Vous êtes sur la page 1sur 40

BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama

: Tn. K

Umur/

: 32 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Suku

: flores

Agama

: Katolik

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Kab. Lembata Flores NTT

Sumber Informasi

: Klien dan Istrinya

Ruang rawat

: Infection Centre Lt.1

No. Rekam Medik

: 691021

Tanggal/jam Masuk

: 30/11/2014, 15:06

Tanggal/jam Pengambilan data : 01/12/2014, 10:05


Diagnosa masuk

: Tomur Mediastinum

Pindahan Dari

: Rumah Sakit Umum Larang Tuka Flores

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Sesak Nafas
Keluhan saat ini : Riwayat keluhan utama: Klien mengatakan sesal napas
dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan
terus menerus. Batuk ada dan dirasakan sejak satu tahun yang, disertai lendir
sekitar 2 minggu yang lalu batuk disertai darah tetapi tidak disertai darah dan
tidak terus menerus.
Riwayat Keluhan Utama: Klien masuk di rumah sakit dengan keluhan utama
sesak nafas yang dialami 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Klien masuk dirumah sakit diantar oleh istri dan saudara.Klien mengatakan
pernah diopname sebelumnya di rumah sakit umum Larang Tuka Flores,
NTT.Adapun berat badan sebelum masuk rumah sakit 65 Kg.
3. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E4M6V5)
4. Kebutuhan Dasar
a. Rasa nyaman nyeri
o Suhu : 36,50C
o Klien mengatakan nyeri dan terlihat meringis ,
o Skla nyeri 5, nyeri dirasakan didaerah dada seperti tertusuk-tusuk,
durasi nyeri 5-10 detik,
o Klien mengatasi nyeri dengan merubah posisi atau seringkali klien
hanya menahan rasa sakitnya.
Masalah Keperawatan :Nyeri

b. Nutrisi
o TB : 152 cm. BB : 65 kg. IMT: 17,6 (kurus)
o Kebiasaan makan :3x/hari, tetapi porsi makan dihabiskan hanya
piring dari yang diporsikan.
o Klien mual dan muntah, sulit menelan.
o Tidak nampak adanya stomatitis
o Tidak nampak dan tidak teraba adanya pembesaran tyroid
o Klien tidak menggunakan gigi palsu
o Lidah tampak bersih
o Peristaltic usus terdengar 9x/menit
o Klien tidak menjalani diet khusus
o Tidak terpasang NGT, namun terpasang infus dengan jenis cairan
NaCl 0,9 % , 28 tetes/ menit
Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
c. Cairan
o Kebiasaan minum :3-6 gelas atau 1500 cc- 2000 cc/ hari dengan jenis
air mineral.
o Kulit klien nampak lembab
o Turgor kulit klienbaik
o Pengisian kapiler:< 2 detik
o Konjungtiva berwarna pink
o Sclera tampak berwarna putih bersih

o Tidak nampak adanya edema pada ekstremitas


o Tidak teraba adanya distensi vena jugularis
o Tidak nampak adanya asites
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
d. Aktivitas dan Latihan
o Aktivitas waktu luang : selama klien dirawat di rumah sakit klien
hanya berbaring lemah diatas tempat tidur di atas tempat tidur.
o Klien tampak lemah
o Psien mengalami kesulitan dalam bergerak karena nyeri dada dan sesk
yang dirasakan.
5

o Kekuatan otot :
4 4
o Tonus otot normal/ tidak tegang/ tidak kaku
o Postur tubuh tampak tremor
o Klien mengalami keterbatasan dalam bergerak
o Klien tidak mengalami nyeri otot, tidak kaku otot, tidak nyeri sendi,
tidak inkordinasi dantidak parese.
o Klien mengalami kelelahan
o Klien tidak pernah di amputasi
o Tidak tampak deformitas pada ekstremitas
o Tidak menggunakan alat bantu gips/ traksi/ kruk.
o Pelaksanaan aktivitas sebagian dibantu oleh perawat atau istri klien
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

e. Eliminasi
o Kebiasaan BAB : 1x/hari
o Kebiasaan BAK : 2-3x/ hari
o Klien tidak menggunakan laxsan maupun diuretic
o Peristaltik usus 9x/menit, tidak kembung, tidak hiperperistaltik, tidak
ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa, terdapat nyeri tekan
pada kuadran hipokandrium dextra. Tidak terpasang kateter urin.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
f. Oksigenasi
o HeartRate (HR) : 88x/menit / regular / arteri radialis
o Blood Preasure (BP): 110/80 mmHg
o Klien tampak sesak. Respiration Rate: (RR) : 32x/menit
o Bunyi nafas: Ronchi pada area segmen anterior lobus kanan atas
o Klienmenggunakan pernafasan cuping hidung dan menggunakan otot
otot aksesoris pernafasan berupa retraksi dada.
o Sputum klien berwarna kuning
o Bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi tambahan(murmur
ataupun gallop)
o Tidak terpasang WSD
o Menggunakan O25 liter, apabila klien merasa sesak
o Riwayat penyakit:Klienpernah terpajan polutan dan debu industri di
tempat klien bekerja. Klien pernahmerokok selama 29 tahun, 2

bungkus/hr. Klien tidak memiliki riwayat Hipertensi, rematik ataupun


kesemutan.
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif
g. Tidur dan istirahat
o Kebiasan tidur: malam dan siang hari
o Lama tidur: siang: 1 jam, malam: 4 jam
o Klien biasa susah tidur jika sesak dan merasakan nyeri pada dadanya
Masalah keperawatan: Gangguan Pola Tidur
h. Pencegahan terhadap bahaya
o Tidak ada refleksi ataupun kelumpuhan
o Tidak ada masalah penglihatan, penciuman ataupun perabaan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
i. Neurosensoris
o Klien tidak pusing, tidak ada gejala stroke, tidak kejang
o Status mental: terorientasi baik waktu, tempat ataupun orang
o Kesadaran: composmentis
o Memori: klien masih mengingat saat ini dan yang lalu.
o Klien tidak menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu
dengar
o Klien tidak kaku kuduk. Koordinasi baik.
o Refleks patella : +/+
o Refleks biceps/triseps: +/+
o Kernig sign dan brudinsky: negatif

o Babinsky: -/-. Chaddock: -/Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan


j. Keamanan
o Klien tidak memiliki alergi
o Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual
o Klien tidak pernah transfuse darah
o Tidak ada riwayat kecelakaan, tidak fraktur, tidak ada masalah
punggung, tidak ada perubahan pada tahi lalat dan tidak ada
pembesaran nodus.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
k. Seksualitas
o Klien aktif melakukan hubungan seksual, tidak menggunakan
kondom. Terdapat perubahan terakhir dalam freuensi/minat.
o Tidak ada masalah seksual
o Tidak ada rabes penis. Terdapat gangguan prostat dalam pemeriksaan
USG
o Klien tidak sirkum, tidak vasektomi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
l. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial
o Lama perkawinan:1 tahun, hidup dengan istri dan anak
o Klien tidak stress.
o Orang pendukung lain: keluarga dan tetangga
o Peran dalam struktur keluarga: kepala keluarga

o Tidak ada masalah dengan psikologis dan sosiologis


o Klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada laringetomi
o Komunikasi dengan keluarga dan orang lain lancar
o Spiritual: Klien berdoa dan membaca Al-Kitab
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Penyuluhan dan Pembelajaran
a. Bahasa dominan: klien menggunakan bahasa flores dan bahasa Indonesia
b. Informasi yang telah disampaikan
o Pengaturan jam besuk
o Tim/petugas yang merawat
o Hak dan kewajiban klien
o Cuci tangan, cara pembuangan sampah serta cara pemakaian masker
c. Masalah yang telah dijelaskan
o Perawatan diri di rumah sakit
o Obat-obat yang diberikan
Obat

Dosis

Waktu

Ceftriaxone

2 gr

24 jam

Diminum
secara teratur
Intravena

Tujuan

Codein

10 mg

8 jam

Oral

Analgetik

Ranitidine

1 ampul

12 jam

Intravena

Histamineantagonis

Antibiotik

reseptor b
Paracetamol

500 mg

8 jam

Oral

Antipiretik

Asam Traneksamat

1 ampul

8 jam

Intravena

Glukokortikoid

o Tidak ada riwayat pengobatan, obat tanpa resep, tidak menggunakan


obat-obatan bebas seperti obat jalanan/jamu.

d. Faktor resiko keluarga:


Tidak ada factor resiko keluarga
6. Data Genogram

GI

GII
32

G III

35

Keterangan :
: laki-laki

: Garis perkawinan

: Perempuan

: Garis keturunan

: Klien

: Garis serumah

: Meninggal
Keterangan Generasi:
GI

: orang tua klien masih hidup dan sehat, begitupun dengan orang tua
istrinya

G II

: Klien tidak memiliki saudara, dan istri klien memiliki 3 saudara


kondisinya sehat.

G III

: klien memiliki 1 anak berusia 1 tahun.

Kesimpulan: Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama
Tidak ada riwayat genetik

7. Data Pemeriksaan Penunjang


a) Pemeriksaan USG. 14/04/2014
o Hepar : Tidak membesar, echo parankim normal homogen, tidak
tampak nodul-nodul metastasis
o Pancreas:Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SDL
o Ginjal kanan: kontur, ukuran, dan echo cortex / linux dalam batas
normal
o Ginjal kiri: kontur, ukuran, dan echo cortex / sinus
o VU: mukosa reguler dan tidak menebal
o Echo cairan: bebas cairan pleurel bilateral
o Prostat membesar dengan volume 29,3 ml.
Kesan: - tidak terdapat metastasis pada organ intra abnormal
- Efusi Pleura
- Hypertrophy prostat
b) Kimia Klinik 17/04/2014
Item
Kimia Klinik
Fungsi hati
o AST/SGOT
o ALT/SGPT
Elekrolit
o Natrium (Na)
o Kalium (K)
o Clorida (Cl)
Imunoserologi
o Tumor marker CEA

Nilai/Hasil

Nilai rujukan

153 /L
124 /L

(<38)
(<41)

137 Mmol/L
4,5 Mmol/L
99 Mmol/L

(136-145)
(3,5-5,1)
(97- 111)

47,47 Mg/nl

(0-4,70)

10

c) Hematology. 11/04/2014
Jenis
WBC
RGB
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NEUT
LYMPH
MONO
GRA
BASO
RET
IRF
LFR
MFR

Nilai/Hasil
15,84 [103/l]
4,00 [106/l]
10,7 [g/dl]
33,0[%]
82,5 [FL]
26,8 [pg]
32,4 [g/dl]
233 [103/l]
42,7 [FL]
14,7 [%]
12,6 [FL]
10,6 [FL]
29,2 [%]
0,25 [%]
12,00 [103/l]
1,69 [103/l]
1,69 [103/l]
0,42 [103/l]
0,042 [103/l]
-%
-%
-%
-%

Nilai Rujukan
4,00-10,00
4,00-6,00
12,00-16,0
37,0-48,0
80,0-97
26,5-33,5
31,5-33,5
150-400
37,0- 54,0
10,0-15,0
10,0 -18,0
6,50-11,0
13,0-43,0
0,15-0,50
52,0-75,0
20,0-40,0
2,00-8,00
1,00-3,00
0,00-0,10
0,50-1,50
0,00-100
0,00-100
0,00 -100

Kesan: - Anemia normositik normokron


- Leukositosis
d) Kimia Klinik 09/04/2014
Item
Fungsi hati
o AST/SGOT
o ALT/SGPT
o Albumin
o Kalium
Pemeriksaaan GDS

Nilai/Hasil

Nilai rujukan

93/L
68 /L
3,0 g/dl
2,4 mmol/l
124 g/dl

(<38)
(<41)
(3,5-5,0)
(3,5 5,1)
140

Nilai/Hasil

Nilai rujukan

119,5 mmHg
36,3 mmol/l
7,6

(80-100 mmHg)
(22-26 mmol/l)
(7,35- 7,45)

e) Analisa Gas Darah


Item
o
o
o

PO2
HCO3
pH

11

KLASIFIKASI DATA

Nama : Tn. K

No. RM

Umur :

Diagnosa

Data subjektif
1. Klienmengatakansesak dan
kesulitan bernapas
2. klienmengatakan sakit ketika
menelan
3. klienmengatakantidak ada nafsu
makan

Data objektif
1. Klientampaksesak, batuk,
takipnea, dan adanya retraksi
dada.
2. AGD
3. Porsimakantidakdihabiskan
4. Konjungtiva pucat

4. Klien mengataka nyeri di daerah

5. Albumin 3,0 g/dL

dada, nyeri dirasakan seperti

6. IMT : 17,6 (Kurus)

ditusuk-tusuk

7. Klien tampak meringis

5. Klien mengatakan susah tidur

8. Skala nyeri 5

6. Klien menngeluh letih dan

9. Jumlah tidur kurang dari

lemah

biasanya sebelum sakit


10. klien nampak sulit bergerak
11. kekuatan oto da tnus menurun
12. ADL dilakukan di tempat tidur

50

ANALISA DATA
Nama : Tn. K

No. RM

Umur :

Diagnosa

No
1

Data
DS:

Klien

Etiologi
Penekanan

paru

bernapas

paru Pola napas tidak

terjadinya efektif
pengembangan

dan

menyebabkan

distress pernapasan. Distress

DO:

jaringan

mengatakan menyebabkan

sesak dan kesulitan gangguan

Masalah

Klien tampak sesak, pernapasan

ini

batuk, takipnea, dan mengakibatkan

terjadinya

adanya retraksi dada. pola napas yang tidak efektif.

AGD

DS :

Gangguan

klienmengatakan

menyebabkan

sakit ketika menelan

nafsu makan, sehingga intake nutrisi

klienmengatakantida

nutrisi berkurang. Hal ini dari

k ada nafsu makan

menyebabkan

hilangnya seimbangan
kurang
kebutuhan

terjadinya tubuh

gangguan nutrisi

DO:

menelan Ketidak

Porsimakantidakdiha
biskan

Konjungtiva pucat

Albumin 3,0 g/dL

IMT : 17,6 (Kurus)

DS :

Klien

Adanya tumor pada paru Nyeri


mengataka akan

nyeri di daerah dada, penekanan

menyebabkan
pada

syaraf-

51

nyeri

dirasakan syaraf nosireseptor. Ketika

seperti ditusuk-tusuk
DO :

terjadi

penekanan

serabut

saraf

tampak maka

Klien

akan

pada

nosireseptor
terjadi

fase

meringis

transduksi yang kemudian

Skala nyeri 5

memicu pelepasan mediator


kimia

(mis,prostaglandin,

bradikinin,

histamin).

Kemudian

terjadi

transmisi

yaitu

fase
nyeri

merambat dari serabut saraf


perifer ke medula spinalis
kemudian transisi nyeri dari
medua spinalis ke batang
otak dan talamus.
Melalui jaras spinotalamukus
selanjutnya sinyal tersebut
diteruskan
somatik

ke
tempat

dipersepsikan.
fase

persepsi

individu

korteks

mulai

nyeri

Selanjutnya
dimana
menyadari

adanya nyeri.
4

DS :

Klien

Pengalaman nyeri dan sesak Gangguan pola


mengatakan menyebabkan
ketidaknyamanan pada klien,

susah tidur

sehingga mengganggu pola

DO :

tidur

Jumlah tidur kurang tidurnya.


dari

biasanya

sebelum sakit

52

DS :

Klien

Adanya distress pernapasan Intoleransi


menngeluh menyebabkan

letih dan lemah


DO :

itu, adanya penurunan intake

berkurang. Kedua hal ini

kekuatan oto da tnus menyebabkan

gangguan

metabolisme.

Gangguan

menurun

transportasi O2. Disamping

klien nampak sulit nutrisi menyebabkan asupan


bergerak

gangguan aktivitas

ADL dilakukan di metabolisme menyebabkan


ATP tidak terbentuk dengan
tempat tidur
baik

sehingga

klien

mengalami kelemahan dan


menyebabkan

intoleransi

aktivitas

53

Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. K

No.RM

Umur :

Diagnosa

Diagnosa keperatawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

Tgl di

Tgl

temukan

teratasi

1/12/2014

penekanan jaringan paru oleh sel tumor.


2. Perubahannutrisikurangdarikebutuhantubuhberhub

1/12/2014

ungandengankesilitan menelan dan berkurangnya


nafsu makan
3. Nyeri berhubungandenganpenekananmassa tumor

1/12/2014

pada sistem saraf (nervus intercostalis).


4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

2/12/2014

dan sesak napas


5. Intoleransiaktivitasberhubungandengandistress

1/12/2014

pernapasan dan penurunan intake.

54

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :

No. RM

Umur :

Diagnosa

No
1

Diagnosa keperawatan

Kritreia evaluasi

1. Ketidakefektifan pola Setelah


napas
dengan

berhubungan tindakan

dilakukan
keperawatan

penekanan 3x24 jam diharapkan klien

jaringan paru oleh sel dapat:


tumor.

batuk efektif dan suara


Klien mengatakan sesak

nafas

dan kesulitan bernapas

tidak ada sianosis dan

DO:

tampak

batuk,

takipnea,

sesak,
dan

adanya retraksi dada.

AGD

yang

dyspneu

Klien

1. Kaji

Rasional

frekuensi,

kedalaman

dan

upaya

pernapasan.

bersih,

klien

nafas yang paten (klien


tidak merasa tercekik,

pernapasan, kedalaman, adanya

2. Mengetahui adanya bunyi napas


tambahan.
3. Memudahkan

klien

untuk

mengeluarkan sekret, agar klien

teknik napas dalam.

tahu tentang cara mengeluarkan


sekret yang menumpuk.

4. Atur humidifier oksigen.

4. Mensuplai

oksigen

dan

mengurangi kerja pernapasan.


5. Anjurkan klien minum

jalan

frekuensi

tentang batuk efektif dan

dengan

mudah)
2. Menunjukkan

kepada

(mampu

mengeluarkan sputum,
bernafas

anterior dan posterior.


3. Ajarkan

1. Melihat/mengetahui

kelainan/gangguan pernapasan.

2. Auskultsi bagian dada

1. Mendemonstrasikan

DS:

Rencana tindakan

air hangat dipagi hari.


6. Atur posisi klien dengan
ambulasi

dan

ubah

5. Minum

air

hangat

dapat

memudahkan pengeluaran sekret.


6. Sekret bergerak sesuai perubahan
tubuh terhadap gravitasi.

55

irama nafas, frekuensi


pernafasan

dalam

rentang

normal

(RR=24)

posisi.
7. Anjurkan intake 1.5-2
L/hari

7. Mengencerkan secret/hidrasi.

kecuali

kontraindikasi.
8. Berikan

obat

8. Antibiotik

menghambat
kuman,

dan

bronkodilator, antitusif,

membunuh

antitusif

vitamin dan antibiotik.

menurunkan rangsangan batuk,


vitamin meningkatkan ketahanan
tubuh, bronkodilator melegakan
pernapasan.

Perubahan nutrisi kurang Setelah


dari

kebutuhan

berhubungan
kesilitan

menelan

tubuh tindakan
dengan selama
dan

berkurangnya nafsu makan

DS :

Klien mengatakan sakit


ketika menelan

dilakukan

Klien mengatakan tidak

keperawatan
3x24

diharapkan:
asupan

status

makanan

jam

1. Kaji

diet

harian

dan

kebutuhan klien.
2. Timbang

berat

sesuai.
badan

gizi,

klien pada interval yang

yang

tepat dan hitung IMT.

adekuat dibuktikan oleh:

3. Pantau

nilai

1) Intake nutrisi baik

laboratorium.

2) Intake makanan baik

(khususnya albumin).

3) Asupan cairan cukup

4. Anjurkan

oral

1. Membantu menentukan diet yang

carp

2. Mengetahui

BB,

sesuai

peningkatan nutrisi.

3. Indikasi adekuatnya protein.

4. Menghilangkan

rasa

sputum

56

ada nafsu makan

sebelum makan.

yang bisa mengurangi nafsu

DO:

Porsi

makan klien.
makan

tidak

5. Berikan informasi yang

dihabiskan

tepat tentang kebutuhan

Konjungtiva pucat

nutrisi dan bagaimana

Albumin 3,0 g/dL

memenuhinya.

IMT : 17,6 (Kurus)

6. Kolaborasi

pemberian

antiemesis

sebelum

5. Meningkatkan

pengetahuan

tentang kebutuhan nutrisi klien.

6. Mengurangi

mual

yang

mempengaruhi nafsu makan.

makan.
7. Kolaborasi diet TKTP
pada dietarian.
8. Kolaborasi

7. Menentukan

diet

yang

tepat

untuk klien.
pemberian

8. Menambah suplemen gizi klien.

vitamin sesuai indikasi.


3

Nyeri berhubungan dengan Setelah


penekanan

dilakukan

massa

1. Lakukan

pengkajian

tumor perawatan 3x4 jam, nyeri


pada sistem saraf (nervus dapat terkontrol yang

nyeri

intercostalis).

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

DS :

Klien mengatakan nyeri

dibuktikan oleh:
1. Mengenali
penyebab

faktor

secara

komperehensif meliputi

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri,


lokasi,

durasi,

kualitas

intensitas/keparahan nyeri.

kualitas, intensitas, atau

57

di daerah dada, nyeri 2. Menggunakan metode

keparahan

dirasakan

faktor presipitasinya.

seperti

ditusuk-tusuk

DO :

Klien tampak meringis

Skala nyeri 5

pencegahan

untuk

mengurangi nyeri
3. Melaporkan

2. Informasikan
nyeri

yang sudah terkontrol


4. Menggunakan metode
nonanalgetik

nyeri

untuk

mengurangi nyeri.

klien

dan

kepada

tentang

nyeri,

penyebab dan antisipasi

2. Pengetahuan penting untuk klien


agar

bisa

memotivasi

untuk

sembuh.

ketidaknyamanan.
3. Berikan

terapi

music

religi

3. Terapi

music

religi

dapat

mengurangi nyeri dan memberi


rasa nyaman

4. Ajarkan tentang teknik

4. Mengembalikan relaksasi tubuh,

non-farmakologi (teknik

menurunkan

ketegangan

relaksasi, distraksi dll)

pengalihan perhatian.

otot,

untuk mengurangi nyeri


5. Minta
menilai

klien

untuk

nyeri

5. Mengetahui tingkat nyeri klien.

dari

ketidaknyamanan.
6. Instruksikan

kepada

6. Informasi

untuk

klien

klien
menginformasikan

yang adekuat dari

dapat

mempengaruhi

peredaan nyeri yang dapat di

58

kepada

perawat

jika

nyeri

tidak

peredaan

dapat dicapai.
7. Kolaborasi

pemberian

7. Terapi

farmakologis

analgetik dan evaluasi

mengurangi

keefektifannya.

menghilangkan nyeri.

8. Sesuaikan

frekuensi

dosis

indikasi

sesuai

melalui pengkajian nyeri

8. Frekuensi
mempercepat

nyeri

yang

dapat
atau

dapat

pengendalian/

menghilangkan nyeri.

dan efek samping.


4

Gangguan

pola

berhubungan

tidur Setelah
dengan tindakan

dilakukan

1. Kaji tingkat kemampuan

keperawatan

klien untuk berpindah

nyeri dan sesak napas

selama

DS :

diharapkan klien dapat:

ambulasi dan melakukan

1) Berpartisipasi

AKS.

Klien

mengatakan

susah tidur

Jumlah

disertai
tidur

jam

dalam

aktivitas fisik tanpa

DO :

3x24

kurang

dari biasanya sebelum

peningkatan

tekanan darah, nadi


dan

Respirasi

1. Mengetahui kemampuan klien


beraktivitas.

dari tempat tidur, berdiri,

2. Kaji respon emosional


dan

spiritual

terhadap

2. Mengetahui respon emosi social


klien terhadap kelemahannya.

aktivitas.
3. Evaluasi motivasi dan

3. Motivasi klien yang kuat dapat

59

sakit

(RR=24)
2) Mampu

melakukan

aktivitas

sehari-hari

(ADL)

dengan

beberapa bantuan dari


keluarga.

keinginan klien untuk

memudahkan

meningkatkan aktivitas.

aktivitas.

4. Anjurkan

untuk

melakukan

aktivitas

4. Menentukan

perbaikan

kebutuhan

klien

tanpa menyebabkan kelelahan.

sesuai kemampuan klien.


5. Pantau respon oksigen
klien.

Denyut

nadi,

irama

jantung

dan

frekuensi

5. Mengetahui

tingkat

respon

oksigen klien.

pernapasan

terhadap
aktivitasperawatan.
6. Berikan

program

latihanaktivitassesuaitole

6. Meningkatkan

independensi

klien sendiri.

ransi.
7. Identifikasifaktor

yang

mempengaruhiintolerans

7. Intervensi dilaksanakan sesuai


faktor yang mempengaruhi.

iseperti stress, perawatan


nyeri dan pengobatan.
8. Ajarkan kepada kliendan

8. Memberikan

informasi

yang

60

orang terdekat tentang

adekuat tentang teknik perawatan

teknik

diri.

perawatan

yang

diri

meminimalkan

konsumsi oksigen.
9. Kolaborasi
analgesic

pemberian
sebelum

aktivitas apabila nyeri

9. Pemberian
mengurangi

analgetik
nyeri

dapat
yang

menyebabkan kelemahan.

penyebab kelemahan.

Intoleransi
berhubungan

aktivitas Setelah
dengan tindakan

distress pernapasan dan selama

dilakukan 1. Kaji
keperawatan
3x24

faktor

penyebab 1. Untuk

kelemahan pada klien

mengetahui

faktor

penyebab kelemahan

jam 2. Kaji tingkat kemampuan 2. Untuk

mengetahui

tingkat

61

penurunan intake

diharapkan klien dapat:

DS :

1) Klien

Klien menngeluh letih

melakukan

dan lemah

sendiri

DO :

klien

klien

kemampuan klien

mampu 3. Observasi
aktivitas

sumber

nutrisi
energi

dan 3. Menentukan tingkat kebutuhan


yang

adekuat

Klien tidak sesak saat 4. Membantu klien untuk 4. Membantu


nampak

sulit melakukan aktivitas fisik

melakukan aktivitas

ADL

klien

tetap

kaku

kekuatan oto dan tonus


menurun

tubuh

bergerak sehingga tubuh tidak

bergerak

klien terhadap nutrisi

dilakukan

tempat tidur

5. Menjelaskan kepada klien 5. Untuk meminimalisir penggunaan


pentingnya istirahat

di

6. Jelaskan

energi dan mengembalikan tenaga

pentingnya 6. Untuk menambah pengetahuan

nutrisi yang baik

klien tentang pentingnya nutrisi


yang baik

7. Kolaborasi ke ahli gizi 7. Makanan yang sehat seimbang,


untuk perencanaan diet

dan tinggi karbohdrat dan protein

guna

dapat

asupan

meningkatkan
makanan

yang

membantu

memulihkan

tenaga klien

kaya energi
8. Latihan

rentang

gerak 8. Latihan rentang gerak membantu

ROM (Rangeofmotion)

pemulihan otot klien agar tidak

62

kaku,

melancarkan

darah,

sehingga

peredaran

memperbaiki

metabolisme

63

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Klien :

No.RM

Umur Klien :
NO

Dx. Medik :

DIAGNOSA

HARI/

KEPERAWATAN

TGL/JAM

Ketidak

efektifan

pola

nafas

berhubungan dengan
penekanan

jaringan

paru oleh tumor

Selasa,
02/12/2014

IMPLEMENTASI

7. Kolaborasi pemberian nebulizer


Hasil: Nebulizer dengan farbivine
5. Menganjurkan pemberian air hangat
Hasil: Klien minum air hangat

EVALUASI

Selasa, 2 desember 2014


S : klien mengatakan masih mengeluh sesak
O: Klien nampak sesak dan masih terdapat
sputum ketika batuk

5. mengajarkan teknik nafas dalam dan A: masalah ketidakefektifan polanafas


batuk efektif

belum terpenuhi

Hasil: Klien melakukan teknik nafas P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7


dalam dan batuk efektif
4. Memberi posisi yang nyaman pada
klien
Hasil: Posisi semi fowler
6. Memberikan terapi O2
Hasil: O2 5 L/menit Binasal
1. Mengkaji kembali RR dan tanda-

64

tanda ketidakefektifan jalan nafas


Hasil: RR 44 x/menit
6. Memantau adanya sianosis
Hasil: klien masih pucat dan sianosis
7. Monitor vital sign
Hasil:
TD :110/70 mmhg
P

: 44 x/i

N :128 x/i
S

2.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

Selasa,
2/12/2014

: 38,2 C

1. Mengakaji

faktor

penyebab Selasa, 2 desember 2014

menurunnya nafsu makan

kebutuhan

Hasil: nafsu makan menurun akibat

berhubungan dengan

sakit ketika menelan

kesulitan menelan

S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan


masih berkurang dan masih mual
O : Keadaan klien masih lemah

3. Menimbang berat badan dan tinggi A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuahan
badan serta IMT
Hasil:

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7.

BB:65 Kg

65

TB :125 Cm
IMT :
6. Menganjurkan

anggota

keluarga

untuk membawa makanan kesukaan


klien
Hasil: keluarga mengerti apa yang
disampaikan oleh perawat
5. Menjelaskan kepada klien pentingnya
makanan makanan bergizi
Hasil: klien mengerti apa yang
dijelaskan

oleh

perawat

tentang

makanan bergizi
7. Memberikan makanan dalam porsi
kecil tapi sering
Hasil: klien mengerti apa yang
disampaikan oleh perawat
8. memonitoring

lingkungan

selama

makan
Hasil: lingkungan terjaga dari hal hal

66

yang dapat mengurangi nafsu makan


7. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik
Hasil:

pemberian

obat

asam

Traneksamat/IV
Codain /oral

3.

Nyeri
dengan

berhubungan

Selasa, 2

penekanan

desember

massa tumor pada


sistem saraf

2014

1. Mengakaji

nyeri

secara Selasa, 2 desember 2014

kompeherensif

S : klien mengatakan masih nyeri pada

Hasil:

daerah dada

lokasi: daerah dada

O : Klien masih tampak meringis

durasi = 5-10 detik

A : Masalah nyeri belum teratasi

skala = 5

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

3. Memberikan posisi yang nyaman


Hasil : posisi semi fowler
4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
Hasil:

klien

melakukan

tehnik

relaksasi nafas dalam

67

5. Memberikan terapi music


Hasil: musik religi yang diberikan
klien
6. Mengajarkan klien teknik distraksi
Hasil : klien melakukan tehnik
distraksi
2. Memantau TTV
Hasil:
TD :110/70 mmhg
P

: 44 x/i

N :128 x/i
S

4.

Gangguan pola tidur

Selasa,

berhubungan dengan

2/12/2014

nyeri dan sesak nafas

: 38,2 C

1. Mengkaji penyebab gangguan pola Selasa 2 desember 2014


tidur
Hasil:

S : Klien mengatakan klien masih sulit tidur


gangguan

pola

tidur O : Konjuctiva palpelora pucat

disebabkan oleh nyeri dan sesak nafas


2. Fasilitasi

untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum tidur

A : Masalah gangguan pola tidur belum


teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

68

Hasil: mendengarkan musik


3. Menciptakan

lingkungan

yang

nyaman
Hasil: lingkungan bebas dari hal hal
yang bisa menganggu tidur klien
4. Mengajarkan

message

kepada

keluarga klien
Hasil: keluarga klien mengerti apa
yang disampaikan
5. Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Hasil : klien mengerti apa yang
disampaikan perawat
6. Menganjurkan

klien

menghindari

untuk

mengkomsumsi

makanan dan minuman yang dapat


menganggu tidur
Hasil:

klien

mengerti

apa

yang

dianjurkan oleh perawat

69

5.

Intoleransi aktivitas

Selasa,

berhubungan dengan

2/12/2014

distress

1. Mengakaji

faktor

penyebab Selasa, 2 desember 2014

kelemahan
Hasil:

S : Klien mengatakan klien masih merasa

nafsu

makan

berkurang,

kesulitan bernafas

lemas
O : Klien masih tampak lemah

2. Mengkaji tingkat kemampuan klien


Hasil: nampak aktivitas dibantu oleh
keluarga

A : Masalah intoleransi aktivitas belum


teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

3. Mengobservasi nutrisi dan sumber


energi yang adekuat
Hasil:

klien

nampak

lemas

dan

aktivitas dibantu oleh keluarga


6. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang
baik
Hasil: klien mampu/mengerti apa
yang disampaikan
4. Membantu klien untuk melakukan
aktivitas
Hasil: klien kooperatif dalam aktivitas
5. Menjelaskan pentingnya istirahat

70

Hasil:
Selasa, 2
desember
2014

klien

mengerti

apa

yang

dijelaskan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
perencanaan diet guna meningkatkan
asupan makanan yangkaya energy
Hasil: klien mendapat makanan yang
kaya akan gizi

71

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Klien :

No.RM

Umur Klien :

Dx. Medik :

NO

DIAGNOSA

HARI/TG

KEPERAWATAN

L/JAM

Ketidakefektifan
nafas
dengan

pola

berhubungan
penekanan

jaringan paru oleh tumor

Rabu,
3/12/2014

IMPLEMENTASI
7. Kolaborasi pemberian nebulizer
Hasil: Nebulizer dengan forbivene
5. Menganjurkan pemberian air hangat

EVALUASI
Rabu, 3 Desember 2014
S

: Klien mengatakan masih sesak

O : Klien Nampak sesak dan masih

Hasil: Klien minum air hangat

terdapat sputum ketika batuk, RR :

5. Melakukan teknik nafas dalam dan


batuk efektif

46 x/menit
A : Masalah belum teratasi

Hasil: Klien melakukan teknik nafas P

: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

dalam dan batuk efektif


4. Memberi posisi yang nyaman pada klien
Hasil: Klien semifowler
6. Pemberian O2
Hasil: O2 5 L/menit binasal
1. Mengkaji kembali RR

72

Hasil: RR 46x/menit
2. Memantau adanya sianosis dan pucat
Hasil: Klien masih sianosis dan pucat
3. Memonitor vital sign
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 117 x/menit
Pernafasan: 47x/menit
Suhu: 38,7oC

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

Rabu,
dari

3/12/2014

1. Mengkaji factor penyebab menurunnya Rabu, 3 Desember 2014


nafsu makan

S : Keluarga klien mengatakan nafsu

kebutuhan berhubungan

Hasil: Nafsu makan menurun akibat

makan

dengan mual muntah,

sakit ketika menelan

masih mual

tidak ada nafsu makan

mulai

meningkat

tetapi

3. Menimbang berat badan dan tinggi O : Keadaan klien masih lemah


badan serta IMT

A : Masalah belum teratasi

Hasil:

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

BB: 65 Kg
TB: 125 cm

73

IMT: 41,66
6. Menganjurkan anggota keluarga untuk
membawa makanan kesukaan klien
Hasil:

Keluarga

belum

membawa

makanan kesukaan klien


5. Menjelaskan kepada klien pentingnya
makan makanan bergizi
Hasil:

Klien

mengerti

apa

yang

dijelaskan
7. Memberikan makanan porsi sedikit tapi
sering
Hasil:

Klien

mengerti

apa

yang

disampaikan
2. Memonitor lingkungan selama makan
Hasil: Lingkungan terjaga dari hal-hal
yang dapat mengurangi nafsu makan

Nyeri
dengan

berhubungan
penekanan

Rabu,
3/12/2014

7. Kolaborasi pemberian analgetik


Hasil:

Rabu, 3 Desember 2014


S : Klien mengatakan masih terasa nyeri

74

massa

tumor

sistem saraf

pada

1. Mengkaji nyeri secara komprehensif


Hasil:

di daerah dada
O : Klien masih Nampak meringis, Skala

Lokasi: Daerah dada

nyeri 3

Durasi: 5-10 detik

A : Masalah belum teratasi

Skala: 3

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

3. Memberi posisi yang nyaman


Hasil: Posisi semifowler
4. Mengajarkan

teknik

relaksasi

nafas

dalam
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
5. Memberikan terapi music
Hasil: Klien diberi terapi music religi
6. Mengajarkan klien untuk distraksi
Hasil: Klien melakukan teknik distraksi
2. Memantau tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 117 x/menit

75

Pernafasan: 47 x/menit
Suhu: 38,7oC

Gangguan
berhubungan

pola

tidur
dengan

nyeri dan sesak nafas

Rabu,
3/12/2014

1. Mengkaji ulang penyebab gangguan Rabu, 3 Desember 2014


pola tidur

S : Klien mengatakan masih sulit tidur

Hasil: disebabkan oleh nyeri dan sesak O : Konjungtiva palpebra masih pucat
nafas

A : Masalah belum teratasi

2. Memfasilitasi untuk mempertahankan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7


aktivitas sebelum tidur
Hasil: Klien di beri terapi music religi
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil: Lingkungan bebas dari hal-hal
yang bisa mengganggu tidur klien
4. Melakukan massage
Hasil:

Klien

kooperatif

dalam

pemberian massage
5. Menjelaskan

pentingnya

tidur

yang

mengerti

apa

yang

adekuat
Hasil:

Klien

76

disampaikan.

Intoleransii

aktivitas

Rabu,

dengan

3/12/2014

berhubungan

1. Mengkaji factor penyebab kelemahan


pada klien

Rabu, 3 Desember 2014


S:

distress pernafasan dan

Hasil:

Nafsu

makan

penurunan intake

kesulitan bernafas

berkurang, O :
A:

2. Mengkaji tingkat kemampuan klien

P:

Hasil: kemampuan klien berada pada


skala 4
3. Mengobservasi

nutrisi

dan

sumber

energy yang adekuat


Hasil: Klien masih tampak lemah
6. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang
baik
Hasil: Klien mampu mengerti apa yang
disampaikan
4. Membantu

klien

untuk

melakukan

aktivitas
Hasil: Klien kooperatif

77

78