NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIN DE NEUMLOGOS DEL SUR VOL.

7, NUMERO 2, 1995

HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. A

PROPOSITO DE CUATRO CASOS
M. Ramn Capilla, A. Rodrguez Galietero*, M. A. Cscar Vilanova, M. J. Barranco Sim y A. Arnau Obrer**.

Servicio de Neumologa, Ciruga Torcica**y Servicio de Oftalmologa*. Hospital la Fe. Valencia

RESUMEN
La histiocitosis X incluye una serie de entidades con posible afectacin multisistmica que se caracterizan por
la proliferacin de histiocitos con morfologa y citoqumica tpicas. Las formas de presentacin son muy variables y
puede afectarse cualquier rgano. La lesin pulmonar nica es frecuente en adultos y en general suele cursar con
buen pronstico.
Presentamos 4 casos de histiocitosis de clulas de Langerhans con afectacin oculo-pulmonar (2 Granulomas
eosinfilos, 2 Hand-Schller-Christian) valorando los factores pronsticos ms relevantes, mtodos diagnsticos
actuales y consideraciones respecto al tratamiento.
Palabras clave:

Histiocitosis X

Protena S-100

Grnulos de Birbeck

Anticuerpos monoclonales OKT-6.

SUMMARY
Histiocytosis X includes a series of clinical entities that show variable systemic involvement and are
characterized by the presence of an eosinophilic proliferation with typical morphologic and cytochemic features. The
presenting symptoms can greatly differ and result from infiltration of any organ. Lung involvement alone is frecuent in
adults and generally has good prognosis.
We present four cases of histiocytosis of Langerhans cells with oculo-pulmonar involvement (two eosinophilic
granulomas and two Hand-Schller-Christian) and detect the most important prognostic factors, commenting upon
current relevant diagnostic and therapeutic approaches.
Key words:

Histiocytosis X

S-100 protein

Birbeck granules

OKT-6 monoclonal antibodies

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INTRODUCCION
En las histiocitosis X se produce una proliferacin de histiocitos con morfologa y citoqumica tpicas, existiendo
la posibilidad de afectacin multiorgnica. Se postula que se trata de un desorden inmunorregulador(1),
demostrndose un aumento en la relacin OKT-4/OKT-8.
Lichtenstein(2), agrup en una sola entidad clnico-patolgica al Granuloma Eosinfilo seo, la enfermedad de
Letterer-Siwey la enfermedad de Hand-Schller-Christian .Actualmente es mas usada la denominacin de
Histiocitosis de clulas de Langerhans (HCL)(3), al ser dichas clulas el componente fundamental e indispensable
para el diagnstico. Se conocen varias enfermedades con estas caractersticas:
1)

Enfermedad de HandSchller-Christian: es una forma subaguda, multisistmica, mortal en el 40% de

los casos. Es tpica la triada de lesiones osteolticas crancales, diabetes inspida y exoftalmos.

2)

Enfermedad de LettererSiwe: es una forma aguda multisistmica de mal pronstico.

3)

Granuloma Eosinfilo: es la forma crnica ms benigna.

Presentamos cuatro casos de Histiocitosis X, incluyndose dos de ellos como Granuloma Eosinfilo y los otros
dos como enfermedad de Hand-Schller-Christian. En todos ellos exista afectacin pulmonar radiolgica.
CASO 1: Mujer de 22 aos, fumadora, que consulta por presentar de forma brusca dolor torcico pleurtico y
disnea a mnimos esfuerzos. En la Rx trax se apreci la existencia de un neumotrax izquierdo y un patrn
retculo-nodular en las bases con imgenes qusticas (Fig. 1).

Se realiz toracoscopia con toma de biopsia pulmonar. La histologa fue compatible con Histiocitosis X,
evidenciando la presencia de histiocitos de citoplasma abundante eosinfilo y ncleo lateralizado. El estudio
inmunohistoqumico para la protena S- 100 fue positivo a nivel de las clulas histiocitarias de tipo Langerhans. El
estudio ultraestructural de la biopsia pulmonar evidenci la presencia de clulas histiocitarias cuyo citoplasma
contena estructuras tubulares identificadas como cuerpos de Birbeck. Funcionalmente presentaba un patrn mixto
obstructivorestrictivo moderado. Se consider que presentaba afectacin pulmonar nica y no recibi tratamiento.
CASO 2: Varn que a los 7 meses de edad se diagnostic de Histiocitosis X, con afectacin de encas y
osteolsis en brazo. No se hizo tratamiento y las lesiones regresaron. Dos aos despus recidiv con afectacin de
encas, piel, esplenomegalia, disnea importante y tos, exoftalmos, panhipopituitarismo y diabetes inspida. Se realiz
biopsia de una lesin cutnea que fue compatible con Histiocitosis X. Los estudios inmunohistoqumicos sobre la

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pieza de biopsia revelaron positividad para OKT-6 y protena S100. Poco tiempo despus el paciente falleci debido a
la afectacin pulmonar. Se consider como enfermedad de Hand-Schller-Christian.
CASO 3: Varn que a los 2 aos de edad comenz con exoftalmos progresivo, aprecindose lagunas
osteolticas en rbita y lesiones cutneas eccematosas en tronco. La biopsia de una lesin cutnea fue compatible
con Histiocitosis X. No se realiz estudi inmunohistoqumico ni microscopa electrnica. Fue tratado con prednisona,
vinblastina y Radioterapia. Varios aos despus desarroll diabetes inspida y enanismo hipofisario. En la Rx de trax
se apreci afectacin difusa del intersticio pulmonar, a pesar de no presentar clnica respiratoria. Se diagnostic
como enfermedad de Han-Schller-Christian. Actualmente se encuentra estabilizado.
CASO 4: Varn de 20 aos, fumador, que consult por un cuadro catarral persistente, se le realiz una Rx
trax presentando un patrn intersticial retculo-nodular con imgenes qusticas en campos superiores, por lo que fue
remitido a nuestro Hospital para su estudio. Funcionalmente presentaba un patrn restrictivo ligero. Se practic un
lavado broncoalveolar para estudio histolgico e inmunohistoqumico siendo positivo para OKT-6 y protena S-100.
No se realiz biopsia. Actualmente permanece asintomtico.

DISCUSION
Se ha intentado establecer una serie de factores pronsticos aunque su valor hoy da es controvertido.
Friedrnan et al(4), estudiaron nicamente casos de Granuloma Eosinfilo Pulmonar y hallaron que tras un perodo de
seguimiento de 6 meses, un 55% estaban asintomticos y nicamente un 8% presentaron deterioro progresivo.
Basset et al(5), recogieron como factores de mal pronstico la aparicin de mltiples neumotrax, enfermedad
multisistmica, sndrome constitucional prolongado, fibrosis pulmonar avanzada y marcada disminucin de la DLCO.
El pronstico vara con el rgano afecto y con la extensin de la enfermedad multisistmica

(6)

El diagnstico se basa en la clula de Langerhans que se caracteriza por la presencia de grnulos de

Birbeck intracitoplsmicos y por presentar en superficie marcadores para el anticuerpo monoclonal OKT-6(7). Los
mtodos de diagnstico mas importantes en la actualidad incluyen:
1. Microscopa ptica: Debe hacerse sobre biopsia pulmonar por toracotoma pues la biopsia transbronquial no
suele ser diagnstica. La imagen histolgica evidencia proliferacin de histiocitos de citoplasma grande, eosinfilo y
ncleo reniforme lateralizado (clula HX) sobre todo en la periferia de los lobulillos pulmonares.
(8)

2. Estudio inmunolgico: En 1985, Webber et al , comprobaron que la tincin inmunohistoqumica para la

protena S- 100 (Fig. 2), marcador de la clula de Langerhans, poda dar el diagnstico de confirmacin cuando se
plantea el diagnstico diferencial histolgico con otro tipo de enfermedades intersticiales pulmonares.

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De hecho, la subunidad beta de la protena S-100 es para algunos autores el mejor marcador de la clula de
Langerhans(9). Aunque su simple presencia no es diagnstica de Histiocitosis X, cuando se encuentran ms de 75
clulas teidas por 10 campos de alta resolucin, la enfermedad puede ser confirmadal(10).
La clula de Langerhans se caracteriza por tener marcadores antignicos de superficie para el anticuerpo
monoclonal OKT-6. La identificacin de clulas de Langerhans mediante anticuerpo monoclonal OKT-6 se considera
diagnstica de Histiocitosis X cuando se identifican un porcentaje superior a120% de clulas deLangerhans en el
lavado broncoalveolar(11). 3.Estudio ultraestructural: El marcador ultraestructural de la clula X es el cuerpo de
Langerhans, grnulo de Birbeck, cuerpo X o en raqueta

(12)

. Consisten en dos unidades de membrana paralelas

separadas por una banda de material granular. Estos cuerpos pueden encontrarse libres en el citoplasma o unidos a
la membrana plasmtica, lo que les confiere un aspecto similar a una raqueta de tenis. La presencia de grnulos de
Birbeck en los citoplasmas histiocitarios es el nico dato de confirmacin de la enfermedad. Micrau et al

(13)

demostraron que un 2% de los histiocitos de una muestra de una histiocitosis X contienen grnulos de Birbeck.
Tres de nuestros pacientes fueron positivos para OKT-6 y protena S-100, confirmndose uno de ellos con
microscopa electrnica. La afectacin pulmonar nica en adultos no es infrecuente y suele ser de buen pronstico.
Hasta hace pocos aos, el diagnstico se obtena mediante biopsia pulmonar por toracotoma, actualmente muchos
de los casos se diagnostican mediante biopsia transbronquial aunque en un porcentaje menos elevado(14). Con el
lavado broncoalveolar se puede llegar al diagnstico de la enfermedad aunque en menor porcentaje que en los
anteriores ya que se requiere la identificacin de un nmero elevado de clulas de Langerhans, pues estas se
encuentran en numerosos procesos inflamatorios pulmonares aunque en menor proporcin.(8). En nuestros pacientes,
slo uno se diagnostic mediante biopsia pulmonar por toracoscopia, ya que la paciente tena un neumotrax, en dos
de ellos se realiz biopsia de lesin cutnea y slo en uno se diagnostic mediante lavado broncoalveolar.
En la Histiocitosis X existe gran cantidad de eosinfilos. La localizacin extracelular de la protena bsica
mayor de los eosinfilos

(15)

(protena que forma el centro de los grnulos de los eosinfilos y que tiene efecto

citotxico), se utiliza para demostrar la degranulacin de los mismos en los tejidos afectados. Se postula que esta
protena produce su citotoxicidad liberando aminas vasoactivas, incrementando as la permeabilidad vascular.
En cuanto al tratamiento de esta enfermedad, el uso de citostticos es cada vez menos frecuente por: a) No
est totalmente demostrado que eviten la progresin de la enfermedad multisistmica, a pesar de ello, en la
(3)

enfermedad generalizada de mal pronstico se justifica el empleo de citostticos asociados o no a corticoides ,

como puede apreciarse en uno de los casos. b) Hay evidencias de remisin espontnea en la forma generalizada,
como se muestra en otro de los casos. Actualmente tres de nuestros pacientes se encuentran en revisiones
peridicas y el cuarto falleci debido a la afectacin pulmonar.
En la enfermedad sea localizada o generalizada sin disfuncin de rganos se tiende a la teraputica
expectante a no ser que exista dolor o deformidad, en cuyo caso pueden valorarse tratamientos como curetage,
(3)

corticoides intralesionales y radioterapia . La afectacin pulmonar nica en el adulto es de buen pronstico y no

existen trabajos que evidencien mejora significativa con ninguna forma de tratamiento.

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