Shock

DR. JORGE CERNA BARCO

Departamento de Cuidados Intensivos
HNERM
LIMA-PERU
2013
SHK 1

VIA AEREA

VENTILACION

CIRCULACION

DISFUNCION CEREBRAL
EVITAR HIPOTERMIA
SHK 2

FUNCION CARDIOVASCULAR

SHK 3

SHOCK
Falla del sistema circulatorio en mantener
la perfusin tisular
Fracaso del proceso de respiracin
interna
Aporte de oxgeno insuficiente para
satisfacer la demanda metablica
SHK 4

Parmetros clnicos

PA sistlica menor de 90 mmHg

Taquicardia Bradicardia
Taquipnea
Llenado capilar < 2 seg
Evidencia de hipoperfusin tisular
Oliguria < 0.5 ml/kg/hr
Compromiso de sensorio.

SHK 5

PRESION ARTERIAL

GASTO CARDIACO

VOLUMEN
SISTOLICO

RESISTENCIA
VASCULAR
PERIFERICA

FRECUENCIA
CARDIACA

PRECARGA
SHK 6

Transporte
de
oxgeno

CaO2 X GC

Balance de
Oxgeno

LA CELULA

Consumo de
oxigeno

CONSUMO
DE OXIGENO

MITOCONDRIA
|

CaO2= Hb x 1.32 x Sat O2 x( VS x FC)

SHK 7

TRANSPORTE DE OXIGENO

DO2

Hb x 1.32 x Sat O2 x( VS x FC)

GLOBULO ROJO
13 GR.

PULMON
PaO2

CORAZON
PA /FC

SHK 8

Patrones Hemodinmicos en el
Shock
TIPO
Hipovolmico (oligmico)
Cardiognico
IM ventrculo izquierdo
IM ventrculo derecho
Obstructivo extracardiaco
Taponamiento cardiaco
Embolia pulmonar
masiva
Distributivo
Temprano
Temprano post fluidos
Tardo

GC

RVS PCWP PVC

SvO2

No

No

No

, N o

, N o

N
No
N

No
No
N

No
, N o
(raro )

SHK 10

Tipos de Shock
Hipovolmico

Cardiognico
Distributivo
Obstructivo
MAX HARRY WEIL Y SHUBIN 1972
SHK 11

Clasificacin of Shock
Cardiognico

Hypovolmico

Mioptico
Mecnico

Arritmico

Hemorragico
No hemorrgico

Distributivo

Sptico
Adrenal

Neurognico
Anafilctico

Obstructivo

Embolismo pulmonar masivo

Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Pericarditis constrictiva

SHK 12
Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

12

Prdidas estimadas de lquido y sangre, basado en

la presentacin inicial del paciente
Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdida de
sangre en ml
Prdida de
sangre (% VS)
Pulso

Hasta 750

750 - 1500

1550 - 2000

> 2000

Hasta 15%

15 30%

30 40 %

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Presin arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Amplitud de
pulso
Frecuencia
respiratoria
Dbito urinario
(ml/h)
Sensorio

Normal o
aumentada
14 20

Disminuida

Disminuida

Disminuida

20 -30

30 - 35

> 35

> 30

20 - 30

5 - 15

Mnimo

Ligera
ansiedad
Cristaloide

Moderada
ansiedad
Cristaloide

Reemplazo de
SHK
14
lquido

Ansioso y
Confuso y
confuso
letrgico
Cristaloide y Cristaloide y
sangre
sangre

Fluidoterapia: Reto de Fluidos

El reto de fluidos en pacientes con hipovolemia Grado E

sospechada, puede ser dado:
500 - 1000 mL de cristaloides en 30 mins
300 - 500 mL de coloides en 30 mins
Repetir basado en respuesta y tolerancia
El ingreso es tpicamente mayor que el
egreso debido a la venodilatacin y fuga
capilar
La mayora de los pacientes requieren una
resucitacin con fluidoterapia agresiva
durante las primeras 24 horas de manejo

Dellinger,
SHK
17 et. al.

Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

SHK 19

SHK 20

SHK 21

SHK 22

SHK 23

SHK 24

SHK 25

Sepsis: Una enfermedad

compleja
Este diagrama de

Venn proporciona
un modelo
conceptual para
visualizar la
interrelacin entre
los componentes
de la sepsis.
Los cambios
inflamatorios de la
sepsis estan
estrechamente
sociados a las
alteaciones de la
homeostasis.
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Opal
SHKSM
26et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

SHK 27

SHK 28

SHK 29

SHK 30

DISTRIBUTIVO

SEPTICO

SHK 31

SHK 32

SHK 33

SHK 34

SHK 35

POLITRAUMATIZADO

SHK 36

SHK 37

SHK 38

SHK 39

Fludo-Terapia
Cristaloides
Salino Normal 9%o

Coloides
Hetastarch
Albumina
Gelatinas:
Haemacel

Paquete Globular

DISTRIBUCION EN
INTRAVASCULAR
250 ml/ lt

500ml/lt
1000ml/lt

SK
SHK4040

SHK 41

SHK 42

SHK 43

PVC 14
POLITRAUMA/CONTUSIN
PULMONAR FIO2 0. 90

SHK
44 SEPTICO MAS
SHOCK

ASPIRACION PVC:8 FIO2: 0.7

PVC 13
BH POSITIVO
FISIOTERAPIA FIO2 0.35

PVC:8 FIO2: 0.35

BH NEGATIVO

SHK 45

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

SHK 46

SHOCK
DISTRIBUTIVO
Objetivos
inmediatos
en SHOCK
SHOCK
OBSTRUCTIVO
Soporte
Hemodinmico: PAM > 65 mmHg
SHOCK
CARDIOGENICO
PVC
> 8-12 mmHg
Identificar fuente de infeccin
Infarto
VImmg
PW
>
15-18
Pericardiocentesis
Drenaje quirrgico
SHOCK
HIPOVOLEMICO
IC >
L/M2(>4L/M)
Baln
de2.2Contrapulsacin
Drenaje quirrgico
opcional
Tratamiento
antibitico
ReemplazoMantener
de Sangre,
Coloides
Cristaloides
Transporte
de O2: Hb : coronaria
7-9 gr/%
Angiografa
Monitoreodeen
UCI:
Fluidos,vasopresores
Identificacin
foco
de prdida
Sat Art O2 > 92%
Revascularizacin:
Heparina
de
sangre o E
fluidos.
inotrpicos.
Sat VC O2 > 75%
Angioplasta
Scan
V/Q
Suplemento
de O2
Mecnica
ENDOSCOPIA.
OBJETIVOS:
IC:y4Vent
L/m2
Cirugia
By Pass
urgencia
Revertir Mejorar
disfuncin
orgnica:
Dism
Lactato
< 2.2
Angiografa
pulmonar
funcin cardiaca
ARTERIOGRAFIA
Mantener
flujo urinario
: >0.5 ml/kh/hr
INFARTO
VD
TAC
MC
Disminuir
lactato
CTSCAN.
RMN
Y
OTROS
Mejorar
funcin
renal
. Heptica con SW
Fluidos
e inotropos
Considerar:
Alto riesgo
considerar
PROT C
Revertir
encefalolpata:
Hipoglicemia/Na/
CIRUGIA
DE
EMERGENCIA
ANORMALIDAD MECANICA
Terapia
Tromboltica
De requerir vasopresores a dosis altas
Ecocardiografa
EN TRAUMA
Embolectoma
quirrgica
Opcional corticoides
Cateterismo cardiaco/Cirugia
SHK 47

SHK 48

SHK 49

Frmacos cardiovasculares: accin sobre receptores

adrenrgicos y efectos hemodinmicos

Adrenalina

Noradrenalina

Dopamina

Dobutamina

Beta-1

++++
+++
++++

++++
++++
+++

++
++
+++

+
+
++++

Beta-2

++

++

+++

Indice
cardiaco

+++

+++

++

RVS

+/-

+++

Frecuencia
SHK 50
cardiaca

+++

+++

++

Alfa-1
Alfa-2

Dopaminrgi
cos

SHK 51

Manejo Shock hipovolemico /septico

OBJETIVOS
Mejorar Diuresis > 0.5 ml/kg/hr
Mejorar llenado capilar a menos de 2
seg
Mejorar compromiso de sensorio
Mejorar Presin arterial media de 65
mmHg o sistlica mayor de 90 mmHg.
Transferir a Hospital de mayor
resolucin que dispongan de Cuidados
Intensivos con Areas de aislamiento
SHK
52
apropiado.

SHK 53

Zambia: The 355-foot drop of Victoria Falls

just inches away, a swimmer stands at the
lip of a hidden poolan eight-foot-deep
divot in the riverbed drockaccessbile
only when the Zambezi river runs low.

SHK 54

SHK 55