire entre infection gnitale haute et basse est le col
de lutrus. On y associe les cervicites, qui partagent les agents
responsables des deux types dinfections.
Candidoses
Le Candida albicans reprsente 85 % 95 % des mycoses [12].
Les non albicans sont domins par Candida glabrata [13], qui peut
tre rsistant aux thrapeutiques habituelles. On le retrouve plus
frquemment chez les patientes diabtiques [14].
Le Candida albicans peut tre port de manire asymptomatique [15]. La pathognie viendrait dun changement de phnotype du Candida albicans pour une forme virulente [12] et par la
germination. Mme si on le retrouve frquemment chez le
partenaire, il ne sagit pas proprement parler dune infection
sexuellement transmissible (IST) [12].
Les candidoses semblent tre favorises par la frquence des
rapports [16], les rapports orognitaux ou anaux [17], le diabte [14] , limmunodficience (virus de limmunodficience
humaine [VIH], etc.), le port de protections hyginiques ou de
collants [18]. Limpact de la contraception et de son mode est
trs controvers [12]. Une prise rcente dantibiotique augmente
le risque de candidose chez les patientes pralablement
colonises [19].
Vaginoses bactriennes
Les vaginoses bactriennes sont des infections gnitales basses
germe anarobie, dont lun des plus reprsentatifs est Gardnerella vaginalis. De nombreux autres agents sont retrouvs
(mycoplasmes, etc.), si bien quil convient mieux de parler de
vaginose que dinfection Gardnerella qui, par ailleurs, nest pas
toujours prsent. De nombreux arguments laissent penser quil
sagit plus dun dsquilibre de la flore vaginale que dune
IST [20].
Ces germes anarobies larguent des amines volatiles (putrescine, cadavrine, histamine, trimthylamine), expliquant les
odeurs associes la vaginose bactrienne.
La vaginose bactrienne semble favorise par les douches
vaginales et les changements rcents de partenaire [21] ou une
contraception par dispositif intra-utrin au cuivre [22].
Trichomonas vaginalis
Ce protozoaire flagell est responsable dune IST. La symptomatologie quil engendre peut mimer tout type dinfection
vaginale. Il peut aussi infecter lendocol, lurtre, les glandes de
Bartholin et de Skene.
Les facteurs de risque sont le tabagisme et les partenaires
multiples, facteurs de risque associs toutes les IST.
Histoire clinique
Elle est dautant plus utile que les symptmes peuvent varier
en fonction du niveau dhygine de la femme et des produits
utiliss pour cette hygine. Par ailleurs, le port de vtements
serrs ou de protge-slip peut tre responsable dune irritation
mcanique, dune xrose cutane, dun eczma de contact la
colle des protges-slip. La toilette, sa frquence, des savons ou
des applications agressifs, labsence dmollients si la peau
vulvaire est glabre sont des points quil faut aborder, car ils
permettent de replacer la pathologie dans son contexte.
Lautodiagnostic de mycose rptition est un pige dautant
plus dlicat que la patiente est sre delle. Il ne peut sagir que
de lexpression de la patiente dune dyspareunie type de
vulvodynie, dont la prise en charge est spcifique. On retrouve
parfois des herps rcurrents, voire de primo-infection automdique, ou encore des condylomes.
Le nomadisme mdical, les traitements multiples biens
mens, le surinvestissement de la patiente sur sa symptomatologie invite une rflexion plus globale sexologique et
psychosomatique.
Lapparition de la symptomatologie ou son aspect rythm
avec les rapports doit faire voquer la possibilit dune allergie
au latex pour celles ayant des rapports avec des prservatifs [23],
et lallergie au sperme pour les autres [24].
Symptmes
La corrlation entre la qualit des symptmes et le type de
pathologie nest pas bonne et les schmas classiques couleur,
consistance, abondance, odeur sont des aides imparfaites dans
la recherche de la pathologie.
Examen clinique
En dehors de la symptomatologie typique [25] , lexamen
clinique seul ne permet pas de faire le diagnostic [10, 26] .
Llment le plus fiable semble tre laspect caill qui est en
faveur dune mycose [25, 27] (Fig. 1).
Un aspect jaune ou verdtre, signe daltration leucocytaire,
des ulcrations [28] sont plus en faveur dune infection
Trichomonas. La classique colpite ponctue ne touche que 2 %
des infections Trichomonas. Son aide diagnostique est donc
faible.
Un aspect malodorant (odeur de poisson ) est plus en
faveur dune vaginose bactrienne (Fig. 2).
Un prurit est plus en faveur dune mycose, car elle est trs
frquemment associe une vulvite rouge vernisse qui peut
parfois prsenter des fissures. La prsence de ces signes inflammatoires vulvaires et de leucorrhes caillebottes est suffisamment spcifique dune mycose [25] (Fig. 3).
Tableau 1.
Frottis cervicovaginal et infection gnitale basse.
Infection
Trichomonas
Vaginose bactrienne
Candida albicans
Point fort
volution
Gnrale
La rcurrence peut entraner des irritations chroniques, des
excoriations, voire des cicatrices. On peut observer un retentissement sexuel, motionnel ou psychosocial en consquence.
La vaginose peut favoriser la transmission dIST comme le
VIH, entraner en postopratoire des endomtrites [38] ou des
infections de cicatrices. On parle de vaginose rptition si plus
de trois pisodes par an [39] sont observs.
La mycose rptition est dfinie par la prsence de quatre
pisodes ou plus par an [40]. Si la pathologie prdomine sur la
rgion vulvaire et quun traitement antimycotique semble
inefficace, il ne faut alors pas hsiter demander un avis
spcialis. En effet, la pathologie dermatologique vulvaire est
trs riche, avec de nombreuses causes non infectieuses (maladie
de Paget, eczma de contact, lichen sclroatrophique, tumeur
basocellulaire, etc.).
Cas de la grossesse
Les mycoses sont plus frquentes pendant la grossesse, mais
ne semblent pas la compliquer [41].
La vaginose bactrienne, elle aussi plus frquente, et linfection Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse de
rupture prcoce des membranes, de menace et daccouchement
prmaturs. Le dpistage et le traitement des vaginoses bactriennes au premier trimestre pourraient amliorer lissue de la
grossesse [42-44].
Stratgie thrapeutique
Thrapeutique habituelle
Mycoses
Il est possible de saider de la classification de Sobel
(Tableau 2). Le portage asymptomatique touchant jusqu 15 %
des patientes [45], il ne semble pas souhaitable de le traiter.
Tableau 2.
Classification des candidoses selon Sobel
[12].
Non compliques
Lensemble des conditions doit tre runi :
- symptomatologie lgre modre
- moins de 4 pisodes par an
- filaments ou pseudofilaments la microscopie
- patiente en bonne sant, non enceinte
- traite avec succs par des cures courtes
Compliques
Si prsence dun de ces items :
- symptomatologie modre svre
- 4 pisodes ou plus par an
- bourgeonnement la microscopie
- patiente enceinte, diabtique ou immunodprime
- ayant ncessit un traitement intensif (viter les cures courtes)
Vaginose bactrienne
Un traitement anarobie est logiquement efficace court
terme. Le tinidazole semble mieux support que le mtronidazole et possde une meilleure pharmacocintique [55].
30 jours, 36,8 % seulement des patientes ne prsentent pas de
rcidive sous tinidazole 1 g/j pendant 5 jours [56]. Le traitement
minute (2 g tinidazole) ne semble pas tre plus mauvais quun
traitement classique [57] . Le traitement du partenaire nest
daucune aide [20] . Un autre traitement de rfrence est la
clindamycine. Cest galement le traitement de rfrence au
cours de la grossesse. La clindamycine est cependant accuse
dtre responsable de colites pseudomembraneuses, raisons pour
laquelle son utilisation reste controverse.
Tableau 3.
Azols disponibles.
DCI
conazole
Nom commercial
Prsentation
Posologie
SS
Gynopevaryl
150 mg (ovule 3)
35 %
Gynopevaryl LP
150 mg (1 ovule)
35 % (base 3,34 Q)
conazole LP
150 mg (1 ovule)
35 %
Myleugyn
150 mg (ovule 3)
Pevaryl
Crme 1 %
35 % (base 2,49 Q)
Dermazol
Crme 1 %
35 % (base 2,49 Q)
conazole
Crme 1 %
35 %
Fongeryl
Crme 1 %
NR
NR
Fongileine
Mycoapaisyl
Lomexin
2 % tube 15 g
Lomexin
Terlomexin
35 %
Fazol
300 mg (ovule 3)
35 %
Fazol
Crme 2 %
Gyno Daktarin
Daktarin
Poudre 2 %
Fongarex
900 mg (1 ovule)
Fongamil
Crme 1 %
Oxiconazole
Fonx
Crme 1 %
35 %
Sertaconazole
Monazol
2% tube 15g
35 %
Fenticonazole
Isoconazole
Miconazole
Omoconazole
35 %
35 %
35 %
1 ovule par jour pendant 3 jours
35 %
35 %
Monazol
300 mg (1 ovule)
Sulconazole
Myk
Crme 1 %
Tioconazole
Gyno-Trosyd
300 mg (1 ovule)
Trosyd
Crme 1 %
Triflucan
Hors AMM
65 %
conazole
200 mg (glule 7)
Hors AMM
65 %
Bagyne
150 mg (1 gel)
Unique
NR
Fluconazole
35 %
35 %
Fluconazole
Ktoconazole
Nizoral
Si tendu
35 %
Itraconazole
Sporanox
Hors AMM
65 %
AMM : autorisation de mise sur le march ; NR : non rembours ; SS : Scurit sociale ; cp : comprim ; caps : capsule.
Suspicion/Possibilit
d'IST
Prlvement vaginal
Recherche Chlamydia endocol
Culture spcifique gonocoque
Srologies hpatite B, VIH, syphilis
Oui
Non
Type de prsentation
clinique
Typique mycosique
(Fig. 1, 3)
Typique de vaginose
(Fig. 2)
Atypique
Prurit vulvovaginal
rythme vulvaire verniss
Leucorrhes caillebottes
Sniff test ngatif
pH < 4,5
Spores (++) et filaments
l'examen sur lame
Pertes malodorantes
Vulve saine
Leucorrhes adhrentes
Sniff test positif
pH > 4,5
Clue cells l'examen sur lame
Traitement mixte
Tinidazole ou secnidazole
minute ou sur 5 jours
Azol monodose LP
(sauf compliqu)
Azol crme pendant 14 jours
Type d'infection
(classification de Sobel)
Tinidazole ou secnidazole
2 g/min ou 1 g/j sur 5 jours
Non complique
Complique
Azol monodose LP +
azol crme pendant 14 jours
Figure 4. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas de suspicion dinfection gnitale basse. IST : infection sexuellement transmissible ; LP : libration
prolonge ; VIH : virus de limmunodficience humaine.
Trichomonas vaginalis
Le traitement de linfection proprement dite suit les mmes
lignes que pour la vaginose bactrienne. Sa prsence possible
dans dautres sites que le site vaginal doit faire prfrer la voie
orale.
Cependant, sagissant dune IST, un traitement minute du ou
des partenaires est souhaitable. Il est par ailleurs ncessaire de
faire la recherche dautres IST par voie srologique (VIH,
hpatite B, hpatite C, syphilis) ou locale (Chlamydia).
Conclusion
En dehors dune symptomatologie typique, pour laquelle un
traitement spcifique peut tre apport, il convient de faire
attention de ne pas attribuer trop htivement la symptomatologie une cause infectieuse. La prise en charge passe par le
dpistage des facteurs de risque et leur prvention, un traitement adapt, parfois mixte, et la recherche dIST au moindre
doute.
Points importants
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
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me si les salpingites diminuent, elles gardent toute leur gravit, de part les squelles pelviennes irrversibles
induites. Mieux connatre leur nouvelle prsentation clinique permet desprer voir baisser lincidence de
linfertilit.
Elsevier, Paris.
Introduction
Les infections gnitales hautes (IGH) se dfinissent
comme les infections utrines et/ou annexielles
dorigine bactrienne. Leur frquence a nettement
diminu en France, ces dernires annes, du fait de
lincidence en baisse des principales maladies
sexuellement transmissibles (MST), mais elles nont
cependant pas disparu, en particulier chez les jeunes
filles et les jeunes femmes. La symptomatologie a,
quant elle, bien chang : les deux tiers environ des
IGH sont prsent totalement asymptomatiques [7].
Quand des signes fonctionnels ou cliniques existent,
ils sont gnralement peu bruyants, voire trompeurs,
rendant le diagnostic difficile. Enfin, les salpingites
gardent toute leur gravit en raison de la possibilit
de survenue de complications aigus et surtout de
squelles pelviennes irrversibles [1].
Examen clinique
Ltat gnral est normal, la palpation
abdominale est sensible, voire douloureuse, sans
Frquence (%)
Douleurs sus-pubiennes
80 98
Douleurs unilatrales
25 35
Leucorrhes
48 64
Mtrorragies
35 44
Fivre > 38 C
17 48
Autres diagnostiques
De trs nombreux diagnostics diffrentiels
peuvent tre envisags. Les principaux sont :
les endocervicites isoles ;
une grossesse extra-utrine, qui est voque
dans un contexte de retard ou de troubles du cycle
menstruel. Un test plasmatique de -hCG (human
chorionic gonadotrophin) permettra dliminer
rapidement cette hypothse ;
dautres affections gnitales douloureuses, qui
peuvent naturellement tre voques, en particulier
une endomtriose pelvienne ;
des pathologies digestives (appendicite,
sigmodite, colopathie fonctionnelle...), qui peuvent
donner une symptomatologie semblable.
Le recours des investigations complmentaires
est donc ncessaire pour confirmer le diagnostic
dIGH.
Passage la chronicit
Tableau III. Pathognes le plus frquemment isols dans les infections gnitales hautes.
Frquence
Chlamydia trachomatis
Entrobactries (Escherichia coli, Proteus...)
Anarobies
Autres arobies (staphylocoques, streptocoques...)
Gonocoques
5 25 %
20 30 %
5 50 %
10 35 %
<5%
Srologie
Clioscopie
Elle est souvent indispensable pour confirmer le
diagnostic dIGH. Il sagit cependant dune
exploration chirurgicale qui nest pas dnue de
risques opratoires et anesthsiques. Elle confirmera
lexistence dune salpingite (remaniements tubaires :
trompes inflammatoires, congestives, dmaties
et ventuellement obtures ; lsions pelviennes :
adhrences annexielles, pseudokystes pritonaux...) mais pourra tre normale en cas
dendomtrite isole. Elle permet, en outre,
deffectuer des prlvements bactriologiques
volution
Complications aigus [5]
Des complications peuvent apparatre, soit
apparemment demble, soit aprs quelques
semaines dvolution. Les principales sont les abcs
pelviens (pyosalpinx et abcs ovarien principalement) et la pelvipritonite. Le traitement sera alors
mdicochirurgical, combinant une antibiothrapie
prolonge par voie parentrale un traitement
cliochirurgical destin mettre plat labcs
pelvien.
Squelles pelviennes
Gnres par des phnomnes immunoallergiques dclenchs lors de linfestation tubaire, ces
lsions pelviennes sont irrversibles. La raction
immunitaire locale va en effet entraner une
destruction cellulaire et une transformation
sclrofibrineuse dfinitive des tissus [2]. Cela se traduit
au niveau tubaire par des obstructions, mais surtout
par des destructions paritales plus ou moins
compltes, et au niveau pelvien par des adhrences.
Lensemble de ces lsions peut avoir comme
consquences : une grossesse extra-utrine, une
strilit et des douleurs pelviennes chroniques.
1 Arbre dcisionnel de
prise en charge des infections gnitales hautes.
IGH : infections gnitales
hautes.
Diagnostic certain
Clioscopie
Diagnostic ngatif
Antibiothrapie
Diagnostic confirm
Antibiothrapie
Tableau V. Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections gnitales hautes non compliques.
Anti-Chlamydia
Cycline (par exemple : Doxyt
2 x 100 mg/j
Ofloxacine (Oflocett 2 x 100 mg/j)
Autres antibiotiques
Tous les traitements sont, sauf prcision, par voie orale. IM : intramusculaire.
Conclusion et prvention
Les IGH actuelles sont volontiers paucisymptomatiques, ce qui rend leur diagnostic particulirement
difficile, lgitimant souvent la ralisation dune
clioscopie. Compte tenu du caractre volontiers
polymicrobien de ces infections, une antibiothrapie
spectre large, prescrite de faon prolonge, sera
ncessaire pour limiter au maximum le risque de
squelles pelviennes irrversibles, sources de strilit
et de grossesses extra-utrines. Les IGH concernent
particulirement les jeunes filles et les trs jeunes
femmes et il serait ncessaire de mettre en place une
vritable politique de dpistage de Chlamydia
trachomatis, en milieu scolaire notamment, grce
aux nouvelles mthodes de screening urinaire.
Rfrences
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des anti-inflammatoires dans le traitement des salpingites aigus. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991 ; 20 : 1063-1067
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Douleurs du sein
R. Rouzier, S. Legoff
Les mastodynies sont des douleurs du sein ; elles surviennent parfois dans un contexte psychologique
particulier, mais ne doivent en aucun cas tre mprises car elles peuvent rvler des pathologies
organiques vritables. Leur bilan comprend un interrogatoire associ un examen clinique rigoureux et
parfois des examens dimagerie. Les tiologies de douleurs chroniques et aigus sont multiples. Il faut
liminer les douleurs extramammaires pouvant passer pour des mastodynies. Un traitement est rarement
ncessaire, la plupart des mastodynies rgressant en moins de 6 mois et aprs rassurance. Nanmoins,
quelques mdicaments sont disponibles et efficaces, aucun nayant toutefois dautorisation de mise sur le
march (AMM).
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Anatomie et physiopathologie
Plan
Introduction
Anatomie et physiopathologie
Contexte
Interrogatoire
Examen clinique
Inspection
Palpation
Synthse clinique
Examens complmentaires
2
2
2
2
2
tiologies
Douleurs aigus
Douleurs chroniques
2
2
3
Conclusion
Introduction
La mastodynie est une douleur mammaire uni- ou bilatrale.
Cest un symptme frquent, et le plus souvent bnin, mais qui
ncessite un examen clinique et parfois des examens complmentaires. Il sagit souvent de la manifestation clinique dun
dsquilibre stroprogestatif, dont le traitement est ncessaire
court terme pour soulager la patiente, et plus long terme
pour viter ou retarder le dveloppement dune mastopathie
bnigne [1-4]. Les mastodynies englobent toutes les douleurs du
territoire du sein. Elles sont un motif frquent de consultation
en mdecine gnrale, en gyncologie, en snologie et en
oncologie.
Le sein est constitu histologiquement de trois tissus principaux : le tissu pithlial (canaux galactophores et acini, avec les
lments myopithliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien)
et le tissu adipeux. Le rapport entre ces diffrents tissus varie
selon la constitution individuelle, lge et ltat physiologique.
Sur le plan physiologique, la glande mammaire subit des
variations hormonales.
La structure particulire de la glande mammaire et sa situation applique sur le thorax entre la troisime et la septime
cte, ainsi que son innervation expliquent la plupart des
douleurs dont se plaignent les femmes. Au cours de la vie
gnitale, les variations de volume, de consistance et de sensibilit sont habituelles.
La stimulation hormonale du sein varie au cours du cycle
menstruel et la sensibilit du sein aux stimulations hormonales
varie au cours de la vie gnitale.
Laction des hormones circulantes sur le tissu mammaire est
module par lexistence de rcepteurs situs dans lpithlium
glandulaire, dans les fibroblastes et le tissu conjonctif. Les
principaux sont les rcepteurs aux strodes sexuels, mais il
existe aussi des rcepteurs au cortisol, lhormone de croissance, aux hormones thyrodiennes et linsuline. La prolactine
a un rle essentiel dans lacquisition de ces rcepteurs hormonaux. La concentration en rcepteurs est lie la richesse
cellulaire et se rduit en cas de fibrose. Elle varie aussi au cours
du cycle menstruel, de faon comparable lendomtre. Il
semble exister par ailleurs des mcanismes locaux autocrines et
paracrines indpendants et responsables dune vritable strodogense. Ces mcanismes locaux sont susceptibles de modifier
la rponse aux strodes circulants. Tous ces mcanismes sont
intriqus et expliquent la diversit des tableaux cliniques, ainsi
que le caractre alatoire des thrapeutiques hormonales et non
hormonales.
Les principales hormones qui participent la physiologie de
la glande mammaire sont les strognes, la progestrone et la
prolactine.
Les strognes stimulent la croissance des tissus pithliaux,
par leur effet mitogne. Cet effet est commun tout pithlium
glandulaire sexuel fminin. Les strognes accroissent la
vascularisation, et surtout la permabilit vasculaire, do un
effet de congestion mammaire. Ils sensibilisent le tissu pithlial
laction de la prolactine.
La progestrone a pour action principale de moduler ou
dinhiber les effets des strognes. Elle soppose ainsi laugmentation de la permabilit vasculaire. Elle possde une double
action paradoxale au niveau pithlial : elle bloque la croissance
des canaux galactophores par son effet antistrognique, mais
participe au dveloppement des acini en synergie avec les
strognes.
La prolactine est lhormone de la lactation. Elle a un effet
mitogne et participe la diffrenciation cellulaire en synergie
avec les strodes sexuels ; elle augmente par ailleurs les
rcepteurs lstradiol.
La comprhension des variations hormonales au cours du
cycle menstruel et leur impact au niveau mammaire est importante afin de proposer un traitement cibl au moins de faon
empirique en premire intention.
Au cours de la phase folliculaire tardive (fin de la premire
moiti du cycle), le sein est sous influence strognique pure,
ce qui favorise la croissance des canaux galactophores. Le pic
strognique provulatoire peut tre responsable de phnomnes de tension mammaire en milieu de cycle (du fait des
phnomnes dmateux lis laugmentation de la permabilit capillaire). Au cours de la phase lutale (seconde moiti du
cycle), la progestrone quilibre laction des strognes : la
croissance galactophorique sarrte et les acini se dveloppent.
Au cours des rgles et en tout dbut de cycle, les taux strogniques sont faibles et la progestrone a disparu, il y a rgression
des structures pithliales et le sein se prte mieux aux investigations cliniques et paracliniques. On conoit donc quun
simple dsquilibre hormonal aux dpens de la progestrone
puisse tre responsable de mastodynies par phnomne congestif. Le mcanisme le plus frquent est probablement une
insuffisance lutale du corps jaune (insuffisance en progestrone
en seconde moiti de cycle), qui est en gnral secondaire une
perturbation centrale de la scrtion des gonadotrophines.
Nanmoins, aucun profil hormonal nest caractristique des
mastodynies et le dsquilibre stroprogestatif peut seulement
sexprimer au niveau tissulaire mammaire. Les dosages hormonaux sont donc inutiles [5-7].
La rptition cyclique de phnomnes pathologiques peut
entraner une mastopathie bnigne qui correspond en ralit
une snescence dystrophique par opposition la rptition de
phnomnes cycliques normaux qui entranent une involution
fibroadipeuse par diminution progressive du tissu glandulaire.
La mastopathie bnigne peut porter sur les tissus constituant le
sein : hyperplasie pithliale pour le tissu pithlial (adnome,
adnofibrome par stimulation mitotique mal quilibre),
sclrose conjonctive pour le tissu conjonctif (ractionnelle la
rptition des phnomnes dmateux) ou liposclrose pour le
tissu adipeux. La physiopathologie des mastopathies bnignes
permet de comprendre la base de la progestronothrapie dans
le traitement des mastodynies. La mastopathie fibrokystique fait
partie des facteurs de risque de cancer du sein (risque multipli
par 3 4) lorsquelle est prolifrative et avec atypies : il est donc
essentiel den prvenir le dveloppement.
Contexte
Il ne faut pas mconnatre un contexte psychogne. Ces
consultations o la femme se plaint de douleurs mammaires
sont charges symboliquement : la crainte du cancer, formule
ou non, est toujours prsente. Le contexte psychosocial doit tre
valu lors de linterrogatoire. Une tude portant sur 25 patientes se plaignant de mastodynie svre a rvl que 84 % dentre
elles prsentaient des troubles psychiatriques, souvent associs
(anxit, trouble panique, somatisation, dpression svre) [8].
Nanmoins, il semble que ceux-ci soient plus conscutifs la
douleur chronique qu lorigine de celle-ci [9].
Interrogatoire
Les antcdents mdicochirurgicaux sont prciss, en particulier ceux, familiaux et personnels, de cancer du sein.
Les traitements reus, notamment hormonaux (contraception
orale ou traitement hormonal substitutif), sont nots.
Les caractristiques des mastodynies sont values : douleurs
cycliques ou permanentes, uni- ou bilatrales, type de tension
ou de brlure localise, dure dvolution, facteurs influenants.
Linterrogatoire prcise galement la rgularit des cycles,
lassociation ventuelle dautres phnomnes prmenstruels
(prise pondrale) et lexistence dautres phnomnes douloureux
gnitaux cycliques.
Examen clinique
Inspection
La patiente tant assise bras levs puis penche en avant,
linspection value le volume des seins, leur place sur le
thorax et la forme de ceux-ci, la position du cou et des paules.
Une asymtrie, une anomalie des aroles et des mamelons, des
glandes apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un
cordon veineux indur, une zone inflammatoire ou des vsicules (zona) sont recherchs.
Palpation
La palpation comprend lexamen comparatif des deux seins
en position assise puis couche, quadrant par quadrant, les
mains bien plat en faisant rouler la glande sur le thorax, la
recherche dune asymtrie, dune anomalie. Une mastopathie
fibrokystique peut tre associe aux mastodynies, sans que son
importance ne soit corrle lintensit de la douleur. Il faut
aussi vrifier le sige exact du phnomne douloureux : en
dplaant le sein, la douleur peut rester localise (par exemple
larticulation chondrosternale). Les aires ganglionnaires
axillaires et sus-claviculaires sont aussi values.
Synthse clinique
Devant toute douleur mammaire, il faut aboutir un diagnostic la suite de linterrogatoire et de lexamen clinique.
Sinon, il faut recourir aux examens complmentaires.
Examens complmentaires
Les examens complmentaires comprennent essentiellement
la mammographie et lchographie mammaire. En cas de
mastopathie fibrokystique, la mammographie met en vidence
des seins htrognes en involution adipeuse par endroits, avec
des noyaux de mastose plus dense, parfois kystiques. Lchographie mammaire permet le diagnostic des structures liquidiennes.
La cytoponction apporte une aide diagnostique essentielle en
cas de doute. Elle peut permettre lvacuation dun kyste
douloureux.
tiologies
Douleurs aigus
Pathologies mammaires
Mastopathies bnignes inflammatoires
Elles surviennent souvent aprs une ectasie galactophorique.
Sur le plan clinique sont associes une douleur aigu et une
inflammation cutane ; la palpation, un secteur du sein
est tumfi et douloureux. Les antibiotiques et les antiinflammatoires sont la base du traitement et sont rapidement
efficaces. Labcs du sein se prsente sous la forme dune collection intraglandulaire inflammatoire trs douloureuse associe
un coulement mamelonnaire purulent et de la fivre ; son
traitement est chirurgical. Il ne faut pas mconnatre un cancer
inflammatoire et, si les signes ne se rsorbent pas avec le
traitement, une mammographie et une biopsie sont ncessaires.
Kyste croissance rapide
Un kyste croissance rapide survenant sur une mastopathie
chronique peut tre responsable dune douleur aigu. Il se
traduit par une tumfaction douloureuse, arrondie et rgulire.
Lchographie est trs rassurante en montrant une lsion
anchogne paroi rgulire. La ponction confirme le diagnostic et peut assurer le traitement.
Pathologie extramammaire
La maladie de Mondor thoracique constitue lessentiel des
douleurs extramammaire aigus. Elle est due une thrombophlbite aigu thoracique superficielle. La douleur est vive et de
survenue brutale. la palpation, on retrouve un cordon
douloureux. Une chographie rvlerait une absence de flux
circulatoire et, parfois, le thrombus dans la veine thoracique
latrale ou dans une de ses collatrales.
Douleurs chroniques
Douleurs dorigine mammaire
Mastopathies cycliques
Cest la forme la plus frquente. Ces douleurs sont physiologiques les quelques jours qui prcdent les rgles. Elles peuvent
devenir invalidantes si elles durent tout le cycle. Dans ce cas, la
douleur est le plus souvent continue avec une recrudescence
prmenstruelle. Le phnomne douloureux est d ldme,
lui-mme rsultant de laugmentation de la permabilit
capillaire lie la stimulation strognique. Les douleurs sont
plus volontiers bilatrales et marques dans le quadrant suproexterne car cest dans ce quadrant que se situe lessentiel de
la glande mammaire. Qualifies assez souvent de fonctionnelles,
ces mastodynies sexpliquent plus par des ractions tissulaires
locales aux hormones qu la concentration plasmatique mme
de ces hormones.
En cas de mastopathie fibrokystique, les mastodynies sont
rythmes par les rgles, mais il existe aussi des manifestations
plus capricieuses avec persistance des douleurs pendant plusieurs semaines, ou au contraire disparition de la symptomatologie pendant quelques mois. Lexamen met en vidence la
prsence uni- ou bilatrale de placards irrguliers de mastose, de
volume variable dans le temps. Un coulement mamelonnaire
doit toujours tre recherch et prlev. la mnopause, les
mastodynies et les mastopathies bnignes disparaissent du fait
de larrt des scrtions ovariennes. Nanmoins, une aggravation au cours de la prmnopause prcde souvent cette
disparition, du fait de lexistence quasi constante cette poque
de la vie gnitale dune insuffisance lutale avre. Il arrive aussi
que la pathologie mammaire persiste pendant des mois, voire
des annes aprs la mnopause. Ces patientes doivent tre
particulirement suivies.
Galactophorite ectasiante
Les douleurs sont peu rythmes par le cycle. Leur sige est
plus central, intressant spcialement le mamelon. Un coulement pluricanalaire est possible.
Ptose des seins volumineux
La ptose des seins volumineux est essentiellement lorigine
de douleurs dorigine mcanique.
Cancer
Les cancers du sein sont exceptionnellement rvls par un
phnomne douloureux chronique mais le risque relatif dune
femme avec mastodynie a t calcul 2,12 [10].
Pathologie extramammaire
Syndrome de Tietze
Il sagit dune inflammation chondrosternale affectant le plus
souvent les 2e, 3e et 4e jonctions chondrosternales. La douleur
Conclusion
La physiopathologie des mastodynies avec ou sans mastopathie est le plus souvent lie un dsquilibre stroprogestatif
entranant une hyperstrognie relative au niveau mammaire.
La thrapeutique est fonde sur la progestrone par voie locale
ou orale. Aprs 40 ans, un bilan par imagerie et une surveillance
sont impratives.
Points forts
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Rfrences
[16]
[1]
[17]
[2]
[3]
[4]
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Nodules du sein
R. Rouzier, S. Legoff
La prise en charge dun nodule du sein implique de suivre une dmarche diagnostique dfinie, passant par
linterrogatoire, lexamen clinique, des examens dimagerie, voire des examens vise histologique. La
conduite tenir dpend de lge de la patiente et surtout des donnes de lexamen clinique. Limagerie de
premire intention comprend une mammographie et ventuellement une chographie. Le cancer du sein
est le diagnostic liminer quel que soit lge de la patiente. Le traitement de ces nodules dpend de leur
nature histologique. En cas de doute diagnostique, lexrse chirurgicale est indispensable.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction
1
1
1
2
2
2
tiologies
Lsions kystiques
Lsions tissulaires
3
3
4
Introduction
Point essentiel
Le sein est constitu histologiquement de trois tissus principaux : le tissu pithlial (canaux galactophores et acini, avec les
lments myopithliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien)
et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre une
prolifration bnigne du tissu conjonctif (fibroadnome),
rarement une prolifration maligne (sarcome) ou une
anomalie pithliale : les kystes et les ectasies galactophoriques
constituent lessentiel des pathologies bnignes et les carcinomes canalaires infiltrants, dvelopps aux dpens des cellules
pithliales des canaux galactophoriques, reprsentent la
majorit des tumeurs malignes. Les nodules aux dpens du tissu
graisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de dcouverte
fortuite limagerie. La frquence de ces diffrentes pathologies
Interrogatoire
Linterrogatoire prcise les circonstances de diagnostic, les
facteurs de risque de pathologie mammaire personnels et
familiaux, les antcdents de pathologie mammaire, ponctions
ou biopsies mammaires, la dure et la rgularit des cycles ou
bien la date de la mnopause, les traitements hormonaux pris
(contraception orale, traitement hormonal substitutif), les
caractristiques de la tumeur (date de dcouverte et volution
durant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilit,
coulement mamelonnaire associ, modifications de forme du
sein).
Examen clinique
Lexamen clinique est bilatral et comparatif. La patiente est
torse nu, assise, bras le long du corps puis levs. Lexamen est
ensuite pratiqu sur la patiente debout puis couche.
Tableau 1.
Classification ACR-BIRADS des anomalies mammographiques.
ACR 0 : des investigations complmentaires sont ncessaires
Comparaison avec les documents antrieurs, incidences complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de microcalcifications, chographie, etc. Cest une classification dattente , qui sutilise en situation de dpistage ou dans lattente dun second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan dimagerie soit complt
et quils permettent une classification dfinitive
Microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol
Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, voquant un dbut de calcification
dadnofibrome
Opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement polycyclique(s) sans microlobulation, non
calcifie(s), non liquidiennes en chographie
Asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange de la graisse
ACR 4 : Il existe une anomalie ind- Microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses et/ou groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales
termine ou suspecte qui indique
Microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses
une vrification histologique
Microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses
Image(s) spicule(s) sans centre dense
Opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobuls, ou masqus, ou ayant augment de volume
Distorsion architecturale en dehors dune cicatrice connue et stable
Asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites convexes ou volutif(s)
ACR 5 : il existe une anomalie vocatrice dun cancer
La classification doit tenir compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le rsultat dinvestigations complmentaires
peuvent modifier la classification dune image : une opacit ovale rgulire classe ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse ACR 2, quelques
calcifications rsiduelles aprs prlvement percutan contributif bnin dun amas class ACR 4 peuvent tre reclasses ACR 2, etc.
Mammographie
Une mammographie bilatrale standard comprend deux
incidences (face et oblique externe), ventuellement compltes
par des incidences complmentaires et une chographie. Les
diffrents lments (mammographe et chane de dveloppement) qui concourent la cration de limage radiologique,
chographie
Lchographie est particulirement informative lorsque les
seins sont denses, chez la femme de moins de 30 ans, enceinte
ou allaitante. Une classification BI-RADS Ultrasonography a
galement t tablie pour dcrire ces nodules et orienter plutt
vers une histologie bnigne ou maligne (Tableau 2).
ACR
2
ACR
3
Surveillance
Mammographie
+/- chographie
24 mois
ACR
4
Micro/macrobiopsie
Surveillance
Mammographie
+/- chographie
4 mois
Malin,
atypique
Bnin
ACR
5
Ncessit
d'un diagnostic
propratoire
(ganglion sentinelle)
Microbiopsie
(cytoponction)
pour
confirmation
Exrse
chirurgicale
Figure 1. Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique dune lsion non palpable.
Tableau 2.
Classification Bi-RADS chographique.
BI-RADS 1
Absence de masse
BI-RADS 2
Masse
elliptique/macrolobule
encapsule
BI-RADS 3
Bnignit probable (2 % de
risque de cancer) : adnofibrome
BI-RADS 4
Malignit probable :
tiologies
lissue de cette dmarche, le nodule doit pouvoir tre class
dans lune des catgories suivantes : lsions kystiques ou lsions
tissulaires.
4a : de 3 49 % de risque de
cancer
Lsions kystiques
4b : de 50 89 % de risque
de cancer
BI-RADS 5
Hypochognicit marque
Halo hyperchogne
Plus haute que large
Contours spiculs
Microlobulations
Aspect branch
Extension intracanalaire
Cne dombre postrieur
Microcalcifications
incision cutane ; sa sensibilit dpasserait 98,7 %, les fauxpositifs tant rares [2]. Elle permet de diffrencier les cancers in
situ des invasifs.
Certaine quipes proposent des cytoponctions. La cytoponction laiguille fine, ralise par un oprateur et un anatomopathologiste entrans, est simple, peu dangereuse, peu
coteuse, sensible 65-98 % et spcifique 34-100 % [3]. Elle
classe le prlvement en trois catgories : bnin, suspect/malin
ou non contributif ; elle ne permet pas de prciser le degr
dinvasion dun cancer. Elle est possible chez les patientes sous
aspirine ou anticoagulant condition de comprimer la zone
aprs aspiration.
Nodule du sein
Image typique
d'adnofibrome
Kyste
Si gne :
cytoponction
diagnostique
+/- thrapeutique
ge < 30 ans
Surveillance
Mammographie
+/- chographie
3 mois
Image douteuse
ou suspecte
Image typiquement
maligne
ge > 30 ans
Ncessit
d'un diagnostic
propratoire
(ganglion sentinelle)
Microbiopsie
(cytoponction
diagnostique)
Bnin
Microbiopsie
(cytoponction)
pour
confirmation
Malin,
atypique
Exrse
chirurgicale
Figure 2. Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique dun nodule du sein palpable.
Lsions tissulaires
Le cancer est le diagnostic liminer quel que soit lge de
la patiente ; toutefois, son incidence naugmentant nettement
qu partir de 40 ans, la prise en charge doit tre adapte lge
de la patiente. De nombreux autres types histologiques peuvent
correspondre un nodule du sein : seuls 8 10 % des nodules
du sein sont cancreux [5].
Adnofibrome
Tumeurs phyllodes
[10] ,
Lipome
Les lipomes sont bnins par dfinition, avec des localisations
extramammaires frquentes (paroi thoracique, membres suprieurs). Ils touchent les hommes et les femmes plus gs et se
prsentent comme une masse bien dfinie, indolore, mobile,
molle, souvent prsente depuis des annes, radiotransparente,
parfois entoure dune fine capsule fibreuse, refoulant le tissu
fibroglandulaire priphrique [11]. Les lipomes ne dgnrent
jamais et ne ncessitent aucun traitement.
Hamartome
Ils sont rares, bnins (lobules glandulaires encapsuls par un
tissu fibrograisseux) et concernent les femmes de 40 45 ans en
moyenne. Ils se prsentent comme un nodule indolore de
consistance relativement molle ou paisse, semblables au reste
de la glande, de taille moyenne comprise entre 2 et 4 cm.
Laspect mammographique marbr en tranche de saucisson
est caractristique ; lchographie, ils apparaissent sous forme
de tissu transsonore (adnomateux) travers de septa chognes
(gras et fibreux) [4].
Abcs
Le contexte infectieux (fivre, inflammation locale) est ici au
premier plan. Labcs touche plus volontiers la femme qui
allaite ou en cas de piercing mamelonnaire. Hors de ces contextes, il doit faire voquer un cancer sous-jacent ; la masse est plus
ou moins bien dlimite selon son degr de collection, douloureuse spontanment et la palpation, avec coulement galactophorique purulent (test de Budin positif : lcoulement
mammaire dpos sur une compresse y laisse un dpt solide
[dbris cellulaires leucocytaires]) ; la mammographie na pas
dintrt, la fois du fait de sa difficult de ralisation (douleur)
et de labsence de spcificit ; une chographie peut permettre
dapprcier le degr de collection (image arrondie hypochogne
ou mixte contenu htrogne ; paississement du tissu souscutan en regard) [4]. Le traitement est avant tout chirurgical,
une fois labcs collect (incision, lavage, drainage, soins
infirmiers) et doit faire pratiquer une biopsie peropratoire la
recherche dun cancer sous-jacent.
Adnocarcinome
Exceptionnel avant 20 ans et de frquence croissante notamment au-del de 40 ans, un cancer du sein peut tre associ
des facteurs de risque quil convient de rechercher lors de
linterrogatoire. Cliniquement, un cancer du sein typique se
manifeste par un nodule dur, indolore, contours irrguliers,
adhrent la peau, au mamelon ou au grand pectoral ; la
prsence dadnopathies axillaires dures est aussi suspecte. la
mammographie, cinq signes sont particulirement vocateurs :
opacit irrgulire, localise un endroit aglandulaire du sein
(graisse entre le pectoral et la glande), cerne dun halo clair,
avec prsence de microcalcifications et de modifications
cutanes en regard (dme et rtraction). Laspect chographique suspect est celui dune masse irrgulire, spicule, aux
contours microlobuls, dorientation perpendiculaire au plan
cutan, entranant un cne dombre postrieur [4]. Le traitement
local dpend de linvasion du cancer (pithlium, et plans
cutans et musculaires adjacents), de la taille de la tumeur, de
son caractre uni- ou multifocal : tumorectomie ou
mastectomie.
Autres tiologies
Adnopathie intramammaire, kyste graisseux, adnome,
cytostatoncrose, hmatome, tumeurs stromales, vasculaires,
granulomateuses, inflammatoires (amylose, maladie de Wegener,
sarcodose) et mtastatiques (cancer du sein, hmopathies
malignes) sont des entits rares.
.
Rfrences
[1]
Plan
Introduction
Gnralits
Accompagnement psychologique
2
2
3
3
3
Introduction
Le pronostic du cancer du sein sest amlior ces dernires
annes. En effet, si lincidence du cancer du sein est en
augmentation, la mortalit qui lui est impute reste inchange. Cette amlioration du pronostic peut tre mise sur le
Tableau 1.
Facteurs de risque de rcidive locale et mtastatique.
Rcidive locale
Rcidive mtastatique
Berges envahies
Envahissement ganglionnaire
ge jeune
Taille tumorale
Grade lev
Envahissement ganglionnaire
en cas de mastectomie
Gnralits
Le cancer du sein peut rcidiver localement ou bien
distance. Les facteurs de risque de rcidive locale et de rcidive
distance sont indiqus dans le Tableau 1. Le risque de rcidive
locale est de 1 % par an et il est classiquement continu. Le
risque de rcidive mtastatique est de 3 % par an pendant les
10 premires annes avec un pic 3 ans aprs la prise en charge
initiale. Les patientes dont la tumeur a des rcepteurs aux
estrognes ont une maladie moins prolifrante et rcidivent plus
tardivement que les patientes ayant une tumeur sans rcepteurs.
Les modalits de suivi dune patiente aprs cancer du sein ont
fait lobjet de recommandations par lANAES (www.anaes.fr).
Accompagnement psychologique
Lannonce du diagnostic de cancer du sein constitue souvent
un traumatisme pour la patiente et son entourage, dautant plus
lorsque la dcouverte de la maladie est faite dans le cadre dun
dpistage systmatique alors que la proposante la mammographie ne prsente aucun signe : 80 % des patientes rapportent
une dtresse significative au moment de lannonce et dans les
premiers temps des traitements [1] ; il peut en tre de mme lors
de la proposition des traitements recommands par les spcialistes ou de lexposition de leurs effets secondaires, ou
lannonce dune rcidive. La prvalence de dsordres psychiatriques chez les femmes nouvellement informes du diagnostic de
cancer du sein varie de 30 47 % [2, 3] ; 20 45 % dentre elles
gardent des troubles 1 2 ans aprs [4], et 10 % sont susceptibles de prsenter une mauvaise adaptation 6 ans du diagnostic [5]. Le mdecin gnraliste se trouve alors tre le premier
soutien psychologique professionnel de ces familles, en tant que
premier maillon de la chane de soins et, parfois, de confident
plus que ne le sont considrs les spcialistes. Un tel soutien
est attendu de la part des patientes tout au long de leur suivi,
cest--dire leur vie durant, mme lorsquelles sont en rmission [6]. Ce soutien semble diminuer leur dtresse et amliorer
leur qualit de vie [7]. Les troubles dpressifs et lanxit sont
souvent sous-valus alors que, non traits, ils altrent la survie
de la malade [8].
Les consquences psychologiques des traitements sont parfois
lourdes, mme lorsque la patiente a t informe de leur nature
et de limportance de leurs effets secondaires (mastectomie,
lymphdme, alopcie, fatigue, mnopause iatrogne...) :
frustration, dtresse, dpression, anxit sont frquemment
retrouves [9]. Des tudes, bien que limites dans leur mthodologie, ont par ailleurs mis en vidence une diminution des
capacits neuropsychologiques des patientes aprs traitement
pour un cancer du sein [10].
Bien quamliorant la qualit de vie des patientes, il semble
que les psychothrapies ne permettent pas desprer un allongement de la survie [11]. En revanche, les antidpresseurs de
nouvelle gnration, notamment les inhibiteurs slectifs de la
recapture de la srotonine, peuvent apporter une aide significative sans interaction majeure avec les traitements du cancer [12] ;
ils agissent sur les symptmes dpressifs et anxieux, amoindrissent parfois les effets collatraux des traitements (ex. : bouffes
de chaleur sous tamoxifne et venlafaxine), et leurs propres
effets secondaires (sdation, accroissement de lapptit, gain
pondral) peuvent tre mis profit. Les benzodiazpines
anxiolytiques peuvent tre utiles contre les crises dangoisse,
Complications de la chirurgie
Infection
Elle se manifeste par un rythme des berges de la cicatrice
(par ailleurs peu douloureuse du fait de la dnervation postopratoire) et un fbricule. Elle peut voluer en suppuration et en
ncrose si un traitement antibiotique antistaphylocoque dor
nest pas rapidement institu ; une collection purulente doit tre
draine chirurgicalement.
Hmatome
Si un hmatome se constitue malgr le drainage par Redon de
la loge de mastectomie et sil est volumineux, il peut tre
responsable danmie et menacer la qualit de la cicatrisation ;
la patiente doit alors tre rfre son chirurgien qui doit
vacuer lhmatome et sassurer chirurgicalement de
lhmostase.
Lymphocle
Il sagit de la collection, dans les loges de tumorectomie, de
mastectomie et de curage axillaire, de lymphe dont le drainage
spontan a t interrompu par la dissection chirurgicale. Sa
frquence est importante mais peut tre limite (11 %) en
retirant le drain de Redon lorsque celui-ci donne moins de
30 ml/24 h, et en limitant les efforts du bras concern par le
curage dans les suites opratoires immdiates. Elle se prsente
comme une voussure du site opratoire indolore (parfois
tendue) contenu mobilisable. En cas de gne importante, elle
peut tre ponctionne en cabinet dans des conditions striles ;
il est prfrable den envoyer un chantillon en analyse bactriologique, surtout en cas de ponction rpte.
Lymphdme
Il sagit de laccumulation de liquide dans les espaces interstitiels du bras homolatral au cancer, drivant de la chirurgie
ou de lirradiation axillaire, de lenvahissement axillaire du
cancer, ou, rarement, dune thrombose de la veine sousclavire, responsable de laugmentation de volume de ce bras.
Non pris en charge, il peut voluer vers la fibrose et llphantiasis, voire, exceptionnellement, se compliquer de lymphangiosarcome. Le lymphdme survient chez 10-20 % des
patientes, dans les 3 ans qui suivent la chirurgie axillaire,
dautant plus quune irradiation axillaire y a t combine. Son
valuation est subjective ou, mieux, oriente par la mesure
systmatique et priodique du diamtre du bras ( 10-15 cm de
lolcrane). Il est recommand dinformer les femmes opres du
risque de lymphdme et des moyens de le prvenir ou
dempcher son aggravation (cf. annexe). Une fois constitu, le
lymphdme ne bnficie que de petits moyens tels que
surlvation du bras, drainage lymphatique, compression
lastique ou pneumatique priodique, exercice modr.
Neuropathies
Une neuropraxie immdiate, temporaire mais parfois svre
(de lengourdissement avec paresthsie des doigts la paralysie
avec dysesthsie du bras) suit environ 1 % des chirurgies en
apparence non compliques parfois mme sans curage axillaire [17]. Elle rsulterait de llongation peropratoire du plexus
brachial cause par une mauvaise installation ou une manipulation inadquate du bras. La blessure du nerf thoracique long
(anciennement nerf du grand dentel) est responsable dinstabilit de lomoplate qui a alors tendance se dcoller de la
paroi thoracique (scapula alata) ; celle du nerf thoracodorsal
diminue la capacit atteindre, avec la main ipsilatrale, le haut
de son dos ; et celle du rameau antrieur du 2e nerf intercostal
est responsable de dysesthsies de la face interne du bras. Le
syndrome de douleur postmastectomie ou syndrome du sein
fantme peut concerner jusqu 20 % des femmes aprs chirurgie mammaire radicale. Si les symptmes sont vritablement
pnibles, les antidpresseurs tricycliques peuvent tre utiles [18].
Capsulite rtractile
Une limitation de labduction du bras est commune dans le
mois qui suit lopration ; elle doit rgresser avec linconfort
postopratoire immdiat et la rducation de lpaule. Si elle
persiste malgr une remotivation de la patiente pour ces
exercices, elle doit faire consulter un chirurgien orthopdique.
Autres complications
Les autres complications sont :
apparition de coques ou ruptures de prothses en cas de
matriel prothtique ;
infection, dissection ou thrombose vasculaire, hmatome,
pneumothorax, hmothorax pouvant compliquer la pose
dune chambre implantable.
Complications de la radiothrapie
Radiodermite
Prs de 90 % des patientes ayant reu une radiothrapie vont
souffrir, des degrs variables, de radiodermite [19]. Ces lsions
cutanes type drythme et de sensation de cuisson surviennent habituellement entre la 5e et la 10e sance de rayons. Sa
prvention passe par une toilette au savon doux et leau ; les
hydrocollodes, les pommades lhydrogel, au sucralfate et aux
corticodes ont montr leur efficacit, de mme que celles
laloe vera qui ont lavantage dtre inoffensives [20].
Pneumopathie postradique
Rare (2 %), elle se prsente sous forme de toux, fivre,
dyspne et modifications radiologiques et histologiques (fibrose)
confines aux territoires irradis dans les 2-3 mois suivant la fin
du traitement ; elle peut durer plusieurs semaines.
Fractures de ctes (1 %)
Elles surviennent en moyenne 1 an aprs lirradiation, ne
pas confondre avec celles causes par des mtastases osseuses [21,
22].
Cancer secondaire
Il semble que lirradiation thoracique augmente significativement les risques 10 ans de cancer du poumon et de sarcome
du ct de lirradiation [23, 24] ; celui de cancer du sein homolatral ne semble pas influenc par le traitement
radiothrapique [25].
Autres complications
Les autres complications sont :
sclroses paritales ;
sclroses myocardiques et pricardites postradiques (protocoles dirradiation du sein gauche actuellement abandonns).
Complications de la chimiothrapie
Ce sont les plus connues des patientes et les plus redoutes.
Elles affectent souvent momentanment la qualit de vie mais
menacent rarement le pronostic vital :
leuconeutropnie (nadir j10-14 de la cure), alopcie,
nauses, vomissements, mucite, fatigue sont les plus souvent
rapports ;
neuropathie et myalgies sont dues lutilisation des taxanes ;
toxicit cardiaque : une myocardiopathie responsable dinsuffisance cardiaque congestive se rencontre avec les anthracyclines une dose cumule > 450 mg/m2 (chez les patientes
sans facteur de risque surajout) ; une myocardiopricardite
aigu (fivre, douleur thoracique, insuffisance cardiaque
congestive) peut exceptionnellement se voir, sans que cela ne
prsage dune toxicit chronique ;
leucmie chimio-induite : elle concerne 1 % des femmes
traites par anthracycline ;
mnopause chimique : quel que soit le protocole de chimiothrapie retenu, le risque de prcipiter la mnopause chez
une femme prmnopause est rel mais dpend de son ge,
de la nature des agents chimiothrapiques (cyclophosphamide), de la dure de la chimiothrapie et des thrapeutiques
(notamment hormonothrapie) ventuellement associes ;
ainsi, la chimiothrapie seule chez une femme de 42 ans est
responsable de sa mnopause dans 50 % des cas [26] ;
diminution des capacits neuropsychologiques.
Complications de lhormonothrapie
Les complications de lhormonothrapie sont :
cancer de lendomtre : caus par un traitement prolong par
tamoxifne, son risque relatif est de 2,5 6 ; il sagit le plus
souvent de tumeurs de bas grade et peu volues, chirurgicalement curables. Son augmentation de frquence chez les
femmes sous tamoxifne ne justifie pas un dpistage (inefficace) par chographie annuelle ou biopsie dendomtre
rpte [27, 28] . En revanche, toute mtrorragie chez une
femme sous tamoxifne doit faire rechercher une telle
complication (cf. Cancer de lendomtre) ;
bouffes de chaleur : particulirement frquentes sous
tamoxifne et de traitement difficile (bellergal-S, actate de
megestrol 20 mg 2/j (mais qui altre le mtabolisme du
tamoxifne), clonidine 0,1 mg/j, venlafaxine) ;
accidents thromboemboliques et accidents vasculaires crbraux : dus la diminution de lactivit antithrombine III
sous tamoxifne, particulirement chez les femmes de plus de
50 ans, ils restent nanmoins rares ;
cphales, toxicit oculaire sont dcrites sous tamoxifne ;
ostoporose, maladies cardiovasculaires et atrophie urognitale sont des effets secondaires imputables aux antiaromatases.
Lexamen clinique doit rechercher des mtastases en particulier osseuses (douleurs, dficits neurologiques, fractures),
pleuropulmonaires (toux, dyspne, pneumopathie), hpatiques
(ictre, hpatomgalie, troubles digestifs) et du systme nerveux
central (dficits neurologiques, cphales, diplopie, troubles
phasiques ou cognitifs, troubles comportementaux). Les tumeurs
avec rcepteurs hormonaux donnent plus volontiers des mtastases ganglionnaires, osseuses et cutanes. Les tumeurs sans
rcepteurs hormonaux donnent des mtastases hpatiques,
pulmonaires et crbromninges.
En cas de symptomatologie clinique faisant voquer une
progression mtastatique, il est important de pouvoir disposer
du dossier de la patiente incluant le bilan dextension afin de
poser lindication de traitements de seconde ligne et den
dfinir la nature.
Point essentiel
Rfrences
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Plan
Introduction
Circonstances de dcouverte
Dmarche diagnostique
Interrogatoire
Examen clinique
Imagerie
Examens complmentaires
2
2
2
2
2
Diagnostics diffrentiels
2
3
3
Prise en charge
Place de la ponction
Clioscopie
Laparotomie
Traitement adjuvant des cancers de lovaire
Suivi post-thrapeutique dun cancer ovarien
4
4
5
5
5
5
Introduction
Les masses ovariennes sont des motifs frquents de consultation gyncologique et dindication chirurgicale gyncologique :
en effet, 6 % des femmes dveloppent une tumeur ovarienne au
Circonstances de dcouverte
Les masses ovariennes sont peu symptomatiques. Ceci
explique que les cancers de lovaire soient diagnostiqus un
stade avanc dans 75 % des cas. Il convient donc de porter
attention aux symptmes frustes : douleurs pelviennes
diffuses, pesanteur... Le plus souvent, le diagnostic de masse
ovarienne est port lexamen clinique systmatique. Dans
dautres cas, il est ralis devant une complication : hmorragie
intrakystique avec une douleur brutale modrment intense,
torsion dannexe avec une douleur brutale trs intense et ne
cessant pas sous antalgique, plus rarement rupture intrapritonale ou signes de compression, exceptionnellement signes de
tumeur scrtante (tumeur virilisante). Enfin, la prsence dune
ascite est une circonstance de dcouverte trs frquente de
cancer de lovaire un stade avanc. Ailleurs, une masse
ovarienne peut tre vue fortuitement lors dune chographie
faite pour un autre motif.
Dmarche diagnostique
Lorientation diagnostique en prsence dune masse abdominopelvienne nest pas toujours aise, nombre de lsions pouvant tre responsables dune telle prsentation, les pathologies
ovariennes ntant quune partie modeste dentre elles. Le
contexte clinique, lexamen clinique et lchographie pelvienne
permettent daffirmer lorigine ovarienne de la masse, de la
catgoriser en kyste fonctionnel, kyste organique ou tumeur
mixte (liquide et solide) et de proposer un plan de traitement
adapt.
Point important
Interrogatoire
Il doit senqurir de lge de la patiente, de son statut
hormonal (mnopause avec ou sans traitement hormonal
substitutif, contraception orale, dsir de grossesse, voire stimulation ovarienne), de la date des dernires rgles, de la rgularit
des cycles, de lexistence de dysmnorrhes, de dyspareunies, de
mnomtrorragies, de leucorrhes, de douleurs (et leur caractrisation), de fivre, daltration de ltat gnral, de troubles
urinaires et digestifs. Les antcdents gnraux personnels et
familiaux doivent tre demands.
Examen clinique
Lexamen clinique repose sur linspection (prsence dune
voussure abdominale ou dune augmentation de volume de
labdomen), sur la palpation et la percussion abdominale, et les
touchers pelviens. Il prcise :
les caractristiques de la masse : volume, consistance, rapports
avec les organes de voisinage, sensibilit, mobilit. Lexistence
dun sillon entre la masse et lutrus au toucher vaginal
permet de suspecter son caractre indpendant de lutrus et
donc sa probable origine ovarienne ; la mobilisation de
lutrus nentrane pas la mobilit de la masse et vice versa.
Le toucher rectal value les rapports de la masse avec le
rectum, son enclavement ventuel dans le cul-de-sac de
Douglas ;
lexistence de nodules de carcinose pritonale et dascite ;
la prsence de nodules dendomtriose des ligaments utrosacrs ou de la cloison rectovaginale.
On recherche galement un ganglion de Troisier, une hpatomgalie mtastatique, et des signes cliniques en faveur dhyperandrognisme (hirsutisme, clitoridomgalie). Lvaluation de
ltat gnral de la patiente est dimportance en cas de cancer.
Lexamen sous spculum limine la prsence dune lsion
cervicale, de leucorrhes et de mtrorragies.
Imagerie
Lexploration par imagerie dune masse ovarienne repose sur
lchographie pelvienne dans un premier temps ; en cas de
difficult de diagnostic, lchographie peut tre complte par
un examen par tomodensitomtrie ou par imagerie par rsonance magntique (IRM) nuclaire.
Lchographie pelvienne doit tre ralise par voie mixte, suspubienne et transvaginale. Elle permet de prciser aux dpens
de quelle structure pelvienne la masse est dveloppe et
dtablir une prsomption de malignit en fonction de critres
bien tablis. Le compte-rendu dchographie doit mentionner la
technique utilise, la phase du cycle chez les femmes non
mnopauses, le sige des lsions, le caractre uni- ou bilatral,
la taille, la (les) structure(s) suppose(s) via lchognicit de la
lsion : liquidienne pure, mixte prdominance liquidienne ou
Tableau 1.
Critres de bnignit/malignit limagerie.
Fonctionnel/bnin
Organique/malin
< 5 cm
> 5 cm / > 10 cm
Mixte
Unilatral
Bilatral
Vgtation, cloison paisse
Ascite
Index Doppler bas
Examens complmentaires
En cas de suspicion de noplasie pelvienne, un bilan sanguin
comprend une numration formule sanguine, un dosage des
b-hCG (chez une patiente non mnopause) et du CA125 (ACE
et CA19-9 si CA125 normal) sont conseills ; sinon, les b-hCG
seuls sont suffisants. Une tumeur composant solide chez une
fille jeune peut justifier un dosage de b-hCG et daFP [4].
Une radiographie pulmonaire doit tre ralise.
En cas de ponction dascite, un examen cytologique doit tre
ralis.
Diagnostics diffrentiels
Ils sont nombreux :
pathologies utrines : fibrome, adnomyose, liomyome,
sarcome, cancer de lendomtre, cancer du col ;
pathologies tubaires : grossesse extra-utrine, salpingite,
pyosalpinx, hydrosalpinx, cancer de la trompe, kyste paratubaire ;
pathologies extragyncologiques : rein pelvien, globe urinaire,
tumeur urinaire ou digestive, fcalome, tumeur rtropritonale volumineuse (tratome sacrococcygien, sarcome,
lymphome).
Dans le doute, une clioscopie diagnostique simpose.
gestationnel ectopique tant rarement retrouv ; elles peuvent
en imposer pour un kyste hmorragique ou un corps jaune [6].
Les kystes du corps jaune sont assez frquents au premier
trimestre de la grossesse (1-4 % [7, 8]) du fait de la stimulation
lutale par les forts taux de b-hCG ; ils se compliquent rarement
et ont gnralement disparu au deuxime trimestre.
La plupart des masses ovariennes se rencontrent en dehors de
tout contexte gravidique.
Kystes fonctionnels
Par dfinition, ils rsultent de lactivit scrtoire exocrine et
endocrine ovarienne et concernent donc la femme prmnopause. Toutefois, certains dentre eux peuvent se rencontrer
chez les femmes mnopauses, chez qui leur aspect rassurant ne
doit pas faire liminer un cancer qui reste le premier diagnostic
voquer. Leur prvalence est de 20 % chez les femmes en
priode dactivit gnitale et 15 % aprs la mnopause ; ce sont
les plus frquentes des masses ovariennes. Ils sont bnins et
89 % dentre eux disparaissent spontanment en 2-3 mois en
prmnopause, ne ncessitant pas dintervention chirurgicale
sauf, parfois, en cas de complication (hmorragie, torsion
dannexe). Une seule chographie ne permet pas den affirmer
le caractre fonctionnel ; il faut la rpter aprs 3 mois, de
prfrence en dbut de cycle. Lintrt dun traitement par
stroprogestatif est discut mais ce dernier, en bloquant
lovulation, a lavantage thorique de sassurer quun kyste
observ lors du contrle est le mme que celui observ 3 mois
auparavant. Tout kyste persistant plus de 3 mois doit tre
considr comme un kyste organique et tre analys.
Kystes folliculaires : ils rsultent de la persistance du follicule
dominant (chec dovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient d satrsier lors de la slection du follicule
dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu
25 mm, on ne peut parler de kyste quau-del de cette valeur
numrique. lchographie, ils apparaissent sous la forme de
kystes simples : structure anchogne uniloculaire, ronde ou
ovalaire, avec augmentation des chos postrieurs, paroi fine,
sans vgtation intra- ni extrakystique. En cas dhmorragie
intrakystique, ils peuvent prendre un aspect organique avec la
prsence dune formation finement chogne interne.
Kystes lutiniques (ou du corps jaune) : ils se forment dans la
deuxime partie du cycle par rtention de liquide lutal, la
solution de continuit ayant permis lovocyte II dtre expuls
stant referme. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour tre
distingus dun corps jaune normal (un corps jaune normal
peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hmorragique, aux parois internes irrgulires, et la vascularisation
priphrique trs dveloppe [doppler couleur] ; ils peuvent
parfois en imposer pour une grossesse extra-utrine ou une
tumeur maligne). La scrtion de progestrone peut en tre
prolonge, et la patiente se prsente alors dans un tableau
vocateur de grossesse extra-utrine (retard de rgles, douleur
pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse). Laspect
chographique rappelle souvent celui dune grossesse extrautrine, dun cystadnome ou dun endomtriome. Ils ne se
rencontrent jamais chez les femmes mnopauses et celles sous
contraceptif oral bloquant lovulation.
Syndrome dhyperstimulation ovarienne : le contexte de procration mdicalement assiste est souvent demble annonc par la
patiente ; il faut senqurir de lobjectif de la stimulation
(monitorage mono- ou multifolliculaire), des traitements pris et
du suivi chographique et hormonal ralis. Les ovaires sont
cliniquement augments de volume de manire bilatrale,
souvent douloureux ; un stade avanc, une ascite avec
panchement pleural et dtresse respiratoire peuvent se voir,
ncessitant alors une prise en charge ranimatoire. chographiquement, on note la prsence de multiples kystes daspect
folliculaire, parfois composante hmorragique, augmentant
considrablement la taille des ovaires [9].
Ovaires polykystiques : ils se rencontrent typiquement chez des
femmes obses, prsentant des manifestations dhirsutisme, avec
troubles du cycle (spaniomnorrhe) et infertilit [10] ; cependant ces signes cliniques peuvent tre prsents des degrs
variables sans pour autant exclure le diagnostic. La dfinition
Point important
Kystes organiques
Bnins
Kystes dermodes : le tratome mature kystique ou kyste
dermode est une formation kystique contenant des tissus
provenant des trois couches germinales de lembryon. Ils
comptent pour 20 % des tumeurs organiques de lovaire et se
rencontrent dans 80 % des cas chez les femmes en ge de
procrer ; ils sont bilatraux dans 20 % des cas. Leur aspect
chographique est celui dune masse chogne avec attnuation
postrieure, dune masse kystique contenant des lignes ou des
traits associs une ombre acoustique postrieure (cheveux en
suspension dans le sbum) ou dune masse kystique contenant
une boule arrondie plus chogne que le reste du kyste
(boule de cheveux). La visualisation dun niveau graisse-liquide
avec un surnageant plus chogne et/ou une masse plus
chogne flottant linterface est pathognomonique. La
visualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi le
diagnostic. Le scanner est le meilleur examen pour la dtection
et la caractrisation de ces tumeurs en raison de la densit
unique de la graisse. Le traitement des kystes dermodes est
chirurgical, 10 % dentre eux tant sujets la torsion ou la
rupture [13].
Kystes endomtriosiques : ils se dveloppent partir de cellules
endomtriales ectopiques. Ce fragment dendomtre au niveau
de lovaire saigne habituellement au moment des rgles. Une
raction inflammatoire, dabord subaigu puis chronique,
conduit la formation dune paroi fibreuse. Leur tendance
naturelle est la croissance. Les kystes endomtriosiques se
caractrisent par une paroi paisse et un contenu chogne,
hmatique, parfois htrogne ; leur mobilisation est souvent
impossible (adhrences inflammatoires aux parois pritonales).
Leur prise en charge est chirurgicale, dune part pour liminer
un cancer dont ils peuvent mimer lapparence, dautre part
parce que les traitements mdicaux sont le plus souvent
inefficaces une fois le kyste constitu [14].
Cystadnomes sreux : ils peuvent mesurer jusqu 20 cm, sont
habituellement liquidiens, uni-ou multiloculaires septa fins,
contours nets et contenu homogne.
Cystadnomes mucineux : ils sont classiquement de grande
taille (15-30 cm), parois paisses, multiloculaires fines
cloisons, contenu finement chogne dont lchognicit
diffre dun compartiment lautre. Ils se rencontrent gnralement chez les femmes entre 13 et 45 ans et sont bilatraux
dans 10 % des cas ; 10 % dentre eux ont des caractristiques
borderline.
Tumeurs bnignes des cordons sexuels (thcome, fibrome) :
tumeurs solides hypochognes apparaissant dans la cinquime
dcennie. Le fibrome ovarien, quoique bnin, peut faire redouter une tumeur maligne lorsquil sinscrit dans le cadre dun
syndrome de Demons-Meigs associant ascite et panchement
pleural.
Patiente non
mnopause
Patiente
mnopause
Lsion
mixte
Lsion
mixte
Chirurgie :
kystectomie
Surveillance
Chirurgie :
annexectomie
bilatrale
cytorduction et
staging si malin
Surveillance chographique
options : blocage ovarien
Rgression : pas
de surveillance
Persistance :
kystectomie
Figure 1.
Augmentation de volume :
annexectomie bilatrale
Malins
Lsion maligne primitive de lovaire : plusieurs scores de
malignit ont t proposs dans la littrature [15-17]. Les arguments chographiques de malignit dune tumeur ovarienne
sont la taille suprieure 10 cm, la bilatralit, lpaisseur de la
paroi suprieure 3 mm et lirrgularit, lhtrognit, la
prsence de cloisons intrakystiques, la prsence de vgtations
intrakystiques, la forte vascularisation de la masse avec index de
rsistance bas lchodoppler et la prsence dune ascite.
Nanmoins, malgr une smiologie apparemment bien dtermine, aucun aspect nest formel et un kyste paraissant banal
lchographie peut tre un cancer. Linclusion, dans le score, de
lge de la patiente et du taux de CA125, amliore le dpistage
des cancers de lovaire.
Les types histologiques de tumeurs malignes sont varis car
ils sont drivs des nombreux tissus (stroma, cordons sexuels,
cellules germinales, ...) ; 90 % des carcinomes ovariens drivent
de lpithlium ovarien. On distingue :
les cystadnocarcinomes sreux : ils reprsentent 60-80 % des
carcinomes ovariens ; plus de la moiti dentre eux sont
bilatraux. Ce sont des tumeurs parois irrgulires avec
perte de suivi de leur capsule ; les tumeurs multiloculaires ont
des compartiments de taille variable, avec des septa et des
papilles ;
les cystadnocarcinomes mucineux : 10 % surviennent chez
les femmes mnopauses ; ils sont le plus souvent bilatraux ;
ils sont risque de rupture, conduisant la maladie
glatineuse du pritoine ; ils ont des parois paisses et
irrgulires, avec septa ;
les adnocarcinomes endomtriodes et les tumeurs cellules
claires ;
les tumeurs borderline (il sagit en fait dun quivalent de
carcinome in situ sans invasion du stroma) ;
les tumeurs germinales : dysgerminomes (unilatraux dans
83 % des cas, ils concernent gnralement la femme de
Tableau 2.
Stadification FIGO des cancers de lovaire.
Stade FIGO
Correspondance anatomopathologique
Ia
Ib
Ic
Point important
IIa
IIb
Iic
Stade IIa ou IIb avec cytologie pritonale positive ou rupture capsulaire ou vgtation la surface
IIIa
IIIb
IIIc
IV
Stade III c
Aprs chirurgie dexrse complte, on ralise 6 9 cures de
sels de platine et taxanes, si une chirurgie de cytorduction
maximale demble optimale est impossible ou risque de
morbidit leve (rsection digestive), on ralise seulement une
annexectomie uni- ou bilatrale puis 3 cures de sels de platine
et taxanes puis une exrse maximale (chirurgie dintervalle)
puis 3 6 cures de sels de platine et taxanes.
fiable pour toutes les patientes (rsultats oprateurdpendants), du risque dexamens cytologiques non contributifs (25 %) et du risque important de rcidive aprs
ponction de lordre de 20 %.
La ponction sous chographie ne ncessite pas danesthsie
mais une dsinfection vaginale. Le kyste est vacu en totalit.
En cas daspect jaune safran ou hmorragique, vocateur de
kyste fonctionnel, on effectue un dosage dstradiol et de
CA125 intrakystique ainsi quune cytologie. En cas dstradiol
lev, de CA125 bas et de cytologie ngative, une surveillance
chographique 3 mois est institue. En cas dstradiol bas, de
CA125 lev et/ou de cytologie positive, ou bien si le liquide est
huileux, eau de roche , trouble, pais ou noir, un traitement
chirurgical est pratiqu dans les 8 jours.
Stade IV
On peut discuter une chimiothrapie premire puis une
chirurgie ultrieure.
Clioscopie
Une clioscopie diagnostique et thrapeutique est lexamen
clef dans les masses dorigines annexielles. Elle permet :
de confirmer le diagnostic en cas de problme diagnostique avec
dautres masses pelviennes (adhrences pritubo-ovariennes,
hydrosalpinx, kystes vestigiaux, fibrome pdicul, ...) ;
de dterminer la nature de la tumeur : la clioscopie permet
de retrouver des vgtations extrakystiques, des granulations
pritonales qui, isolment ou associes lexamen extemporan, peuvent confirmer la malignit de la tumeur. Dans tous
les cas, une cytologie pritonale doit tre ralise avant toute
mobilisation des organes.
En cas de tumeur maligne lexamen extemporan, lexrse
des orifices de trocarts est ncessaire.
Laparotomie
La laparotomie a deux buts :
un but exploratoire car elle fait partie intgrante du bilan
diagnostique et du bilan dextension (cytologie pritonale
premire, exploration abdominale complte, biopsies pritonales multiples, palpation des aires ganglionnaires rtropritonales) ; lintervention permet donc une stadification de la
tumeur selon la classification FIGO (Tableau 2) ;
un but thrapeutique avec pour objectif une cytorduction
maximale en cas de tumeur maligne (annexectomie bilatrale,
hystrectomie totale, omentectomie, exrse des lsions
pritonales, appendicectomie en cas de tumeur mucineuse,
curages pelvien et lomboaortique).
Rfrences
[1]
[2]
Mots cls : Dpistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualit ;
Papillomavirus humain
Plan
Introduction : dpistage du cancer du col en France
2
2
2
Frottis conventionnel
Technique du frottis conventionnel
Performances du frottis conventionnel
3
3
3
3
3
4
4
4
Assurance qualit
Conclusion
Introduction : dpistage
du cancer du col en France
Le carcinome du col de lutrus est un cancer dvolution
lente qui est prcd de lsions prcancreuses appeles noplasies intrapithliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permet
de dpister des anomalies par lexamen au microscope des
cellules prleves par une spatule et/ou une brosse, tales sur
lame et colores par la mthode de Papanicolaou. Le dpistage
par le frottis cervical conventionnel a rduit lincidence et la
mortalit du cancer du col de lutrus en France. Le dpistage
du cancer du col en France nest pas organis et reste, en 2006,
individuel. Il ny a pas de registre national mais il existe des
registres rgionaux dans neuf dpartements qui sont le BasRhin, le Calvados, le Doubs, lHrault, lIsre, le Haut-Rhin, la
Manche, la Somme et le Tarn. Les donnes pidmiologiques et
lestimation sur lincidence et la mortalit du cancer du col sont
disponibles sur le site de lInstitut de veille sanitaire [1]. On
estime les nouveaux cas de cancer du col 3 387 et les dcs
1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont raliss
en France pour une population fminine de 16 millions, ge
de 25 65 ans. La couverture est value globalement 55 %
avec des variations selon lge : 60 % chez les femmes de 20
49 ans et 48 % chez les femmes de 50 59 ans [2]. Les frottis
sont prlevs dans 95 % des cas par des gyncologues et sont
interprts dans 95 % des cas dans des structures de pathologie
prives. Le rythme de dpistage est variable et un nombre non
ngligeable de femmes nont pas de frottis (femmes en situation
prcaire, immigres ou mnopauses non substitues). Il existe
peu dtudes en France permettant destimer la part due une
absence de dpistage et la part due un faux ngatif du
frottis [3, 4], mais les causes dchec du dpistage sont les mmes
que dans les autres pays dvelopps. Les femmes qui dveloppent un cancer du col de lutrus nont pas eu de frottis de
dpistage ou lont eu de manire trop espace dans 60 % des cas
aux tats-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottis
mais nont pas eu un suivi appropri. Enfin, dans 30 % des cas,
elles ont eu un frottis rgulier et le cancer est associ un faux
ngatif de la cytologie li au prlvement ou
linterprtation [5].
Qualit du prlvement
Le systme de Bethesda insiste sur la qualit du frottis et
limportance dexpliquer au clinicien les raisons qui empchent
linterprtation correcte du prlvement. La qualit du prlvement est essentielle pour dtecter la prsence de cellules
anormales au microscope. On estime quun tiers deux tiers des
Tableau 1.
Systme de Bethesda 2001.
Qualit du prlvement
Satisfaisant pour valuation
Non satisfaisant pour valuation (prciser la raison)
Interprtation. Rsultats
Pas de lsion intrapithliale ou de cellule suspecte de malignit
Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; lments mycliens ; anomalies de la flore vaginale voquant une vaginose bactrienne ; bactries de
type Actinomyces ; modifications cellulaires voquant un herps simplex)
Autres modifications non noplasiques : modifications ractionnelles
(inflammation, irradiation, ou prsence dun dispositif intra-utrin)
Cellules glandulaires bnignes aprs une hystrectomie
Atrophie
Anomalies des cellules malpighiennes
Atypies cellulaires :
atypies cellulaires malpighiennes : de signification indtermine (ASCUS)
ne permettant pas dexclure une lsion de haut grade (ASC-H)
Lsion malpighienne intrapithliale de bas grade (LSIL), y compris
kolocytes/dysplasie lgre/CIN 1
Lsion malpighienne intrapithliale de haut grade (HSIL), y compris
dysplasies modre et svre, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas chant, prsence dlments faisant suspecter un processus invasif (sans autre prcision)
Carcinome malpighien
Anomalies des cellules glandulaires
Atypies endocervicales, endomtriales, ou glandulaires
Atypies glandulaires ou endocervicales voquant une noplasie
Adnocarcinome endocervical in situ
Adnocarcinome : endocervical, endomtrial, extra-utrin, ou dorigine
non prcise
Autres noplasies malignes (prciser)
Autre : cellules endomtriales (chez une femme ge de plus de 40 ans)
Examen automatis (prciser la technique utilise et les rsultats)
Recherche de lADN du papillomavirus (prciser la technique utilise
et les rsultats)
ADN : acide dsoxyribonuclique ; ASC-US : atypical squamous cells of
undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ;
LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelial
neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 :
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ.
Figure 2. Lsion malpighienne intrapithliale de haut grade : les cellules basales ont des anomalies nuclaires marques.
Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signification indtermine : il existe des anomalies nuclaires lgres au niveau des cellules
superficielles.
Frottis conventionnel
Technique du frottis conventionnel
Le frottis devrait tre effectu distance des rapports sexuels
(48 heures), en dehors des priodes menstruelles, de toute
thrapeutique locale ou dinfection et, si ncessaire, aprs
traitement strognique chez la femme mnopause. Il faut
viter de faire le toucher vaginal avant le frottis et dutiliser un
lubrifiant. Le prlvement doit concerner la totalit de lorifice
cervical externe et lendocol. Il est recommand dutiliser une
spatule dAyre associe une brosse, ou un Cervex Brush ou
une spatule dAyre modifie qui permettent de prlever la fois
au niveau de lorifice cervical externe et au niveau de lendocol.
Le matriel prlev est tal de faon uniforme. La fixation doit
tre ralise immdiatement.
Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas dexclure une lsion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies
nuclaires au niveau des cellules basales.
laisse dans le flacon. Le clinicien na plus prendre en charge
ltalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux
modalits techniques qui utilisent des automates ont t
valides par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les
plus utilises. Lune procde par filtration et collection des
cellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellules
sur une lame (procd ThinPrep de la Socit Cytyc). Lautre
procde par centrifugation et sdimentation travers un
gradient de densit (procd Prepstain de la Socit Roche
Analyse devenue Tripath Imaging commercialis en France par
la Socit Microm ). Les techniques Cytoscreen System
distribues par la Socit SEROA, Turbitec (Labonord ),
CellSlide (Menarini) et Papspin (Shandon) sont des techniques manuelles de centrifugation et sdimentation qui nutilisent pas dautomate et qui nont pas demand une validation
par la FDA. Elles commencent simplanter en Europe depuis
2003.
Ltalement en couche mince qui rsulte de ces techniques
limine une grande partie des cellules inflammatoires, de la
ncrose et des hmaties, aboutissant un nettoyage de
ltalement. Ltalement en couche mince permet dviter la
plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel,
mais la dispersion du matriel cellulaire supprime aussi des
repres visuels habituels. Les cytologistes ont lhabitude de lire
des talements de cellules fixes dans un milieu liquide pour les
urines, les sreuses ou les ovaires. Elle impose une analyse
lment par lment et un apprentissage au moins de 6 mois
pour rajuster les critres morphologiques. Les cellules ne sont
pas aplaties sur le support mais dposes et la taille des lments et les aspects tinctoriaux sen trouvent modifis. Les
noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un
aspect vsiculaire et les cytoplasmes sont importants pour
diffrencier lorigine cellulaire.
Qualit du prlvement
Les performances ont t values par plusieurs agences
nationales dont les conclusions sont convergentes quant
lamlioration de la qualit du frottis. Les frottis non interprtables ou limits par la prsence dinflammation et dhmaties
sont statistiquement moins importants avec ltalement en
couche mince quavec la mthode conventionnelle [7]. Labsence
de matriel cellulaire due un prlvement de mauvaise qualit
reste aussi frquente en couche mince quen frottis conventionnel. La prsence de cellules endocervicales a t value de
diffrentes manires. Dans les tudes o le prlvement a t
divis en un talement conventionnel et o le matriel rsiduel
a t rinc dans le flacon (split-samples), les cellules endocervicales sont moins nombreuses dans ltalement en couche
mince. Dans les tudes o la totalit du prlvement a t
rince dans le flacon (direct-to-vial) et les rsultats compars de
manire rtrospective ceux o ltalement tait fait de manire
conventionnelle, labsence de cellules endocervicales est
identique entre les deux mthodes. Lcosse a t le premier
pays europen intgrer le frottis en milieu liquide dans un
programme de dpistage organis [12]. Cette dcision a t prise
sur les rsultats dune tude de 70 000 frottis portant sur trois
centres. Le calcul cot-efficacit sest rvl en faveur du frottis
en milieu liquide car le taux de frottis inadquats passe de 7 %,
avec le frottis conventionnel, 1 % avec le frottis en milieu
liquide. La dfinition dun frottis inadquat en cosse et en
Angleterre inclut les frottis dpourvus de cellules endocervicales.
Cette dfinition explique le pourcentage lev de frottis
inadquats du frottis conventionnel. Dans ltude pilote faite en
Angleterre, le taux de frottis inadquats dfini selon les critres
du National Health System Cervical Screening Programme
(NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel 1,6 %
avec le frottis en milieu liquide [13].
Performances diagnostiques
Le consensus nest pas clairement tabli quant la supriorit
par rapport au frottis conventionnel pour identifier les
lsions [7]. Cela sexplique en partie par les difficults mthodologiques dvaluation des performances de ces tests. Les classifications utilises en Europe ne sont pas identiques. Les
populations choisies sont htrognes. Beaucoup dtudes ne
font que comparer les taux respectifs de dtection des anomalies
par les deux techniques cytologiques, sans confirmation
histologique. Lvaluation de lANAES en 2002 a port sur
17 tudes avec contrle histologique et neuf tudes sans
contrle biopsique. Le taux de dtections des LSIL est augment
de manire significative dans toutes les tudes. Le taux de
dtections des HSIL est le plus souvent augment mais ne lest
pas toujours de manire significative. Sur les tudes retenues, la
sensibilit est le plus souvent suprieure celle du frottis
conventionnel, mais la diffrence nest pas significative. Les
donnes ne permettaient pas de conclure sur la spcificit.
Le NICE a valu la sensibilit du frottis en milieu liquide sur
une mta-analyse de 14 tudes [13]. Avec un seuil de dtection
LSIL+, la sensibilit tait augmente de 5 % si on incluait
ltude franaise de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette tude.
La spcificit du frottis en milieu liquide tudie sur une mtaanalyse de six tudes ntait pas suprieure celle du frottis
conventionnel. Le taux de dtections des anomalies glandulaires
de ltude pilote tait quivalent celui du frottis conventionnel. La productivit a t considre comme suprieure en
raison de la diminution des frottis inadquats entranant une
diminution des frottis refaire et du plus grand nombre de
frottis en milieu liquide pouvant tre lus lheure. Les experts
du NICE ont donc considr quen prenant en compte le
potentiel dune meilleure sensibilit, dune diminution des
frottis inadquats et dune meilleure productivit, la cytologie
en milieu liquide pouvait avoir un cot-efficacit en Angleterre
malgr un cot suprieur. Le NICE, en octobre 2003, a recommand lutilisation du frottis en milieu liquide pour le programme de dpistage du cancer du col en Angleterre et au Paysde-Galles [13]. Les tudes ont t considres insuffisantes pour
recommander un milieu de conservation plutt quun autre.
Parmi les perspectives, il tait recommand de comparer les
performances des milieux de conservation et de valider le
nombre de cellules par chantillon ncessaire pour tablir la
qualit du frottis.
Le frottis en couche mince a aussi t fait pour permettre une
lecture plus efficace par des camras relies un programme sur
ordinateur. La lecture automatise a t conue pour augmenter
la sensibilit de la cytologie en dtectant des petites cellules
anormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficiles
diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devrait
galement augmenter la spcificit en slectionnant seulement
des anomalies reproductibles.
Remboursement
Les choix de chaque pays doivent tre faits sur des tudes de
cot-efficacit qui ne sont pas transposables dun pays lautre.
Le frottis en milieu liquide est largement utilis aux tats-Unis
o le dpistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ans
est considr comme une mthode efficace [15]. Le surcot du
frottis en milieu liquide est plus ou moins important selon le
consommable, lquipement en matriel et les salaires lis une
technique manuelle ou automatise. Le remboursement du
frottis en milieu liquide en Europe varie dun pays lautre,
mais la plupart des systmes de sant remboursent le frottis en
milieu liquide au mme prix que le frottis conventionnel. En
cosse, le programme du dpistage a accept un cot supplmentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide par
la mthode ThinPrep dans lensemble des laboratoires. En
Angleterre, les recommandations de NICE nont pas prconis
un milieu de conservation liquide plutt quun autre [13] .
Certains pays autorisent que le surcot soit rembours par
lassurance prive, comme en Allemagne, en Espagne, en Italie
ou au Portugal. Ce surcot nest plus autoris en Suisse depuis
avril 2003. En France, le surcot ne peut tre demand aux
mutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillent
en secteur 2 (droit au dpassement dhonoraires).
Assurance qualit
ASC-H
Le moyen idal de contrler la qualit des rsultats cytologiques serait de relire la totalit ou une grande partie des frottis
en utilisant un ou deux observateurs ou en corrlant les
rsultats une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sr
un modle qui nest pas applicable en routine car les femmes
ayant un frottis normal nont, la plupart du temps, pas de suivi
histologique. Les erreurs de lecture ont conduit des recommandations dassurance de qualit qui sont uniques la
cytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard fait
partie des recommandations du Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de lensemble
des frottis et la relecture cible dune population risque
(patientes avec des antcdents de frottis anormaux, sropositives, ayant une maladie sexuellement transmissible) sont
considres comme plus efficaces pour dtecter les faux ngatifs
de la lecture cytologique. Les autres mthodes le plus souvent
prconises pour dtecter les faux ngatifs de manire rtrospective sont la relecture des antriorits lapparition dune
anomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Les
frottis anormaux sont relus systmatiquement par un pathologiste. Les faux positifs sont plus faciles dceler car ils entranent des explorations complmentaires et la corrlation cyto/
histologie est possible.
Il nexiste pas en France de contrle obligatoire des frottis ni
dvaluation quant la prise en charge des anomalies dpistes.
De nombreuses initiatives ont pourtant t prises pour amliorer et valuer les performances du frottis. LAssociation franaise
dassurance de qualit en anatomie et cytologie pathologiques
(AFAQAP) a mis la disposition des anatomocytopathologistes
depuis plusieurs annes des cdroms permettant une autovaluation des performances diagnostiques avec une rponse selon
le systme de Bethesda. Ce contrle de qualit externe est
particulirement utile pour des cytologistes isols qui nont pas
lopportunit de montrer des cas anormaux leurs collgues.
ASC-US
Positive
Recherche HPV
oncognes
Cytologie
6 mois
Ngative
Cytologie
1 an
Positive
Ngative
Positive
Ngative
Colposcopie
Biopsie
Cytologie de
routine
Colposcopie
Biopsie
Frottis anormal
ASC-H
(cf. Fig. 7)
Biopsie sous
colposcopie
ASC-US
(cf. Fig. 7)
Test HPV
Suivi cytologique
LSIL
(cf. Fig. 8)
HSIL
ACG
Figure 6. Arbre dcisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H :
atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypical
glandular cells ; HPV : human papilloma virus.
LSIL
2 options
Colposcopie
Satisfaisante et
normale
Satisfaisante et
anormale
Cytologie de contrle
4-6 mois
Ngative
Cytologie 6 mois
plus tard
Cytologie
1 an
Positive
Biopsie
Colposcopie
Colposcopie aprs
traitement strognique
Positive
Ngative
Non satisfaisante
Cytologie 1 an
plus tard
Non satisfaisante
Satisfaisante et
anormale
Colposcopie
Cytologie 1 an
Biopsie
Positive
Recherche HPV et
cytologie
Curetage endocol
Ngative
Anormal
Cytologie 2 ans
Satisfaisante et
anormale
Conisation
diagnostique
Ngative/normale
Ngative/anormale
Positive/normale
Normal
Cytologie 1 an
Positive/
anormale
Cytologie et HPV 1 an
Conisation
diagnostique
Figure 8. Arbre dcisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utrin avec lsion malpighienne intrapithliale de bas grade (LSIL) (daprs
www.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus.
Conclusion
Le dpistage du cancer du col de lutrus par le frottis cervical
reste une priorit de sant publique en France [20]. Ce cancer est
en diminution dans la plupart des pays europens o le
dpistage existe, quil soit spontan ou organis. La plupart des
dpistages organiss misent actuellement sur lamlioration du
taux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer se
propose dlargir loffre de frottis et de dvelopper les
actions dinformation auprs des femmes [20]. Lorganisation
dun dpistage de masse reste probablement la seule faon
dtendre la couverture du frottis lensemble de la population
franaise. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes partir
Points essentiels
Rfrences
[1]
[2]
Exbrayat C. Col de lutrus. In: volution de lincidence et de la mortalit par cancer en France de 1978 2000, 2003. (www.invs.sante.fr).
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Bull Epidmiol Hebd 2002;19:8-9.
[3]
Plan
Introduction
Incidence
Anatomopathologie
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Examen clinique
Diagnostic histologique
Stadification du cancer du col
2
2
2
2
2
Bilan
Facteurs pronostiques
Traitement
Mthodes thrapeutiques
Indications
3
3
3
Surveillance
Introduction
Le cancer du col utrin est en recul grce au dpistage des
lsions prinvasives. Le carcinome pidermode est le type
histologique le plus frquent mais lincidence relative des
adnocarcinomes est en hausse car ils sont mal dpists par le
frottis cervical. La prise en charge des cancers du col sest
modifie ces dernires annes : si les lsions limites au col et
de petit volume peuvent bnficier de traitements moins
agressifs, les lsions avances doivent tre traites par radiothrapie avec chimiothrapie concomitante. La survie en cas de
stade limit au col est environ de 85 % 5 ans.
Incidence
Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de lutrus
reprsente 5 % des cancers fminins. Cest le deuxime cancer
gyncologique par ordre de frquence. Lincidence des lsions
prinvasives est en hausse mais lincidence des cancers invasifs
est en baisse grce au dpistage. Lge moyen des lsions
prinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancers
invasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la population mondiale le cancer du col utrin reste lune des principales
causes de mortalit par cancer chez la femme avant 50 ans.
concernent les poumons, les chanes ganglionnaires mdiastinales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. Linfection HPV
est une maladie sexuellement transmissible : les facteurs de
risque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (ge
prcoce au premier rapport, nombre lev de partenaires,
grossesses multiples, bas niveau socio-conomique) [4]. Les HPV
oncognes les plus frquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5].
Le tabagisme et linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) ainsi que dautres causes dimmunodpression
sont aussi des facteurs de risque [6, 7].
Ladnocarcinome cellules claires du col ne rpond pas la
mme carcinogense ; lexposition in utero au Distilbne en
augmente la frquence [8]. Lge au moment du diagnostic est
plus prcoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). Le
Distilbne ayant t retir du march, les cancers lui tant lis
ne devraient bientt plus se rencontrer en France.
Un lien entre contraception orale et cancer du col na pas pu
tre tabli [9, 10] bien que, chez lanimal, le cancer du col puisse
tre induit par application dhormones.
Anatomopathologie
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Les signes dappel du cancer du col utrin sont en premier
lieu les mtrorragies provoques par les rapports sexuels. Il peut
aussi sagir de leucorrhes jauntres parfois nausabondes
(tumeur ncrotique), de douleurs pelviennes, fessires ou
lombosacres (invasion des chanes ganglionnaires iliaque ou
latroaortique avec atteinte de la chane nerveuse lombosacre,
ou associe une hydronphrose). Dans les formes avances, ce
sont des troubles urinaires (cystite, hmaturie, pollakiurie) et
rectaux (tnesme, preintes, faux besoins) qui peuvent tre le
motif de consultation. Un saignement chronique peut tre
lorigine danmie, fatigue et perte de poids. Les formes avances seraient beaucoup plus rares si la couverture du dpistage
tait suffisante.
Examen clinique
Les facteurs de risque sont recherchs linterrogatoire ; la
date et le rsultat du dernier frottis cervical sont faire prciser.
La palpation abdominale vrifie labsence dascite et de masse
abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier,
ganglions inguinaux) est essentielle. Lexamen gnral recherche
labsence dextension hpatique et thoracique.
lexamen au spculum, on retrouve une lsion bourgeonnante ou ulcrante dveloppe partir du massif cervical mais
plus ou moins tendue, saignant au contact. La taille de la
lsion est mesure.
Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent dvaluer lextension locale : recherche dun envahissement du vagin,
des paramtres, etc. Les lsions dveloppement endocervical
Tableau 1.
Stadification FIGO des cancers du col.
Stade 0
Carcinome in situ
Stade I
- Ia1
- Ia2
- Ib1
- macroscopique < 4 cm
- Ib2
- macroscopique > 4 cm
Stade IIa
Stade IIb
Atteinte paramtriale
Stade IIIa
Stade IIIb
Stade IVa
Vessie/rectum
Stade IVb
Mtastase
Diagnostic histologique
Le frottis cervical est loutil diagnostique le plus efficace de
nos jours pour dpister les cancers du col infraclinique et les
lsions prcancreuses. Il est recommand de faire 2 frottis un
an dintervalle en dbut de dpistage, puis tous les 3 ans. Lge
recommand du premier frottis est 25 ans (ventuellement
20 ans en cas de facteurs de risque). Le dpistage doit tre
poursuivi jusqu lge de 65 ans. Pour tre interprtable, il ne
doit pas tre ralis moins de 48 heures dun rapport sexuel,
ni en priode menstruelle, ni trop contamin par les mtrorragies, et doit se contrler aprs traitement dune ventuelle
infection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle,
contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit tre
prcis sur la demande danalyse anatomopathologique, de
mme que les ventuels antcdents de dysplasie ou de conisation. Les cellules endocervicales doivent tre reprsentes dans
le recueil effectu. En cas danomalie au frottis, un examen sous
colposcopie, plus ou moins complt par des biopsies des zones
suspectes, doit tre ralis. La jonction endocervicale doit tre
vue de manire satisfaisante. LANAES a dit un dossier de
recommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/
ANAES/framedef.
nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument).
Le diagnostic histologique dune lsion macroscopique
sobtient par biopsie dirige du col, voire du vagin emportant
suffisamment de matriel en profondeur (cf. document
lectronique 1) ; il ny a pas besoin danesthsie locale, les berges
du col tant une zone naturellement insensible ; la demande
danalyse anatomopathologique doit faire figurer un schma
lsionnel et les antcdents de la patiente.
Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis en
chec devant un cancer du col dveloppement endocervical ; le
diagnostic est alors fait lors dune hystroscopie complte de
biopsies diriges.
Point important
Bilan
Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques ayant un impact sur la dcision
thrapeutique sont :
le stade de la FIGO, facteur pronostique indpendant corrl
au contrle pelvien, la survie et lvolution mtastatique
de la maladie [12] ;
le volume tumoral est un facteur pronostique indpendant
pour les formes limites, notamment dans sa dimension
invasive, avec une corrlation entre profondeur tumorale et
atteinte ganglionnaire, survie sans rcidive 2 ans, rcurrence [13], mtastases [14] et survie globale [15] ;
lenvahissement lymphatique est aussi un facteur pronostique
indpendant [16], en particulier dans les formes limites des
cancers du col utrin, ainsi que le nombre de ganglions
atteints, le niveau suprieur de lenvahissement et la bilatralit de latteinte [17] ;
la sropositivit VIH saccompagne dun fort risque de
rcidive et de dcs, que le cancer soit in situ ou invasif [18].
Dautres facteurs pronostiques ont t publis dans la littrature, sans grand intrt en pratique clinique :
taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) prthrapeutique et durant le suivi post-thrapeutique [19] ;
patiente atteinte dhypertension artrielle [20] ;
autres : taux de polynuclaires neutrophiles, position (ant/
rtroverse) de lutrus, diabte [21].
La survie globale 5 ans est de 85 % pour les stades I IIa,
60-65 % pour les stades IIb IV, sachant que seules 18-34 % des
patientes de stade IVa sont encore vivantes 5 ans [22, 23].
Traitement
Mthodes thrapeutiques
Chirurgie
Lextension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la
squence thrapeutique et de ltendue des lsions rsiduelles en
cas de traitement initial par radiothrapie.
Une hystrectomie pour un cancer du col utrin est classiquement une colpohystrectomie largie et doit donc comporter
une exrse du dme vaginal et des paramtres (vaisseaux
utrins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi
Irradiation externe
Pour lirradiation des cancers du col utrin les photons
dnergie suprieure ou gale 10 MV sont un standard. La
limite suprieure est L4-L5 (L5-S1 ventuellement si la lsion est
de petit volume et en labsence denvahissement ganglionnaire),
la limite latrale dborde de 1 2 cm les limites latrales
osseuses du pelvis ; la limite latrale des champs antropostrieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires
ganglionnaires ; la limite infrieure est dtermine par lexamen
vaginal : une marge de scurit minimale de 4 cm en dessous
de lextension la plus basse est ncessaire. Il est recommand
dutiliser une technique 4 champs. Une protection mdiane
est parfois ralise en cas de curiethrapie utrovaginale
pralable. Le rythme de lirradiation classique est de 2 Gy par
sances et 5 sances par semaine.
La dose dpend de lobjectif clinique (curatif ou palliatif), de
la stratgie thrapeutique (radiothrapie exclusive ou association
radiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de
contrle tumoral qui dpend du volume tumoral ; la dose
requise pour striliser les lsions utrines est de 60 75 Gy,
pour les adnopathies mtastatiques de 60 70 Gy et pour la
maladie rsiduelle infraclinique de 45 55 Gy.
La dose de tolrance est variable selon les organes critiques,
ainsi en fonction du volume irradi et titre indicatif : 60
65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 60 Gy pour le sigmode
et 45 Gy pour le grle. Le vagin, lutrus et les uretres sont
relativement radiorsistants. Les ovaires sont trs radiosensibles
et perdent, aprs 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative.
La morbidit due la radiothrapie peut se rvler des annes
aprs lirradiation, type de troubles urinaires, intestinaux
(rpondant habituellement bien au rgime alimentaire et aux
antispasmodiques), de fistule digestive ncessitant le plus
souvent une intervention chirurgicale, de plexite radique
lombosacre ou de mylite radique. Ces troubles atteignent
3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stade
IIb et III. La radiothrapie prcipite souvent les femmes prmnopauses vers la mnopause.
Curiethrapie
Il existe deux techniques de curiethrapie : la plsiocuriethrapie, lorsque les sources sont mises dans des cavits naturelles
au contact de la tumeur ou de la zone irradier, et la curiethrapie interstitielle, lorsque les sources sont implantes directement dans les tissus irradier.
La curiethrapie distribue une dose inhomogne : des doses
trs leves sont dlivres quelques millimtres de la source et
des doses trs faibles 1 ou 2 cm de la source (notion de
gradient de dose). Cette inhomognit de rpartition de la dose
est la base de lefficacit et de la bonne tolrance de la
curiethrapie, si lapplication est correcte et lindication bien
adapte.
Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareunie
par rtrcissement du diamtre vaginal et altration de sa
souplesse et de sa lubrification.
Indications
Stades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystrectomie totale extrafasciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou
Figure 1. Arbre dcisionnel. Prise en charge
des tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothrapie.
Colpohystrectomie largie
et lymphadnectomie
Si N+ :
irradiation pelvienne
lomboaortique
Irradiation exclusive
RT externe
+
curiethrapie
Association
radiochirurgicale
Si N+ :
irradiation pelvienne
lomboaortique
Si tumeur persistante
aprs la RT :
hystrectomie
dans un dlai
de 6 8 semaines
Radio-chimio-thrapie concomitante
comportant du cisplatine
Radio-chimio-thrapie concomitante
comportant du cisplatine
Options :
- chirurgie complmentaire
- irradiation lomboaortique
Surveillance
La surveillance par un examen clinique est la seule recommandation : le frottis vaginal, les marqueurs et limagerie nont
pas dmontr leur intrt. Le rythme optimal na pas t
officiellement arrt. Les recommandations sont de trois
quatre examens par an pendant les 2 premires annes, puis
tous les 6 mois pendant les 3 annes suivantes, et enfin une fois
par an.
Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contreindiqus sauf pour les adnocarcinomes pour lesquels la rserve
simpose. La prise en charge des troubles psychologiques et
sexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu un
cancer du col.
.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
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[7]
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[9]
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Cancer de lendomtre
R. Rouzier, S. Legoff
Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de lendomtre est le cancer gyncologique le plus frquent.
Lge moyen de survenue est 63 ans. Il nexiste pas de programme de dpistage du cancer de
lendomtre. Les facteurs de risque principaux sont lge, lobsit, le diabte et lhypertension artrielle.
Toute hyperstrognie augmente le risque de cancer de lendomtre par augmentation de la
prolifration des cellules endomtriales. La majorit des cancers de lendomtre sont diagnostiqus au
stade I et ont un excellent pronostic. Les adnocarcinomes endomtriodes constituent 80 90 % des
cancers de lendomtre. Toute mtrorragie postmnopausique ou saignement anormal en priode
primnopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit tre
explor par un frottis cervical, une biopsie de lendomtre et une chographie pelvienne. Une
hystroscopie doit tre ralise en cas de doute diagnostique. Le bilan dextension comprend un scanner
abdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de lendomtre repose, pour
les stades prcoces, sur une chirurgie et une radiothrapie adapte lextension de la lsion et ltat
gnral de la patiente.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Incidence, anatomopathologie
et facteurs de risque
Plan
Introduction
1
1
1
1
Dpistage
Diagnostic
Signes dappel
Interrogatoire et examen physique
Bilan prthrapeutique
2
2
2
2
Traitement
Pronostic et surveillance
Introduction
Le cancer de lendomtre est le cancer gyncologique le plus
frquent. Il sagit dun cancer de bon pronostic car souvent
diagnostiqu au stade I du fait dune symptomatologie justifiant
une consultation rapide : les mtrorragies postmnopausiques.
Cest en partie pour cette raison quil ny a pas de programme
de dpistage du cancer de lendomtre.
Incidence
Avec 4 650 cas en France (1995), il sagit du plus frquent des
cancers de la sphre gnitale. Lincidence est de 25/100 000.
Lge moyen de survenue est 63 ans. Il sagit essentiellement
dun cancer de la femme mnopause [1].
Anatomopathologie
Les adnocarcinomes endomtriodes constituent 80 90 %
des cancers de lendomtre.
Les autres types histologiques incluent les adnocarcinomes
cellules claires (2-4 %), les carcinomes adnosquameux (5-15 %)
et les carcinomes indiffrencis. Les cancers de lendomtre
peuvent tre plus ou moins diffrencis : grade 1 (carcinome
bien diffrenci), grade 2 (carcinome moyennement diffrenci)
et grade 3 (carcinome indiffrenci) [2]. Le grade est un facteur
pronostique.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque incluent :
Une exposition prolonge aux strognes [3-8] :
C soit du fait dune longue priode dactivit gnitale :
pubert prcoce, mnopause tardive ;
Tableau 1.
tiologies des mtrorragies postmnopausiques.
Tableau 2.
Conduite tenir devant des mtrorragies en priodes pri- et
postmnopausiques.
tiologie
Atrophie
50
Biopsie de lendomtre
Hyperplasie
10
Polypes
Adnocarcinome
Endomtre prolifratif
Endomtre scrtoire
Autre
17
Bilan prthrapeutique
.
Dpistage
.
Diagnostic
Signes dappel
Les signes dappel incluent : les mtrorragies spontanes,
indolores et peu abondantes ou une hydrorrhe. Plus rarement,
ce sont des troubles urinaires (cystite, hmaturie, pollakiurie) et
des douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas de
forme avance [2]. Toutes les mtrorragies postmnopausiques
doivent tre explores. Tous les saignements anormaux de la
priode primnopausique ou survenant chez les femmes
suivant un traitement hormonal substitutif doivent tre explors. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique est
retrouve. Celles-ci sont reportes dans le Tableau 1 : si le cancer
de lendomtre ne constitue pas la cause la plus frquente, il est
la cause liminer formellement.
Les examens complmentaires permettent de faire le diagnostic du cancer de lendomtre [13]. La conduite tenir devant des
mtrorragies postmnopausiques ou primnopausiques est
schmatise dans le Tableau 2.
Frottis cervicaux : ils sont systmatiques.
Biopsie dendomtre : on peut la raliser soit la canule de
Novak, soit la Pipelle de Cornier aprs dsinfection du
vagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancer
de lendomtre et de prciser le type et le grade histologique.
Sa sensibilit est de 81-99 % et sa spcificit de 98 %. Le
prlvement doit tre accompagn des renseignements
cliniques indispensables pour linterprtation des rsultats :
ge, statut mnopausique, traitement hormonal substitutif.
En cas de prlvement positif, une chographie pelvienne et
un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM)
pelvienne sont indispensables pour faire le bilan dextension
locale. En cas de rsultat ngatif, la poursuite des investigations se fait par une chographie pelvienne.
chographie par voie abdominale et endovaginale [14] :
lpaisseur de la muqueuse, lextension des anomalies en
surface et en profondeur et la prsence danomalies annexielles ou une ascite sont values. Linjection dune solution
saline par lorifice endocervical (hystrosonographie) peut
faciliter lexploration de la cavit utrine. Un examen doppler
peut aussi apporter des renseignements sur la vascularisation
dune anomalie intra-utrine.
Hystroscopie curetage [15] : lhystroscopie est ralise en
ambulatoire ; elle consiste instiller du srum physiologique
dans la cavit utrine afin de localiser une ventuelle anomalie et la mesurer. Une biopsie dirige peut alors tre ralise.
Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancer
prouv par la biopsie, le but est de dterminer lenvahissement du myomtre et du col et de rechercher la prsence
dadnopathies rtropritonales pelviennes ou lomboaortiques [16].
Radiographie pulmonaire.
Traitement (Fig. 1)
Le bilan clinique et paraclinique permet de dterminer le
stade de la tumeur selon la classification de la Fdration
internationale de gyncologie-obsttrique (FIGO). Celle-ci est
rapporte dans le Tableau 3.
Le traitement est fonction de la classification FIGO. Il
dpend cependant de ltat gnral de la patiente et des
comorbidits [1, 17, 18].
Pronostic et surveillance
Les taux de survie 5 ans sont corrls aux stades :
stade I : 90 % ;
stade II : 80 % ;
stade III : 40 % ;
stade IV : 10 %.
Le pronostic semble galement dpendre de la nature histologique de la tumeur [19] . Les autres facteurs pronostiques
avancs dans la littrature ne semblent pas avoir dimpact en
termes de survie [20].
Mtrorragies postmnopausiques
Biopsie d'endomtre
(Pipelle de Cornier, canule de Novak)
et frottis cervico-utrin
Ngatif :
endomtre normal
Douteux :
hyperplastie atypique,
non contributif
chographie pelvienne
par voie endovaginale
chographie pelvienne
par voie endovaginale
Positif (adnocarcinome)
Cancer de l'endomtre
Hystroscopie et
curetage
Endomtre
normal
Hyperplasie
atypique
Hystrectomie, curages
radiothrapie
Polype bnin
Hyperplasie
typique
Hystrectomie simple
(risque de cancer mconnu)
Rsection
hystroscopique
Surveillance
Pas de consensus :
Danatrol,
progestatifs,
thermoablation
Figure 1. Arbre dcisionnel. Stratgie diagnostique et traitement devant des mtrorragies postmnopausiques. IRM : imagerie par rsonance magntique ;
THS : traitement hormonal substitutif.
Tableau 3.
Classification de la Fdration internationale de gyncologie-obsttrique
(FIGO).
I : tumeur limite au corps utrin
Ia : limite lendomtre
Ib : envahissement < 50 % de lpaisseur du myomtre
Ic : envahissement > 50 % de lpaisseur du myomtre
II : extension au col utrin
IIa : envahissement glandulaire
IIb : envahissement du stroma cervical
III : extension au-del de lutrus avec respect de la vessie
et du rectum, limite au pelvis
IIIa : envahissement de la sreuse utrine, des annexes, ou cytologie
pritonale positive
IIIb : extension au vagin
IIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiques
IV : envahissement de la vessie, du rectum ou mtastases distance
IVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectale
IVb : mtastases distance, extension intra-abdominale, ganglions
inguinaux
Point fort
En labsence de signes dappel, la surveillance repose sur
lexamen clinique gnral et gyncologique [21]. Le rythme des
examens de surveillance nest pas tabli formellement : un
examen tous les 6 mois les trois premires annes, puis tous les
ans est suffisant. Toute patiente prsentant des symptmes doit
avoir un bilan complmentaire. Il ny a pas dindication faire
des examens complmentaires paracliniques la recherche de
rcidive ou de mtastase en labsence de signe dappel. Le CA
125 est un des examens qui permettent le diagnostic prcoce de
rcidive mais celui-ci na pas fait la preuve de son efficacit sur
le pronostic et ne peut tre recommand en routine. En cas de
troubles de la mnopause chez une patiente traite pour un
cancer de lendomtre, il nest pas dmontr quun traitement
hormonal prescrit aux femmes faible risque augmente le
risque de rcidive ou de mtastase [22] ; nanmoins, des tudes
prospectives sont ncessaires pour recommander la prescription
dun traitement hormonal substitutif ces femmes.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Point fort
[14]
[15]
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
Mots cls : Incontinence urinaire deffort ; Incontinence urinaire par hyperactivit vsicale ;
Incontinence urinaire mixte ; Bandelettes sous-urtrales
Plan
Introduction
Facteurs de risque
Mcanismes
Diagnostic
Examen clinique
Examens complmentaires
Bilan urodynamique
Autres explorations
4
4
4
Traitements
Mesures gnrales
Traitements mdicamenteux
Rducation vsicosphinctrienne
Traitements chirurgicaux
5
5
5
6
6
Conclusion
Points essentiels
Introduction
Lincontinence urinaire (IU) est dfinie comme tant toute
perte involontaire durine.
On distingue :
lincontinence urinaire deffort (IUE), qui est caractrise par
une fuite involontaire durine, non prcde dune sensation
de besoin duriner et qui survient loccasion dune lvation
de la pression abdominale telle quun effort de toux, un
soulvement de charge ou de toute autre activit physique.
Environ 20 % des femmes franaises de plus de 18 ans en
souffriraient, avec un pic de prvalence entre 55 et 60 ans [1].
Dans la majorit des cas (environ trois fois sur quatre), ces
fuites sont minimes et affectent peu la qualit de vie. En
revanche, lIUE constitue, dans prs de 20 % des cas, une
relle gne sur le plan social, familial, psychologique ou
professionnel [2] ;
Facteurs de risque
Selon lAgence nationale daccrditation et dvaluation en
sant (Anaes), les principaux facteurs de risque dincontinence
urinaire sont :
lge ;
un ou des antcdents des grossesses (en particulier trois ou
plus), daccouchement par voie vaginale ;
un ou des antcdents de traumatismes gynco-obsttrical :
forceps, ventouses, dchirures (le rle, aggravant ou protecteur de lpisiotomie nest pas prouv) de chirurgie pelvienne ou abdominale ;
sopposer, mais en se compltant. Elles ont permis de progresser
dans la prise en charge chirurgicale des IUE avec lavnement
des bandelettes sous-urtrales.
lorigine dune instabilit vsico-urtrale (impriosit), les
mcanismes physiopathologiques retrouvs sont :
linstabilit vsicale dfinie par lexistence de contractions
vsicales dsinhibes pendant la phase de remplissage :
C affection locale irritant la muqueuse : infection, lithiase,
tumeur ;
C lsion neurologique centrale ;
C altration de larc rflexe ;
C cause psychogne : pollakiurie au froid, lmotion ;
linstabilit urtrale : par ouverture inopine du col vsical et
de lurtre :
C urtrites chroniques ;
C causes psychognes.
Mcanismes
La continence urinaire leffort suppose un sphincter urtral
comptent et lintgrit du systme de soutnement cervicourtral lors des efforts. Ces deux paramtres peuvent tre mis en
dfaut dans lIUE et de nombreuses thories tentent dexpliquer
les mcanismes physiopathologiques :
dfaut de transmission des pressions abdominales lurtre
intrapelvien lors des efforts [4] ;
dfaut de suspension de lurtre par les ligaments pubourtraux [5] ;
dfaut de soutnement de lurtre par le hamac musculoaponvrotique dfini par DeLancey et constitu du plancher
pelvien et de larc tendineux du fascia pelvien [6] (Fig. 1). La
thorie intgrale de Petros et Ulmsten propose quune IUE,
une urgence mictionnelle et dautres symptmes de flux
dfectueux peuvent tous driver dune hyperlaxit vaginale
ou de ses ligaments de support, engendre par une dgradation du tissu conjonctif les constituant [7].
Ces thories sont largement fondes sur des tudes anatomiques. Elles se sont succdes dans le temps sans rellement
Diagnostic
3
4
Figure 1. Hypothses concernant leffet de la pression abdominale sur
lurtre et le plancher pelvien en fonction de la stabilit du hamac
musculoaponvrotique. Thorie de DeLancey [6]. 1. Fonction sphinctrienne ; 2. transmission de pression ; 3. angle urtrovsical postrieur ; 4.
soutien de lurtre et du col vsical.
Points essentiels
Tableau 1.
chelle des symptmes de la mesure du handicap urinaire (MHU).
Score
Scores
Impriosit
mictionnelle
Absente
Dlai de scurit
entre 10 et 15 min
ou caractre immdiatement pressant
du besoin duriner
sans fuite
Dlai de scurit
entre 2 et 5 min
Dlai de scurit
< 2 min
Plusieurs fois
par mois
Fuite
par impriosit
Absente
Frquence
mictionnelle
diurne
Frquence
mictionnelle
nocturne
0 1 miction
par nuit
5-6 mictions
par nuit
Incontinence
urinaire
leffort
Absente
Score
pour fuite deffort
Autre
incontinence
Gouttes
postmictionnelles,
nursie
(> 1 fois par mois)
Paroxysme
motionnel, nursie
(1 fois par semaine)
nursie (plusieurs
fois par semaine)
Score pour
Dysurie dattente,
terminale
Pousses abdominale,
jet hach
Pousses manuelles,
miction prolonge,
sensation de rsidu
Dysurie
Plusieurs fois
par semaine
Plusieurs fois
par jour
Rtention
3-4 mictions
par nuit
Fuites permanentes
gouttes gouttes,
nursie
(1 fois par jour)
Cathtrisme
autre fuite
=
Score pour
dysurie
=
Tableau 2.
chelle de qualit de vie Ditrovie.
Au cours des quatre dernires semaines, vos troubles urinaires :
Vous ont-ils gns lorsque vous tiez lextrieur de chez vous ?
Au cours des quatre dernires semaines, causes de vos troubles urinaires, avec quelle frquence :
Avez-vous prouv un sentiment de honte, de dgradation ?
Compte tenu de vos troubles urinaires, comment valuez-vous actuellement votre qualit de vie ? Entourez la rponse de votre choix de 1
(excellente) 5 (mauvaise).
1
Examen clinique
Autre temps fort, il doit se drouler dans des conditions bien
prcises. Lexamen clinique est ralis vessie pleine et vide, dans
deux positions (couche et debout). Une IUE est objective
loccasion dun effort de toux ou de pousse continue (manuvre de Valsalva).
La manuvre de Bonney consiste rintgrer laide de
deux doigts ou des deux mors dune pince ouverte les culs-desac vaginaux dans lenceinte abdominale et demander la
Points forts
Point important
Examens complmentaires
Bilan urodynamique
Le bilan urodynamique permet de complter ltude de lIU.
Sa ralisation nest pas systmatique, mais recommande pour
la comprhension des mcanismes lorigine des fuites et il
participe la stratgie thrapeutique. Il se droule selon des
temps prcis :
dbitmtrie : lorsque la miction est possible, on mesure le
volume et la dure de la miction permettant de calculer le
dbit urinaire. Une miction normale est une miction que lon
commande, facile, rapide et complte. Le dbit normal est
suprieur 15 ml/s avec un temps mictionnel infrieur
30 secondes. En cas dobstruction sous-vsicale, la courbe de
dbimtrie sera allonge et aplatie ;
Tableau 3.
Testing des releveurs de lanus.
Cotation
Qualit
de la contraction
Dure du maintien
(secondes)
Nombre de
contractions
Rien
Traces
Moins de 5
Plus de 5
Autres explorations
Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) est systmatique afin de ne pas ignorer une infection urinaire associe.
Lchographie pelvienne est indique dans le bilan propratoire. Elle recherche une pathologie pelvienne associe
lorigine des troubles mictionnels (tumeur ovarienne, utrine,
vsicale...).
Figure 2. Instabilit vsicale (contractions dsinhibes du dtrusor). Purtre : pression de lurtre ; Pdt : pression du dtrusor ; Pvs : pression vsicale ;
Pabd : pression abdominale.
Figure 3. Instabilit urtrale (variation de la pression de clture urtrale maximale [PCMU], capteur de pression bloqu en zone sphinctrienne).
Pves : pression vsicale ; Pura : pression urtrale ; Pura diff. : pression urtrale diffrentielle ; 1. calcul mental ; 2. fin calcul mental.
Traitements
Mesures gnrales
Dans tous les cas, il convient de rechercher et de traiter :
une infection urinaire ;
une neuropathie (dorigine diabtique par exemple) ;
les circonstances dhyperpression abdominale : toux chronique, obsit, constipation, ainsi que les autres facteurs de
risque.
Lorsque cest possible, viter la prise de mdicaments responsables de troubles urinaires iatrognes : parasympathicomimtiques, b-bloquants et diurtiques.
En cas de persistance de lincontinence, le traitement ne se
conoit que chez les patientes gnes et qui en sont demandeuses. Il ne doit tre initi quaprs confirmation de lincontinence
et observation de fuites urinaires lors des efforts de toux par
exemple.
Traitements mdicamenteux
Lobjectif, dans le traitement de lincontinence urinaire, est
ici de rduire la contractilit vsicale ou daugmenter le tonus
urtral. Ainsi, cest plus un traitement dappoint en cas dIUE,
surtout efficace en cas dinstabilit vsicale. Les traitements
actuellement disponibles et disposant en France dune autorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication
appartiennent la classe des parasympathicolytiques avec effet
anticholinergique. Lefficacit de ces traitements a t tablie
partir de nombreuses tudes ralises contre placebo (Epstein BJ,
Gums JG, Molina E, Am Fam Physician 2006; 15; 74: 2061-8).
Quatre molcules sont ainsi disponibles en France : loxybutynine, le chlorhydrate de trospium, la toltrodine et la
solifnacine.
Les principaux effets secondaires observs sont lis aux effets
systmiques de laction antimuscarinique : sensation de scheresse buccale, constipation opinitre et surtout troubles cognitifs, rendant cette prescription dlicate, notamment en milieu
griatrique.
La duloxtine demeure, ce jour, la seule option mdicamenteuse existante dans le traitement de lincontinence deffort
Figure 4. Bandelettes sous-urtrales : TVT rtropubien (A), TOT ou TVT-O (B). TVT : tension-free
vaginale tape = bandelette sous-urtrale rtropubienne ; TOT : trans-obturator tape = bandelette
transobturatrice.
TVT
TOT, TVT-O
Rducation vsicosphinctrienne
Son objectif est de faire acqurir la patiente la conscience
de la musculature prinale. Elle doit permettre damliorer la
contraction volontaire des muscles stris prinaux (sphincter
stri de lurtre et releveurs de lanus). En outre, elle doit
apprendre la patiente viter la fuite, en supplant laffaiblissement du tonus basal et de la contraction rflexe, un geste
volontaire du prine : cest lacquisition de lautomatisme du
verrouillage prinal.
La place de la rducation reste controverse car son valuation demeure insuffisante (mthodes peu standardises et sousvalues). Cependant, la Haute Autorit de Sant (HAS)
prconise la rducation prinosphinctrienne, seule ou
associe au biofeedback ou llectrostimulation, en premire
intention, chez une patiente motive, sans troubles cognitifs et
valide, except en cas dIUE trs invalidante devant bnficier
demble dun traitement chirurgical aprs avis spcialis. Elle
peut tre effectue par un kinsithrapeute ou une sage-femme.
En labsence de disparition ou damlioration des symptmes
aprs 10 20 sances, il est recommand de prendre un avis
spcialis afin denvisager un ventuel traitement chirurgical [12].
Diffrentes mthodes existent : actives, passives, ainsi que des
mthodes comportementales et de relaxation (particulirement
indiques en cas de pollakiurie ou impriosits).
Quelles que soient les pathologies et les techniques de
rducation utilises, les tudes ont montr lintrt de la prise
en charge rducative en premire intention. Certaines tudes
avec un recul allant de 2 7 ans font tat de 55 % de rsultats
corrects dans le temps. Ces tudes ont insist sur limportance
dun suivi par un rducateur afin de maintenir un rsultat
satisfaisant au long cours (Dannecker C, Wolf V, Raab R, Hepp
H, Anthuber C. Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 93-7).
Lanalyse de la littrature met en vidence lefficacit de
llectrostimulation quel que soit le type dincontinence
traiter : 66 89 % de bons rsultats en cas dincontinence
deffort et 49 72 % de bons rsultats pour lincontinence
urinaire par hyperactivit vsicale [13].
La rducation comportementale apparat comme un traitement de premire intention adapt lincontinence urinaire par
hyperactivit vsicale avec 81 % de rduction des fuites par
rapport un groupe contrle (39 % de rduction) [13].
Traitements chirurgicaux
La premire technique chirurgicale du traitement de lIUE
date du dbut du XXe sicle et consistait en une colporraphie
antrieure [14]. Les rsultats taient mdiocres et la technique
peu reproductible, mais elle rpondait bien aux impratifs de
cette chirurgie : rapidit, simplicit du geste et faible morbidit.
Par la suite, plusieurs techniques visant corriger lhypermobilit cervico-urtrale se sont dveloppes et ont consist
suspendre le col vsical. Cette colposuspension tait rtropubienne (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz) [15], paravaginale [16]
ou laiguille (Pereyra, Raz, Stamey) [17, 18].
Lensemble de ces techniques a t progressivement abandonn au profit des bandelettes sous-urtrales. Seules les
techniques de Burch et de Marshall-Marchetti sont encore
pratiques aujourdhui. Dans la technique de Burch, lincontinence urinaire se trouve corrige par la suspension du segment
vaginal sous-cervicovsical au ligament de Cooper (insr sur la
crte pectinale du bord antrieur de los coxal). Cette intervention a pour rsultat dallonger et de corriger louverture de
langle de lurtrocervical leffort. Elle seffectuait originalement travers une large incision abdominale, mais est
aujourdhui accessible la voie clioscopique. La technique de
Marshall-Marchetti Krantz consiste, quant elle, fixer lurtre
la face postrieure de la symphyse pubienne. Les rsultats
fonctionnels de ces deux techniques sont satisfaisants, mais leur
voie dabord et leur morbidit limitent leur pratique face aux
bandelettes sous-urtrales.
On peut en rapprocher les techniques de frondes sousurtrovsicales [19] dlaisses elles aussi (en raison de leurs effets
dysuriants) et le procd de Bologna en cas de cystocle
associe.
Les bandelettes sous-urtrales ont rellement t inities avec
la TVT (Tension-free Vaginal Tape) par voie rtropubienne
ascendante. Plusieurs alternatives visant rduire la morbidit
opratoire ont t dveloppes : la voie rtropubienne descendante (Sparc, AMS, France), la voie prpubienne [20] et la voie
transobturatrice (TVT-O ou TOT) [21] (Fig. 4).
Aprs plusieurs annes de suivi, le constat dexcellents
rsultats fonctionnels (70 85 % de succs 5 ans) associs
une faible morbidit et une reprise dactivits rapide a fait du
TVT le traitement de rfrence en Europe occidentale de lIUE
de la femme. moyen terme (de 12 18 mois), les rsultats de
la voie transobturatrice sont similaires avec un taux de succs
autour de 90 % [22]. Il convient ici dinsister sur la dfinition
retenue par les diffrents auteurs concernant le succs du
traitement chirurgical de lincontinence urinaire deffort. En
effet, il ne correspond pas ncessairement la disparition
complte des fuites, mais lamlioration significative des
symptmes. Ainsi, on peut considrer la pose dune bandelette
sous-urtrale comme un succs chirurgical mme en cas de
persistance des fuites si celles-ci sont rares, peu abondantes et
naltrent peu ou pas la qualit de vie des patientes.
La pose de bandelette sous-urtrale peut se raliser sous
anesthsie locale, locorgionale ou gnrale. Nanmoins, cette
dernire ne permet pas de raliser un test la toux peropratoire, indispensable pour certains au rglage de la tension de la
bandelette. Cependant, le rglage peut aussi tre effectu par
interposition de lextrmit des ciseaux de Mayo. Lobjectif
recherch demeure toujours le mme : restituer la continence
sans induire de dysurie.
La pose dune bandelette TVT rtropubienne impose la
ralisation dune cystoscopie afin dliminer une perforation
vsicale. Elle nest pas systmatique en cas de TVT-O.
Les suites opratoires immdiates sont identiques quel que soit
le type de bandelette utilis et dpendent essentiellement du type
danesthsie. Le plus souvent, cette intervention peut se raliser
dans le cadre dune chirurgie ambulatoire. Cependant, il est
impratif de sassurer de la bonne vidange vsicale avant la sortie
de la patiente. Cest le deuxime rsidu postmictionnel rapport
rtentions compltes et durables qui conduiront la
section ou lablation du matriel prothtique ;
les douleurs postopratoires : les douleurs paritales superficielles semblent relativement frquentes, mais cdent rapidement
sous antalgiques classiques. Au contraire, les douleurs plus
profondes conscutives un hmatome ou une irritation
prioste sont rares. Le passage transobturateur serait plus
douloureux que la voie rtropubienne. Cependant, dans le cas
des TVT-O, la douleur cde dans le mois qui suit lintervention.
Des cas de douleurs relatives la rtraction de la bandelette
ont t rapports. Une explantation du matriel prothtique est
gnralement propose aprs chec des traitements antalgiques
classiques.
au volume urin qui doit tre pris en compte. Dans les cas o
celui-ci ne serait pas satisfaisant, un contrle ultrieur est toujours
indispensable, parfois associ une rducation vsicale ou des
auto- ou htrosondages itratifs. Trs rarement, en cas de
syndrome dysurique majeur ou de surinfection chronique
rcidivante, la section de bandelette constitue lultime solution.
Les autres complications lies la pose de bandelettes sousurtrales sont :
les perforations vsicales, dans environ 5 % des cas avec la
voie retropubienne [23]. Elles sont sans gravit si elles sont
reconnues en peropratoire, mais exposent au risque de
fistule vsicovaginale dans les cas o elles sont ignores (elles
se manifestent alors par des fuites urinaires permanentes, des
douleurs pelviennes chroniques ou des infections urinaires
rptition). Elles ont largement motiv le dveloppement de
la voie transobturatrice dont le risque de plaie vsicale est
significativement rduit [22] ;
les plaies vasculaires, digestives et urtrales, qui sont exceptionnelles et ne font lobjet que de cas rapports [24, 25] ;
les plaies et rosion vaginales, qui sont rares et qui se
manifestent le plus souvent secondairement, en postopratoire prcoce (douleurs pelviennes, vaginales, leucorrhes
sales) ;
les hmatomes pelviprinaux : ils peuvent survenir suite la
dissection priurtrale ou lors du passage dans lespace de
Retzius ou dans la rgion obturatrice. Observ en peropratoire, un saignement anormalement abondant est, dans la
quasi-totalit des cas, contrl par une simple compression. Il
suppose de garder une mche intravaginale durant quelques
heures ;
les lsions nerveuses : elles touchent les ramifications du nerf
obturateur et sont exceptionnelles ;
les troubles urinaires induits, qui constituent une complication relativement frquente et impliquent un suivi postopratoire rigoureux. On distingue :
C les urgenturies de novo : avec une frquence moyenne de
5 %, elles constituent une complication redoute car elles
sont une source de gne importante [25] ;
C le syndrome dysurique : les rtentions urinaires sont des
complications classiques des cures chirurgicales dIUE. Le
chiffre habituellement avanc est de 10 % [22], mais il faut
diffrencier les rtentions incompltes et transitoires,
situation la plus frquente et sans consquence, des
Point fort
Conclusion (Fig. 5)
Le mdecin traitant prend toute sa place dans la prise en
charge de lincontinence urinaire. Il constitue un acteur
indispensable pour son dpistage (en levant le tabou qui la
longtemps entour), son diagnostic et la mise en place du
traitement de premire ligne.
Lexistence de traitements efficaces permet, dans la majorit
des cas, une amlioration sensible des symptmes, voire leur
Interrogatoire
Examen clinique
ECBU
Hyperactivit
vsicale
Incontinence mixte
IUE
chec
chec
Bandelette sous-urtrale
(aprs bilan urodynamique)
Parasympathicolytiques
Figure 5. Arbre dcisionnel. Prise en charge de lincontinence urinaire chez la femme. En cas de symptomatologie atypique, de prolapsus ou de maladie
neurologique associs, un avis spcialis et la ralisation dun bilan urodynamique sont indispensables. La prescription dune chographie abdominopelvienne
est requise en cas de suspicion de pathologie pelvienne (tumeur vsicale, gyncologique ou digestive...). ECBU : examen cytobactriologique des urines ;
IUE : incontinence urinaire leffort.
gurison. Cependant, le succs thrapeutique dpend de la
qualit de la prise en charge qui doit insister sur un bilan bien
men et fond sur une collaboration efficace entre mdecin
gnraliste, spcialiste, kinsithrapeute et sage-femme.
Lenjeu de ces prochaines annes consiste aussi adopter des
mesures prventives afin de limiter lincidence de lincontinence
urinaire, dviter laggravation de la symptomatologie et,
concernant lincontinence deffort, de retarder le recours une
intervention chirurgicale.
Ces actions de prvention doivent tre considres deux
niveaux : actions de prvention primaire et actions de prvention secondaire. Elles supposent, l encore, une large participation du mdecin gnraliste.
.
Rfrences
[1]
[12] Amarenco G. The ANAES Recommendations for good practice: management of female urinary incontinence in general medicine (May
2003). Gynecol Obstet Fertil 2004;32:1082-90.
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[22] Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic
tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and
meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG 2007;114:
522-31.
[23] Peschers UM, Tunn R, Buczkowski M, Perucchini D. Tension-free
vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Clin Obstet
Gynecol 2000;43:670-5.
[24] Kolle D, Tamussino K, Hanzal E, Tammaa A, Preyer O, Bader A, et al.
Bleeding complications with the tension-free vaginal tape operation.
Am J Obstet Gynecol 2005;193:2045-9.
[25] Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Tension-free
vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence:
3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2002;105:49-58.
Mots cls : Prolapsus des organes pelviens ; Pathologie fonctionnelle ; Chirurgie rparatrice ; colpoclisis ;
pessaire
Plan
Introduction
pidmiologie
Facteurs de risque
Physiopathologie
Prsentation clinique
Examen clinique
Explorations complmentaires
5
5
5
5
Prvention
Conclusion
Introduction
Le prolapsus gnital est une saillie permanente ou leffort,
intravaginale ou extriorise, dune ou de plusieurs composantes
des viscres pelviens. Il sagit dune pathologie exclusivement
pidmiologie
Le prolapsus des organes pelviens reprsente un motif
frquent de consultation et une des interventions gyncologi-
Points essentiels
Tableau 1.
Facteurs de risque (FDR) confirms et potentiels des prolapsus des
organes pelviens.
FDR confirms
Accouchement vaginal
ge avanc
Obsit
FDR potentiels
FDR obsttricaux
grossesse
extraction par forceps
ques les plus usuelles. Les tudes pidmiologiques sont toutefois rares et nous ne disposons pas de donnes prcises lheure
actuelle.
Quarante-trois 76 % des patientes en consultation gyncologique de routine prsentent une descente utrovaginale des
degrs variables avec seulement 3 6 % de prolapsus dpassant
la ligne hymnale [1]. Selon la Womens Health Initiative (WHI),
41 % des femmes ges de 50 79 ans avaient un prolapsus des
organes pelviens (34 % de cystocles, 19 % de rectocles et
14 % dhystrocles) [2]. Dans une tude multicentrique concernant 1006 femmes en consultation gyncologique, ges de 18
83 ans, 24 % avaient un support utrovaginal normal, 38 %
avaient un prolapsus de stade I, 35 % un prolapsus de stade II
et 2 % un prolapsus de stade III [3]. Laltration des systmes de
soutnement et de suspension des organes pelviens touche donc
un grand nombre de femmes adultes, mais le taux de prolapsus
cliniquement significatifs, dpassant la ligne hymnale,
demeure relativement faible.
Lincidence de la chirurgie rparatrice du prolapsus varie
entre 1,5 et 4,9 cas pour 100 000 femmes par an. Le risque
dintervention chirurgicale pour prolapsus dune femme ge de
80 ans est de prs de 7 % et le pic dincidence de ce type de
chirurgie se situe entre 60 et 69 ans. Cependant, 58 % des
femmes opres ont moins de 60 ans et 13 % de ces femmes
feront lobjet dune rintervention pour rcidive dans les
5 annes qui suivent la rparation chirurgicale [4].
Points essentiels
Facteurs de risque
Lorigine du prolapsus est multifactorielle et dpend dune
combinaison de facteurs de risque variables dune femme
lautre. Selon les donnes de la littrature, laccouchement
vaginal, la multiparit, lge avanc et lindice de masse
corporelle (IMC) lev sont les facteurs de risque (FDR)
principaux.
En comparaison aux nullipares, le risque relatif (RR) de
dvelopper un prolapsus est de 8,4 pour une deuxime pare et
de 10,9 pour une femme ayant accouch au moins quatre
fois [5].
La csarienne semble tre un facteur protecteur alors que le
forceps est considr comme un facteur de risque majeur.
La grossesse entrane une altration souvent irrversible des
supports utrovaginaux ; le prolapsus napparat cependant que
de nombreuses annes aprs laccouchement.
La prvalence du prolapsus augmente avec lge, de 40 % par
dcennie. Selon la WHI, par rapport une population de
rfrence ge de 50 59 ans, lodds-ratio (OR) du risque de
Point important
Physiopathologie
Les systmes de soutien anatomique des organes pelviens
sont essentiellement assurs par les muscles lvateurs de lanus
et le fascia pelvien. La rupture ou le dysfonctionnement de ces
systmes complexes peut entraner la survenue dun prolapsus
gnital.
La faiblesse des systmes de soutien pelviprinaux aprs
laccouchement a t mise en vidence en imagerie par rsonance magntique (IRM) dynamique chez 20 % des
primipares [7].
Il a t galement dmontr par des tudes lectrophysiologiques que la neuropathie pudendale postobsttricale participe
directement au dysfonctionnement du systme de soutien
musculaire du plancher pelviprinal.
Le fascia pelvien enveloppe les organes pelviens et assure leur
connexion aux structures musculaires et osseuses du pelvis. Ce
fascia participe la stabilit utrovaginale et facilite les fonctions urinaire, intestinale et sexuelle. La rupture ou ltirement
de ce systme tissulaire conjonctif peut survenir aprs un
accouchement ou une hystrectomie ou tre d la pousse
chronique ou au vieillissement [8].
En outre, certaines dformations osseuses (hypolordose
lombaire), par modification des forces intra-abdominales,
peuvent majorer ainsi le risque de survenue dun prolapsus.
Point important
Prsentation clinique
Le symptme spcifique du prolapsus des organes pelviens est
la sensation de boule ou de tumfaction vaginale. Ce
symptme est frquemment associ dautres plaintes non
spcifiques dordre vsical, intestinal ou pelvien. Les symptmes
du prolapsus rapports dans une srie de 237 patientes sont :
tumfaction vaginale (63 %) incontinence urinaire (73 %), urgenturie (86 %), dysurie (62 %) et incontinence anale (31 %) [9].
Les symptmes relatifs un prolapsus avanc des organes
pelviens sont reprsents dans le Tableau 2.
Tableau 2.
Symptmes des prolapsus des organes pelviens.
Symptmes vaginaux
Symptmes urinaires
Incontinence urinaire
Pollakiurie
Urgenturie
Syndrome dysurique (effet pelote
du prolapsus)
Manuvres digitales facilitatrices
de refoulement
Changement de position et pousse
abdominale pour dmarrer ou complter
la miction
Symptmes digestifs
Symptmes sexuels
Dyspareunie
Tableau 3.
Stadification des prolapsus selon le systme POP-Q (pelvic organ prolapsequantification).
Point important
Examen clinique
Lexamen clinique doit tre systmatique chez les femmes
souffrant de symptmes suggrant un prolapsus des organes
pelviens. Lobjectif de cet examen est de prciser les lments
prolabs et le stade du prolapsus.
Lexamen clinique doit se faire en position semi-assise et
ventuellement debout, vessie pleine puis vide. Des efforts de
toux et de pousse (manuvre de Valsalva) doivent tre
demands la patiente lors de lexamen. linspection, le
prolapsus se caractrise par une muqueuse vaginale lisse avec
perte des plis transversaux. Un spculum dmontable de type
Collin permet de refouler les diffrentes composantes du
prolapsus (manuvre des valves) afin de rechercher llment
prolab ou de dmasquer une IUE associe. Un prolapsus
extrioris peut ainsi masquer une IUE par effet pelote et
ventuellement gnrer un syndrome dysurique.
Lextriorisation du prolapsus peut galement entraner des
ulcrations cervicovaginales par frottement ncessitant des
prlvements cytohistologiques afin de ne pas mconnatre une
lsion cancreuse.
Nous pouvons distinguer trois types de prolapsus :
colpocle antrieure ou cystocle (Fig. 1) : il sagit du droulement de la paroi vaginale antrieure accompagn de la
descente de la vessie. Lutilisation dune valve postrieure
savre parfois utile pour une meilleure quantification de la
cystocle ;
prolapsus de ltage moyen : il sagit dune descente de
lutrus (hystroptose) (Fig. 2), du col restant aprs hystrectomie subtotale (trachloptose) ou du fond vaginal (aprs
hystrectomie totale). Le prolapsus utrin sassocie souvent
Stade Dfinition
0
Absence de prolapsus
II
III
IV
Figure 1.
3
C
Ba
Aa
tvl
Bp
Ap
3 cm
gh
pb
Figure 4. Systme de stadification POP-Q (pelvic organ prolapsequantification). Mesures effectues en cm par rapport la ligne hymnale.
Le point Aa est situ sur la paroi vaginale antrieure 3 cm du mat urtral.
Le point Ba est le point le plus extrioris de la paroi vaginale antrieure
entre le point Aa et le col utrin. Le point C correspond la lvre antrieure
du col utrin ou au fond vaginal en cas dhystrectomie totale. Le point D
correspond au cul-de-sac vaginal postrieur, il se confond avec le point C
en cas dhystrectomie totale. Le point Bp est le point le plus extrioris de
la paroi vaginale postrieure entre les points D et Ap. Le point Ap est situ
sur la paroi vaginale postrieure 3 cm de lhymen. La mesure gh est celle
de la bance vulvaire en pousse entre le mat urtral et lhymen postrieur. La mesure pb est celle de la distance anovulvaire entre lhymen
postrieur et lanus. La mesure tvl est celle de la profondeur vaginale.
Figure 2.
A, B. Hystroptose. 1. Utrus ; 2. vessie ; 3. rectum.
2
3
Point important
Explorations complmentaires
Figure 3.
A, B. Rectocle. 1. Utrus ; 2. vessie ; 3. rectum.
LIRM dynamique est moins invasive que les techniques radiologiques exposant aux irradiations et ncessitant une opacification vsicale, vaginale et rectale. Le bnfice apport par ces
techniques pour la prise en charge des prolapsus nest cependant pas clairement tabli lheure actuelle.
Points essentiels
Figure 5.
Rparation chirurgicale
La rparation chirurgicale sadresse aux patientes souffrant
dun prolapsus pelvien symptomatique ou aprs chec ou refus
du pessaire. De nombreuses techniques chirurgicales avec ou
sans renforcement prothtique sont actuellement pratiques. Les
techniques chirurgicales reconstructrices sont gnralement
proposes aux patientes ayant une activit sexuelle conserve.
Ces techniques peuvent tre pratiques par voie abdominale
ou vaginale. Des tudes pidmiologiques suggrent que la voie
vaginale est largement prfre par les chirurgiens (80 90 %
de lensemble des interventions). Le risque de rintervention
pour prolapsus est value 29 % [4]. La chirurgie du prolapsus
est donc loin datteindre ses objectifs en termes defficacit et de
fiabilit. Les principales causes dchec ou de rcidive sont les
facteurs patientes-dpendants, la qualit du matriel prothtique
utilis, la technique opratoire et les performances de
loprateur [18].
Le prolapsus est souvent multicompartimental et ncessite
une rparation chirurgicale globale. Les techniques de rparation sont pratiquement fondes sur le mme principe : soutnement ou renforcement et suspension.
Ces deux procdures ont t compares dans trois tudes
randomises. La sacrocolpopexie abdominale, considre
comme la technique de rfrence, tait associe un taux
infrieur de rcidives aux dpens de dures opratoire et
de sjour plus longues, une morbidit plus importante et un
cot direct significativement plus lev que la
sacrospinofixation [19].
Labord clioscopique semble plus avantageux que labord
laparotomique avec des rsultats similaires, une dure opratoire
plus longue, mais une nette rduction de la morbidit, de la
dure de sjour et du saignement peropratoire [20].
Lhystrectomie totale concomitante de la sacrocolpopexie
abdominale semble augmenter le risque drosion vaginale et
dexposition du matriel prothtique [21]. Lalternative serait de
proposer une hystrectomie subtotale avec conservation du col
en cas de pathologie utrine bnigne associe.
Figure 6.
Selon une revue rcente des donnes de la littrature, les
colpoclisis semblent corriger les prolapsus pelviens dans prs
de 100 % des cas ; les effets sur les symptmes du prolapsus
sont toutefois peu connus. Une tude rtrospective a dmontr
une amlioration significative de la qualit de vie aprs cloisonnement vaginal sans altration de limage corporelle chez une
population de femmes souffrant de prolapsus de stades III ou
IV [24]. Le consentement propratoire est indispensable avant le
choix de la technique (reconstruction ou cloisonnement
vaginal). Les patientes et leurs conjoints doivent tre informs
de la perte dfinitive de lactivit sexuelle aprs colpoclisis.
Enfin, quelle que soit la technique chirurgicale de rparation
du prolapsus, une correction concomitante de LIUE par une
bandelette sous-urtrale rtropubienne (TVT) ou transobturatrice
(TOT ou TVT-O) doit tre propose en cas de fuites patentes
lexamen clinique ou dmasques aprs refoulement du
prolapsus.
Prvention
Les donnes sont limites dans le domaine de la prvention
de prolapsus des organes pelviens. Les changements du mode de
vie vers une limitation des facteurs de risque modifiables
comprennent la perte de poids, le traitement de la constipation
chronique et la rduction du port de charges lourdes. Cependant, nous ne disposons pas dtudes confirmant cette hypothse. La modification ou la rduction des facteurs de risque
obsttricaux permettraient de rduire le risque de prolapsus
ultrieur sans que ce propos ne soit fond sur des donnes
videntes. Certains auteurs recommandent la csarienne lective
pour la prvention des prolapsus pelviens. Cette stratgie nous
semble toutefois abusive et non adapte au principe des bonnes
pratiques.
La rducation pelviprinale constitue une autre approche
prventive potentielle des prolapsus pelviens par le biais de
Points essentiels
Conclusion (Fig. 8)
Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie fonctionnelle frquente pouvant entraner une altration de la
qualit de vie des femmes.
Les FDR principaux du prolapsus sont laccouchement vaginal
et la multiparit, lge avanc et lIMC lev, lorigine dune
altration des systmes de soutien et de suspension des organes
pelviens.
Figure 8. Arbre dcisionnel. Prolapsus gnital. IUE : incontinence urinaire deffort ; TVT :
tension-free vaginale tape = bandelette sousurtrale rtropubienne ; TOT : trans-obturator
tape = bandelette transobturatrice.
Prolapsus gnital
Abstention thrapeutique
(observation)
Contention vaginale
(pessaire)
Examen clinique
Explorations complmentaires
Prise en charge
Patiente jeune
Comorbidit faible
Activit sexuelle conserve
Patiente trs ge
Comorbidit svre
Pas d'activit sexuelle
Rparation chirurgicale
Cloisonnement vaginal
(colpoclisis)
Voie abdominale
(promontofixation clioscopique)
Technique de rfrence
[7]
Point important
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
a rducation prinale ne doit pas tre systmatique dans le post-partum. En revanche, en cas dincontinence
urinaire, elle est un traitement efficace, isole ou en association aux thrapeutiques mdicochirurgicales chez
la femme plus ge.
Elsevier, Paris.
Introduction
La rducation prinale a pour but damliorer la
statique pelvienne, lincontinence urinaire et fcale, les
bances vulvaires. Cette rducation permet
dduquer les patientes et de leur montrer le rle du
prine, la manire dont il fonctionne au quotidien et
comment on peut sen servir.
La rducation demande une participation
volontaire de la patiente quelles que soient les
techniques utilises : travail manuel, biofeedback ou
lectrostimulation. Elle ncessite aussi la prsence
constante du rducateur lors des sances.
La rducation prinale avec travail manuel,
biofeedback et lectrostimulation, est propose en
premire intention lors du traitement de lincontinence
urinaire plus spcifiquement lie leffort. Les meilleurs
rsultats de cette rducation urogyncologique sont
obtenus sur les prolapsus antrieurs et moyens
(cystocle et hystroptose). La rducation, si elle ne
modifie pas lanatomie du plancher pelvien, fait
souvent disparatre la gne fonctionnelle. Il faut
prvenir les patientes que la prennit du rsultat est
lie lautoentretien quelles raliseront. Lors de la
premire consultation, doivent se crer des relations
de confiance indispensables, entre le rducateur (la
sage-femme ou le kinsithrapeute) et la patiente.
Travail manuel
Ce travail a lieu aprs une information permettant
une prise de conscience du plancher pelvien. Il faut
saider de schmas anatomiques, de glace dans
laquelle la patiente peut se voir. La perception
manuelle est irremplaable pour valuer les tensions
et la qualit de la contraction (tableau I). Elle se ralise
laide de deux doigts en crochet intravaginaux. On
demande un travail actif : contraction des releveurs.
Lorsque le testing est suprieur ou gal 3, un travail
contre rsistance stablit par pression plus forte des
doigts vaginaux. Enfin, il faut contrler si le prine
reste tonique au dcours dun effort comme la toux.
Ce travail se fera tout en essayant de rduire la
lordose lombaire et lors dune expiration.
lectrostimulation
Elle permet dactiver les releveurs de lanus, les
systmes sphinctriens et anaux. Elle inhibe la
contraction du dtrusor. On utilise une sonde
endovaginale avec un courant biphasique de basse
frquence. Cette sonde est achete en pharmacie, non
remboursable par la scurit sociale. Certains hpitaux
en possdent et les strilisent. Le cot dune sonde est
denviron 230 francs.
Contre-indications llectrostimulation
En cas daccouchement traumatique, il existe un
risque de dnervation. On sursoit de quelques mois
la rducation urognitale.
Les infections urinaires et les mycoses vaginales
sont des contre-indications temporaires.
Le strilet nest pas une contre-indication et les
rgles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer une
gne pour les patientes.
Biofeedback
Cest une technique comportementale. La patiente
participe activement son traitement et sa gurison.
Elle peut observer, sur lcran de lappareil, ses
capacits plus ou moins importantes contracter le
prine. La sonde vaginale est laisse en place et la
patiente contracte sur des temps plus ou moins longs.
Le reflet de son travail sinscrit sur un cran lumineux
qui la stimule et lui permet de progresser. La prsence
du rducateur est indispensable afin de contrler le
travail, de le corriger, de conseiller et dencourager.
La sance doit seffectuer dans le calme : une
grande concentration de la part de la patiente est
ncessaire.
La patiente doit se prendre en charge et atteindre
une performance. Elle doit possder des capacits de
comprhension, de motivation et de concentration.
Incontinence urinaire
Rducation
Inefficace
Efficace
Avertir du
risque
de rcidives et
continuer les
contractions
d'entretien
BUD
(aprs accouchement
attendre 1 an)
Si rcidive
Rducation
Rducation
Inefficace
Traitement
mdical
Efficace
Proposition
de
chirurgie
Ordonnance de rducation
urognitale
Conclusion
RR
HMORRAGIE GNITALE
CHEZ LA FEMME
Dr Cyrille Huchon1,2, Pr Jean-Pierre Pelage2, Pr Arnaud Fauconnier2
OBJECTIFS
1. Service de chirurgie gyncologique et cancrologique, Hpital europen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15, France
2. Dpartement de gyncologie, obsttrique et mdecine de la reproduction, CHI. Poissy-Saint Germain en Laye, 78803 Poissy, France
cyrillehuchon@voila.fr
Hmorragie utrine aigu : saignement aigu dorigine utrine responsable dhypovolmie (hypotension artrielle ou tachycardie)
ou de choc hypovolmique.
Diagnostic
L
I
Dfinitions
Les rgles normales surviennent en moyenne tous les 28 jours.
Elles durent 5 jours avec une dperdition sanguine moyenne de
40 mL.
Les diffrentes dfinitions des anomalies menstruelles sont les
suivantes.
Mtrorragies : saignement entre les menstruations.
Hypermnorrhe : perte sanguine menstruelle suprieure 80 mL
par cycle.
Mnorragies : saignement intervalle normal (21 35 jours)
suprieur 80 mL ou de dure suprieure 7 jours.
Polymnorrhes : menstruations avec intervalles de cycle de
moins de 21 jours.
Oligomnorrhes : menstruations avec intervalle de cycle de plus
de 35 jours.
Hmorragies idiopathiques : mnorragies avec ovulation sans
cause organique ou systmique retrouve.
Antcdents :
Doivent tre voqus :
lge de la patiente, son activit gnitale, son statut mnopausique ;
la notion dune grossesse actuelle connue, dun rapport sexuel
suppos fcondant, de ses antcdents obsttricaux ;
les caractristiques habituelles du cycle menstruel, la date des
dernires rgles, leur caractre normal ou anormal (date, flux, dure) ;
la mthode contraceptive actuellement utilise (pilule, strilet,
implant) ;
lexistence dun dsir de grossesse, la date de dbut des tentatives de conception, lexistence dune strilit et les thrapeutiques entreprises ;
le rsultat et la date du dernier frottis cervicovaginal (FCV) ;
une prise mdicamenteuse hormonale et son effet ventuel sur
les saignements : progestatifs, traitement hormonal de la mnopause, contraception ;
des troubles de lhmostase personnels ou familiaux ou la prise
de mdicaments ayant une incidence sur lhmostase (aspirine, AINS, AVK, hparine).
RR
Examen physique :
Des signes de gravit dus au retentissement de lhmorragie pouvant
aller jusqu ltat de choc hypovolmique peuvent tre prsents.
On sassurera de la tension artrielle, de la frquence cardiaque
de la patiente justifiant une prise en charge urgente. Linspection permettra dapprcier labondance de lhmorragie gnitale et dobjectiver une pleur cutano-muqueuse conscutive une anmie.
Exemple
TAMPONS
GARNITURES
C
D
E
J1
J2
Votre cas
J3
J4
TAMPONS
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J3
J4
GARNITURES
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
C
D
E
2
1 2
5
PETITS CAILLOTS
GROS CAILLOTS
HMORRAGIES
J1
J2
1
3 2
2 5 3
3
1 1
1
PETITS CAILLOTS
GROS CAILLOTS
HMORRAGIES
RR
Examens biologiques
On ralisera toujours pour une femme en priode dactivit
gnitale un test urinaire ou sanguin qualitatif de grossesse qui
conditionnera la dmarche diagnostique.
On dosera lhmoglobine pour valuer le retentissement de
lhmorragie. Une microcytose oriente vers lorigine ferriprive de
lanmie et le dosage de la ferritinmie est effondr en cas danmie ferriprive alors quil est augment en cas danmie dorigine
inflammatoire.
Un bilan dhmostase (numration plaquettaire, TP et TCA)
recherche une coagulopathie pouvant justifier la ralisation dun
temps de saignement et dun dosage du facteur Von Willebrand.
Un dosage de TSH ultrasensible (TSHus) permet de rechercher
une dysthyrodie. La TSHus est augmente en cas dhypothyrodie.
En cas de saignement de grande abondance, on complte le
bilan prcdent par un groupe sanguin, un Rhsus et la recherche
dagglutinines irrgulires.
chographie pelvienne
Elle est toujours indique en cas dhmorragie gnitale dorigine
haute, ralise par voie sus-pubienne dans un premier temps,
puis par voie endovaginale, vessie vide, dans un deuxime temps.
Elle mesure la taille de lutrus qui sera augmente en cas
dadnomyose ou de fibrome.
Elle est utile ltude du myomtre, diagnostiquant fibromes et
voquant adnomyose.
Elle permet le diagnostic des pathologies intracavitaires (telles
que polypes endo-utrins et fibromes utrins), la mesure de
lpaisseur endomtriale et apprcie la rgularit de lendomtre
(cancer de lendomtre).
Elle visualise les annexes et sassure de la normalit de celles-ci.
Enfin elle vrifie la prsence ou non dun panchement dans le
cul-de-sac de Douglas.
Le doppler couleur coupl lchographie permet dtudier la
vascularisation de lsions organiques (pdicule de polype,
fibrome).
IRM pelvienne
Cest lexamen de rfrence pour ltude de la pathologie utrine
et annexielle. Elle permet ltude du myomtre, de lendomtre et
de leur zone de jonction. Elle est trs performante pour le bilan
dextension des cancers pelviens et ltude des masses annexielles.
Elle permet le diagnostic de certitude dadnomyose en cas de
doute chographique et peut tre utile dans le cadre dun bilan
propratoire pour myomectomie en donnant la topographie
exacte des myomes.
FIGURE 2
Hystroscope rigide.
malformation artrioveineuse, ou bien un saignement trs abondant dorigine noplasique ou traumatique. Cet examen saccompagne gnralement dune procdure thrapeutique dembolisation vise hmostatique.
Explorations endocavitaires :
Parmi les explorations endocavitaires possibles : hystroscopie, hystrosalpingographie ou hystronographie, une seule doit
tre ralise, les informations recueillies tant proches entre les
diffrents examens. Il sagit dexamens invasifs qui doivent faire
lobjet dun consentement clair de la patiente.
1. Hystroscopie diagnostique
Elle consiste introduire un endoscope (fig. 2) dans la cavit
utrine qui peut tre souple ou rigide. La distension de la cavit
utrine se ralise au srum physiologique ou laide de CO2. Cet
examen diagnostique peut se raliser en consultation, sous
anesthsie locale et, du fait du faible calibre des hystroscopes,
ne ncessite en gnral pas de dilatation du col utrin. Elle peut
galement tre ralise sous anesthsie gnrale, elle est alors
associe au curetage biopsique ou hmostatique.
La visualisation de la cavit permet de faire le diagnostic de
polype, de fibrome sous-muqueux, dhyperplasie endomtriale
ou de cancer de lendomtre. Lhystroscopie est en gnral
accompagne de biopsies endomtriales.
2. Hystrosonographie
Il sagit dinjecter 5 mL de srum physiologique dans la cavit
utrine laide dun cathter durant une chographie afin de
dcoller les faces antrieures et postrieures de lutrus. Elle permet de visualiser les contours dune pathologie endocavitaire.
Cet examen apporte des indications comparables celles obtenues par hystroscopie diagnostique mais ne permet pas la ralisation de biopsies diriges. Elle est essentiellement intressante
pour les polypes et fibromes.
3. Hystrosalpingographie
Elle consiste opacifier la cavit utrine et les trompes de Fallope
par injection dun produit de contraste hydrosoluble iod aprs
avoir cathtris le col utrin. Il sera ensuite ralis plusieurs clichs : un premier clich prcoce faible pression permettant de
TABLEAU
RR
Causes cervicales
et vulvo-vaginales
Infection gnitale basse
Cancer du col utrin
Traumatismes
Corps trangers
intravaginaux
Cancer du vagin
ou de la vulve
Autres causes
Tumeurs ovariennes
scrtantes
Troubles de la coagulation
Hmorragie fonctionnelle
Causes hormonales
tiologie (tableau)
Causes utrines
1. Pathologie myomtriale
Le leiomyome ou fibrome utrin est une tumeur bnigne dveloppe
partir du myomtre (v. Q 342 Tumfaction pelvienne chez la
femme ). Il reprsente la principale cause organique de saignement gnital avant lge de 40 ans. Les fibromes peuvent tre
responsables dhmorragie gnitale par diffrents mcanismes
(altrations de lendomtre en rapport avec le fibrome, hypervascularisation des plexus veineux sous-muqueux, anomalies de la
contractilit utrine). La responsabilit dun fibrome sur les hmorragies sera dautant plus probable quil est de type sous-muqueux,
interstitiel proche de la cavit endomtriale et volumineux.
Les saignements sont le plus souvent des mnorragies daggravation progressive pouvant entraner une anmie svre.
Laggravation se fait vers des saignements quasi continus.
Lexamen clinique pourra retrouver une masse abdominale la
palpation. Le toucher vaginal recherchera un utrus augment
de volume arrondi ou bossel, une masse latro-utrine solidaire
de lutrus, ou bien une dviation du corps utrin par le fibrome.
Lexamen au spculum pourra rarement retrouver un myome
sous-muqueux pdicul accouch par le col.
On ralisera une chographie pelvienne pour apprcier le
volume utrin qui peut avoir des contours dforms par les liomyomes. Les fibromes ont un aspect chographique arrondi
lgrement hypochogne par rapport au myomtre (fig. 4).
Lchographie permettra aussi la cartographie des fibromes ainsi
que le suivi de leur volution.
FIGURE 3
FIGURE 4
RR
FIGURE 5
RR
pelvienne, hyperplasie adnomateuse ou atypique) ou hormonaux (pubert prcoce, mnopause tardive, nulliparit, estrognothrapie de THS, prise de tamoxifne). Lexamen retrouvera
un utrus modrment augment de taille. Le diagnostic repose
sur lhistologie. On pourra raliser une biopsie dendomtre en
consultation la pipelle de Cormier ou la canule de Novak qui
naura de valeur que si elle est positive. Le prlvement histologique pourra aussi tre ralis par curetage biopsique ou sous
hystroscopie, permettant la visualisation directe des lsions et
le guidage des prlvements histologiques par rsection.
Lchographie pelvienne recherchera un paississement de lendomtre (mesure des deux feuillets suprieure 4 mm), ainsi
quune irrgularit de celui-ci avec une mauvaise visualisation de
linterface endomtre-myomtre.
3. Infection gnitale haute
Les endomtrites sont cause de mtrorragies dautant plus
quelles peuvent tre chroniques, avec inflammation de lendothlium. Les salpingites aigus sont responsables de mtrorragies
dans 40 % des cas. Les mtrorragies peuvent tre le seul signe
dinfection gnitale haute. On recherchera des facteurs de risque :
post-partum, post-abortum, gestes intra-utrins : curetage,
hystrographie, port de DIU. Les endomtrites pourront tre responsables de leucorrhes purulentes, de douleurs pelviennes,
voire de fivre. Lexamen clinique pourra retrouver un utrus mou
et surtout trs douloureux la mobilisation. On ralisera des prlvements bactriologiques locaux. Dans les formes subaigus,
la biopsie de lendomtre peut tre utile au diagnostic en retrouvant
un infiltrat lymphoplasmocytaire. Le traitement reposera sur une
antibiothrapie adapte.
4. Malformations artrio-veineuses
Il sagit dune cause rare dhmorragie mais pouvant tre
cause de saignement de grande abondance.
Troubles de la coagulation
Les thrombopnies peuvent tre responsables de mnomtrorragies. Elles peuvent tre congnitales ou acquises. Les
thrombopnies acquises peuvent tre dorigine centrale (atteinte
de la moelle osseuse) ou priphrique (pathologies autoimmunes ou hypersplnisme secondaire une hmopathie ou
une hypertension portale).
FIGURE 7
RR
Hmorragie gnitale chez la femme
Maladies systmiques
Lhypothyrodie, quand elle est recherche, est retrouve dans
15 20 % des cas de mnomtrorragies. Les valeurs de la
TSHus sont significativement augmentes chez ces patientes,
avec des valeurs de T4 libre significativement plus basses.
Lopothrapie substitutive permet larrt des mnomtrorragies
chez ces patientes, en labsence dtiologie organique associe.
Le lupus rythmateux aigu dissmin est une maladie systmique
pouvant se compliquer de mnomtrorragies. Le mcanisme
des mnomtrorragies peut sexpliquer par un syndrome des
anticorps antiphospholipides mme si celui-ci semble plus souvent tre responsable dun tat dhypercoagulabilit que dhypocoagulabilit. Les mnomtrorragies peuvent aussi sexpliquer
par linsuffisance rnale chez certaines patientes lupiques.
Linsuffisance rnale chronique est responsable dune diminution
de lagrgation plaquettaire lie llvation du taux dure et
peut tre responsable de mnomtrorragies par ce biais.
Linsuffisance hpatique peut tre responsable de mnomtrorragies par troubles de la coagulation secondaires un dficit en
thrombopotine, une carence vitaminique, un hypersplnisme
ou un dficit en facteur V. Elle peut aussi tre responsable de
mnomtrorragies par altration du mtabolisme des estrognes ayant comme consquence une hyperestrognie.
Circonstances particulires
1. Petite fille
Les causes vulvo-vaginales sont les plus frquentes :
corps tranger intravaginal souvent associ des leucorrhes.
Lexamen sera ralis laide dun spculum de vierge ;
svices enfants : dchirure hymnale, plaies vaginales
ncessitant un signalement judiciaire ;
plaies traumatiques ;
vulvo-vaginites ncessitant un traitement local ;
tumeurs bnignes ou malignes cervico-vaginales rares (recherche
dexposition in utero au Distilbne).
2. Pubert
Dans le cadre dune pubert prcoce : on recherche une tumeur
ovarienne ou hypothalamique, mais celle-ci est le plus souvent
idiopathique.
Les hmorragies fonctionnelles anovulatoires de la priode
pubertaire sont les plus frquentes et sont secondaires une
insuffisance lutale responsable de cette anovulation.
3. Contraception
Les dispositifs intra-utrins (DIU) augmentent frquemment le
flux menstruel et peuvent tre responsables de mnorragies par
RR
Interrogatoire
Trouble de lhmostase
Antcdent de dysthyrodie
Pictogramme
Examen clinique
Frottis cervico-vaginal
-hCG si patiente
en ge de procrer
Si cause cervicale :
prise en charge adapte
positif
v. Question spcique
Biopsie endomtriale
si patiente de plus de 40 ans
ou facteur de risque
de cancer de lendomtre
Si anomalie :
prise en charge
Hmogramme
Ferritinmie si anmie
TP TCA
Facteur de Willebrand
si anomalie de lhmostase
ou adolescente
chographie pelvienne
Endomtre n
sans pathologie organique
Pathologie organique
Traitement mdical
Hystroscopie diagnostique
ou hystrosonographie
Succs
FIGURE 8
chec
3 mois
Non contributive
IRM
RR
inflammation locale. Les systmes intra-utrins (SIU) la progestrone rduisent le volume des rgles mais peuvent tre responsables de spotting par atrophie endomtriale. Les dplacements
et migrations de strilet peuvent aussi provoquer des mtrorragies,
et lon sassurera de la bonne position du DIU par une chographie.
Les implants contraceptifs sous-cutans progestatifs peuvent
tre responsables de mtrorragies, et les patientes doivent tre
prvenues de ce risque avant linsertion.
Sous contraception orale progestative, on peut retrouver des
mtrorragies par atrophie de lendomtre.
La contraception orale estroprogestative minidose peut tre
cause de spotting.
4. Traitement hormonal de la mnopause
Il peut tre responsable dhmorragie par hyperplasie endomtriale en cas de prescription estrognique isole par exemple ou
bien par atrophie endomtriale en cas de carence estrognique.
Il faut alors adapter le traitement hormonal de la mnopause.
5. Femme trs ge
Il faudra examiner la patiente la recherche de diagnostic diffrentiel (hmaturie, rectorragie) et raliser un examen gyncologique le plus complet possible la recherche dun cancer. Les
explorations endo-utrines sont indispensables la recherche
d'une cause du saignement : chographie par voie endovaginale, biopsie endomtriale, hystroscopie.
RR
Traitement tiologique
Il est indispensable, une fois lhmorragie jugule.
Les hmorragies fonctionnelles pubertaires se traitent par progestatifs en deuxime partie de cycle pendant 6 mois ou par
contraception estroprogestative. On ralisera une courbe de
temprature larrt du traitement. Si celle-ci est devenue biphasique, on considrera la patiente gurie. Si celle-ci reste monophasique, on dosera la prolactinmie et lon pourra tre amen
prescrire une induction de lovulation en cas de normalit de
cette dernire.
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes
publies dans cet article.
POUR EN SAVOIR
Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge
des mnomtrorragies. Journal de Gyncologie Obsttrique et biologie
de la reproduction 2008;37 S301-420.
Plan
Introduction
Dfinition et pidmiologie
Dfinition
pidmiologie
2
2
2
2
2
3
3
3
4
5
5
5
6
7
Conclusion
Introduction
Depuis toujours, certains couples sont confronts une
difficult ou une impossibilit pour avoir des enfants. Ces
dernires dcennies, cette difficult sest rvle tre un motif de
consultation de plus en plus frquent dans nos pays (10 %
15 % des couples). Linfertilit est devenue aujourdhui un
problme de sant publique puisque plus de 2,5 % des naissances sont issues de lAssistance mdicale la procration (AMP).
Cette difficult pour les couples engendre une frustration et une
Dfinition et pidmiologie
Dfinition
La fcondit est un tat de fait : est fcond celui qui a dj
procr. loppos, un couple infcond est un couple qui na
pas denfant (aucune information sur sa capacit en avoir).
La fertilit dfinit cette capacit : est fertile celui qui a la
capacit davoir des enfants. loppos, un couple infertile a
une pathologie qui lempche de procrer. La strilit correspond thoriquement au caractre dfinitif et irrversible de
linfertilit (exemple : hystrectomie). Le caractre primaire ou
secondaire renseigne sur les antcdents :
une infertilit primaire signifie que le couple na jamais mis
en route de grossesse ;
une infertilit secondaire informe sur lexistence dau moins
une grossesse pralable quelle que soit lissue (accouchement,
fausse couche, interruption volontaire de grossesse [IVG]...).
La fcondabilit est la probabilit de concevoir une grossesse
au cours dun cycle menstruel en labsence de contraception,
hors priode de gestation et de post-partum.
pidmiologie
La proportion de couples rellement striles est comprise
entre 5 % et 7 %. Soixante-dix-sept pour cent des grossesses
surviennent dans les 6 mois, 88 % la premire anne et 95 %
aprs la deuxime anne. Les causes dinfcondit sont :
masculines pures dans 20 % des cas, fminines pures dans 33 %
des cas et mixtes dans 39 % des cas [1].
La fcondabilit dpend de lge de la femme (25 % 25 ans,
12 % 35 ans, 6 % 40 ans), de la sexualit du couple
(frquence des rapports, moment des rapports sexuels dans le
cycle menstruel) et de la qualit du sperme. Elle est nulle avant
la pubert, de 9 % avant 15 ans, de 9,3 % 16 ans, de 12,1 %
17 ans, de 12,8 % 18 ans, de 15,1 % 19 ans, de 18 %
20 ans, de 22,4 % 21-25 ans, de 18 % 26-30 ans, 10 %
30-35 ans et de 5 % 35-40 ans. Pour la population globale, la
fcondabilit est de 16,3 % [2]. Selon dautres tudes, la dure
dinfcondit joue un rle pronostique trs important dans la
fcondabilit, car si la fcondabilit au dpart est de 25 %, aprs
2 ans dinfcondit, elle chute 16 %, et aprs 5 ans 4 % [3].
Couple
Concernant le couple, il est important de se renseigner sur :
la dure de linfertilit (lment pronostique important)
dfinie comme le temps dexposition une grossesse ;
la date darrt de la contraception ;
le caractre primaire ou secondaire de linfertilit (couple et
unions antrieures) ;
la sexualit du couple : frquence et qualit des rapports
sexuels (jaculation complte, dyspareunies...) ;
des informations administratives : dure de vie commune,
mariage, etc.
Patiente
Linterrogatoire de la patiente prcise :
son ge (lment pronostique important) ;
son mode de vie : profession, tabagisme, consommation
dalcool, usage de stupfiants ;
ltude du cycle menstruel :
C mnarches (ge aux premires rgles),
C dure et rgularit : cycles longs et irrguliers orientant vers
une dysovulation (syndrome des ovaires polykystiques) ;
cycles courts voquant une insuffisance ovarienne dbutante ; amnorrhe,
C flux sanguin (faible, abondant, normal) : pathologie
utrine,
C dysmnorrhe (douleurs pendant les rgles) : primaire ou
secondaire ; prcoce ou tardive (endomtriose ?) ;
ses antcdents :
C familiaux : maladies thromboemboliques, cancer, infertilit,
maladies gntiques ; prise de Distilbne par la mre
(responsable de malformations utroannexielles),
C mdicaux : thrombophlbite, pathologies gyncologiques
ou mammaires, maladies chroniques (migraines, dysthyrodie, pilepsie, diabte, dyslipidmie), maladies de systme
(lupus), maladies infectieuses, cancer,
C chirurgicaux : principalement sur la sphre abdominopelvienne,
C gyncologiques : pathologies tubaires (salpingites)... ;
pathologies ovariennes (kystes [anatomopathologie ?],
torsion...),
C chirurgie pelvienne : endomtriose, plastie tubaire, fibrome,
polype, conisation,
C obsttricaux (prciser si mme procrateur ou diffrent)
reprenant le nombre de grossesse et leur issue : naissance (terme et modalit daccouchement) ; IVG et modalits de ralisation ; grossesse extra-utrine ; avortement
spontan et modalit de prise en charge (maladie abortive
ou fausse couche rptition),
C prise mdicamenteuse actuelle ou passe (chimiothrapie...) ;
les allergies ;
le pass en AMP : exploration pralable ; tentatives dinduction simple (IS) ; tentatives dinsmination intra-utrine
(IIU) ; tentatives de fcondation in vitro (FIV).
Patient
Linterrogatoire du patient prcise :
son ge ;
son mode de vie : profession (exposition la chaleur),
tabagisme, consommation alcoolique, usage de stupfiants ;
ses antcdents :
C familiaux : cancer, infertilit, maladies gntiques (mucoviscidose...) ou chromosomiques (syndrome de Klinefelter...),
C mdicaux : maladies de systme (lupus), maladies infectieuses, maladies chroniques (diabte...),
C urologiques : orchite, prostatite, pididymite ; qualit des
rections (rapport complet), qualit de ljaculation (normale, rtrograde), douleurs percotales ; cryptorchidie,
C chirurgicaux, principalement sur la sphre urognitale :
cure de hernie inguinale, torsion testiculaire, cryptorchidie
ou ectopie testiculaire, cancer du testicule (orchidectomie),
traumatisme testiculaire (coup de pied, accident de
moto...) ; chirurgie dfrentielle : ligature (vasectomie) ou
plastie ; prise mdicamenteuse actuelle ou passe : chimiothrapie, radiothrapie...
les allergies ;
les prises en charge antrieures en AMP :
C fonction spermatique,
C IS, IIU, FIV, etc.
Examen du patient
retenir
Examen clinique
Lexamen clinique des deux conjoints est important. Il peut
tre utile de faire sortir lautre membre du couple lors de
lexamen physique, offrant par la mme occasion un espace de
dialogue plus confidentiel (couple antrieur, IVG...).
Bilan du couple
Examen de la patiente
Concernant la patiente, le mdecin explore :
sur le plan gnral :
C le poids et la taille (calcul de lindice de masse corporelle),
C le morphotype et les caractres sexuels secondaires,
C la pression artrielle,
C des signes cliniques de troubles hormonaux : hyperandrognie (acn, hypersudation, pilosit axillaire et pubienne) ;
dysthyrodie (tremblements, goitre, exophtalmie...),
C examen bilatral et comparatif des seins : galactorrhe,
masse palpable...
sur le plan gyncologique :
C palpation abdominale : masse pelvienne (fibrome ?),
C vulve et clitoris : hypertrophie (hyperandrognie), malformation,
C examen du vagin et du col sous spculum : malformation
vaginale (cloison, diaphragme), pathologie cervicale (ectropion, nodule endomtriosique, conisation) ; malformation
utrine : prsence de deux cols (utrus bicorne, bicervical),
C toucher pelvien : utrus (taille, position, myomes), annexes
(kystes), culs-de-sac vaginaux (nodule endomtriosique).
Le plus souvent, lexamen clinique est normal et dautres
examens paracliniques permettent dtudier plus spcifiquement
le fonctionnement ovarien, la permabilit tubaire et la cavit
utrine. On ralise un frottis cervicovaginal si la patiente nen
a pas de rcent (moins de 1 an).
Test de Huhner
En labsence de mobilit des spermatozodes, il faut rechercher
une pathologie immunitaire : anticorps antispermatozodes. En
cas de test ngatif (absence de spermatozodes ou spermatozodes morts), il faut voquer soit une oligospermie, soit une
azoospermie, soit une ncrozoospermie, soit une hostilit de la
glaire ou un problme de rapport sexuel.
Afin de pouvoir diffrencier la responsabilit des spermatozodes ou celle de la glaire, un test crois peut tre ralis (glaire
patiente + sperme tmoin, glaire tmoin + sperme patient).
La littrature internationale reste trs divise quant lutilit
et lapport de ce test dans la prise en charge du couple
infertile [4].
Srologies
Avant toute prise en charge en AMP, le mdecin doit sassurer
du statut srologique des patients vis--vis du virus de limmunodficience humaine (VIH), de lhpatite B et C, de la syphilis.
Les srologies de la toxoplasmose et de la rubole chez la
femme sont galement vrifies.
En cas de srologie positive pour le VIH ou les hpatites, le
couple doit tre orient vers un centre agr.
En cas de srologie positive pour la syphilis, il est ncessaire
de traiter et de vrifier la gurison srologique.
En cas de srologie ngative pour la rubole, une vaccination
de la patiente et un dlai de 3 mois avant les premires
tentatives sont recommands.
La premire dtermination srologique est valable 6 mois, les
suivantes sont valables 1 an. Aucune prise en charge en laboratoire dAMP ne peut tre ralise si le bilan nest pas jour.
Bilan fminin
valuation de la rserve ovarienne
Lovaire, organe responsable de la production ovocytaire, est
un lment cl en matire de reproduction. Une tude attentive
et approfondie de son fonctionnement permet de prdire les
chances de grossesse, de rcuser certaines patientes et dadapter
les protocoles.
Courbe de temprature
La patiente relve, par voie rectale, sa temprature corporelle
tous les matins partir du premier jour du cycle sur une dure
de deux trois cycles. Lovulation a lieu thoriquement au
point thermique le plus bas (nadir), suivi ensuite dun dcalage
thermique dau moins 0,3 C et dun plateau sur une dizaine de
jours. Le graphique permet de localiser approximativement le
jour de lovulation et oriente, en cas de courbe plate, vers une
dysovulation ou anovulation.
Lintrt de cet examen est remis en cause aujourdhui, en
particulier chez des femmes avec des cycles rguliers mensuels,
tmoignant dune ovulation 14 jours avant les rgles suivantes.
Dosages hormonaux
Entre le 2e et le 4e jour du cycle, le dosage de la follicle
stimulating hormone (FSH), de la luteinizing hormone (LH), de
lestradiolmie (E2), et de lantimullerian hormone (AMH) permet
dapprcier ltat et le fonctionnement des ovaires.
Bien quil nexiste pas de marqueur parfait, lAMH est un bon
reflet du stock ovarien car elle est scrte par les follicules
prantraux et antraux. Elle permet de prvoir les risques de
mauvaises rponses en FIV ou les risques dhyperstimulation
ovarienne et dadapter ainsi la dose initiale pour le protocole de
stimulation. LAMH semble un bon marqueur car il est stable au
cours du cycle et varie trs peu dun cycle lautre [5]. La FSH,
la LH et lE2 permettent dvaluer le dialogue entre les ovaires
et laxe hypothalamohypophysaire. Une FSH suprieure 10 UI
fait craindre une insuffisance ovarienne. Un dosage effondr de
FSH, LH et E2 fait le diagnostic dhypogonadisme hypogonadotrope. Une inversion du rapport FSH/LH, associe une AMH
leve, peut orienter vers un syndrome des ovaires
polykystiques.
chographie ovarienne
Au mme moment que les dosages hormonaux, une chographie pelvienne endovaginale (Fig. 1A, B) permet deffectuer
le compte des follicules antraux (CFA) dont le diamtre est
compris entre 3 et 9 mm. Le CFA est galement un bon marqueur de la rserve ovarienne, bien quoprateur-dpendant et
moins stable que lAMH concernant la variabilit inter- et
intracycle [5]. Il permet de dnombrer les follicules recrutables
au dbut de chaque cycle. Dans un avenir trs proche, des
logiciels de reconnaissance automatique des follicules en
chographie 3D simplifieront cette procdure qui peut tre
longue et fastidieuse (syndrome des ovaires polykystiques) [6].
Bien quil ny ait pas de consensus concernant la limite pour
parler dinsuffisance ovarienne, un CFA total infrieur quatre
ou cinq follicules ne permet pas desprer de bons rsultats en
FIV. Un CFA de plus de 12 follicules par ovaire est un des trois
critres de Rotterdam pour voquer le syndrome des ovaires
polykystiques. En fonction du CFA, il peut tre utile dadapter
le protocole de stimulation et la dose de dpart.
Cette chographie peut galement mettre en vidence, sur les
ovaires, dventuels endomtriomes ou autres kystes. La dcouverte dun kyste ovarien peut faire discuter sa prise en charge
chirurgicale.
valuation de lutrus
Spermogramme
Le spermogramme consiste en ltude globale de ljaculat ; il
value :
le volume ;
la viscosit et le pH ;
la concentration de spermatozodes ;
le nombre de cellules rondes ;
la vitalit des spermatozodes (value par coloration) ;
la prsence dagglutinats ;
la mobilit immdiate et 4 heures (a : progressive rapide, b :
progressive lente, c : mobile sur place, d : immobile).
Lazoospermie est dfinie par une absence de spermatozodes,
alors que la cryptozoospermie concerne les numrations
infrieures 100 000 spermatozodes. Une mobilit infrieure
aux normes dfinit lasthnospermie. Une vitalit diminue
dfinit la ncrospermie [8] (Tableau 1).
chographie utrine
Durant lchographie du CFA (du 2e au 4e jour du cycle),
loprateur fait apparatre dans son compte-rendu la taille de
lutrus et de la cavit, ainsi que laspect de la muqueuse utrine
et la prsence dventuels polypes ou fibromes (nombre, taille
et localisation). Des malformations utrines peuvent tre mises
en vidence ainsi quun hydrosalpinx uni- ou bilatral. Lchographie en 3D permet aujourdhui de diffrencier des utrus
bicornes ou cloisonns [7].
Lhystrosonomtrie, avec injection de liquide ou de produit
anchogne dans la cavit par voie cervicale, permet de bien
mettre en vidence un polype ou une dformation extrieure de
la cavit.
La prsence de processus endocavitaire diminue les chances
de grossesse ; une hystroscopie diagnostique peut, en cas de
doute, confirmer la ncessit dune prise en charge. Une
normalisation chirurgicale de la cavit amliore les probabilits
dimplantation.
Spermocytogramme
Hystrosalpingographie
Autres examens
Endocrinopathies
Dans le mme temps que lvaluation hormonale de la
rserve ovarienne, la recherche de pathologies endocriniennes,
pouvant altrer la fertilit, peut tre utile. Le dosage plasmatique
de la prolactine permet de rechercher une hyperprolactinmie,
dont il faut par la suite rechercher la cause. Le dosage de la
thyroid stimulating hormone (TSH) permet dliminer une
dysthyrodie.
Frottis cervicovaginal
Afin dviter, durant la grossesse, la dcouverte dun frottis
pathologique pouvant ncessiter une colposcopie et une
intervention sur le col, il convient de sassurer que le dernier
frottis datant de moins de 1 an est normal.
Mammographie
Il peut tre utile de raliser des mammographies chez des
patientes ayant des antcdents familiaux de noplasies mammaires ou aprs 38 ans et avant une prise en charge ncessitant
une hyperstimulation ovarienne entranant des taux destradiol
bien au-dessus des taux physiologiques.
Bilan masculin
Afin dapprofondir ltude de la fonction spermatique,
diffrentes analyses peuvent tre ralises dans des laboratoires
agrs pour lAMP. Pour cela, le recueil du sperme se fait par
masturbation, au laboratoire, aprs un dlai dabstinence de 2
Pour raliser un spermocytogramme, le technicien de laboratoire examine 100 spermatozodes au microscope optique et
analyse les diverses anomalies morphologiques portant sur les
diffrentes structures anatomiques du spermatozode : la
tte (allonge, amincie, acrosome malform, base anormale...),
la pice intermdiaire (angulation, reste cytoplasmique...) et le
flagelle (court, absent, enroul...). Un pourcentage de forme
typique peut alors tre calcul. Il existe diffrentes classifications
pour juger de la normalit dun spermatozode : classifications
de lOrganisation mondiale de la sant, de David, de Kruger....
Un taux de formes typiques infrieur la normale dfinit la
tratospermie.
Spermoculture
Une spermoculture ngative de moins de 6 mois est ncessaire et obligatoire, avant toute technique dAMP au laboratoire.
En cas de positivit, une antibiothrapie adapte aux germes et
lantibiogramme est prescrite au patient, ainsi quun contrle
de la spermoculture.
Tableau 1.
Valeurs du spermogramme selon la classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [9].
Normes OMS
Dfinitions de lanomalie
Seuil correspondant
une baisse de fcondit
< 2 ml : hypospermie
> 6 ml : hyperspermie
< 5 millions/ml
0 : azoospermie
< 20 millions/ml : oligospermie
> 200 millions/ml : polyspermie
Mobilit la 4e heure
aprs ljaculation
< 50 %
< 25 %
< 30 % : tratospermie
Asthnospermie
20 % 30 %
20 % 30 %
pH : entre 7,2 et 8
Vitalit des spermatozodes > 75 %
Ncrospermie
semble que cette intervention ne doive pas tre ralise systmatiquement, mais il convient de la pratiquer en cas de doute
sur une endomtriose, ou sur ltat tubaire (antcdent de
salpingite, adhrences pelviennes) [11].
Bilan implantatoire
Consultation psychologique
Lattente prolonge dune grossesse dsire, lexploration de
lintimit du couple, lintrusion du monde mdical dans la vie
intime, lannonce diagnostique grave et lalternance despoir et
de dception au fur et mesure des tentatives peuvent srieusement altrer le moral dun couple et avoir des rpercussions
sur leur vie personnelle et sociale. La prsence dun psychologue
au sein de lquipe dAMP peut tre dune grande aide pour
certains couples lors des diffrentes tapes du bilan et de la prise
en charge.
De plus, lorsque ce sont des troubles sexuels qui sont responsables de lincapacit concevoir, un sexologue peut russir
dbloquer une situation difficile (anjaculation psychogne,
vaginisme, trouble de lrection...).
Clioscopie
La ralisation dune clioscopie systmatique dans le cadre
du bilan dinfertilit a longtemps t dbattue. Aujourdhui, il
Un motif particulier de consultation dans le cadre de linfertilit concerne les fausses couches rptition dfinies par trois
avortements spontans prcoces (moins de 12 semaines damnorrhe) conscutifs. De nouvelles explorations endomtriales [12] sont en cours dvaluation avec :
une chographie 3D valuant lpaisseur et le volume endomtrial ainsi que sa vascularisation ;
une biopsie renseignant sur lhistologie endomtriale et sur le
climat inflammatoire avec le compte des lymphocytes
CD56 et le dosage des interleukines.
Ce bilan peut tre tendu pour les patientes en chec implantatoire aprs le transfert de huit dix embryons de bonne
qualit issus de FIV ou ICSI sans grossesse.
Dosages hormonaux
Le dosage de la FSH et de la LH est un examen pertinent
pour sorienter sur lorigine dune azoospermie : origine excrtoire (FSH normale : voies djection obstrues) ou scrtoire
(FSH anormale : dfaut de production spermatique).
FSH leve : hypogonadisme hypergonadotrope (origine
testiculaire).
FSH basse : hypogonadisme hypogonadotrope (origine hypothalamohypophysaire).
FSH normale.
Le dosage de la testotestronmie permet de savoir si une
hypoandrognie y est associe.
En cas de galactorrhe ou gyncomastie, le dosage de la
prolactinmie est utile (mdicamenteuse, adnome).
Le MSOME est un examen qui permet lanalyse de la morphologie fine dun chantillon de spermatozodes au microscope
trs fort grossissement ( 6 600). Cette analyse est ncessaire
avant la ralisation dune intracytoplasmic morphologically selected
sperm injection (IMSI) [9]. Cette technique peut tre indique en
cas de tratospermie svre ou aprs deux checs inexpliqus en
ICSI (indications en cours dvaluation).
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Conclusion
La premire consultation pour infertilit est fondamentale car
elle permet, outre le fait dtablir une relation de confiance
Point fort
[7]
[8]
Organisation mondiale de la sant. Valeurs de rfrence des caractristiques du sperme. In: Manuel de laboratoire de lOMS. Analyses du
sperme humain et de linteraction des spermatozodes avec le mucus
cervical. Paris: OMS; 1992. p. 45-6.
[9] Nadalini M, Tarozzi N, Distratis V, Scaravelli G, Borini A. Impact of
intracytoplasmic morphologically selected sperm injection on assisted
reproduction outcome: a review. Reprod. Biomed. Online 2009;
19(suppl3):4555.
[10] El-Toukhy T, Sunkara SK, Coomarasamy A, Grace J, Khalaf Y.
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work up programme in patients undergoing intrauterine insemination?
Hum Reprod 2003;18:8-11.
e terme fausses couches est prfr, car moins angoissant, au terme avortements spontans rptition. Il faut
savoir les dfinir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, dfaut de pouvoir trouver un
traitement idal.
Ce terme se dfinit par lexpulsion dun embryon ou dun ftus, avant un ge gestationnel approximatif de 20
semaines, et ayant un poids infrieur 500 g, suivant la dfinition de lOrganisation mondiale de la sant (OMS).
Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, et
qui doivent tre considres comme striles denfant ; celles qui ont dj men une grossesse terme.
Elsevier, Paris.
Dfinitions
Les fausses couches rptition sont dfinies par
trois avortements spontans conscutifs au moins.
Beaucoup de cliniciens, rpondant la demande
inquite des patientes, admettent une dfinition
moins stricte (deux avortements au moins).
Si lon admet que 15 % est le taux
davortement retrouv dans les grossesses cliniques,
le risque li au hasard davoir deux, trois ou quatre
fausses couches successives est respectivement de
2,3 %, 0,34 % et 0,05 %.
Si lon admet que 50 % est le taux
davortement retrouv aprs limplantation, le risque
li au hasard, dans les mmes conditions, est de
25 %, 12,5 %, 6,25 %.
Lobservation de femmes ayant fait des fausses
couches spontanes successives permet de trouver
une potentialit de faire une troisime fausse couche
situe entre 17 et 35 % et une probabilit, en cas de
trois ou plus antcdents de fausses couches, situe
entre 25 et 46 %.
Cependant, il faut tenir compte des diffrentes
dfinitions des fausses couches pour tablir leurs
risques de rcidive une grossesse ultrieure :
les fausses couches survenant toutes les
grossesses (fausses couches primaires) ;
Causes
Il faut toujours viter de confondre cause et
association, ce qui peut conduire des
thrapeutiques inappropries. Lge de la patiente
est probablement une des causes essentielles,
puisque lincidence des fausses couches crot
paralllement lge.
Causes anatomiques
Lincidence des malformations utrines,
associes surtout aux fausses couches primaires, est
15 %
9%
9%
38 %
9%
9%
60 %
11 %
11 %
Causes infectieuses
Longtemps invoques, les causes infectieuses ne
sont probablement responsables de fausses couches
que de manire anecdotique.
Causes gntiques
Les anomalies chromosomiques ne sont pas une
cause rpandue de fausses couches rptition,
mais laneuplodie (cellule sans chromosome) ou la
polyplodie (plus de 46 chromosomes par cellule)
sont si frquentes dans les produits de fausses
couches, que le hasard leur attribue probablement
un facteur de causalit. Les anomalies chromosomiques les plus frquemment retrouves (chez 4 %
des couples consultant pour fausses couches
rptition) sont les rarrangements parentaux
quilibrs (change quilibr de deux portions de
chromosomes), transmis lembryon sous forme
dune anomalie dsquilibre responsable de la
fausse couche.
Causes endocriniennes
Lassociation entre des anomalies de lovulation
(ovulation lente et/ou retarde) et des anomalies de
la deuxime partie du cycle (insuffisance lutale)
Causes mdicamenteuses
et denvironnement
Causes immunologiques
Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorps
antiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acide
dsoxyribonuclique) et les anticorps antithyrodiens, ont t associs au risque de fausses couches.
Llvation des anticorps antiphospolipides est
associe, par un mcanisme de thrombose
vasculaire du throphoblaste ou du placenta, des
pertes ftales.
Le laboratoire peut confirmer la prsence dun
anticoagulant circulant de type lupique ou un
anticardiolipine (maladie des anticorps
antiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type
Bilan de thrombose
Si dans lanamnse des patientes on retrouve la
notion de thrombose profonde inexplique, a fortiori
dans un contexte familial, il faudra faire une
recherche dun dficit en protine S, C et en
antithrombine III, ainsi que la recherche de mutation
du facteur V et du facteur II Leiden. Les fausses
couches sont aussi associes un dficit du facteur
de Hageman.
Facteurs psychologiques
Mme si la douleur morale est constante chez les
couples qui vivent des fausses couches rptition,
cela nimplique pas que le stress psychologique soit
un facteur de causalit. Il faut cependant savoir
couter les couples et rpondre leur dtresse.
Conduite tenir
Traitement
Aucun traitement, ce jour, quand aucune cause
nest retrouve, na montr son efficacit. Il a t
propos un traitement par immunoglobulines, qui
pourrait avoir un rtrocontrle ngatif sur les cellules
natural killer. Cependant les rsultats sont
divergents. Des traitements par injection de
lymphocyte paternel ou de leucocyte de donneur
ont galement t effectus, et l aussi, les rsultats
restent contradictoires.
Actuellement, il est propos, bien quaucune
certitude quant lefficacit nait t dmontre, une
association daspirine faible dose, de prednisone et
dhparine bas poids molculaire. Ces traitements
ne peuvent tre proposs que dans le cadre dessais
thrapeutiques.
En cas de fausses couches rptition,
lassistance mdicale la procration na pas montr
de meilleurs rsultats.
En cas de nouvel chec, le soutien psychologique
immdiat puis secondaire doit permettre dexpliquer,
de conseiller et dencourager ces couples.
Diagnostic
Anomalies anatomiques
Malformation utrine
HSG
Bance cervico-isthmique
Synchies/fibromes
HSG
Hystroscopie
Anomalies gntiques
Aneuplodie rcidivante
Translocation parentale
Mutation
Anomalie endocrinienne
Insuffsance lutale
Causes immunologiques
AC anticardiolipine
AC antiphospholipide
Traitement
Section des cloisons sous hystroscopie
Cerclage du col
Chirurgie per hystroscopie
Caryotype ftal
Caryotype des parents
Analyse de lADN (?)
Aucun
Conseil gntique
?
Citrate de clomifne
Progestatifs (?)
hCG (?)
Test dhmostase
ADN : acide dsoxyribonuclique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutostimulante ; HSG : hystrosalpingographie ; BE : biopsie
dendomtre ; hCG : hormone choriogonadotrophine.
algr la libration sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le mdecin.
Pour ce dernier, la connaissance des conduites tenir devant une difficult sexuelle est essentielle.
Elsevier, Paris.
Introduction
Nous parlerons de difficults sexuelles plutt que
de dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planer
lide dune fonction sexuelle idale ou normale,
alors que la sexualit ne peut tre ressentie comme
parfaite en permanence.
Malgr la libration sexuelle , parler du sexe
nest pas simple, que lon soit plaignant ou soignant.
La patiente peut ressentir le mdecin comme trop
proche ou trop distant. Sa demande sera alors
masque derrire une plainte somatique ou sur les
consquences dun vnement de vie. Quant au
mdecin, la plainte sexuelle le dplace de sa position
mdicale habituelle. Il est interpell dans son identit
dhomme ou de femme. Ceci peut entraner des
contre-ractions mdicales la sexualit, que lon
peut schmatiser en psychiatrisation, banalisation et
technicisation [1]. Lexprience permet cependant de
dcoder certaines plaintes.
Identifier le symptme, reconnatre sil est
primaire ou secondaire, en reprer autant que faire
se peut lquation somatique/psychique, est une
premire tape. Lexamen gyncologique est
indispensable, mme (et surtout) depuis quil est
entr dans les mentalits que les difficults sexuelles
ne sont pas le plus souvent dorigine physique. Il faut
apprcier la place que le symptme occupe dans la
subjectivit et la vie relationnelle de la patiente.
Telles sont les conditions pralables permettant de
dcider quel est le praticien le plus adapt
rpondre la situation, la demande. Cest un
travail complexe. Au-del de lintrt, du bon sens,
cela ncessite une formation la relation
mdecin-malade telle que peut en donner, par
exemple, le travail dans un groupe Balint.
Dyspareunie superficielle
Quand elle est primaire, il faut liminer de rares
lsions organiques, telles que des malformations
mineures de lhymen dans sa forme, sa consistance
ou lexistence de cloisons.
Quand elle est secondaire, peuvent tre en
cause :
des squelles obsttricales, suites de dchirure
prinale ou dpisiotomie ;
des troubles trophiques et une scheresse, en
rapport avec la mnopause.
Quelle soit primaire ou secondaire, peuvent tre
en cause :
des vulvovaginites infectieuses ou Candida ;
Dclenchant ?
Le facteur
organique
est-il
Dyspareunie
Concomitant ?
Amplificateur ?
Superficielle
Profonde
Psychosomatique
Organique
(50 %)
Organique
(80 %)
Vulvodynie sans
substratum anatomique
Malformation
Postcicatricielle
Trophicit vaginale
Infectieuse
Endomtriose
Postinfection
Annexielle
1 Dyspareunie.
Dyspareunie profonde
Quelle soit primaire ou secondaire, on peut
trouver une rtroversion utrine fixe, une
endomtriose, des squelles dinfections tubaires,
des kystes ovariens.
Lorsquelles sont secondaires, il peut sagir dun
syndrome de Masters et Allen, des suites
dhystrectomie.
Une fois le bilan tabli laide de limagerie et
surtout de la clioscopie, parfois compltes par
une consultation de dermatologie dans les
dyspareunies superficielles, il arrive que le traitement
dune endomtriose, dune infection et de ses
squelles ou quun traitement strognique local ou
gnral rgle le problme. Mais cest bien souvent l
que les difficults commencent.
Sexe impntrable
Si la dyspareunie est la douleur lie au cot, le
vaginisme est limpossibilit davoir des rapports
avec pntration vaginale [5] (fig 2). Ce symptme,
qui nest pas rare (0,5 %), est la rsultante de la
contracture des muscles privaginaux et releveurs.
Locclusion peut tre si parfaite quil arrivait autrefois
quon endorme une femme pour vrifier quelle
avait bien un vagin. Ce symptme est presque
toujours primaire. Il atteint des femmes de structure
hystrophobique qui ont peur de tout, et par-dessus
tout, une peur panique dclater, de mourir par
pntration. Cet tat :
est frquemment en cause dans la nonconsommation du mariage ;
saccompagne de dsir et de sensibilit aux
caresses, condition que celles-ci sarrtent une
ligne de dmarcation soigneusement tablie par
chacune ;
sappuie sur un trouble de limage du corps,
comme en tmoignent les dessins que font ces
femmes de leurs organes gnitaux externes et
internes.
Ltiologie nest pas univoque : classiquement,
tait mise en cause une ducation rpressive ; on
voit aujourdhui ce symptme surgir dans un
contexte permissif et on peut retrouver des
traumatismes de lenfance, des conflits dipiens,
des troubles de lidentit fminine.
Le pronostic dpend de lge du symptme : plus
il est ancien, plus il est pjoratif ; du mari : plus il
Difficults sexuelles
Superficielle
Organique
(50 %)
Profonde
Organique
(80 %)
Sexe
impntrable
(vaginisme)
Sexe insensible
Trouble de
l'image du
corps
Trouble de la
sexualit du
couple
Approche
psychocorporelle
2 Diffcults sexuelles.
Prise en charge
individuelle
ou du couple
Sexe insensible
On ne peut qutre satisfait du dprissement du
terme de frigidit dont la vision globalisante a pu
exprimer pendant longtemps une certaine faon
dtre de la fminit. Puis ce mot a signifi absence
dorgasme lors de la pntration vaginale. Dans la
plainte de linsatisfaction, on distingue aujourdhui :
labsence de dsir et de plaisir ou anaphrodisie ;
labsence de plaisir ou anorgasmie.
On dcouvre parfois quune femme se plaignant
dinsatisfaction a un orgasme clitoridien dprci par
elle et par son partenaire. Dans dautres cas, on
dcouvre quil y a un certain plaisir mais pas
dorgasme. Lexistence dun dsir sans satisfaction
est moins bien tolre que les situations o, malgr
labsence de dsir au dpart, le rapport amne une
satisfaction. Il est important de reprer si les troubles
sexuels apparaissent isols ou si la femme a dautres
difficults dans ses relations affectives. Il existe
toujours des facteurs psychologiques remontant
Rfrences
[1] Abraham G, Pasini W. Introduction la sexologie mdicale. Paris : Payot,
1974
Mots cls : Gyncologie ; Sropositivit des femmes ; VIH ; Complications du VIH ; Papillomavirus humain ;
Infections virales tumorales
Plan
Introduction
Rappel pidmiologique
2
2
2
3
3
Prvention
Conclusion
Introduction
Mlle A. Z. a t revue en consultation, elle est en bon tat
gnral. Nanmoins elle signale des leucorrhes prurigineuses
(antcdent dinfection gnitale mycoplasmes en novembre
2004 traite par azithromycine). Un examen gyncologique avec
contrle de frottis a t ralis en mars 2005 et les frottis
montrent une lsion malpighienne intrapithliale de bas grade
avec des condylomes et des signes de mycose. Une colposcopie
est prvue avec traitement des condylomes par laser CO2. En
attendant, une prescription dantimycosique lui est remise.
Actuellement, il ny a pas dindications pour dbuter un
traitement antirtroviral .
Rappel pidmiologique
La prvalence de linfection par le VIH en France en 2005 est
estime 97 000, avec un intervalle plausible de 70 000
130 000, en utilisant la mthode du rtrocalcul qui consiste en
un retour en arrire du prsent au pass (Tableau 1). Elle
sappuie sur le fait selon lequel le nombre de nouveaux cas de
sida est la rsultante des nombres de sujets prcdemment
infects par le VIH aprs une dure dincubation donne. La
dure dincubation dpend de lge et, de faon majeure, de
Tableau 1.
Prvalence en France du VIH chez les femmes htrosexuelles non toxicomanes
[1].
Effectif
Prvalence observe
(IC 95 %)
IC 95 %
Antcdents dIST
16-69 ans
N = 144 800
1,3 % (0,4-2,6 %)
18-44 ans
N = 11 271 400
0,165 % (0,099-0,24 %)
N = 18 600
12 400-24 600
45-69
N = 7 462 600
0,002 % (0,00005-0,011 %)
N = 200
0-400
N = 20 800
14 400-27 200
Total femmes
VIH positives
Dysplasie du col
La dysplasie du col est plus frquente chez ces femmes,
probablement du fait dun risque accru dexposition au papillomavirus (HPV) transmis sexuellement, et dune diminution de
capacit de rpondre ce type dinfection. Entre 20 et 40 % des
femmes sropositives ont des lsions du col de lutrus pouvant
voluer vers un cancer [4] (Fig. 1). Ces lsions ne sont observes
que chez 3 % des femmes srongatives. Ces dysplasies (lsions
prcancreuses), sont dautant plus frquentes quil existe une
immunodpression, et ont moins tendance gurir spontanment chez les patientes sropositives (20 % contre 60 % en cas
de srongativit). Dans une mta-analyse de 21 tudes contrles, Mandelblatt et al. ont rapport un odds ratio combin
4,9 fois plus lev (IdC [intervalle de confiance] 95 % : 3-8,2)
de dvelopper une noplasie cervicale chez les femmes infectes
par le VIH que chez des femmes non infectes [5]. Les personnes
infectes par le VIH ont une prvalence leve dADN HPV.
Plusieurs travaux ont montr que les personnes infectes par le
VIH ont galement une prvalence accrue de lsions malpighiennes intrapithliales du vagin et de lanus. Lhypothse a
t voque quun traitement antirtroviral hautement efficace
aurait le potentiel, par une reconstitution de limmunit de
lhte, de modifier lhistoire naturelle de linfection HPV et
des lsions intrapithliales malpighiennes, et par l de diminuer le risque de noplasie cervicale intrapithliale (CIN) et
son volution vers un cancer invasif. Les donnes sur les
traitements les plus efficaces sont peu nombreuses et les tudes
ont rapport des rsultats mitigs. En analyse multivarie, une
limite de rsection par conisation ou dlectrorsection ne
passant pas en zone saine est associe un risque lev de
rcidive de tout type de CIN (risque relatif RR = 3,5 ; IdC
95 % : 1,2 9,8) et un risque de rcidive de lsion de haut
grade (RR = 9 ; IdC 95 % : 2,2 36,5). Le taux de CD4 infrieur 200 cellules/mm3 tait associ un risque de rcidive de
tout type de CIN (RR = 9,4 ; IdC 95 % : 2,7 32,7). Un
traitement antirtroviral trs efficace a un effet protecteur sur la
rcidive de tout type de CIN (RR = 0,3 ; IdC 95 % : 0,1 0,7)
et galement des CIN de haut grade [6-9]. Le suivi aprs traitement est indispensable cause du caractre multifocal des
lsions.
Noplasies et infections
Les condylomes acumins vulvovaginaux et anaux sont plus
frquents et plus difficiles traiter. La noplasie malpighienne
intrapithliale anale est dcrite chez les femmes pratiquant la
sodomie mais est aussi possible autrement [10], et des noplasies
intrapithliales vulvaires ont mme t dcrites chez des
adolescentes infectes. Les infections utro-annexielles (salpingites) sont plus frquentes chez les femmes infectes par le VIH
et ces infections ont plus de risque de rcidiver ou dtre
compliques de pyosalpinx et dabcs tubo-ovarien. Les maladies gnitales ulcres telles que lherpes simplex, la syphilis ou
le chancre mou sont plus frquentes galement, plus tendues,
et peuvent avoir des prsentations atypiques.
Points importants
Des techniques dassistance mdicale la procration permettent dviter la transmission lenfant du VIH ou du virus
des hpatites.
VIH chez la femme (comme chez lhomme) reste le prservatif
(condom ou fmidom). Cependant, le prservatif ntant pas le
meilleur moyen de contraception, il est conseill de lui associer
une mthode de contraception efficace telle que la pilule, les
implants hormonaux ou le strilet. linverse, pilule, implants
et strilet noffrent aucune protection contre le VIH. Ds la
prvention les femmes sont places dans une situation particulire. Savoir comment dire non, comment imposer le prservatif, comment tre assez sre de soi pour ramener la relation
sexuelle dans une situation bas risque sont des problmes
spcifiques aux femmes, quelle que soit leur origine. Aprs un
rapport sexuel non protg et suspect (par exemple en cas
dagression sexuelle), ladministration urgente dune trithrapie
prventive peut diminuer de faon importante le risque de
transmission du VIH.
Conclusion
Situations de primnopause
et mnopause devant tre
voques
Les femmes reprsentent 30 % des patients, leur nombre est
en augmentation faible depuis 1999 (28 %). Parmi les 40 348
patients ayant au moins un suivi enregistr en 2002, un homme
sur cinq et une femme sur huit ont plus de 50 ans, ge o
lensemble de la morbidit chronique commence se manifester
frquemment dans la population gnrale [16, 17]. Lvaluation
du risque cardiovasculaire fait partie du suivi VIH, avec en
particulier lvaluation des habitudes tabagiques, principal
risque, mais aussi de lactivit physique. On devrait proposer des
interventions attnuant leffet des facteurs de risque modifiables. Il convient de rappeler, en particulier chez les femmes
mnopauses aprs 42-43 ans, la contre-indication du traitement hormonal de la mnopause en prvention des maladies
cardiovasculaires [18-20]. Les traitements les mieux tolrs en cas
de symptmes climatriques trs gnants (bouffes de chaleur,
sueurs nocturnes, troubles du sommeil, etc.) semblent tre
lstradiol transcutan avec un progestatif driv de la progestrone chez les femmes ayant leur utrus. La combinaison
strogne et progestrone micronise semble dpourvue deffet
cancrigne, tout du moins court terme. Le RR est estim
0,9 (intervalle de confiance 95 % : 0,7-1,2), et est significativement infrieur celui de la combinaison strogne et
progestatif de synthse. Ce rsultat indit reste confirmer pour
des dures de traitement suprieures 4 ans [21].
Par ailleurs les femmes en pripostmnopause ne se sentent
plus risque de grossesse et nombre dentre elles nutilisent pas
de prservatif, or cest le seul vrai moyen prventif des maladies
sexuellement transmissibles lheure actuelle. Ce groupe
risque, mme sil est petit en nombre, ne fait cependant pas
lobjet des campagnes dinformation.
Prvention
Les vaccins contre le VIH tant encore la phase de recherche, le principal moyen de prvention transmission sexuelle du
Rfrences
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3 j Chapter Title
907
Annamarie Connolly
Endomtriose
Introduction
Affection gyncologique bnigne avec des proprits invasives occasionnelles rappelant celles des tumeurs
malignes, lendomtriose a longtemps frustr les mdecins et les patientes. Dfinie comme la prsence et la
croissance des glandes et du stroma de lendomtre en dehors de la cavit utrine, lendomtriose peut
conduire des manifestations symptomatiques de douleur pelvienne cyclique, de dyspareunie, de dysmnorrhe et, moins frquemment, de saignements utrins anormaux et de troubles gastro-intestinaux ou des voies
urinaires. La relation entre endomtriose et fertilit fait lobjet de spculations.
La vritable incidence et la prvalence de lendomtriose sont inconnues, car elle est souvent dtecte en
cas dintervention chirurgicale pour dautres indications. Selon des estimations couramment cites, lincidence
chez les femmes en ge de procrer serait de 5 15 %. Une endomtriose active est observe chez environ
un tiers des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques.
tiologie et pathognie
Aucune thorie unique nest apparue comme dominante
pour la pathognie de lendomtriose. On voit mal pourquoi lendomtriose se dveloppe chez certaines, mais pas
toutes, les femmes. Les explications proposes sont dordre
anatomique (menstruation rtrograde, dissmination vasculaire et lymphatique), histologique (mtaplasie clomique), immunologique, prdisposition gntique et autres
thories.
Une menstruation rtrograde, qui survient chez 90 %
des femmes dans nimporte quel cycle particulier, est clairement un vnement frquent. Limplantation de cellules
endomtriosiques pendant la menstruation peut conduire
au dveloppement de lendomtriose. Des cellules endomtriales viables ont t trouves la fois dans les effluents
du cycle menstruel et dans le liquide pritonal des femmes
en ge de procrer. lappui de cette thorie, on peut citer
les travaux dmontrant une endomtriose chez les femmes
ayant une obstruction des voies gnitales de sortie (jusqu
10 % des adolescentes atteintes dobstruction congnitale
de sortie) et le fait que les implants dendomtriose sont le
plus souvent situs dans des zones adjacentes de lostium
des trompes et dans les rgions dpendantes du bassin
(figures 118.1 et 118.2).
Lendomtriose peut provenir de la mtaplasie de lpithlium clomique pluripotent. Cette mtaplasie pith-
Implants endomtriaux
avec des plissements
caractristiques
de la tunique sreuse
Trompe
de Fallope
Utrus
Kyste chocolat
endomtrial de lovaire
Ovaire
Corps jaune
Fimbriae
A. Vues normales. (carmin dindigo visible
lextrmit de la trompe)
Appendice
Trompe de Fallope
Cicatrice de
laparotomie
Clon sigmode
Anneau inguinal
Ligament
rond
Ovaire
Surface de lutrus
Myomtre (adnomyose)
Vessie
Cul-de-sac
vsico-utrin
Ligament utrosacral
Septum rectovaginal
Col
Vagin
Aine
Prine
Vulve et glandes
de Bartholin
Sites possibles dendomtriose
Tableau clinique
Lhtrognit de lexpression des symptmes dendomtriose ne doit pas tre nglige, jusqu un tiers des patientes
tant asymptomatiques. La manifestation classique est celle
de la douleur pelvienne cyclique 2 4 j avant le dbut des
rgles. Un tableau clinique plus traditionnel comprend une
dysmnorrhe secondaire, une dyspareunie, une infertilit,
une rtroversion utrine fixe et une nodularit sensible du
cul-de-sac. Toutefois, dans une tude de Brisbane, seulement
5 % de 717 patientes atteintes dendomtriose avaient ce
tableau clinique complet. En outre, les cliniciens ont souvent
observ une relation inverse entre lampleur de la maladie
dendomtriose observable et lintensit de la douleur.
Les symptmes sont les suivants : douleurs pelviennes
cycliques, dysmnorrhe secondaire, dyspareunie, saignements utrins anormaux, symptmes constitutionnels et
strilit. Des douleurs pelviennes cycliques peuvent tre la
consquence du gonflement des implants dendomtriose
avec extravasation sanguine dans les tissus environnants.
La dysmnorrhe secondaire, dcrite comme une douleur
constante, peut tre ressentie par 30 % des patientes ; elle
est un symptme dominant chez les adolescentes. La dyspareunie, une douleur pelvienne profonde pendant les rapports sexuels, est vcue par environ 30 % des patientes et
peut tre secondaire limmobilit des organes pelviens ou
ltirement des tissus cicatriciels et des tissus de soutien
de lutrus. Prs de 15 % des patientes signalent un saignement anormal ; il peut tre secondaire une dysfonction ovulatoire, la prsence concomitante dun fibrome
ou dadnomyose. Pas moins de 15 % des patientes ont des
symptmes gnraux tels que des troubles gastro-intestinaux cycliques (diarrhe ou constipation et douleurs abdominales) ou des troubles urinaires (pollakiurie, hmaturie
ou dysurie). La strilit peut compliquer lendomtriose,
mais, dans ltude dOConnor, elle naffecterait quune
minorit de patientes (13 %).
Lexamen physique peut rvler une rtroversion utrine fixe (jusqu 15 % des patientes), une sensibilit ou
un largissement de lutrus avec gonflement annexiel
(jusqu 20 30 % des patientes) ou une sensibilit et des
nodules dans le cul-de-sac et la cloison rectovaginale
(jusqu 30 % des patientes), ce qui se dtecte le mieux par
un examen rectovaginal.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel comprend la maladie inflammatoire pelvienne, les tumeurs de lovaire, la torsion de
lovaire intermittente, les kystes ovariens hmorragiques,
les fibromes utrins la dgnrescence, ladnomyose, la
dysmnorrhe primaire et les maladies intestinales fonctionnelles telles que le syndrome du clon irritable.
Dmarche diagnostique
Bien que les symptmes soient trs vocateurs de la maladie, le diagnostic dfinitif repose sur des biopsies prleves
durant une laparoscopie ou une laparotomie ; elles confirmeront la prsence du stroma et des glandes endomtriales
dans un site extra-utrin. La stadification est base sur un
systme propos et actualis par lAmerican Society for
Reproductive Medicine.
Soins et traitement
Les objectifs thrapeutiques sont le soulagement de la
douleur et la prservation de la fertilit. Les options tant
mdicales que chirurgicales se sont avres efficaces pour
soulager la douleur par rapport une attitude expectative.
Les traitements mdicaux disponibles sont conus pour
supprimer la synthse des estrognes, induisant ainsi une
atrophie des implants dendomtriose. Les options mdicales comprennent les agonistes de la gonadolibrine
(GnRH), les contraceptifs oraux et dautres traitements
hormonaux, ainsi que le danazol. Quant aux options
chirurgicales, elles consistent en lablation ou excision des
implants, lexcision des endomtriomes, la lyse des adhrences et mme en une appendicectomie, lappendice
tant impliqu dans prs de 13 % des cas. Une neurectomie prsacre et lablation du nerf utrosacr offrent des
options supplmentaires. Lapproche chirurgicale peut
comprendre une clioscopie ou une laparotomie. Enfin,
le traitement chirurgical dfinitif, en cas dchec des
autres tentatives de soulagement des symptmes, est une
hystrectomie totale avec ou sans salpingo-ovariectomie
bilatrale.
Traitement optimal
Thrapie mdicale
Bien que lobjectif ultime du traitement de lendomtriose soit le soulagement de la douleur et la protection
de la fcondit, le traitement mdical vise essentiellement induire une amnorrhe. Les diverses mdications disponibles semblent partager la mme efficacit
dans le traitement des symptmes, lamlioration des
scores de fcondit et les taux de rcidive, en comparaison avec le placebo. Les taux de rcidive aprs arrt du
traitement ne sont que de 5 15 % au cours de la
1re anne, mais atteignent 40 50 % en 5 ans. La rcurrence
parat directement lie lampleur de la maladie primitive, survenant chez 35 % des femmes atteintes dune
forme bnigne et chez 75 % des patientes gravement
atteintes. Ce sont les effets secondaires qui semblent
constituer les critres principaux sur lesquels sera base
la slection de la mdication.
Les agonistes de la GnRH se lient aux rcepteurs qui
attnuent la scrtion des gonadotrophines et, par consquent, la strodogense ovarienne. La thrapie est gnralement recommande pour 6 mois. Les agents disponibles
(actate de leuprolide, actate de nafarline et actate de
gosrline) peuvent tre administrs par voie intramusculaire, intranasale ou sous-cutane. Cette ovariectomie
mdicale soulage la douleur chez 75 90 % des femmes
atteintes dendomtriose. Les effets indsirables sont :
bouffes de chaleur, scheresse vaginale, insomnies, maux
de tte, diminution de la libido, sautes dhumeur et atrophie mammaire. La densit osseuse peut diminuer de 2
7 % durant les 6 mois de cure, mais se rtablit compltement en 12 24 mois aprs la fin du traitement. Laddition
de faibles doses destrogne et de progestrone a t utilise pour attnuer les effets secondaires principalement lis
la carence estrognique ; elle semble attnuer la perte de
densit minrale osseuse sans interfrer avec lefficacit de
lagoniste de la GnRH.
Les contraceptifs oraux pris en permanence pour
induire lamnorrhe traitent efficacement lendomtriose. Une amlioration survient chez 80 % des femmes,
les effets secondaires les plus frquents tant un gain de
poids et une sensibilit des seins. Dautres thrapies hormonales comprennent la prise quotidienne de mdroxyprogestrone (1030 mg per os) ou la mdroxyprogestrone
dpt (150 200 mg par voie intramusculaire tous les
3 mois). Lantiprogestrone, la mifpristone (RU486), a galement enregistr des succs dans linduction de lamnorrhe ; elle attnue les douleurs et diminue la taille des lsions
dendomtriose. Cependant, aucune grande tude randomise et contrle na t ralise ce jour sur lutilisation de
la mifpristone chez les femmes atteintes dendomtriose.
Le danazol, un androgne attnu, est un driv de
lthinyltestostrone-17. Son mcanisme daction nest pas
entirement connu, mais on sait quil se lie aux rcepteurs
des andrognes et de la progestrone ainsi qu la globuline
porteuse des strodes sexuels, quil inhibe la strodogense
ovarienne et la libration de lhormone lutinisante au
milieu du cycle. Lamnorrhe est gnralement induite 6
8 semaines aprs le dbut du traitement. Les effets secondaires sont : acn, bouffes de chaleur, dpression, cphales, prise de poids et diminution de la libido. Dautres effets
andrognes tels que laugmentation de la pilosit faciale, une
hypertrophie clitoridienne et les changements de voix surviennent chez 80 % des patientes. En consquence, 20 %
des femmes interrompent le traitement.
Traitement chirurgical
Une intervention chirurgicale est souvent utilise des fins
diagnostiques et aprs lchec des mdications. Un traitement conservateur consiste en une laparoscopie diagnostique accompagne dablation des implants par laser ou par
lectrocoagulation. Lablation au laser sest avre efficace
chez 95 % des femmes, 18 mois aprs lintervention. Les
douleurs pelviennes prdominant sur la ligne mdiane ont
t soulages par ablation laparoscopique du nerf utrosacr et par une neurectomie prsacre, mais on ne dispose
pas de donnes probantes provenant dtudes comparant
ces procds un placebo ou des procds fictifs. Une
thrapie chirurgicale plus dfinitive comprend une hystrectomie avec conservation dun ou deux ovaires pour les
femmes jeunes. Chez les femmes qui ne dsirent pas ou
plus denfant, une hystrectomie totale avec rsection bilatrale des annexes et des ovaires peut tre justifie.
viter les erreurs de traitement
Les contre-indications une thrapie aux estrognes sont
des saignements vaginaux inexpliqus, un cancer du sein
ou de lendomtre, une maladie hpatique active et une
thrombophlbite active. Un traitement conservateur, en
particulier un traitement chirurgical conservateur, doit tre
envisag dans tous les cas o la patiente souhaite rester
fconde.
Futures directions
Lhtrognit remarquable de lendomtriose constitue
un vritable dfi tant sur le plan diagnostique que thrapeutique. Bien que les traitements actuels se concentrent
sur la suppression de la strodogense, lablation ou lexcision chirurgicale, les thrapies futures pourraient tre
diriges vers certains des multiples mdiateurs immunologiques potentiellement impliqus dans le dveloppement
de lendomtriose. De rcentes tudes animales suggrent
que des inhibiteurs de laromatase, des modulateurs slectifs des rcepteurs des estrognes et de la progestrone et
des agents immunomodulateurs comme le facteur de
ncrose tumorale pourraient finalement jouer un rle
dans la thrapie. Une mdecine base sur les faits devrait
guider le choix thrapeutique justifi par des essais ayant
compar lefficacit des traitements actuels, tant mdicaux
que chirurgicaux. Disposant de ces informations, la patiente
et son mdecin pourront prendre une dcision thrapeutique en connaissance de cause lorsquils seront confronts
cette affection frquente et parfois invalidante.
Ressources supplmentaires
Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR Jr.
Comprehensive gynecology. 4e d. Saint Louis : Mosby ; 2001.
Donnes probantes
Tous les articles repris ci-dessous donnent une vue densemble utile des
perspectives et des donnes qui permettent la comprhension globale de la
physiopathologie de lendomtriose et fournissent les bases scientifiques
actuelles sur lesquelles sappuient les options thrapeutiques disponibles
pour les patientes et les prestataires en ce moment.
1. Farquhar C, Sutton C. The evidence for the management of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1998 ; 10 (4) : 321-32. PMID :
9719884.
2. Fedele L, Parazzini F, Bianchi S, et al. Stage and localization of
pelvic endometriosis and pain. Fertil Steril 1990 ; 53 (1) : 155-8.
PMID : 2400415.
3. Ferrero S, Abbamonte LH, Anserini P, et al. Future perspectives
in the medical treatment of endometriosis. Obstet Gynecol Surv
2005 ; 60 (12) : 817-26. PMID : 16359564.
Plan
Dfinition
Facteurs de risque
ge
Sexe
Origine ethnique et classe sociale
Facteurs psychologiques
Facteurs familiaux
Caractristiques du cycle menstruel et antcdents obsttricaux
Utilisation de contraceptifs
Antcdents gyncologiques
Dysfonctionnement immunitaire
Tabac, alcool, caf et mode de vie
Facteurs environnementaux
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
tiologie
Facteurs mcaniques
Facteurs hormonaux
Facteurs immunologiques
Facteurs angiogniques
Facteurs apoptotiques
Facteurs inflammatoires et infectieux
Facteurs gntiques
En conclusion
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Anatomopathologie
Classifications nosologiques
5
5
5
6
Moyens diagnostiques
Examen clinique
Marqueurs plasmatiques
Ponction-aspiration ou biopsie percutane
Imagerie
6
6
6
6
6
Traitement
Traitement en fonction des symptmes (recommandations de
lAFSSAPS)
7
8
Dfinition
Lendomtriose, dcrite pour la premire fois par Rokitansky
en 1860 [1], a t dfinie par Sampson en 1927 [2] comme tant
la prsence en situation ectopique, de cellules endomtriales
glandulaires et stromales, prsentant les caractres fonctionnels
de lendomtre, et situes distance et sans connexion avec lui.
Selon cette dfinition, lendomtriose diffre, dune part de
ladnomyose qui est dfinie par la prsence de tissu endomtrial au sein du myomtre, et dautre part de la colonisation
intramurale des trompes de Fallope o le tissu endomtrial
glisse dans la trompe et reste toujours en continuit avec
lendomtre [3].
pidmiologie et facteurs
de risque
Lpidmiologie de lendomtriose dans la population gnrale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chez
des femmes symptomatiques et impose non seulement la
visualisation complte du pelvis mais aussi la biopsie des lsions
pour tre certain de leur nature [4].
Bien que sous-estime, la prvalence de la maladie a tendance
augmenter et serait de 3 % dans la population gnrale [5].
Chez les femmes en priode dactivit gnitale, elle serait de 5
20 % et chez celles qui prsentent des douleurs pelviennes
et/ou une infertilit, la prvalence serait de 20 90 % [6]. En
postmnopause, elle a t estime moins de 4 % [7].
Facteurs de risque
ge
Lge est le seul caractre sociodmographique dont la
relation avec lendomtriose est tablie. Lendomtriose touche
essentiellement la femme en ge de procrer, principalement
entre 30 et 40 ans [8]. Aprs la mnopause, les lsions rgressent
en rgle gnrale spontanment. Cependant, des implants
endomtriaux en postmnopause peuvent persister longtemps
ltat quiescent et sont susceptibles dtre ractivs par un
traitement strognique [9]. Lendomtriose nest pas rare
ladolescence o son incidence augmente avec lge, ainsi
partir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chronique, elle est aussi frquente que chez les femmes plus ges [10].
Cependant, la frquence du diagnostic dendomtriose chez
les femmes de 30 40 ans reflte plus un ge o la demande
de soins est leve et o la symptomatologie occasionne plus de
clioscopie, que lge o se produit rellement la maladie.
Sexe
Quelques rares cas dendomtriose masculine ont t rapports, notamment chez des hommes castrs, traits par strognothrapie, le plus souvent dans le cadre dun cancer de la
prostate [11].
Utilisation de contraceptifs
Le risque de dvelopper une endomtriose serait rduit chez
les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leur
prise en continu. La dure du traitement naurait pas
dinfluence [21, 25, 26]. La frquence de lendomtriose chez les
femmes traites par un dispositif utrin depuis plus de 2 ans
serait plus leve [25] . Cependant, des tudes ont montr
lefficacit du dispositif intra-utrin librant du lvonorgestrel
(Mirena), dans lamlioration des symptmes et la diminution
des rcidives [27].
Antcdents gyncologiques
Les anomalies obstructives du tractus gnital (stnose,
cloison) seraient un facteur de risque dendomtriose [28], ainsi
que lexposition in utero au Distilbne [29].
Dysfonctionnement immunitaire
Des anomalies des mcanismes immunitaires humoraux et
cellulaires sont actuellement considres comme des dterminants hypothtiques de lendomtriose [30]. Ainsi, une prvalence plus importante de maladies immunologiques telles que le
lupus ou la polyarthrite rhumatode, a t rapporte chez les
femmes prsentant une endomtriose [31, 32].
Facteurs environnementaux
Facteurs psychologiques
Des tudes ont montr que lexposition la dioxine augmentait le risque dendomtriose [39, 40], suggrant galement que
dautres facteurs environnementaux pourraient tre incrimins.
tiologie
Facteurs familiaux
Lincidence et la svrit de lendomtriose augmenteraient
chez les femmes ayant un parent au premier degr prsentant
la pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanes ont t rapportes chez des jumelles monozygotes [16].
la surface du tissu. En 2002, Beliard a montr la ncessit de
la prsence simultane des cellules stromales et glandulaires
pour russir limplantation pritonale : les cellules stromales
semblent tre responsables du processus dadhsion au msothlium, et les cellules glandulaires sont impliques dans la
croissance de la lsion [47]. Le flux rtrograde ne comporte que
des cellules isoles ou en clusters et non des fragments, favorisant la traverse des trompes dont le diamtre de la portion
intramurale est trs troit [48]. Laugmentation des menstruations rtrogrades par lobstruction du flux antrograde normal
entrane une augmentation de lincidence de lendomtriose
chez les femmes. Dans le cas de dure de rgles plus longue et
de cycle plus court, le risque de reflux rtrograde est plus lev,
ainsi que celui de dvelopper une endomtriose [35].
Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes
avec des trompes permables, et seulement 20 % dentre elles
dveloppent une endomtriose [43]. Cet apparent paradoxe peut
sexpliquer par un excs de reflux menstruel, dbordant les
capacits de nettoyage de la cavit pritonale, diminues par
ailleurs par des mcanismes immunitaires dfaillants [49]. Enfin,
si cette thorie explique la frquence des localisations pelviennes, elle nest pas satisfaisante pour justifier des lsions
extrapelviennes [50].
Dautres thories sont alors voques telles que la thorie de
la mtaplasie clomique [51-54]. Ainsi, lpithlium ovarien et le
revtement pritonal viscral et parital drivent de la cavit
clomique qui durant la priode embryonnaire forme en
sinvaginant les canaux de Mller et donc lendomtre. Ce sont
des tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capables
de se diffrencier en tissu endomtrial spontanment ou aprs
induction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cette
thorie peut expliquer la survenue dendomtriose distance de
lendomtre, objective partout o se trouvent des tissus drivs
de lpithlium clomique, par exemple aux niveaux du
thorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut galement
expliquer lendomtriose chez les femmes sans utrus et chez les
hommes. Une tude rcente in vitro a montr la survenue par
mtaplasie de lsions endomtriales sur des cellules pithliales
superficielles ovariennes humaines [56].
ces deux thories sajoutent la thorie mtastatique [57] et
la thorie dite de linduction ou thorie mixte qui drive des
prcdentes [58, 59].
Une thorie ne peut donc elle seule expliquer toutes les
localisations. Il faut galement prendre en compte les facteurs
tiologiques favorisant le dveloppement de lendomtriose.
Ces facteurs sont multiples.
Facteurs mcaniques
Le flux menstruel rtrograde est dautant plus intense quil va
favoriser lendomtriose [60]. Ainsi, tout obstacle lcoulement
du flux menstruel par voie normale (comme une stnose
cervicale iatrogne ou une anomalie congnitale avec atrsie
dun segment du tractus mullrien), facilite la croissance de
lsions dendomtriose. Certaines caractristiques intrinsques
du cycle menstruel (cycles courts et mnorragies) [61], lhypotonie de la jonction utrotubaire, des contractions rtrogrades
excessives de la musculeuse tubaire et myomtriale [62], favorisent galement le reflux menstruel.
Facteurs hormonaux
Plusieurs observations cliniques et exprimentales ont montr
que les lsions dendomtriose sont hormonodpendantes. En
effet, les noyaux des cellules endomtriosiques prsentent des
rcepteurs aux strognes et la progestrone et les strognes
jouent un rle important dans le maintien et la croissance du
tissu endomtriosique [63-65]. La majorit des femmes en postmnopause ont une atrophie des implants endomtriosiques,
probablement lie la perte des hormones gonadiques [61]. La
littrature rapporte des cas de ractivation endomtriosique chez
la femme mnopause sous traitement strognique [9]. Les
rares cas dendomtriose rapports chez lhomme sont associs
une strognothrapie fortes doses pour carcinome
prostatique [66].
Facteurs immunologiques
La survenue de lendomtriose repose sur plusieurs tapes :
reflux, adhsion, protolyse de la matrice extracellulaire,
prolifration, angiogense et inflammation. Normalement, des
mcanismes de dfense peuvent interrompre chaque tape le
processus [42]. Chez les femmes qui deviendront endomtriosiques, ce systme purateur est inefficace ou dbord. Les
dysfonctionnements responsables impliquent limmunit
humorale, limmunit cellulaire, le pritoine, lendomtre
eutopique.
Facteurs angiogniques
Langiogense est lun des facteurs impliqus dans la pathognie de lendomtriose. Limplantation et laccroissement des
lots endomtriosiques ncessitent la prsence dune novascularisation prexistante. Les lsions pritonales sont souvent
entoures dune hypervascularisation, et dans le cas dendomtriose extragnitale, les lsions se dveloppent souvent dans des
tissus hypervasculariss [67].
Facteurs apoptotiques
Lapoptose est un mcanisme physiologique impliqu dans
lhomostasie cellulaire, permettant donc de maintenir un
quilibre entre prolifration et mort cellulaires. Dans la pathologie cancreuse il existe une altration de lapoptose permettant sa prolifration. Lendomtriose, bien qutant une
pathologie bnigne peut avoir galement une altration comparable de lapoptose [68].
Facteurs gntiques
Les anomalies immunitaires, pritonales et endomtriales
seraient gntiquement dtermines [70]. Rcemment, Cramer et
Missmer ont propos des facteurs gntiques identifiant
un phnotype endomtriosique , impliquant une mnarche
prcoce, des cycles courts, des dysmnorrhes, une hypofertilit
et probablement des femmes de grande taille [15].
En conclusion
Ltiopathognie exacte de lendomtriose nest donc pas
encore dfinie, sa meilleure comprhension permettra le
dveloppement de futures thrapies.
Localisations pelviennes
Les lsions endomtriosiques sont essentiellement observes
dans le pritoine pelvien et dans lovaire. Les localisations
rencontres par ordre de frquence sont lovaire (Fig. 1), le
pritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utrins (utrosacrs,
ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac de
Douglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73].
Localisations extrapelviennes
Elles sont moins souvent rencontres et sont, par ordre de
frquence, le clon et lintestin grle, le col utrin, la vulve, le
Figure 1. Endomtriome droit, vue clioscopique (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens).
Figure 3.
A, B. Endomtriose ombilicale. Aspect clinique propratoire et aspect
macroscopique aprs exrse (photographie Thierry Routiot, CHU
Nancy).
Aspects histologiques
Anatomopathologie
Le tissu endomtrial est dfini par lassociation dun pithlium endomtrial et dun stroma encore appel chorion cytogne [3] . Le tissu endomtrial ectopique est fonctionnel, il
prsente les mmes aspects que lendomtre dans 40 80 % des
cas [76]. Son apparence dpend de sa rponse aux fluctuations
hormonales du cycle menstruel et de lanciennet de la lsion.
Ainsi, le tissu endomtrial peut tre en phase prolifrative
(phase provulatoire), en phase scrtoire et de dcidualisation
(phase postovulatoire). Chez la femme mnopause, le tissu
endomtriosique devient atrophique et les glandes deviennent
kystiques au sein dun stroma fibroblastique [65]. Les aspects
varient en fonction de lge. Ainsi, les lsions blanches et
rouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sont
plus frquentes chez les femmes jeunes. Alors que les paississements blanchtres et les lsions marron, lsions respectivement de type squellaire et rgressif, sont plus frquentes chez
les femmes plus ges. La fibrose augmente avec lanciennet
des lsions et englobe parfois compltement la composante
endomtriale, rendant le diagnostic dendomtriose difficile.
Lsions microscopiques
Aspects macroscopiques
Lappareil gnital est la localisation principale de lendomtriose, les aspects classiques des foyers dendomtriose sont
bien connus et facilement identifis.
En gnral, laspect macroscopique varie selon le sige, le
caractre superficiel ou profond, la priode du cycle et lanciennet de la lsion [3].
Lendomtriose constitue du pritoine peut se prsenter
comme : des taches, des nodules ou des lsions microkystiques,
chirurgicales. Cependant, ces hypothses sont controverses. Les
lsions microscopiques pourraient reprsenter un stade infraclinique de la pathologie. Il reste lucider leur capacit ou non
progresser et engendrer des lsions macroscopiques classiques
lorigine de lendomtriose maladie .
Classifications nosologiques
La classification la plus utilise pour lendomtriose pelvienne
est celle rvise en 1985 de lAmerican Fertility Society [79]
(Tableau 1). Les implants dendomtriose au niveau du pritoine
ou de lovaire sont classs en fonction de leur taille et de leur
profondeur. Les adhrences sont prises en compte en fonction
de leur densit. Les diffrents stades sont :
endomtriose minime : 1 5 points ;
moyenne : 6 15 ;
modre : 16 40 ;
svre : suprieure 40.
Le principal reproche fait cette classification est labsence de
prise en compte du caractre volutif de la pathologie.
Tableau 1.
Score AFSr de lendomtriose.
Aucune mthode de classification de lendomtriose extrapelvienne nest valide. Markham et al. [80] ont propos un systme
divisant lendomtriose extrapelvienne en quatre classes :
classe I : endomtriose du tractus intestinal ;
classe U : endomtriose du tractus urinaire ;
classe L : endomtriose du poumon et de la cage thoracique ;
classe O : endomtriose des autres localisations en dehors de
la cavit abdominale.
Ces classes sont subdivises en stade extrinsque ou intrinsque de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau de
lorgane atteint.
Symptmes et circonstances
de diagnostic (Tableau 2)
Lendomtriose intresse diffrents organes. Elle est donc
lorigine de tableaux cliniques varis. Les symptmes les plus
frquents sont la dysmnorrhe, la douleur pelvienne, la
dyspareunie et linfertilit. Nanmoins, linterrogatoire doit
rechercher les signes vocateurs des localisations les plus
frquentes, mais aussi ceux lis aux localisations plus rares.
Douleur
Superficielles
Profondes
< 1 cm
1 3 cm
> 3 cm
Lsions ovariennes (ne coter que la lsion la plus svre et ajouter les
scores des ovaires droit et gauche)
Ovaire droit
Superficielles
Profondes
< 1 cm
1 3 cm
16
> 3 cm
20
Ovaire gauche
Superficielles
Profondes
< 1 cm
1 3 cm
16
> 3 cm
20
Vlamenteuses
Denses
4
1/3 2/3
> 2/3
16
Ovaire gauche
Vlamenteuses
Denses
1/3 2/3
> 2/3
16
Trompe droite
Vlamenteuses
Denses
4*
1/3 2/3
8*
> 2/3
16
Trompe gauche
Vlamenteuses
Denses
4*
1/3 2/3
8*
> 2/3
16
Infertilit
Linfertilit est plutt retrouve dans les cas de localisations
pritonale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouve dans
les formes svres de lendomtriose [83], explique entre autres
par les squelles adhrentielles obturantes. Les endomtrioses
rvles par des douleurs sont un stade plus avanc que lors
dune exploration pour infertilit. Des tudes rcentes ont dcrit
Tableau 2.
Diagnostic clinique de lendomtriose.
Signes cliniques trs vocateurs sils sont prdominants pendant
les rgles :
- dysmnorrhe (prsente dans 64 % des cas dendomtriose profonde)
- douleurs pelviennes chroniques (prsentes dans 44 % des cas
dendomtriose profonde)
Partielle
Totale
40
Score AFS
- dysurie
Stade I
Endomtriose minime
1-5
- dyschsie rectorragie
Stade II
Endomtriose modre
6-15
Stade III
Endomtriose moyenne
16-40
Stade IV
Endomtriose svre
> 40
une infertilit dans lendomtriose minime et modre, explique par une augmentation des prostaglandines chez ces
patientes [82, 83].
Autres symptmes
Les autres signes dappels varient en fonction des localisations des lsions dendomtriose et peuvent correspondre une
hmaturie, des rectorragies, des hmoptysies, une hydronphrose, un tnesme, une occlusion digestive ...
Moyens diagnostiques
Linterrogatoire la recherche des facteurs de risque et
lanalyse des symptmes provoquant la consultation sont
indispensables afin dorienter lexamen clinique et la prescription dexamens complmentaires.
Examen clinique
Lexamen gyncologique est indispensable devant des symptmes dendomtriose, quelle soit gnitale ou extragnitale. Il
est intressant de le pratiquer en priode menstruelle pour
sensibiliser certains signes.
Il comprend :
linspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ;
lexamen au spculum (lsions du cul-de-sac postrieur...) ;
le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher
une mobilisation utrine douloureuse, une dviation latrale
du col, une rtroversion utrine fixe, une masse annexielle,
une infiltration et une hypersensibilit des ligaments utrosacrs. Lassociation au toucher rectal peut permettre galement dapprcier une masse annexielle mais parfois aussi des
nodules de la cloison rectovaginale.
Lassociation de plusieurs signes est vocatrice de la maladie,
cependant, dans les formes modres, cet examen peut tre
normal [84].
Marqueurs plasmatiques
Il nexiste pas de marqueur biologique spcifique et fiable de
lendomtriose.
Le marqueur tumoral CA 125 est souvent lev dans les
endomtrioses pritonales ou ovariennes (suprieur 35 UI/
l) [82]. Sa mauvaise sensibilit et sa mauvaise spcificit nen font
pas un marqueur fiable. Le dosage deffecteurs immunitaires est
une voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendomtriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytokines et prostaglandines prsentes dans le liquide pritonal.
chographie endorectale
Elle est indique chez les patientes chez qui on suspecte une
endomtriose profonde. Ainsi, lorsquune infiltration rectale
et/ou colique est dcele, le diagnostic dendomtriose digestive
peut tre retenu. Lorsquune rsection est propose, cet examen
contribue au bilan dextension propratoire, en dterminant la
prsence et ltendue des atteintes digestives et elle participe
donc au choix de la voie dabord (laparotomie ou clioscopie)
et du geste raliser sur le tube digestif [88].
Tomodensitomtrie
Cest un examen moins spcifique que lIRM pour le diagnostic dendomtriose, nanmoins souvent utilis car daccs plus
ais (Fig. 5).
Imagerie
Lorsque le diagnostic clinique dendomtriose est suspect, les
mthodes dimagerie permettent de manire non invasive de
conforter le diagnostic dendomtriose et dtablir une cartographie prcise des lsions. Deux examens sont prpondrants :
lchographie par voie endovaginale et limagerie par rsonance
magntique (IRM). Dautres examens peuvent y tre associs en
fonction des localisations de lendomtriose. Dans le cadre de
lendomtriose il est intressant de pratiquer ces diffrentes
techniques en priode menstruelle [86]. En pratique, cela est
difficilement ralisable.
chographie pelvienne
Elle reste le premier examen prescrire devant toute suspicion dendomtriose pelvienne, tant donn son innocuit, sa
bonne sensibilit, son cot faible et son accs facile [87]. Elle
explore les ovaires, lutrus, le col, les annexes, la paroi
IRM
Elle est ralise en seconde intention pour tayer le diagnostic
et dfinir la stratgie thrapeutique. Les kystes endomtriosiques
de taille variable uni- ou bilatraux prsentent un hypersignal
caractristique au signal de la graisse sous-cutane en pondration T1 persistant aprs suppression de la graisse (Fig. 6) et un
hypersignal T2 ou de faon plus caractristique un affaissement
du signal plus ou moins important en pondration T2 (shading).
Le diagnostic des localisations dendomtriose profonde repose
sur des donnes topographiques morphologiques et des anomalies de signal. Lendomtriose profonde est caractrise par une
fibrose et une hypertrophie musculaire engendre par le tissu
endomtrial ectopique gnrant en pondration T2 des plages
dhyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses
(Fig. 7 10).
LIRM a donc un intrt pour dpister dventuelles autres
lsions dendomtriose associes, souvent profondes, et ainsi
tablir une cartographie facilement reproductible [86].
Figure 8. Endomtriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Clioscopie
La clioscopie peut avoir un intrt diagnostique sauf dans
le cas dendomtriose cutane qui est accessible lexamen
clinique.
Elle permet lexploration rigoureuse de la cavit pelvienne
afin dtablir un bilan lsionnel descriptif prcis dune part, et
dautre part, lexrse des lsions dans un but diagnostique et
thrapeutique. La dcouverte et le traitement dune endomtriose extragnitale nimpliquent pas forcment une exploration
pelvienne par clioscopie car elle nest associe que dans 26 %
des cas de lendomtriose pelvienne intra-abdominale [89, 90].
Ainsi, en labsence de symptomatologie pelvienne, la clioscopie nest-elle pas recommande.
Traitement
Figure 6.
A, B. Aspect dendomtriomes typiques en T1 et T2 (photographie Marc
Bazot, hpital Tenon, Paris).
Tableau 3.
Les mdicaments de lendomtriose (recommandations de lAFSSAPS,
dcembre 2005).
Posologie
AINS ayant lAMM dysmnorrhe
Acide mfnamique : Ponstyl
500 mg 3/j
200 mg 3/j
Diclofnac : Voldal,
Voltarne,Xnid
50 mg 2/j
Ktoprofne : Toprec
25 mg 3/j
Naproxne : Apranax//
Naprosyne
Actate de chlormadinone :
Lutran
Actate de mdroxyprogestrone :
Dpo-Prodasone
Actate de northistrone :
Primolut-Nor
Dydrogestrone : Duphaston
Lynestrnol : Orgamtril
Mdrogestone : Colprone
Triptorline : Dcapeptyl LP 3,
Dcapeptyl LP 3.75
Autres antigonadotropes
Danazol : Danatrol
Figure 10. Endomtriose avec atteinte vsicale (coupe axiale T1) (photographie Marc Bazot, hpital Tenon, Paris).
Examen clinique
+ chographie
Dysmnorrhe isole
ou prdominante
Consultation
spcialise
Douleurs
pelviennes
chroniques
Traitement
symptomatique de 1re
intention de 3 mois :
- AINS
Succs
Oui
Poursuite du traitement
et de la surveillance
Succs
Non
Non
Consultation spcialise
Oui
Poursuite du traitement
et de la surveillance
Figure 11. Arbre dcisionnel. Principaux symptmes de lendomtriose rencontrs en soins primaires (hors infertilit). Daprs les recommandations de
lAFSSAPS, dcembre 2005. AINS : anti-inflammatoires non strodiens.
Endomtriose extragnitale
La chirurgie est le principal traitement notamment pour les
nodules paritaux, ombilicaux ou les lsions digestives. Une
exrse chirurgicale large est recommande, car en cas dexrse
incomplte ou de rupture de la masse lors de lintervention, on
sexpose une rcidive de lendomtriose.
Infertilit
Aucun traitement mdical administr seul na prouv son
efficacit pour amliorer la fertilit des femmes endomtriosiques. De plus, ces mdicaments peuvent retarder la fertilit
car ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitement
de lendomtriose sont raliss au cours de la clioscopie
effectue dans le cadre du bilan de linfertilit, aprs avis
spcialis. En cas dendomtriose de stade I et II, le traitement
chirurgical est gnralement ralis dans le mme temps
opratoire. Secondairement, selon ltiologie de linfertilit,
une assistance mdicale la procration (AMP) peut tre
propose. En cas dendomtriose de stade III et IV, les agonistes de la GnRH en propratoire permettent de raliser
lintervention chirurgicale dans de meilleures conditions et
davoir moins dadhrences secondaires la chirurgie. Les
agonistes de la GnRH prescrits en postopratoire pendant au
moins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien quils
induisent, peuvent tre proposs pour amliorer les taux de
succs de grossesses obtenues.
En conclusion
Dautres traitements potentiels de lendomtriose sont en
cours dtude tels que la mifpristone et les inhibiteurs de
laromatase.
Le suivi des patientes traites varie en fonction de la symptomatologie, des lsions endomtriosiques et des traitements
administrs. Les taux moyens de rcidive aprs chirurgie sont
environ de 20 % 5 ans.
Rfrences
[1]
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Introduction
Plan
Introduction
Cphales
Migraines
Cphales de tension
Accident vasculaire crbral
1
2
3
3
Fivre
Infection urinaire
Listria
Chorioamniotite
Paludisme
3
3
5
5
6
Douleurs abdominales
Contractions utrines
Urgences chirurgicales digestives
Urgences gyncologiques
Drpanocytose
6
6
6
7
7
Urgences psychiatriques
tat dpressif svre
Troubles psychotiques
7
7
7
Prurit
Mtrorragies
Convulsions et grossesse
Conclusion
Cphales
Le plus souvent bnignes, elles doivent systmatiquement
faire voquer une hypertension artrielle gravidique et dautres
causes plus rares (accident vasculaire crbral [AVC], hypertension intracrnienne [HIC]).
Le diagnostic dhypertension artrielle (HTA) est ais et
ralisable en consultation.
Point important
Interrogatoire
Antcdents personnels, familiaux
Antcdents gynco-obsttricaux
Existence de mtrorragie
Perception des mouvements actifs ftaux (aprs 1820 semaines damnorrhe [SA])
Sensation de contractions utrines
Perte anormale de liquide
Cphales
Fivre
Existence de signes fonctionnels urinaires ou digestifs
Examen physique
Palpation utrine
Toucher vaginal (en dehors des mtrorragies de cause
indtermine)
Mesure de la hauteur utrine
Poids
Mesure de la pression artrielle, de la temprature
Bandelette urinaire
Enregistrement du rythme cardiaque ftal pour
certains aprs 24-26 SA
Tableau 1.
Critres diagnostiques de la migraine sans aura selon lInternational
Headache Society (IHS) (Rasmussen, 1991).
A
Tableau 2.
Critres diagnostiques de la migraine avec aura selon lInternational
Headache Society (IHS) (Rasmussen, 1991).
A
Point important
Migraines
(Tableaux 1, 2) [1]
Lexamen clinique doit tre normal entre les crises. En cas de doute, un
dsordre organique doit tre limin par les investigations complmentaires appropries.
Point important
Tableau 3.
Critres diagnostiques des cphales de tension selon lInternational
Headache Society (IHS).
A
Traitement de la crise
Il repose sur trois groupes de mdicaments :
antalgiques simples et anti-inflammatoires non strodiens
(AINS). Ces derniers ne devraient tre prescrits quen
deuxime intention, en cas dchec des antalgiques simples
(notamment du paractamol : 1 g 3 g dans la journe), en
dehors du 3e trimestre et dose minimale efficace en raison
du risque ftal [5].
Les drivs de lergot de seigle et classe des triptans sont
contre-indiqus pendant la grossesse du fait de leur effet
vasoconstricteur artriel.
Cphales de tension
(Tableau 3)
crbral (AVC) chez la femme jeune. Cinq pour cent des dcs
maternels seraient lis aux AVC [8] . Dans une large tude
rcente, lincidence des accidents vasculaires crbraux survenant au cours de la grossesse et du post-partum tait de
34,2 pour 100 000 [9], un chiffre en augmentation en regard de
publications antrieures [10, 11]. Toutefois, en raison de biais de
slection, ces estimations doivent tre considres avec
prudence.
Cette affection de survenue brutale constitue une urgence
thrapeutique : seule une prise en charge prcoce au sein
dunits de soins spcialises contribue diminuer sa
morbimortalit.
Concernant le diagnostic positif de lAVC, lutilisation du
scanner crbral sans injection de produit de contraste, accessible et rapide, est adapte au diagnostic dun hmatome crbral
ou dune hmorragie crbrale en phase aigu [12]. Limagerie
par rsonance magntique (IRM) encphalique permet didentifier plus rapidement les modifications ischmiques crbrales
que le scanner, avec une sensibilit et une spcificit proches de
100 % [12].
Ltat gravidopuerpral ne doit pas contre-indiquer leurs
utilisations devant lapparition dun dficit neurologique brutal
et focal (Fig. 1).
Fivre (Fig. 2)
Cette situation frquente autorise une prise en charge
domicile une triple condition :
tiologie bnigne clairement identifie : syndrome grippal
typique en priode dpidmie, gastroentrite... ;
absence de contractions utrines ou de menace daccouchement prmatur ;
mouvements et activit cardiaque ftaux normaux.
Dans tous les cas, la prise en charge comprend :
un examen cytobactriologique des urines (ECBU), une
numration-formule sanguine (NFS), la C reactive protein
(CRP), un prlvement vaginal et une hmoculture ;
si besoin, la vrification des srologies ;
un antipyrtique (paractamol) ;
une surveillance rapproche.
Les autres situations doivent faire voquer en priorit une
pylonphrite, une chorioamniotite ou une listria.
Infection urinaire
Frquente, elle concerne 10 % des femmes enceintes. Trois
diagnostics sont possibles.
Diagnostics possibles
Bactriurie asymptomatique
Elle complique 5 % 10 % des grossesses, cest la forme la
plus frquente dinfection urinaire chez la femme enceinte. Elle
est dfinie par une bactriurie suprieure 105 germes/ml. Son
diagnostic est suspect devant lexistence dune protinurie/
nitrite la bandelette ou devant lexistence dune menace
daccouchement prmatur (MAP). Elle volue vers une cystite
dans 10 % des cas [13-15]. Concernant le risque de pylonphrite,
il suffit de traiter sept femmes atteintes de bactriurie asymptomatique pour prvenir un cas de pylonphrite, do lintrt
du traitement systmatique en urgence [16].
Cystite
Elle peut compliquer une bactriurie asymptomatique [17].
Son existence nexclut pas une atteinte haute associe. Typiquement, elle associe apyrexie et pollakiurie (moins significative
pendant la grossesse), brlures mictionnelles auxquelles sassocient des urines troubles et/ou contractions utrines et/ou
pesanteur pelvienne. Chez la femme enceinte, les formes peu
symptomatiques sont frquentes.
Anamnse
Mesure de la pression artrielle
Examen neurologique
Glycmie
Prise de la temprature
Examen neurologique
normal
HTA gravidique
Prclampsie
clampsie
Examen neurologique
anormal :
- dficit neurologique focal et brutal
- trouble de la conscience
Anamnse
Caractristiques des cphales
(critres IHS)
Cphales
de tension
Migraine
Auscultation cardiaque
ECG
Imagerie crbrale en urgence
ponction lombaire
Figure 1. Arbre dcisionnel. Orientation diagnostique devant des cphales au cours de la grossesse. HTA : hypertension artrielle ; ECG : lectrocardiogramme ; PA : pression artrielle, SA : semaine damnorrhe ; IHS : International Headache Society.
Utrus contract
Leucorrhes sales
Amnicator ou
Promptest positifs
tiologie bnigne
clairement identifie
MAF et RCF normaux
Absence de contractions
utrines
SFU
BU positive
Gastroentrite
Sinusite
Grippe
Pylonphrite
Listriose
Appendicite
Cholcystite aigu
Chorioamniotite
Figure 2. Arbre dcisionnel. Fivre au cours de la grossesse. NFS : numration-formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; SA : semaine damnorrhe ; SFU :
symptmes fonctionnels urinaires ; BU : bandelette urinaire ; MAF : mouvements actifs ftaux ; RCF : rythme cardiaque ftal.
Pylonphrite aigu
Elle complique 1 % 2 % des grossesses [18]. Cest la cause la
plus frquente de fivre au cours de la grossesse.
Typiquement, dans sa forme brutale, elle associe :
une fivre leve, suprieure ou gale 38,5 C ;
une altration de ltat gnral ;
Souvent, chez la femme enceinte, le tableau clinique est plus
fruste avec :
un dbut progressif ;
des symptmes peu intenses ;
une fivre modre, isole (souvent intermittente) ;
des signes digestifs daccompagnement.
Tableau 4.
Listriose et pronostic ftal.
ge
gestationnel
Nombre
de cas
Mort ftale
ou dcs nonatal
< 20 SA
10
60 %
20-27 SA
78 %
28-31 SA
37 %
32-37 SA
25
4%
> 37 SA
Inconnu
Total
66
17
Traitement
Pylonphrite
Il sagit dune urgence qui ncessite une hospitalisation en
maternit (grossesse pathologique le plus souvent). La conduite
tenir est la suivante :
repos ;
antibiothrapie adapte parentrale (aprs prlvements
bactriologiques) :
C monoantibiothrapie par cphalosporine de troisime
gnration en premire intention type cefotaxime 3 g/j
avec un relais par une molcule per os selon lantibiogramme aprs 48 heures dapyrexie puis poursuivre
3 semaines au total ;
C dans les formes graves : bithrapie avec un aminoside ;
C contrle de lECBU 48 heures aprs puis surveillance
mensuelle aprs ;
C traitement adapter aux rsultats de lantibiogramme ;
antalgique, antipyrtique ;
boisson abondante, plus de 2 l/j.
Listria
La femme enceinte fait partie de la population risque,
vraisemblablement en raison de la diminution de son immunit
cellulaire (son risque de dclarer une listriose est 12 fois
suprieur celui dun autre adulte jeune en bonne sant) [20].
La listriose chez la femme enceinte est le plus souvent
diagnostique au troisime trimestre [21] et peut tre une cause
de mort ftale in utero.
Signes cliniques
Systmatiquement voque devant une fivre au cours de la
grossesse (prsente dans 70 % des cas de listriose [22]), son
tableau clinique est variable :
un syndrome pseudogrippal, avec frissons, cphales et myalgies ;
typiquement, un tableau de chorioamniotite, avec contractions
utrines, diminution des mouvements actifs ftaux, altration du rythme cardiaque ftal, et liquide amniotique
[22]. SA
26 %
: semaine damnorrhe.
Traitement
Listeria monocytogenes est spontanment rsistant aux cphalosporines. En revanche, il est sensible la plupart des autres
antibiotiques [24].
Traitement prventif
Il doit tre initi chez toute femme enceinte fbrile tant
quune listriose ne peut tre carte. Cest un traitement
probabiliste qui utilise lamoxicilline la dose de 3 g/j. En cas
dallergie aux pnicillines, il utilise un macrolide (rythromycine 2 g/j). Cependant, ce schma thrapeutique nest pas
suffisant dans une perspective curative.
Traitement curatif
Il utilise lassociation amoxicilline ( des doses plus leve,
300 mg/kg/j) et un aminoside (gentamycine, 3 mg/kg par jour
pendant 48 heures). Ce schma thrapeutique est curatif
(bactricide) et doit tre initi en cas dhmocultures positives
pour Listeria monocytogenes. En cas dallergie aux pnicillines,
lamoxicilline peut tre remplace par la vancomycine (1 g/j).
La dure du traitement est habituellement de 2 semaines.
Une extraction est envisager en fonction du terme et du
pronostic nonatal.
Chorioamniotite
La chorioamniotite survient le plus souvent dans un contexte
de rupture prmature des membranes dont le diagnostic repose
sur :
linterrogatoire (notion de perte de liquide) ;
lexamen au spculum objectivant la perte de liquide (en
particulier la toux) et son origine amniotique (Amnicator,
Promptest) ;
lchographie qui montre une franche diminution de la
quantit de liquide amniotique.
Douleurs abdominales
Paludisme
Signes cliniques
Lexpression clinique du paludisme chez la femme enceinte
est accentue. Typiquement, au cours des trois premiers mois de
grossesse, on observe des signes dintolrance alimentaire
absolue associe une asthnie. Ces signes sont cependant
trompeurs car frquents au premier trimestre de la grossesse,
do limportance de la prise de la temprature.
Linfestation palustre est responsable dune altration placentaire touchant la microcirculation qui pourrait expliquer la
morbidit et la mortalit ftale (fausse couche, retard de
croissance intra-utrin, faible poids de naissance, prmaturit) [26].
Lanmie maternelle majore la mortalit prinatale, le risque
daccouchement prmatur et de complications ftales.
La fivre peut dclencher un accouchement prmatur et
lanmie maternelle majore ce risque et celui de complications
ftales.
Le pronostic svre du paludisme chez la femme enceinte
impose la prise en charge rapide et efficace de tout accs
palustre, ainsi quune prophylaxie particulirement suivie
pendant toute la dure de la gestation en cas dexposition.
Traitement curatif
Traitement de laccs simple
La quinine est lantipaluden de choix pendant la grossesse.
Ce traitement est suivi dune chimioprophylaxie pendant toute
la grossesse, surtout si la femme continue sjourner dans les
mmes conditions cologiques [27].
Le chlorhydrate de quinine peut tre utilis la dose de 1
2 g/j pendant 3 jours en intraveineux ou intramusculaire.
Partout o elle demeure encore efficace, la chloroquine peut
tre utilise : 25 mg/kg en 3 jours (j1 et j2 : 10 mg/kg ; j3 :
5 mg/kg).
Traitement en zone de chloroquinorsistance [28] :
mfloquine (Lariam) ;
mfloquine + artsunate ;
sulfadoxine-pyrimthamine (Fansidar).
Traitement des accs pernicieux
Un traitement intensif en milieu hospitalier simpose.
Le traitement antiparasitaire de laccs pernicieux fait appel
la quinine intraveineuse en raison de son action rapide. Il utilise
le chlorhydrate de quinine la dose de 25 mg/kg par jour
associ du srum glucos. Le relai est pris par la nivaquine ds
la disparition des signes neurologiques sil nexiste pas de
chloroquinorsistance, ou par la quinine en comprims. La
posologie recommande par lOrganisation mondiale de la sant
(OMS) est de 10 mg/kg de sels de quinine toutes les 8 heures.
Contractions utrines
Appendicite
Sa frquence semble identique chez la femme enceinte par
rapport la population gnrale [31] . Lappendicite chez la
femme enceinte demeure une affection grave en raison de la
frquence des formes perfores et des pritonites. Ces formes
graves peuvent tre la consquence dun diagnostic parfois
tardif.
Clinique
Au cours du premier trimestre, la position de lappendice
ntant que peu modifie par le volume utrin, le diagnostic
dappendicite aigu nest pas plus difficile quen dehors de la
grossesse. Et si la douleur en fosse iliaque droite reste chez la
femme enceinte le symptme le plus frquent, quel que soit
lge gestationnel [32], aprs 5 mois de grossesse, lappendice a
tendance tre dplac, ainsi que la douleur qui est plus haute
situe et plus mdiane.
En outre, fivre et hyperleucocytose (piliers du diagnostic
dappendicite aigu) sont plus inconstantes chez la femme
enceinte [32].
Traitement
Les femmes enceintes souffrant dappendicite aigu doivent
bnficier dune antibiothrapie propratoire comprenant une
cphalosporine et couvrant les germes digestifs. La clioscopie
est ralisable prfrentiellement dans la premire moiti de la
grossesse. En revanche, pass ce terme (quand lutrus remonte
au-dessus de lombilic), celle-ci est rendue plus difficile [33].
Occlusion intestinale
Son incidence est trs faible pendant la grossesse [34]. Elle
survient le plus souvent dans les suites dune chirurgie digestive
et qui se complique dune bride, plus rarement dune invagination ou dun volvulus postopratoire [34].
Cholcystite aigu
Elle est plus frquente chez la femme enceinte en raison
dune compression des voies biliaires, de latonie vsiculaire, de
lhypertonie du sphincter dOddi et des modifications biochimiques de la bile lies limprgnation hormonale. Son
incidence augmente avec le terme de la grossesse [35].
Sa prsentation clinique et les perturbations biologiques qui
laccompagnent sont identiques celles observes en dehors de
la grossesse [36].
Le traitement est essentiellement mdical et comporte :
repos ;
antibiotiques par voie parentrale (type cphalosporine de
troisime gnration) ;
ranimation hydrolectrolytique ;
antalgiques si la tocolyse au troisime trimestre se discute en
cas de contractions utrines dans un contexte de syndrome
appendiculaire ; elle ne doit pas tre instaure de faon
systmatique. En cas de menace daccouchement prmatur,
la corticothrapie avant 34 SA est une priorit et ce, dautant
que la patiente est mise sous antibiothrapie.
Avec le traitement mdical, lvolution est favorable dans la
grande majorit des cas, permettant de programmer une
cholcystectomie aprs laccouchement.
Les rechutes sont cependant frquentes et les rhospitalisations concernent un quart des patientes [37].
Pancratite aigu
Les femmes de moins de 30 ans qui ont une pancratite sont
dans un cas sur deux enceintes [38].
La pancratite apparat le plus souvent au troisime trimestre
de la grossesse [33].
Les signes de pancratite aigu chez la femme enceinte ne
diffrent pas du cas de la femme non enceinte, aussi bien
cliniquement que biologiquement.
Son traitement est principalement mdical :
ranimation correcte avec hydratation ;
correction des troubles hydrolectrolytiques, de lhyperglycmie ;
aspiration digestive et maintien jeun ;
antalgiques, parfois morphiniques.
Le plus souvent, lamlioration des troubles se fait en quelques jours. La chirurgie nest indique quen cas de doute
diagnostique ou daggravation sous traitement mdical.
Coliques nphrtiques
Sa frquence gnralement admise est de 1/500 grossesses
environ [39]. Elle peut tre lie soit la distension de la voie
urinaire, soit la migration dune lithiase qui se mobilise dans
la voie urinaire dilate [40].
Elle survient le plus souvent au troisime trimestre de la
grossesse.
Elle se manifeste par une douleur paroxystique du flanc
irradiant vers les lombes et sur le trajet de luretre, laquelle
peuvent sassocier des troubles digestifs (ballonnements,
vomissements, pollakiurie). La patiente est apyrtique et la
bandelette urinaire montre le plus souvent une hmaturie.
Traitement
Il est le plus souvent mdical et fait appel :
une restriction hydrique avec le plus souvent un apport
infrieur 500 m/j uniquement au moment des crises et pour
une dure courte ;
aux antalgiques par voie parentrale.
Les anti-inflammatoires non strodiens sont utiliss en cas
dchec des antalgiques pour une dure minimale. Il est possible
de les remplacer par des anti-inflammatoires strodiens en fin
de grossesse.
La drivation des urines (par sonde JJ, voire nphrostomie) et,
plus rarement, lanalgsie pridurale peuvent tre proposs dans
les crises hyperalgiques et rebelles.
Dans deux tiers des cas, le calcul slimine spontanment [41].
Urgences gyncologiques
Elles sont en pratique au nombre de trois :
la torsion de kyste de lovaire ;
la ncrobiose aseptique du fibrome ;
Drpanocytose
La crise aigu drpanocytaire peut se prsenter sous la forme
dun tableau pseudochirurgical. La grossesse aggrave le tableau
clinique de la drpanocytose homozygote. Lanmie est majore,
les crises plus frquentes, tout comme les infections qui
favorisent elles-mmes la survenue de crises.
La grossesse chez la femme drpanocytaire est une situation
risque, tant pour la mre que pour le ftus, quel que soit son
gnotype (SS, SC, Sb-thalassmique) [42, 43] . Il y a quelques
annes, le pronostic de lassociation drpanocytose et grossesse
tait particulirement sombre et la grossesse tait mme
fortement dconseille une femme drpanocytaire [44].
Aujourdhui, celle-ci est autorise chez les patientes drpanocytaires, mais dans le cadre dun suivi pluridisciplinaire rapproch.
Urgences psychiatriques
tat dpressif svre
Caractristiques
La dpression de la grossesse reste dfinie par les classifications internationales distinguant la dpression mineure (prvalence entre 5 % et 12 %) de la dpression majeure (prvalence
entre 2 % et 6 %) [45].
La smiologie na pas de caractristique spcifique chez la
femme enceinte. Il sy associe tristesse de lhumeur, rduction
du plaisir, msestime de soi, anticipation pjorative de lavenir.
Le diagnostic peut tre dlicat surtout aux premiers et
troisimes trimestres de la grossesse lorsque les modifications
corporelles et les complications obsttricales peuvent se confondre avec les troubles dpressifs. Un retard au diagnostic peut
tre dltre, notamment dans la mesure o il expose la femme
et son ftus lusage abusif dalcool, de tabac, de drogue et de
mdicaments.
Traitement
Antidpresseurs
Ils peuvent tre utiliss pendant la grossesse et dbuts
nimporte quel moment. Il na pas t retrouv deffet malformatif associ leur utilisation [46]. Si un antidpresseur type
inhibiteur de recapture de la srotonine (IRS) est ncessaire, une
des molcules suivantes peut tre utilise, quel que soit le terme
de la grossesse : fluoxtine (Prozac ), sertraline (Zoloft ),
citalopram (Seropram ) ou escitalopram (Seroplex ). Si la
patiente envisage dallaiter, on prfre la sertraline (Zoloft).
Parmi les antidpresseurs tricycliques, on choisit si possible la
clomipramine (Anafranil ), lamitriptyline (Laroxyl ) ou
limipramine (Tofranil ). Si un antidpresseur IRS/noradrnergique est ncessaire, on peut utiliser la venlafaxine
(Effexor), quel que soit le terme de la grossesse [47].
Sismothrapie
Si son utilisation reste controverse, en cas de dpression
svre rsistante au traitement mdicamenteux, le recours la
sismothrapie peut parfois se justifier. LAmerican Psychiatric
Association nen contre-indique pas lutilisation chez la femme
enceinte, sous rserve du respect de certaines conditions.
Troubles psychotiques
La littrature est pauvre dans ce domaine.
La bouffe dlirante aigu se manifeste de faon bruyante
avec insomnie, agitation, dsinhibition, tat de bien-tre absolu.
Son traitement mdicamenteux repose sur lutilisation de
Prurit diffus
Pathologies susceptibles
de survenir en dehors de la grossesse :
- insuffisance rnale chronique
- parasitose
- urticaire
- toxidermies mdicamenteuses
- prurit psychogne
Prurit localis
Pathologies dermatologiques
spcifiques
Lsions dermatologiques
lmentaires
Papules
Bulles
Vsicules
Imptigo herptiforme
Pemphigode gravidique
ruptions polymorphes de la grossesse
Absence de lsion
dermatologique
lmentaire
ou lsions de
grattage simples
Acides biliaires
Bilan hpatique
NFS, CRP
Cholestase gravidique
Figure 3. Arbre dcisionnel. Prurit et grossesse. NFS : numration-formule sanguine ; CRP : C reactive protein. (Richez et al., 2004).
Prurit
Un prurit est frquent chez les femmes enceintes. Il peut tre
le mode de rvlation de maladies spcifiques de la grossesse. La
cholestase intrahpatique de la grossesse est responsable dun
prurit gnralis, svre, nu. Elle est dpiste par une augmentation des transaminases et/ou des sels biliaires sanguins. Elle
entrane une augmentation de la morbidit ftale.
Les dermatoses spcifiques de la grossesse sont elles aussi
responsables de prurit (dermatoses bulleuses auto-immunes telle
la pemphigode de la grossesse, lruption polymorphe de la
grossesse, etc.) (Fig. 3) [49].
Mtrorragies
La prise en charge des mtrorragies dpend largement du
terme auquel elles surviennent.
Au premier trimestre, lenjeu prioritaire consiste liminer
une grossesse extra-utrine (GEU).
Les mtrorragies aux deuxime et troisime trimestres peuvent tre dues une pathologie cervicale (ectropion, cervicite,
polype, cancer). Dans ce cas, lhmorragie est habituellement
Convulsions et grossesse
Les femmes pileptiques peuvent avoir des crises convulsives
pendant la grossesse. Comme beaucoup de maladies chroniques,
pendant la grossesse, lpilepsie peut saggraver, samliorer ou
ntre pas modifie [51] . Cependant, chez la majorit des
femmes, la grossesse na pas deffet sur lpilepsie.
En prvention des crises, il faut viter les mdicaments
susceptibles de provoquer des malformations congnitales (par
exemple, lacide valproque), particulirement en dbut de
grossesse [52] utiliser la plus petite dose possible en monothrapie et y associer des folates.
Il est considr que le risque de convulsions est suprieur au
risque malformatif et que la grossesse nest pas une bonne
priode pour changer un traitement antipileptique. En dehors
dune programmation de la grossesse avec remise en cause du
traitement ou modification de celui-ci avant toute grossesse, il
est globalement accept de poursuivre le traitement utilis
auparavant tout au long de la grossesse. Cela sapplique pour la
plupart des anticonvulsivants. En cas de crise inaugurale chez
une femme enceinte, il est ncessaire de raliser une imagerie
crbrale qui peut retrouver [53] :
mningiome et malformation artrioveineuse ;
thrombose crbrale artrielle et veineuse ;
hmorragie crbrale.
Lautre diagnostic de convulsion chez la femme enceinte est
la complication dune prclampsie connue ou non (HTA et
protinurie). Lclampsie se dfinit comme la survenue, chez
une patiente atteinte de prclampsie, de convulsions et/ou de
troubles de la conscience ne pouvant tre rapports une autre
cause neurologique. La cphale, les troubles visuels, la survenue de douleurs pigastriques et des rflexes ostotendineux vifs
sont les seuls signes cliniques prdictifs. Lun deux au moins est
retrouv dans 85 % des cas.
Une imagerie crbrale nest pas ncessaire au diagnostic ou
au traitement. Si elle savre indique, lIRM est plus performante. La crise clamptique est le plus souvent lie un
vasospasme crbral, lencphalopathie hypertensive tant plus
rare.
Conclusion
Les motifs de consultation de la femme enceinte sont particulirement varis et, dans la grande majorit des cas, sans
consquence. Cependant, ils ne doivent pas tre sous-estims.
Lhsitation diagnostique et le retard thrapeutique constituent
les facteurs essentiels de morbidit et de mortalit maternoftales. Ils justifient la diffusion et le respect de conduites tenir
simples telles que celles exposes dans cet article.
.
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Douleurs pelviennes
H. Fernandez
La douleur pelvienne constitue une situation frquente de consultation en gyncologie. Elle se dfinit par
lexistence dune douleur des quadrants infrieurs de labdomen. La distinction entre le caractre aigu ou
chronique peut tre difficile. De manire pragmatique, la douleur pelvienne aigu constitue le premier
motif de consultation en urgence alors que les douleurs pelviennes chroniques sont habituellement vues
au cours dune consultation gyncologique programme. La douleur pelvienne est dorigine
gyncologique dans moins de 50 % des cas et lanalyse smiologique de la douleur doit faire la part entre
lorigine gnitale et extragnitale. Les deux principales causes de douleurs pelviennes aigus sont
lappendicite et les douleurs pelviennes dorigine indtermine, alors que les causes organiques
gyncologiques les plus frquentes sont la grossesse extra-utrine et les infections gnitales hautes. La
mise au point dune dmarche rationnelle danalyse diagnostique des douleurs pelviennes aigus va avoir
pour but dliminer les situations durgence, et donc une grossesse extra-utrine par la pratique
systmatique dun dosage de la human chorionic gonadotrophin au moindre doute, et de limiter le
nombre de clioscopies inutiles. Ainsi, une connaissance de lpidmiologie, la comprhension de la
physiopathologie et lanalyse clinique de la douleur vont permettre davoir une dmarche diagnostique
o la clioscopie nest que le dernier recours. Dans les douleurs pelviennes chroniques, la clioscopie est
en revanche une tape facultative, la recherche de ltiologie pouvant tre dcevante car le lien causal est
souvent difficile tablir. Les prises en charge multidisciplinaires donnent les meilleurs rsultats, et
lensemble de la stratgie diagnostique et thrapeutique est bas sur le fait que lobjectif principal est de
soulager la patiente et non de trouver une cause somatique la douleur chronique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Adhrences ; Appendicite ; Douleur pelvienne aigu ; Douleur pelvienne chronique ;
Dysmnorrhe ; Dyspareunie ; Endomtriose ; Grossesse extra-utrine ; Infection gnitale haute
Plan
Introduction
1
2
2
2
3
3
4
5
5
6
7
7
7
8
Introduction
La douleur pelvienne se dfinit par une douleur des quadrants infrieurs de labdomen.
Tableau 1.
tiologies des douleurs pelviennes aigus.
En rapport avec la grossesse
Grossesse extra-utrine
Kyste hmorragique du corps jaune
Torsion de kyste ou dannexe (aprs stimulation
ovarienne)
Avortement : en cours, septique, incomplet
Infection urinaire : pylonphrite aigu, cystite
Rupture utrine
De cause gyncologique
Infection gnitale haute : endomtrite (pyosalpinx),
salpingite simple, pelvipritonite, abcs tubo-ovarien
(pyosalpinx)
Corps jaune hmorragique
Complication dun kyste ovarien : hmorragie
intrakystique, rupture de kyste
Torsion dannexe : sur kyste ou tumeur ovarienne,
sur pathologie tubaire, sur annexe saine
Causes extragyncologiques
Appendicite aigu
Colopathie fonctionnelle
Sigmodite
Colique nphrtique
Infection urinaire : cystite, pylonphrite aigu
Causes rares : sacro-iliite bactrienne, ostite,
anvrisme artriel, kyste de louraque infect
Tableau 2.
Prvalence des principales affections responsables de douleurs pelviennes
aigus.
Diagnostic
Pourcentage
4,5**-13,5*
3,1**-1,3*
2,8**-4,1*
23**-20,6*
2,7**-12,0*
1,9**
25,3**-47,6*
* Walmsley
[3]
; ** AURC et ARC
[2].
Physiopathologie
Certaines particularits de lanatomie et de la physiologie du
pelvis sont lorigine des difficults dinterprtation de la
douleur pelvienne aigu.
La proximit anatomique des diffrents organes situs dans le
petit bassin et le fait que leurs innervations proviennent de
fibres voisines expliquent les difficults de localisation topographique des douleurs pelviennes.
Une douleur de la fosse iliaque droite peut correspondre
une pathologie annexielle (ovaire ou trompe), une pathologie
appendiculaire, une pathologie de luretre ou une pathologie
utrine.
Linnervation sensitive de lovaire (T10) est responsable de
lirradiation lombaire des douleurs ovariennes. [6] De mme, la
latralisation des douleurs est inconstante puisquil est estim
que, dans 15 % des cas, la pathologie en cause est du ct
oppos au lieu de la douleur.
Les signes dirritation pritonale (dfense, douleur la
palpation, contracture) sont presque constamment absents en
cas datteinte du pritoine pelvien. Lquivalent pelvien de
lirritation pritonale est la douleur la mobilisation utrine.
La raction pritonale nest pas corrle la gravit de
lirritation pritonale dans les pathologies gyncologiques.
Diagnostic
Interrogatoire
La recherche de facteurs de risque spcifiques est un des
lments dterminants pour apprhender les principales
tiologies.
Pour la grossesse extra-utrine, les principaux facteurs de
risque sont par ordre de frquence : le tabac, les antcdents
dinfections pelviennes, les antcdents dinfertilit, les antcdents de chirurgie tubaire et de grossesse extra-utrine, les
antcdents de strilet, lge suprieur ou gal 40 ans et
lutilisation de citrate de clomiphne.
Coste et al. [7] ont propos, partir des facteurs de risque,
dtablir un score de prdiction des grossesses extra-utrines
indpendamment de la symptomatologie clinique (Fig. 1).
Dans les infections gnitales hautes, les facteurs discriminants
dans les antcdents sont lexistence dune maladie sexuellement transmissible, la multiplicit des partenaires sexuels. [8] Les
autres facteurs, comme lusage dun dispositif intra-utrin,
labsence de statut marital, sont de faible valeur diagnostique. [9]
Le risque de torsion dannexes est augment en cas dexistence de kyste ovarien connu et surtout lors des stimulations
ovariennes, en particulier au premier trimestre dune grossesse
issue dune assistance mdicale la procration. [10, 11]
Points
Facteur de risque
Points
ge
< 35 ans
35 - 39 ans
40 ans
0
3
6
Tabac
Non fumeuse
1 - 20 cig/j
> 20 cig/j
0
2
4
Facteurs mdicaux
Aucun
Antcdent de GEU
Endomtriose
Antcdent de salpingite
Induction par Clomid
Chirurgie tubaire
0
10
9
8
7
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Risque
de GEU
1%
2%
2%
3%
5%
7%
11 %
15 %
21 %
28 %
37 %
47 %
57 %
66 %
74 %
81 %
87 %
91 %
93 %
96 %
97 %
98 %
99 %
99 %
99 %
Tableau 3.
lments dorientation devant une douleur pelvienne aigu.
lment dorientation
Diagnostic voqu
Dbut brutal
Rupture de kyste
Torsion dannexe ou de myome
Corps jaune hmorragique
Salpingite
Torsion dannexe ou de myome
Rupture de kyste
Hmorragie intrakystique
Corps jaune hmorragique
Endomtriose
Torsion
Corps jaune hmorragique
Salpingite
Hmopritoine
Torsion
Kystes compliqus
Grossesse extra-utrine
Salpingite
Corps jaune hmorragique
Pelvipritonite
Hmopritoine
Rupture de kyste
Ncrobiose de myome
Torsion
Grossesse extra-utrine
Fausse couche spontane
Salpingite
Grossesse extra-utrine
Hmopritoine
Torsion
Torsion
Pelvipritonite
Hmopritoine
Dfense/douleur de rebond
Mtrorragies
Instabilit hmodynamique
Nauses/vomissements
Caractre de la douleur
Les lments dorientation diagnostique et clinique voquer
devant une douleur pelvienne aigu sont rsums dans le
Tableau 3.
Un mode de dbut brutal est vocateur de torsion dannexes,
de rupture de kyste quelle que soit son origine.
Examen clinique
Il comprend lexamen abdominal, la recherche dun mtorisme, dune douleur provoque, dune dfense, voire dune
contracture.
Lexamen au spculum recherche des mtrorragies et des
leucorrhes purulentes, ainsi que des signes de vaginite et de
cervicite associs.
Les touchers pelvien et vaginal, ventuellement associs au
toucher rectal, recherchent une douleur provoque, une douleur
la mobilisation utrine, une masse latro-utrine.
Lexistence dune douleur provoque de langle costolombaire
est vocatrice de pylonphrite en cas de fivre associe ou de
coliques nphrtiques. Leur absence limine pratiquement le
diagnostic.
Lexistence dune fivre doit faire voquer une infection
gnitale haute, une appendicite.
La survenue secondaire dun syndrome fbrile est en faveur
dune torsion, surtout en cas de douleur associe.
La sensibilit de lexamen clinique est cependant faible car la
normalit nlimine pas une pathologie ventuellement grave.
Cependant, au moins un signe est habituellement retrouv dans
80 % des cas. Dans lappendicite aigu, lexamen clinique reste
lexamen de rfrence. Dans les infections gnitales hautes, il
nest utile que dans les formes svres voquant une pelvipritonite. Dans la grossesse extra-utrine, sa valeur est quasi nulle.
Cependant, lexistence dune douleur fait partie de scores
(Tableau 4) pouvant tre utiles la stratgie thrapeutique entre
un traitement mdical ou un traitement chirurgical. [13]
Tableau 4.
Score de Fernandez.
Amnorrhe (jours)
hCG (UI/ml)
Progestrone (ng/ml)
Douleur
Hmatosalpinx (cm)
Hmopritoine (ml)
> 49
1 000
5
Nulle
2
Minime
42 - 49
1 000 5 000
5 - 10
provoque
2-4
moyen
42
> 5 000
> 10
spontane
>4
abondant
Examen paraclinique
Dosage de la human chorionic gonadotrophin
(hCG)
La pratique dun test de grossesse doit tre systmatique lors
de toute consultation en urgence chez une personne en priode
dactivit gnitale consultant pour une douleur pelvienne aigu,
surtout associe des mtrorragies.
Cette stratgie diagnostique est la seule faon de ne pas
mconnatre une grossesse quelle que soit sa localisation, car le
retard de rgles est mconnu dans 50 % des cas de grossesse
extra-utrine, les mtrorragies peuvent tre absentes dans 20 %
des grossesses extra-utrines et aucune mthode contraceptive y
compris la ligature tubaire na jamais montr une efficacit de
100 %.
Les tests qualitatifs urinaires laide de home tests ou les
tests qualitatifs plasmatiques permettent davoir un rsultat
rapide, de quelques minutes 1 heure, et ceci 24 heures sur 24.
Les tests qualitatifs prsentent cependant un seuil de dtection quil faut connatre avant dutiliser dfinitivement les
informations de ce diagnostic. Les seuils habituels sont de 25
50 mUI/ml.
En cas de facteur pidmiologique faisant fortement suspecter
une grossesse extra-utrine, il est important de demander un
dosage quantitatif plasmatique.
Tableau 5.
Informations utiles pour le diagnostic dune urgence gyncologique.
Interrogatoire
Examen physique
Examens paracliniques
ge
Priode dactivit gnitale
Parit, gravidit
Antcdent de grossesse extra-utrine
Antcdent de salpingite
Histoire dinfertilit
Mthode contraceptive
Date des dernires rgles
Connaissance dune grossesse
Amnorrhe
Activit sexuelle
Douleur spontane et ses caractristiques :
- mode de dbut
- sige, latralit
- irradiations
- intensit
- mode volutif
Hmorragie utrine
Autres signes :
- nause et vomissements
- transit intestinal altr
- signes urinaires
- leucorrhes
- malaises ou lipothymies
- fivre
Tableau 6.
Critres pour le diagnostic non clioscopique des infections gnitales hautes (daprs Westrm et Mardh [25], Hager et al.
Westrm
Hager
[23]
et Soper
[24]).
Soper
Critres obligatoires (tous doivent tre prsents)
T > 38 C
leucocytes > 10 000
masse pelvienne lexamen ou lchographie
prsence de pus la culdocentse
prsence de diplocoque Gram ngatif en endocervical
T > 38 C
leucocytes > 10 000
lvation de la VS ou de la CRP
test positif pour Chlamydia ou gonocoque
endomtrite la biopsie endomtriale
Lchographie abdominale est devenue un lment diagnostique des appendicites aigus ncessitant cependant un radiologue entran. [17]
Dans les infections gnitales hautes, les signes chographiques nont aucune spcificit. Lchographie permet le diagnostic dun abcs pelvien. [18]
Lchographie est llment principal du diagnostic de kyste
ovarien quelle que soit sa nature. Sa sensibilit est mdiocre
pour le diagnostic de torsion annexielle. Lchographie doppler
a une sensibilit faible et, de plus, les interruptions veineuses
sont mal localises en doppler contrairement aux arrts des flux
artriels. [19]
Lanalyse de lpanchement chogne du Douglas est en
faveur dun hmopritoine. [20]
Lchographie pelvienne reste cependant le prolongement de
lexamen clinique et sa pratique doit tre systmatique de
premire intention aux urgences. En cas de test de grossesse
positif, seule lchographie permet de discriminer entre une
grossesse volutive, une suspicion de fausse-couche ou de
grossesse extra-utrine. Limportance smiologique donne par
lexamen chographique de premire intention doit favoriser
lacquisition par les services durgence dun chographe de
qualit.
Dans un deuxime temps, une chographie de rfrence
permet daffiner la stratgie diagnostique partir de la confrontation des images avec la symptomatologie clinique et le
rsultat des examens paracliniques.
Place de la clioscopie
La clioscopie est llment cl permettant de passer dune
suspicion diagnostique au diagnostic rel. La question principale
reste la place en urgence de la clioscopie compte tenu de la
comptence de lurgentiste et compte tenu du taux incompressible daccidents clioscopiques. [21] loppos, il apparat
actuellement possible de traiter par clioscopie la plupart des
douleurs pelviennes aigus qui pouvaient justifier autrefois
dune laparotomie, savoir : lappendicite aigu, la torsion
dannexe, la grossesse extra-utrine, le pyosalpinx, les kystes
hmorragiques de lovaire. Dans tous ces cas, la clioscopie
peut redresser le diagnostic suspect en propratoire, raccourcit
la dure dhospitalisation et diminue le cot global de la prise
en charge. Cependant, une stratgie diagnostique utilisant
limagerie a permis dans la grossesse extra-utrine dviter dans
30 40 % des cas de pratiquer des clioscopies pour proposer
un traitement mdical de la grossesse extra-utrine. Il faut donc
tout moment savoir discuter de la meilleure prise en charge
afin de diminuer les clioscopies inutiles.
Dans 15 % des cas, aucun diagnostic nest retrouv en
clioscopie. [22] Ces clioscopies blanches posent donc le
problme de la sensibilit diagnostique de lendoscopie. Ainsi,
la clioscopie peut tre prise en dfaut dans des salpingites a
minima, dans des appendicites aigus histologiquement prouves avec aspect macroscopique normal de lappendice et dans
des grossesses extra-utrines o la clioscopie pratique trop
prcocement peut ignorer un hmatosalpinx infrieur 1 cm.
Dans cette dernire situation, en cas de doute diagnostique, il
Tableau 7.
Principaux signes dinfection gnitale haute et leur valeur diagnostique (adapt de Kahn et al. [9]).
Signe ou symptme
Frquence (%)
Probabilit du diagnostic
32
40
80
40
20
< 10
> 80 ?
<5?
< 20 ?
40
30-50
80
70
40
70 ?
Augmente
Augmente
Augmente
Augmente
Inchange
Augmente
Augmente
Fortement diminue
Diminue
Augmente
Augmente
Augmente
Augmente
Augmente
Augmente
Suspicion dappendicite
Cette situation se pose devant un syndrome douloureux de la
fosse iliaque droite.
Le diagnostic diffrentiel se pose entre une appendicite aigu
et une pathologie dorigine gyncologique type infection
gnitale haute, complication de kyste, et plus exceptionnellement occlusion intestinale ou pathologie urologique.
Lchographie abdominale et le scanner abdominopelvien
sont deux examens qui doivent se discuter dans lapproche
diagnostique et qui ncessitent la prsence de radiologues
experts dans cette situation. En cas de doute, la clioscopie
peut tre lexamen le plus performant pour lapproche du
diagnostic. [26, 27]
Tableau 8.
Questions spcifiques poser des femmes souffrant de douleur
pelvienne chronique (daprs Howard [32]).
1. How old are you?
2. How many pregnancy have you had?
3. Where does it hurt?
4. How much does it hurt?
5. What is the quality or character of your pain?
6. Do you have pain with your periods?
7. Does your pain worsen with menses or just before menses?
8. Is there any cyclic pattern to your pain? Is it the same 24 hours a day,
7 days a week?
9. Is your pain constant or intermittent?
10. When and how did your pain start and how has it changed?
11. Did pain start initially as menstrual cramps (dysmenorrhea)?
12. What makes your pain better?
13. What makes your pain worth?
14. Do you have pain with deep penetration during intercourse? If so,
does it continue afterwards?
15. Have you be diagnosed with or treated for a sexually transmitted disease or pelvic inflammatory disease?
16. What form of birth control do you use or have used in the past?
17. Have you ever had any kind of surgery?
18. What prior evaluation or treatment have you had for your pain?
Have any of the previous treatments helped?
19. How has your pain affected your quality of life?
20. Are you depressed or anxious?
21. Are you taking any drugs?
22. Have you been or are you now being abused physically or sexually?
Are you safe?
23. What others symptoms or health problems do you have?
24. What do you believe or fear is the cause of your pain?
(Les questionnaires ne peuvent tre traduits sans valuation pralable. Ceci est
un exemple).
lintensit de la douleur, limportance du handicap, lexistence dune endomtriose et lidentit du praticien rencontre
lors de la premire consultation.
Figure 2. Schma utilisable pour localiser et valuer les douleurs pelviennes chroniques. Ces schmas sont donns et annots par les patientes
(daprs Howard [32]).
Approche diagnostique
Lhistoire clinique et lexamen clinique sont deux lments
cls de la prise en charge diagnostique. Linterrogatoire doit tre
systmatique. La International Pelvic Pain Society a dit des
questionnaires pour faciliter lobtention dinformations sur
lhistoire de la douleur pelvienne (Tableau 8). [32]
Il est cependant galement important, outre un interrogatoire
systmatique, de laisser parler librement la patiente pour quelle
laisse sexprimer la douleur. Ces deux lments de linterrogatoire peuvent tre faits soit par le mme praticien, soit, dans le
cadre dune quipe multidisciplinaire, par un psychosomaticien.
Les principaux lments recherchs sont le contexte social et
conomique, le retentissement de la douleur sur le travail et les
loisirs, le contexte conjugal et familial, le retentissement de la
douleur sur la vie sexuelle et sur sa qualit, lexistence dun
dsir de grossesse, les antcdents de traumatismes sexuels
existants.
Lge et la race sont des lments importants, car ils peuvent
modifier les modalits dexpression des symptmes et la douleur
ne peut tre que lexpression dune infertilit. [33]
Plus prcisment, il faut typer les caractristiques de la
douleur quant sa localisation (Fig. 2), [32] sa svrit et on peut
saider dchelle analogique de douleur, soit sous la forme de
chiffre de 0 10 ou 100 (10 ou 100 tant la douleur extrme),
soit partir dune ligne de 10 cm sur laquelle on demande au
patient de placer une marque pour dfinir lintensit de sa
douleur.
Le rythme dans la journe, dans la semaine, dans le mois, sur
le cycle, de cette douleur est prciser, comme les circonstances
favorisantes et les modes de sdation.
Pour un gyncologue, la recherche des signes extragnitaux
ne doit pas tre oublie : troubles digestifs, troubles urinaires,
troubles de lhumeur, troubles du sommeil, troubles de lapptit.
Examen clinique
Ce sont des patientes quil faut examiner ds la premire
consultation, mais galement au moment dune priode
douloureuse.
Cet examen va sintresser lappareil gnital, mais galement la paroi abdominale, au rachis et au bassin, lappareil
digestif et urinaire. Les patientes sont examines debout et
allonges.
La palpation de la paroi abdominale permet de diffrencier
les douleurs paritales des douleurs viscrales, permet chez les
patientes antrieurement opres de palper les cicatrices la
recherche dventration, de defect ou de douleur sur trajet
cicatriciel.
La palpation du pdicule adipeux hypogastrique recherche la
cellulalgie provoque de Dellenbach. [34] Lexamen debout
permet par ailleurs dexaminer le bassin, le pubis, la recherche
de pubalgies provoques.
Lexamen allong en position gyncologique permet dexaminer le plancher pelvien, la vulve et le vagin, dapprcier les
contractions du muscle releveur de lanus.
Mme si lexamen clinique est systmatique, sa sensibilit
reste faible puisque Cunanan et al. [22] ont retrouv 63 %
danomalies clioscopiques en cas dexamen clinique normal.
Exploration diagnostique
Ces explorations sont lvidence guides si linterrogatoire
et lexamen clinique orientent vers une pathologie spcifique.
Lchographie abdominopelvienne est lexamen de premire
intention. Lchographie endovaginale nest pas suffisante et
doit tre systmatiquement associe une chographie par voie
abdominale pour rechercher des lsions haut situes. Lchographie pelvienne gyncologique est au mieux ralise en dbut de
phase lutale, en particulier pour mieux visualiser lendomtre
et le myomtre.
En labsence dorientation clinique, les autres examens
complmentaires systmatiques non traumatiques ont une
sensibilit trop faible pour quils aient dmontr leur intrt.
La clioscopie est un lment important du diagnostic des
douleurs pelviennes puisquil est estim que 40 % des diagnostics dorigine gyncologique des douleurs pelviennes sont faits,
incluant prioritairement lendomtriose et les squelles adhrentielles. Cependant, il ny a pas de consensus sur lintrt de
la clioscopie diagnostique.
Une nouvelle approche est la clioscopie diagnostique pour
raliser un pain mapping. [35, 36] Le but est damliorer la
sensibilit diagnostique de la clioscopie en essayant de raliser
une cartographie des douleurs provoques chez des patientes
qui subissent une clioscopie ou une microclioscopie avec
des optiques de 3 mm sous anesthsie locale avec ou sans
sdation. Dans ce cas, ltiologie de la douleur est base sur la
svrit de la douleur induite par la pression ou lattraction
dune zone spcifique de labdomen grce une pince introduite par un second trocart. Peu darguments existent cependant pour confirmer lintrt de cette approche.
Dyspareunies
Dyspareunie superficielle
La dyspareunie superficielle ou dyspareunie dintromission
peut ds lexamen clinique orienter vers une origine traumatique, infectieuse, dermatologique ou musculaire. En labsence de
lsion clinique vidente, des explorations lectrophysiologiques
peuvent tudier le nerf honteux ou pudendal.
Les causes bactriologiques et mycologiques sont traites
spcifiquement. Les causes traumatiques peuvent bnficier de
plasties dagrandissement.
Les lsions dermatologiques sont traites par des dermocorticodes une fois lorigine infectieuse limine et la majorit des
vulvodynies restent sans cause connue.
Lapproche thrapeutique va des antidpresseurs tricycliques
aux vestibulectomies proposes par certains auteurs, incluant les
traitements locaux au laser gaz carbonique ou linterfron.
Dyspareunie profonde
Elle doit orienter chez la nullipare vers une endomtriose
profonde et chez la multipare ayant accouch par les voies
naturelles vers un syndrome de Masters et Allen.
Cependant, des squelles adhrentielles postinfectieuses, des
fibromes, ladnomyose ou des prolapsus peuvent tre responsables de dyspareunies profondes.
Lexamen clinique et une chographie orientent vers une
tiologie qui peut, dans ces cas-l, bnficier de traitements
chirurgicaux spcifiques.
Dysmnorrhes
La frquence des dysmnorrhes atteignant de 30 50 % de
la population fminine, ce signe est un symptme la limite du
pathologique.
Cependant, lanalyse smiologique des dysmnorrhes peut
amener vers des orientations tiologiques pouvant permettre
une approche thrapeutique efficace.
Dysmnorrhe primaire ou essentielle
Elle touche la moiti des adolescentes et dbute avec les
premiers cycles ovulatoires. Elle dure de 1 3 jours et dbute
Adnomyose
La douleur est peu spcifique et classiquement recrudescence prmenstruelle, associe une dysmnorrhe tardive, une
dyspareunie profonde et surtout des mnorragies.
Elle atteint classiquement la femme de 40 ans. Lchographie
pelvienne utilisant les chos harmoniques peut retrouver un
aspect htrogne du myomtre, un paississement du mur
postrieur, un flou entre lendomtre et le myomtre, des
images dadnomyome au sein du myomtre ou des images en
flammches, correspondant une rtraction du myomtre sur le
tissu adnomyosique.
Lhystrographie et lhystroscopie ont une faible sensibilit
et nont pas dindication diagnostique pratique clinique au
XXIe sicle.
Quand les mnorragies sont associes des douleurs, les
traitements mdicaux (anti-inflammatoires, progestatifs, strilet
au lvonorgestrel) ou les traitements conservateurs (endomtrectomie par hystroscopie ou par dispositif de deuxime
gnration) sont peu efficaces alors quils le sont en cas de
mnorragie isole. Dans ces cas, seule lhystrectomie est un
traitement efficace, chez la femme au-del de 40 ans, condition que lhystrectomie ne soit pas propose dans un contexte
durgence et uniquement accept chez une patiente qui aura
admis que le seul recours thrapeutique est radical. Dans ce cas,
lannexectomie nest jamais indique avant 50 ans.
Endomtriose
La douleur est le signe le plus souvent rencontr dans
lendomtriose symptomatique.
La douleur semble prsente chez 80 % des patientes ayant
une endomtriose et le type dalgies va dpendre de la localisation des lsions endomtriosiques. Les dysmnorrhes sont les
douleurs les plus frquentes.
Elles sont habituellement secondaires et lvolution est
classiquement vers laggravation.
La dyspareunie est prsente dans un tiers des cas, habituellement profonde, majore en deuxime partie de cycle. La
douleur gyncologique, qui peut galement tre intermenstruelle, peut tre associe une douleur tmoin dune localisation extragnitale. En cas dendomtriose digestive, il faut
rechercher une pesanteur et une douleur abdominale en priode
postprandiale, un tnesme, des douleurs type de coliques lors
de la dfcation, voire des rectorragies. [38-44]
Lendomtriose urinaire est majoritairement vsicale. Elle se
traduit par une douleur ou une gne sus-pubienne associes
des brlures mictionnelles ou des mictions imprieuses.
Le caractre rcidivant et cyclique de cette symptomatologie
douloureuse voque le diagnostic dendomtriose.
Comme les rectorragies, lhmaturie est inconstante dans le
contexte douloureux.
Plusieurs mcanismes peuvent expliquer la survenue de
douleurs lies lendomtriose, mme si le mcanisme exact
reste mal connu. Les principales hypothses physiopathologiques sont lexistence de lsions dendomtriose profonde.
Lintensit de la symptomatologie douloureuse est corrle la
profondeur de la pntration des lsions dendomtriose [40] et
lexistence dune fibrose comprimant et engainant les terminaisons nerveuses. Lextension des lsions rtropritonales et
lexistence dinfiltrats inflammatoires privasculaires et prinerveux sont corrles lintensit des douleurs. Les implants
pritonaux vont associer une raction inflammatoire avec
libration de prostaglandines lorigine probablement des
dysmnorrhes.
La fibrose rtractile pouvant tre tmoin dune cicatrisation
spontane de lendomtriose peut tre responsable dadhrences
qui, en rtrofixant lutrus, les ovaires et le cul-de-sac de
Douglas, sont responsables de douleurs spasmodiques, de
dyschsies ou de dyspareunie.
Lexamen clinique est souvent dterminant, en retrouvant les
lsions du cul-de-sac vaginal postrieur lors de lexamen au
spculum ou retrouvant des nodules ou une infiltration du culde-sac postrieur et de la cloison rectovaginale aux touchers
pelviens.
Lexistence dun nodule des ligaments utrosacrs est spcifique de lendomtriose.
Lchographie pelvienne est le premier examen demand. Elle
peut retrouver lendomtriome rarement responsable de douleurs, des ovaires fixs.
En cas de suspicion dendomtriose pelvienne profonde
postrieure, trois examens sont importants : lchoendoscopie
rectale qui permet de diagnostiquer une infiltration de la paroi
digestive, limagerie par rsonance magntique qui permet de
pratiquer un examen exhaustif du pelvis et lurographie intraveineuse recherchant une lsion urtrale. [38, 45] Ces trois
examens sont utiles dans la stratgie thrapeutique.
La clioscopie est lexamen qui est le plus souvent dterminant en permettant de retrouver des implants pritonaux
superficiels, en montrant une inflammation du pritoine, mais
il faut savoir que dauthentiques nodules de la cloison rectovaginale peuvent ne pas tre visibles au cours dune clioscopie,
ce qui confirme lintrt dun bilan clinique et radiologique
exhaustif et complet avant de proposer une approche chirurgicale. Lapproche thrapeutique utilise des traitements hormonaux antigonadotropes dont lefficacit sur les douleurs est
Adhrences
Lassociation adhrences, douleurs pelviennes chroniques est
controverse. [46-48]
Koninckx et al. [40] et Rapkin [49] retrouvent la mme svrit
et la mme frquence dadhrences chez les patientes prsentant
une douleur pelvienne chronique et une infertilit sans douleur.
Ladhsiolyse cliochirurgicale entrane 50 % de gurison
1 an alors que ladhsiolyse par laparotomie donne des rsultats
moindres. Leffet placebo est souvent important dans cette prise
en charge chirurgicale.
Des adhrences postchirurgicales rcidivent plus frquemment que les adhrences squelles dinfections gnitales. Ces
dernires, outre les adhrences, peuvent tre responsables
dhydrosalpinx ou de pyosalpinx qui peuvent indiquer, outre
ladhsiolyse clioscopique, la ralisation dune salpingectomie
ou dune plastie tubaire.
Dans ces situations, le traitement mdical antibiotique et
anti-inflammatoire et le blocage ovarien ne sont que des
appoints la prise en charge.
Lors des adhsiolyses, les traitements antiadhrentiels locaux
ont montr pour certains une efficacit relative.
Cystites interstitielles
[9]
[10]
[11]
[12]
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Rfrences
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Introduction
Plan
Introduction
Orientation diagnostique
Anamnse
Examen clinique
Examens biologiques initiaux
Examens complmentaires
3
3
3
4
4
Orientation tiologique
Patientes prpubres
Patiente en priode dactivit gnitale
Patientes mnopauses
4
4
5
9
10
Conclusion
10
FSH (mUI/l)
20,0
Hmorragie gnitale
LH (mUI/l)
25
20
15,0
Prpubert
Femmes en priode
dactivit gnitale
Postmnopause
15
10,0
10
5,0
Test de grossesse
0
0
1
Ngatif
Positif
15
Estradiol (pg/l)
300
22
29
Progestrone (pg/l)
3
250
200
Rappel de la fonction
hypothalamo-hypophyso-gonadique
Pour comprendre les saignements utrins anormaux, il est
important de revoir brivement le cycle menstruel normal
(Fig. 2). Laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien rgule la
fonction de reproduction et les menstruations chez la femme [3].
La libration pulsatile de gonadotrophin releasing hormone (GnRH)
partir de lhypothalamus provoque la scrtion pulsatile de
follicle stimulating hormone (FSH) et de luteinizing hormone (LH)
hypophysaires. Sous linfluence de la FSH, plusieurs follicules
ovariens sont slectionns partir dune cohorte recrute la
fin du cycle prcdent. La production destradiol par les
follicules en croissance aboutit, par rtrocontrle ngatif sur la
FSH, la slection dun follicule dominant. la fin de la phase
folliculaire, le rtrocontrle positif de lestradiol sur lhypophyse
dclenche, partir dun certain seuil, un pic de LH, lorigine
de la rupture folliculaire et de lovulation, 34 36 heures plus
tard.
Dans ladolescence, laxe pituitaire devient actif et la mnarche survient, prcde du dveloppement des caractres sexuels
secondaires. La moyenne dge des premires rgles se situe en
France entre 12 et 13 ans. Durant les premires annes aprs les
premires rgles, les cycles sont trs souvent irrguliers en raison
de limmaturit de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien [4, 5].
Une fois que cet axe a atteint la maturit requise, les cycles se
rgularisent avec une dure moyenne de 28 jours et des extrmes pouvant aller de 21 35 jours pour certains auteurs. Les
quatorze premiers jours constituent la phase folliculaire ou
prolifrative durant laquelle les follicules ovariens se dveloppent. Lendomtre, sous linfluence de laugmentation de la
concentration srique des estrognes, prolifre et devient pais
en prparation la nidation potentielle dun uf fcond.
Aprs lovulation, survenant classiquement vers le 14e jour du
cycle, le corps jaune utrin produit de la progestrone dont la
fonction principale est de transformer lendomtre avec apparition de glandes scrtoires et de vaisseaux tortueux. Cette
seconde phase du cycle dure 14 jours ( 1 jour) et est appele
150
100
1
50
0
0
1
15
22
29
Endomtre
1
8
15
22
29
Temps (jours) - origine : 1er jour des dernires rgles
Figure 2. Cycle menstruel. Fluctuations des concentrations quotidiennes sanguines en estradiol (E2), progestrone, follicle stimulating hormone
(FSH), luteinizing hormone (LH) au cours dun cycle menstruel normal
(daprs [3] avec laimable autorisation des auteurs). Partie infrieure des
courbes : modifications correspondantes de lpaisseur de lendomtre et
modifications morphologiques.
Tableau 1.
Profil des saignements termes employs.
Normal
Mnorragie
Tableau 2.
Points cls prciser lors de linterrogatoire.
Saignements
Symptmes associs
Saignements svres
aigus
Mnomtrorragie
Spotting
Lutrus, lendomtre et les organes gnitaux externes satrophient. La mnopause provoque des symptmes fonctionnels
gnant un certain nombre de femmes et ncessitant, pour les
symptmes les plus svres, lutilisation dun traitement
hormonal. Ce traitement est, chez certaines femmes, frquemment associ des saignements. Cela doit tre pris en compte
dans la prise en charge des hmorragies utrines chez les
femmes mnopauses.
Orientation diagnostique
Aprs un interrogatoire minutieux permettant notamment de
prciser le type de saignements de la patiente, lexamen clinique
gnral et gyncologique, les examens complmentaires biologiques et radiologiques guident le diagnostic. Nous nenvisagerons pas, dans ce chapitre, les saignements lis une
complication de la grossesse. Il sagit en effet du premier
diagnostic liminer devant toute femme prsentant des
saignements, avec une attention particulire pour la grossesse
extra-utrine.
Aprs avoir dtermin le degr durgence et pratiqu les
ventuels gestes de ranimation devant un choc hypovolmique, les diffrentes phases classiques de la prise en charge de la
patiente sont mises en uvre.
Histoire gyncologique
Histoire obsttricale
Histoire mdicale
Traitement en cours
Anticoagulant, traitements
hormonaux, antiagrgants plaquettaires, etc.
Anamnse
(Tableau 2)
Examen clinique
(Tableau 3)
Tableau 3.
Points cls prciser lors de lexamen clinique.
tat gnral et cardiovasculaire
Examen pelvien
(spculum et toucher vaginal)
Examen abdominal
Examens complmentaires
.
Orientation tiologique
Lalgorithme simple (Fig. 1) permet trs rapidement la prise
en charge initiale de la patiente. En effet, lge va dterminer la
conduite tenir vis--vis des orientations tiologiques possibles [9, 11-17].
Patientes prpubres
Interrogatoire
Les saignements chez les enfants ou les jeunes filles prpubres sont toujours anormaux et doivent tre explors [18].
Linterrogatoire doit tre adapt en fonction de lge, mais
comporte globalement les mmes questions cites prcdemment : le dbut des symptmes, lexistence de saignements
antrieurs, les douleurs abdominales associes, un ventuel
traumatisme, la prsence potentielle de corps trangers, les
infections, les symptmes digestifs. Existe-t-il une compression
douloureuse, un rash cutan ou des modifications de la peau
prinale ? Les saignements chez les trs jeunes enfants doivent
faire rechercher la prise accidentelle de mdicaments contenant
des estrognes. La recherche dantcdent de pubert prcoce
familiale doit tre systmatiquement ralise.
Examen clinique
Lexamen gyncologique chez les jeunes filles est particulier
et doit tre, si possible, ralis par des gyncologues spcialises.
La simple traction douce vers le bas et latralement de la partie
infrieure des grandes lvres suffit pour visualiser lorifice
vaginal, lhymen et lurtre. Lutilisation dun spculum, nest,
la plupart du temps, pas ncessaire dans un contexte durgence.
Le toucher vaginal na pas dindication chez une jeune fille
vierge. Un toucher rectal peut tre indiqu, en valuant
prcisment les bnfices potentiels dun tel geste chez une
enfant. Il permet par exemple de palper un ventuel corps
tranger ou une masse utrine postrieure. Cet examen permet
aussi de visualiser le degr dimprgnation estrognique et
dapprcier les caractres sexuels secondaires. Les modifications
de la peau prinale seront apprcies. Au terme de cet examen,
le stade de Tanner sera dtermin.
Diffrentes tiologies
Vulvovaginite
Les infections vaginales sont une cause classique de saignement chez lenfant. Les germes peuvent tre varis (streptocoque, staphylocoque, Escherichia coli, entrocoque, etc.). Un
prlvement avec un petit coton-tige confirmera le diagnostic et
orientera le traitement. Le plus frquemment, une ducation de
lhygine prinale est suffisante pour viter les rcidives. Un
abus sexuel et la possibilit dinfections sexuellement transmissibles doivent tre voqus en cas de suspicion clinique. Le
transfert dans des structures spcialises est alors recommand.
Corps tranger
Des leucorrhes ou des saignements vaginaux persistants
doivent faire voquer la prsence dun corps tranger. Ainsi, une
tude a montr la prsence dun corps tranger vaginal chez
18 % des fillettes prpubres prsentant une combinaison de
saignements et de leucorrhes et chez 50 % des patientes en cas
de saignement seul [19]. Lexamen gyncologique, comme dcrit
prcdemment, apporte un lment prcieux au diagnostic.
Dans la plupart des cas, lexamen en position dite de grenouille permet de visualiser le corps tranger et de le pousser
progressivement vers lorifice externe en saidant ventuellement dun toucher rectal aprs explication. En outre, une
chographie pelvienne permet, dans certains cas, didentifier le
type de corps tranger. Si, par ces manuvres simples, lextraction est impossible, le recours lexamen vaginal sous anesthsie doit tre envisag. La recherche dabus sexuel doit tre aussi
systmatique dans ce contexte. Linterrogatoire de la fillette et
des parents est fondamental.
Traumatisme
Linterrogatoire oriente facilement le diagnostic tiologique.
Les traumatismes de chevauchement sont assez frquents et
peuvent entraner diffrents types de lsions. Lexemple le plus
typique est la chute des petites gymnastes sur lagrs (la poutre).
Une chute sur la rgion prinale peut lser les tissus prinaux.
Ainsi, une tude a montr la prsence de saignements chez
49 sur 72 jeunes filles ayant prsent ce type de traumatisme.
Interrogatoire et
examen clinique
Cause non
utrine
Prise en charge
spcifique
Test de
grossesse
Positif
Prise en charge
obsttricale
Dtermination du
type de saignement
Hmorragie aigu
svre
Mtrorragies
Mnorragies
Tableau 4.
Dtermination des quatre points essentiels dans un contexte durgence.
1. Dterminer lexistence
dun tat de choc hmorragique
Antcdents personnels
et familiaux
Adolescente et pathologie de lhmostase
Le plus souvent, les pathologies de lhmostase des adolescentes se prsentent sous forme de mnorragies plus ou moins
chroniques (voir paragraphe Mnorragies ). Cependant, une
hmorragie utrine svre lors des premires rgles doit faire
voquer systmatiquement une pathologie de lhmostase dans
ce groupe dge [24]. Linterrogatoire est alors fondamental et
recherchera les autres signes de saignements (pistaxis, gingivorragies, saignement lors dextraction dentaire ou de chirurgie
antrieure, amygdalectomie par exemple) et surtout la notion
dune histoire familiale. Ltiologie la plus frquente est la
maladie de von Willebrand. Ainsi, une rcente revue rapporte
des taux allant jusqu 64 % de ces patientes ncessitant une
transfusion, ces taux tant variables en fonction du type de
maladie de von Willebrand [25, 26] . Dautres pathologies de
lhmostase, plus rares, peuvent entraner ce type dhmorragie :
citons le dficit en facteur XI et la thrombasthnie de Glanzmann, responsables de saignements souvent cataclysmiques [27].
tiologies gyncologiques
Traitement anticoagulant
La troisime tiologie la plus frquente dans ce contexte
dhmorragie gnitale svre est la possibilit deffet secondaire
des thrapeutiques anticoagulantes, notamment les traitements
par antivitamines K ou par hparine. Lorsque la patiente est
consciente, le diagnostic est facile ds linterrogatoire. La prise
de mdicaments potentialisant leffet anticoagulant des antivitamines K est le plus souvent retrouve. Une alimentation non
adapte peut aussi potentialiser leffet des antivitamines K [2931]. Il faut de plus toujours penser aux thrapeutiques associes,
souvent ponctuellement chez des patientes utilisant un traitement anticoagulant au long cours. Ainsi, les antibiotiques, les
plus frquemment retrouvs sont les cyclines, la cotrimoxazole,
le mtronidazole, les macrolides et lisoniazide. Certains
antifongiques et notamment les drivs azols (miconazole ;
Daktarin) peuvent induire, en association avec les antivitamines K, des international normalized ratio (INR) trs levs. Enfin,
le dveloppement rcent des techniques de pharmacogntiques
permet de comprendre certaines variabilits de rponse aux
traitements antivitamines K. Ainsi, le gnotype homozygote du
cytochrome P-450 2C9 (31*3), prsent chez environ 1 % des
Caucasiens, conduit une diminution de lactivit enzymatique
et laccumulation secondaire des antivitamines K, expliquant
un surdosage potentiel [32].
Mtrorragies
Les saignements irrguliers reprsentent une catgorie htrogne qui inclut les mtrorragies proprement parler, les
mnomtrorragies, les spottings prolongs, et tous les autres
types dirrgularits menstruelles. De limportance du saignement et de son retentissement hmodynamique dpend la
conduite tenir initiale. Cette circonstance ne requiert que trs
rarement une hospitalisation. Les premiers examens complmentaires peuvent tre effectus pour orienter le diagnostic et
les thrapeutiques qui en dcouleront ultrieurement.
Pathologie du col. Les saignements provoqus lors de
rapports orientent fortement vers une pathologie cervicale. La
recherche de polype de lexocol doit tre ralise. Si la suspicion
clinique est forte, le frottis cervicovaginal peut tre ralis mme
en prsence de saignements. Cela oriente rapidement le diagnostic et la ralisation dautres examens complmentaires
rapides (colposcopie, biopsie, etc.). Ainsi, une tude dj
ancienne avait montr que 56 % des patientes atteintes dun
cancer du col prsentaient des saignements anormaux [36] .
Lextension du dpistage systmatique a entran une nette
diminution de cette prsentation. Dautres pathologies carcinologiques peuvent se rvler par la prsence de saignements
anormaux. Le saignement peut provenir directement de lorgane
concern (col de lutrus) ou tre secondaire la production
tumorale hormonale le plus souvent ovarienne.
Pathologie vaginale. Les cancers vaginaux sont rares.
Lexposition au distilbne in utero oriente ventuellement, si
elle est connue, le diagnostic.
Pathologie ovarienne. La recherche dun kyste ovarien est
systmatique dans ce contexte de mtrorragies. Les mcanismes
de saignements restent mal connus.
DIU. La prsence dun DIU nest pas techniquement une
cause de saignement, en dehors des rgles, mais les changements endomtriaux induits par la prsence soit de cuivre, soit
de lvonorgestrel (DIU bioactif Mirena) peuvent entraner des
saignements irrguliers, quils soient de type rgles trs abondantes ou mtrorragies [37]. Les changements induits par le
cuivre sapparentent une pathologie inflammatoire [16, 37, 38].
De plus, le DIU peut favoriser la colonisation rtrograde de
lendomtre par la flore vaginale ou par des agents pathognes.
tiologies hormonales
Les pathologies thyrodiennes et notamment lhypothyrodie,
fruste le plus souvent, peuvent se manifester initialement par ce
type de symptomatologie. Un dosage de thyroid stimulating
hormone (TSH) signe le diagnostic. La patiente est alors adresse
en service spcialis.
Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause classique
de saignement. Lassociation de deux des trois critres suivants
cycles irrguliers, signes dhyperandrognie (clinique ou
biologique), existence dovaires polykystiques visualiss par
chographie confirme le diagnostic [39, 40].
Dans le mme contexte endocrinien, on peut aussi citer
lhyperplasie congnitale des surrnales rvlation tardive ou
lhyperprolactinmie (adnome hypophysaire) dont les premiers
symptmes sont plus rarement des saignements.
Enfin, les dysovulations et lanovulation peuvent induire des
saignements irrguliers de par les modifications hormonales
induites. Linterrogatoire aide au diagnostic et retrouve le plus
souvent des cycles longs et trs irrguliers.
tiologies mdicamenteuses
La recherche de mdicaments pouvant induire ces saignements irrguliers est simple. Tous les mdicaments induisant
une hyperprolactinme peuvent tre responsables de mtrorragies. Les neuroleptiques (phnothiazines, butyrophnones) et les
antimtiques sont des agents antidopaminergiques capables
dinduire une hyperplasie des cellules lactotropes et daugmenter nettement le taux de prolactine, jusqu 150 200 ng/ml
(normale chez la femme infrieure 25 ng/ml). Les antidpresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine oxydase, les
drivs de la morphine et la cocane peuvent aussi lever la
prolactine, mais de faon plus modre. Certains mdicaments
hypotenseurs (alphamthyl dopa, rserpine, vrapamil) peuvent
tre responsables dune hyperprolactinmie.
Lutilisation de phnytone, dantipsychotiques (tels que
olanzapine, rispridone), ou de corticodes doit aussi tre
recherche systmatiquement dans ce contexte [41].
Enfin, il ne faut pas oublier les effets secondaires du tamoxifne largement utilis chez les femmes ayant prsent un cancer
du sein hormonodpendant. En effet, cet antiestrogne augmente significativement le risque de cancer de lendomtre [42].
Lapparition de saignements chez les femmes utilisant ce
traitement doit donc faire rechercher cette pathologie.
tiologies systmiques
Une pathologie systmique avance peut provoquer ces
symptmes. Ainsi, les insuffisances hpatique ou rnale sont des
causes classiques de saignements. Le diagnostic ne pose pas de
problme dans ce contexte de pathologie connue, les saignements tant le plus souvent une manifestation secondaire.
tiologies traumatiques
Linterrogatoire oriente le diagnostic. Les procdures sont
quivalentes celles dcrites pour les adolescentes. Les examens
complmentaires ncessitent des prlvements spcifiques en
cas dabus sexuel et les patientes sont orientes vers des
urgences mdicojudiciaires. En outre, tout traumatisme de la
rgion gnitoanal peut entraner des saignements anormaux [1].
Mnorragies
Les mnorragies sont dfinies par la plupart des auteurs soit
par une perte sanguine suprieure 80 ml par cycle, soit par des
rgles excdant 7 jours [43]. Les deux dfinitions impliquent des
cycles rguliers ovulatoires. Lvaluation des pertes sanguines
peut tre ralise laide de la Figure 5 permettant de mieux
quantifier les pertes sanguines la fois en quantit et en
nombre de jours par cycles de saignements. Deux grandes
tiologies sont associes ce symptme : les pathologies de
lhmostase et les saignements utrins fonctionnels, diagnostic
dlimination des autres pathologies organiques utrines.
Cependant, toutes les pathologies organiques cites au paragraphe Mtrorragies peuvent se prsenter avec cette symptomatologie de mnorragies.
Troubles de lhmostase
Ces troubles peuvent tre secondaires des pathologies
systmiques (pathologie hpatique et pathologie thyrodienne)
ou congnitales.
Les rgles impliquent le dclenchement dun processus
dhmostase, il est donc logique de penser que certains troubles
de lhmostase vont se manifester par des mnorragies. Ltape
initiale de lhmostase implique la formation dun thrombus
plaquettaire grce linteraction des plaquettes avec le facteur
de von Willebrand. Cette tape survient la surface de lendomtre. Secondairement se forme un caillot de fibrine dans la
matrice de ce thrombus. Toutes les pathologies impliquant les
plaquettes et le facteur de von Willebrand peuvent donc tre
associes des rgles hmorragiques. Le Tableau 5 rsume les
principales causes rechercher. Les mcanismes locaux
dhmostase en interaction avec lendomtre sont encore mal
dtermins.
La pathologie congnitale lie lhmostase la plus frquente
est la maladie de von Willebrand. La prvalence globale est
denviron 1 % 2 % [26, 44, 45]. Cette prvalence est nettement
plus importante chez les patientes prsentant des mnorragies.
Ainsi, une tude pidmiologique rcente de type cas-tmoins
montre une prvalence de 10,7 % [25]. Une tude plus ancienne,
de mthodologie moins adapte, retrouve une frquence de
20 % [46] . Chez les patientes dont la maladie est connue,
environ 80 % 90 % prsentent des mnorragies [47-49]. On
distingue actuellement trois types principaux de maladie de von
Willebrand :
le type 1 caractris par un dficit quantitatif en facteur de
von Willebrand. Cest le type le plus frquent et il concerne
environ 75 % des patientes. Il est caractris par une diminution la fois de lactivit (appele cofacteur de la ristoctine)
et de lantigne du facteur de von Willebrand et du facteur
VIII ;
le type 2 est caractris par une anomalie qualitative du
facteur de von Willebrand par rapport lantigne et au
facteur VIII ;
le type 3, plus rare, est la forme la plus svre. Il est caractris par une absence quasi complte de facteur de von
Willebrand.
Les autres dficits des facteurs de lhmostase ou les anomalies de fonction des plaquettes sont beaucoup moins frquents [22, 50-53]. Quelle que soit lanomalie de la coagulation
suspecte, le diagnostic clinique repose sur linterrogatoire :
Saignements ncessitant :
Protection - Garniture
Jour du
cycle
Un peu
abondant
Abondant
Trs
abondant
Tampon
Caillots
Un peu
abondant
Abondant
Trs
abondant
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tableau 5.
Troubles de lhmostase associs aux mnorragies.
Tableau 6.
valuation de lhmostase devant des mnorragies.
Leucmies
Facteur VIII
Anomalies hpatiques
Groupe sanguin
Utilisation dantivitamines K
Temps de saignement
Tableau 7.
Conduite tenir en fonction de lge des femmes prsentant une
pathologie de lhmostase (daprs Kadir et al., 2005).
Pubert
Tableau 8.
Diffrents progestatifs disponibles en France.
Classe
Utrogestan
Si contraception souhaite :
Nom
Duphaston
100, 200 mg
100, 200 mg
Rtroprogestrone
10 mg
Colprone
Mdrogestone
5 mg
Luteran
Chlormadinone
actate
2, 5, 10 mg
Androcur
Cyprotrone actate 50 mg
Lutenyl
Nomgestrol actate 5 mg
Surgestone
Promgestone
0,125 ; 0,250 ;
0,500 mg
Lynestrnol
5 mg
Femmes ne souhaitant
plus denfants
Progestrone
micronise
Drivs de la progestrone
Pregnanes
Dose/cp
Estima ou
autres gnriques
Molcule
Norpregnanes
Drivs de la testostrone
Norstrodes
Orgamtril
court terme :
acide tranexamique 1 g per os toutes
les 6 8 heures les 5 premiers jours des rgles
desmopressine intranasal, une bouffe
dans chaque narine les 2 3 premiers jours
des rgles, associ ou non lacide
tranexamique
long terme :
DIU au lvonorgestrel (Mirena)
ablation endomtriale
hystrectomie
Patientes mnopauses
La plupart des tiologies discutes dans le chapitre prcdent
peuvent se rencontrer chez la femme mnopause. Le cancer est
la cause la plus importante rechercher, mais il ne reprsente
pas ltiologie la plus frquente [1].
Lutilisation dun traitement hormonal de la mnopause
(THM) peut tre associe des saignements lis une pathologie organique ou une mauvaise tolrance endomtriale de ces
hormones. Le THM vise traiter les symptmes climactriques
de la mnopause (bouffes de chaleur, scheresse vaginale,
diminution de la libido) et prvenir long terme le risque
dostoporose et de fracture vertbrale ou fmorale. Ce traitement consiste en ladministration soit destrognes seuls (chez
les femmes hystrectomises), soit dune association estroprogestative. Ladjonction dun progestatif permet dliminer le
surrisque dhyperplasie de lendomtre ou de cancer de lendo-
Tableau 9.
tiologies des saignements anormaux chez les femmes en priode
dactivit gnitale.
Causes organiques
Maladie de lappareil gnital
infection
pathologie bnigne utrine ou ovarienne (fibrome, polype, etc.)
cancer (col, endomtre, ovaires, vagin)
Causes gnrales
Troubles de la coagulation
Pathologies endocriniennes (hypothyrodie, hyperprolactinmie)
Pathologie hpatique ou rnale
Causes iatrognes
Thrapeutiques hormonales
Dispositif intra-utrin
Traitement antidpresseur
Corticodes, anticoagulants, antiaggrgants, etc.
Saignements fonctionnels
Conclusion
En dehors des patientes souffrant dhmorragies aigus
svres avec choc hypovolmique, mais qui reprsentent un
trs faible pourcentage des saignements anormaux, la plupart
des patientes prsentant des saignements gyncologiques
peuvent tre traites relativement facilement et prises en
charge secondairement hors du dpartement durgence. Les
causes de saignements, telles que les vaginites, les polypes
cervicaux et la prsence de corps trangers, peuvent tre
Tableau 10.
Synthse des diffrences de prsentations cliniques classiquement observes dans diffrentes tiologies.
tiologies
Mnorragies
Mtrorragies
Examen clinique
Myomes sous-muqueux
+++
Caillots
Adnomyose
Polype endomtrial,
+++
++
Douleurs
Douleurs
+++
++
Leucorrhes
hyperplasie de lendomtre
Infection gyncologique
Douleurs
Cancer du col (cervicite, polype du col)
Provoques
Cancer de lendomtre
Kystes ovariens
++
++
Douleurs
Pathologie de lhmostase
+++
Pas de caillots
Abondance des saignements : (peu ou inexistants) ; + faible abondance ; ++ abondance modre ; +++ trs abondants.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
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Mots cls : MAP ; Accouchement prmatur ; Tocolyse ; Transfert in utero ; chographie col utrin ;
Fibronectine
Plan
Introduction
Dfinition
tiologie et physiopathologie
2
2
3
3
3
Tocolyse
Indications de la tocolyse
Contre-indications obsttricales au traitement tocolytique
Diffrents tocolytiques
5
5
5
6
Corticothrapie
Transferts in utero
Objectifs
Contre-indications au transfert in utero
Rgulation et choix du moyen de transport
Orientation
Surveillance pendant le transport
8
8
8
8
10
10
Conclusion
10
Introduction
La menace daccouchement prmatur (MAP) se situe au
premier rang des complications de la grossesse. Elle est lune des
principales causes dhospitalisation au cours de la grossesse, loin
devant lhypertension, le diabte, les hmorragies et la rupture
prmature de membranes (RPM), et conduit un accouchement prmatur dans prs de 50 % des cas. Parmi les femmes
hospitalises au cours de la grossesse, prs de 38 % lont t en
raison dune MAP [1] . Bien quimportante, la prmaturit
charge mdicale. Certains ajoutent dans la dfinition une
frquence minimale de deux contractions utrines par 10 minutes pendant au moins 1 heure [7, 8].
spontane nest pas le seul fait du travail prmatur membranes intactes, car dans prs de la moiti des cas, elle est lie
une RPM [2].
Examen clinique
Dfinition
tiologie et physiopathologie
Les tiologies du travail prmatur spontan sont nombreuses et souvent associes entre elles (infection ovulaire,
anomalies placentaires [hmatome rtroplacentaire, placenta
praevia], grossesses multiples, incomptence cervico-isthmique,
RPM). Les facteurs socioconomiques, psychologiques, environnementaux sont souvent lis laccouchement prmatur.
Cependant, ils ne sont pas retrouvs comme tiologie isole, ce
qui nexclut pas leur rle comme facteur indirect [2, 4]. Le travail
prmatur membranes intactes reprsente 31 38 % de la
prmaturit. Dans ltude Epipage, 29 % des femmes ont
accouch dun enfant unique grand prmatur aprs un dbut
de travail prmatur membranes intactes et 36 % aprs une
RPM [2]. Linfection intra-utrine trs lie au travail prmatur
est lorigine dun excs dinfections nonatales, de lsions
crbrales et de handicaps neuromoteurs de lenfant. Les liens
entre les chorioamniotites et la prmaturit sont clairement
tablis [5, 6]. Mais il est difficile de savoir si linfection est la
cause ou contemporaine du travail prmatur, car le diagnostic
de chorioamniotite est souvent port au moment o survient le
travail. Bien que la piste infectieuse soit possible, lefficacit des
traitements antibiotiques dans la rduction de la prmaturit
chez des femmes ayant prsent une MAP nest pas
dmontre [6].
Diagnostic et pronostic
de la menace daccouchement
prmatur
La MAP se caractrise par lassociation de modifications
cervicales et de contractions utrines, rgulires et douloureuses,
survenant entre 22 SA et 36 SA + 6 jours, voluant spontanment vers laccouchement prmatur en labsence de prise en
Tableau 1.
Score de Bishop (1964).
Paramtres
Ferm
1-2 cm
3-4 cm
> 5 cm
0-30 %
40-50 %
60-70 %
80 %
Ferme
Moyenne
Molle
Postrieure
Centrale
Antrieure
Mobile (3 cm au-dessus)
Amorce (2 cm au-dessus)
Fixe ( 1 cm au-dessus)
Valeurs du score : de 0 13 ; score > 9 : pronostic favorable (travail de moins de 4 h chez les multipares).
Engage
(1-2 cm au-dessous)
3
4
Longueur cervicale
Figure 1. Mesure de la longueur du col utrin par chographie transvaginale. Longueur du col normale. 1. Sonde dchographie ; 2. membranes ; 3. orifice interne du col ; 4. tte ftale ; 5. orifice externe du col.
Figure 3. Aspect anormal dun col lchographie par voie endovaginale avec une longueur cervicale diminue, une protrusion des membranes et une largeur de lorifice interne anormale [22].
tre les plus prcoces possibles. Lintrt sest port vers des
marqueurs biochimiques qui permettraient de dtecter prcocement les MAP, de faon fiable et dans de bonnes conditions
(rapidit, simplicit de la mesure, accessibilit et innocuit du
prlvement). Parmi les substances proposes, cest la fibronectine ftale qui a suscit les tudes les plus nombreuses. La
fibronectine ftale est une glycoprotine qui est synthtise par
le trophoblaste au niveau de linterface maternoftale, puis
diffuse travers les membranes vers le liquide amniotique. Elle
est implique dans ladhrence des tissus ftaux aux structures
utrines maternelles. Pour des causes diverses connues (mauvaise
plantation, infection, tabagisme, rupture des membranes....) ou
inconnues, la sparation des tissus ftaux de lutrus maternel
entrane, sous linfluence de protases, une libration de la
fibronectine ftale des structures o elle est fortement reprsente. Elle est alors retrouve des concentrations leves dans le
liquide amniotique, le col et le vagin. Elle est normalement
absente des scrtions cervicovaginales entre la 21 e et la
37e semaine. Son augmentation dans le mucus vaginal pourrait
donc constituer un test prdictif de MAP entre la 21 e et la
37e semaine de gestation [4]. Lockwood et al. ont t les premiers
tudier la pertinence de la fibronectine ftale dans la prdiction de laccouchement prmatur [19]. Ces auteurs ont montr
que la fibronectine ftale est rarement dtectable (3 % des cas)
entre la 21e et la 37e SA chez les femmes asymptomatiques qui
accoucheront terme. En effet, les membranes sont fusionnes
avec la caduque cette priode de la grossesse, empchant tout
relargage de fibronectine ftale au niveau du col puis du vagin.
terme, la fibronectine ftale subit une glycosylation entranant la sparation du chorion de la caduque utrine, puis sa
libration au niveau des voies gnitales, o elle devient alors
dtectable. Sa prsence avant terme peut tre lie une RPM, qui
libre une quantit importante de fibronectine ftale contenue
dans le liquide amniotique. La technique fait appel un
couvillonnage du cul-de-sac vaginal postrieur ou de lexocol. Il
ny a aucun argument pour rpter les prlvements. Lexistence
de rapports sexuels ou dun toucher vaginal dans les 24 dernires
heures, ainsi que la prsence de mtrorragies donnent des
rsultats faussement positifs. En cas de MAP, la valeur diagnostique de la fibronectine semble suprieure celle de lexamen
clinique. Sa valeur prdictive ngative est excellente. Il nexiste
cependant aucune tude permettant de dire que le toucher
vaginal doit tre remplac par la recherche de fibronectine en
pratique clinique. Aucune tude na montr de supriorit du
dosage de la fibronectine par rapport lchographie du col. Il
ny a pas non plus de preuve de lavantage de lassociation des
deux mthodes. Le choix se fait en fonction de laccessibilit
la technique et de leur cot [4, 14, 23, 24].
Points forts
Diagnostic de la MAP
La valeur diagnostique de lexamen clinique est bonne
dans les cas extrmes, mais dans les situations
intermdiaires, les plus nombreuses, la prdiction de
lexamen prmatur par lexamen clinique est mdiocre.
Lchographie du col utrin et/ou le dosage de la
fibronectine ftale dans les scrtions vaginales
permettent dinfirmer le diagnostic, dviter la mise en
route de traitements inutiles et pouvant avoir des effets
secondaires et dviter la mutation et le transfert in utero
(TIU) de fausses MAP.
Un tiers des RPM ont lieu avant 37 SA. Avant 28 SA, elles
reprsentent 1 7 pour 1 000 grossesses [25]. La probabilit
daccouchement dans la semaine qui suit la RPM est de 60 %
avant 29 SA, 80 % 29-32 SA et 90 % 33-36 SA [26]. Le risque
dinfection amniotique et dhmatome rtroplacentaire est
augment dans les RPM avant terme [27, 28]. Malgr une grande
variabilit dans la classe dantibiotiques utilise, la voie dadministration, la dure du traitement, ou encore les traitements
associs (corticodes, btamimtiques), les mta-analyses
retrouvent une rduction nette de la morbidit infectieuse
maternelle et nonatale en cas de prescription systmatique
dantibiotiques en cas de RPM avant 34 SA (NP1) [29-31]. Ces
rsultats bnfiques sont par ailleurs associs une prolongation
de la grossesse trs nette (NP1) [4]. Lantibiothrapie systmatique dans la RPM a t recommande par le Collge national des
gyncologues et obsttriciens franais, qui a prconis un
traitement par amoxicilline associe ventuellement de lacide
clavulanique pour largir le spectre [32] . Cependant, cette
association doit actuellement tre vite car il a t dmontr
quelle slectionnait des germes comme Enterobacter et Pseudomonas, entranant ainsi une augmentation de la survenue des
entrites ulcroncrosantes [30]. Une mta-analyse rcente sur
lusage des antibiotiques dans les RPM avant terme conclut
lintrt de lutilisation de lrythromycine la posologie de
250 mg 333 mg toutes les 8 heures pendant 7 10 jours [30,
31]. dfaut, lampicilline par voie intraveineuse la posologie
de 2 g toutes les 6 heures pendant 48 heures puis par voie orale
(250 mg 3/j pendant 5 j), peut tre propose. Il ny a pas
dargument dcisif quant la voie dadministration. En revanche, la dure totale du traitement systmatique devrait tre
courte (5 7 j en gnral sont recommands) [29].
Lorsque la RPM survient avant 28 SA, le pronostic est sombre
et essentiellement li la prmaturit. Une attitude expectative
semble possible aprs 22 SA pour atteindre le terme de la
viabilit. Une surveillance rigoureuse en milieu hospitalier,
reposant sur un bilan infectieux ngatif et un bilan morphologique ftal normal, permet, en labsence danamnios, de
prolonger la grossesse et de diminuer mortalit et morbidit
ftales. La conduite tenir est rsume sur la Figure 4 [25].
Il est souhaitable quune information prcise et totale soit
fournie au couple, car si de 24 27 SA, chaque jour coul
apporte un gain de survie de 2 %, il nen reste pas moins que
tous termes confondus, une femme sur quatre seulement aura
un enfant vivant et sans lourdes squelles. Avant 25 SA, si
lattitude expectative doit tre largement propose, linterruption mdicale de grossesse garde sa place dans les cas les plus
dfavorables : anamnios ladmission et le terme de rupture
infrieur 20 SA [33].
Menace daccouchement
prmatur et infection
Linfection intra-utrine asymptomatique est lie la MAP et
la survenue dun accouchement prmatur. Son diagnostic
nest le plus souvent port qua posteriori. En cas de MAP avec
infection du liquide amniotique, laccouchement prmatur
survient dans les 48 heures environ 3 fois sur 4, malgr un
traitement tocolytique et antibiotique adapt [34]. De nombreux
marqueurs ont t tudis pour diagnostiquer prcocement une
infection infraclinique. Cependant, si la plupart de ces marqueurs sont associs un accouchement prmatur, il nexiste
pas de donnes concernant une conduite tenir efficace
lorsquils sont prsents (antibiothrapie antnatale, accouchement). Ils doivent donc tre interprts en fonction des autres
lments (fivre maternelle, tachycardie ftale...) [4] . Les
marqueurs sriques comme la C reactive protein et lhyperleucocytose sont de faible sensibilit. Une CRP suprieure 20 mg/l
est fortement lie un accouchement prmatur. Ladministration systmatique dune antibiothrapie en cas de MAP
membranes intactes nest pas recommande (NP1). En effet, sil
existe une tendance la prolongation de la grossesse et une
rduction des infections maternelles (endomtrite), il nexiste
aucune rduction de la prmaturit et aucune amlioration de
Figure 4. Arbre dcisionnel. Conduite
tenir lors de la survenue dune rupture prmature des membranes sur une grossesse
monoftale avant 28 semaines damnorrhe (SA) [25]. IMG : interruption mdicale
de grossesse.
Chorioamniotite
Suprieure 26 SA et
pas de chorioamniotite
vacuation spontane ou
dirige de la grossesse
Expectative
Infrieure 26 SA et
pas de chorioamniotite
22 SA
22-25 SA
IMG ou
expectative
Expectative
ou IMG
Pas de tocolyse
Pas d'antibioprophylaxie
Pas de corticothrapie
ltat nonatal. La recherche cervicovaginale de germes pathognes (streptocoque B, Escherichia coli ...) ou non pathognes
(vaginose bactrienne) na pas dintrt dmontr au cours de la
MAP membranes intactes [34].
Tocolyse
Le traitement du travail prmatur associe le repos, la
corticothrapie, le traitement dun ventuel facteur dclenchant
ou aggravant infectieux et le traitement tocolytique, de plus en
plus considr comme un simple traitement adjuvant. La
plupart des tocolytiques prolongent la grossesse en diminuant
le pourcentage daccouchement 24 heures, 48 heures et au 7e
jour. Cependant, ces traitements restent sans effet prouv sur le
pronostic nonatal (NP2) [4]. Une tocolyse peut tre envisage
en cas dinfection maternelle sans chorioamniotite ou dhmorragie gnitale modre lie un placenta praevia. Linhibition
des contractions utrines par tocolyse constitue un moyen de
retarder laccouchement prmatur, mme un stade avanc de
la grossesse. cet effet, plusieurs agents tocolytiques peuvent
tre utiliss. La pratique clinique actuelle fait appel aux
btamimtiques, aux inhibiteurs calciques, aux antagonistes de
locytocine. Le choix du tocolytique doit tenir compte des effets
secondaires, surtout cardiovasculaires, des contre-indications,
des recommandations, ainsi que des contraintes conomiques
pour un mme service rendu. Par ailleurs, il est fondamental de
souligner que la littrature mdicale recommande unanimement
de limiter 48 heures la dure du traitement. Cest ce type de
traitement et lui seul qui a t valu [35].
Indications de la tocolyse
Le traitement tocolytique est un traitement symptomatique
de la contraction utrine. Utilis au cours de la MAP, son
objectif est dessayer de retarder le travail prmatur afin
damliorer le pronostic nonatal (morbidit et mortalit). Le
rsultat idal du traitement de la MAP serait de permettre le
maintien de la grossesse jusqu un terme o la morbidit et la
mortalit lies lge de naissance sont acceptables et ce avec
un minimum deffets secondaires pour la mre et pour lenfant.
Un deuxime objectif plus raliste est de retarder suffisamment
Intrt de :
- la tocolyse
- l' antibioprophylaxie
- la corticothrapie
laccouchement prmatur pour permettre dune part ladministration la mre dune cure complte de corticodes destine
amliorer la maturit ftale, et dautre part, organiser un TIU
dans une maternit offrant un niveau de soins adapt ltat
de lenfant natre. Ces deux interventions sont ralisables dans
de bonnes conditions si le traitement rpond aux impratifs
suivants : absence de contre-indications gnrales ou obsttricales, action rapide, effets secondaires minimes, efficacit permettant de retarder laccouchement dau moins 48 heures. La
preuve de lefficacit des traitements tocolytiques se heurte
plusieurs difficults. La contraction utrine est un symptme
qui manque de sensibilit et de spcificit pour dfinir la
MAP [7] . Par ailleurs, les causes de MAP sont multiples et
certaines tiologies requirent un traitement spcifique. Le
risque est donc dinclure tort des patientes qui ne prsentent
pas de vraie MAP. Il nexiste actuellement pas dargument
objectif afin de dterminer une limite infrieure ou suprieure
dge gestationnel pour instaurer une tocolyse. La limite
suprieure se situe habituellement entre 34 et 36 SA. Entre 34 et
36 SA, les bnfices nonatals attendus dune tocolyse sont
valuer en fonction des risques et des effets secondaires maternels des traitements utiliss et des conditions daccueil du
nouveau-n. Enfin, il nexiste pas dargument pour prescrire un
traitement dentretien aprs une tocolyse efficace prescrite
pendant 48 heures (NP2) [4, 36]. Il nexiste pas non plus dtude
permettant de valider la supriorit dassociation de tocolytiques
par rapport lutilisation dun tocolytique seul [37]. De plus, les
associations de traitements risquent daboutir une potentialisation des effets secondaires, alors que lintrt de lassociation
na pas pu tre dmontr.
Contre-indications obsttricales
au traitement tocolytique
La chorioamniotite est une contre-indication au traitement
tocolytique mais ce traitement peut tre discut en cas de
pathologie infectieuse autre (infection urinaire par exemple). Les
mtrorragies abondantes et dorigine indtermine contreindiquent une tocolyse. En revanche, en cas de placenta
praevia, les saignements sont souvent lis une activit utrine
et la tocolyse peut retarder laccouchement, sans augmentation
du risque hmorragique. En cas de pathologie maternelle
contre-indiquant la poursuite de la grossesse (prclampsie,
clampsie, HELLP syndrome, cholestase gravidique, hypertension artrielle non contrle, cardiopathie maternelle svre,
thyrotoxicose), larrt de la grossesse et labsence de tocolyse se
discutent au cas par cas. Il en est de mme en cas de pathologie
ftale grave volutive.
Diffrents tocolytiques
Btamimtiques
Deux btamimtiques ont t tudis dans la littrature
internationale : la ritodrine et le salbutamol. La ritodrine nest
plus commercialise en France et seul le salbutamol a lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication. Seule
la voie intraveineuse est recommande et a fait la preuve de son
efficacit. Le seul essai contrl de grande ampleur est une
tude multicentrique de 1992 ayant compar la ritodrine et le
placebo sur une srie de 708 femmes [38]. Les rsultats montraient que le traitement par ritodrine rduit significativement
le risque daccoucher moins de 48 heures ou 7 jours aprs
ladmission. Il existe aussi une tendance la diminution du
nombre de naissances avant 32 SA. Cependant, le taux avant
37 SA et la mortalit nonatale sont similaires dans les deux
groupes. Un inconvnient majeur des btamimtiques, comme
des inhibiteurs calciques, est leur absence de spcificit tissulaire. Les rcepteurs bta-2 et le calcium sont impliqus dans de
nombreux processus physiologiques et ils jouent en particulier
un rle fondamental dans la physiologie cardiovasculaire. Les
btamimtiques sont donc responsables deffets secondaires
multiples quelquefois svres. La tachycardie est quasi constante. Palpitations, tremblements, troubles digestifs, cphales,
dyspne, douleurs thoraciques, hyperglycmie et hypokalimie
sont frquents, mais rversibles larrt du traitement. Plus
grave, un dme pulmonaire non cardiognique complique
trois traitements sur 1 000 [38-41]. Ce risque est major en cas de
grossesses multiples [42]. Ces effets secondaires, notamment
pulmonaires, rsultent de la surcharge liquidienne provenant de
leffet antidiurtique de fortes doses de btamimtiques [43]. En
cas de grossesse multiple, laugmentation du dbit cardiaque
maternel ainsi que la dure du traitement tocolytique par
btamimtiques expliquent le sur-risque ddme aigu du
poumon (OAP) par rapport aux grossesses uniques [44] . Par
ailleurs, lassociation aux corticodes des btamimtiques
pourrait favoriser la survenue dune surcharge. Sur une srie de
32 grossesses multiples, Gabriel et al. ont dcrit trois cas dOAP
chez des patientes traites par ritodrine, et aucun chez les
51 singletons [37]. Ainsi, compte tenu du risque particulirement
lev de complications, en particulier cardiorespiratoires, lies
aux btamimtiques, ces derniers ne devraient plus tre utiliss
en premire intention en cas de grossesse multiple [42]. Les
btamimtiques sont actuellement utiliss en deuxime intention aprs les inhibiteurs calciques. Le salbutamol sutilise en
perfusion la seringue lectrique, titre, en commenant par
1,2 mg/h. Pendant toute la dure de la perfusion doivent tre
surveilles la pression artrielle, la frquence cardiaque qui ne
doit pas excder 120 bpm, et la kalimie, en cas de perfusion
prolonge. Les btamimtiques sont contre-indiqus en cas de
cardiopathie svre (maladie coronarienne, troubles du rythme,
syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathie, rtrcissement mitral ou aortique), thyrotoxicose, hypertension
artrielle svre, prclampsie, clampsie, hypokalimie non
corrige et grossesse multiple.
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques sont utiliss comme tocolytiques en
dehors de toute AMM. La molcule la plus tudie en obsttrique est la nifdipine, dont lAMM est le traitement de lhypertension artrielle. Son efficacit tocolytique a t dmontre par
plusieurs essais randomiss [45-47], qui montrent des rsultats en
faveur dune efficacit comparable celle des btamimtiques,
mais avec une tolrance nettement suprieure [48]. Les effets
secondaires des antagonistes calciques sont tachycardie, palpitations, flush, cphales, nauses, vertiges, hypotension artrielle. La nifdipine par voie sublinguale gnre par ailleurs des
effets rapides et puissants, non contrlables et ne devrait plus
tre utilise de ce fait. Avec la nifdipine par voie orale ont t
dcrits deux cas dinfarctus du myocarde ayant guri sans
squelles [49, 50]. Un seul essai randomis a compar ladministration de nicardipine par voie intraveineuse une perfusion de
salbutamol [51]. Elle conclut une efficacit similaire des deux
produits sur la MAP avec moins deffets secondaires maternels
pour la nicardipine. La nicardipine a ainsi progressivement
souvent remplac les btamimtiques en premire intention en
raison de ses effets secondaires moindres par rapport aux
btamimtiques. Ladministration de la nicardipine se fait en
perfusion continue, de faon titre, avec un pousse-seringue, en
commenant par 2 mg/h et jusqu 4 mg/h au maximum. Les
effets hypotenseurs ces posologies sont thoriquement faibles.
Cependant, plusieurs observations de survenue dOAP, lors de
tocolyse par nicardipine sur des MAP, ont t dcrites dans la
littrature [37, 44, 52, 53]. Pour expliquer la survenue dun OAP
sous nicardipine, il faut prendre en considration les facteurs
maternels favorisants et prciser les effets cardiovasculaires des
antagonistes calciques seuls ou associs aux btamimtiques.
Certaines adaptations maternelles prdisposent la survenue
dun OAP [54]. Laugmentation du volume sanguin maternel
pendant la grossesse est contre-balance par une rduction des
rsistances vasculaires priphriques et la baisse de la pression
oncotique contribue augmenter le risque ddme. Ces
changements sont mdis par le systme rnine-angiotensine
dont lun des stimuli dactivation est la vasodilatation. Les
inhibiteurs calciques peuvent ainsi entraner une stimulation
sympathique rflexe la baisse de pression artrielle, conduisant
une augmentation de la frquence cardiaque et une insuffisance cardiaque. Cette stimulation sympathique peut tre
lorigine dune activation du systme rnine-angiotensinealdostrone avec ses effets dltres propres. Les diffrentes
observations de survenue dOAP chez des parturientes sous
tocolyse par inhibiteurs calciques soulignent la possibilit de
cette complication sans situation obsttricale risque, ni
pathologie cardiovasculaire prexistante. La possibilit de
survenue dOAP avec une molcule qui na pas dAMM pour
son utilisation comme tocolytique doit donc inciter tre
prudent dans lutilisation de la nicardipine par voie veineuse
comme tocolytique, et ne pas associer les inhibiteurs calciques
aux btamimtiques, qui eux aussi peuvent tre lorigine dun
OAP, dautant plus que lintrt de lassociation de deux
tocolytiques na pas t dmontr [37]. Labsence dAMM pour
cette molcule pose un problme mdicolgal en cas de survenue deffets secondaires nfastes comme un OAP, dautant plus
si le dcs sensuit, alors quon dispose dune molcule ayant
lAMM et ne prsentant pas deffet secondaire cardiovasculaire
(atosiban). Largument conomique de la prescription qui
pourrait tre invoqu par un praticien pour sa dfense, lorsquil
a prescrit un inhibiteur calcique plutt que latosiban, est
irrecevable devant les juridictions civiles ou pnales [55]. Pour
Boog, il faudrait donc proscrire la perfusion intraveineuse de
nicardipine dans lindication de MAP sans hypertension artrielle maternelle tant quune valuation suffisante na pas t
faite [55].
Antagonistes de locytocine
Les antagonistes de locytocine sont des analogues de synthse qui se comportent comme des antagonistes par comptition au niveau des rcepteurs. Latosiban a obtenu en France
lAMM pour la tocolyse en cas de MAP. Dans une large tude
multicentrique internationale comparant latosiban des
btamimtiques chez plus de 700 patientes, lefficacit sest
rvle similaire concernant le taux de prolongations de la
grossesse dans les 48 heures. Les effets secondaires, notamment
cardiovasculaires, tachycardie, palpitations, dyspne et tremblements, taient en revanche beaucoup plus frquents avec les
btamimtiques, conduisant de plus nombreuses interruptions
du traitement [41, 56]. Les antagonistes de locytocine savrent
donc dune efficacit similaire celle du traitement de rfrence
et semblent dpourvus de tout effet secondaire mesurable. Leur
conception spcifique pour la tocolyse, valide par lAMM,
devrait en faire un traitement de choix. Seul leur prix relativement lev limite actuellement une large diffusion [57], mais le
rapport bnfices/risques et le rapport bnfices/cot peuvent
tre considrs comme trs positifs, si lon prend en considration les risques inhrents lutilisation des autres tocolytiques,
surtout en labsence dAMM pour cette utilisation. Enfin, une
tude rcente comparant nifdipine et atosiban pour le traitement de la MAP a montr une inhibition efficace des contractions utrines dau moins 48 heures dans 82,5 % des cas du
groupe atosiban versus 75 % du groupe nifdipine, la diffrence
ntant pas significative, mais avec plus deffets secondaires pour
la nifdipine (40 % vs 17,5 % pour latosiban), avec notamment
plus dhypotension [58]. La publication de plusieurs cas dOAP
avec la nicardipine devrait de toute faon faire observer une
prudence dans lutilisation de cette molcule et faire prfrer
latosiban, notamment en cas de grossesse gmellaire, pour
laquelle le risque est major [44, 53]. Lutilisation de latosiban est
simple : un premier bolus de 6,75 mg (0,9 ml- bote bleue) est
inject en 1 minute, et est suivi dune perfusion continue la
seringue lectrique forte dose (dose de charge) avec une vitesse
de perfusion de 18 mg/h (ou 300 g/min) pendant 3 heures
(bote violette contenant 37,5 mg datosiban dans 5 ml diluer
dans 45 ml de srum sal ou glucos la vitesse de 24 ml/h
pendant 3 h). Au bout de 3 heures, la vitesse de perfusion est
ralentie et on passe une vitesse de 8 ml/h (100 g/min ou
6 mg/h pendant 45 h).
Points forts
Tocolyse
La plupart des tocolytiques prolongent la grossesse en
diminuant le risque daccouchement 24 heures,
48 heures et au 7 e jour. Mme en cas de dilatation
avance, jusqu 5 ou 6 cm, laccouchement peut tre
retard de 48 heures dans prs de 20 50 % des cas. Les
btamimtiques sont responsables deffets secondaires
multiples quelquefois svres. Les inhibiteurs calciques
peuvent tre responsables dhypotension et dOAP, alors
que la nicardipine na pas dAMM dans cette indication.
En cas de grossesse gmellaire, btamimtiques et
inhibiteurs calciques majorent le risque dOAP et ne
doivent pas tre utiliss. Les antagonistes de locytocine
(atosiban) ont une efficacit similaire celle des
btamimtiques et semblent dpourvus de tout effet
secondaire mesurable. Leur conception spcifique pour la
tocolyse, valide par une AMM, doit en faire un traitement
de choix, malgr son cot. Latosiban est le tocolytique
qui doit tre utilis en cas de grossesse gmellaire. Dans le
cadre des TIU, une tocolyse par atosiban permet de ne pas
mdicaliser le transfert.
Corticothrapie
Il a t clairement dmontr le bnfice dune cure unique de
corticodes dans la prvention des complications de la prmaturit avec une diminution de 40 % de la mortalit nonatale,
une diminution de 50 % de lincidence de la maladie des
membranes hyalines, une rduction de lincidence des hmorragies intraventriculaires et une rduction des entrites ulcroncrosantes (NP1) [59]. Avant 24 SA, la question de prescription
des corticodes dpend de lge gestationnel partir duquel
lquipe de nonatalogie prend en charge les grands prmaturs,
mais se pose peu en fait. Aprs 34 SA, il ny a pas de dmonstration dun effet bnfique des corticodes. Lanalyse spare
des donnes concernant la btamthasone et la dexamthasone
Points forts
Corticothrapie
Le bnfice dune cure unique de corticodes dans la
prvention de la prmaturit a t clairement dmontr.
Deux injections intramusculaires de 12 mg de
btamthasone 24 heures dintervalle doivent tre
prescrites.
Transferts in utero
Lapplication du plan prinatalit de 1994 a dfini trois
niveaux pour les maternits, en fonction des soins apporter
aux nouveau-ns et leur mre [65] :
maternits de niveau I : suivi et accouchement des femmes
dont la grossesse est normale et dont les nouveau-ns ne
prsentent pas de risque particulier. Ces tablissements ne
disposent pas de structure de nonatalogie ;
maternits de niveau II : associant une unit dobsttrique
une unit de nonatalogie, permettant dassurer 24 heures sur
24 la surveillance et les soins spcialiss des nouveau-ns
risque et ceux dont ltat sest dgrad aprs la naissance,
quils soient ns ou non dans ltablissement. Elles sont
notamment habilites prendre en charge des prmaturs
dge > 32 SA, sans pathologie respiratoire notable ;
maternits de niveau (ou type) 3 : disposent en plus des
units dobsttrique et de nonatalogie, dune unit de
ranimation nonatale permettant dassurer la prise en charge
des nouveau-ns 24 heures sur 24, prsentant des dtresses
graves ou des risques vitaux, quils soient ou non ns dans
ltablissement. Elles sont notamment habilites prendre en
charge les prmaturs dge gestationnel 32 SA et/ou de
poids < 1 500 g. Lun des objectifs du plan est dobtenir que
80 % des naissances de moins de 33 SA se droulent dans des
structures appropries, de type 3. Cette tactique permet de
rduire la mortalit et la morbidit des enfants risque ainsi
que celles de leur mre [66, 67]. Alors quen 1991 une enqute
nationale montrait que seulement 15 % des enfants de poids
< 1 500 g naissaient dans des maternits associes un
service de nonatalogie, en 2001, pratiquement 90 % des
nouveau-ns de poids < 1 000 g et plus de 80 % de ceux de
poids de naissance compris entre 1 000 et 1 500 g naissent
dans une maternit de type 3 [68]. Les dcrets prinatalit
de 1998 ont consolid cette politique en incitant les tablissements pratiquant lobsttrique, la nonatalogie et la
ranimation nonatale sinscrire dans le cadre des rseaux
de soins rgionaux favorisant la coopration entre ces
structures [69]. Paralllement sest donc dveloppe la pratique
des TIU de toute femme haut risque daccouchement avant
33 SA vers un centre disposant dune ranimation nonatale.
Laugmentation des TIU a ainsi progressivement abouti un
engorgement des maternits de type 3 et de ce fait, la
multiplication de transferts de parturientes hors rgion par
manque de place, justifiant la mise en place de la Cellule
rgionale des transports prinatals de la rgion Rhne-Alpes.
Une enqute faite en France en 1996 montre alors paralllement une augmentation nette des transferts in utero mdicaliss dans la quasi-totalit des SAMU-SMUR depuis la parution
des dcrets prinatalit [70] . En Isre, le nombre de
transferts in utero mdicaliss a ainsi doubl entre 1998 et
2001 [71]. Les MAP reprsentaient alors 66 % des indications
des transferts in utero. On retrouve globalement les mmes
proportions de MAP, que le transfert soit mdicalis ou non
mdicalis. Les mmes chiffres sont retrouvs dans dautres
Objectifs [74]
Il faut viter les transferts inutiles, valuer au mieux le degr
durgence des transferts, choisir le vecteur le plus adapt pour
le transfert, viter laccouchement pendant le transfert, et savoir
discuter, en cas de pathologie associe la MAP, le transfert en
niveau II ou en niveau III. Il faut transfrer les MAP vritables qui se dfinissent par :
des critres cliniques : contractions utrines intenses, douloureuses et rgulires, enregistres, des modifications du col qui
vont en saggravant (raccourcissement, dilatation) ;
des critres paracliniques : fibronectine ftale positive dans
les scrtions vaginales, modification du col lchographie
(col < 30 mm [trs svre si < 20 mm], ouverture de lorifice
interne > 5 mm).
Lorsque le risque daccouchement prmatur est moins
affirm, il faut tenir compte pour la dcision de mutation, de
lge gestationnel, de lvaluation clinique du col et de son
volution, de lvaluation chographique du col, du dosage de
la fibronectine, de la rponse la tocolyse, du dlai ncessaire
pour une mutation, des possibilits de prise en charge sur place,
de lexistence dune ventuelle pathologie ftale associe. Le
risque de prmaturit 8 jours est gal 20 % si le test la
fibronectine est positif et lchographie du col anormale.
Cotation
Parit
Dure du travail
Dure des contractions
Intervalle entre les contractions
Perte des eaux
I
<3h
< 1 min
> 5 min
non
II
35h
1 min
3 5 min
rcente
III et +
6h
> 1 min
< 3 min
>1h
Score =
Score < 5
Marge de temps
Score > 7
et/ou
envie de pousser
SMUR + sage-femme
Ambulance prive
MAP < 33 SA maternit type 3 exclusivement
De......
5 cm... DC
7 cm... DC
9 cm... DC
Parit I
4h
2h
1h
Parit II
3h
1h
30 min
Attention
Prendre en considration :
- le dlai d'arrive la maternit
- l'envie de pousser
- la rapidit du/ des accouchements prcdents
Multipare
1 h 30
30 min
quelques minutes
Tableau 2.
Transferts in utero (TIU) : choix du moyen de transport. Protocole Cellule rgionale des transports prinatals de la rgion Rhne-Alpes 03/02/2005.
Vecteur 1
Vecteur 2
Vecteur 3
Ambulance simple
Accompagnement paramdical
Transport mdicalis
RPM isole
Terme < 30 SA
discuter avec le SAMU en confrence
tlphonique demandeur/receveur
Choix du tocolytique
Le choix du tocolytique, en cas de tocolyse intraveineuse,
influence sur le choix du vecteur. Cest latosiban qui devrait
tre choisi pour la tocolyse chez une parturiente transfre pour
MAP, et plus particulirement en cas de grossesse gmellaire, du
fait de labsence deffets cardiovasculaires observs avec ce
tocolytique, permettant ainsi un transport non mdicalis. Le
rapport bnfice/cot est alors trs positif pour ltablissement
demandeur du TIU, le surcot engendr par lutilisation de
latosiban tant largement compens par lconomie faite sur le
transport SMUR, beaucoup plus coteux quun transport en
ambulance simple ou paramdicalise. Labsence actuelle de
tarification par lAssurance maladie de la paramdicalisation est
pourtant un frein au dveloppement de ce type de transport. Ce
problme devrait cependant tre prochainement rsolu. Cette
politique a permis de rduire denviron 50 % le nombre de
demandes de TIU mdicalis pour MAP reues par le SAMU de
Grenoble en 2005 par rapport 2003.
Orientation
Le choix de la maternit daccueil se fait en fonction des
disponibilits de la maternit de rfrence, la disponibilit en
lits de ranimation nonatale, en fonction de lapprciation du
dlai daccouchement, du terme et de la pathologie maternoftale. Seront orientes vers une maternit de type 2 les MAP
haut risque ftal de plus de 32 SA et 36 SA, et vers une
maternit type 3 les MAP de terme < 33 SA et/ou avec un poids
suppos du nouveau-n < 1 500 g. Les transferts nonatals et
maternels sont lis, la disponibilit des places en ranimation
nonatale influenant le choix de la maternit daccueil. Il
apparat donc souhaitable que ces appels soient centraliss par
une cellule spcifique rgionale des transferts prinatals. Cette
politique peut permettre de rduire le nombre de transferts in
utero inutiles, dorienter les parturientes vers une maternit de
niveau adapt au terme de la grossesse, de choisir le vecteur le
mieux adapt la pathologie et ainsi de rduire les demandes
de TIU mdicaliss injustifis et dviter la surcharge des
maternits de type 3 ainsi que les transferts hors rgion
sanitaire. Cet objectif a t atteint en Rhne-Alpes depuis
2003 avec la mise en place de la Cellule rgionale des transferts
prinatals (Tableau 2).
grossesse multiple, lquipe de SMUR qui va effectuer le transport doit pouvoir disposer datosiban pour le temps du TIU.
Une action devra tre mene paralllement dans le cadre du
rseau, pour que toutes les maternits puissent disposer de cette
molcule en cas de TIU. Le monitorage ftal pendant le
transport en continu est possible. Sil est encore peu dvelopp
en France, il a t dcrit comme possible et fiable par Elliot lors
de transports ariens [81]. Il existe peu de publications sur le
monitorage lectronique du rythme cardiaque ftal en prhospitalier, mais dans une tude rcente franaise, la faisabilit en
SMUR a t value 64 % [82]. La pression artrielle et la
frquence cardiaque sont monitores paralllement. Ladministration de btamthasone par voie intramusculaire doit tre
ralise avant le transfert de la parturiente.
Points forts
Transports in utero
Ne doivent tre transfres que les MAP vritables qui se
dfinissent par des contractions utrines intenses,
douloureuses et rgulires, avec des modifications du col
allant en saggravant (raccourcissement, dilatation), une
modification du col utrin lchographie transvaginale
(longueur cervicale 25 mm, dilatation de lorifice interne
5 mm et protrusion des membranes) et/ou fibronectine
ftale positive. Une dilatation du col > 4 cm et un terme >
30 SA sont une contre-indication au TIU. Toutes les
indications dextraction ftale en urgence sont des
contre-indications absolues au TIU de mme que le risque
daccouchement pendant le transport. Lorientation et le
choix du vecteur doivent se faire en aval de procdures
valides dans le cadre dun rseau prinatal.
Conclusion
La MAP est la principale cause dhospitalisation au cours de
la grossesse. Le diagnostic de MAP peut tre vident lorsque le
col est effac et que la dilatation du col est suprieure ou gale
3 cm. En revanche, lexistence de contractions utrines
douloureuses associe un col dilat moins de 2 cm, non
effac, et en labsence de facteurs de risque (grossesse gmellaire,
antcdent daccouchement prmatur, RPM, saignements), ne
permet pas de poser avec certitude le diagnostic de travail
prmatur, qui dans ce cas nest confirm quune fois sur deux.
Lchographie du col utrin et/ou le dosage de la fibronectine
ftale dans les scrtions vaginales permettent dinfirmer le
diagnostic, et dviter la mutation et le TIU de fausses MAP.
Lorsque la MAP est confirme et le TIU envisag, le choix du
tocolytique doit se porter sur celui qui a le moins deffets
cardiovasculaires (atosiban). Lorientation et le choix du vecteur
doivent se faire en aval de procdures valides dans le
cadre dun rseau prinatal [83].
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Rfrences
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clampsie
V. Raphael, J. Levasseur
Lclampsie est une complication grave de la grossesse engageant le pronostic vital de la mre et de
lenfant. La physiopathologie de lclampsie reste encore ce jour lobjet dhypothses et de recherches.
Si dans les pays dvelopps cette pathologie est relativement rare, lincidence et la mortalit lie cette
pathologie dans les pays en voie de dveloppement en font un enjeu majeur de sant publique. Mme si
un certain nombre de facteurs de risque ont t identifis, la meilleure prvention ce jour est la
surveillance de la grossesse et le dpistage des patientes prsentant une hypertension artrielle
gravidique. Une crise convulsive ou un coma chez une femme durant le troisime trimestre de sa grossesse
est la prsentation clinique la plus typique de lclampsie. Les complications de lclampsie peuvent
mettre directement en jeu le pronostic maternel et/ou ftal : hmatome rtroplacentaire, hemolysis
elevated liver enzymes low platelets (HELLP) syndrome, coagulation intravasculaire dissmine, dme
aigu du poumon et hmorragie du post-partum. Le traitement repose sur le sulfate de magnsium, le
traitement antihypertenseur, et les mesures de ranimation maternelles et ftales. La gurison
maternelle sans squelle est le plus souvent la rgle aprs lextraction ftale. Le pronostic de lenfant est
directement corrl avec lge gestationnel et la prise en charge nonatale. La prise en charge de ces
femmes demande une coordination pluridisciplinaire sans faille entre les urgentistes, les quipes
obsttricales, les anesthsistes-ranimateurs et les ranimateurs pdiatriques. La coordination des soins
doit tre optimale du lieu de la prise en charge ltablissement hospitalier daccueil final dot dun
plateau technique multidisciplinaire assurant la meilleure scurit pour la mre et lenfant. Depuis
quelques annes en France, la rorganisation de la prinatalit permet lorientation de ces patientes vers
les maternits de niveau II ou III o laccueil pluridisciplinaire est possible.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : clampsie ; Hypertension artrielle gravidique ; Prclampsie ; Convulsion ; Urgence vitale ;
Transfert in utero
Plan
Introduction
Physiopathologie
Placentation anormale
Retentissement ftal
2
2
3
pidmiologie
Facteurs de risque
Dfinition et classification
Hypertension artrielle chronique
Hypertension artrielle gravidique
Prclampsie
Prclampsie svre
clampsie
4
4
4
4
4
4
4
4
5
6
6
6
Diagnostic diffrentiel
Atteintes neurologiques
Troubles mtaboliques et toxiques
Hypertension artrielle chronique essentielle
Maladie pileptique
Complications de la pridurale
Complications
Complications maternelles
Complications ftales
Prise en charge prhospitalire et hospitalire
Prise en charge prhospitalire
Monitorage
Oxygnothrapie et intubation
Remplissage vasculaire
Traitement des crises convulsives et prvention de leur rcidive
Traitement antihypertenseur
Corticothrapie
Prise en charge des dsordres hmatologiques
Bilan biologique
Examens paracliniques
Maintien ou interruption de la grossesse
Prise en charge psychologique de la mre et de la famille
6
6
6
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
9
10
10
10
10
11
11
Orientation
Cellule de transfert
Classification des maternits
Dcision dorientation
11
11
11
11
volution et pronostic
Mre (future grossesse, bilan de lHTA, gurison)
Nouveau-n
13
13
13
Conclusion
13
Introduction
Placentation anormale
Physiopathologie
La grossesse est un tat provisoire o vont apparatre un
certain nombre de modifications physiques et biologiques
(Tableau 1) [5, 6]. Ces modifications permettent une croissance
Tableau 1.
Modifications physiologiques et biologiques de la grossesse
Organe
Physiologie de la grossesse
Fonction cardiovasculaire
frquence cardiaque
[5, 6].
Modifications biologiques
Fonction rnale
Alcalose respiratoire
volume courant
PO2 pH (inchang)
PCO2
HCO3 -
filtration glomrulaire
cratininmie et urmie
uricmie
phosphatases alcalines
Fonction hpatique
albuminmie
LDH, ASAT, ALAT, acides biliaires amylasmie (inchangs)
Hmostase
activit fibrinolytique
fibrinogne, D-dimres
facteurs de la coagulation (VII-VIII-X-XII)
antithrombine III
protine S
Tableau 2.
Consquences potentielles de la dysplacentation.
Organes cibles
Atteintes organiques
Cerveau
clampsie
Systme cardiovasculaire
Hypertension artrielle
dmes aigus pulmonaires mcaniques
2
Rein
Albuminurie
dmes
Foie
HELLP syndrome
Hmatome sous-capsulaire
Cytolyse hpatique
Poumon
Sang
Placenta
Ischmie placentaire
Hmatome rtroplacentaire
Ftus
Artres utroplacentaires
Placenta
Causes primaires
(immunitaires gntiques ??)
Placentation
anormale
Invasion
vasculaire
rduite :
absence de
modifications
physiologiques
Rduction du
calibre vasculaire
Trophoblaste
extravilleux
fonctionnellement
incomplet
Trophoblaste villeux
+
Endothlium
- maternel
- ftal
Dysfonction
(activation/lsion)
Retentissement ftal
Chez le ftus, lhypoperfusion placentaire est responsable
essentiellement dune souffrance ftale chronique ayant pour
consquence un retard de croissance intra-utrin pouvant
conduire la mort ftale. Une souffrance ftale aigu peut
survenir lors des crises convulsives.
Accroissement
permabilit
vasculaire
Activation de
la coagulation
Libration de
vasopresseurs
Rduction
production de
vasodilatateurs
Hypoxie
Rduction
de la perfusion
utroplacentaire
Figure 2. Cercle vicieux de la prclampsie (daprs SFAR 2003, Confrence dactualisation anesthsie-ranimation et prclampsie).
lclampsie. Ces dsordres entranent chez la mre une hypovolmie relative associe une vasoconstriction, une altration de
la permabilit capillaire et des perturbations de la coagulation [10] (Fig. 2). Ce syndrome peut ensuite entraner des
atteintes de tous les organes maternels (Tableau 2).
La physiopathologie des crises convulsives de lclampsie reste
en grande partie incomplte ce jour et continue dtre lobjet
de recherches. Limagerie crbrale montre des anomalies
crbrales similaires celles retrouves dans lencphalopathie
hypertensive. Lors de lautopsie de patientes dcdes dclampsie, diverses lsions ont t retrouves : dme crbral,
microhmorragies, hmorragies intracrbrales. Lencphalopathie crbrale joue un rle majeur dans la pathognie des crises
convulsives de lclampsie, mais reste encore ce jour lobjet de
spculations diverses sur les phnomnes de vasospasme
crbral, de troubles de la rgulation de la circulation crbrale
et de phnomnes de vasodilatation secondaires [8].
pidmiologie
Environ 500 000 femmes meurent chaque anne dans le
monde de complications lies la grossesse. La majorit de ces
dcs ont lieu dans les pays en voie de dveloppement. Les cinq
principales causes sont : lhmorragie, la dystocie, lclampsie,
les infections et les complications des avortements. Un quart de
ces dcs, en dehors des avortements, sont dus lclampsie [1].
LHTA va concerner environ une femme enceinte sur quatre
pendant sa grossesse. LHTA peut tre antrieure la grossesse.
LHTAG complique elle seule de 10 15 % des grossesses chez
les nullipares et de 3 5 % des grossesses chez les multipares [3].
La prvalence de lclampsie a diminu de faon importante
dans les pays dvelopps depuis les annes 1970 en raison dun
meilleur suivi des femmes enceintes et de la mise en place de
mesures de prvention. La prclampsie et ses complications
restent nanmoins la premire cause de mortalit maternelle
aux tats-Unis et la deuxime cause en France. La frquence de
lclampsie au dcours dune grossesse est 0,5 0,7 pour 1 000
dans les pays dvelopps [5] ; elle est de 10 pour 1 000 au CHU
de Dakar [11]. En France, on recense environ 350 400 clampsies par an. Dans les pays en voie de dveloppement, lclampsie est la premire cause de mortalit des femmes en ge de
procrer et une femme sur 100 va dvelopper une clampsie.
Cette pathologie reprsente un enjeu majeur de sant publique
mondial et de nombreux programmes de prvention sattachent
amliorer le pronostic de la grossesse la fois dans les pays
industrialiss et dans les pays en voie de dveloppement [12, 13].
Facteurs de risque
Les seuls signes prdictifs de lclampsie sont la survenue de
cphales, de troubles visuels, de rflexes ostotendineux vifs et
de douleurs pigastriques [3, 9]. Les facteurs de risque de
lclampsie rejoignent ceux de la prclampsie, sans autre
Tableau 3.
Facteurs de risque de la prclampsie
Prsentation
[1, 15].
ge de 20 35 ans
Statut socioconomique bas
Antcdents familiaux
Prclampsie
Antcdents personnels
Grossesse
Nullipare
Grossesse multiple
Nouveau partenaire
Procration mdicalement assiste
Mle hydatiforme
Mtaboliques
Diabte
Obsit
Prise de poids excessive au troisime
trimestre
Prclampsie
La prclampsie peut tre et rester modre comme elle peut
voluer vers une forme svre. Les dfinitions des deux entits,
clampsie modre ou clampsie svre, restent sujettes
controverses. Il sagit en les tablissant dtre trs prudent :
lessentiel est de pouvoir correctement graduer la svrit de la
prclampsie, a fortiori si elle est svre.
La prclampsie se dfinit par une HTAG comme cit prcdemment, associe une protinurie suprieure 300 mg par
24 heures ou suprieure deux croix la bandelette aprs
20 semaines damnorrhe [3, 14] . La protinurie peut tre
absente initialement, mais la suspicion de prclampsie doit tre
systmatique devant lapparition rcente dune HTAG associe
lun des symptmes suivants : une prise de poids rapide, des
dmes inhabituels ou dapparition brutale, une uricmie
suprieure 350 mol/l, une lvation des aspartate aminotransfrases (ASAT), un taux de plaquettes infrieur 150 000/
mm3 ou un retard de croissance intra-utrin [3, 10, 20]. Dans la
littrature amricaine, la prclampsie dite mild (modre) en
opposition la prclampsie svre se dfinit comme une HTAG
avec des PAD comprises entre 90 et 110 mmHg sans autre signe
clinique [1].
Prclampsie svre
spcificit [14] (Tableau 3) [1, 15]. Ils sont abondamment dcrits
dans la littrature depuis de nombreuses annes, mais ils ne
permettent pas actuellement de dpister prcocement les
femmes risque dclampsie [16]. Le facteur de risque principal
de lclampsie est un ge jeune, infrieur 20 ans, et une
absence de suivi mdical de la grossesse [6, 17, 18]. Labsence de
facteurs de risque dclampsie nlimine en rien la possibilit de
prsenter cette complication. La surveillance des femmes
enceintes est la meilleure arme de prvention ; elle permet de
dpister lapparition de lHTA gravidique et de la prclampsie [1,
2, 8].
Dfinition et classification
Pour plus de clart, il est ncessaire de redfinir, sans les
dtailler, toutes les entits lies au syndrome clamptique (HTA
chronique, HTAG, prclampsie, prclampsie svre, clampsie
avec ses diffrentes complications). Autrefois appele toxmie
gravidique, ce terme est actuellement abandonn en France au
profit des termes prclampsie et clampsie. Les limites entre les
diffrentes entits du syndrome clamptique restent floues, et la
comparaison entre les littratures franaise et anglo-saxonne est
dlicate.
clampsie
Lclampsie peut survenir nimporte quel stade de la
prclampsie. Le terme dclampsie vient du grec briller
soudainement, clater (Dictionnaire le Robert, dition 2006),
ce qui est tout fait reprsentatif du caractre brutal de son
mode dapparition. Lclampsie se dfinit dans le cadre dune
prclampsie comme la survenue dune ou de plusieurs crises
convulsives non lies une pilepsie connue et/ou de troubles
de la conscience ne pouvant tre relis une autre cause
neurologique au cours de la grossesse ou en post-partum [3, 14].
Pour les Anglo-Saxons, le diagnostic dclampsie est fait en
prsence ddmes gnraliss, dhypertension (indispensable
au diagnostic), dune protinurie et de convulsions [8].
Examen clinique
Il doit rechercher des signes de gravit potentiels et liminer
les diagnostics diffrentiels. Il sagit le plus souvent dune
femme jeune, primipare, au troisime trimestre de la grossesse.
Linterrogatoire reprend les antcdents personnels, familiaux
(grossesse pathologique, prclampsie, clampsie) et mdicaux.
HTA gravidique
HTAG
> 20 SA
Protinurie < 0
ATCD = 0
PAD 140 mmHg
et/ou
PAD 90 mmHg
Prclampsie
HTAG grave
HTAG
+ 1 ou des symptmes suivants :
dmes rcents
Protinurie > 300 mg/j ou 2+
Uricmie > 350 mol/l
ASAT leves
Plaquettes < 150 000/mm3
RCIU
Prclampsie
svre
HTAG
+ 1 ou des symptmes suivants
clampsie
Extraction
ftale
Mort
ftale
in utero
ATCD pilepsie = 0
Convulsions ou troubles de la conscience dans un contexte de prclampsie
Mort
maternelle
Insuffisance
rnale aigu
HELLP
syndrome
CIVD
OAP
Linterrogatoire recherche :
une HTA antrieure la grossesse ;
une pathologie neurologique ou une maladie pileptique
connue.
Il recherche lors dune grossesse antrieure :
une HTA ou des facteurs de risque cardiovasculaire ;
une hypotrophie ftale, un hmatome rtroplacentaire, une
mort in utero ;
une prclampsie, une clampsie ;
un HELLP syndrome.
Lexamen clinique est mthodique et systmatique. Il doit
rechercher :
une hypertension artrielle : la pression artrielle mesure au
repos, en position assise, en dcubitus latral gauche, doit
tre contrle en cas de chiffres suprieurs ou gaux 140/
90 mmHg ;
des signes associs : les dmes sont pathologiques lorsquils
sont associs une HTA ; ils nont pas de valeur diagnostique,
ni pronostique sils sont isols ;
une prise de poids maternelle excessive : plusieurs kilos en
quelques jours ou plus de 1 kg/semaine.
La recherche dune protinurie la bandelette est systmatique. Les cphales frontales, une somnolence, une hypovigilance, des troubles visuels (mouches volantes, amaurose), des
bourdonnements doreille, dacouphnes sont des signes de
gravits de lHTA.
Lexamen neurologique recherche des rflexes ostotendineux
vifs, un syndrome pyramidal, une absence de signes neurologiques en foyer, un coma de profondeur variable, une crise
convulsive.
On recherche aussi une douleur pigastrique en barre, avec
ou sans nauses et vomissements.
Lexamen clinique gynco-obsttrical conclut lexamen,
recherchant des contractions utrines, une modification du
col [21]. Le monitorage ftal complte lexamen avec lenregistrement du rythme cardiaque ftal.
clampsie antepartum
La prsentation clinique la plus commune survient en
antepartum dans 38 % 53 % des cas selon les deux tudes
Tableau 4.
Formes atypiques de la prclampsie.
Circonstances de dcouverte
diffrents stades de la grossesse
Circonstances de dcouverte
dans un contexte dune symptomatologie neurologique
Amaurose isole
Migraine
Crises convulsives partielles
Coma initial au dcours de la grossesse ou en post-partum
Circonstances de dcouverte
dans un contexte danomalies
du bilan biologique
Circonstances de dcouverte
dans un contexte dune
symptomatologie abdominale
rfrences ayant le plus grand nombre de patientes. La premire tude au Royaume-Uni comptait 383 malades ; la seconde
aux tats-Unis comptait 399 malades [22, 23]. En France,
lclampsie antepartum ou survenant avant 37 semaines damnorrhe reprsente 50 % des clampsies [3] . Les clampsies
antepartum surviennent dans la grande majorit des cas (91 %)
au-del de 28 semaines damnorrhe. Pour 7,5 % des cas,
lclampsie survient entre 21 et 27 semaines damnorrhe. Les
clampsies prcoces (avant 22 semaines damnorrhe) ne
reprsentent que 1,5 % des cas dclampsies antepartum [8, 22].
Diagnostic diffrentiel
La survenue dun coma ou dune crise convulsive pendant
une grossesse en dehors dun contexte prclamptique doit faire
voquer un certain nombre de diagnostics. Compte tenu de la
diversit des symptmes rencontrs, les diagnostics diffrentiels
sont nombreux (Tableau 5) : la maladie pileptique ou pilepsie
essentielle connue avant la grossesse, les tiologies septiques
(mningite, mningoencphalites, cysticercose ...). Il convient
dliminer une tiologie hmorragique (rupture danvrisme,
malformation vasculaire type angiome, hmorragie crbrale) [8].
Atteintes neurologiques
Lexamen clinique et limagerie doivent faire liminer une
pathologie neurologique : thrombose veineuse crbrale ;
accident vasculaire crbral ischmique ; vascularite ; embolie
artrielle ; une tiologie tumorale (tumeurs primitives ou
mtastases) ou traumatique [8].
Le scanner crbral na pas pour but de faire le diagnostic
dclampsie mais dliminer dautres causes neurologiques
pouvant bnficier dun traitement spcifique. Le risque
dirradiation ftale lie au scanner est faible compar au risque
de mconnatre certains diagnostics neurologiques chez une
femme enceinte [24] . Limagerie ne doit pas retarder une
extraction ftale en cas de souffrance ftale aigu. Il sagit
dliminer une encphalopathie hypertensive, hypoxique, ou
des pathologies rares telles les thrombophilies, le purpura
thrombopnique devant une thrombopnie [8].
clampsie du post-partum
Lclampsie peut survenir aprs un accouchement normal,
chez une femme ne prsentant aucune anomalie laissant
supposer lapparition de cette complication ou chez une femme
prclamptique. En postpartum immdiat, il est fondamental
dinformer les femmes de la ncessit de ne pas banaliser des
cphales, des troubles visuels ou des douleurs abdominales
rsiduelles et de limportance de consulter devant lapparition
de lun de ces symptmes [24] . Cette prsentation clinique
reprsente 44 % 28 % des cas dclampsies respectivement au
Royaume-Uni et aux tats-Unis. En France, lclampsie du postpartum reprsente 30 % des clampsies [3, 22, 23]. La majorit des
clampsies du post-partum surviennent dans les 48 premires
heures qui suivent laccouchement ; des cas avrs rapports
dclampsie et ce jusqu 23 jours en post-partum ont t
dcrits [8, 15, 25].
Tableau 5.
Principaux diagnostics diffrentiels de lclampsie.
Essentielle
Maladie pileptique
Septique
Mningite, mningoencphalites
Cysticercose
Hmorragique
Vasculaire
Tumorale
Tumeurs primitives
Mtastases
Toxique
Alcool
Toxiques (monoxyde de carbone, overdose...),
Mdicamenteux
Traumatique
Traumatiss crniens
Mtabolique
Diabte, hypoglycmie
Hyponatrmie
Encphalopathie
Hypertensive
Hypoxique
Mcanique
Pathologies rares
Complications de la pridurale
Thrombophilies
Purpura thrombopnique...
Maladie pileptique
La maladie pileptique doit tre recherche. Il sagit en
pratique de patientes traites habituellement pour leur maladie.
La grossesse est gnralement programme ; le suivi neurologique est indispensable tout au long de la gestation [26]. Le pret le postpartum immdiat sont les priodes risques en raison
de la fatigue gnre par les rveils nocturnes frquents.
Complications de la pridurale
Les complications potentielles de la pridurale, essentiellement dorigine mcanique, peuvent prsenter des similitudes
cliniques avec une prclampsie, comme des cphales rsiduelles en post-partum [24, 27].
Complications
Les complications maternelles de lclampsie sont dautant
plus importantes que lon est en antepartum et plus particulirement loin du terme thorique [8].
Complications maternelles
Hmatome rtroplacentaire
Le dcollement prmatur dun placenta normalement insr
est de taille trs variable, situ sur la plaque basale du placenta,
pouvant aller jusquau raptus hmorragique. Cet hmatome
interrompt une partie ou la totalit de la circulation utroplacentaire. Son apparition est brutale et imprvisible. Selon la
taille du dcollement, on observe une souffrance ftale aigu
dans la forme modre ou une mort ftale in utero quand le
dcollement est suprieur 50 %. Il met galement en jeu le
pronostic vital chez la mre en provoquant des hmorragies et
des troubles de lhmostase [21]. Les signes cliniques vocateurs
dun hmatome rtroplacentaire sont une douleur brutale,
intense, en coup de poignard avec irradiation lombaire et
dorsale, continue et permanente, associe ou non des mtrorragies noirtres modres. Lutrus est hypertonique, ventre de
bois , douloureux la palpation avec une hyperesthsie
cutane, augmentation de la hauteur utrine ; les mouvements
ftaux sont absents ou diminus dans les formes incompltes
dans un contexte dHTA chronique ou gravidique, ou parfois en
dehors de tout contexte. Le diagnostic est avant tout clinique.
Cest une extrme urgence thrapeutique dont la sanction est
lextraction ftale durgence.
HELLP syndrome
Le HELLP syndrome est un syndrome biologique (hemolysis,
elevated liver enzymes, low platelets) dcrit en 1982 par Weinstein [28], rencontr au cours de la prclampsie en pr- ou postpartum. Sa physiopathologie exacte nest pas connue. Il associe
une hmolyse aigu intravasculaire avec prsence de schizocytes. La biologie montre une lvation des lacticodshydrognases (LDH), une haptoglobine basse, une thrombopnie infrieure
100 000/mm3 et une cytolyse hpatique avec lvation des
Complications pulmonaires
Ldme pulmonaire du prpartum est difficile traiter. Cest
une complication rare mais redoute. La dtresse respiratoire
survient essentiellement en post-partum immdiat. Il sagit dun
dme aigu pulmonaire de surcharge, plus frquent dans un
contexte dinsuffisance rnale et danasarque [24].
directe de lclampsie ou se surajouter cette pathologie. Dans
lclampsie, les troubles de lhmostase peuvent tre la cause
directe de lhmorragie. Sa prise en charge est une extrme
urgence et rejoint en tous points la prise en charge classique des
hmorragies de la dlivrance, avec remplissage vasculaire,
management de la spoliation sanguine et de lhmostase,
emploi dutrotonique, vrification de lsions obsttricales, voire
embolisation ou hystrectomie dhmostase [3, 32].
Complications ftales
Les complications ftales sont la prmaturit dans le cadre
dune interruption de grossesse avant le terme, le retard de
croissance in utero, la souffrance ftale aigu, voire la mort
ftale. Lamlioration du pronostic de ces enfants dpend de la
prise en charge immdiate aprs la naissance. Lintrt du
transfert en maternit de niveau IIb ou III se justifie pleinement
en antepartum quand ltat de la mre le permet et surtout dans
lclampsie svre.
Points forts
Complications de lclampsie
Hmatome rtroplacentaire
HELLP syndrome
Statose hpatique aigu gravidique
Hmatome sous-capsulaire du foie
Insuffisance rnale aigu
CIVD
dme pulmonaire aigu
Hmorragie du post-partum
Prmaturit
Mort ftale
Monitorage
Durant toute la prise en charge de la patiente, un monitorage
est indispensable. Il comprend une mesure discontinue de la
pression artrielle par un tensiomtre lectronique, une surveillance scopique, un oxymtre de pouls et une surveillance de
la frquence respiratoire. La mise en place dun monitorage
invasif de la pression artrielle peut tre utile. Ds que possible,
une surveillance du rythme cardiaque ftal est mise en place.
Le monitorage du rythme cardiaque ftal durant les transferts
semble possible mais manque encore dvaluation. Il est en
revanche indispensable davoir un monitorage cardiaque ftal
avant tout transfert interhospitalier, car il est inconcevable de
faire un transfert in utero avec un enfant prsentant une
souffrance ftale aigu [21, 34]. La parturiente doit tre installe
en dcubitus latral gauche ds que possible pour amliorer la
perfusion placentaire et ftale.
Oxygnothrapie et intubation
La libration des voies ariennes et loxygnothrapie sont les
premires mesures prendre : en effet, la lutte contre lhypoxie
et lacidose respiratoire permettent damliorer loxygnation
ftale gravement compromise dans ce contexte. Loxygnation
et la protection des voies ariennes peuvent ncessiter une
intubation en urgence. Elle nest pas systmatique, mais dpend
essentiellement du niveau de vigilance. La ralisation de cette
intubation se fait sous procdure dintubation en squence
rapide, lagent hypnotique de choix tant le thiopenthal dans
ce contexte convulsif [21, 35]. Toute intubation chez une femme
enceinte est considrer comme potentiellement difficile en
raison des modifications lies la grossesse. Ces risques sont
majors par ldme en cas dclampsie. Le matriel dintubation difficile doit tre disposition [35].
Remplissage vasculaire
La prise en charge de ces patientes inclut ncessairement la
mise en place dune voie dabord priphrique de bon calibre,
le traitement la phase aigu ne se concevant que par voie
intraveineuse. Lhypovolmie est constante lors de lclampsie.
Le remplissage est utile avant la mise en route dun traitement
antihypertenseur. Ce remplissage doit tre modr : de 300
500 ml de cristallode non glucos [10, 24]. Cest durant le postpartum que le risque ddme aigu pulmonaire est majeur et
que le remplissage doit tre prudent.
Figure 4. Algorithme de prescription du traitement hypotenseur intraveineux (PAM : pression artrielle moyenne) (daprs la confrence
dexperts 2000 SFAR [3]).
Effets secondaires
(tachycardie, cphales)
1. Rduire posologie
hypotenseurs (si possible)
2. Sinon associer soit
labtalol : 10-20 mg h-1
ou
clonidine : 0,015-0,04 mg h-1
si contre-indication
aux btabloquants
la prvention des rcidives de crises convulsives dans lclampsie, dans la prvention de lclampsie et dans la prclampsie
svre [12, 37, 38]. Cest la drogue de choix du traitement de la
crise convulsive et de la prvention des rcidives [39-41]. Le mode
daction exact du MgSO4 dans cette indication est encore
dcouvrir. Largement diffus dans les pays anglo-saxons, il reste
peu employ en France. Les effets secondaires maternels sont
modrs en labsence de surdosage. On peut observer des flushs,
des cphales, une scheresse buccale et des nauses. En cas de
surdosage, on peut voir apparatre en premier lieu une diminution puis une disparition des rflexes ostotendineux ; une
dpression respiratoire peut survenir, avec un risque darrt
cardiorespiratoire. Ces complications graves sont rares aux doses
thrapeutiques. Il nest pas ncessaire de monitorer le taux de
magnsium sanguin maternel si on respecte les posologies. Le
traitement par MgSO4 impose une surveillance de la frquence
respiratoire et des rflexes ostotendineux. Les effets secondaires
sur le ftus sont rares et confronter au degr de prmaturit.
Ils font encore ce jour lobjet de recherche et de controverses.
Par voie intraveineuse, la dose est de 4 6 g sur 20 minutes,
suivis dune perfusion continue de 1 2 g/h, interrompre
24 heures aprs laccouchement. En cas durgence et en
labsence de voie veineuse, le MgSO4 peut tre utilis par voie
intramusculaire [42]. Par ailleurs, le MgSO4 est une thrapeutique
peu coteuse, ce qui devrait faciliter sa diffusion dans les pays
en voie de dveloppement. Les travaux actuels sur le MgSO4
portent essentiellement sur le rle prventif possible de cet
agent chez les femmes prclamptiques, la dure et la dose
requises [12].
Fosphnitone (Prodilantin)
La fosphnitone est efficace dans les crises convulsives de
lclampsie. Mme si le MgSO4 lui est suprieur en termes de
prvention des rcidives de crises convulsives, il ny a pas de
diffrence en termes de mortalit entre le MgSO4 et la phnitone [41, 43]. Les doses sont de 15 mg/kg au pousse-seringue
lectrique sur 20 minutes, puis de 4 5 mg/kg/h.
Diazpam (Valium)
Le diazpam peut tre utilis pour contrler les crises convulsives de lclampsie, mais le MgSO4 doit lui tre prfr de
premire intention [44]. Il semploie la dose de 10 mg par voie
intraveineuse sans perfusion continue par la suite.
Traitement antihypertenseur
Lenjeu du traitement antihypertenseur est de protger la
patiente dventuelles complications crbrovasculaires et/ou
cardiovasculaires sans compromettre la circulation crbrale et
la circulation utroplacentaire [45, 46]. La normalisation de la
pression artrielle doit tre progressive et surtout sans chute
brutale pour prserver la perfusion placentaire. Lobjectif est de
maintenir une PAS comprise entre 140 et 160 mmHg, et une
PAD entre 90 et 110 mm Hg. Il faut utiliser les quatre agents
antihypertenseurs qui ont lautorisation de mise sur le march
dans cette indication [3]. Le traitement antihypertenseur choisi
doit tre vasodilatateur, daction rapide, ajustable tout
moment et sans effet rebond larrt du traitement. La Socit
franaise danesthsie et de ranimation en 2000 a propos un
schma thrapeutique (Fig. 4) toujours dactualit. Le choix de
lantihypertenseur fait toujours couler beaucoup dencre et ne
fait pas lobjet de consensus [47, 48]. Il se fait le plus souvent en
fonction des quipes, en respectant les contre-indications pour
la mre et le ftus.
Nicardipine (Loxen)
Elle est largement utilise et recommande en France dans
cette indication. Dans le cadre de lurgence, la nicardipine
possde bien des avantages. Elle possde un effet vasodilatateur
artriel sans effet inotrope ngatif, et est bien tolre chez la
mre et le ftus. Les effets secondaires chez la mre sont :
bouffes de chaleur, cphales, tachycardie, vertiges et nauses.
On ralise des bolus successifs de 0,5 mg toute les 2 minutes,
puis aprs obtention dune tension artrielle satisfaisante un
relais par 1 6 mg/h.
Tableau 6.
Examens paracliniques de lclampsie ladmission.
Biologie
Labtolol (Trandate )
Lacticodshydrognase, haptoglobinmie
Facteurs 2-5, recherche de D-dimres
Dihydralazine (Npressol)
La dihydralazine (de 1 3 mg/h) est une alternative possible
aux autres antihypertenseurs. Nanmoins, une mta-analyse
rcente conclut que la pauvret de la littrature scientifique sur
le sujet ne permet pas de proposer lhydralazine de premire
intention dans cette indication et rclame de nouvelles tudes
pour comparer les diffrents antihypertenseurs dans cette HTA
si particulire [47].
Clonidine (Catapressan)
Urines
lectrocardiogramme
Surveillance
Oxymtrie de pouls
Surveillance continue
de la pression artrielle
Scanner crbral
Diagnostic diffrentiel
Complications neurologiques
chographie abdominale
Corticothrapie
Vitalit ftale
chographie obsttricale
et ftale
Examens paracliniques
lectroencphalogramme
Diagnostic diffrentiel
Complications neurologiques
volution
Diagnostic diffrentiel
Vitalit ftale
lectrocardiogramme
Il recherche une hypertrophie ventriculaire gauche et des
contre-indications ventuelles au traitement antihypertenseur.
chographie ftale
Bilan biologique
(Tableau 6)
Bilan sanguin
chographie abdominale
la recherche dun hmatome sous-capsulaire du foie, elle
peut tre faite dans le mme temps que lchographie
obsttricale.
Bilan urinaire
Il surveille la survenue des contractions utrines et la surveillance de la frquence cardiaque ftale. Il permet la recherche dune souffrance ftale aigu avec bradycardie qui fait
poser lindication dune extraction ftale urgente.
complications de lclampsie [1, 24]. Lors de lclampsie peuvent
tre vues des zones hypodenses entoures ddme, caractrisant ltiologie vasculaire de la crise convulsive, voire des lsions
hmorragiques intracrbrales. Ldme crbral diffus est
rare [3] . En cas durgence, lextraction ftale fait diffrer
limagerie crbrale.
Points forts
Orientation
Cellule de transfert
En France, lorganisation de la prinatalit a t remanie
depuis le plan gouvernemental de 1994 et les diffrents dcrets
sur la prinatalit de 1998 [49, 50]. En effet, cette organisation
permet le transfert des femmes enceintes vers des structures
adaptes leur pathologie, et permet ainsi une prise en charge
optimale des nouveau-ns et des femmes enceintes grce une
rgionalisation des soins impliquant lexistence de structures
hospitalires de diffrents niveaux. Selon les secteurs, les transferts in utero et les transferts de nouveau-ns sont organiss
partir dune entente directe entre le service demandeur et le
service receveur. La cellule de gestion et de planification des
transferts prinatals [51] dite cellule de transferts , et le plus
souvent le Service daide mdicale urgente dont ils dpendent et
un transporteur organisent le transfert. Le choix du moyen de
transport se fait en fonction de multiples facteurs (svrit de la
pathologie, situation gographique), des moyens de transferts
locaux disponibles et des possibilits daccueil du centre receveur.
LHTAG et son retentissement possible sur la grossesse et sur
le ftus, la mise en jeu du pronostic vital de lun des deux, sont
une des indications maternelles de transfert in utero. Le risque
de grande prmaturit, de souffrance ftale, de retard de
croissance in utero voire de mort ftale font aussi partie des
indications de transfert in utero [51].
Dcision dorientation
La dcision dorientation dpend de multiples facteurs.
Lurgence absolue en est le seul guide.
Accouchement imminent.
Toutes pathologies maternelles ou ftales rendant dangereuse
la poursuite de la grossesse lors des transferts interhospitaliers : souffrance ftale aigu, un hmatome rtroplacentaire
avec syndrome hmorragique, clampsie, CIVD, car la csarienne simpose en urgence.
Tableau 7.
Classification des centres ou maternits.
Maternits
Centres
Pathologie
de la grossesse
Niveau I
Niveau II
Pathologies nonatales
Soins
pdiatre dastreinte
- service de nonatologie
- pdiatre le jour
- nouveau-ns sortant
de ranimation nonatale
- ventilation assiste
- syndrome de sevrage
- difficults dalimentation
- hypocalcmie
- souffrance ftale aigu sans
signes de gravit
- incompatibilit maternoftale
avec hmodynamique correcte
- prmaturs 32 SA, voire 34 SA
- prmaturs 32 SA
Niveau II-B
- prmaturs 33 SA
- surveillance continue
- prmaturs 1 500 g
- unit de nonatologie
- ranimation nonatale
- dfaillances cardiovasculaires
- iso-immunisations graves
- dtresses respiratoires
- convulsions
- syndromes hmorragiques
- malformations graves
SA : semaines damnorrhe.
Prclampsie modre
Prclampsie
svre
clampsie
Surveillance
Traitement de l'HTA
Traitement, maintien de
la grossesse selon le cas
Accouchement/
csarienne
AL
SMUR
SMUR
Maternit
niveau II
Maternit
de niveau III
Ranimation
dans
maternit de
niveau III
Complications
Bloc
volution et pronostic
Mre (future grossesse, bilan de lHTA,
gurison)
Le risque de rcidiver une prclampsie lors des grossesses
ultrieures est infrieur 10 %, mais il augmente dautant plus
que la prclampsie a t svre et est survenue prcocement
dans la grossesse [3, 53]. Le bilan tiologique la recherche dune
pathologie prexistante la grossesse est fondamental, permettant denvisager lavenir plus sereinement pour ces patientes.
Nouveau-n
Le pronostic du nouveau-n est directement li lge
gestationnel et la prise en charge postnatale.
Conclusion
Lclampsie est une complication redoutable de la grossesse
mettant directement en jeu le pronostic maternoftal. Cest
une pathologie peu frquente en France o le rseau de soin
permet une prise en charge optimale de toutes les grossesses
dclares. Le dpistage de lHTAG est la meilleure arme de
prvention de lclampsie et de ses complications. Le traitement
est simple, il vise protger la mre tout en offrant lenfant
les chances de natre dans des conditions de scurit maximale.
Lorganisation franaise de la prinatalit, la rorganisation des
maternits en trois niveaux, une bonne coordination entre les
diffrents acteurs de la mdecine concourent limiter les
consquences sanitaires de cette pathologie grave.
.
Rfrences
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Plan
Introduction
Dfinition
Orientation diagnostique
Pathologies mdicales
Pylonphrite
Listriose
Paludisme
Infection intra-utrine
4
4
4
4
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
Urgences chirurgicales
Appendicite aigu
Cholcystite aigu
Torsion dannexe
Pancratite aigu
Occlusion intestinale
7
7
8
8
8
8
Conclusion
Introduction
La fivre chez la femme enceinte est un motif courant de
consultation aux urgences. Les causes de fivre au cours du
travail et du post-partum ne seront pas abordes dans ce
chapitre. Les consquences dune infection pendant la grossesse
peuvent tre graves, aussi bien pour le ftus (risque de prmaturit) que pour la mre. Il est important, devant une fivre, de
rechercher les infections pouvant tre responsables dune
toxicit ftale. Par ailleurs, certaines urgences chirurgicales ont
un tableau clinique souvent modifi par la grossesse.
Dfinition
Bien quil ny ait pas de dfinition prcise de la fivre
pendant la grossesse, une temprature suprieure 38 C deux
reprises doit tre considre comme pathologique.
Orientation diagnostique
Tout syndrome fbrile doit faire rechercher en priorit :
une infection urinaire (frquente chez la femme enceinte)
complique souvent de pylonphrite ;
une chorioamniotite, surtout si les membranes sont rompues ;
une listriose, rare, mais particulirement grave pour le ftus,
puisque le taux de pertes ftales reste denviron 25 % et que
la mort ftale in utero peut survenir brutalement. Ces faits
justifient le principe des hmocultures et dune antibiothrapie systmatiques devant toute fivre chez une femme
enceinte. Lantibiothrapie doit tre adapte la pathologie
responsable et autorise durant la grossesse (Tableau 1) [1].
Un interrogatoire la recherche des antcdents mdicaux,
des vaccinations maternelles antrieures et des srologies virales
ralises lors de la dcouverte de la grossesse est indispensable.
Par ailleurs, on souligne limportance dun examen clinique
complet la recherche dune ruption cutane, dadnopathies
priphriques, de signes fonctionnels urinaires, respiratoires ou
digestifs. Il permet galement dliminer les urgences chirurgicales, la plus frquente tant lappendicite aigu. Dautres
pathologies intrapritonales non chirurgicales sont liminer,
comme une ncrobiose de fibrome.
Tableau 1.
Livret mdicaments et grossesse.
Substances
Utilisation
Pnicillines
Possible
Trimestres concerns
Carboxypnicillines
En cours dvaluation
Pnicillines A
En cours dvaluation
Pnicillines G
En cours dvaluation
Pnicillines M
En cours dvaluation
Pnicillines V
En cours dvaluation
Uridopnicillines
En cours dvaluation
Cphalosporines
Cphalosporines 1re gnration
En cours dvaluation
Cphalosporines 2e gnration
En cours dvaluation
Cphalosporines 3e gnration
Cfpime
Envisageable
Toute la grossesse
Cfixime
Envisageable
Toute la grossesse
Cfoprazone
Toute la grossesse
Cfotaxime
Envisageable
Toute la grossesse
Cefottan
Toute la grossesse
Cfotiam
Envisageable
Toute la grossesse
Cefpirome
Envisageable
Toute la grossesse
Cefpodoxime
Envisageable
Toute la grossesse
Cefsulodine
Envisageable
Toute la grossesse
Ceftazidime
Envisageable
Toute la grossesse
Ceftizoxime
Envisageable
Toute la grossesse
Ceftriaxone
Envisageable
Toute la grossesse
Envisageable
Toute la grossesse
Autres b-lactamines
Aztronam
Toute la grossesse
Envisageable
Toute la grossesse
Amikacine
Dconseille
Toute la grossesse
Gentamicine
Dconseille
Toute la grossesse
Ispamicine
Dconseille
Toute la grossesse
Kanamycine
Contre-indique
Toute la grossesse
Ntilmicine
Dconseille
Toute la grossesse
Spectinomycine
Dconseille
Toute la grossesse
Streptomycine
Contre-indique
Toute la grossesse
Tobramycine
Dconseille
Toute la grossesse
Mropnme
Aminoglycosides
Macrolides
Azithromycine
1er trimestre
Envisageable
partir du 2e trimestre
Clarithromycine
Toute la grossesse
Dirithromycine
Toute la grossesse
rythromycine
Envisageable
Toute la grossesse
Josamycine
Envisageable
Toute la grossesse
Midcamycine
Envisageable
Toute la grossesse
Roxithromycine
Toute la grossesse
Spiramycine
Envisageable
Toute la grossesse
Lincosamides
Clindamycine
Toute la grossesse
Lindomycine
Toute la grossesse
Envisageable
Toute la grossesse
Teicoplanine
Envisageable
Toute la grossesse
Vancomycine
Envisageable
Toute la grossesse
Synergistines
Pristinamycine
Glycopeptides
Contre-indique : effet nocif prouv ; dconseille : suspicion deffet nocif ; viter par prudence : peu de donnes, mais absence dlments inquitants ; envisageable :
donnes globalement rassurantes ou bnfice thrapeutique important ; possible : donnes consquentes et rassurantes ; G6PD : glucose 6-phosphate dshydrognase ; i.v. :
intraveineux.
a
CRAT :www.lecrat.org.
Tableau 1 (Suite).
Livret mdicaments et grossesse.
Substances
Utilisation
Trimestres concerns
Quinolones
Quinolones de 1re gnration
Acide nalidixique
Toute la grossesse
Acide oxolinique
Dconseille
Toute la grossesse
Acide pipmidique
Envisageable
Toute la grossesse
Flumquine
Dconseille
Toute la grossesse
Fluoroquinolones
a
Ciprofloxacine
Possible
Enofloxacine
Lomfloxacine
Moxifloxacine
Envisageable
Toute la grossesse
Norfloxacine
Ofloxacine
Possible
Pfloxacine
Envisageable
Rosoxacine
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Toute la grossesse
Envisageable
Toute la grossesse
Sulfadiazine +
trimthoprime
1er trimestre
Envisageable
partir du 2e trimestre
1er trimestre
Envisageable
partir du 2e trimestre
Dconseille
Toute la grossesse
Sulfamthoxazole +
trimthoprime
Phnicoles
Thiamphnicol
Polymyxines
Colistine per os
Toute la grossesse
Dconseille
Toute la grossesse
Divers antibactriens
Acide fusidique
Envisageable
Toute la grossesse
Fosfomycine
Envisageable
Toute la grossesse
Trimthoprime
1er trimestre
Envisageable
partir du 2e trimestre
Contre-indique : effet nocif prouv ; dconseille : suspicion deffet nocif ; viter par prudence : peu de donnes, mais absence dlments inquitants ; envisageable :
donnes globalement rassurantes ou bnfice thrapeutique important ; possible : donnes consquentes et rassurantes ; G6PD : glucose 6-phosphate dshydrognase ; i.v. :
intraveineux.
a
CRAT :www.lecrat.org.
-analyse de Moretti [4], lhyperthermie maternelle est associe
un risque augment dengendrer un tube neural pathologique et
est tratogne (odd-ratio : 1,92). Dans ltude de Tikkanen [5],
573 malformations cardiaques ont t releves : la prvalence de
la fivre tait plus importante chez les patientes ayant eu un
enfant atteint (10 versus 6 % ; p < 0,001).
Pathologies mdicales
Pylonphrite
Le risque dinfection urinaire et de pylonphrite est major
par laugmentation du volume utrin comprimant la vessie et
les uretres et par les modifications hormonales modifiant le
tonus de la musculature vsico-urtrale. Ces facteurs contribuent au dveloppement dune dilatation urtrale, une
augmentation du rsidu urinaire et lexistence dun reflux
vsico-urtral, augmentant le risque de pylonphrite [6]. Les
bactriuries asymptomatiques, dpistes pendant la grossesse,
sont prsentes dans 6 % des cas et doivent tre traites afin
dviter la survenue dune pylonphrite [7].
Lincidence des pylonphrites chez la femme enceinte est
denviron 1,4/100 accouchements. Les pylonphrites sont le
plus souvent retrouves parmi les nullipares (44 versus 37 % ; p
= 0,003) et les patientes plus jeunes (23,1 versus 24,8 ans, p
= 0,001). Seules 13 % dentre elles ont un facteur de risque
connu (antcdent de pylonphrite avant la grossesse, bactriurie asymptomatique...). Elles surviennent prfrentiellement
au 2e trimestre de la grossesse (53 % versus 21 % au 1er trimestre et 26 % au 3e trimestre). Le germe responsable est Escherichia
coli dans 70 % des cas ; les autres germes retrouvs sont des
bactries Gram positif, dont le streptocoque B (10 %),
Klebsiella-Enterobacter (3 %), Proteus (2 %).
Les principales complications sont une anmie (hmatocrite
< 30 %) (23 % des cas) pouvant conduire une transfusion
(1 % des cas), une septicmie (17 % des cas), une insuffisance
respiratoire (7 % des cas) et une insuffisance rnale (2 % des
cas). Hill et al. rapportent que 5 % des patientes ont accouch
dun enfant prmatur de moins de 37 semaines de gestation et
2 % dun enfant de moins de 32 semaines ; 7 % des patientes
ont accouch dun enfant pesant moins de 2 500 g [8].
La fivre et les frissons sassocient souvent une douleur
lombaire (prfrentiellement droite du fait de la compression
de luretre droit par la dextrorotation de lutrus) et des
signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) [6].
Les examens biologiques de premire intention sont :
numration-formule sanguine, un dosage de la CRP, des hmocultures, une BU et un examen cytobactriologique des urines.
Il est indispensable de demander une chographie rnale afin
dliminer une pylonphrite sur obstacle qui est une urgence
urologique et nphrologique.
Lhospitalisation doit avoir lieu dans un service de gyncologie obsttrique o la surveillance du risque daccouchement
prmatur sera optimale. Le traitement comprend une antibiothrapie intraveineuse efficace sur Escherichia coli type cphalosporine de 3 e gnration, cfotaxime (Claforan ) 3 g/j ou
ceftriaxone (Rocphine) 1 g/j, associe un aminoside dans les
formes graves (gentamicine 3 5 mg/kg/j en une injection par
jour pendant 48 heures). En effet, 46 % des germes retrouvs
dans les pylonphrites sont rsistants lampicilline ; 7, 2 et
0 % sont rsistants aux cphalosporines de 1re, 2e et 3e gnration [9] . Lantibiothrapie est ensuite adapte aux rsultats
bactriologiques pour une dure totale de 10 15 jours. Des
antalgiques doivent tre associs. Enfin, en cas de pylonphrite
sur obstacle, une monte de sonde JJ en urgence doit tre
ralise.
Listriose
Linfection Listeria monocytogenes est une maladie dclaration obligatoire. Elle est lie le plus souvent une contamination alimentaire (charcuterie, fromages pte molle, poissons
Paludisme
La grossesse peut aggraver les manifestations du paludisme en
raison de ltat dimmunodpression relative. Les femmes
enceintes ont des taux plus levs de parasitmie. Les femmes
enceintes ont deux trois fois plus de risques de dvelopper
une forme grave de paludisme et ont environ trois fois plus de
risques de dcder si elles dveloppent une forme grave. Les
formes graves sont associes 20-30 % de dcs maternel et
sont responsables de fausses couches, de retard de croissance,
daccouchement prmatur, de paludisme congnital parfois
mortel. Le principal problme clinique de la femme enceinte est
le dveloppement dune anmie maternelle, souvent svre, qui
conduit la naissance dun enfant de petit poids [13].
Le diagnostic doit tre voqu devant toute fivre chez une
migrante ou une patiente venant dune zone dendmie.
Lexamen clinique est sans particularit chez la femme
enceinte : fivre, frissons, douleurs articulaires et/ou abdominales, voire troubles de conscience et coma. Le bilan biologique
comprend : NFS, plaquettes, CRP, frottis sanguin et goutte
paisse, bilan hpatique complet, ionogramme sanguin, glycmie. Cependant, pendant la grossesse, on peut ne pas retrouver
de Plasmodium dans le sang maternel malgr une parasitmie
placentaire ; en effet, les rythrocytes parasits maternels
peuvent tre squestrs dans le placenta [13].
Les mesures prventives en cas de sjour en zone dendmie
sont donc fondamentales : elles associent des mesures physiques
(moustiquaires, rpulsifs, port de vtements longs) des
mesures mdicamenteuses.
La chimioprophylaxie par la chloroquine est prioritaire dans
les pays du groupe 1 de chloroquinorsistance du fait de sa
faible tratognicit thorique. En cas de sjour en zone de
rsistance modre (groupe 2), lassociation recommande est le
chloroquine-proguanil. Il est possible dutiliser un traitement
prventif intermittent avec pyrimthamine-sulfadoxine pendant
les 2e et 3e trimestres. Pour les zones de rsistance importante
(groupe 3), il est recommand aux femmes enceintes de ne pas
se rendre en zone dendmie ; si le voyage est impratif, la
chimioprophylaxie peut comprendre la mfloquine aux 2e et 3e
trimestres.
En cas de paludisme avr, lhospitalisation est systmatique.
Le traitement curatif est une urgence et doit tre adapt en
fonction des zones de chloroquinorsistance, de la svrit de la
maladie, de ltat dimmunit prexistant de la patiente, ainsi
que du terme de la grossesse.
En cas daccs palustre non pernicieux et en labsence de
vomissement, le traitement repose sur la quinine per os pendant 7 jours. Dans tous les autres cas, le traitement est donn
par voie i.v. La mefloquine et la proguanil-atovaquone sont
prescrites uniquement en cas de contre-indication la quinine.
Dautres traitements sont en cours dvaluation [14].
En cas daccs palustre pernicieux (troubles de conscience,
convulsions, coma) ou de vomissements, le traitement doit tre
entrepris en ranimation, avec de la quinine i.v. 25 mg/kg/j.
Une prise en charge multidisciplinaire (comprenant infectiologue, obsttricien et ranimateur) est indispensable du fait du
risque vital maternel et ftal, notamment en cas de paludisme
Plasmodium falciparum.
Infection intra-utrine
Les infections bactriennes intra-utrines peuvent survenir
entre les tissus maternels et les membranes ftales (dans
lespace choriodcidual), dans les membranes ftales (lamnios
et le chorion), dans le placenta, dans le liquide amniotique et
dans le cordon ombilical. Linfection des membranes ftales,
documente par lhistologie ou la culture bactriologique, est
appele chorioamniotite ; linfection du cordon ombilical est
nomme funiculite et celle du liquide amniotique est appele
amniotite. Les infections bactriennes du placenta (villites) sont
rares [15]. Les infections intra-amniotiques (chorioamniotites)
surviennent prfrentiellement dans les accouchements prmaturs spontans de faon inversement proportionnelle lge
gestationnel : elles sont retrouves gnralement lorsque la
naissance survient avant 30 semaines damnorrhe (SA) [15].
Dans une tude rtrospective de 430 cas de rupture prmature des membranes, 13 % ont dvelopp une chorioamniotite
(56 cas) ; lge gestationnel moyen au moment de la rupture des
membranes et de laccouchement tait significativement plus
bas dans le groupe des femmes qui ont dvelopp une chorioamniotite que dans le groupe de femmes qui nen ont pas
eu : 29,9 SA versus 32,8 (p < 0,0001). En outre, la morbidit
nonatale tait significativement plus leve chez les nouveauns dont la mre avait dvelopp une chorioamniotite [16].
Linfection intra-utrine survient le plus souvent suite une
infection ascendante, due des bactries prsentes au niveau de
la filire vaginale ; elle peut galement survenir par migration
de la cavit abdominale travers les trompes, par contamination accidentelle lors dune amniocentse ou par voie hmatogne travers le placenta [15].
Dans les infections ftales et les chorioamniotites aprs
rupture des membranes, les germes le plus souvent responsables
sont les streptocoques du groupe B et Escherichia coli ; dans les
infections membranes intactes, les bactries le plus souvent
identifies sont Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Gardnerella vaginalis, peptostreptococci et Bacteroides species [15].
Les infections intra-utrines chroniques sont habituellement
asymptomatiques jusquau dbut du travail (rupture des membranes), conduisant une prmaturit et une importante
morbidit nonatale.
Infections maternoftales
spcifiques (TORCH)
TORCH est lacronyme ancien de Toxoplasmose, Other
(Treponema pallidum, virus varicelle zona, parvovirus B19),
Rubole, Cytomgalovirus et Herpes simplex virus. De nos jours,
on pourrait rajouter, parmi les autres infections, linfection par
le VIH.
Le ftus peut tre infect par lun de ces germes, par voie
transplacentaire aprs une infection maternelle. Ces infections,
acquises in utero, peuvent tre svres et causer un avortement
spontan, un retard de croissance intra-utrin, une prmaturit
ou une infection chronique postnatale. Dans la plupart des cas,
la maladie maternelle est modre, mais limpact sur le dveloppement ftal est plus svre. Le degr de svrit dpend de
lge gestationnel du ftus quand celui-ci est infect, de la
virulence de lorganisme, de la destruction placentaire et de la
svrit de la maladie maternelle [19].
Toxoplasmose
La toxoplasmose, due Toxoplasma gondii, est acquise par
ingestion de viande crue ou par exposition des excrments de
chat. La toxoplasmose congnitale est acquise lors du passage
transplacentaire du parasite au dcours dune primo-infection
maternelle. Le diagnostic prcoce (apparition dimmunoglobuline M [IgM] chez les patientes antrieurement srongatives)
est important car la maladie est plus svre chez le ftus quand
la mre est infecte pendant le 1er trimestre. Toutefois, la
maladie est transmise plus frquemment durant le 3e trimestre
et la naissance, causant alors des atteintes ftales moins
graves. La symptomatologie clinique est aspcifique et comprend une fivre, une lymphadnopathie, des cphales, des
myalgies, un coulement nasal et une anorexie. Les enfants
atteints peuvent dvelopper une choriortinite pouvant
conduire une ccit, une hydrocphalie et des calcifications
intracrniennes associes un retard mental, une activit
pileptique et un retard de dveloppement psychomoteur.
En cas de sroconversion maternelle, la ralisation dune
polymerase chain reaction (PCR) du gne B1 de la toxoplasmose
sur prlvement de liquide amniotique est possible afin de
rechercher une infection ftale. Quand les srologies nidentifient pas une infection maternelle, la maladie peut tre suspecte lchographie ftale en prsence dhydrocphalie, de
calcifications intracrniennes ou dascite. La dtection prcoce
par PCR du liquide amniotique est importante car la mre peut
tre traite par de la spiramycine jusqu laccouchement pour
prvenir linfection ftale (elle diminue de 50 % le risque de
toxoplasmose congnitale).
En cas dinfection congnitale prouve, le traitement comprend une association synergique comprenant pyrimthamine
et sulfadiazine associs de lacide folinique et de leau de
Vichy ; ce traitement est indiqu en cas de non-interruption
mdicale de grossesse [19].
Rubole
La rubole est caractrise chez la mre par un exanthme et
des adnopathies cervicales postrieures. Lincidence a considrablement diminu depuis limmunisation de masse avec 57 686
cas en 1969 et 200-400 cas en 1998 aux tats-Unis. En France,
lincidence des infections ruboleuses durant la grossesse est
passe de 28 cas pour 100 000 naissantes vivantes 5,4 cas/
100 000 en 1999 ; celle des ruboles congnitales malformatives
est de 0,14/100 000 [20]. Plus de 20 % des infections maternelles
survenant dans les 8 premires semaines de grossesse aboutissent une fausse couche, un avortement spontan ou un
enfant mort-n. Les ftus infects avant 11 semaines ont de
multiples atteintes systmiques tandis que ceux infects aprs
12 semaines nont souvent quune surdit et/ou une rtinopathie. Une atteinte fatale survient rarement aprs 16 semaines.
Le diagnostic de rubole congnitale demande une confirmation virologique et srologique. Des tests dhmagglutination et
enzyme linked immunosorbent assay (Elisa) aprs 9 mois de vie
sont ncessaires au diagnostic dinfection congnitale [19].
Le traitement est essentiellement prventif avec vaccination
des filles de 11 13 ans sans srologie pralable si elles nont
pas, dans lenfance, bnfici de la vaccination ROR ; la
vaccination des femmes en ge de procrer est ralise sous
couvert dune contraception efficace. Une rubole maternelle
dans les 3 premiers mois de la grossesse doit faire discuter
linterruption thrapeutique de la grossesse.
Cytomgalovirus
Dix 20 % des enfants infects pendant la grossesse par le
CMV souffrent de dficit auditif, datteinte oculaire ou des
fonctions cognitives et motrices. Environ 40 % des infections
primaires sont transmises au ftus le plus souvent pendant le
1er trimestre de grossesse.
Selon la section des maladies transmissibles du Conseil
suprieur dhygine publique de France, les femmes enceintes
en contact familial ou professionnel avec des enfants de moins
de 3 ans, gards en crche ou bnficiant dun mode de garde
collectif, doivent limiter le contact avec les urines, la salive et
les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans.
En cas de sroconversion pendant la grossesse, la prise en
charge dicte par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) en 2004 nest pas consensuelle (deux
stratgies sont possibles) :
soit une surveillance chographique seule, o lapparition ou
laggravation danomalies chographiques peuvent tre en
faveur dun pronostic dfavorable, mais des squelles sensorielles peuvent passer inaperues ;
soit un diagnostic de linfection ftale par amniocentse avec
recherche du CMV dans le liquide amniotique (culture et
PCR).
En 2004, en labsence de traitement de linfection ftale, la
seule intervention propose aux femmes enceintes suite au
diagnostic dinfection ftale est lvaluation du pronostic ftal
et la discussion dune interruption mdicale de grossesse [21]. Le
traitement des formes svres, chez lenfant, comprend du
ganciclovir par voie intraveineuse. Dans les formes plus modres, le valganciclovir est en cours dvaluation [19].
Syphilis
La syphilis congnitale est due une transmission transplacentaire du spirochte, treponema pallidum. Le risque de contamination du ftus augmente en fonction de lge gestationnel
et diminue en fonction de lanciennet de linfection maternelle. La transmission semble possible ds le 1er trimestre, mais
il ny a pas dinfection du ftus avant 16 20 SA. Le dpistage
est obligatoire lors de la dclaration de la grossesse, laide dun
test non spcifique (veneral disease research laboratory [VDRL]) et
dun test spcifique (treponema pallidum hemagglutination [TPHA]
ou fluorescent treponema antibody [FTA]). On doit rpter le
srodpistage au 3e trimestre et lors de laccouchement dans les
groupes haut risque (personnes immigres rcentes dun pays
endmique, prostitues, toxicomanes, personnes ayant des
partenaires multiples, personnes sropositives pour le VIH),
lorsquune infection sexuelle transmissible est dcouverte en
cours de grossesse, devant une ruption cutane ou devant une
ulcration gnitale mal tiquete. Une srologie de syphilis fait
partie de lexploration de toute anasarque ftoplacentaire non
immune et de toute mort ftale in utero. Quand il existe une
suspicion de ftopathie dorigine syphilitique, on peut tenter
un diagnostic antnatal par ponction choguide in utero, la
recherche du T. pallidum dans le liquide amniotique, le liquide
dascite ou dpanchement pleural, et (ou) par la srologie sur
le sang ftal. Lobjectif du traitement est de gurir la syphilis
maternelle, dviter la transmission mre-enfant, de traiter le
ftus sil est infect in utero. Les indications sont larges :
srologie positive, syphilis aigu, rechute ou rinfection. Il faut
traiter au moindre doute. La pnicilline G est lantibiotique de
choix. Elle passe bien la barrire placentaire. On utilise 2,4 millions dunits de benzathine pnicilline G (extencilline) en
intramusculaire. Il est actuellement recommand de rpter la
dose 1 semaine plus tard (soit 4,8 millions dunits au total) [23].
Un nouveau-n ayant une syphilis congnitale est considr
comme tant la phase secondaire. La phase secondaire est
suivie dune priode prcoce de latence et finalement par une
syphilis tardive asymptomatique ou symptomatique la phase
tertiaire (lsions neurologiques, cardiologiques et lsions type
de gomme). Les tests srologiques sont les moyens principaux
du diagnostic. Le traitement de la syphilis congnitale repose
sur la pnicilline pendant 10 jours [19].
Parvovirus B19
Linfection parvovirus B19 pendant la grossesse peut
aboutir une fausse couche. Le diagnostic de linfection
ftale est la mise en vidence de lacide dsoxyribonuclique
(ADN) viral par PCR dans le liquide amniotique, le sang ftal
et les tissus [19].
Urgences chirurgicales
Au cours de la grossesse surviennent des modifications
anatomiques qui vont favoriser la survenue de complications
chirurgicales. Le volume utrin augmente, favorisant une stase
vsiculaire, entranant une migration de lappendice vers le haut
et un refoulement des anses intestinales et de lpiploon. La
mobilit ccale augmente, ce qui explique la plus grande
frquence des appendices rtroccaux. Enfin, la prsence de
contractions utrines, par les mouvements intra-abdominaux
quelles provoquent, empche le cloisonnement des pritonites.
Lurgence chirurgicale la plus frquente pendant la grossesse est
lappendicite aigu.
Appendicite aigu
Lappendicite est la plus frquente tiologie dabdomen aigu
pendant la grossesse, et survient dans 1 accouchement sur
1 500. Le diagnostic est parfois difficile du fait du caractre
paucisymptomatique et des modifications cliniques engendres
par la grossesse (appendice souvent rtroccal, voire
sous-hpatique) [26].
La mortalit ftale est de 3-5 % en labsence dappendicite
perfore et jusqu 20 % en cas de forme perfore [27]. En cas de
perforation, laccouchement prmatur est retrouv dans prs de
50 % des cas.
Toute douleur abdominale droite associe une dfense ou
une contracture doit donc tre considre comme une appendicite jusqu preuve du contraire. Les signes daccompagnement tels que les nauses et vomissements ne sont ni sensibles
ni spcifiques durant la grossesse. La dfense et la fivre sont
inconstantes [26].
Le bilan biologique comprend une NFS, un dosage de la CRP,
des hmocultures et un bilan propratoire.
Lchographie abdominopelvienne peut amener des lments
diagnostiques intressants, mais lappendice peut ne pas tre
visualis surtout durant les 2e et 3e trimestres de grossesse ; le
scanner hlicodal est lexamen dimagerie qui peut permettre le
diagnostic des appendicites aigus pendant la grossesse (uniquement partir du 2e trimestre) [28].
Le traitement de lappendicite aigu est chirurgical. Les
abords laparoscopiques sont surtout valables lors des 1er et 2e
trimestres de grossesse. Lors du 3e trimestre, la laparotomie est
prfrable du fait des modifications anatomiques [27].
Cholcystite aigu
Occlusion intestinale
Conclusion
Lexamen clinique doit guider la recherche de ltiologie
dune fivre chez une femme enceinte. Cependant, du fait de
modifications anatomiques, les tableaux cliniques peuvent tre
difficilement interprtables. Par ordre de frquence et de gravit,
il faut liminer une pylonphrite, une chorioamniotite, une
listriose, un paludisme ou une urgence chirurgicale comme
lappendicite aigu. Une prise en charge multidisciplinaire est
indispensable. Outre la prise en charge spcifique de chaque
pathologie, il ne faudra pas oublier de discuter une corticothrapie vise de maturation pulmonaire ftale et une tocolyse
entre 25 et 34 SA en raison du risque de prmaturit induite par
linfection. Un transfert dans une maternit adapte au terme
de la grossesse doit tre systmatiquement envisag si le risque
daccouchement prmatur apparat lev.
Torsion dannexe
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Rfrences
Pancratite aigu
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