Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
3.1 Kasus
An K umur 2 tahun dibawa ke RS tanggal 8 April 2014. Ibu anak
mengatakan An K mengeleuh nyeri kepala dan tenggorokan. Nyeri ini
dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering kambuh dan
ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika anak
menelan makanan dan menundukkan kepala. Pasien . Setelah melakukan
pemeriksaan pasien didiagnosa oleh dokter menderita sinusitis
3.2 Identitas
Nama
: An. K
Usia
: 2 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Ny A
Usia
: 30 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
20
3.3 Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri kepala dan tenggorokan disertai pilek yang sering
kambuh dan ingus yang kental di hidung
: cukup
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
KEPALA :
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-),
refleks cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
21
HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+)
TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)
MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris
LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ().
PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing
(-/-)
ABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba
EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, Edema (-), turgor 1 detik
Kiri
Daun telinga
Normotia
Normotia
Retroaurikular
tekan
(-)
Liang telinga
Mukosa
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret
(-)
(-)
Serumen
(+)
(+)
Membran timpani
Intak
Intak
22
(-)
(-)
(-)
(-)
ii. HIDUNG :
Deformitas
Kanan
Kiri
(-)
(-)
Nyeri tekan :
-
Pangkal hidung
(+)
(+)
Pipi
(+)
(+)
Dahi
(-)
(-)
(-)
(-)
Krepitasi
Lapang
Lapang
Rambut (+)
Rambut (+)
Mukosa:Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Massa (-)
Massa (-)
Septum deviasi
(-)
(-)
Dasar hidung
Sekret (-)
Sekret (-)
Krusta (-)
Krusta (-)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Vestibulum
Konka inferior
Konka media
Meatus media
iii. TENGGOROKAN
Arkus faring
Pilar anterior
Simetris
23
Uvula
Dinding faring
Mukosa faring
Tonsil
Gigi geligi
Normal
KGB regional
Palatum Durum
Palatum Mole
3.5
Analisa Data
No.
Data
Etiologi
Masalah
Keperawatan
1.
Data subjektif:
Peradangan
Data objektif:
Pasien tampak rewel,skala nyeri 6,
RR= 28 x/ menit.
2.
Data subjektif:
24
Data subjektif:
Inflamasi
Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Data objektif:
Secret terakumulasi dihidung
Penurunan berat badan dari 12 kg
menjadi 11 kg, makanan yang
disajikan tidak pernah dihabiskan.
Hidung tersumbat
Penciuman terganggu
4.
Data subjektif:
Inflamasi
Gangguan istirahat;
tidur berhubungan
dengan hidung
tersumbat (buntu)
25
Data objektif:
Data Subjektif:
3.6
Diagnosa
3.6.1.1
3.6.1.5
26
3.7
Intervensi
Diagnosa
Tujuan
dan
Kriteria Intervensi
Rasional
Hasil
Nyeri
(kepala, Tujuan
: Nyeri
tenggorokan)
berhubungan
berkurang atau
klien
dengan
nyeri
peningkatan
1x24 jam.
tekanan
serta
skala memastikan
sinus
terhadap
sinus paranasal
nyeri
berkurang
yang
normal.
2. Ajarkan teknik 2.
distraksi
pengalihan
b.RR=16-20 x/menit,
dengan
RR dalam skala
peradanggan
bahwa
ditandai
Kriteria hasil
sekunder
untuk
Teknik
atau distraksi
nyeri diharapkan
menurunkan
Nadi=60-100x/menit,
skala
setelah
menyeringai lagi.
pengobatan
dengan
bisa
nyeri
obat
analgesic.
3. Kolaborasi:
Berikan
analgesic
3. Obat analgesic
obat
dapat
menurunkan atau
menghilangkan
rasa nyeri.
Bersihan
jalan Tujuan
nafas
efektif
: Jalan
1.Observasi
tanda vital
mengetahui
perkembangan
berhubungan
dengan adanya
tanda 1.Untuk
kesehatan pasien
Kriteria hasil
2.Ajarkan
pasien 2. Mengeluarkan
27
secret
yang a)
mengental.
batuk efektif
menggunakan pernafasan
nafas
khusunya
cuping hidung
b)
penurunan
nafas tambahan
c)
gangguan
kesadaran
Ronkhi (-)
bisa
d)
melakukan
batuk efektif.
3. Kolaborasi Foto 3.
e)
Tidak adanya
dan
Mengetahui
secret
di
supsternal
sehingga
mudah
untuk di drainase
4.
4. Kolaborasi:
Berikan nebulizing
Nebulizing
dapat
mengencerkan
secret
dan
berperan sebagai
bronkodilator
untuk melebarkan
jalan nafas.
Gangguan
Tujuan
pemenuhan
nutrisi
mengurangi
penekanan
berhubungan
lambung
dengan
nafsu
makan menurun
Kriteria hasil
a)
pada
Mengetahui
makanan perkembangan
28
(2xn)+8 = (2x2)+8= 12 kg
kebutuhan nutrisi
klien.
b)
Makanan yang
3.Berikan
helath 3.
Dengan
education
pemahaman yang
pentingnya
baik
makanan
tentang
bagi nutrisi
akan
proses
memotivasi untuk
penyembuhan.
meningkatkan
pemenuhan
nutrisi
4. Kolaborasi:
4. Dengan menu
Sajikan
makanan yang
secara
menarik dapat
bervariasi,
dengan
menumbuhkan
memperhatikan
nafsu
makan
nutrisi
yang pasien
diperlukan
pasien.
sehingga
pasien
kembali
terpenuhi.
Gangguan
istirahat
Tujuan
berhubungan
dengan
: Pasien
1.Kaji
kebutuhan 1.
tidur pasien
dengan
Mengetahui
permasalahan
pasien
hidung nyaman.
dalam
pemenuhan
tersumbat
kebutuhan
istirahat pasien.
Kriteria hasil
a)
10 jam perhari
b)
2.Ciptakan
lingkungan
nyaman
2.Pasien
yang tidur
tenang.
Tidak gelisah
29
dapat
dengan
c)
d)
Hipertermi
Tujuan
: Suhu
berhubungan
dengan
infeksi
waktu 1x24jam
1.Monitoring
perubahan
1.
Suhu
suhu harus
tubuh
tubuh
dipantau
secara
efektif
guna mengetahui
perkembangan
Kriteria Hasil:
a)
dan
dari pasien.
37,5 C
b)
membantu
mengurangi
demam.
kemajuan
3.Kolaborasi:
3.Mengurangi
Berikan antipiretik
demam
aksi
dengan
sentralnya
pada hipotalamus,
meskipun demam
mungkin
dapat
berguna
dalam
membatasi
pertumbuhan
organisme
dan
autodestruksi dari
sel-sel terinfeksi.
30
3.8
Implementasi
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
8/4/2014
Ibu
pasien
tenggorokan)
berhubungan
klien
dengan
nyeri
peningkatan
2.
tekanan
serta
anak
Mengajarkan berkurang
O: P : Peradangan
sekunder
pengalihan
sinus paranasal
terhadap
Q : Nyeri seperti
peradanggan
dengan
ditusuk - tusuk
sinus paranasal
TV,membacakan
R : Nyeri kepala
dongeng, mengajak
dan tenggorokan
bernyanyi
S : skala nyeri 4
melihat
T
3. Berkolaborasi
Nyeri
dirasakan
saat
menelan makanan
pemberian obat
dan menundukkan
analgesic
kepala
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3
2
8/4/2014
tanda S:ibu
efektif
2.Mengajarkan
berhubungan
dengan adanya 3.
secret
mengental.
ingus di hidung
Berkolaborasi
pasien
Foto
O: -tidak ada
pernafasan cuping
hidung
-Tidak adanya suara
31
- RR= 27 x/menit
- Tidak ada retraksi
dinding dada
A:masalah
teratasi
sebagian
P:Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
3
8/4/2014
Gangguan
1.
pemenuhan
kepada
nutrisi
Menganjurkan S:
kurang makan
Ibu
pasien
pasien mengatakan
nafsu
2.Mencatat
menurun
makan
menurun
1/2porsi
3.Memberikan
A:
helath
Masalah
yang
habis
teratasi
education sebagian
pentingnya makanan P:
bagi
intervensi
penyembuhan.
4.
Berkolaborasi
dengan
untuk
ahli
gizi
menyajikan
makanan
secara
menarik
dengan
memperhatikan
nutrisi
yang
32
diperlukan
oleh
pasien.
4
8/4/2014
Gangguan
istirahat
1.Mengkaji
S:
tidur kebutuhan
berhubungan
Ibu
pasien
tidur mengatakan
anaknya
pasien
lingkungan
yang
O: - Klien dapat tidur 8
nyaman
jam perhari
-pasien kadang masih
sering terbangun dan
gelisah
- Mata tidak cowong
-Pasien tidak lemas
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dialnjutkan no.2
5
8/4/2014
Hipertermi
1.Mengukur
Ibu
pasien
berhubungan
anaknya
dengan
infeksi
dan S:
2.Memberikan
kompres hangat
3.Berkolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian
terapi
O: - Suhu tubuh 37 C
- Kulit hangat dan
lembab, membran
mukosa lembab
antipiretik
-turgor 1 detik
A: masalah teratasi
33
P:
intervensi
dihentikan
34