Nombre

Fecha

Moderado

Grave

Muy grave/
Incapacitante

1. Estado de nimo ansioso.

Preocupaciones, anticipacin de lo peor, aprensin
(anticipacin temerosa), irritabilidad
2. Tensin.
Sensacin de tensin, imposibilidad de relajarse,
reacciones con sobresalto, llanto fcil, temblores,
sensacin de inquietud.
3. Temores.
A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los
animales grandes, al trfico, a las multitudes.
4. Insomnio.
Dificultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo
insatisfactorio y cansancio al despertar.
5. Intelectual (cognitivo)
Dificultad para concentrarse, mala memoria.
6. Estado de nimo deprimido.
Prdida de inters, insatisfaccin en las diversiones,
depresin, despertar prematuro, cambios de humor
durante el da.

Leve

SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD

Ausente

Edad

7. Sntomas somticos generales (musculares)

Dolores
y molestias musculares, rigidez muscular,
contracciones musculares, sacudidas clnicas, crujir de
dientes, voz temblorosa.
8. Sntomas somticos generales (sensoriales)
Zumbidos de odos, visin borrosa, sofocos y escalofros,
sensacin de debilidad, sensacin de hormigueo.
9. Sntomas cardiovasculares.
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos
vasculares, sensacin de desmayo, extrasstole.
10. Sntomas respiratorios.
Opresin o constriccin en el pecho, sensacin de ahogo,
suspiros, disnea.
11. Sntomas gastrointestinales.
Dificultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes y
despus de comer, sensacin de ardor, sensacin de
estmago lleno, vmitos acuosos, vmitos, sensacin de
estmago vaco, digestin lenta, borborigmos (ruido
intestinal), diarrea, prdida de peso, estreimiento.
12. Sntomas genitourinarios.
Miccin frecuente, miccin urgente, amenorrea,
menorragia, aparicin de la frigidez, eyaculacin precoz,
ausencia de ereccin, impotencia.
13. Sntomas autnomos.
Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vrtigos,
cefaleas de tensin, piloereccin (pelos de punta)
14. Comportamiento en la entrevista (general y
fisiolgico)
Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos
cogidos, apretados, tics, enrollar un pauelo; inquietud;
pasearse de un lado a otro, temblor de manos, ceo
fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular,
suspiros, palidez facial.
Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia
respiratoria por encima de 20 res/min, sacudidas
enrgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas,
exoftalmos (proyeccin anormal del globo del ojo), sudor,
tics en los prpados.

Ansiedad psquica
Ansiedad somtica
PUNTUACIN TOTAL