Nama : I Putu M

NIM : 04.11.2951
Kelas : D/KP/VII
Sindrom tumor lisis (TLS) adalah gangguan metabolisme yang penting sering
dihadapi dalam pengelolaan berbagai kanker termasuk limfoma, leukemia, dan
neuroblastoma. Pengakuan tertunda dapat menyebabkan berbagai abnormal- biokimia
ities mengakibatkan komplikasi yang mengancam jiwa seperti gagal ginjal, aritmia,
dan kejang. Identifikasi pasien berisiko tinggi dan pengakuan awal sindrom ini
penting dalam lembaga awal profilaksis dan pengobatan yang tepat. Kemajuan terbaru
dalam pemahaman metabolisme urat, pengembangan obat penurun urat baru, dan
penerapan biomarker, metode perhitungan, dan model prognostik untuk
mengidentifikasi tinggi pasien risiko akan membuka jalan dalam meningkatkan
pengelolaan TLS. Kami termasuk dalam hal ini meninjau informasi baru mengenai
transporter urat URAT-1, anion organik transporter 1/3, dan MRP4; jalur urat
penghapusan; perbandingan lama- (Allopurinol, uricase asli) dan baru-(febuxostat, Y700, PEG-uricase, rasburicase) penurun urat agen generasi; dan penerapan biomarker
baru (cystatin-C, neutrofil trophil gelatinase terkait lipocalin, ginjal cedera molekul 1),
diperkirakan glomerulus laju filtrasi dan perhitungan metode (modifikasi diet pada
penyakit ginjal dan prognostic Model (Penn Skor prediksi dari Tumor Lisis
Syndrome) dalam identifikasi risiko tinggi pasien, dan mekanisme yang belum
dijelajahi alternatif (dimethylarginine asimetris dan adenosin) untuk menjelaskan
cedera ginjal yang terkait dengan TLS.

A.

Konsep Dasar Penyakit Leukimia Limfoblastik Akut

.1

Definisi
Leukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem

hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan
pada sel-sel darah merah namun sangat jarang. (Gale, 2000 : 186).
Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam
sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi
produksi dari sel-sel darah normal lainnya. (Bakta,I Made, 2007 :120).
Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel
jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal
serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit
berubah menjadi ganas.
LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30
% dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara
usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu

diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam
akibat
Kekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya
trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak
(25% dari seluruh kanker yang terjadi). Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan
remajamenderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anakanak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis kelamin,
dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang dari 15 tahun. Insiden
kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun.Puncak insiden pada umur
2-5 tahun dan menurun pada dewasa (Moh. Supriatna.2002.)

.2

Anatomi Fisiologi
a. Proses Pembentukan Sel Darah (Hematopoiesis)
Darah terdiri atas komponen sel dan plasma. Komponen sel terdiri atas sel

darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit: basofil, eosinofil, neutrofil batang,
neutrofil segmen, limfosit, monosit), dan trombosit (keping darah/platelet).
Komponen sel dalam darah dibentuk dalam suatu proses yang dinamakan
hematopoiesis.
Hematopoiesis terjadi sejak masa embrional. Hematopoiesis menurut waktu
terjadinya terbagi atas hematopoiesis prenatal dan hematopoiesis postnatal.
Hematopoiesis prenatal terjadi selama dalam kandungan. Hematopoiesis prenatal
terdiri atas 3 fase: mesoblastik, hepatik, dan mieloid. Fase mesoblastik dimulai sejak
usia mudigah 14 hari sampai minggu kesepuluh, berlangsung di yolk sac (saccus
vitelinus). Sedangkan fase hepatik berlangsung mulai minggu keenam sampai
kelahiran, berlangsung di mesenkim hepar, dan mulai terjadi differensiasi sel. Fase
mieloid berlangsung dalam sumsum tulang pada usia mudigah 12-17 minggu, ini
menandakan sudah berfungsinya sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah.
Organ yang berperan dalam proses hematopoiesis adalah sumsum tulang dan
organ retikuloendotelial (hati dan spleen). Jika terdapat kelainan pada sumsum
tulang, hematopoiesis terjadi di hati dan spleen. Ini disebut hematopoiesis ekstra

medular. Sumsum tulang yang berperan dalam pembentukan sel darah adalah sumsum
tulang merah, sedangkan sumsum kuning hanya terisi lemak. Pada anak kurang dari 3
tahun, semua sumsum tulang dari sumsum tulang berperan sebagai pembentuk sel
darah. Sedangkan saat dewasa, sumsum merah hanya mencakup tulang vertebra, iga,
sternum, tengkorak, sakrum, pelvis, ujung proksimal femur dan ujung proksimal
humerus.
Dalam setiap pembentukan sel darah, terjadi 3 proses yaitu: proliferasi,
diferensiasi dan maturasi. Sedangkan komponen yang terdapat dalam proses
pembentukan sel darah mencakup: stem sel, sel progenitor, dan sel prekursor. Seluruh
komponen sel darah berasal dari hematopoietic stem cells (HSC). HSC bersigat
multipoten karena dapat berdiferensiasi dan kemudian terbagi menjadi beberapa
proses terpisah yang mencakup: eritropoiesis, mielopoiesis (granulosit dan monosit),
dan trombopoiesis (trombosit).
Proses hematopoiesis terjadi atas regulasi dari hematopoietic growth factor.
Hematopoietic growth factor ini memiliki peran dalam proses proliferasi, diferensiasi,
supresi apoptosis, maturasi, aktivasi fungsi saat terjadi hematopoiesis.
Sel darah yang dalam proses pematangan memiliki karakteristik umum yang
sama, yaitu:
1) Ukuran: semakin matang, ukurannya semakin kecil
2) Rasio inti:sitoplasma. Semakin matang, rasionya semakin menurun. Hal
ini menandakan bahwa inti sel semakin mengecil saat sel darah semakin
matang.
3) Karakteristik inti: a) semakin matang maka ukuran inti semakin kecil, b)
kromatin muda halus, lalu kasar, lalu lebih padat saat menuju ke arah
matang, c) anak inti tidak terlihat saat sel darah matang
4) Sitoplasma pada sel muda biru tua, tanpa granul.

.3

Klasifikasi
a. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)
LMA mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua

sel Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit. Semua kelompok
usia dapat terkena; insidensi meningkat sesuai bertambahnya usia. Merupakan
leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.
b. Leukemia Mielogenus Kronis (LMK)
LMK juga di masukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun
lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih
ringan. LMKjarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan
gambaran LMA tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala
selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa,
limpa membesar.
c. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anakanak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun,
setelah usia 15 LLA jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam
sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel
normal..
d. Leukemia Limfositik Kronis (LLC)

LLC merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun.

Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat
pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.

.4

Etiologi
a. Faktor Predisposisi
1) Penyakit Defisiensi
Penyakit Defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan

kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya);

sindrom Bloom.
2) Virus
Virus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia
mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus).
Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan
leukemia.
3) Radiasi ionisasi
Terdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama
kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja,
maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene,
arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4) Herediter
Faktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar
monozigot.
5) Obat-obatan
Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
b. Faktor Lain
1) Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia
(benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2) Faktor endogen seperti ras
3) Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang
dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

.5

Manifestasi Klinis

Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul
cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan
menjadi tiga yaitu;
a. Gejala kegagalan sumsum tulang:
1) Anemia
Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena produksi sel
darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah
merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit,
jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat,
mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.
2) Netropenia
Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi
rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic.
3) Trombositopenia
Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan
kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. Tanda-tanda
perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi,
hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia.
Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar
trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.
b. Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh:
1) Kaheksia
2) Keringat malam
3) Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal
c. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain
seperti:
1) Nyeri tulang dan nyeri sternum
2) Limfadenopati superficial
3) Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan
4) Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
5) Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.
6) Ulserasi rectum, kelainan kulit.
7) Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk
pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum

(khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang

mempunyai hubungan dekat)
d. Gejala lain yang dijumpai adalah:
1) Leukostasis
Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/L. penderita dengan
leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual.
Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya
infiltrasi pada foto rontgen.
2) Koagulapati
Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering
dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian
kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.
3) Hiperurikemia
Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal.

4) Sindrom lisis tumor

Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi
sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi. (Bakta,I Made, 2007 :
126-127).

.6

Patogenesis
Pada pasien LLA terjadi proliferasi patologis sel-sel limfoid muda di sumsum

tulang. Ia akan mendesak sistem hemopoietik normal lainnya, seperti eritropoietik,

trombopoietik dan granulopoietik, sehingga sumsum tulang didominasi sel blast dan
sel-sel leukemia hingga mereka menyebar (berinfiltrasi) sampai ke darah tepi dan
organ tubuh lainnya.
Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan, adalah: t(9;22)/ translokasi
kromosom 9 dan 22/ fusi gen BCR-ABL/ kromosom philadelphia (CML); atau
t(4;11)/ translokasi kromosom 4 dan 11/ ALL1-AF4. Jika terjadi translokasi semacam
ini maka ia akan mengaktifkan jalur proliferasi dan pertumbuhan sel secara abnormal
sehingga terjadi leukemia. Kelainan yang lain bisa pada karyotipe hipdiploid dan

t(10;14), atau karena hilangnya atau inaktifnya gen supresor tumor seperti p16 dan
p15, Rb dan p53.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah Tepi
a)

Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat

diagnosis. Jumlah leukosit biasanya berbanding langsung dengan
jumlah blas. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah

b)

Hiperleukositosis (> 100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien

dan dapat melebih 200.000/mm3.

c)

Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia

d)

Proporsi sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%

e)

Hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3

f)

Kadar hemoglobin rendah

2) Aspirasi dan Biopsi sumsum tulang

Apus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limpoblast yang sangat

banyak lebih dari 90% sel berinti pada ALL dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya
digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil,
sehingga touch imprintdari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitologi.
Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran monoton, yaitu
hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia
sekunder).
3) Sitokimia
Pada ALL, pewarnaan Sudan Black dan mieloperoksidase akan memberikan
hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada
granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi pada sel blast AML.
Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL.
Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang gans, sedangkan sel B
dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT
yang

diekspresikan

oleh

limpoblast

dapat

dideteksi

dengan

pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry

4) Imunofenotif (dengan sitometri arus/ Flow cytometry)
Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi
adalah antibody terhadap:
a) Untuk sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen),
CD19,CD79A,CD22, cytoplasnic m-heavy chain, dan TdT
b) Untuk sel T: CD1a,CD2,CD3,CD4,CD5 ,CD7,CD8 dan TdT
c) Untuk sel B: kappa atau lambda CD19,CD20, dan CD22
5) Sitogenetik
Analisi sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik
berhubungan dengan subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi
prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B,
dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan
dari gen c-myc pada kromosom 8.
6) Biopsi limpa
pemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang berasal
dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limposit normal, RES, granulosit, dan pulp
cell.

.1

Penatalaksanaan dan Terapi

a. Transfusi darah
Biasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 g%. pada trombositopenia

yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila
terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.
b. Kortikosteroid (prednisone,kortison,deksametason)
Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya
dihentikan.
c. Sitostatika
Selain sitostatika yang lama (6-merkatopurin atau 6-mp, metotreksat atau
MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin
(Oncovin), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. umumnya
sitostatiska diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pada
pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopecia, stomatitis,
leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/
mm3 pemberiannya harus hati-hati.
d. Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat dikamar yang suci
hama)
e. Imunoterapi
Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi
dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan
(mengenai cara pengobatan yang terbaru, masih dalam pengembangan).
Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman,
tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar:
1) Induksi
Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut
sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.
2) Konsolidasi
Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.
3) Rumat
Untuk mempertahankan masa remisi, agar lebih lama. Biasanya dengan
memberikan sitostatika setengah dosis biasa.
4) Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan setiap 3-6

bulan dengan pemebrian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14
hari.
5) Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat.
Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi cranial.
6) Pengobatan immunologic
Pola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada didalam
tubuh

agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya

dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus. Pungsi sumsum tulang

diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu).
f. Terapi
Terapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua yaitu:
1) Terapi spesifik : dalam bentuk kemoterapi
a) Induksi Remisi
Banyak obat yang dapat membuat remisi pada leukemia limfositik akut. Pada
waktu remisi, penderita bebas dari symptom, darah tepi dan sumsum tulang normal
secara sitologis, dan pembesaran organ menghilang. Remisi dapat diinduksi dengan
obat-obatan yang efeknya hebat tetapi terbatas. Remisi dapat dipertahankan dengan
memberikan obat lain yang mempunyai kapasitas untuk tetap mempertahankan
penderita bebas dari penyakit ini.
Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di
mana gejala klinis menghilang, disertai blast sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan
pemeriksaan morfolik tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan
darah tepi. (Bakta,I Made, 2007 : 131-133)
Biasanya 3 obat atau lebih diberikan pada pemberian secara berurutan yang
tergantung pada regimen atau protocol yang berlaku. Beberapa rencana induksi
meliputi: prednisone, vinkristin (Oncovin),daunorubisin (Daunomycin), dan Lasparaginase (Elspar). Obat-obatan lain yang mungkin dimasukan pada pengobatan
awal adalah 6-merkaptopurin (Purinethol) dan Metotreksat (Mexate). Allopurinol
diberikan secara oral dalam dengan gabungan kemoterapi untuk mencegah
hiperurisemia dan potensial adanya kerusakan ginjal. Setelah 4 minggu pengobatan,
85-90% anak-anak dan lebih dari 50% orang dewasa dengan ALL dalam remisi
komplit. Teniposude (VM-26) dan sitosin arabinosid (Ara-C) mungkin di gunakan
untuk menginduksi remisi juka regimen awal gagal. (Gale, 2000 : 185)

 Obat yang dipakai terdiri atas:

-

Vincristine (VCR)

1.5 mg/m2/minggu, i.v

Predison (Pred)

6 mg/m2/hari, oral

L Asparaginase (L asp)10.000 U/m2

Daunorubicin

25 mg/m2/minggu-4 minggu

Regimen yang dipakai untuk ALL dengan risiko standar terdiri

atas:
- Pred + VCR
- Pred + VCR + L asp
Regimen untuk ALL denga risiko tinggi atau ALL pada orang
dewasa antara lain:
- Pred + VCR + DNR dengan atau tanap L asp
- Kelompok

G!MEMA

dari

Italia

memberikan

DNR+VCR+Pred+L asp dengan atau tanpa siklofosfamid.

b) Fase postremisi
Suatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin yang
pada akhirnya akan menuju kesembuhan. Hal ini dicapai dengan:
Kemoterapi lanjutan, terdiri atas:
- Terapi konsolidasi
- Terapi pemeliharaan (maintenance)
- Late intensification
Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi konsolidasi
yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagaian
penderita, terutama penderita yang berusia di bawah 40 tahun.
Terapi postremisi
- Terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukemia yang
bersembunyi dalam SSp dan testis) Triple IT yang terdiri
atas: intrathecal methotrexate (MTX), Ara C (cytosine
arabinosid), dan dexamenthason
- Terapi

iontensifikasi/konsolidasi:

pemberian

regimen

noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi.

- Terapi pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai
6 mercaptopurine(6 MP) peroral dan MTX tiap minggu. Di

berikan selama 2-3 tahun denga diselingi terapi konsolidasi

atau intesifikasi.
2) Terapi suportif
Terapi ini bertujuan untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena
proses leukemia sendiri atau sebagai akibat terap.
Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi
spesifik karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif
harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula, kalu tidak maka penderita
dapat meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenic. Terapi suportif
berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu
sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat. Terapi suportif yang diberikan
adalah;
a) Terapi untuk mengatasi anemia
Transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk
calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya dihindari.
b) Terapi untuk mengatasi infeksi
sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
Antibiotika adekuat
Transfusi konsentrat granulosit
Perawatan khusus (isolasi)
Hemopoitic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)
c) Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:
Transfuse

konsentrat

trombosit

untuk

mempertahankan

trombosit minimal 10 x 106/ml, idealnya diatas 20 x 106/ml

Pada M3 diberikan Heparin untuk mengatasi DIC
d) Terapi untuk mengatasi hal-hal lain yaitu:
Pengelolaan leukostasis : dilakukan dengan hidrasi intravenous
dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk
menurunkan jumlah leukosit
Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,
pemberiaan alopurinol dan alkalinisasi urin.
3) Hasil pengobatan
Hasil pengobatan tergantung pada berikut ini:

a) Tipe leukemia : pada umumnya ALL mempunyai prognosis lebih

baik dibandingkan dengan AML
b) Karakteristik faktor prognostik dari penderita
c) Jenis regimen obat yang diberikan

.7

Pengobatan
a. Pengobatan khusus dan harus dilakukan di rumah sakit. Berbagai regimen
pengobatannya bervariasi, karena banyak percobaan pengobatan yang
masih terus berlangsung untuk menentukan pengobatan yang optimum.
b. Obat-obatan kombinasi lebih baik daripada pengobatan tunggal.
c. Jika dimungkinkan, maka pengobatan harus diusahakan dengan berobat
jalan.
d. Daya tahan tubuh penderita menurun karena sel leukemianya, demikian
pula karena obat-obatan, dan karena itu infeksi oleh organisme tertentu
dapat menjadi masalah, misalnya septicemia. Organisme yang sering
ditemukan

adalah

stafilokokus, pneumocystis

carinii, jamur

dan

sitomegalovirus.

.B

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Leukimia

Limfoblastik Akut
.1

Pengkajian
a. Data biografi pasien
Leukemia banyak menyerang laki-laki dari pada wanita dan menyerang pada

usia lebih dari 20 tahun khususnya pada orang dewasa.

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada penyakit leukemia ini klien biasanya lemah, lelah, wajah terlihat pucat,
sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat.
2) Riwayat penyakit
Pada riwayat penyakit klien dengan leukemia, kaji adanya tanda-tanda
anemia yaitu pucat, kelemahan, sesak, nafas cepat. Kaji adanya tanda-tanda
leucopenia yaitu

demam dan

adanya

infeksi. Kaji

adanya

tanda-tanda

trombositopenia yaitu ptechiae, purpura, perdarahan membran mukosa. Kaji adanya

tanda-tanda

invasi

ekstra

medulola yaitu

limfadenopati,

hepatomegali,

splenomegali. Kaji adanya pembesaran testis. Kaji adanya hematuria, hipertensi, gagal
ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri ( Lawrence, 2003).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal kembar
monozigot.
4) Riwayat kebiasaan sehari-hari
Perbedaan pola aktivitas dirumah dan dirumah sakit.
5) Riwayat psikososial
a) Psikologi
Pada kasus ini biasanya klien dan keluarga takut dan cemas terhadap penyakit
yang diderita. Klien sangat membutukan dukungan dari keluarga dan perawat.
b) Sosial Ekonomi
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan
tetangga disekitar rumahnya

dengan adanya keluarga dan tetangga yang

membesuk serta klien hidup dalam keadaan ekonomi yang sederhana.

c. Data penunjang
Data laboratorium pada klien dengan leukemia :

Anemi normokrom normositer

Leukosit >15.000/mm3 (5000-10000/ mm3)

Sitogenik : kelainan pada kromosom 12, 13, 14, kadang-kadang pada

kromosom 6, 11

Hb : 7,3 mg / dl ( N : 12.0 16.0 g/dL).

Trombosit : 100.000 (150.000-400.000/mm3)

SDP : 60.000/cm (50.000)

PT/PTT : memanjang

Copper serum : meningkat

Zink serum : menurun

d. Penatalaksanaan
Terapi dan obat yang diberikan pada klien dengan leukemia :

 Transfusi bila perlu

Klorambusil

.2

Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
c. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan
jumlah trombosit
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah
e. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan
efek samping agen kemoterapi
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau
stomatitis
g. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
h. Kerusakan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

pemberian

agens

kemoterapi, radioterapi, imobilitas.

i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat
pada penampilan.
j. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang
menderita leukemia (Simon, 2003).

.3

Rencana Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
1) Tujuan : pasien bebas dari infeksi
2) Kriteria hasil :
Normotermia
Hasil kultur negative
Peningkatan penyembuhan
3) Intervensi
Pantau suhu dengan teliti (TTV)
Tempatkan klien dalam ruangan khusus

 Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan

teknik mencuci tangan dengan baik
Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive
Evaluasi keadaan klien terhadap tempat-tempat munculnya infeksi
seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi
Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
Berikan antibiotik sesuai ketentuan
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
1) Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
2) Kriteria hasil :
Klien tidak pusing
Klien tidak lemah
HB 12 gr/%
Leukosit normal
Tidak anemis
3) Intervensi :
Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dala aktifitas sehari-hari
Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan
atau dibutuhkan
Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi
Kolaborasikan pemasangan tranfusi darah
c. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan
jumlah trombosit
1) Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan
2) Kriteria hasil :

HB 12gr/%

Tidak anemis

3) Intervensi :
Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada
daerah ekimosis
Cegah ulserasi oral dan rectal
Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi
Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut
Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun,
denyut nadi cepat, dan pucat)
Hindari obat-obat yang mengandung aspirin
Ajarkan orang tua dan klien yang lebih besar ntuk mengontrol
perdarahan hidung
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah
1) Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan, pasien tidak
mengalami mual dan muntah
2) Kriteria hasil :
Klien tidak lemah dan anemis
Turgor kulit baik
Mukosa bibir lembab, tidak sianosis
3) Intervensi :
Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
Kaji respon klien terhadap anti emetic
Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
e. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan
efek samping agen kemoterapi
1) Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral
2) Kriteria hasil :

Kesehatan oral klien baik

3) Intervensi :

Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral

Hindari mengukur suhu oral

Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari
yang dibalut kasa
Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau
tanpa larutan bikarbonat
Gunakan pelembab bibir
Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil
Berikan diet cair, lembut dan lunak
Inspeksi mulut setiap hari
Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan
Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu
magnesia
Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan
Berikan analgetik

f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau
stomatitis
1) Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
2) Kriteria hasil :

Klien tidak pucat

Klien tidak anemis

Mukosa bibir lembab

Nafsu makan meningkat

Bb meningkat

3) Intervensi :
Dorong klien untuk tetap rileks saat makan

 Izinkan klien memakan semua makanan yang dapat ditoleransi,

rencanakan unmtuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera
makan klien meningkat
Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu
bubuk atau suplemen yang dijual bebas
Izinkan klien untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
Dorong klien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient
Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep
g. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
1) Tujuan : klien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat
yang dapat diterima klien
2) Kriteria hasil :

Skala nyeri 3

3) Intervensi :

Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5

Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non

invasif, alat akses vena
Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran
Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat
Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
h. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
1) Tujuan : klien mampu mempertahankan integritas kuli
2) Kriteria hasil :

Klien bersih

Klien merasa nyaman

3) Intervensi :
Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan
daerah perianal
Ubah posisi dengan sering
Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan

 Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker

Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang
kering
Dorong masukan kalori protein yang adekuat
Anjurkan memilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang
teradiasi
i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat
pada penampilan.
1) Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif
2) Kriteria hasil :

Keluarga tidak cemas

Klien memahami instruksi dari perawat

3) Intervensi :
Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar
matahari, angin atau dingin
Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih,
pendek dan halus
Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan
mungkin warna atau teksturnya agak berbeda
Dorong hygiene dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin ,
misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik
j. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang
menderita leukemia
1) Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang
prosedur diagnostik atau terapi
2) Kriteria hasil :
Klien dan keluarga bisa memahami prosedur yang disampaikan
perawat
Klien dan keluarga tidak cemas
3) Intervensi :
Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pada klien

 Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari

staff
Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam
membantu klienmenjalani kehidupan yang normal
Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai
kehidupan kliensebelum diagnosa dan prospek klien untuk bertahan
hidup
Diskusikan

bersama

keluarga

bagaimana

mereka

memberitahu klien tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap

pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan
Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada

BAB III
ASKEP PADA AN.F DENGAN LEUKIMIA
LIMFOBLASTIK AKUT
.A

Pengkajian

.1

Identitas
a. Klien
- Nama

: An. F

- Umur

: 8 tahun 6 bulan

- Jeniskelamin

: Perempuan

- Pendidikan

: TK

- Agama

: Islam

- Pekerjaan

:-

Alamat

: Jalan P. Ternate rayablok XI no.

7 Rt 01/18 Aren Jaya Bekasi Timur

- No. RM

: 162553

- DiagnosaMedik

: ALL

- Tanggalmasuk

: 01 Juni 2014

- Tanggalpengkajian

: 03 Juni 2014

1. PenanggungJawab
- Nama :
- Umur : 42 Tahun
- JenisKelamin :Perempuan
- Pendidikan : SMA
- Agama : Islam
- Pekerjaan :IbuRumahTangga
- Alamat :Jalan P. Ternate rayablok XI no. 7 Rt 01/18 Aren Jaya
Bekasitimur
- Hubungankeluarga :Ibu
A. KeluhanUtama
Ibuklienmengatakankliensudah 4 haritidak
BABdansetiapselesaikhemoterapyklienmengalamisariawan
B. RiwayatKesehatanSekarang
Ibuklienmengatakanmengetahuiklienmenderita ALL padabulanOktober 2013
padasaatituibuklienmengirabahwaklienmengalami DHF,
saatperiksaternyataklienmengalami ALL,

namunsaatmengetahuinyaklientidaklangsungdirawat.PadabulanJanuari
2014klienmengalamidemam,
mualdanmuntahdanorangtuaklienmemutuskanuntukmembawaklienke UGD
RS.KankerDharmais, karenaklienmengalamikejangakhirnyaklien di rawat di ruang
HCU, di Ruang HCU klienmengalamipenurunankesadarandanmasukkeruang ICU
selama 2 hari 2 malam. Setelahkeadaanumumstabilklien di pindahkankeruang HCU
untukdilakukanobservasi, beberapa jam kemudiankliensadar.Lalusetelah di
observasilebihlanjutkeadaanumumklienstabildankesadaranklienmulaimembaikklien di
pindahkankeruangrawatanak.

C. RiwayatKesehatanDulu
Klienmengalami down syndrome sejaklahirlalukeluargamemtuskan,
klienmengikutiterapiuntukpertumbuhandanperkembangannya.BulanOktob
er 2013 Ibuklienmengatakanpertama kali mengetahuiklienmenderita
ALL,padasaatituibuklienmengirabahwaklienmengalami
DHF,
namunsaatmengetahuinyaklientidaklangsungdirawat.PadabulanJanuari
2014klienmengalamidemam,
mualdanmuntahdanorangtuaklienmemutuskanuntukmembawaklienke
UGD RS.KankerDharmais, karenaklienmengalamikejangakhirnyaklien di
rawat
di
ruang
HCU,
di
Ruang
HCU
klienmengalamipenurunankesadarandanmasukkeruang ICU selama 2 hari
2 malam.

D. RiwayatKesehatanKeluarga
Ibuklienmengatakan di dalamkeluargatidakada yang
mengalamipenyakit yang samasepertiklien.
Genogram :

E. RiwayatTumbuhKembang

F. PemeriksaanFisik

1. Tingkat Kesadaran
- Kualitas : Compos mentis

Kuantitas :
ResponMotorik :

Responverbal :

ResponmembukaMata :

Jumlah:
15
2. Tanda-tanda vital
- Tekanandarah : 110/70 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 35,60C
- BB : 24 Kg
- TB : 125 cm
- Lingkarkepala : 48 cm
- LingkarLengan : 18,5 cm
3. PemeriksaanSistematis
a. Pernapasan

- Lingkar dada : 36 cm
- Lingkarperut : 34 cm

Irama regular, tidakadaretraksi dada, napasspontan,

suaranapasvesikuler, respirasi 20x/menit, lingkar dada 36 cm
b. Sirkulasi
Tidaksianosis, tampakpucat, CRT < 3detik, akralhangat,
tidakadapembesarankelenjargetahbening
c. Neurologi
Kesadaran compos mentis, tidakadagangguanneurologis,
bentukmatasimetris, konjungtivaanemis
d. Gastrointestinal
Klientidakmengalamimukositis/stomatitis, abdomen datar,
tidakterjadiasites, bisingusus (+) tetapilemahsebanyak
3x/menit, klienkonstipasi4haribelum BAB, lingkarperut 34 cm.
e. Eliminasi
Kliendefekasimelalui anus, frekuensi 1 x/haritetapiselama di
rawatbelum BAB, rektaltidakadalesi, pengeluaran urine
spontan, klienmenggunakanpempers.
f. Integumen
Tampakkulitpucat, kulitterabahangat, tidaktampakadanyalesi,

g. Musculoskeletal
Tidakadakelainantulang,
gerakanbebastetapiklienmengalamipenyempitanpembuluhdarah
kaki semenjak 5bulan laludanbaru 1
mingguinikliendapatberjalankembali,genetalia normal.

G. KebutuhanDasar
1. Makandanminum
Makanan yang paling disukaiklienadalahayamgoreng,
nafsumakanklienkurang,frekuensimakan 3x
seharidenganjenismakanannasidanlaukpauk, klientidakmakanbuah,
klientidakmemilikialergiterhadapmakananapapun, klienminum 5
gelas/hari.
2. PolaTidur
Klienjarangtidursiang, klientidurmalamdaripukul 21.00-06.00
tetapiklienseringterbanguntengahmalamuntukmemastikankehadiran
orangtuanya, biasanyakliensebelumtidurbermain game
terlebihdahulu.
3. Polakebersihandiri
Klienselama di rawat di RS mandihanya di lap
olehibunyapadapagidan sore hari, klientidakgosokgigi, kuku
klientampakbersihdanpendek
4. Aktivitasbermain
Klienbiasabermaindengantemansebayanyapadasaatmasihsekolah,
sekarangklienseringbermainbersamaorangtuadankakakkandungnya

H. RiwayatPsikososial
1. Status mental
Kliensadardanorientasibaik, klienmengalami down syndrome
sejaklahir, klientidakpernahmengalamiperilakukekerasan
2. Status sosial
Hubungankliendengananggotakeluargabaik,
klientinggalbersamakeluarga di rumahsendiri di daerahBekasi, di
rumahklienseringbermaindengankakakkeduanya

3. Kebutuhanprivasikhusus
Klientidakadaprivasikhusus
4. Kepercayaanataubudaya / nilai-nilaikhusus yang perludiperhatikan
Ibuklienbersukujawadan ayah klienbersukuminang, klienberagama
Islam, namuntidakadanilai-nilaikhusus yang
perludiperhatikanberkaitandenganpenyakit yang dialamiklien.
I. SkriningGizi
1. Antropometri
TinggiBadan :125 cm
BeratBadan : 24 kg
BeratbadansebelummasukRS : 25 kg
-

Lingkarlenganatas : 18,5 cm
Lingkarperut : 34 cm

- Lingkar dada : 36 cm
- Lingkarkepala : 48 cm

2. PemeriksaanLaboratorium
Tanggal02 Juni 2014
JenisPemeriksaan

Hasil

Rujukan

Satuan

Hemoglobin

11,2

12,0-16,0

g/dL

Leukosit

1,52

5,0-10,0

103/L

Trombosit

77

150-440

103/L

Eritrosit

3,74

4,00-5,00

106/L

Hematokrit

33,0

37-43

32

0-32

u/L

HematologiRutin

Kimia klinik
FungsiHati
SGOT

SGPT

37

0-31

u/L

UreumDarah

21

15-36

mg/dl

Kreatinindarah

0,51

< 0,95

mg/dl

FungsiGinjal

J. Program Therapy
Therapy oral :
-

Dexamethasone 3x1,2 mg
GMP 1x45 mg
Cetrizine 1x1 tab (malam)
Cefixime 2x1
Therapy parenteral :

Insentron 3x4 mg

K. ResikoCedera/Jatuh
Klientidakmemilikiresikojatuh

L. SkriningNyeri
Klientidakmengeluhnyeri, skalanyeri 0

M. Status Fungsional
Klienmembutuhkanbantuansebagiandalammemenuhikebutuhandasarny
a.

N. KebutuhanEdukasi

Klienmembutuhkankebutuhanedukasikarenaklienmangalamihambatan
dalamkognitifdanmentalnya (Down Syndrome),
tetapiklientidakmembutuhkanpenerjemahdalamkebutuhansehariharinya, danuntukkebutuhanmembelajarannyaklienmembutuhkan
stimulus tumbuhkembangdandiet&nutrisi.

I.

ANALISA DATA
No. Data Senjang
Etiologi
Masalah
Ds :
ALL
1.
Konstipasi
- Ibuklienmengatakankli
ensudah 4 haritidak
BAB
Prosedur therapy
- Ibuklienmengatakankli
entidaksukamakanbuah
Do :
- Bisingususterdengarle
Therapy oral
mah
- Bisingusus 3x/ menit
- Lingkarperut 34cm
Side effect therapy

Konstipasi
Factor predisposisi
ResikoPendarahan

Ds :
2.
Do :
-

Mutasi somatic
selinduk
Trombosit : 77.000
Poliferasiselmudadal
amsumsumtulang

Selleukimiameningk
at

Inhibisieritropoiesis
normal

Trombositopenia

Resikopendarahan
Ds :

ALL

3.
-

Do :
-

Ibuklienmengatakankli
enmakannyahanyasedi
kit,
Prosedur therapy
terutamasetelahkemoth
erapykarenaklienakan
mengalamisariawan
Kemotherapy

Perubahannutrisikurang
darikebutuhantubuh

Porsimakanklientidakh
abis
Beratbadanklienturun 1 Side effect kemo
kg dari 25kg menjadi
24kg
Stomatitis

Tidaknafsumakan

Ds :

Factor predisposisi
ResikoInfeksi

4.
Do :
-

Mutasi somatic
selinduk
Leukosit : 1520
Poliferasiselmudadal
amsumsumtulang

Selleukimiameningk
at/menurun

Leukositosis/
leukopenia

Resikoinfeksi