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UNIVERSIDAD TCNICA DE

AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD

CARRERA DE MEDICINA

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
NOMBRE: Claudia Guayasamn O.
SEMESTRE: Octavo A
FECHA: Ambato, 22 de Noviembre del 2014

SEMESTRE ACADMICO
OCTUBRE 2014 MARZO 2015

CASO CLNICO
ANAMNESIS
1. Datos de Filiacin:
Nombre: Caamar Ruiz Vernica Esperanza
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Ocupacin: Quehaceres Domsticos
Religin: Cristiana
Fecha y lugar de nacimiento: Imbabura, 27 de junio de 1986
Direccin: Ambato, Huachi la Florida
No de cdula: 1002683215
Estado civil: Casada
Lateralidad: Diestra
Tipo de sangre: O +

2. Antecedentes personales no patolgicos o hbitos:


Alimenticio: 5 v/da
Sueo: 10 horas
Miccional: 3v/da
Defecatorio: 2v/da
Alcohol: Ocasional
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Medicamentos: No refiere
Transfusiones: No

3. Antecedentes patolgicos personales:


No refiere

4. Antecedentes Quirrgicos:
Legrado instrumental hace 7 aos por aborto espontneo.

5. Antecedentes patolgicos familiares:


Padre fallece por leucemia.

6. Alergias:
No refiere

7. Historia Social:
Paciente vive con su esposo, en casa propia, buena relacin intrafamiliar, posee
todos los servicios bsicos, adems de un gato y un perro.

8. Motivo de Consulta:
Cefalea
Nusea.

9. Enfermedad Actual:
Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre)
cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se
acompaa de nusea que no llega al vmito y dolor abdominal localizado en
hipogastrio, tipo contraccin, espordica. Se evidencia cambios en la presin
arterial por lo cual refieren a esta casa de salud.
Al ingreso la paciente presenta sintomatologa.

10. Revisin de Aparatos y sistemas:


Preguntas generales:

Dolor: No

Fiebre: No

Astenia: Si

Anorexia: No

Apetito: No

Peso: No

Aparato respiratorio:

Disnea: No

Cianosis: No

Tos: No

Espectoracin: No

Hemoptisis: No

Aparato circulatorio:

Palpitaciones: No

Edema: No

Ascitis: No

Sncopes: No

Lipotimias: No

Palidez o rubicundez segmentarias: No

Dolor de esfuerzo en piernas: No

Aparato digestivo:
Boca:

Trastornos de la masticacin: No

Secrecin salival: Normal

Halitosis: No

Esfago:

Disfagia: No

Odinofagia: No

Pirosis: No

Regurgitacin: No

Estmago y Duodeno:

Nausea: No

Vmito: No

Hematemesis: No

Acidismo: No

Aerofagia: No

Eructos: No

Hipo: No

Yeyuno, Ilen y Clon:

Diarreas: No

Estreimiento: No

Melenas: No

Meteorismo: No

Caractersticas de las heces: Normal

Sigma, Recto y Ano:

Tenesmo: No

Hgado y Vas Biliares:

Ictericia: No

Acolia: No

Coluria: No

Bazo:

Pesantes en hipocondrio izquierdo: No

Aparato Urinario:

Volumen urinario: Disminuido

Ritmo, frecuencia urinaria:


-

Da: 3 veces

Noche: 2 veces

Disuria: No

Tenesmo vesical: No

Incontinecia:

Enuresis: No

Caracteristicas del chorro: Normal

Caractersticas fsicas de la orina:


-

Color: Amarillo

Olor: Normal

Sistema Endocrino:

Cambios en cara y cuerpo: No.

Cambios en color de piel y mucosas: No

Pelo:
-

Cantidad: Normal

Disposicin: Normal

Sudor: Normal

Percepcin de la temperatura ambiental: Normal

Temblores: No

Contracturas musculares: No

Fuerza muscular: Normal

Sed: Aumentada

Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: No

Sistema nervioso:

Disestesias: No

Parestesias: No

Parlisis: No

Trastornos de la conciencia: No

Sueo: Normal

Memoria: Normal

Cambios de carcter: No

Aparato locomotor:

Tumefaccin articular: No

Motilidad articular: Normal

Ruidos articulares: No

rganos de los sentidos

Aparato ocular:

Acuidad visual: Dismunuida

Escotomas: No

Visin de colores: Normal

Nictalopa: No

Ardor ocular: No

Lagrimeo: No

Laringe:

Disfona: No

Carraspeo: No

Farnge:

Ardor: No

Respiracin bucal: Si

Fosas nasales y senos paranasales:

Obstruccin: No

Secreciones: No

Epistaxis: No

Olfacin: Normal

Aparato auditivo:

Secreciones: No

Audicin: Normal

Acfenos: No

Vrtigo: No

EXMEN FSICO
Signos vitales:
TA: 130/80

Pulso: 82 x min

T: 36,5

FR: 19 x min

Peso: 87Kg; Talla: 1,60 m; IMC: 33.98 Kg/m2

Paciente activo, afebril, orientado en tiempo, espacio y persona, posicin


decbito dorsal, biotipo pcnico, hidratada.

Piel: Hidratada y elstica.

Cabeza: Normoceflica para edad y sexo, cabello de implantacin normal, frente


amplia, cejas de implantacin adecuada.

Ojos: Prpados en posicin y movilidad normal, implantacin de pestaas


adecuada, conjuntivas plidas y hmedas, escleras blancas, cornea brillante, lisa
y transparente, pupilas isocricas normorreactivas a la luz y a la acomodacin.

Narz: Mucosas nasales hmedas.

Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, CAE permeable, sentido de


la audicin conservada.

Boca: Labios rosados, mucosas orales rosadas y hmedas, paladar rosado,


dientes de implantacin adecuada, lengua geogrfica hmeda..

Orofaringe: No congestiva.

Cuello: Corto, mvil, sin presencia de adenomegalias, no doloroso a la


palpacin, no ingurgitacin yugular, tiroides 0A.

Trax: Expansibilidad conservada, murmullo vesicular conservado.


Mamas
Inspeccin: Simtricas, areolas hiperpigmentadas.

Palpacin: Mamas sensibles.

Corazn: Rtmico, ruidos cardiacos normofonticos, sin presencia de soplos.

Abdomen:
Abdomen gestante presencia de estras a nivel de ombligo. Lnea alba
hiperpigmentada.
Ruidos hidroareos presentes
FCF: 140 lpm
FU: 33 cm, a nivel de reborde costal (41 semanas).
Feto nico, ceflico, longitudinal, derecho.
MF (+).

Regin inguinogenital:
Sonda vesical permebale
No se evidencia perdidas transvaginales.
Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su
trayecto, borrado 20 %, polo ceflico, pelvis ginecoide.

Extremidades:
No edemas
ROTS 4/5

LISTA DE PROBLEMAS:
Activos

Pasivos

Nulpara

Aborto espontneo

Obesidad (IMC 33Kg/m2)

Legrado instrumental

Cefalea
Nusea
Dolor abdominal
TA: 130/80

ANLISIS BASADO EN PROBLEMAS


P1: Nulparidad

S1: Pcte de 28 aos de edad que refiere haber presentado gestacin hace 7 aos
con resolucin en aborto espontneo a las 6 semanas de gestacin.

O1: Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su


trayecto, borrado 20 %, polo ceflico, pelvis ginecoide.

A1: Pcte que por antedentes Gineco-obsttricos se considera como nulpara.

P2: Obesidad Grado II

S2: Pcte que por IMC de 33,98 Kg/m2 presenta Obesidad Grado II.

O2:
Peso: 87Kg; Talla: 1,60 m IMC: 33.98
Abdomen: Globoso, gestante presencia de estras a nivel de ombligo. Lnea alba
hiperpigmentada.

A2: Pcte que mediante exmen fsico presenta Obesidad Grado II.

P3: Cefalea + mareo + dolor abdominal + Elevacin de la presin arterial.

S3: Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre)
cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se
acompaa de nusea que no llega al vmito y dolor abdominal localizado en
hipogastrio, tipo contraccin, espordica. Se evidencia cambios en la presin
arterial por lo cual refieren a esta casa de salud.
Al ingreso la paciente presenta sintomatologa.

O3:
Pulso: 80 x; FR: 19 x; TA: 130/80 mmHg; T: 36,5C
Auscultacin
Pulmonar: MV conservado.
Corazn: Ruidos cardiacos normales.

A3:
Pcte que por sintomatologa y exmen fsico, evidenci impresin Dg de HTA
gestacional vs Preclampsia

Trastornos hipertensivos del embarazo:


Etiologa:
Invasin trofoblstica anormal de los vasos uterinos.
Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios.
Mala adaptacin de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios
del embarazo normal.
Deficiencias de la dieta.
Influencias genticas.
Factores de riesgo
Tiempo de gestacin
Paridad
Edad Materna
Herencia familiar
Peso
Nutricin
Algunas condiciones obsttricas
Diversas enfermedades crnicas
Inhibidor lpico
Patrones culturales y factores socioeconmicos deficientes
Cuidados perinatales deficientes
Fisiopatologa
La tensin arterial elevada es la resultante de la suma de fenmenos
previos multisistmicos.
La interaccin entre enfermedades vaculares maternas, falla de la
placentacin, factores genticos inmunolgicos o inflamatorios y
excesivo trofoblasto hace que exista reduccin de la perfusin
uteroplacentaria. Como consecuencia de esto existen los siguientes
efectos:
-

Activacin de agentes vasoactivos: xido ntrico, endotelinas,


prostaglandinas.

Activacin endontelial

Produccin de agentes nocivos: Citoquinas, lpidos, peroxidadas.

Secundario a esto existe vasoespasmo con la presentacin de HTA,


isquemia heptica, abruptio placentae, oliguria, convulsiones.

Adems existe un escape capilar, debido a esto se presenta edema,


proteinuria, y la presencia de hemoconcentracin.
La produccin de agentes nocivos hace que se activen factores de
coagulacin, lo que da lugar a la trombocitopenia.
Cambios renales:
A la microscopa electrnica se observa: edema de clulas endoteliales
del glomrulo, depsito de fibrina, disminucin de perfusin y filtracin
glomerular con el consecuente aumento de la creatinina, cido rico ms
la presencia de proteinuria.
Cambios hematolgicos:
-

Disminucin

del

volumen

sanguneo

comparado

con

embarazadas normales a veces hay un dficit de 1000 mls.


-

Hemoconcentracin: > Hto, < volumen plasmtico.

Hipoproteinemia: Descenso de la seroalbmina y aumento de


globulinas

Tendencia a retencin de cido rico.

Coagulacin Intravascular diseminada.

Trombocitopenia

Cambios hepticos:
Congestin pasiva crnica con la formacin de un hematoma subcapsular
lo que puede producir ruptura heptica.
Cambios cerebrovasculares:
Al incrementarse la TA no funciona la autorregulacin en el flujo
sanguneo dando lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia espacio
extravascular.
Hipertensin gestacional transitoria
Concepto:
Es la hipertensin diagnosticada por primera vez a la mitad del embarazo 20
semanas y que retorna a la normalidad 12 semanas posparto
La cifra encontrada es 140/90 mm Hg o mayor
Sin proteinuria
50% desarrolla pre-eclampsia
Desaparece antes de las 12 semanas del postparto.

Preeclampsia:
Concepto:
Sndrome Especifico del Embarazo que puede afectar a todos los sistemas
organicos.
A mayor Proteinuria o Creatinina ms preciso ser el Diagnostico.
Factores de riesgo:
Jvenes menores de 16 aos.
Nulparas
Obesidad
Gestacin con mltiples fetos
Edad > 35 aos
Grupo tnico afro (USA).
Etiopatogenia:
Primera exposicin a Vellosidades Corionicas
Superabundancia presencia de vellosidades Corionicas , como en el Embarazo
Gemelar o Mola Hidatiforme
Enfermedad Renal o Cardiovascular Preexistente
Predisposicin Gentica a la Hipertensin Gestacional

CRITERIOS MINIMOS

CRITERIOS DE MAYOR CERTEZA

PA 140/90 mmHg
tras las 20 semanas
de Gestacin

PA 160/110 mmHg
Proteinuria 200 mg/24h o 2
(+) en la Tira Reactiva
Creatinina Srica > 1,2 mg/dl

Proteinuria 300
mg/24h o 1 (+) en
la Tira Reactiva

Plaquetas <100.000/uL
Hemolisis Microangiopactica
de DHL
Aumento de ALT y AST
Cefalea Persistente u otro
trastorno Cerebral o Visual
Dolor Epigstrico Persistente

Protocolo de manejo de trastornos hipertensivos del embarazo


1. Realizar o completar la historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
2. Evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia en
obstetricia que incluya cada 30 minutos:

- Tensin arterial
- Frecuencia cardiac
- Frecuencia respiratoria
-Temperatura
-Reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5)
-Estimacin de edad gestacional.
-Frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo.
-Actividad uterina para ubicacin en etapa de labor de parto.

3. Valorar el nivel de conciencia y presencia o ausencia de convulsiones


(Eclampsia).
4. Registrar la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: BH,
TP, TTP, Plaquetas, GS

y factor RH, VDRL, HIV con consentimiento

informado. EMO Urocultivo.


5. Solicitar exmenes que no consten en la historia clnica o necesiten ser
actualizadas.
6. Tranquilizar a la pcte e informar sobre su condicin.

Valoracin clnica de la paciente:


TA: 130/80 mmHg
FC: 70 x
FR: 18 x
ROTS: 3/5
FCF: 130 x
AU: (-)
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Biometra hemtica:
-

Hb: 12,5 g/dl.

Hto: 38,1 %

Plaquetas: 172 000

Grupo y factor: O+

TP: 29

TTP: 23

Serologa:
-

VDRL: No reactivo

HIV: No reactivo

Qumica sangunea:
-

Glucosa: 80 mg/dl

rea: 23 mg/dl

Creatinina: 0,74 mg/dl

AST: 31,7 U/L

ALT: 24,2 U/L

DHL: 269 U/L

Uroanlisis:
-

Protena: Negativo

Proteinas de 24 horas: 320 mg.

I DG: PRECLAMPSIA LEVE


Factores de Riesgo:
-

Nulpara

Obesidad Grado II

Criterios:
-

Embarazo mayor a 20 semanas (41 semanas).

Cefalea

Nusea

PA 130/80 mmHg

Proteinas de 24 h: 320 mg

Ausencia de sntomas, signos y exmenes que indiquen severidad.

P4:

Reposo

Canalizacin de va intravenosa con Catln 16 o 18 para administracin de


cristaloides (SS 0,9% o Lact Ringer) a 125 cc/h hasta 24 horas posparto.

Recojer sangre para exmenes.

Cateterizacin de vejiga y monitoreo de ingreso de lquidos y produccin de


orina.

Control de signos vitales cada 30 minutos.

Sulfato de Mg para prevencin de preeclampsia:


Dosis de impregnacin: 4 g IV en 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: 1 g/h en bomba de infusin.

Vigilar FC materna, FR y reflejos osteotendinosos, diuresis (20 y 30 cc/h)

Mantener sulfato de Mg hasta 24 h postparto.

RASTREO ECOGRFICO:
Feto nico, ceflico, longitudinal, izquierdo.
DBP: 93 mm para 36,3 SEG
Circunferencia ceflica: 36 cm para 36,5 SEG
Circunferencia abdominal: 325 mm para 37 semanas
Lquido amnitico: 7-8
LF: 31cm para 36 semanas.
Placenta posterior fndica Grado III.
MFE: Categora I.
AU: (-)
Valoracin a las 20 h:
TV: Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su trayecto,
borrado 20 %, polo ceflico, pelvis ginecoide.
I DG: Fase latente prolongada
Manejo:
Maduracin cervical:
-

Colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior en fase latente > 8h.

Evaluar en 6h.

Repetir 2da dosis (14 h fase latente)

Evaluar en 6 h.

Respuesta negativa: 3ra dosis (20 h fase latente)

Esperar 6 h y evaluar.

FLP persistente: Conduccin con oxitocina durante 8h.

Fracaso: Cesrea