KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA

KUMALA DEWI AVRYANY

Pembimbing :
dr. Junuda RAF, M. Kes, Sp. KJ

LAPORAN KASUS
DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

IDENTITAS PASIEN
No. Status / No. registras
Masuk RS
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/ Tanggal lahir
Status Perkawinan
Agama
Warga Negara
Suku Bangsa
Pekerjaan
Alamat
No. Hp
Dikirim Oleh
Dokter yang Mengobati

: 04.98.39
: Selasa, 07 Oktober 2014
: Tn. Afandy
: Laki-laki
: Konawe, 17 April 1995
: Belum Menikah
: Islam
: Indonesia
: Tolaki
: Mahasiswa
: Lalohao Konawe
: 0823 4606 7995
: Ny. Sri Sutani
: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

DIAGNOSIS SEMENTARA
Depresi sedang dengan gejala somatik

Gejala utama : Sulit tidur

LAPORAN PSIKIATRIK

Keluhan utama dan alasan MRSJ :

Sulit tidur

2. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan Gejala

Pasien merasa sulit tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut Ibu pasien
sering mengeluh nyeri uluhati dan mual, kemarin pasien muntah sebanyak
2x. Pasien juga mengeluh nyeri dada dan rasa sesak napas sejak 1 bulan
belakangan ini pasien lebih sering mengurung diri dikamar dan jarang
berinteraksi dengan orang disekelilignya. Napsu makan pasien baik tapi
pasien harus dibujuk bila makan. Pasien perna mengancam akan bunuh diri
1 bulan yang lalu.
Awal perubahan dari perilaku pasien dimulai 3 bulan yang lalu saat
pasien pulang untuk berlibur,pada saat itu 3 kakak pasien dan adik pasien
merayakan hari raya Idul Fitri dan melaksanakan sholat sementara pasien
dan adik pasien beribadah di gereja. Mulai saat itu pasien mendengar suarasuara yang mengejeknya saat masuk ke gereja hingga pasien berlari keluar
gereja. Semenjak kejadian itu pasien memutuskan untuk berpindah
keyakinan mengikuti ibunya. Hal ini membuat ayah pasien marah dan
menekan pasien agar tidak berpindah keyakinan. Akhirnya pasien menjadi
tertekan dan berubah menjadi anak pendiam dan tidak bersemangat.

HENDAYA/DISFUNGSI

Hendaya Sosial

Ada, Duluh pasien sukabergaul dan berjalanjalan bersama teman-temannya, namun sekarang
pasien lebih banyak tinggal dirumah dan malas
untuk berkumpul bersama teman-teman pasien.
Hendaya Pekerjaan
Ada, Sebelum pasien sakit pasien merupakan
anak yang rajin untuk belajar dan menuntut ilmu
namun sekarang pasien tidak berminat lagi untuk pergi
kuliah dan ingin berhenti kuliah

Hendaya Waktu senggang

Ada, Sebelum pasien sakit pasien mengisi waktu
senggangya dengan berjalan-jalan dan berkumpul
bersama teman-teman sebayanya, namun sekarang
pasien lebih sering untuk menyendiri dan mengurung
diri dikamar.
Faktor Stressor Psikososial
Ada, di dalam keluarga pasien, ayah dan ibu
pasien berbeda keyakinan.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat

penyakit fisik dan Psikis sebelumnya : Tidak ada

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Penyakit

fisik : Tidak ada

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif : Tidak
ada
Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya:
Tidak ada

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Pranatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di tolong oleh dukun di Konawe,
17 April 1995. Kelahiran pasien sangat di inginkan oleh
kedua orang tuanya. Menurut ibunya, selama mengandung
ia tidak menderita penyakit apapun kecuali mual muntah
dan tidak ada keluhan-keluhan yang dirasakan selama
hamil. Tetapi selama hamil ibu pasien tidak pernah
memeriksakan kandungannya ke dokter sampai
melahirkan.. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol. Ketika lahir pasien langsung mendapat imunisasi
dasar BCG, Hepatitis, Polio, DPT dan campak

Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 tahun )

Pasien tumbuh besar seperti anak-anak yang lain.
Kegiatan pasien sama dengan anak seusianya seperti mulai
berjalan mengucapkan kata-kata, pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik. Pasien merupakan seorang anak
yang pemalu sama orang lain pasien hanya bermain bersama
kakaknya.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien senang bergaul dengan anak-anak sebayanya.
Pasien usia 6 tahun pasien bersekolah di taman kanak kanak
(TK) Sulawesi Barat dan usia 7 tahun masuk Sekolah Dasar
(SD) di Lambuya. Pasien tidak pernah tinggal kelas selama
Sekolah Dasar, nilai-nilai pasien juga memuaskan. Di sekolah
pasien sempat mengikuti organisasi pramuka

Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan Sekolah Menegah Pertama (SMP) di
SMP 2 Unaha pasien termasuk anak yang rajin dan disukai
oleh teman-teman Pasien memiliki hobi menggambar sehingga
pasien memutuskan untuk lanjut ke Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) jurusan Arsitek. Semenjak pasien bersekolah
di SMK dan mempunyai banyak teman, pasien lebih sering
pergi berkumpul dengan teman-teman pasien di studio musik.
Pasien suka bermain alat musik dram. Pasien juga sering ikut
lomba vestifal musik dan perna menang. Tetapi semenjak
pasien berkuliah di makssar dan mulai sibuk dengan kuliahnya
pasien sudah tidak perna lagi pergi bermain alat musik.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan : Setelah tamat SMA pasien
masuk pasien memutuskan untuk berkuliah dan
melanjutkannya di Makassar Universitas 45 Makssar
Fakultas Teknik Jurusan Arsitek semester III, IPK semester
II adalah 3,11.
Riwayat Pekerjaan : Pasien Belum Perna Bekerja.
Riwayat Pernikahan : Pasien Belum Menikah.

Riwayat kehidupan sosial : Semenjak pasien kuliah pasien jarang

untuk ikut kumpul-kumpul bersama temannya di saat setelah pulang
kuliah. Pasien lebih seang pulang kilah langsung pulang.
Riwayat kehidupan spiritual : Semenjak pasien
berpindah agama pasien semakin rajin untuk sholat 5
waktu di rumah

RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara (

)

Ayah pasien beragama kristen dan ibu pasien beragama islam.

Saudara-saudara pasien memilih agama mereka masing-masing
sesuai dengan keinginan mereka tanpa paksaan dari orang tua

pasien. Pasien dan kakak pasien memilih untuk mengikuti ayah

pasien yang beragama kristen. Pasien merupakan anak kesayangan
dari ayahnya kerena hanya dia dan kakaknya yang mau
mengenganut agama sama seperti ayah pasien sedangkan 4 orang
saudara pasien mengikuti agama ibu pasien.

RIWAYAT KEHIDUPAN SEKARANG

Setelah telah tamat SMA pasien memutuskan untuk
kuliah di makssar semenjak dari situ pasien tidak tinggal
bersama kedua orang tua dan saudara pasien yang lain.
Pasien tinggal di asrama konawe di makssar.
Namun sekarang ini pasien tinggal masih belum
jelas karena pasien masih tinggal pindah-pindah kendari
dan unaha. Pasien masih takut untuk bertemu dan tinggal
bersama dengan ayah pasien. Karena pada saat pasien
ke unaha dan ayah pasien tau pasien telah berpindah
agama pasien sempat di marahi oleh ayah pasien. Pasien
merasa tertekan saat di marahi ayahnya.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Sulit di nilai karena pasien sulit untuk di aja
berkomunikasi dan lebih banyak untuk diam
saat di tanya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Penampilan umum : Pasien berbadan kurus dan tinggi berkulit
sawo matang, menggunakan jiket kain berwarna coklat
mudah, dan celana jeans berwarna hitam, sendar eager,
pasien tampak rapih dan bersih. Wajah sesuai umur.

Kesadaran : Apatis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Terganggu. Karena pasien
lebih banyak diam dan mengurung diri didalam kamar.

Pembicaraan : Pasien berbicara dengan lambat dan

ragu-ragu dalam menjawab pertanyaan.

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN, DAN EMPATI

Mood : Disforik
Ekspresi afektif : Depresif

Keserasian : Serasi
Empati : dapat dirabarasakan.

FUNGSI
INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : baik
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik. Pasien dapat menyebutkan waktu dengan
baik.
b. Tempat: Baik. Pasien dapat menyebutkan tempat dengan
baik.
c. Orang : Baik. Pasien dapat mengenal orang dengan baik.
3. Daya ingat : pasien dapat mengingat dengan baik.
a. Panjang : Baik
b. Pendek : Baik
c. Segera : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Suka menggambar, bermain dram mendaki
gunung.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat menolong diri
sendiri.

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi

: Ada,Halusinasi Audiotorik

Ilusi

: tidak ada

Depersonaisasi : tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

PROSES BERPIKIR
Arus Pikiran

Isi Pikiran

Produktivitas : Baik

Preokupasi

tidak

Kontinuitas : Baik

ada

Hendaya berbahasa :

Gangguan isi pikiran

Tidak Ada

: tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS

Baik

DAYA NILAI DAN TILIKAN

Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Tilikan : Dearajat 6 tilikan emosional : Menyadari
bahwa dirinya sakit dan perlu berobat.

TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat

dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

Status internus :

Antropometri

TD

: 110/80 mmHg

TB: 168 cm

: 80x/ menit

BB: 53 kg

: 20x/ menit

IMT : 18,77 kg/m2

: 36,90C axillar

(Normal)

Status Neurologis :
Refleks Patologis : (-)
Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang ke poliklinik psikiatri dengan
keluhan sulit tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut Ibu pasien sering mengeluh
nyeri uluhati dan mual, kemarin pasien muntah sebanyak 2x. Pasien juga mengeluh
nyeri dada dan rasa sesak napas sejak 1 bulan belakangan ini pasien lebih sering
mengurung diri dikamar dan jarang berinteraksi dengan orang disekelilignya.
Napsu makan pasien baik tapi pasien harus dibujuk bila makan. Pasien perna
mengancam akan bunuh diri 1 bulan yang lalu.
Awal perubahan dari perilaku pasien dimulai 3 bulan yang lalu saat pasien
pulang untuk berlibur, pada saat itu 3 kakak pasien dan adik pasien merayakan hari
raya Idul Fitri dan melaksanakan sholat sementara pasien dan adik pasien
beribadah di gereja. Mulai saat itu pasien mendengar suara-suara yang
mengejeknya saat masuk ke gereja hingga pasien berlari keluar gereja. Semenjak
kejadian itu pasien memutuskan untuk berpindah keyakinan mengikuti ibunya. Hal
ini membuat ayah pasien marah dan menekan pasien agar tidak berpindah
keyakinan. Akhirnya pasien menjadi tertekan dan berubah menjadi anak pendiam
dan tidak bersemangat.

Pasien memiliki hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya

waktu senggang. Hendaya sosial yaitu pasien tidak pernah
berinteraksi dengan tetanggan, keluarga dan teman-teman
sebayanya, Pasien lebih banyak tinggal dirumah dan malas untuk
berkumpul bersama teman-teman pasien. Hendaya pekerjaan yaitu
sekarang pasien tidak berminat lagi untuk pergi kuliah dan ingin
berhenti kuliah. Hendaya waktu senggang yaitu sebelum pasien
sakit pasien mengisi waktu senggangya dengan berjalan-jalan dan
berkumpul bersama teman-teman sebayanya, namun sekarang
pasien lebih sering untuk menyendiri dan mengurung diri dikamar.
Dari status mental pasien didapatkan sikap kooperatif, mood
normotimia, afek appropriate, fungsi persepsi baik, fungsi isi pikir
baik dan psikomotor baik. Pemeriksaan fisik (mental dan
neurologi) dalam batas normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I

Berdasarkan hasil dari anamnesis ditemukan adanya pola perilaku

pasien yang secara klinis bermakna seperti sulit tidur, sering mengurung
diri dikamar, perasaan ingin bunuh diri, Adanya hendaya sosial, hendaya
pekerjaan dan hendaya waktu senggang sehingga kasus ini dapat
digolongkan dalam gangguan jiwa.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak

ditemukan adanya kelainan fisik ataupun neurologis sehingga
gangguan jiwa yang dialami tidak berhubungan dengan
disfungsi otak sehingga digolongkan dalam gangguan non
organik.
Dari hasil anamnesis, didapatkan adanya gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan tidak didapatkan
adanya gangguan isi pikiran, sehingga kasus ini dapat
digolongkan dalam gangguan psikotik

Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya gangguan suasana

perasaan yang di tandai dengan gejala utama : 1.Afek Depresif
2.Kehilangan minat dan kegembiraan 3.Berkurangnya energi dan mudah
lelah. Pasien termasuk dalam ketiga gejala tersebut seperti afek depresif,
hilangnya minat dan kegembiraan dimana pasien tidak berminat untuk
meneruskan kuliahnya dan tidak adanya perasaan gembira selalu ingin
menyendiri,berkurangnya energi dan mudah lelah. Kemudian
didapatkannya pada pasien gejala tambahan. 1. Konsentrasi dan
perhatian berkurang 2.Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3.Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri 4.Tidur
terganggu 5.Nafsu makan berkurang. Sehingga pasien memiliki 3 gejala
utama dan 5 gejala tambahan sehingga dapat didiagnosis Depresi Berat.
Berdasarkan hasil uraian di atas maka dapat disimpulkan bahwa
pasien saat ini di diagnosa sebagai Depresi Berat dengan Gejala
Psikotik.

EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS
II

Berdasarkan uraian riwayat kehidupan pribadi yang

dialami pada pasien, didapatkan informasi bahwa pasien
ini tidak memiliki retardasi mental hanya saja memiliki
ciri-ciri riwayat gangguan kepribadian dimana pada
pasien didapatkan bahwa pasien lebih senang untuk
menyendiri perasaan untuk malas bersosialisasi dan
pasien menjadi lebih pendiam sehingga digolongkan
dalam Ganggu Kepribadian Cemas (Menghindar)

EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS III

Tidak Ada

Masalah dengan primary support group

(keluarga) :
AKSIS IV

Masalah berkaitan dengan lingkungan

sosial.

AKSIS V

80-71 : Gejala sementara dan dapat di

atasi disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dan lain-lain.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter di otak (pikiran yang
memberatkan)

yaitu

kesulitan

tidur

sehingga

membutuhkan

psikofarmako (psikoterapi)
Psikologik
Terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu keseharian,

sehingga membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi.

Sosiologik
Terdapat hendaya aktivitas sosial, pekerjaan, dan waktu senggag
sehingga membutuhkan sosioterapi.

PROGNOSIS
Faktor Keluarga : Ibu pasien sangat
mendukung untuk kesembuhan anaknya

Faktor Pendukung

Faktor Lingkungan : Teman-teman

pasien menginginkan agar pasien cepat
sembuh dapat melanjutkan kuliah yang
tertinggalan selama pasien sakit.

Ayah pasien yang masih belum bisa menerima

keputusan pasien.

Faktor penghambat

Keluarga dari ayah pasien yang tidak bisa

menerima dan butuh waktu agar bisa menerima
keputusan yang teah diambil oleh pasien.

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi

Haloperidol
1,5 mg
2x1
Amitripilin
001
Triheksypheni
dil 2mg
2x1

Psikoterapi

Terapi Ventilasi

Terapi Konseling

Sosioterapi
Memberi penjelasan
kepada keluarga dan
orang-orang terdekat
pasien tentang keadaan
pasien dan
menciptakan
lingkungan yang
kondusif agar dapat
membantu proses
penyembuhan pasien.