Vous êtes sur la page 1sur 15

DEFINISI

Appendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen
akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun
perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.
ANATOMI dan EMBRIOLOGI

Embriologi
Premordium sekum dan apendiks veriformis ( cecal diverticulum) mulai tumbuh pada umur 6 minggu
kehamilan, yaitu penonjolan dari tepi antimesenterium lengkung midgut bagian kaudal. Selama
perkembangan antenatal dan postnatal, kecepatan pertumbuhan sekum melebihi kecepatan pertumbuhan
apendiks, sehingga menggeser apendiks ke arah medial di depan katup ileosekal. Apendiks mengalami
pertumbuhan memanjang dari distal sekum selama kehamilan. Selama masa pertumbuhan bayi, terjadi
juga pertumbuhan bagian kanan-depan sekum, akibatnya apendiks mengalami rotasi ke arah postero
medial dan menetap pada posisi tersebut yaitu 2,5 cm dibawah katup ileosekal, sehingga pangkal
apendiks di sisi medial. Organ ini merupakan organ yang tidak memiliki kedudukan yang menetap di
dalam rongga abdomen. Hubungan pangkal apendiks ke sekum relatif konstan, sedangkan ujung dari
apendiks bisa ditemukan pada posisi retrosekal, pelvikal, subsekal, preileal atau parakolika kanan. Posisi
apendiks retrosekal paling banyak ditemukan yaitu 64 % kasus.

ANATOMI

Appendiks vermiformis merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang 6-10 cm pada orang
dewasa. Appendiks terletak di caecum bagian bawah, di tempat pertemuan ketiga taenia coli
(taenia coli anterior, posteromedial, dan posterolateral), sekitar 2,5 cm di bawah katup ileocaecal.
Pada janin, appendiks mempunyai bentuk kerucut.
Lapisan epitel lumen apendiks seperti pada epitel kolon tetapi kelenjar intestinalnya lebih kecil
daripada kolon. Apendiks mempunyai lapisan muskulus dua lapis. Lapisan dalam berbentuk
sirkuler yang merupakan kelanjutan dari lapisan muskulus sekum sedangkan lapisan luar
berbentuk muskulus longitudinal yang dibentuk oleh fusi dari 3 tenia koli di perbatasan antara
sekum dan apendiks.

Apendiks veriformis ( umbai cacaing) terletak pada puncak sekum, pada pertemuan ke-3 tinea
coli yaitu:
-

Taenia libra

Taenia omentalis

Taenia mesocolica

Secara histologis mempunyai 4 lapisan yaitu tunika:


-

Mukosa

Submukosa

Muskularis
Terdapat stratum circulare (dalam) dan stratum longitudinale (luar), stratum
longitudinale merupakan gabungan dari ke-3 taenia coli.

Serosa, hanya pada apendiks letak intraperitoneal

Pada masa bayi, folikel kelenjar limfe submukosa masih ada. Folikel ini jumlahnya terus
meningkat sampai puncaknya berjumlah sekitar 200 pada usia 12-20 tahun. Setelah usia 30
tahun,ada pengurangan jumlah folikel sampai setengahnya, dan berangsur menghilang padda
usia 60 tahun.

Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu

memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendika
penggantungnya.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal yaitu di belakang sekum, di belakang
kolon asendens atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak
apendiks.
Posisi apendiks :

Ileocecal

Antecaecal ( didepan caecum)

Retrocaecal, intra dan retro peritoneal

Anteileal
3

Retroileal

Pelvical

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan
a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. Torakalis X. Oleh karena itu,
nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.
Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika
arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

FISIOLOGI
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari yang dialirkan ke dalam lumen caecum. Bila
terdapat hambatan dapat menyebabkan terjadinya appendisitis. Appendiks juga menghasilkan Ig
A yang merupakan pelindung terhadap infeksi
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya appendisitis adalah:
1. Hiperplasia kelenjar getah bening (60%)
2. Faecolith (35%)
3. Benda asing (4%)
4. Striktur lumen (1%)

PATOGENESIS
Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendisitis:
1. Adanya isi lumen
2. Derajat sumbatan yang terus-menerus
3. Sekresi mukus yang terus menerus
4. Sifat inelastis/ tidak lentur dari mukosa appendik
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hiperplasia folikel
limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, sehingga elastisitas appendiks
menghilang, terjadi peningkatan tekanan intralumen, kemudian menghambat aliran limfe, yang
mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada fase ini terjadi appendisitis
akut fokal. Pada fase yang lebih lanjut, tekanan terus meningkat, menyebabkan obstruksi vena,
edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan makin meluas, mengenai
peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini
disebut dengan appendisitis supuratif akut.
Pada fase selanjutnya terjadi gangguan aliran arteri, sehingga terjadi infark dinding appendiks
yang diikuti oleh ganggren. Fase ini disebut appendicitis gangrenosa. Bila dinding appendiks
yang rapuh akibat peradangan pecah, terjadi appendicitis perforasi.
Proses tersebut diikuti oleh omentum dan usus yang berdekatan bergerak menuju appendiks
hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat appendikularis. Peradangan appendiks
tersebut dapat menjadi abses atau jika sembuh akan menghilang.
Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding appendiks lebih
tipis, sehingga jika ditambah dengan daya tahan tubuh yang kurang, akan memudahkan
terjadinya perforasi.
Pada orang tua perforasi juga lebih mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.

Pembagian Appendisitis
1. Apendisitis akut
2. Apendisitis infiltrat
3. Apendisitis perforata
4. Apendisitis kronis
MANIFESTASI KLINIS
1. Anamnesis:

Keluhan appendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus
kemudian dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, kemudian nyeri akan
menetap, diperberat bila batuk atau berjalan. Keluhan lain yang ada adalah mual, muntah,
malaise, demam yang tidak terlalu tinggi, bisa terdapat konstipasi atau diare. Pada pemeriksaan
suhu biasanya terdapat perbedaan suhu aksila dan suhu anus sebesar 0,5 C.

Nyeri/ sakit perut

Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi , dan terjadi pada seluruh saluran
cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut ( (tidak pin-point). Mula-mula di
daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc.Burney. apabila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam )
penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik.
Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahandan makin lama makin hebat.
Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen
apendiksataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan pada mulanya
terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang-timbul seperti kolik yang dirasakan di
daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena
apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral tersebut akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatikyang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri
akan semakin hebat bila batuk atau berjalan kaki.
7

Muntah ( rangsangan visceral )

Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan
dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampi selalu ada pada setiap
penderita apendisitis akut. Hampir 75 % penderita disertai dengan vomitus, namun jarang
berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

Obstipasi

Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa
penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang
merangsang daerah rektum.

Panas ( infeksi akut )

Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5-38,5C tetapi bila suhu lebih tinggi,
diduga telah tejadi perforasi.
2. Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan klinis yang penting dalam mendiagnosis antara lain:

Nyeri tekan, nyeri lepas, dan nyeri ketok regio Mc Burney

Rovsings sign
Penekanan pada perut kiri bawah akan terasa nyeri di perut kanan bawah karena ada
perpindahan gas yang menimbulkan gesekan dari peritoneum.

Blumbergs sign
Nyeri perut pada kanan bawah bila penekanan pada perut kiri bawah dilepas.

Defence musculaire
Kedua tangan pemeriksa ditempatkan dan menekan dinding abdomen kanan dan kiri,
maka kedua otot rectus akan berkontraksi secara simultan.

Pemeriksaan yang dapat membantu menentukan lokasi appendiks antara lain perkusi ringan pada
kuadran kanan bawah, psoas sign, dan obturator sign. Psoas sign dengan cara menentukan letak
appendiks dengan menyuruh pasien berbaring miring ke kiri lalu kaki kanannya dihiper
ekstensikan. Hal ini akan membuat M. Psoas teregang pada appendiks yang terletak di
retrocaecal. Obturator sign juga untuk menentukan letak appendiks yang terdapat di daerah
8

pelvis dengan cara fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi pasien terlentang. Cara ini
akan meregangkan M. Obturator internus dan fasianhya. Pada pemeriksaan rectal touche akan
didapatkan nyeri pada jam 9 sampai jam12. Sedang pemeriksaan bimanual untuk membedakan
dengan kelainan di cervix, adnexa, uterus maupun massa pelvic intraperitoneal.
Inspeksi:
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi
perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikular abses.
Palpasi:
Nyeri tekan (+) Mc.Burney : Merupakan tanda kunci diagnosis

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum

Defance musculare (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis

Rovsing sign (+) :


Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang
peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar apendiks yang
meradang ( somatik pain)

Psoas sign (+) :

Terjadi karena adanya rangsangan m.psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
Ada 2 cara memeriksa:
Aktif: pasien telentang, tungkai kanan lurus di tahan pemeriksa, pasien memfleksikan
articulatio coxae kanan maka akan terasa nyeri perut kanan bawah.

10

Pasif: pasien miring ke kiri, paha kanan di hiperekstensikan pemeriksa akan terasa nyeri
perut kanan bawah.
-

Obturator sign (+) : dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi
terlentang terjadi nyeri (+).

Perkusi: Nyeri ketok (+)


Auskultasi: peristaltik normal. Peristaltik usus tidak terdengar jika sudah terjadi perforasi.
3. Pemeriksaan penunjang:
Pada pemeriksaan darah didapatkan leukositosis antara 10.000-20.000/ml, dengan peningkatan
jumlah netrofil segmen. Pemeriksaan urin dilakukan untuk membedakan dengan kelainan pada
ginjal atau saluran kemih. Appendicogram pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan
barium enema, sedang pada kasus kronis boleh. Pemeriksaan USG dilakukan setelah terjadi
infiltrate appendicularis.

11

DIAGNOSIS BANDING
Appendisitis harus didiagnosa banding dengan:
Penyakit gastrointestinal
1. Gastroenteritis akut
Biasanya terdapat mual dan muntah yang mendahului diare, disertai kram perut, demam tinggi,
malaise dan simptom lain seperti infeksi virus. Banyak terdapat pada anak-anak atau dewasa
muda.
2. Divertikulitis Meckel
Tertuama pada bayi berumur kurang dari 2 bulan, sedang appendicitis ditemukan pada anak yang
usianya lebih besar. Terdapat massa berbentuk lonjong yang biasanya teraba di perut kanan
bawah.
Penyakit ginekologis
1. KET
Kehamilan Ektopik Terganggu Terdapat riwayat terlambat haid. Nyeri timbul secara mendadak
dan difus di daerah pelvis. Dapat terjadi syok hipovolemik akibat perdarahan terus menerus.
Pada pemeriksaan vagina terdapat penonjolan di cavum Douglas, dan pada kuldosintesis
didapatkan darah.
2. Mittelschmerz
Rupturnya folikel ovaium pada waktu ovulasi. Biasanya onset dimulai pada pertengahan siklus
haid dan gejalanya mereda setelah beberapa jam.
3. Endometriosis
Adanya jaringan endometrium di luar cavum uteri dan di luar miometrium. Terdapat nyeri perut
kanan bawah yang progresif yang terjadi dan selama haid (dismenorrhea).
4. Salfingitis akut kanan
Suhu biasanya tinggi dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan
keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina terasa nyeri sekali bila uterus diayunkan.
5. Kista ovarium terpuntir
Nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba masa pada rongga pelvis pada pemeriksaan
perut, colok vagina, maupun rectal. Tidak ada demam.
12

Penyakit traktus urinarius


1. Kolik ureter kanan
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan. Eritrosituria
sering ditemukan. Foto roentgen perut dan IVP dapat menunjang diagnosa.
2. Pyelonefritis akut
Adanya demam yang tinggi, menggigil, dan nyeri di costovertebra angle
Penyakit sistemik
1. Demam dengue
Kadang-kadang dimulai dengan rasa sakit perut seperti peritonitis. Hasil tes Rumpel Leede (+),
trombositopeni dan Ht meningkat.
TERAPI
Apabila diagnosis sudah jelas maka tindakan yang paling tepat adalah dengan appendiktomi.
Appendiktomi adalah suatu tindakan pembedahan untuk membuang appendiks
Indikasi dilakukan appendikomi adalah
- appendisitis akut
- appendisitis infiltrat dalam stadium tenang
- appendisitis perforasi
- appendisitis kronis
Ada 3 cara yang dipakai untuk appendiktomi, yaitu:
1. Incisi menurut Mc Burney (grid incision atau splitting incision)
Sayatan dilakukan pada garis tegak lurus pada garis yang menghubungkan SIAS dengan
umbilikus. Sayatan ini mengenai kutis, subkutis, dan fasia. Otot-otot dinding perut dibelah secara
tumpul. Teknik ini paling banyak dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan
tidak mungkin terjadi herniasi, dan masa penyembuhan lebih cepat.
13

2. Incisi menurut Roux (muscle cutting incision)


Lokasi dan sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung menembus otot dinding
perut tanpa mempedulikan arah serabut sampai tampak peritoneum. Keuntungannya adalah
lapangan operasi lebih luas, mudah diperluas, sederhana dan mudah
3. Incisi pararektal
Dilakukan sayatan pada garis batas lateral M. Rectus abdominis dekstra secara vertikal dari
kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Setelah peritoneum dibukan dengan retraktor, maka basis
appendiks dapat dicari pada pertemuan tiga taenia coli.
KOMPLIKASI
Komplikasi tersering adalah akibat perforasi pada appendiks yang telah mengalami
pendindingan, sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan appendiks, caecum dan usus.
Tanda-tanda perforasi adalah meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kanan bawah
dengan tanda-tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan
lekositosis yang makin jelas. Terapi spesifik diperlukan untuk menangani peritonitis umum, yaitu
operasi untuk menutup asal perforasi. Sedang tindakan rumatannya antara lain tirah baring posisi
Fowler, pemasangan NGT, koreksi cairan elektrolit, sedative, antibiotik
spektrum luas, transfusi jika ada anemia, dan penanganan syok septik bila terjadi.
Bila terbentuk abses appendiks akan teraba massa di perut kanan bawah yang cenderung
menggembung ke arah rectum dan vagina. Terapi diberikan antibiotic untuk menghilangkan
abses dan appendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Bila abses progresif harus
segera dilakukan drainase.
Komplikasi lain yang jarang adalah: tromboflebitis supuratif, obstruksi intestinal, abses
subfrenikus, dan fokal sepsis intraabdominal lainnya.
PROGNOSA

14

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas
penyakit ini sangat kecil. Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, operasi yang benar, dan
stadium penyakit appendisitis pada waktu intervensi bedah. Angka kematian lebih tinggi pada
anak dan orang tua. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila
terjadi komplikasi. Apabila appendiks tidak diangkat, maka serangan berulang dapat terjadi.

15