Paciente

__________

DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tratamiento de Ortodoncia con

Aparatologa Fija

Historia

Habitacin

_____________

____________

Nombre Paciente: ........

Dr: ..
C.I.A.:
Planta: .
F. Ingreso: ..F. Nacimiento:

1. TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento de ortodoncia deben tener en cuenta lo siguiente:
1. Previo al tratamiento ser llevado a cabo el estudio de cada caso, el cual consta de fotografas, radiografas y
elaboracin de modelos.
2. Aproximadamente un mes despus de las actuaciones descritas en el apartado anterior, sern efectuados por el
especialista el diagnstico, plan de tratamiento y pronstico del caso estudiado. Todo lo cul permitir as
mismo la entrega al paciente de las condiciones econmicas.
3. En cualquier tipo de tratamiento ortodncico pueden aparecer alteraciones en la articulacin
temporomandibular. Si dichas alteraciones son debidas al tratamiento ortodncico son transitorias y concluirn
con el mismo y raramente ser definitivos.
4. Como consecuencia del movimiento dentario, pueden aparecer reabsorciones radiculares.
5. La distinta aparatologa ortodncica suele provocar llagas y pequeas lceras de fcil tratamiento.
6. En todos los casos es condicin absolutamente imprescindible que el paciente mantenga una estricta higiene
bucal y tambin de los aparatos. De lo contrario podran aparecer problemas del tipo gingivitis, recesiones
gingivales (consecuencia directa de la gingivitis) y problemas de movilidad dentaria. Tambin pueden aparecer
manchas blancas de descalcificacin en el esmalte, as como caries al retirar los aparatos.
7. En el caso de aparatos fijos tambin es imprescindible que el paciente siga cuidadosamente las instrucciones
del especialista para evitar el deterioro y/o cada de los aparatos fijos. Estas instrucciones incluyen NO comer
fruta ni bocadillos a mordiscos, NO comer chicles, pipas ni kikos as como evitar siempre tocar los aparatos
con las manos o morder bolgrafos u otros objetos que pudieran despegar los aparatos.
8. Es fundamental para una correcta evolucin del caso, que el paciente acuda a las citas indicadas por el
especialista. La discontinuidad del tratamiento podr alterar la evolucin, pronstico y duracin del mismo.
9. Finalizado el tratamiento hay una fase de retencin de suma importancia para mantener los resultados
obtenidos.
Adems de estas condiciones generales, en el caso especfico del paciente, debe tenerse en cuenta que:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

2. APARATOLOGA FIJA
El tratamiento con aparatos fijos conlleva algunas molestias como aparicin de llagas y dolor a veces uno o dos das
despus de la activacin del aparato. Cualquiera de estas molestias se pueden reducir o desaparecer si se consulta al
doctor o a la enfermera.
El uso de aparatos fijos requiere por parte del paciente unos cuidado especiales como evitar la masticacin de alimentos
duros (frutos secos, chicles, bocadillos, fruta a mordiscos, ...) que pueden causar el despegamiento del aparato.
El despegamiento de brackets requiere luego una cita especial fuera de la mensualidad que ser por la maana para no
interferir con la consulta y el coste correr a cargo del paciente, con el consiguiente enlentecimiento del tratamiento.
El paciente puede acudir a la consulta siempre que tenga una molestia o una urgencia y ser atendido por la enfermera
especializada si ste no se encuentra en consulta, con previa cita telefnica.
Durante el tratamiento, el paciente se compromete a mantener una adecuada higiene oral para evitar la gingivitis o
manchas blancas y caries que pueden aparecer si el cepillado es incorrecto. Tambin pueden aparecer reabsorciones
radiculares de causa idioptica.
En el caso de que el paciente no mantenga una rigurosa higiene, el doctor podr decidir suspender el tratamiento, con la
consiguiente prdida econmica para el paciente, al igual que si no est al corriente de pago de las mensualidades del
tratamiento.
La duracin del tratamiento es orientativa no siendo presupuestos cerrados; se puede alargar si el paciente no acude
a todas sus citas mensuales (incluidas las de verano) o si se despegan brackets en varias citas.
Despus del tratamiento, el paciente se compromete a llevar unos aparatos de retencin para evitar la recidiva,
viniendo a control segn estime el especialista. El ortodoncista no se har cargo de las recidivas por falta de uso de los
aparatos.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
Don/doa.............................................................................................................. de................aos de edad, con domicilio
en....................................................................................................,DNI ............................. y n de SIP ..............................
Don/doa................................................................................. de................aos de edad, con domicilio en .......................
..................................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado
de la paciente..........................................................................................................................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a....................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en
mi situacin la realizacin de.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
En........................ a ..... de ........................ de 2........

Fdo.: Don/doa.......................................................................................... DNI........................................

Fdo.: Dr/a................................................................................................... DNI........................................

Colegiado n: ..................................

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Revoco el consentimiento prestado en fecha.............. de..................................... de 2.........................y no deseo proseguir el
tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En.................................... a ................... de ........................................................... de 2.........

Fdo. el mdico

Fdo. el/la paciente

Colegiado n: ..................................

A-75-011/03