PRONUNCIAMIENTO MEDICO LEGAL

FRANKLIN JHAIR SANTAMARIA VIDAURRE

DATA
I.- GENERALIDADES
-SOLICITADO POR EL DR JORGE LUIS ROJAS CRUZ, FISCAL ADJUNTO DE LA PRIMERA
FISCALIA PROVINCIAL PENAL CORPORATIVA DE LAMBAYEQUE.
-OFICIO N 403-2014-1FPPC-LAMB/JLRC
-PRACTICADO A:HISTORIA CLINICA DEL CENTRO DE SALUD DE TUCUME
CORRESPONDIENTE A ESTHEFANY ARACELY VIDAURRE CHAPOAN DE 15 AOS DE
EDAD, HISTORIA CLINICA EXPEDIDA POR LA OBSTETRA ANA BERTHA GARCIA
MORALES DE ZAPATA E HISTORIA CLNICA DEL HOSPITAL REGIONAL DE
LAMBAYEQUE CORRESPONDIENTE AL RECIEN NACIDO SANTAMARIA VIDAURRE
-MOTIVO....A FIN DE DETERMINAR SI EL ESTADO DE SALUD QUE PRESENTA SE
HABRIA PRODUCIDO POR UNA MALA ATENCION EN EL PARTO
-MDICO PERITO : DRA CARLA GRIMANEZA RAMIREZ ZELADA.
II.-DOCUMENTOS RECIBIDOS
1. OFICIO N 403-2014-1FPPC-LAMB/JLRC, FOLIO 1
2.-COPIA FEDATEADA DE LA HISTORIA CLINICA N 15850 DEL CENTRO DE SALUD DE
TUCUME CORRESPONDIENTE A ESTHEFANY ARACELY VIDAURRE CHAPOAN DE 15
AOS DE EDAD,A FOLIOS 2 - 12 .
3.-COPIA SIMPLE DE LA HISTORIA CLINICA EXPEDIDA POR LA OBSTETRA ANA
BERTHA GARCIA MORALES DE ZAPATA CORRESPONDIENTE A LA MADRE
ESTHEFANY ARACELY VIDAURRE CHAPOAN Y AL RECIEN NACIDO SANTAMARIA
VIDAURRE A FOLIOS 13-24
4.-COPIA FEDATEADA DE LA HISTORIA CLINICA N 75854271 DEL RECIEN NACIDO
SANTAMARIA VIDAURRE DEL HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE A FOLIOS 25
-177
III.-RESUMEN DE DOCUMENTOS
1.- HISTORIA CLINICA N 15850 DEL CENTRO DE SALUD DE TUCUME
PACIENTE: ESTEFANY ARACELY VIDAURRE CHAPOAN, EDAD: 15 AOS . G: 1. P:0

-SIN FECHA, SIN HORA.-CONTROL PRENATAL: (1).- PESO:54,500, TALLA:1,49,

FUR:14/08/13, FPP:21/05/14 / ASINTOMATICA. / AL EXAMEN BUEN ESTADO GENERAL.
/ DIAGNOSTICO : GESTANTE ARO 9 SEMANAS. FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ .
(FOLIO2)
-18/10/2013,

SINHORA.-CONTROL

PRENATAL(2)

PESO:54,500,

TALLA.

149,3,/

ASINTOMATICA,/ AL EXAMEN BUEN ESTADO GENERAL. / DIAGNOSTICO : GESTANTE

13 SEMANAS POR FUR .FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO2)
CARNET PERINATAL: ATENCION 1: EG: 9SEM, PESO:54.500, T:36C, PA:110/70
-18/11/2013: CARNET PERINATAL : ATENCION 2, EG:13SEM, PESO:541/2, T:36C, PA:100/60
(FOLIO7)
-21/11/2013 RESULTADO DE ANALISIS DE LABORATORIO CLAS SAN JUAN BAUTISTA
:HEMATOCRITO: 38%, HEMOGLOBINA; 12,16G%, GRUPO SANGUINEO O, FACTOR RH+,
GLUCOSA: 79MG%, RPR: NO REACTIVO, PRUEBA RAPIDA VIH: NO REACTIVO ,
EXAMEN

COMPLETO

DE

ORINA

FECHA

20/11/2016,

LEUCOCITOS:4-

6XCAMPO,BACTERIAS: REGULAR CANTIDAD, CRISTALES : FOSFATOS AMORFOS:

ESCASOS, OTROS: FILAMENTO MUCOIDE ESCASO (FOLIO 11-12)
-19/12/2013 SIN HORA.-CONTROL PRENATAL (3) PESO:56, ASINTOMATICA,AL
EXAMEN BEG, LOTEP,. EDAD GESTACIONAL 23 SEMANAS ./ DX: GESTANTE 23
SEMANAS 3 FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO3)
CARNET PERINATAL: ATENCION 3 :EG:23SEM, PESO:56, PA:100/70, AU:20, LCI,
FCF:140X' , MF:++ (FOLIO7)
-18/01/2014,SIN

HORA.-CONTROL

PRENATAL(4)

PESO:59

KILOS,

T:36,5C,

ASINTOMATICA / BEG, DX GESTANTE 27 SEMANAS /FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ

(FOLIO2) / ADMINISTRACION DE VACUNA ANTITETANICA 1 DOSIS. FIRMA Y SELLO
DE OBSTETRIZ (FOLIO3)
CARNET PERINATAL: ATENCION 4, EG:27SEM, PESO:59, PA:100/70, AU:25, LCD,
FCF:144X, MF: ++ (FOLIO 7)
-22/02/14, CARNET PERINATAL : ATENCION5 : EG:32 SEM, PESO:61, PA:100/70, AU:29,
LCI, FCF:146X`, MF:++. (FOLIO7)
-08/03/14 SIN HORA.-CONTROL PRENATAL(6 ) PESO:64,800 / ASINTOMATICA / BEG,
LOTEP./ DX GESTA 33/2 SEM X FUR
CARNET PERINATAL,ATENCION 6, EG:33 1/2, PESO:64.800, PA:100/70, AU:30, LCI,

FCF:146X', MF:++ (FOLIO7)

-18/03/14 SIN HORA.- PESO : 66, SE ADMINISTRA 2 DOSIS ANITETANICA FIRMA Y
SELLO DE ENFERMERA (FOLIO3)
-24/03/2014, SIN HORA.-CONTROL PRENATAL (7) PESO 65, BEG, LOTEP./ DX GESTA
36/7 SEM X FUR FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO4)
CARNET PERINATAL, ATENCION 7: EG:36.5, PESO:65, PA:90/60, AU:32, LCI, FCF:148X',
MF:++ (FOLIO7)
08/04/2014, SIN HORA.-CONTROL PRENATAL(8) PESO: 64,500, BEG, LOTEP /
ABDOMEN: GLOBULOSO, ALTURA UTERINA:34 CM, FETO : VIVO, LCF: 140X',
MOVIMIENTOS FETALES: +++. MINF: SIN EDEMAS GE : N, / DIAGNOSTICO GESTACION
DE 38 1/2 X FUR FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO5)
CARNET PERINATAL: ATENCION 8, EG:381/2 SEM, PESO:64 1/2, PA:90/60, AU:34, LCI,
FCF:148X', MF:++
15/04/2014, SIN HORA.- CONTROL PRENATAL (9), PESO: 67 KILOS, ASINTOMATICA
BEG, LOTEP, GESTANTE DE 39X FUR ,DX GESTANTE DE 39X FUR, FIRMA Y SELLO DE
OBSTETRIZ (FOLIO5)
21/06/14,SIN HORA.- EVALUACION (POST PARTO) EDAD : 16 AOS, PESO:59,
FUP:27/04/2014,EN CONSULTORIO DE OBSTETRIZ EN MOCHUMI. /ASINTOMATICA / AL
EXAMEN BEG, LOTEP, DX... (ILEGIBLE) (FOLIO5)
2.-HISTORIA CLINICA EXPEDIDA POR LA OBSTETRIZ ANA BERTHA GARCIA
MORALES DE ZAPATA
PACIENTE: ESTEFANY VIDAURRE CHAPOAN, EDAD: 15 AOS (MADRE DEL RECIEN
NACIDO):
-10/03/2014,SIN HORA :CONTROL PRENATAL
ANTECEDENTES

GINECOOBSTETRICOS.-MENARQUIA:11AOS,RC:8/IRREGULAR,

FUR: 14/07/2013, FPP: 19/04/2014, G: 01, P: 0000. / EMBARAZO ACTUAL: REFIERE

CONTROL EN CENTRO DE SALUD DE TUCUME. AL EXAMEN: PA: 96/45, AU: 32CM,
FETO: LCD, LCF: 140X'. / DX. 35 SEM POR FUR. / TRATAMIENTO 1. MADDRE, TABLETA.
2. RANITIDINA.
-12/03/2014, SIN HORA.- RESULTADO DE ECOGRAFIA.- LIQUIDO AMNIOTICO 10ML, /
CONCLUSIONES. GESTACIN DE 33,4 SEMANAS, FETO OBLICUO CON BIENESTAR
CONSERVADO. CRECIMIENTO EN PERCENTIL 22. PESO: 2223 GR. FPP: 26/04/2014.

-02/04/2014, SIN HORA.- CONTROL PRE NATAL.- INCOMODIDAD.

-25/04/2014, 22:00 H.-PACIENTE ACUDE A CONSULTORIO POR PRESENTAR DOLOR TIPO
CONTRACCION SEGUN REFIERE DESDE LAS 10:00AM CON PERDIDA DE MOCO. AL
EXAMEN FETO: LCD, LFC:140X', TV:D:2
-26/04/2014, 03:30 AM : D:10, FETO: LCD, LCF:140X`.
-26/04/2014, 04:45 AM, SE PRODUCE PARTO EUTOCICO, FETO: VIVO, SEXO
MASCULINO, PESO:3600GR, TALLA:51CM, PC: 37 (36), P AB:34CM, PT: 35CM
(EXPULSIVO PROLONGADO)
-26/04/2014, :05:00 AM .-,SE PRODUCE EL ALUMBRAMIENTO, MEMBRANAS OVULARES
INTEGRAS, SANGRADO 50CC. SE REPARA DESGARRO. SE ADMINISTRA METHEGIN
IM, AMPICILINA 500MG VO, PANADOL.(FIRMA ANA B. GARCIA MORALES 10-06-2014.
(FOLIO 13-14), FIRMA DE FISCAL . ANTEVERSO Y REVERSO (INMOVILIZACION DE HC)
A.-HISTORIA CLINICA DE LA MADRE ESTHEFANY ARACELY VIDAURRE CHAPOAN,
FECHA 16/03/2014, 10:30AM,
I.-DATOS DE FILIACION :EDAD:15 AOS, PROCEDENCIA: CASERIO LA PAVA DE
MOCHUMI,, CONVIVIENTE , 4TO SECUNDARIA
II.-EMBARAZO ACTUAL: FUR: 14/07/2013, FPP: 19/04/2014, EG: 32SEM,
II.-ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS : MENARQUIA:11AOS, G1, POOOO.
III.-EXAMEN FISICO GENERAL

PA:96/45, R;78X, T:36.5C, PESO Y TALLA NO

CONSIGNADOS, ABEG.
IV.-EXAMEN GINECO OBSTETRICO :AU:32CM, LCD, LCF:145X', DU: NO HAY AL
MOMENTO DEL EXAMEN .CON FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO 15)
DIAGNOSTICO 35 SEMANASPOR FUR
TRATAMIENTO 1.-MADDRE 1TABLETA DIARIA, 2.-RANITIDINA 300MG :1TABLETA
ANTES DE ACOSTARSE, 3.-ECOGRAFIA ABDOMINAL.
-12/03/2014: SIN HORA.-RESULTADO DE ECOGRAFIA: LIQUIDO AMNIOTICO 10ML,
CONCLUSIONES 1.-GESTACION DE 34,4 SEMANAS, 2.-FETO OBLICUO CON BIENESTAR
ADECUADO, PESO: 222.3GR, FECHA PROBABLE DE PARTO:26/04/2014. SE SUGUIERE
REGRESAR A CENTRO DE SALUD PARA NUEVA EVALUACION.
-02/04/2014, SIN HORA, MOTIVO: CPN, PA:98/5 , PULSO: 78X', T:36,8C. REFIERE
INCOMODIDAD PARA DORMIR POR AUMENTO DE ABDOMEN. AL EXAMEN:
ABDOMEN: AUMENTADO, AU: 34CM, FETO: LCD, LCF : 140X'.
DIAGNOSTICO: 1.- GESTANTE DE 38 SEMANAS POR FUR.
TRATAMIENTO

1.-EDUCACION

SOBRE

ALIMENTACION,

2.-CONSUMIR

MAYOR

CANTIDAD DE VERDURAS, 3.-DISMINUIR CONSUMO DE CARBOHIDRATOS CON

FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO16)
-26/04/2014: 22:50 HORAS, PACIENTE ACUDE A CONSULTORIO POR PRESENTAR DOLOR
TIPO CONTRACCION SEGUN REFIERE DESDE LAS 10:00AM (26/04/2014).
AL EXAMEN: PA:100/60, PULSO:80X', R:20X', T: 36.5C, ABDOMEN: AU:30CM, FETO: LCD,
MO: INTEGRAS, LCF: 145X', D: 2CM, MM I I: EDEMA A NIVEL DE TOBILLOS.
DIAGNOSTICO: 1.-INICIO DE TRABAJO DE PARTO.
TRATAMIENTO : SE RECOMIENDA IR A HOSPITAL ( PERO NO SE RETIRAN).
A LAS 11:30PM: SE COLOCA UNA VIA ENDOVENOSA, CLORURO DE SODIO AL 9% 25
GOTAS POR MINUTO PARA HIDRATAR A PACIENTE . PACIENTE SE

RETIRA VIA

( SOLOR PASA 400ML).

-27/04/2014: 1:00AM, PA:96/65 ,PULSO:85X', T:36.8C, R: 20X', AU: 28CM, FETO: LCD,
TACTO UTERINO , D: 7CM, MO: INTEGRAS .
DIAGNOSTICO 1.-FRANCO TRABAJO DE PARTO.
TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE RESPIRACION.
-03:00AM, PA: 98/60, PULSO: 86X', RESPI:20X', T: 36.8C (CON FIRMA Y SELLO DE
OBSTETRIZ ) (FOLIO17)
AU:28CM, FETO: LCD, LCF: 145X', TACTO UTERINO: D: 9CM, MO: INTEGRAS ,
-03:40AM, SE ROMPEN MEMBRANAS OVULARES , LIQUIDO ANMIOTICO CLARO EN
ESCASA CANTIDAD.
-04:25AM, SE APLICA OXITOCINA (10UI) 1AMPOLLA INTRAMUSCULAR, A LAS
04:35AM, SE INFILTRA 4ML DE LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA A NIVEL DE LABIO
MAYOR EN PLANO LATERAL DERECHO PARA PRACTICAR EPISIOTOMIA.
-04:45 AM, SE PRODUCE SALIDA DE CABEZA(BEBE) Y MANO IZQUIERDA BAJO
MENTON , LO QUE DA LUGAR A UNA ESPECIE DE ATRAPAMIENTO POR UNOS
SEGUNDOS ENTRE CUELLO DEL BEBE Y VULVA EN ESTE LAPSO SE REALIZA
ASPIRACION DE SECRECIONES DE FOSAS NASALES Y CAVIDAD BUCAL DEL BEBE
CON BOMBILLA N 14 ( DE JEBE), SE HACE UNA MANIOBRA DE LEVANTAR Y LUEGO
ROTAR EL CUERPO DEL BEBE A NIVEL DE HOMBRO PARA PODER CONCLUIR EL
PARTO. FETO: VIVO, APGAR: 6/10, PESO: 3600GR, SEXO:MASCULINO, TALLA: 51CM,
PERIMETRO

CEFALICO:

36CM,

PERIMETRO

TORACICO:

35CM,

PERIMETRO

ABDOMINAL: 34CM, SE DA CALOR Y MASAJES DE REANIMACION AL INICIO LLANTO

DEBIL , SE RECUPERA RAPIDAMENTE. SE LES COMUNICA A LOS PADRES, LLEVAR EN
FORMA URGENTE AL HOSPITAL O PEDIATRA PARA SU EVALUACION. NO LE DAN
IMPORTANCIA. CON FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO17-18)

REGISTRO DE PARTOGRAMA FIRMA Y SELLO DE OBSTETRIZ (FOLIO21)

B:-HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO SANTAMARIA VIDAURRE
27/04/2014, 7:00AM, SE REALIZA BAO DEL RECIEN NACIDO , SE DETECTA
PROBLEMAS EN BRAZO IZQUIERDO (NO LO MOVILIZA) SE LES COMUNICA A LOS
PADRES PARA QUE LO TRASLADEN A UN HOSPITAL O PEDIATRIA PARTICULAR.
-07:30AM, SE DA GLUCOSA 1ONZA, 8:30AM, SE COLOCA AL SENO DE LA MADRE QUE
LACTE , BEBE EMPIEZA A LORRAR EN FORMA CONTINUA POR LO QUE SE CONSULTA
A UN PEDIATRA VIA TELEFONICA INDICANDO PANADOL GOTAS Y SE LE COLOCA UN
FAJERO QUE ABARCA EL BRAZO JUNTANDOLO AL TORAX EN FORMA SUEVA Y LO
LLEVARAN DE INMEDIATO PARA SER EVALUADO. SE LES COMUNICA A LOS PADRES
Y ABUELOS DEL RECIEN NACIDO . NO LE DAN IMPORTANCIA
-10:00AM, PANADOL 8 GOTAS DIRECTO A LA BOCA, BEBE SE MUESTRA TRANQUILO,
A LAS 11:00AM GLUCOSA 1ONZA, A LAS 02:30PM, LECHE NAN 1ONZA+1ONZA DE
AGUA, A LAS 04:00PM SE COLOCA SENO DE LA MADRE ,
-05:15PM, T:36,2C, A LAS 05:30PM, PANADOL 5GOTAS DIRECTO A LA BOCA.
- 08:00PM LECHE NAN: 1ONZA DE AGUA +1CUCHARADA DE LECHE.
28/04/2014 03:00AM, PANADOL 5 GOTAS DIRECTO A LA BOCA , A LAS 03:30AM LECHA
NAN 1ONZA + 1CUCAHARDA DE LECHE , A LAS 06:00AM, T: 36,5C, A LAS 07:00AM
LECHE NAN : 1ONZA DE AGUA + 1CUCHARADA DE LECHE,
.08:00AM LOS ABUELOS SALEN CON EL BEBE DE CONSULTORIO.FIRMA Y SELLO DE
OBSTETRIZ (FOLIOS 23-24)
3.- HISTORIA CLNICA |N75854271 DEL HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
PACIENTE: RN SANTAMARIA VIDAURRE
28/04/2014 11:12 H.- SERVICIO DE EMERGENCIA
I.-TRIAJE: EDAD: 01 DIA, SEXO: MASCULINO, /FECHA NAC: 27/04/2014, LUGAR DE
NACIMIENTO: MOCHUMI, SIGNOS VITALES FR:72X', FC:180X', T: 40C, SPO 2: 40%,
PESO:3060. / MOTIVO DE EMERGENCIA Y EXAMEN DIRIGIDO: QUEJIDO- NO
SUCCIN, POLIPNEICO. / DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1.-SEPSIS NEONATAL
II.TOPICO SIGNOS VITALES FR:68X', T:40C, RELATO: 01 DIA ANTES DE SU INGRESO
FAMILIAR REFIERE HIPOACTIVIDAD, POBRE SUCCION , EL DIA DEL INGRESO
PRESENTA FIEBRE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA POR ESTE MOTIVO ACUDE A
SERVICIO DE EMERGENCIA.
PARPADEO

EXAMEN FISICO TAQUIPNEO, TAQUICARDICO,

CONSTANTE BILATERAL , CEFALOHEMATOMA, SISTEMA NERVIOSO:

HIPOACTIVO, LEVEMENTE REACTIVO A ESTIMULOS./

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1.-SEPSIS NEONATAL,
2.-SINDROME CONVULSIVO DESCARTAR MENINGOENCEFALITIS,
3.-CEFALOHEMATOMA PARIETO OCCIPITAL,
4.-PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL IZQUIERDO .
PLAN DE TRABAJO : HEMOGRAMA, PCR, RADIOGRAFIA DE TORAX. .
TERAPEUTICA
1.-HOSPITALIZACION OBSERVACION, EN NEONATOLOGIA,
2.-NADA POR VIA ORAL +CONTROL DE FUNCIONES VITALES +BALANCE HIDRICO ,
3.-DEXTROSA 8%+ CLORURO DE SODIO 20%: 1.2CC+CLORURO DE POTASIO 20%:0.8CC
TODO A 9CC,
4.-PARACETAMOL 8GOTAS VO,
5.-FENOBARBITAL 60MG EV STAT DILUIDO PASAR EN 20 MINUTOS, LUEGO 9MG EV
C/12 HORAS,
6.-OXIGENOTERAPIA POR CANULA BINASAL PARA MANTENER SATURACION

88-

92%, 7.-GLUCONATO DE CALCIO 10%;3CCEV C/8 HORAS DILUIDO AL LA MITAD,

8.-AMPICILINA 300MG EV C/12 HORAS,
9.-CEFOTAXIMA 300MG EV C/12 HORAS ,
10.-OSA, (FIRMA Y SELLO DE MEDICO PEDIATRA.) (FOLIO 26 - 27)
19:00 H.- ANOTACIONES DE ENFERMERIA, RN EN SU 2 DIA DE VIDA, SE LE
ENCUENTRA HIPOACTIVO, SONROSADO, SE OBSERVA CEFALOHEMATOMA, NO
MOVILIZA MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, CON OXIGENO POR CANULA BINASAL
A 2LITROS X', CON TIRAJE SUBCOSTAL. (FOLIO 96)
20:30H.-PRESENTA CONVULSION EN 3 OPORTUNIDADES, SE LE ADMINISTRA
MIDAZOLAM 0.5 EV LENTO Y DILUIDO
22:50 H.-RN ES LLEVADO A UCI DE NEONATOLOGIA ( FIRMA Y SELLO DE
LICENCIADA DE ENFERMERA) (FOLIO 97)
23:00 H,NOTA DE INGRESO A UCI DE NEONATOLOGIA INGRESA NEONATO VARON
DE 42 HORAS DE NACIDO, PROCEDENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA, NACIDO
EN DOMICILIO, ATENDIDO POR OBSTETRIZ, NO REPORTA APGAR,

MADRE REFIERE QUE DEMORA EN LLORAR, CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR,

POBRE SUCCION./ A LOS 31 HORAS DE NACIDO, PRESENTA FIEBRE Y CONVULSION +10 SEGUNDOS SEGUN FAMILIAR, / LLEGA FEBRIL

>40C, FR:72X', FC:180X', SAT

O2:40%, CON QUEJIDO RESPIRATORIO, NO SUCCIONA / INGRESA A UCI-NEO CON

FC:160X, FR; 55X, T: 36.2C /
ANTECEDENTES PRENATALES Y POSTNATALES: MADRE 15AOS, G :1, P:0000, CPN:08,
EG: 40SEMANAS POR EXAMEN FISICO / ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE,
NO TRAE CARNET, ANTECEDENTES DE INFECCION NO REFIERE / VDRL (-): 20/11/13,
VIH(-) :18/10/13, EX ORINA (-) 20/11/13 / NACE DE PARTO VAGINAL CEFALICO, LIQUIDO
NO REFIERE QUE COLOR, DEMORA EN LLORAR, SEGN INFORMA FAMILIAR /NO
REFIERE APGAR, NO REFIERE PERDIDA DE LIQUIDO, ECOGRAFIA PERINATAL
(12/03/14): GESTACION UNICA DE 33 SEMANAS,Y GESTACION UNICA ACTIVA DE 22
SEMANAS 02 DIAS (26/12/2013): /
EXAMEN FSICO.- PESO AL INGRESO: 3440, FC:160X', FR:50X', T:36.2C, SATURACION
DE OXIGENO: 83-93%, SIN CANULA BINASAL, CON CANULA BINASAL: 98%, PIEL:
FRIALDAD DISTAL ACROCIANOSIS, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: EDEMA EN
CUERO CABELLUDO PARIETOCCIPITAL DERECHO Y SE PALPA MASA DE 8X8CM EN
REGION OCCIPITO PARIETAL DERECHO

Y PARTE IZQUIERDA .NEUROLOGICO:

SOPOROSO CON PARALISIS COMPLETA DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO LEVE

FLEXION DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, LEVE FLEXION DE MIEMBROS
INFERIORES. /
IMPRESION DIAGNOSTICA
1.-SEPSIS SEVERA+SHOCK SEPTICO VS CARDIOGENICO
2.-ENCEFALOPATIA NEONATAL : PROBABLE EHI TIPO SARNAT III,
3.-D/ ASFIXIA PERINATAL , D/ MEC
4.-SINDROME CONVULSIVO (POR DIAGNOSTICOS 1,2,3)
5.-SINDROME FEBRIL ( POR DIAGNOSTICO 1),
6.-PARALISIS DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,
7.-CAPUT SUCCEDANEUM , HEMORRAGIA SUBGALEAL,
8.-RN DE 40 SEMANAS, AEG.
PLAN 1.-NADA POR VIA ORAL / SONDA OROGASTRICA A GRAVEDAD, 2.-INICIAR
RANITIDINA EV, 3.-CONTINUAR CON FENOBARBITAL EV , 4.-PREPARAR PARA

CATETERISMO

UMBILICIAL

PLAN

SE

SOLICITA EXAMENES

AUXILIARES

HEMOGRAMA, PLAQUETAS, PERFIL DE COAUGULACION, TGO, TGP, AGA Y

ELETROLITOS, (CON FIRMA Y SELLO MEDICO PEDIATRA NEONATOLOGO,) (FOLIO 29
- 30)
SIN HORA.- RESULTADO DE EXMENES DE LABORATORIO : HEMOGRAMA
COMPLETO

GLOBULOS

HEMATOCRITO:36%,

BLANCOS

:16.300/MM3,

PLAQUETAS

204.000/MM,

HEMOGLOBINA

11.2GR/DL,

SEGMENTADOS:

85%,

MONOCITOS:05%, LINFOCITOS:10%, ( FOLIO 154 ) PROTEINA C REACTIVA:3.45MG/L,

( SUERO NORMAL <3.5MG/DL), SUERO CLNICO:>4.26 MG/DL)
29/04/2014 13:00H -RESPUESTA DE INTERCONSULTA A NEUROPEDIATRIA, RNT,
VARON DE 40 SEMANAS, NACIO POR PARTO EUTOCICO DOMICILIARIO ( CON
OBSTETRIZ). NO HAY PUNTUACION DE APGAR. INGRESA CON HIPOACTIVIDAD Y
POBRE SUCCION , EN AMEG CON 24 HORAS DE VIDA, HIPOACTIVO, DESHIDRATADO.
AL EXAMEN PC :35CM, RETRACCIN MUSCULAR AL DOLOR EN MSD Y MMII ,
MONOPLEJIA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO/ ECO CEREBRAL : COLAPSO
VENTRICULAR COMPATIBLE CON EDEMA CEREBRAL /
IMPRESION DIAGNOSTICA
1.-ENCEFALOPATIA PROBABLE HIPOXICO ISQUEMICO SEVERO.
SUGERENCIAS SOPORTE POR UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGIA.
(FIRMA DE MEDICO NEUROPEDIATRA) (FOLIO 63)
-RESULTADOS DE LABORATORIO :HEMOGRAMA COMPLETO: GB: 12,800/MM 3,
HEMOGLOBINA:11G/DL,

HEMATOCRITO:

34%,

PLAQUETAS:

212,000/

MM 3

SEG:63%,EOSINOFILOS:01%,MONOCITOS:07% LINFOCITOS:29%, GRUPO O, RH +,

GLUCOSA 113 MG/DL (VR: 75-115MG/DL), UREA:66MG (VR:10-50 MG/DL), CREATININA:
0.8MG/DL (VR:0.3-1.1MG/DL), CALCIO SERICO: 9.4MG/DL (VR: 8.6-10.2 MG/DL), TIEMPO
DE PROTROMBINA: 19.2SEG, (VR: 10-14 SEG), BILIRRUBINA TOTAL: 9.59 MG/DL ( VR:
HASTA 1.2MG/DL ), BILIRRUBINA DIRECTA: 0.54MG/DL ( VR: HASTA 0.2MG/DL ),
BILIRRUBINA INDIRECTA : 9.05MG/DL ( VR= HASTA 1MG/DL), CPK-TOTAL:2381 U/L
(VN:24-195 U/L), CPK-MB 279.1 U/L (VN:0-25U/L)
04/05/14.CULTIVO DE SECRECION ( CATETER UMBILICAL /ARTERIAL) NEGATIVO: NO
SE OBSERVAN BACTERIAS
05/05/14: RESULTADO DE HEMOCULTIVO : MUESTRA SANGRE VENOSA,GRAM NO SE
OBSERVAN FORMAS BACTERIANAS, (FIRMA Y SELLO DEL BILOGO) (FOLIO155)

09/05/2014, SIN HORA.-HOSPITALIZACION NEONATAL : RNT DE 40 SEMANAS ,

VARON,AEG DE 12 DIAS DE VIDA , PROCEDENTE DEL SERVICIO DE UCINEONATOLOGIA. TRASLADADO EN INCUBADORA POR PERSONAL DE ENFERMERIA ,
VENTILANDO DE FORMA ESPONTANEA CON LO SIGUIENTES
DIAGNOSTICOS
1.-RNT 40 SEMANAS AEG
2.-ASFIXIA NEONATAL SEVERA ,
3.-ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICO : SARNAT III,
4.-TRAUMA OBSTETRICO :
A) PARALISIS BRAQUIAL IZQUIERDO,
B).-HEMATOMA SUB GALEAL,
C)-CEFALOHEMATOMA,
5.-SEPSIS PROBABLE EN TRATAMIENTO,
6.-RIESGO NEUROLOGICO,
PESO AL NACIMIENTO: 3600, PESO HOY : 3750, AL EXAMEN FC:138X', FR:52X', T:36.8C,
EN AREG, REGULAR ESTADO DE NUTRICION E HIDRATACION , VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, AFEBRIL, APARATO LOCOMOTOR: HEMIPLEJIA DE MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO, HIPOTONICO, NEUROLOGICO: SOMNOLIENTO, HIPOACTIVO,
POCA REACTIVIDAD A ESTIMULOS, , REFLEJO DE SUCCION POBRE, NO APERTURA
OCULAR ESPONTANEA, MORO ASIMETRICO, PRENSION PALMAR IZQUIERDA. PLAN :
1.-MONITOREO NO INVASIVO, 2.-COMPLETAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTERAPIA,
3.-EVALUACION

POR NEUROLOGICA,4.-TERAPIA DE REHABILITACION. (FIRMA Y

SELLO DE MEDICO PEDIATRA) (65,66)

10/05/2014 SIN HORA, -RESPUESTA DE INTERCONSULTA DE MEDICINA FISICA Y
REHABILITACION : RN , VARON DE 12 DIAS, CON DIAGNOSTICO DE ASFIXIA
NEONATAL SEVERA. ANTECEDENTE: RNT DE 40 SEMANAS, 1.-ENCEFALOPATIA
HIPOXICO ISQUEMICO, 2.-TRAUMA OBSTETRICO : PARALISIS BRAQUIAL IZQUIERDA.
AL EXAMEN: .ILEGIBLE..LIMITACION DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO,
SUCCION POBRE .
DIAGNOSTICO
1.-RN DE ALTO RIESGO DE LESION CEREBRAL, POST ENCEFALOPATIA HIPOXICO

ISQUEMICA,
2.-PARALISIS BRAQUIAL IZQUIERDA,
RP 1.-TERAPIA KINESICA, SE PROGRAMA.(FIRMA Y SELLO DE MEDICO FISIATRA)
(FOLIO148)
-SIN HORA.- RESULTADO DE HEMOCULTIVO: : MUESTRA SANGRE VENOSA , GRAM:
NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS (CON FIRMA Y SELLO DEL BILOGO) (FOLIO
156)
-12/05/2014; 18:00 H,-REEVALUACION POR NEUROPEDIATRIA RNT DE 40 SEMANAS
CON TIEMPO DE VIDA DE 15 DIAS CONOCIDO POR EL SERVICIO.
DIAGNOSTICOS
1.-ENCEFALOPATIA NEONATAL PROBABLE HIPOXICO ISQUMICO SEVERA,
2.-LESION PLEXO BRAQUIAL IZQUIERDO.
ACTUALMENTE SUCCION PARCIAL. AL EXAMEN PC:36 CM, MONOPLEJIA IZQUIERDA
PROXIMAL 0/5, DISTAL 1/5, RESTO DE FUERZA MUSCULAR 5/5.DIAGNOSTICOS : 1.ENCEFALOPATIA

NEONATAL

HI,

2.-LESION

PLEXO

BRAQUIAL

IZQUIERDA,

SUGERENCIAS 1.-TERAPIA FISICA Y DE SUCCION, 2.-CONTROL AMBULATORIO POR

CONSULTORIO

EXTERNO

DE

NEUROPEDIATRIA

AL

ALTA

3.-SUSPENDER

FENOBARBITAL. (FIRMA Y SELLO MEDICO NEUROPEDIATRA ) (FOLIO 149)

-14/05/2014,17:00H INFORME DE ALTA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA ,
DIAGNOSTICO DE INGRESO
1.-SEPSIS NEONATAL
2.-MONOPLEJIA DE MIEMBRO SUPERIOR..
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS :1.-CUIDADOS DE UCI, 2.-ANTIBIOTICOPERAPIA, 3.HIDRATACION, 4.-TERAPIA DE CHOQUE.
DIAGNOSTICOS DE ALTA
1.-RNT 40 SEMANAS AEG,
2.-ASFIXIA SEVERA,
3.-SEPSIS PROBABLE,
4.-MONOPLEJIA DE MIEMBRO SUPERIOR .
PRONOSTICO Y RECOMENDACIONES 1.-PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE, 2.-

NEUROLOGICO : RESERVADO, CONTROL PERIODICO POR NEUROPEDIATRA AL ALTA

Y PEDIATRICO +REHABILITACION POR TERAPIA KINSICA .( FIRMA Y SELLO DE
MEDICO PEDIATRA) (FOLIO 93)
-03/06/2014, SIN HORA : EVOLUCION MEDICA AL ALTA DE LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION: CONSULTA EXTERNA EDAD: 1MES 7DIAS,
ACUDE CON MADRE ADOLESCENTE DE 16 AOS , PARTO VAGINAL , CON
CONTROLES PRENATALES +5 : FORZADO, LESION BRAQUIAL IZQUIERDA, LLANTO
TARDIO, CONVULSIONES VARIA VECES+ TEMPERATURA DE 40C, (SIGNOS DE
INTERROGACIN) SEPSIS +MONOPLEJIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR. EXAMEN :
ILEGIBLE..

MIEMBRO

INFERIOR

IZQUIERDO

TNO

AUMENTADO,+

REFLEJOS

OSTEOTENDINOSOS +++CRNEO PERMETRO CEFLICO AUMENTADO, FONTANELA

ANTERIOR CERRADA /
DIAGNOSTICO
1.-RETARDO -MIXTO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR POST SEPSIS NEONATAL
2.-LESION DE PLEXO BRAQUIAL IZQUIERDO,
3.-SINDROME CONVULSIVO, DESCARTAR CRANEOSINOSTOSIS.
RP 1.-TERAPIA FISICA, 2.-INTERCONSULTA A PSICOLOGIA Y INTERCONSULTA
NEUROPEDIATRIA (FIRMA Y SELLO DE MEDICO FISIATRA) (95)
V.-APRECIACION MEDICO LEGAL
1.-EL PRESENTE CASO, SE TRATA DE LA ATENCIN A UNA GESTANTE-ADOLESCENTE
ESTHEFANY ARACELI VIDAURRE CHAPON (15 AOS), REALIZADO EN EL
CONSULTORIO PARTICULAR DE UNA OBSTETRIZ, EN EL DISTRITO DE MOCHUMI;
DANDO COMO RESULTADO EL NACIMIENTO DE UN RECIEN NACIDO CON
PROBLEMAS DURANTE EL MANEJO Y ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO.
2.-LA PACIENTE GESTANTE DE 15 AOS DE EDAD, FUE ATENDIDA EN EL CENTRO DE
SALUD DE TCUME, REGISTRADO EN LA HISTORIA CLNICA N 15850. TIENE COMO
ANTECEDENTES OBSTTRICOS: PRIMIGESTA, PESO AL INICIO: 54 KG Y 64.5 KG A LAS
38 SEMANAS DE GESTACIN, TALLA: 1.49 M, FUM: 14/07/2013, FPP: 21/04/2014,
GESTACION: 1, P: 0000. NO REGISTRA ANTECEDENTES PATOLGICOS DE INTERS
GINECO OBSTTRICO NI TAMPOCO INFORMES MEDICO DE ECOGRAFIAS DE
CONTROL.
3.- REFERENTE A LA HISTORIA CLINICA PARTICULAR EXPEDIDA POR LA OBSTETRIZ

EXISTE UN PRIMERA HISTORIA CLINICA (A FOLIOS 13Y 14) INMOVILIZADA CON

FECHA 10/06/14, CON FIRMA DE LA AUTORIDAD FISCAL QUE NO SE CORRELACIONA
CON LA SEGUNDA HISTORIA ELABORADA POSTERIORMENTE POR LA OBSTETRIZ
POR EXISTIR

DATOS INCONGRUENTES

TALES COMO FECHA DE NACIMIENTO,

DESCRIPCION DE DESGARRO, REALIZACION DE EPISIOTOMIA, DIAGNOSTICO DE

EXPULSIVO PROLONGADO
4.-RESPECTO A LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO: ANTECEDENTES DE PROCESO
DEL EMBARAZO: 09 CONTROLES EN EL

CENTRO DE SALUD DE TUCUME

CONSIGNANDOSE GESTANTE ARO (ALTO RIESGO OBSTETRICO) EN EL PRIMER

CONTROL (9SEM) . Y DE ACUERDO A LA HISTORIA CLINICA EXPEDIDA POR LA
OBSTETRIZ

REALIZA

03

CONTROLES

PRENATALES

EN

SU

CONSULTORIO

PARTICULAR SEGUN FECHAS (10/03/14,12/03/14,02/04/14 ) .

EL DIA 25/09/14 (?) A LAS 22:00 HORAS RECIBE A LA GESTANTE POR PRESENTAR
DOLOR TIPO CONTRACCION Y EL DIA 26/09/14 A LAS 04:45AM OCURRE EL PARTO
VAGINAL FETO VIVO, SEXO MASCULINO, PESO:3600, TALLA:51CM,

PC: 37 (36)?

EXPULSIVO PROLONGADO Y A LAS 05:AM REPARA DESGARRO

5.-EL RECIEN NACIDO CON UN 01 DIA DE VIDA ES LLEVADO POR LOS ABUELOS AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE TAL COMO
LO REGISTRA EN LA HISTORIA CLINICA N 75854271 CON UNA ESTANCIA
HOSPITALARIA DE CATORCE DIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS 1.-ASFIXIA
NEONATAL SEVERA 2.-ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA SARNAT III, 3.TRAUMA OBSTETRICO A) PARALISIS BRAQUIAL IZQUIERDO B) HEMATOMA SUB
GALEAL, D) CEFALOHEMATOMA 4.-SEPSIS PROBABLE EN TRATAMIENTO, 5.-RIESGO
NEUROLOGICO
6.-FINALMENTE EL MENOR ES VISTO POR MEDICINA FISICA Y REHABLITACION EN
CONSULTA EXTERNA EL DIA 03/06/2014 CON UNA EDAD DE 1 MES Y 07 DIAS
PRESENTANDO UN ESTADO DE SALUD CON EL DIAGNOSTICO DE 1.-RETARDO MIXTO
CON DESARROLLO PSICOMOTOR, 2.- LESION DEL PLEXO BRAQUIAL IZQUIERDO
(INMOVILIZACION DEL BRAZO IZQUIERDO) 3.-SINDROME CONVULSIVO DESCARTAR
CRANEOSINOSTOSIS.
7.-POR LO TANTO ES UN RECIEN NACIDO A TERMINO DE 40SEMANAS (POR EXAMEN
FISICO ) PRODUCTO DE UNA PRIMERA GESTACION DE MADRE ADOLESCENTE DE 15
AOS DE EDAD CON IDENTIFICACION DE VARIOS FACTORES DE RIESGO COMO LA
EDAD MATERNA (<16) ,TALLA BAJA (1.49) , PRIMIPARIDAD, PROCEDENTE DE ZONA

RURAL. TALES FACTORES DE RIESGO SE ASOCIAN A TRAUMATISMO OBSTETRICO

DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO .
8.-CON RESPECTO AL EMBARAZO ADOLESCENTE SE HA SEALADO QUE LA EDAD
MATERNA CONSTITUYE UN FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO DEBIDO A QUE LAS
ADOLESCENTES ENFRENTAN UN CRECIMIENTO Y DESARROLLO BIOLOGICO CON
UN GRADO DE MADURACION HORMONAL Y GINECOLOGICA QUE AUN NO HA
TERMINADO PRESENTANDO MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE LA
GESTACION , PARTO Y PUERPERIO REFLEJADO EN UN INCREMENTO DE INDICES DE
MORBILIDAD (ENFERMEDAD) Y MORTALIDAD (MUERTE) MATERNA Y FETAL
9.-ASIMISMO LA GESTANTE ADOLESCENTE PRESENTA UNA TALLA

DE 1.49CM,

CONSIDERANDO QUE LA TALLA MATERNA BAJA (<1.50) JUEGA UN PAPEL

IMPORTANTE COMO FACTOR DE RIESGO PARA DAO AL RECIN NACIDO, DEBIDO A
QUE SE PUEDE PRESENTAR UNA DESPROPORCIN ENTRE EL TAMAO DE LA
CABEZA DEL FETO Y LA PELVIS MATERNA, (DESPROPORCION FETO PELVICA )LO
CUAL IMPLICA UN RIESGO EN EL FETO PARA QUE SE PRODUZCAN LESIONES
DURANTE SU NACIMIENTO. ADEMAS ESTE ELEMENTO HA SIDO MENCIONADO EN
LA LITERATURA COMO UN

FACTOR ASOCIADO A CEFALOHEMATOMA . SE HA

DEMOSTRADO QUE LA MUJER DE ESTATURA BAJA ES PROBABLE QUE DESARROLLE

DESPROPORCION CEFALO PELVICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, LA CAUSA DE
ESTA CONDICION SERIA UNA PELVIS ESTRECHA EN PRESENCIA DE FETOS DE
TAMAO PROMEDIO. (PESO DE 2500G). ES DE MENCIONAR QUE SE REPORTA EN LA
LITERATURA QUE LA TALLA CORTA DE MUJERES PROCEDENTE DE ZONAS RURALES
SE RELACIONA CON LA DESNUTRICION LO CUAL A SU VEZ SE PUEDE ACOMPAAR
DE UN DESARROLLO INADECUADO DE LA PELVIS.
10.--EN CONSECUENCIA LA GESTANTE ADOLESCENTE CON FACTORES DE RIESGO
MENCIONADOS DEBIO SER ATENDIDA EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON UN
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO CAPACITADO PARA TRATAR LAS COMPLICACIONES
QUE SE PRESENTARON DURANTE EL PARTO O DESPUES DE ESTE.
11.- SEGUN LA FICHA DE CALIFICACION DEL RIESGO MATERNO PERINATAL DEL
INSTITUTO MATERNO PERINATAL DE LA MATERNIDAD DE LIMA , EN LA CUAL SE
REALIZA LA IDENTIFICACION CUANTITATIVA DEL GESTANTES DE ALTO RIESGO
OBSTETRICO MEDIANTE INDICES DANDOLE VALORES A TODAS LAS POSIBILIDADES
QUE CONDICIONAN RIESGO O DAO. SE CONCLUYE QUE ES UNA GESTANTE

ADOLESCENTE DE ALTO RIESGO OBSTETRICO.

12.-POR LO TANTO LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO DE LA GESTANTE
ADOLESCENTE, POR SER GESTANTE DE ALTO RIESGO, DEBIO REALIZARSE EN UN
CENTRO ASISTENCIAL DE SALUD CON UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO (GINECO
OBSTETRA, NEONATOLOGO)
CONCLUSIONES
DETERMINAR SI EL ESTADO DE SALUD QUE PRESENTA SE HABRIA PRODUCIDO
POR UNA MALA ATENCION EN EL PARTO
-EL ESTADO DE SALUD DEL MENOR ES CONSECUENCIA DE UNA COMPLICACION
QUE SE PRESENTO DURANTE LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO DE UNA
GESTANTE ADOLESCENTE DE ALTO RIESGO OBSTETRICO QUE DEBIO SER
ATENDIDA EN UN CENTRO ASISTENCIAL DE SALUD POR UN GINECO OBSTETRA