22

BAB 3
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS : 00.55.83.44
Nama Lengkap :Sakban Harahap
Tanggal Lahir : 11 Januari 1995
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Huta II Gg. Air bersih Perdagangan II, Kec.
Telepon: Bandar KA
Pekerjaan: Pelajar
Status: Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Jenis Suku
Agama : Islam
:Mandailing
Dokter Muda
Dokter
Tanggal

ANAMNESIS
Automentesis

: Shalini
: dr. Inda Damayanti
: 08/05/2013
Jam : 11.00 WIB

Heteromentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama: Muka pucat
Deskripsi : Hal ini dialami os sejak 1 bulan ini. Riwayat perdarahan spontan (-).
Riwayat mimisan (-). Riwayat gusi berdarah (-). BAB berwarna hitam (-).
Muntah darah (-). Riwayat kontak dengan zat kimia (-). Bintik merah (-).
Demam (+) dialami os sejak 1 bulan ini, demam bersifat naik turun,
demam turun dengan obat penurun panas. Demam disertai menggigil (+),
kejang (-), berkeringat (+). Batuk dialami os sejak 1 bulan, dahak (+),
dahak berwarna putih, batuk darah (-). Riwayat minum obat paru (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat sering berkeringat malam (-).
Sebelumnya os sudah dirawat di Rumah Sakit luar (Elisabeth) dengan Hb
<6 dan sudah ditranfusi 5 kantong darah. Mual (+), muntah (+). BAB (+)
N, BAK (+) N.
RPT

: Tidak jelas

RPO

: Tidak jelas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal
Penyakit
Tempat Perawatan
-

Pengobatan dan Operasi

-

23

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki

Perempuan

XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Pasien
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi
Tahun
Bahan / obat
-

Hobi
Olah Raga
Kebiasaan Makanan
Merokok
Minum Alkohol
Hubungan Seks

Riwayat imunisasi
Tahun
Jenis imunisasi
Tidak jelas
Tidak jelas

Gejala
-

: tidak ada yang khusus

: tidak ada yang khusus
: tidak ada yang khusus
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum:
Lemah
Kulit:
Dalam batas normal
Kepala dan leher:
Trakea medialc(+), TVJ R-2 cmH2O,
(-) pembesaran KGB
Mata:
Palpebra inferior pucat (+)
Telinga:
Tidak ada keluhan
Hidung:
Tidak ada keluhan

Abdomen:
Limpa Schuffner II, Hecket I
Alat kelamin pria:
Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing:
BAK (+) N
Hematologi:
Anemia
Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan
Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan

24
Mulut dan Tenggorokan:
Tidak ada keluhan
Pernafasan:
Tidak ada keluhan
Jantung:
Tidak ada keluhan

Sistem syaraf:
Tidak ada keluhan
Emosi : terkontrol

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

Sedang

Berat

Gizi
Berat Badan : 57 Kg: Tinggi Badan = 171 Cm
Gizi BB : 57 Kg, TB : 171 Cm
RBW : 100 % (normoweight )
IMT : kg/m
TANDA VITAL
Kesadaran

Nadi
Tekanan darah

Compos Mentis

Temperatur

Frekuensi : 68 x/menit
Berbaring:
Lengan kanan: 100/50 mmHg
Lengan kiri : 100/50 mmHg
Aksila: 38,5 C

Pernafasan

Frekuensi : 30 x /menit

Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Reguler, t/v: sedang
Duduk:
Lengan kanan: 100/50 mmHg
Lengan kiri : 100/50 mmHg
Rektal : tdp
Deskripsi:
Regular, torakoabdominal

KULIT
Jaundice (-), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH2O, trakea medial (+), pembesaran KGB(-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
TELINGA
Dalam batas normal
HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN
Dalam batas normal
MATA
Konjungtiva palp. inf. pucat (+), sklera ikterik (-)
Pupil isokor, diameter: 3mm

25
TORAKS
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Depan
Simetris fusiformis
SF kanan = kiri, kesan normal
Sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru hati ICR V/VI
peranjakan 1 cm
SP: vesikuler
ST: -

Belakang
Simetris fusiformis
SF kanan =kiri, kesan normal
Sonor pada kedua lapangan paru

SP: vesikuler
ST: -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas: ICR III Sinistra
Kanan: LSD
Kiri : 1 cm medial LMCS
Jantung : HR : 68 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
desah sistolik / diastolik: (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : Soepel, Hati (dbn), Lien ; Schuffner II, Hecket I
Perkusi : Timpani
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
PINGGANG
Tapping pain (-)/(-)
GENITALIA:
Pria, tdp
EKSTREMITAS:
Superior
: edema (-)
Inferior
:edema (-)
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
tdp
Laboratorium IGD RSUP H. Adam Malik Medan (2/08/2012):
Darah Lengkap:
Hb 7,00 g/dl (11,7-15,5), Eritrosit 2.590.000/mm3 (4.200.000-4.870.000),Leukosit:
3.870 /mm3 (4.500-11.000), Ht:23,80 (38-44),Trombosit: 50.000/mm3 (150.000450.000), MCV: 91,9 fL (85-95), MCH: 30.1g (28-32), MCHC: 32.8 g/dl (33-35),
Neutrofil 67 % (37-80), Limfosit 2% (20-40),Monosit 4% (2-8),Eosinofil 0% (16),Basofil 0% (0-1)

Urinalisa PK :
Warna : Kuning teh, Protein (-), Reduksi (+1), Bilirubin (-), Urobilinogen (+)
Sedimen : Eritrosit (0-1)/lpb, leukosit (1-5)/lpb, epitel (0-1)/lpb, Bakteri (+), Kristal (+)

26
RFT: Ureum: 17,9 mg/dL (<50); Creatinin: 0,72 mg/dL
LFT:SGOT: 62U/L (<38); SGPT: 22 U/L (<41)
KGD adrandom: 116,9 mg/dL
Elektrolit : Natrium : 130 mEq/L,Kalium 3.9 mEq/L,Klorida : 103 mEq/L
EKG : dalam batas normal

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Inda Damayanti
Nama Pasien :Sakban Harahap

No. RM : 00.55.83.44

1. KELUHAN UTAMA
:Muka pucat
2. ANAMNESIS
: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Hal ini dialami os sejak 1 bulan ini. Demam (+) dialami os sejak 1 bulan ini, demam bersifat
naik turun, demam turun dengan obat penurun panas. Demam disertai menggigil
(+),berkeringat(+). Batuk dialami os sejak 1 bulan, dahak (+). Sebelumnya os sudah dirawat di
Rumah Sakit luar (Elisabeth) dengan Hb <6 dan sudah ditranfusi 5 kantong darah. Mual (+),
muntah (+). BAB (+) N, BAK (+) N.
Dari pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik dijumpai : keadaan gizi kesan normoweight,
febris, konjungtiva palpebra inferior pucat, sklera ikterik, pemeriksaan limpa Schuffner II, Hecket I.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium:
Darah Lengkap:
Hb 7,00 g/dl (11,7-15,5), Eritrosit 2.590.000/mm3 (4.200.000-4.870.000b23,80
44),Trombosit: 50.000/mm3 (150.000-450.000), Limfosit 2% (20-40).
Urinalisa PK :
Warna : Kuning teh, Protein (-), Reduksi (+1), Bilirubin (-), Urobilinogen (+)
Sedimen : Eritrosit (0-1)/lpb, leukosit (1-5)/lpb, epitel (0-1)/lpb, Bakteri (+), Kristal (+)

(38-

22

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Sakban Harahap

No.
1.

Tgl

Masalah
Malaria, DHF, Demam Dengue

No. MR :
0 0 5 5 8 3 4 4 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Rencana Diagnosa
Rencana terapi
Rencana
Rencana
monitoring
Edukasi
1. Urinalisa, Feces Rutin
1. Tirah baring
1. Pemeriksaa Menerangkan
2. LFT Lengkap
dan menjelaskan
n klinis
2. Diet MB
3. Malaria darah tepi, tipis
keadaan
2.
Pemeriksaa
3. IFVD Nacl 0.9% 30 gtt/i
dan tebal
penyakit,
n
4. inj ceftriaxone 1gr/12j
4. IgG dan IgM Anti
laboratoriu penatalaksanaan
5. inj ranitidin 1gr/12j
dengue
, dan komplikasi
m
5. USG Abdomen
6. PCT 3x500mg
penyakit pada
6. Konsul PTI
7. primaquin 15mg
pasien dan
8. DHP 1x3tab
keluarga.

23
Terapi
19/04/2013 Demam (-), pucat

Sens : CM , TD 110/80 mmHg

HR :84 x /i
RR :32 x/i ,T 35.7 C

- Malaria, DHF,
Demam dengue

Tirah baring
Diet MB
IFVD Nacl 0.9%
30 gtt/i

(+) inj
ceftriaxone
1gr/12j
(+) inj ranitidin
1gr/12j
(+) PCT
3x500mg
(+) primaquin
15mg
(+) DHP 1x3tab

Diagnostik
-Darah Rutin
ulang
-Malaria darah
tepi
-IgG dan IgM
anti dengue
-LFT
-Anemia
profile
-Konsul
Penyakit tropik
infeksi

24
Hasil Laboratorium ( 06 / 05 / 2013):
Darah Lengkap:
Hb: 7.80 g/dl (13,2-17,3),
Eritrosit: 2.59 106/mm3
Leukosit: 3.87 103/mm3 (4.500-11.000),
Ht: 23.80% (43-49),
Trombosit: 50 -103/mm3 (150.000-450.000),
MCV: 91.90 fL (85-95),
MCH: 30.10 g (28-32),
MCHC: 32.80 g/dl (33-35),
Neutrofil 67.00 % ,
Limfosit 2.00% ,
Monosit 4.0 % ,
Eosinofil 0.00 % ,
Basofil 0.000%.
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah (sewaktu): 116.90 mg/dL
(<200)
Ginjal
Ureum: 17.0 (<50)
Kreatinin: 0.72 (0.70-1.20)
Elektrolit
Natrium : 130 mEq/L
Kalium: 3.9 mEq/L
Klorida : 103 mEq/L

25

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita : Sakban Harahap
No.

Tanggal
Ditemukan

1.

08/05/2013

No. RM. :
MASALAH

5
Selesai/
Tanggal

Masalah
Terkontrol/
Tanggal

Malaria, DD: DHF

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

Dokter Ruangan: 1. dr. Inda Damayanti

2. dr.
3. dr.

Presentator:Maral Bimanti Febrilina, Mentari Fitria Rachman, Angelina Utama, Winda Lestari, dan Dicky
COW
dr. Leo

: dr.Afandi

DKR
: 1. dr. Radar R Tarigan, Sp. PD
2. dr. Leni, Sp. PD
3. dr. Anita, Sp. PD

Tetap
X

Kesimpulan dan Prognosis

Laki-laki, usia 18 tahun menderita malaria
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam