Tiara - Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2014

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB VIII PENUTUP

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Pada zaman Batu (Paleolithic) 25.000 SM di Spanyol rekam

medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42
buku,
diantaranya
enam
buku
mengenai
masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata

dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.
Ia adalah
pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis

Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai
Bapak
mengenyampingkan
Ilmu
Kedokteran.
ramalan
dan
Ia
pengobatan
yang
mulai
secara
mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter.
Hipocrates
dalam
pengelolaan
Kecermatan cara kerja
rekam
medisnya
sangat
menguntungkan para dokter sekarang.

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut

untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat
berguna
sebagai
alat
informasi
dasar
dalam
upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di

rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka

setiap rumah sakit:
a.
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
b.
ketentuan yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka
dengan
diberlakukannya
Permenkes
No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical

record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
tentang
Rekam
Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis

di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa
hal-hal
tehnis
yang
belum
diatur
dan
petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal

sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun
Petunjuk
Pelaksanaan
Penyelenggaraan
Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan

Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan
adanya
mengantisipasi
perkembangan
perkembangan
akan
kebutuhan
pelayanan
maupun
dengan
IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam

medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
kepada
pasien,
hal
ini
merupakan
cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan
dilakukan
pasien.
setelah
Bukti
pemeriksaan
tertulis
pelayanan
tindakan,
yang
pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit..
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,

Akurat,
Informatif
dan
dapat
dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal
angka
Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang
pasien
yang
akan
dijadikan
dasar
di
dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan

maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan

rekam medis.
hanya
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
merupakan
salah
satu
penyelenggaraan rekam medis.
kegiatan
daripada
Penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan
mendapatkan
data
medik
pelayanan
pasien
medik
selama
di
rumah
pasien
itu
sakit
dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang

meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
10
berkas
dari
tempat
penyimpanan
untuk
melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan

lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya
peningkatan
tertib
administrasi
pelayanan
dalam
kesehatan
di
rangka
RSUD
upaya
Embung
Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam

medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
salah
satu
Sedangkan tertib administrasi merupakan

faktor
yang
menentukan
di
dalam
upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena
isinya
menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar

11
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan
sebagai
aspek
penelitian
dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena
isinya
menyangkut
data/informasi
tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik

yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
12
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena
isinya
menjadi
didokumentasikan
sumber
dan
ingatan
dipakai
yang
sebagai
harus
bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai
dasar
untuk
merencanakan
pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan
penyakit,
dan
pengobatan
selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna

untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

13
g.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
14
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun
1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
di dalam penyelenggaraan rekam medis.
15
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun

1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Instalasi
Rekam
Medis
RSUD
Embung
Fatimah
memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di

Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu
nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan
pelayanan
medis
membuat sensus harian.
dilaksanakan
dibuatkan
dengan
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan

oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.

16
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung

jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1.
Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
17
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6

Permenkes
Rekam
Nomor
Medis
269/MENKES/PER/III/2008
menjelaskan
bahwa
Dokter,
tentang
dokter
gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas

catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2.
Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas
kerjanya.
Dilain
pihak
rekam
pasien
medis di lingkungan
sering
memaksa
untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya

timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan
yang
dalam berkas
terdapat
rekam
medis
merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit

pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap
segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis
menunjukkan
pula
baik
buruknya
upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan

tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
18
para
petugas
pelayanan
kesehatan
yang
terlibat
pada
pelayanan kesehatan kepada pasien :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Direktur RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati
berbagai
peraturan
mengenai
prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan

kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada
kesanggupan
pasien
untuk
mendengar
informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang

merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa
berkasnya
pulang.
Resume
pasien
yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada

19
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter

rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan
berbagai
faktor
yang
terlibat
sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk

melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga

karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi
yang
terdapat
dalam
rekam
medis
pasien.

20
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama

pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di
dalam
rekam
medis
bersifat
rahasia
karena
hal
ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan

dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam
medis
sebagai
hasil
pemeriksaan,
pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak

boleh
disebarluaskan
kepada
pihak-pihak
yang
tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.

Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
21
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal

identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis

rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu
diingat
bahwa
karena
diagnosa
akhir
pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak

boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat
ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan).
Hal
ini
semata-mata
dilakukakan
demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah

Sakit
dari
pihak-pihak
yang
mungkin
bermaksud
mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas

tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah
kerahasiaan
menyangkut
rekam
suatu
medis
sumber
pasien
informasi
dapat
dilihat
yang
pada
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
22
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data

rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan
pemeriksaan,
pengobatan
dan
atau
perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan

23
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai
hak
untuk
memperoleh
atau
menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang

mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan
langsung,
berarti
pasien/wali
segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak

rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau
ketidakmampuan
mengingat
ancaman
terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan
suatu
informasi
terhadap
apa
yang
akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan

terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana
pasien
akan
dioperasi
atau
akan
menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau

24
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut

menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah
pasien
penerima
mendapat
pasien
Penandatanganan
pemberi
penjelasan
di
tempat
persetujuan
persetujuan
dari
dalam
disini
petugas
pendaftaran.
adalah
pelaksanaan
untuk
prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan

medis umum.
b. Persetujuan
khusus
(Informed
Consent)
sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di

atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada
Pasal
bahwa
setiap
tindakan
medik
yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis

yang
ditandatangani
oleh
yang
berhak
memberikan
persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
25
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang

diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan
ini
diambil
sebagai
upaya
hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan.
Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya

melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a.
Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana

didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b.
Otopsi
atas
permintaan
polisi
untuk
pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
26
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar
bertanggung
jawab
untuk
menandatangani formulary atau keterangan adopsi.
segera
Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat

disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari
pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang
dan
dianggap
sah
oleh
negara.
Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat

dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

27
5. Pemberian
Informasi
Kepada
Orang/Badan
Yang
Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar
biaya,
seperti
: asuransi,
perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan

lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah
faktor
satu-satunya
yang
menjadi
kebijaksanaan dalam pemberian informasi.

pentingnya
adalah
dapat
dasar
Hal yang sama
selalu
menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat.
Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa

dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang
yang
membawa
surat
kuasa
ini
harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada

28
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi

rekam
medis
yang
diminta.
Badan-badan
pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.

Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab,
selalu
diperlukan,
untuk
setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam

keadaan
belum
adanya
peraturan
perundangan
yang
mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja
dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis
seorang
pasien
selama
perawatan di rumah sakit.
mendapat
pertolongan
Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
29
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada

pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan
harus
ditandatangani
oleh
yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat

kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis
dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi
Rekam
Medis
untuk
meminta
informasi
yang
umum
dapat
berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan
berikut
secara
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan

khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1.
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki

Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2.
Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya

menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
30
3.
Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh

dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak
pimpinan
rumah
sakit
(pengecualian
:
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada

perusahaan
asuransi
atau
badan
lain
untuk
memperoleh rekam medis.
5.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari

rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
7.
Permohonan secara lisan, permintaan informasi

sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat

kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
31
9.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan

kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa

surat
kuasa
yang
ditandatangani
oleh
pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
32
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.
Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
33
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap
perbedaan
ketentuan
perundangan
dalam
hal

34
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis

adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu
dilihat
/diperlukan
untuk
keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,

terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
rekam medis yang
dihapus,
isian
tanpa
paraf,
dan
setiap
yang
tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan

rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga
benar lengkap.
agar rekam medis semuanya benar-
Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan

pengadilan, kecuali jika diminta.

35
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan
kemampuan
oganisasi
dalam
mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

RSUD Embung Fatimah Kot Batam
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
TENAGA
YANG
DIBUTUHKAN

36
Ka. Instalasi Rekam Medis
S2 Hukum Kesehatan
Penanggung jawab
Admission Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
Penanggung jawab
Managemen Rekam Medis
DIII Rekam Medis
Staf Admission
DIII Kebidanan
Staf Registrasi Rawat Jalan
DIII Rekam Medis / DIII

Kebidanan
Staf Registrasi Gawat

Darurat

Kebidanan
Staf Assembling dan Indeks

Kode Penyakit
DIII Rekam Medis
Staf Penyimpanan dan

Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan
DI Keperawatan / SLTA
Staf Penyimpanan dan

Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat
DIII Kebidanan / DIII

MARS
Staf Statistik dan Pelaporan

Rumah Sakit
DIII Rekam Medis
Jumlah
26
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi

37
instalasi
rekam
medis
terbagi
menjadi
bagian
yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.

Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a.
Assembling, Indeks Kode Penyakit
b.
Penyimpanan
dan
Pendistribusian
rekam
Medis
c.
Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN
Pj. Mangemen
Rekam Medis
Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit
Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Rawat
Jalan
Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Gawat
Darurat
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
DIII Rekam Medis
1 Shift
1 Shift
DI Keperawatan / SLTA
1 Shift
DIII MARS / DIII

Kebidanan /SLTA
3 Shift
DIII Rekam Medis

38
Staf Statistik dan

Pelaporan Rumah
Sakit
DIII Rekam Medis

(Pelatihan Pelaporan RS)
1 Shift
Jumlah
15
2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
Pj. Admission
Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
1 Shift
Staf Admission
DIII Kebidanan
1 Shift

Kebidanan
1 Shift

Kebidanan
3 shift
Staf Registrasi
Pasien Rawat
Jalan
Staf Registrasi
Pasien Gawat
Darurat
Jumlah
10

39
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

40
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No
Nama Alat
Jumlah
1
2
3
Roll' opack
Lemari kayu 3 pintu
Lemari kaca
5 set
1 buah
1 buah
Meja Kerja
5 buah
5
6
Kursi putar beroda

Kursi kerja
4 buah
1 buah
Komputer
3 set
Keterangan
1 set 30 rak
3 untuk computer, 2
meja kerja
Lenovo pentium 4
8 Printer Laserjet 1005

9 Buku ICD.X
10 Buku ICOPIM
1 buah
1 set
1 buku
11 AC
3 buah
12 Telpon
13 Jam Dinding
1 buah
1 buah
HP
WHO
WHO
1 Samsung
1 York
1 Panasonic
1 panasonic
Seiko
14 Whiteboard
1 buah
Uk. 60 x 90 cm
15 Penghapus board
16 Tangga untuk ambil RM
1 buah
2 buah
300
Kuning
buah
1 buah
Jumlah Keterangan
2 buah
1 Besar, 2 Kecil
1 buah
1 buah
Joyko
1 buah
1 buah
26
buah
10
17 Traser petunjuk RM
18 Dispenser
ATK
1 Steples / Hecter
2 Rautan
3 Cutter
4 Gunting
5 Penggaris plastik
6
Pulpen
Pensil

41
Spidol Permanen
Spidol Non Permanen
buah
20
buah
10
buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama Alat
Jumlah
Komputer
Komputer
Komputer
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Telpon
Telpon
Keterangan
1 set
1 set
5 set
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Admission
Printer Continous Paper
2 buah
SEP pasien BPJS
ATK
Jumlah
Keterangan
Steples / Hecter
2 buah
2
3
4
5
6
7
8
9
Steples / Hecter Kecil

Steples / Hecter Kecil
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik
1
5
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
1 Besar, 1 Kecil
(Admission)
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2

42
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Embug Fatimah.
Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang

pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien
mendapatkan
kesan
baik
ataupun
tidak
baik
dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai

baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian.
Pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
43
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke

RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal,
yang
harus
dibawa
pada
setiap
kunjungan
berikutnya di RSUD Embung Fatimah, baik sebagai pasien

berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.

44
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik

untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.

Untuk
pasien
yang
harus
dirawat,
dokter
yang
merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien

harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
Pasien
lama
datang
ke
Registrasi
dan
akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi

nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah
menunjukkan kartu
berobat
pasien
dan
diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu

untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien
umum)
atau
dipersilakan
ke
poliklinik(pasien
dengan

45
asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,

pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu
baru
penyelesaian
administrasinya,
meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien

datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Embung Fatimah
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
-
Pasien bisa langsung pulang.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat

pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat
menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien
umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas
IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan
pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis
mengecek data identitas di
komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat di RSUD Embung Fatimah.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
46
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di

RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam
medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan
penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik
dari
pasien-pasien
yang
baru
masuk,
menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat

waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien
4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya
dengan
proses
penerimaan
pasien,
aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung
Fatimah.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan
rumah sakit.
47
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus

disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,
selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di RSUD Embung Fatimah.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang
mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2.
Apabila ruangan sudah tersedia :

a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
48
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal
berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien,
Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien,
Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab
selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan
nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat
sebelumnya
maka
petugas
Admission
menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta berkas rekam medis sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga
yang mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien
dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di
Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima
oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1.
Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya,

49
sehingga
mempermudah/memperlancar
didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang

datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Embung Fatimah
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal
terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam
sistem
penamaan
pada
rekam
medis,
diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
50
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap

pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien.
2.
Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan
Unit
Numbering
System
sistem
ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien

berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Embung
Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
Kepada
diperintahkan
petugas
agar
yang
selalu
melakukan
mengecek
pendaftaran,
apakah
seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung

Fatimah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada
kunjungan
yang
lalu.
Kadang-kadang
terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor

yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
51
ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan

tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD
Embung Fatimah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan
jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari
rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk
sumber
nomor
RSUD
Embung
Fatimah
membuat satu bank nomor terdiri dari enam angka,

menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
52
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh

sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan
satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah
dibaca,
dapat
dicetak
atau
ditulis
tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap
hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi
sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang
datang
pada
hari
tertentu
bertugas
mengisi
Buku
Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas

nama penderita dan nomor rekam medisnya.
53
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis

harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis.
rekam
medis
yang
berisi
nama
Isi buku peminjaman

peminjam,
waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang

yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian
yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam medisnya
kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada
tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya
rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem
penyimpanan
yang
digunakan
di
RSUD
Embung Fatimah adalah sistem sentralisasi. Dengan cara

sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien
dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata
kerja
Dan
peraturan
mengenai
kegiatan
pencatatan medis mudah distandarisasikan.

54
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.
B. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung.
Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut
Straigth Digit Filling.
Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
10
94
(Primary Digits)
(Secondary Digits)
23
(Tertiery Digits)
Kelebihan dari siatem angka langsung :

1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan
nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan
pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan
sangat mudah
2) Mudah
melatih
petugas-petugas
yang
harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.

Kekurangan dari sistem angka langsung :
55
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor

rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada
rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam
medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesakdesakan di satu tempat.
4) Pengawasan
kerapian
penyimpanan
sangat
sukar
dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas

bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rakrak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung
jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 94 13
10 94 16
10 94 19
10 94 14
10 94 17
10 94 20
10 94 15
10 94 18
10 94 21
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan
suhu
ruangan,
pemeliharaan
ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar

56
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara

dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
OPack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan
dan
menemukan
rekam
medis.
Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar

map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang
aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
disitu gampang terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara
keutuhan
susunan
lembaran-lemabaran
rekam medis.

57
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai

akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Embung Fatimah
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit
(fastener)
dibagian
tengah
untuk
mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus

diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran
yang
disimpan
di
dalamnya.
Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomornomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
58
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan

pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah
dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan
rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara

memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a.
Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.
b.
Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya

tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c.
Tetap
menjaga
kualitas
pelayanan
dengan
mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.
d.
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

59
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan

sekurang-kurangnya
jenis
arsip
dan
jangka
waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk
menjaga
obyektifitas
dalam
menentukan
nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan

yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia
perlu
mendapat
persetujuan
Direktur
RSUD
Embung
Fatimah terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi

jadwal
retensi
arsip
yang
diberlakukan.
Setiap
ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan

penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya.
Penghancuran harus
dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang

sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Embung Fatimah.
60
2. Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat

Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk
tim
pemusnah,
sekurang-kurangnya
beranggotakan:
Bidang
Pelayanan
Medik,
Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD
Embung Fatimah.Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Embung Fatimah sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis
yang
melayani
pasien
di
RSUD
Embung
Fatimah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Embung
Fatimah.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam
Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
61
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD

Embung Fatimah.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai
pengertian
penyelenggaraan
pencatatannya
rekam
sendiri
sebagai
medis.
hanya
suatu
sistem
Sedangkan
kegiatan
merupakan
salah
satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan
rekam
medis
adalah
merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien

di RSUD Embung Fatimah, diteruskan kegiatan pencatatan
data
medik
pasien
selama
pasien
itu
mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan

penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat
penyimpanan
untuk
melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk

keperluan lainnya.
Pencatatan
disini
dimaksudkan
pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam

Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan

data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
62
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis

baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)
serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan
ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan
dengan
sehingga tidak
masalah
dan
pokok
perihalnya,
bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan
pencatatan
ini
melibatkan
semua
unit
pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan

ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1.
Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang
dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut Buku Register.
Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.

63
Pemakaian
buku
register
ini
perlu
dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di

bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap
hari
petugas
di
unit
pelayanan
menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus

ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya
yang
digunakan
sebagai
bahan
laporan
rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
64
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan

lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat
inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989,
tentang
rekam
medis/
medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk
kartu
yaitu
informasi
Kartu
Pemeriksaan
Pasien
dimana
mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti

anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data
tertentu
harus
ditulis
pada
saat
penderita masuk yang akan dientry di komputer,

dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu
untuk
mencarikan
data
pasien
yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini

merupakan
sumber
data
yang
selamanya
harus

65
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas

mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru
pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1)
Identitas Penderita
Rawat
Jalan (mencakup
assesmen medis rawat jalan)

2)
Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3)
Resume Poliklinik (Summary List)
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
66
pemeriksaan
tindakan
laboratorium,
medis,
diagnosis,
persetujuan
tindakan/pengobatan,
catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,

resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10)
Traveling Dialysis Patient

67
Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
68
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2.
Assesmen Awal Keperawatan

Assesmen awal keperawatan merupakan awal
pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri

dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan
pengkajian
fisik,
kesehatan,
bagian
bagian
IV
II
terdiri
terdiri
dari
dari
riwayat
kenyamanan,
aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,

kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran,
respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.
3.
Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan
kepada
pasien,
terdiri
dari
Anamnesis
dan
Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis

dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
69
dan
perawatan/pengobatan
terhadap
seorang
pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien
meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang
perkawinan,
kebiasaan,
hubungan
pekerjaan dan lingkungannya.
status
sosial,
- Pengamatan
ulang
sistematik
:
untuk
mengungkapkan
gejala-gejala
pokok,
yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
70
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar

yaitu:
1) Inspeksi
: melihat
ke
seluruh
bagian
tubuh.
2) Palpasi
: meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi
: mengetok daerah tertentu pada

tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar
suaranya
dan
meneliti tingkat resistensinya.

4) Auskultasi
: Mendengar bunyi yang terjadi

karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter

kepada
bagian
/paramedis
perawatan
mengenai
dan
semua
staf
medikasi
medis
dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab
atas perintah tersebut.
Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
71
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini

harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c).
Hasil-hasil
pemeriksaan
diagnosis
yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha
memperolehnya,
untuk
secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis,
seperti
terapi
inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran
Terintegrasi
Catatan
ini
Perkembangan
mencatat
secara
Pasien
spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan

ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat,
nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya
ditambah
selama
pasien
di
dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar

atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
72
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:

memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap
hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka
berikan
memberikan
kepada
gambaran
pasien.
Catatan
kronologis
ini
pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi

pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama

perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting
oleh
gambaran
perawat
perspektif
yang
yang
memberikan
jelas
tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh

informasi
yang
dicatat
pada
lembaran
ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis

secara
seksama,
seorang
dokter
dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun

73
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu

hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,

kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut
harus
dijelaskan
keadaan seorang pasien.

makan
waktu,
tetapi
sendiri-sendiri
Hal ini tidak saja

juga
memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi

dan pengobatan.
c.
Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.
Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apaapa
tindakan
yang
telah
dilakukan
sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat

melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya.
Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna

sebagai
bukti
maupun
pertolongan
bukti
reaksi
yang
diberikan
pasien
terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan
Perawat/Bidan
dimulai
pada
saat
pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:

- Tanggal dan Jam.

74
- Catatan-catatan
tentang
keadaan
pasien,
gejala-gejala yang tampak.

- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien.
Pengisiannya
dilakukan
oleh
petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam

lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah,
defikasi.
pemasukan
Dapat
dan
juga
pengeluaran
diisi
informasi
cairan,
tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,

diet, dll
5.
Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian

obat tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi
obat. Pengisian
dilakukan oleh perawat, saat
pasien mulai dirawat.

6.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran
ini
dipakai
untuk
meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium

maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara
meletakkan
formulir-formulir
hasil

75
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,

dimulai dari bawah, terus ke atas.
7.
Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan
tersendiri
Pasien.
yaitu
dapat
ditulis
lembar
pada
Ringkasan
lembaran
Perawatan
Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup

menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus
tonsilectomy,
adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a.
Untuk menjamin kontinuitas

pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
b.
Sebagai
medis rumah sakit.
c.
Untuk memenuhi permintaan

dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d.
Sebagai bahan informasi bagi

dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif
bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e.
Untuk diberikan tembusannya

kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
bahan
penilaian
staf

76
Resume
ini
harus
disingkat
dan
hanya
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,

pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :
a. Mengapa
pasien
masuk
rumah
sakit
(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah
hasil-hasil
penting
pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c.
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang

diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar

(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e.
Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang

diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran
resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan

Keluar,
dengan
maksud
memudahkan
melihatnya apabila diperlukan.
dokter
Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi

pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

77
Rekam
medis
harus
dibuat
segera
dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima

pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap
tindakan
terhadap
konsultasi
pasien,
yang
dilakukan
selambat-lambatnya
dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran

medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c.
Pencatatan
yang
kedokteran
dibuat
dan
oleh
mahasiswa
mahasiswa
lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab

dokter
yang
merawat
atau
oleh
dokter
pembimbingnya.
d. Catatan
yang
dibuat
oleh
Residen
harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.

e.
Dokter
yang
merawat,
dapat
memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada

saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak

diperbolehkan
H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
78
bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai

bahan laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan
pengolahan,
berkas-berkas
rekam
medis
tersebut
diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari

sensus
harian
diolah
untuk
menyiapkan
laporan
yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir

rekam
medis
diolah
untuk
menyiapkan
laporan
yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A.
Perakitan
Rekam Medis pasien
rawat jalan, meliputi:

1) Identitas Penderita
Rawat
Jalan (mencakup
assesmen medis rawat jalan)

2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B.
Perakitan
Rekam
Medis
pasien
rawat inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk

kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
79
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk

kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Observasi
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus

kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
80
- Penapisan Ibu Bersalin

- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Salinan Resep
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus

bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Grafik Bayi
- Salinan Resep
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di
dalam
rekam
medis
harus
diberi
kode
dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan

pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
81
perencanaan,
managemen,
dan
riset
bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya
termasuk
Indonesia
menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical

Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.
ICD
10
menggunakan
kode
kombinasi
yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga
rekam
medis
sebagai
pemberi
kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu

diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
82
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau

yang
tidak
lengkap,
sebelum
koding
ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang

membuat diagnosis tersebut.
Untuk
lebih
meningkatkan
informasi
dalam
rekam medis, petugas rekam medis harus membuat

koding
sesuai
dengan
klasifikasi
yang
tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga

harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
Koding Penyakit (ICD-10)
Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
Koding Obat-obatan
Laboratorium
Radiologi
Dokter (pemberi pelayanan)
Alat-alat
Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk
yang
digunakan
dalam
daftar
tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
83
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi

tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing
adalah
membuat
tabulasi
sesuai
dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua
pasien
yang
pernah
berobat
di
RSUD
Embung Fatimah.
84
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data
base
berkas
ini
rekam
digunakan
medis
untuk
pasien
mencari
yang
tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari

berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah
suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSUD Embung Fatimah.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

85
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan

operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi
yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari
kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang

penanggulangan
terhadap
penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat

ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata
tentang
penyakit/pengobatan
dalam
rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Embung
Fatimah.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam
survey
kemampuan
RSUD
Embung
Fatimah.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya
ingat
diagnosa
atau
operasinya,

86
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan

lupa.
g) Menyediakan
materi
pendidikan
untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data
rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Embung Fatimah.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
87
Kegunaan :
Statistik
menilai
mutu
pelayanan
dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang
yang
menerima/meminjam
rekam
medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik

dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa
lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan

tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir

hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan.
pegawai
rumah
sakit
yang
Dokter-dokter atau
berkepentingan
dapat

88
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya

selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan

dalam
tempat
sementara
di
ruang
rekam
medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa

orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini,
harus dilakukan dengan mengisi Kartu Pindah Tangan
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolakbalik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk

diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa
dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi
penggunaan
rekam
penggunaannya Petunjuk Keluar
medis.
Dalam
ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil

(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang
diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
89
pinjam.
Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempattempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan
dasar
yang
membantu
memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang
diperlukan
tetapi
tidak
ada
dalam
tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari.
Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil

rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
90
d. Pengamatan terhadap penyimpanan
harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan

melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan
proses
hukum,
jangan
disimpan
ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus

diruangan
pimpinan
bagian
rekam
medis,
sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.

f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub
bagian
rekam
medis
harus
diletakkan
diatas
meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis

tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

91
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan

pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi
Rekam
Medis
harus
membuat
satu
jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang

ada di RSUD Embung Fatimah. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk
darurat
harus
mengirim
petugasnya
untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

92
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah setiap
bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua
yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan
Jumat. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah :
NO
I.
1.
2.
3.
4.
Status
Status
Status
Status
JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
Fisioterapi
12. Grafik
Mata Bergambar
13. Resume Keperawatan
Mata Polos
14. Surat Keterangan Lahir
Kebidanan Grafik
15. Continouse Form 14 7/8 x
5. Status Kebidanan Polos
11 1 play
16. Kertas A4 polos

93
6. Status Poliklinik
7. Status IGD
8. Map Rawat Inap
9. Assesmen
17. Buku Tulis

18. Ampop berlogo
19. Pensil,
Pulpen,
Penghapus, Penggaris
Keperawatan 20. Spidol
Awal Rawat Inap

10.
Form.
Perkembangan
Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65

Pasien
Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II.
Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil,
Inap
4. Kartu Pengenal Pasien
5. Stabilo
Pulpen,
Penghapus, Penggaris
10. Kertas A4 polos
11. Surat persetujuan Rawat
Bersama
6.
Surat
Pernyataan
Pembayaran Selisih Tarif

* Formulir Terlampir

94
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja
wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas,
berarti
wajib
kesehatan kerja.
menerapkan
upaya
keselamatan
dan
Program keselamatan dan kesehatan kerja di
Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan

dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini
pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan

keselamatan
dan
kesehatan
kerja
akan
meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah

sakit.
95
Pemerintah
berkepentingan
atas
keberhasilan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.
dan
Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai

dari
bahaya
mengawasi
kerja.
Sebab
pelaksanaan
itu
Pemerintah
keselamatan
dan
mengatur
kesehatan
dan
kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

dimaksudkan untuk menjamin:
a.
Agar pegawai dan setiap orang yang berada di

tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan

digunakan secara efisien.
c.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar

tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a.
Kondisi dan lingkungan kerja
b.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.
Peranan dan kualitas manajemen
Dalam
kaitannya
dengan
kondisi
dan
lingkungan
kerja,
kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

-
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah

aus;
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut

tahapan proses produksi;
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,

ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
Tidak tersedia alat-alat pengaman;

96
Kurang
memperhatikan
bahaya kebakaran dll.
persyaratan
penanggulangan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan

rekam medis:
-
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas

disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas

terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus

memisahkan rak-rak penyimpanan.
Penerangan lampu yang cukup

kelelahan penglihatan petugas.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat

dengan mudah atau rak-rak beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,

pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
baik,
menghindarkan

97
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang

sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau

prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,

berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka

harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
98
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

99
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
: Managemen Rekam Medis

: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR
: Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan
DASAR PEMIKIRAN
: Rekam
Medis
Merupakan
Bukti
Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR
: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian

Rekam Medik Pada Rawat Jalan
KRITERIA
Inklusi
: Identitas
Pasien,
Data
Klinik
,
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan
Penunjang,
Diagnosis
Terapi
dan
Tindakan)
,Tanda
Tangan/Paraf
Dokter,
Nama/Inisial
Dokter, Resume
Eksklusi
: -
TIPE INDIKATOR
: Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam
Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu
Yang Sama
100
STANDARD
: 0%
KETERANGAN
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR
: Angka
Keterlambatan
Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN
: Ketepatan pengembalian rekam

medik yang lengkap diperlukan
terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA
Inklusi
Eksklusi
TIPE INDIKATOR
: Rate Based
PEMBILANG (Numerator)
: Jumlah
keterlambatan
rekam
medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit

101
PENYEBUT (Denominator)
: Seluruh pasien
rumahsakit
yang
keluar
STANDARD
: Kurang dari 5%
KETERANGAN
: Hanya <5% rekam medis yang

terlambat kembali ke bagian
rekam medis
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap
NAMA INDIKATOR
: Ketidak Lengkapan Rekam Medis

Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN
: Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi
Semua
Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR
: Angka
Ketidak
Pengisian Rekam
Rawat Inap
KRITERIA
Inklusi
Lengkapan
Medik Pada
: Identitas Pasien, Data Perjalanan

Penyakit
(Anamnesis,
Pemeriksaan
Fisik
dan
Pemeriksaan
Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda
Tangan
/
Paraf
Dokter
Nama/Inisial
Dokter,
Resume
102
Medik dan Keperawatan, ICD dan

Kode Peringatan.
Eksklusi
: Kelengkapan Administrasi dan

Keuangan, Lembar Pemantauan,
dan Resep
TIPE INDIKATOR
: Rate Based
: Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam
Periode Waktu
Tertentu
STANDARD
: Seluruh Rekam
Waktu Yang Sama
: 5%
Medik
Pada
KETERANGAN
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR
: Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN
: Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.
DEFINISI INDIKATOR
: Angka Pasien rawat ulang yang

tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang
sama.
103
KRITERIA
Inklusi
Semua pasien rawat ulang dengan

diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.
Eksklusi
Semua pasien rawat

diagnosa yang sama
TIPE INDIKATOR
ulang
tidak
: Rate Based
: Jumlah pasien rawat ulang
: Jumlah pasien yang dirawat
STANDARD
: 0%
KETERANGAN

104
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat
Jenderal
Pelayanan
Medik;
Petunjuk
Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;

DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

105

Tiara - Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2014

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tiara - Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2014

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB VIII PENUTUP

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) 25.000 SM di Spanyol rekam

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata

Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.

pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis

dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Kecermatan cara kerja

menguntungkan para dokter sekarang.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut

perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di

Pada tahun 1667

rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan

ketentuan yang telah ditetapkan.

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical

merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis

pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal

Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan

dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

penyelenggaraan rekam medis.

medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang

permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan

Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam

Sedangkan tertib administrasi merupakan

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun

memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di

5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan