Vous êtes sur la page 1sur 38

Manjemen Kasus 1

PNEUMONIA

Rahma Wati (09711134)


Pembimbing: dr. Siswanto Basuki, Msc, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD Dr. SOEROTO NGAWI

Identitas Pasien
Nama Pasien
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No. Registrasi
Masuk RS

: An. R
: 3 tahun 11 bulan
: laki-laki
: Asrama Armed Ngawi
: 161884
: 10 juni 2014

Batuk dan pilek

Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang


pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 1 minggu SMRS,
batuk dirasakan terus menerus. batuk berdahak tetapi dahak
tidak dapat keluar. 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan demam,
Demam dari hari ke hari meningkat, namun turun beberapa jam
setelah diberi obat penurun panas dari dokter, namun naik
kembali. 3 hari SMRS pasien juga mengeluhkan BAB cair, hari ini
BAB cair 1x. Nafsu makan menurun.

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat sering batuk pilek


disangkal
Riwayat sesak nafas disangkal
Riwayat Mondok (-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Riwayat keluarga batuk pilek


disangkal
Riwayat batuk lama dikeluarga
disangkal
Riwayat asma disangkal

Kebiasaan dan Lingkungan


Pasien tinggal dengan kedua orang
tuanya dan dua orang kakaknya.
Setiap hari pasien makan 3 kali sehari
dengan lauk yang bervariasi. Saat ini
nafsu makan pasien menurun, pasien
malas makan, makan sering tidak
habis.

Genogram
I

II

III

Anak rayhan, usia


3 tahun 11 bulan

Riwayat
kehamilan

Riwayat
persalinan

Selama hamil pasien, ibu


rajin memeriksakan
kandungannya ke bidan
dan saat hamil, ibu pasien
tidak memiliki keluhan
yang berat.

Pasien lahir spontan di


bidan dengan berat lahir
2800 gram, panjang 48 cm,
dengan usia kehamilan 38
minggu.
Kesan : BBLC, CB

Imunisasi
Pasien telah di imunisasi lengkap, meliputi
Hepatitis B, polio, BCG, DPT, dan campak,
imunisasi dilakukan di posyandu

Riwayat Pertumbuhan
Pasien lahir dengan berat badan 2800, dengan
panjang badan 48 cm, saat ini pasien memiliki
berat badan 10 kg dengan panjang badan 90 cm.

Riwayat perkembangan anak

Usia 3 bulan
: dapat memiringkan badan
Usia 6 bulan
: tengkurap
Usia 9 bulan
: dapat memegang benda
Usia 12 bulan
: mengucapkan 1-2 kata, berdiri
Usia 18 bulan
: dapat berjalan
Usia 2 tahun
: bisa naik turun tangga
Usia 3 tahun
: sudah bisa berlarian, bicara
sudah dalam bentuk kalimat
Usia 4 tahun
: bicara lancar, senang bermain

Status gizi
Z-score
Tanggal periksa : 10-06-2014
Tanggal Lahir : 18-06-2011
Usia
: 3 tahun 11 bulan
BB : 10kg

TB : 90cm

<-3SD BB/U

<-3SD TB/U <-2 SD


<-3SD BB/TB
Kesan : gizi buruk

Pemeriksaan fisik
KU
Kesan gizi
Vital Sign
HR : 120x/m
RR : 42/m
T : 37,7C

: sedang, compos mentis


: buruk

Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: Normal
: hitam, tipis
: konjunctiva anemis -/-, sklera
ikterik -/: ukuran sedang, otorhea (-)
: simetris (+), rhinorea (-),
napas cuping hidung (-)
: bibir kering (-) sianosis (-)

Leher
Thorax
Cor

: pembesaran limfonodi (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk dada normal, ictus cordis tampak


: ictus cordis teraba di SIC IV linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat, tidak melebar
: Batas atas = SIC II linea sternalis sinistra
Pinggang = SIC III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah = SIC IV linea midclavicularis sinistra
Batas kanan = SIC IV linea sternalis dextra
: S1-S2 reguler, bising jantung (-)
: simetris (+), retraksi (+)
: Fremitus dextra-sinistra teraba
: sonor di seluruh lapang paru
: vesikuler +/+, wheezing -/ronkhi -/- krepitasi +/+

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genitalia
Ekstremitas

: dinding perut setinggi dinding dada


: peristaltik (+) normal
: timpani
: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
membesar, lien tidak membesar
: tidak ada kelainan
: akral hangat +/+, oedema -/-, CRT <2, a. dorsalis
pedis teraba kuat angkat

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
White Blood Cell
Hemoglobin
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

= 9,5
= 11,3
= 4,77
= 35%
= 79,4
= 25,6
= 322
= 333

Diagnosis banding
Bronkiolitis
Aspirasi benda asing
Asma

Diagnosis
PNEUMONIA + GASTRO
ENTERITIS AKUT TANPA
DEHIDRASI

Penatalaksanaan

IVFD D5 10 tpm mikro


Injeksi cefotaxime 3x350mg
Injeksi kloramfenikol 3x250mg
Nebul ventolin 1 amp / 4 jam

Follow up

11 juni 2014
S : batuk (+) pilek (+) sesak (-) diare cair (-) demam (-)
O:
Vital sign : T : 36 nadi : 124 x/ menit RR : 38x/menit
Thorax :
Jantung : S1S2 reguler
Pulmo : Inspeksi : Simetris kanan dan kiri (+), retraksi (+)
Palpasi : Suara fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) krepitasi (+/+)
Abdomen : supel, peristaltic (+), turgor kulit normal
Ekstremitas : akral hangat
Diagnosis : pneumonia + gizi buruk
Terapi : terapi lanjut
Injeksi cefotaxime 3x 350 mg
Injeksi kloramfenikol 3x 250 mg
Nebulasi ventolin 1 / 4 jam
F 75 12 x 75 cc
As. Folat 1x1 mg
Vit c 1x 100
Vit B com 1x1 tab

PEMBAHASAN

Definisi
Pneumonia infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan
jar. Iinterstisiil.
Pneumonia infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang
mengenai parenkim paru, disebabkan oleh bakteri, virus, jamur
maupun benda-benda asing lainnya.
Pneumonia biasanya didahului dengan gejala peradangan ISPA

Etiologi

Virus: RSV, virus influenza, adenovirus dan virus para influenza


Bakteri :
- Streptococcus pneumoniae
- Hemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus
-Streptococcus group A B
-Klebsiella pneumoniae
-Pseudomonas aeruginosa
-Chlamydia sp
-Mycoplasma pneumoniae

Patogenesis
Muncul dan tumbuhnya
pneumonia difasilitasi oleh berikut
ini:
1. Masuknya organisme yang
virulen
2. Jumlah dan luas koloni
3. Kerusakan respiratory defense
mechanism

Suatu reaksi inflamasi yang dilakukan oleh


pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan
eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi
oksigen serta karbon dioksida

Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga


bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi ruang
yang biasanya mengandung udara

Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup


karena sekresi, edema mukosa, dan
bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial
bronki atau alveoli dengan mengakibatkan
penurunan tahanan oksigen alveolar.

Stadium Pneumonia
- hepatisasi merah : paru mengalami konsolidasi sebukan sel
polimorfonuklir ,fibrin, eritrosit, cairan menumpuk
- hepatisasi kelabu : deposisi fibrin, terdapat fibrin dan leukosit
polimorfonuklir dialveoli dan terjadi proses
fagositosis yang cepat
- resolusi

: jumlah sel makrofag meningkatdi alveoli,sel akan


degenerasi dan fibrin menipis, kuman dan debris
menghilang

Manifestasi klinis
Diawali dengan infeksi saluran pernapasanatas seperti batuk, pilek dan radang
tenggorokan selama beberapa hari Demam tinggi mencapai 39-40C

Gejala gangguan
respiratori

Gejala infeksi umum

Demam
sakit kepala
gelisah
malaise
penurunan nafsu makan
mual
muntah
diare

Batuk
Sesak napas
Retraksi dada
Takipnea
Napas cuping hidup
Merintih
sianosi

Pemeriksaan fisik

inspeksi

perkusi

redup

auskultasi

pernapasan cuping hidung,


sianosis,
RR usia 2-12 bln >50x/mnt
RR usia 12bln-5tahun > 40x/mnit,
retraksi subcostal dan interkostal

Suara napas atau bronkial


Ronki halus pada permulaan dan ronki
kasar padastadium resolusi

Pemeriksaan penunjang
Lekositosis: 18.000-40.000
LED meningkat
X-foto thorax terlihat bercak-bercak infiltrat yang tersebar
didaerah perihiler

Klasifikasi pneumonia WHO

Diagnosis banding

Tatalaksanan
supotif
- Rawat rumah sakit
- Oksigenasi
- Akses intravena utk cairan dan nutrisi
- Atasi kelainan elektrolit
- Atasi komplikasi & penyakit penyerta

Antibiotik
- usia < 3 bulan
ampicilin (50-100mg/kgbb/hari) +
gentamicyn (2,5 mg/kgbb/hari)
- usia > 3 bulan :
ampicilin (50-100mg/kgbb/hari) +
kloramfenikol (50-75mg/kgbb/hari)
Evaluasi setelah 3 hari jika tidak ada
perbaikan sefalosporin generasi II atau
III

Komplikasi
Empyema
Efusi pleura
Pericarditis