NO..

REGISTRASI

TAN
NGGAL

:
(D
DIISIOLEHPETUGASSKONSULER)

KO
ONSULATJEN
NDERALREPU
UBLIKINDON
NESIA
25,B
BOULEVARDCAR
RMAGNOLE13008
8MARSEILLEFR
RANCE
TEL.+33.491.23.01.660FAX.+33.491.7
71.40.32
info@
@consindonesiee.com
www
w.consindonesiee.com
FORMULIR
www
w.kemlu.go.id/marseille

PENDAFTARAN DIRI

DAFTAR BARU

PASSFOTO3X4

DAFTAR ULANG

IDENTITAS
1

NAMALENGKAP

TEMPATLAH
HIR

JENISKELAM
MIN

AGAMA

PROFESI

STATUS

MENIKAH

BIASA

3
PRIA

TANGGALLAHI
T
R

//

WANITA

BELUM MENIKAH

PASPOR
DINAS

DIPLOMATIK

JENISPASPO
OR

NO.PASPOR
R

10

NO.REGISTR
RASI

11 TANGGALPEENGELUARAN

//

12

DIKELUARKA
ANOLEH

13 MASABERLA
AKU

// S/D
D ///

14 TUJUANKEP
PERANCIS

16 STATUSKUN
NJUNGAN

15

WISATA

KUNJUNGAN KELUARGA

LAMAKUNJUNGAN

BELAJAR

BEKERJA

ALAMATDIP
PERANCIS
17

NO.DANNA
AMAJALAN

18

KOTA

19

KODEPOS

20

NO.TELEPHO
ONE

21

EMAIL

21

NO.HANDPH
HONE

30

NO.HANDPH
HONE

ALAMATDIIINDONESIA
22

NO.DANNA
AMAJALAN

23

RT/RW

24

KELURAHAN

25

KECAMATAN
N

26

KOTA

27

PROVINSI

28

KODEPOS

29

NO.TELEPHO
ONE

ALAMATKAN
NTOR
31 NAMAPERUSAHAAN

32

NO.DANNA
AMAJALAN

33

KOTA

34

KODEPOS

35

NO.TELEPHO
ONE

LAINNYA

ALAMATSEKOLAH
36

NAMASEKOLAH

37

PROGRAM

38

NO.DANNAMAJALAN

39

KOTA

40

KODEPOS

41

NO.TELEPHONE

DATAKELUARGA
42

NAMASUAMI/ISTRI

43

TEMPATLAHIR

45

WARGANEGARA

46

AGAMA

47

PROFESI

44

TANGGALLAHIR

//

ORANGTUA/KELUARGADEKATDIINDONESIAYANGBISADIHUBUNGI
48

NAMALENGKAP

49

HUBUNGAN

50

NO.DANNAMAJALAN

51

RT/RW

52

KELURAHAN

53

KECAMATAN

54

KOTA

55

PROVINSI

56

KODEPOS

57

NO.TELEPHONE

59

EMAIL

58

NO.HANDPHONE

66

NO.HANDPHONE

PIHAKPIHAKDIPERANCISYANGBISADIHUBUNGI
60

NAMALENGKAP

61

HUBUNGAN

62

NO.DANNAMAJALAN

63

KOTA

64

KODEPOS

65

NO.TELEPHONE

67

EMAIL

Catatan :
1. Mohon diisi dengan lengkap dengan huruf cetak dan tanpa
singkatan.
2. Lampirkan Fotocopy Akte Nikah, Akte Lahir berikut keluarga
yang ikut ke Perancis dan Justificatif de Domicile
(Faktur/EDF/GDF/Internet).
3. Paspor Asli.
4. 2 buah Pas Foto ukuran 3x4.
5. Pendaftaran diri tidak dikenakan biaya/gratis.

TEMPAT DAN TANGGAL

TANDA TANGAN

FORM.LDPROTKONSKJRIMARSEILLE