No.

Rekam Medis

ASESMEN PASIEN
Bagian 1 : data umum
Nama

Tanggal

Nadi

TB

kali/mnt
cm

BB

TD
:

kg

MmHg

Umur

Jam

Napas

tahun

kali/mnt

Lainnya

Kamar operasi

Lainnya

Poliklinik

IGD

Dokter pemeriksa

Dokter keluarga :

Diagnosis masuk

DPJP

Keluhan utama

Alergi

Jenis reaksi

Barang berharga

: (diskripsikan perhiasan, pakaian, dll)

Ada

Pakaian

Lainnya

..

BARANG BERHARGA :

:
Lensa kontak

SaO2

Dipapah

Asal pasien

Kacamata

Duduk

Tempat tidur

Perhiasan

Suhu :

Tidur

Mandiri

Alat bantu yang digunakan

: L/P

Berdiri

Kondisi saat masuk :

Tidak ada

Jenis kelamin

kumpulkan dan simpan

Gigi palsu

Alat bantu dengar

Lainnya

menolak

Bagian 2 : riwayat pasien

Riwayat pasien

: (penyakit utama/operasi/cedera mayor)

Hipertensi

PPOK

Diabetes

Kanker

Infark miokard

Asma

Hepatitis

Kejang
Gangguan jiwa

Stroke

TB

Ulkus

Jantung

Penyakit paru lainnya

Penyakit ginjal

masalah anestesi: panggil dokter

Lainnya
deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas :

Alkohol/obat

Merokok

Vaksinasi

Ya

Tidak

Jenis :

jumlah/hari :

Berhenti

Ya

Tidak

Berhenti

Jenis :

jumlah/hari :

diagnosis masuk : MCI, pneumonia, CHF

Ya

Tidak

Influenza dalam 12 bulan terakhir

Ya

Tidak

Menolak

Pneumonia dalam 5 tahun terakhir

Ya

Tidak

Menolak

Riwayat keluarga

Penyakit jantung
Kanker
Psikososial/ekonomi

Hipertensi

Stroke

Asma

Gangguan jiwa

Ginjal

Anastesi

Kejang

Gangguan hematologi

TB

Diabetes

Tidak ada

Lainnya

Duda/janda

Status pernikahan

Menikah

Belum menikah

Keluarga

Tinggal serumah

Tinggal sendiri

Tempat tinggal

Rumah

Panti asuhan

Lainnya :

Pekerjaan

Purna waktu

Paruh waktu

Pensiun

Lainnya :

Aktivitas

Mandiri

Tongkat

Kursi roda

Tirah baring

Rujuk

Curiga penganiayaan/penelantaran :

Ya

Tidak

Status emosional

Cemas

Depresi

Keluarga terdekat

Informasi didapat dari

Kooperatif

Hubungan
:

Pasien

BAG. KEUANGAN

Keluarga

.
..
ANSIETAS

Ingin mengakhiri hidup

:

Telepon :
Lainnya :

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress www.royalprogress.com