ASTMUL

Clinica MEDICINA INTERNA II - GASTROENTEROLOGIE

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Prof. Dr. Carmen FIERBINTEANU
1

 problema majora de sanatate publica la nivel

mondial
10-15% din populatie,

< 10 ani + 1/3 <40 ani

2/1 / < 30 ani

DEFINITIA

inflamatie cronica a cailor aeriene

hiperreactivitatea
stimuli multipli

tractului

traheobronsic

la

obstructie bronsica reversibila- clinic prin

1. dispnee paroxistica predominant expiratorie,
2. tuse
3. wheezing.
3

ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu;

Factori genetici:
Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;
DPP 10, GPRA
Cromozomi: 5q, IL4,5,9,11 atopie
Polimorfirm genetic : receptorii adrenergici, receptorii leucotrienelor
Factori de mediu:
expunere profesionala, alergeni ( praf, par, polen);
Dieta : vit. C ,E, acizi grasi polinesaturati- 3.

PATOGENEZA

Inflamatia peretelui bronsic;

Terenul atopic;
Hiperreactivitate bronsica

Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

CELULE
Mastocite
Macrofage
Eozinofile
Limfocite T
Celule epiteliale
Fibroblasti
Neuroni
Neutrofile
Trombocite?
Bazofile?

MEDIATORI
Histamina
Leucotriene
Prostaglandine
Tromboxan
PAF
Bradikinina
Tahikininele
Specii reactive O2
Adenosina
Anafilatoxine
Endotelina
NO
Citokine
Factori de crestere

EFECTE
Bronhoconstrictie
Exudare plasmatica
Hipersecretie de mucus

AHR
Modificari structurale:
fibroza, hiperplazie
musc.netede,angiogeneza,
hiperplazie gl mucus

PAF: factor activator plachetar; AHR: reactie antihialuronidaza

elementul esential in fiziopatologia astmului

OBSTRUCTIA BRONSICA

Obstructia bronsica:

- hipersecretie de mucus
- edem mucoasei bronsice
- infiltrat inflamator al peretelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic
- contractia musc. bronsice

ANATOMIE PATOLOGICA
- Congestia mucoasei bronhice,
edem, infiltrat cu mastocite,
eozinofile, limfocite;
- Depunere de colagen la nivelul
laminei proprii;

- Hipertrofia stratului glandular,

hiperplazia celulelor mucipare;
- Hipertrofia stratului muscular;
- Cresterea fluxului vascular;
- Descuamarea celulelor epiteliale;
- Denudarea cailor respiratorii
8

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE

Categorie

Simptome

Usor intermitent Simptome 2 ori/saptamana

Fara limit.activit.fizice,
Exacerbari scurte (cateva ore zile)

Functie pulmonara
FEV1 sau PEF 80%
PEF(variabilit.) < 20%
PEF normal intre crize

Simptome nocturne 2ori / luna

Usor persistent

Simptome > 2 ori/sapt dar nu zilnic

Exacerbari ce limiteaza activitatea
Simptome nocturne >2 ori/luna

FEV1 sau PEF 80%

PEF (variabilit.) 20 -30%

Moderat persistent

Simptome zilnice
Exacerbarile limiteaza activitatea,
durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt

FEV1 sau PEF>60-80%

PEF(variabilit) > 30%

Sever persistent

Simptome permanenete

FEV1 sau PEF 60%

Limitarea activitatii fizice

PEF (variabilit.) >30%

Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente

Dispnee

MANIFESTARI CLINICE

expiratorie wheezing;
de repaus: dificultate de vorbit,

FR > 28 resp/min
Tuse
Transpiratii, agitatie

Cianoza;

Jugulare turgescente, se colabeaza in inspir;

Tahicardia sinusala FC .110/min;

Puls paradoxal >25mmHg;

Alterarea starii mentale

Emfizem subcutanat (pneumotorax, pneumomediastin)

10

Hiperinflatie pulmonara:
- spatii intercostale largite;
- coaste orizontalizate;
- hipersonor;
- matitate cardiaca si hepatica disparute;
- VV diminuate;
- Raluri sibilante cu tonalitate inalta, dispar
odata cu diminuarea MV;
Deshidratare, hipotensiune arteriala;
Cord pulmonar acut
11

Diagnostic
Reversibilitatea crizei : FEV1 >12% (200 cm3 )- la
15-30 min. dupa adm. 2 simp. Inhalator
Astm cr sever : Corticosteroizi oral 40mg/zi -10 zile;
Spirometrie normala, lipsa reversibilitatii - test la
metacolina, histamina (VEMS <20%)

12

SPIROMETRIA IN CRIZA SEVERA

Testul
PEF
VEMS
MMEFR
VEMS/CV
VR
CV

Procentul fata de
valoarea teoretica
<50%
<50%
10% -30%
Scazut
Crescut
Scazuta

Severitatea
crizei de astm

Criza severa

13

EXPLORARI PARACLINICE
Radiografia toracica :

hiperinflatie,
complicatii: atelectazii,
pneumonii, pneumotorax
ECG ; P pulm, dev.axiala dr,
BRD, T neg, EV;
Oximetrie : O2
(<60mmHg) CO2 - alcaloza
resp; CO2 N sau -acidoza
resp;

14

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM

-VEMS sub 1 litru
-PEF sub 100 l/min
-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.
-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
-Episod de insuficienta respiratorie in antecedente
-Stare de epuizare a pacientului
-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
-Prezenta pulsului paradoxal
-Murmur vezicular de intensitate diminuata
-Utilizarea muschilor accesori respiratori
-Confuzie mentala
-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)

15

FORME CLINICE DE ASTM

Atac astmatic: dispnee exp sau wheezing cu

instalare paroxistica (min sau ore)
- expunere acuta la ag.iritanti
- intre atacuri asimptomatici

Exacerbari : cresterea progresiva a

recactivitatii bronsice, functie pl. instabila
- dupa infectii virale, alergeni, expunere
profesionala
- atacuri mai frecvente, severe si persistente
16

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti: indepartarea

surselor de alergeni: praf, animale, spray, fumat,
medicamente, schimbarea loc munca, filtre;

Tratamentul crizei de astm;

Tratamentul de intretinere .

17

TRATAMENTUL CRIZEI SEVERE

2 agonist + anticolinergic .
- Metaproterenol:
650 g/puf,

PEF normal ;

(Alupent, Astmopent)
- Albuterol
90 g/puf,
(Salbutamol,Ventolin)
- Terbutaline
200 g/puf,
(Bricanyl
- Levalbuterol
0,31 -1,25mg/3ml;
( Izomerul R albuterol)
- Ipratropium (18g/puf), Tiotropium

2 - 4 puf la 20 min,
de 3
2,5-5mg la 20min
(nebulizare)
10-15mg /1h

Adrenalina 1/1000, sc, 0,3 ml la 20 min, 3 adm

Terbutalina, sc.

18

 Sulfatul de magneziu, 1,2 g in 20 min i.v., apoi 1g/h;

Metilprednisolon iv 125 mg la 6 h pana cand PEF

70%VI.; 40-60mg iv la 6 h;
Prednison p.o. 40-60mg/zi pana PEF = 70%. Se
reduce treptat doza pana la intreruperea totala a
cortizonului, de obicei dupa 7 -14 zile cand se asociaza
cu forma inhalatorie .

19

 Antibioticoterapie (infectii bacteriene);

Oxigen (O2 sat) <90%;
Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);

Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva

Respiratie asistata, intubare si respiratie
mecanica
20

TRATAMENTUL DE INTRETINERE
Corticosteroizi
- inhalator (doze mari);
- PEF <65%, 40-60mg prednison oral 7 zile, CS Inh cu 25% la
2-3luni
2 agonisti cu actiune lunga- Salmeterol;
Teofilina (5-15 mcg/ml)
sau
Antagonisti de leucotriene - Montelukast (10mg), Zafirlukast
(20mg 2/zi)

21

COMPLICATIILE ASTMULUI
atelectazia;
pneumonia;

pneumotorax;
stop respirator;

sincopa;
complicatiile respiratiei mecanice : insuficienta multipla
de organ;
insuficienta respiratorie cronica, cord pulmonar cr
22

PNEUMOTORAX

Patrunderea aerului in spatiul pleural

Generalizat, localizat
Deschis, inchis (in tensiune)- presiune pozitiva
intrapleurala in tot ciclul respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant, fara
traumatisme); P. spontan secundar (lez pl ant);
P. traumatic (lez toracice penetrante sau
nepanetrante) P. in tensiune
23

Clinic: durere pleuritica, dispnee, anxietate

Rx pl :ortostatism, inspiratie: transparenta fara desen
brohovascular intre plaman si perete toracic; deviatia traheei si a
mediastinului

24

25

P. spontan primar:
- ruptura chistelor aeriene apicale
- fumatori
- au recidive
- aspiratia simpla, cateter - valve Heimlich
- toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie
P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm

26

- insuficienta respiratorie frecventa

- toracostomie si aspirarea aerului
-persistenta aer (> 3 zile toracostomie),
toracoscopie cu rezectia lez pulmonare si pleurodezie
P. traumatic

- traumatisme toracice ne/penetrante

- toracostomie, aspirarea aerului
- hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange

27

28

 P. iatrogen

- toracenteza,aspirarea transtoracica,
cateter venos central, ventilatia mecanica
- obsevatia, O2, toracostomia.
P. in tensiune
- Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR
FC, hTA, emf.mediastinal
- Rx: hemitorace largit,
aplatizarea diafragm, coborarea
ficatului
deplasarea mediastinului (cord)
29

- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa

(debit cardiac redus)

- Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie

Complicatii:

- aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)

- absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
- EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);
30