Vous êtes sur la page 1sur 36

1.

Tipuri de dispnee, definitie


Dispneea = perceptia constienta a unei dificultati in respiratie; este descrisa: respiratie grea, lipsa de aer, sufocare, sete
de aer. O persoana normala, in repaus, respira usor, fara efort, cu o frecventa de 14-18 respiratii/minut.
Dupa ritm, frecventa si amplitudine, dispneea poate fi:
a) Dispneea cu bradipnee inspiratorie apare in obstructii ale cailor respiratorii prin obstacol la patrunderea
aerului in arbore (sau compresii extrinseci)
- inspiratie dificila si cornaj( respiratie suieratoare in inspir)
- tiraj = obstructie realizata de muschii intercostali
b) Dispnee cu bradipnee expiratorie apare in:
- astm bronsic, este cu expiratie prelungita, dificila, insotita de wheezing (=zgomot), paroxistica
- emfizem pulmonar: caracter continuu, se exacerbeaza la effort
c) Dispnee accelerata polipnee
- cea mai comuna forma de dispnee
- apare in: bolile aparatului respirator (pneumopatii acute si cronice), aparatului cardio-vascular (insuficienta
cardiaca stg., infarct miocardic), anemii, toxiinfectii
d) Dispnee neregulata, ritmica, periodica:
- dispneea Cheyne Stockes: (boli ale SNC, tumori, hemoragii, encefalite, insuficienta renala cronica,
insuficienta hepatica)
- dispnee de tip Kussmaul acidoza metabolica
- dispnee de tip Biot (tumori, meningite)
e) dispnee de tip mixt dupa modul de aparitie poate fi acuta sau cronica, continua sau discontinua
- dispneea acuta apare in: obstructii bronsice, compresii, pneumotorax (dispneea acuta cu cianoza si junghi)
- dispnee cronica apare in: BPOC, emfizem pulmonar, fibroze pulmonare intense de inspiratie;
Dupa conditiile de producere dispneea poate fi:
a) Dispnee de efort: indica o tulburare a circulatiei pulmonare in sensul reducerii ei
Clasificare in functie de gradul de efort NYHA:
-

gradul I de la eforturi mari


gradul II de la viata profesionala
gradul III de la activitatea vietii curente
gradul IV de la repaus

b) Dispnee de decubit ortopnee, apare in: pleurezii mari, pneumotorax, procese pulmonare masive, ascensiunea
diafragmului ascita, meteorism, tumori abdominale
In raport cu conditiile de manifestare, dispneea poate fi:
a) Dispnee paroxistica
- inspiratorie insuficienta ventriculara stg.
- expiratorie astm bronsic
b) Dispnee accidentala: boli acute ale plamanului si pleurei, obstructii acute incomplete ale cailor respiratorii

2. Dispneea din boli cardiace


Semne: apare in insuficienta cardiaca stanga (dispnee inspiratorie si polipnee)
-

dispnee de efort: apare la efort din ce in ce mai mic, urmata de dispnee de repaus si decubit cu ortopnee
dispnee paroxistica nocturna: apare la cateva ore dupa ce pacientul se culca (se micsoreaza spatiul
respirator); este intensa cu ortopnee, tuse cu expectoratie spumoasa, cu raluri subcrepitante, anxietate

edemul pulmonar (cauzat de insuficienta cardiaca, stenoza mitrala, infarct miocardic) este insotit de dispnee
intensa, ortopnee, anxietate, tuse cu expectoratie, raluri subcrepitante, ascendente de la baza spre varf pe
masura agravarii

3. Dispneea din boli respiratorii


Dispneea acuta din:
-

obstructii bronsice: determinata de patrunderea unui corp strain in caile respiratorii superioare. Este
inspiratorie, bradipneica, insotita de cornaj, tiraj, cianoza si tuse rebela.
dispneea de tip laringian, intalnita mai ales la copii cu spam laringian sau edem al glotei, este inspiratorie,
bradipneica, cu tiraj suprasternal si cornaj;
dispneea paroxistica din astmul bronsic este expiratorie, bradipneica, insotita de wheezing, zgomotoasa si
fortata;
pneumotoraxul spontan este insotita de cianoza si junghi toracic; este o dispnee cu polipnee. dispneea
poate avea acelasi caracter in embolia pulmonara sau in bronhopnumopatiile acute.

Dispneea cronica apare in bronhopneumopatiile cronice, este aproape continua si exagerata de acutizari ale acestora
sau de efort:
-

dispneea din emfizemul pulmonar este expiratorie, bradipneica;


in fibrozele pulmonare intinse, care reduc suprafata de hematoza, dispneea este de tip inspirator, cu
polipnee;

Trepopnee: imposibilitatea de a mentine decubitul lateral datorita dispneei; apare in pleurezii masive, rar in boli
vasculare.

4. Tulburari de ritm respirator


Respiratia Cheyne-Stokes reprezinta o respiratie periodica, caracterizata prin alternarea unor perioade de accelerare si
rarire progresiva a ritmului si amplitudinii respiratiilor, cu perioade de apnee, de durata variabila (15-60 secunde). In
perioada de hiperpnee, bolnavul este agitat sau anxios, in apnee este somnolent, indiferent, prezentand uneori
convulsii, cand apneea este prelungita.
In perioada de apnee, procentul de CO2 este crescut.
Apare la unele persone normale, in timpul somnului - la copii sau varstnici ori la persone sanatoase, care se deplaseaza
la altitudini mari;
Respiratia tip Kussmaul reprezinta o respiratie foarte ampla, cu scurte pauze la sfarsitul fiecarui timp respirator. Apare
ca o succesiune expiratorie / inspiratorie cu duarata si amplitudine egale, separate de scurte pauze.
Apare in: acidoza metabolica, insuficienta renala, intoxicatii cu alcool etilic.
Respiratia de tip Biot, intalnita in special in meningite, procese expansive cerebrale sau in starile agonice, se
caracterizeaza prin perioade de apnee care intrerup respiratia de tip obisnuit.
Cornajul rezulta din trecerea curentilor de aer, in inspir, prin caile aeriene stenozate.

5. Tipuri de tuse
Tusea este reflexul prin care se impiedica patrunderea unui corp strain in caile aeriene superioare si eliminarea unor
secretii in exces.
Din punct de vedere semiologic se disting:
-

tuse seaca (iritativa), uscata in pneumonii interstitiale


tuse umeda/productiva (expectoratie): treaheobronsite cornice, TBC
tuse afona/surda in boli ale laringelui care afecteaza corzile vocale
tuse chintoasa succesiune de saccade expiratorii intrerupte de inspiratii profunde; este tusea convulsiva
frecvent intalnita la copii; tuse convulsiva uscata, tuse magareasca, cianoza
tuse matinala in bronsita cronica tabacica, BPOC
tuse bitonala paralizie de n. laringeu recurrent
tuse vesperala apare seara in TBC insotita de febra, scadere ponderala
tuse de decubit in insuficienta cardiaca stanga
tuse nocturna la pacientii cu boli cardiace

6. Expectoratia
Expectoratia = eliminarea secretiilor patologice in urma tusei. Produsul eliminat se numeste SPUTA.
Macroscopic se urmareste:
a) Cantitatea:
- absenta in pneumonii interstitiale
- redusa (200-400mL/zi) in pneumonii acute, astm bronsic, TBC la debut
- crescuta (400-500mL/zi) in staza pulmonara, bronsita acuta
- foarte mare (>500mL/zi) in abces pulmonar, chist hidatic
b) consistenta:
- mucoasa: contine mult mucus, apare in bronsite banale si traheobronsite acute la debut
- seroasa: aspect de albus de ou batut, apare in edem pulmonar acut cardiogen
- purulenta: culoare galben sau galben-verzui, apare cand o supuratie pulmonara dreneaza in bronhii
- mucopurulenta: apare in traheobronsite acute si cornice, TBC cavitar
- sanguinolenta: sputa amestecata cu sange rosu curat;
- hemoptoica: la sfarsitul unei hemoptizii; apare in TBC pulmonar, cancer bronhopulmonar, bronsita cronica
c) culoare:
- albicioasa in spute seroase sau mucoase
- galben sau galben-verzuie in sputele purulente
- rosu aprins in hemoptizie
- rosu inchis spre negricios la sfarsitul hemoptiziei, infarct pulmonar
- ruginie pneumonie pneumococica
d) mirosul:
de obicei nu are miros inodora
- secretiile in care avem germeni Gram negativi sunt urat miositoare

Spute PACTOSNONO:
-

sputa ruginie caracterizeaza pneumonia pneumococica (pneumonia franca lobara)


sputa perlata apare la sfarsitul crizelor de astm, contine mici dopuri opace asemanatoare unor perle si
filamente albicioase, cilindrice, rasucite in forma de spirala numite spiralele Curschman; la examenul
microscopic se observa cristale Charcot-Leyden)
suputa numulara in TBC apare ca fisicurile de monezi
sputa pseudomembranoasa contine o parte lichida in care plutesc fragmente solide; apare in bronsite acute
sau cornice
sputa cu aspect de zeama de prune cu miros fetid, culoare rosu-bruna in cancer bronho-pulmonar

7. Vomica
Vomica reprezinta expulzia brusca a unei cantitati mari de sputa. Cel mai adesea este purulenta si rezulta din
deschiderea in caile respiratorii a unei colectii purulente aflate in parenchim sau in vecinatate; se stratifica in 4 straturi:
-

spumos-la suprafata;
mucos, cu franjuri ce plonjeaza in stratul urmator;
seros;
grunjos- la fund- constituit din puroi si detritus.

Vomica seroasa se intalneste mult mai rar si provine din eliminarea unui chist hidatic.
Vomica poate fi confundata cu pseudovomica - o expectoratie abundenta eliminata mai ales dimineata. Vomica este
evacuata ca urmare a stabilirii unei comunicari intre o cavitate si o bronhie.
Diagnosticul diferential al vomicii se face cu varsatura, care de obicei este precedata de greata, are continut alimentar si
se face cu efort de voma.

8. Hemoptizia
Hemoptizia reprezinta eliminarea pe gura a unei cantitati de sange rosu, aerat, proaspat, ce provine din arborele
traheobronsic si/sau parenchimul pulmonar.
Eliminarea sangelui se face brutal in cursul efortului de tuse.
Din punct de vedere cantitativ:
-

hemoptizie mica (15-20 mL sange / acces)


hemoptizie mijlocie (100-200 mL sange)
hemoptizii mari, grave (500mL sange)
hemoptizii foarte mari (foarte garve >500 mL sange) include si hemoptizia fulgeratoare (duce la
moarte)

Hemoptizia este declansata de fenomene prodormale:


-

senzatie de caldura retrosternala


gadilitura traheala si laringiana

stare generala alterata cu anxietate, cefalee, ameteli


gust metallic sau de sange in gura

Clinic: bolnavul este palid, anxios, prezinta transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie, febra inconstanta.
Cauze:
-

traumatisme toracice deschise sau inchise;


inhalarea unor corpi straini
inhalarea de gaze toxice
infectiile si inflamatiile aparatului respirator: TBC, bronsiectazii, abces pulmonar, traheobronsite, chist
hidatic pulmonar, pneumonii (rar), micoze pulmonare
boli cardio-vasculare: stenoza mitrala, embolie pulmonara, edem pulmonar, anevrism aortic, hipertensiune
pulmonara primitiva
boli autoimmune
boli hematologice: hemofilie, leucemii, trobocitopenie
tratament cu anticoagulante.

Diagnostic diferential: cu epistaxis anterior sau posterior, stomato-gingivoragia, hematemeza.

9. Tipuri de durere toracica


Durere de origine respiratorie:
1. junghiul toracic:
- durere de intensitate mare insotita de dispnee,
- durere acuta, vie, comparata cu lovitura de pumnal,
- exagerata de tuse, stranut;
- se intalneste in: pneumonie franca lobara junghi violent submamelonar, trombembolism pulmonar,
pneumotorax spontan, pleurezii (serofibrinoase, interlobare, mediastinale, diafragmatice, purulente),
supuratii pulmonare gangrenoase, TBC pulmonar, cancer apical (junghi localizat la varful plamanului)
2. durerea traheo-bronsica in traheo-bronsite acute
Dureri toracice in afectiuni ale peretelui toracic:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

afectiunile pielii (zona Zoster)


celulita (process inflamator al tesutului celular subcutanat)
pleurodinia
nevralgie intercostala nevrite; punctele Valleix (posterior in afara proceselor spinoase, mediu pe linia axilara
medie, anterior parasternal)
durere de tip nervos radicular (afectiuni ale coloanei vertebrale)
mialgie (durere musculara surda)
durere osoasa
sindromul Tietze (tumefiere dureroasa a extremitatilor sternale)
durerea sanului

Durere diafragmatica:

1. nevralgie frenica
2. nevralgie de tip intercostal
Dureri date de alte organe intratoracice:
1.
2.
3.
4.

dureri cardiace
dureri aortice
afectiuni ale tubului digestiv (durere esofagiana, hernie hiatala, colecistita acuta)
durere mediastinala (apare in emfizem mediastinal, mediastinita acuta, mediastinita cronica)

10. Inspectia normala si patologica a toracelui (modificari de forma)


Toracele normal are forma de trunchi de con simetric, curbura coastelor uniforma.
Repere conventionale:
-

fosa supraclaviculara: anterior clavicula, post.-med. m. SCM, lat. m. trapez; varful pulmonar, ggl.
supraclaviculari si prescalenici
fosa infraclaviculara: sup. clavicula, lat. m. deltoid, inf. m. marele pectoral
unghi Louis corespunde spatiului II intercostal

Linii conventionale:
-

mediastinala: imparte sternul in 2 parti egale


sternala: prin marginea lat. a sternului
medioclaviculara: trece prin mijlocul claviculei
parasternala: la jumatea distantei dintre medioclaviculara si sternala

Toracele lateral:
-

linia axilara ant. = linia ce trece prin marginea inf. a m. pectoral mare
linia axilara mijlocie = din varful axilei perpendicular pe rebordul falselor coaste
linia axilara post. = trece prin marginea inf. a m. dorsal mare

Fata post. a toracelui repere naturale:


-

coloana vertebrala, apofizele spinoase


omoplatii, spinele omoplatiilor
varful scapulei

Fata post. a toracelui repere conventionale:


-

linia mediana - trece prin apofizele spinoase


linia scapulara - trece pe marginea interna a scapulei
2 linii orizontale una prin spina omoplatului, alta prin varful scapulei
ce determina impartirea in: zona suprascapulara, zona interscapulovertebrala, regiunea subscapulara
proiectia partii post. a bazelor pulmonare
vertebra toracala T4 bifurcatia traheei

Varful pulmonului fosa supraclaviculara si depaseste cu 3-5cm clavicula.

Modificarile patologice intalnite la inspectia toracelui se refera la:


-

modificari ale elementelor constitutive ale peretelui toracic;


modificari de forma ale toracelui;
modificari ale dinamicii respiratorii.

Modificarile elementelor constitutive ale peretelui toracic:


Tegumente:
-

pilozitatea exagerata - predispozitie la tuberculoza;


circulatia venoasa superficila accentuata - compresie a sistemului venos profund;
teleangectazii supraspinoase in TBC a varfului
pitiriazis versicolor la bolnavii care transpira abundent;
herpes zoster;
cicatrice toracice;
edem cianotic in partea sup. a toracelui; edem in pelerina cu cianoza extremitatii cefalice
ginecomastie (iatrogena, neoplasm de prostata, neoplasm mamar)

Ganglioni: axilari sau supraclaviculari - proces pleuro-pulmonar de tip inflamator, tuberculos sau neoplazic.
Modificari de forma ale toracelui:
1.Congenitale:
-

torace longilin
torace brevilin

2.Dobandite:
a.Simetrice: modificari de forma globale ale cutiei toracice, intereseaza ambele hemitorace, producand deformari
caracteristice
Cauze: suferinta scheletului cutiei toracice, suferinte pulmonare, boli extratoracice.
Torace cifotic cu accentuarea cifozei fiziologice, cu realizarea unei curburi accentuate (convexa post.), a cutiei toracice
duce la cresterea diametrului ant.-post.
-

apare cu varsta la femei cu osteoporoza, spondilita anchilozanta, cifoza Scheuermann


poate determina insuficienta respiratorie prin limitarea miscarilor inspiratorii costale

Torace cu gibozitate = deformarea toracelui prin existenta unei angulari a coloanei proeminenta post.(cocoasa):
-

apare prin prabusirea unui numar limitat de corpuri vertebrale suprapuse


prin deformarea coloanei apare o deformare suplimentara ant. cu proeminenta sternului
cauze: TBC vertebral,
poate determina insuficienta respiratorie cu corp pulmonar cronic

Torace cifoscoliotic: curbura accentuata in plan ant-post si accentuarea marcata a unor curburi in plan lat.
-

bombare evidenta a unui hemitorace cu retractia celuilalt asociat cu accentuarea cifozei


boala Scheuermann: tulburarea mecanica respiratorie, insuficienta respiratorie cronica

Torace plat nu prezinta cifoza dorsala, coloana este rectilinie, probabil este o deformare ereditara
-

determina o scadere a diametrului ant-post deoarece determina schimbarea raporturilor la organele


mediastinale deplasarea si rotatia cordului, pot aparea sufluri sau deformari ale imaginii cordului /
mediastinului pe Rx

Torace infundibuliform: deformarea sternului cu concavitatea in partea inf; caracteristic pentru rahitism sau deformatie
sternala.
Torace in carena: proeminenta sternului (asemanatoare sternului de pasare), sechele de rahitism / modificare
constitutionala.
Sechele de rahitism:
-

mataniile costale: proeminente paramediane = ingrosari ale articulatiei condro-costale, sunt


nedureroase
sant Harrison: deformarea bazei toracelui ant. care apare retractat transversal cu proeminenta
rebordului costal

Scapule alate: apare ca o detasare a scapulei (aspect de aripi) in partea mediana fata de peretele toracic; tipic pentru
casexie, neoplazie, TBC.
Torace emfizematos: torace marit prin cresterea diametrului ant-post, coaste orizontalizate, spatii intercostale marite.
Torace paralitic: aspect aplatizat, coaste verticalizate, spatii intercostale verticalizate; apare in fibroza pulmonara si boli
neurologice.
b.Asimetrice:
Retractia varfului pulmonar:
-

neoplasm pulmonar apical cu atelectazia lobului superior (atelectazie = resorbtia aerului dintr-un
segment pulmonar indifferent de cauza)
TBC sechelara cu retractie fibroasa a varfului pulmonar
post-terapeutic dupa rejectii pulmonare interesand lobul superior; colapsoterapie extrapleurala pentru
TBC

Retractia unei baze toracice in:


-

atelectazie pulmonara a lobului inf.


polipleurita bazei

Bombarea unui segment: pleurezii masive, pneumotorax (la baze), tumora pulmonara pentru varful pulmonar.
Modificari de dinamica respiratorie
Inspectia dinamica observa miscarile respiratorii:
-

la femei respiratia este de tip toracic


la adolescent de tip costal
la barbati de tip abdominal

Frecventa respiratiei: 16 20 respiratii / min.

Modificari de ritm respiratie: bradipnee (<16 respiratii/min.), tahipnee (>20 respiratii/min.), polipnee (>20
respiratii/min., presupune si cresterea amplitudinii respiratiei).

11. Palparea normala si modifcari patologice obtinute la palpare


Palparea:
-

se aplica pentru verificarea datelor observate la inspectie si identificarea unor semne specifice
se efectueaza sistematic cu mainile incalzite aplicate cu toata suprafata pe peretele toracic simetric

Se urmareste:
-

identificarea unor zone si puncte dureroase (puncte Valleix durere intercostala; fracturi costale
cracmente osoase)
descrierea unor formatiuni observate la inspectie: consistenta, mobilitate, dimensiuni, sensibilitatea
aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui
aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii (ampliatia), vibratiilor vocale;

Ampliatia varfurilor:
-

in spatele bolnavului cu degetele insinuate in fosele supraclaviculare (bolnavul trebuie sa respire adanc),
se urmareste expansiunea respiratorie a varfului in fosele supraclaviculare
normal trebuie sa fie simetrice
asimetria conduce la limitarea mobilitatii datorita obstructiei bronsice sau fibrozei pulmonare sau
pleurale

Ampliatia bazelor: in spatele bolnavului cu mainile pe partea post. a toracelui, cu degetele II V perpendicular pe
directia coastelor.
Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral:
-

vibratiile corzilor vocale se transmit prin coloana de aer din trahee, bronhii, tesut pulmonar si prin
peretele toracic la mainile aplicate pe suprafata toracica dand o senzatie descrisa sub numele de
freamat pectoral
tehnica: aplicarea mainii intai pe un torace, apoi pe celalalt in zone simetrice in timp ce bolnavul
pronunta rar si tare 33
cand vrem sa delimitam zona de abolire a freamatului pectoral se utilizeaza palparea cu marginea
cubitala a mainii
normal, vibratiile vocale se transmit egal si simetric; sunt intense in zona suprascapulara dreapta
patologic, freamatul pectoral poate fi accentuat, diminuat, abolit
accentuarea freamatului pectoral: este normala la copii si indivizi cu perete toracic subtire si accentuata
patologic in pneumonie, atelectazie
diminuarea freamatului pectoral apare daca pacientul nu vorbeste suficient de puternic, musculatura
dezvoltata, obezitate; transmiterea e diminuata de tesutul subcutan interpus

Abolirea vibratiilor vocale:


-

afectare laringiana nu se transmit vibratiile

stenoze bronsice prin cauze extrinseci (tumori, adenopatii, anevrisme) si intrinseci (spasm, exsudat
bronsic)
emfizem pulmonar scade elasticitatea pulmonara prin cresterea rezistentei si scaderea elasticitatii
peretelui toracic
revarsat pleural si pneumotorax interpunere de lichid/aer intre perete si pulmon
edem pulmonar acut transsudat in alveole
prezenta aderentelor pleurale sau a unei lame fine de revarsat lichidian bazal poate sa nu modifice
transmiterea freamatului pectoral

12. Percutia normala si modificari patologice obtinute la percutie


Percutia reprezinta metoda care foloseste lovirea peretelui toracic, cu scopul de a obtine date despre organele
intratoracice.
Percutia se face ordonat:
-

toracele se percuta de sus in jos, simetric, de o parte si de alta;


mana percutata se aseaza cu degetele rasfirate, mediusul (percutat) fiind orizontal si suprapus pe un spatiu
intercostal. Nu se apasa tare toracele, pentru a permite vibrarea lui libera;
mana percutanta se misca usor si elastic, din articulatia pumnului. Percutia se face cu varful mediusului,
indoit ca un ciocan.
post. se incepe din fosa suprascapulara, se ocoleste scapula, si pe linie scapulara se merge catre baza; se
percuta prin comparatie segmentele similare obtinandu-se in mod normal sonoritatea pulmonara
ant. bolnavul in decubit dorsal, se percuta intai clavicula, apoi fiecare hemitorace pe linie medioclaviculara
lat. (axila) se percuta cele 3 linii axilare: ant, mijlocie, post.

Zgomotele obtinute se definesc prin:


-

tonalitate: normala, grava, ascutita


intensitate: normala, crescuta, scazuta; depinde de grosimea peretelui toracic, de straturile pulmonare,
bronhii, pleura
timbru

Percutia plamanului normal


Percutia toracelui produce un sunet sonor, relativ jos ca inaltime si lung ca durata, intins pe toata suprafata
campurilor pulmonare.
Limitele sonoritatii pulmonare sunt reprezentate de :
-

-bandeletele Kronig, la varfuri;


-matitatea cardiaca, anterior;
-marginile inferioare ale plamanilor.

Modificarile patolgogice ale limitelor


1.Modificarile bandeletelor Kroning: orice inegalitate duce la scaderea continutului aerian (corespunzatoare benzii mai
inguste); cauze:

TBC evolutiv inlocuirea aerului cu exsudat inflamator


fibroza TBC sechelar
tumora, neoplasm
resorbtia aerului prin obstacol obstructiv

2.Modificarile ariei matitatii cardiace:


a.poate depasi in dreapta sternul in:
-

dilatatia cordului drept;


pericardite;
pleurezii mediastinale;
tumora hilara dreapta mare;

b.poate fi marita in:


-

hipertrofia si/ sau dilatatia ventriculului stang si drept;


pericardita;
pneumonii;
tumori pulmonare;
pleurezii stangi.

3.Limitele inferioare ale plamanilor pot fi:


a.coborate in:
-

-emfizem;
-pneumotorax.

b.ridicate in:
-

ascita;
tumori abdominale;
hepatomegalie;
meteorism accentuat.

Modificari de intensitate a sonoritatii toracice:


1.Diminuare sonoritatii pulmonare.
Poate fi:
-

submatitate
matitate

Submatitatea este intalnita in:


-

reversate pleurale reduse cantitativ


pahipleurite
congestie pulmonara (staza pulmonara secundara insuficientei cardiace stangi se obtine submatitate
unilaterala sau bilaterala)

Matitatea: este lipsa sonoritatii pulmonare (asemanatoare percutiei masei muscular a coapsei); intalnita in:
-

pneumonii matitate la nivelul unui lob sau segment pulmonar afectat


bronhopneumonie multiple zone de matitate (prin existenta focarelor bronhopulmonare)
insuficiente pulmonare intense
tumori pulmonare;
atelectazie lobara;
revarsate pleurale abundente
relaxarea sau ridicarea diafragmei matitate in zona unuia sau ambilor hemitorace (creste presiunea
intraabdominala)

2.Cresterea sonoritatii pulmonare.


Timpanismul = sonoritate intensa si timbru particular similar celui obtinut prin percutia spatiului semilunar Traube;
apare in:
-

emfizem pulmonar
pneumotorax masiv
caverne mari si superficiale

Hipersonoritatea = reflecta o crestere a cantitatii de aer din plaman; apare in:


-

sindrom de distensie alveolara care poate fi acut (prin obstructia bronhiei partiale in astm bronsic) si cronic
(cand se distrug septurile alveolare) - emfizem pulmonar

13. Auscultatia normala


Dintre toate metodele clinice de examinare a apratului respirator, auscultatia este poate ce mai importanta.
Respiratia trebuie sa fie rara, cu gura intredeschisa.
Auscultatia poate fi:
-

directa sau imediata - prin aplicarea directa a urechii pe toracele bolnavului;


indirecta sau mediata foloseste intrumente interpuse intre urechea medicului si toracele bolnavului; cel
mai utilizat instrument este stetoscopul.

Auscultatia se face simetric, de sus in jos:


-

post: zona supraspinoasa interscapulovertebrala,


lat: axile (vf. baza) pe linia axilara medie,
ant: supra si subclavicular

Normal la auscultatia pulmonului identificam 2 zgomote respiratorii:


-

suflu laringo-traheal
murmur vezicular: zgomot asemanator unui murmur dulce (comparat cu zgomotul respiratiei linistite a unui
individ care doarme)

Suflu laringo-traheal este produs de trecerea aerului prin orificiul glotic, trahee si bronhii. Se pune stetoscopul pe
laringe sau trahee in regiunea cervicala. Este un zgomot intens, relativ aspru, tonalitate inalta, cu timpi egali inspir/expir
(timbru asemanator cu zgomotul obtinut sufland cu putere printr-un tub rigid).
Murmurul vezicular:
- ia amploare la trecerea aerului la nivelul bronhiolei supralobulare
- este asemanator zgomotului respiratiei linistita a unui om care doarme (dulce)
- i se descrie: intensitate, timbru, raport inspir/expir
Intensitatea:
- intens la copii, persoane tinere (slab in axila, subclavicular, aspru interscapulovertebral)
- mai intens la nivelul varfului pulomnului drept
- diminuat fiziologic: obezi, persoane musculoase, batrani
Raportul inspir/ expir este = 2/1; 3/1.

14. Modificari patologice obtinute la auscultatie


Modificari de intensitate:
Intensitate crescuta: ventilatie exagerata a zonei respective pulmonare compensatoare fata de o leziune in alte regiuni
pulmonare .
Exemplu: in plamanul contralateral unei pleurezii intense, in lobii bazali intr-un infiltrat apical intens.
Intensitate diminuata: interpretarea diminuarii intensitatii murmurului vezicular se face in context clinic.
Exemplu: pahipleurita, pneumotorax cu aer in cantitate redusa, emfizem pulmonar, obstructie bronsica partiala,
hipoventilatie de cauze diferite (leziuni toracice), boli neurologice sau musculare, boli ale scheletului toracic, deformatii
toracice mari, paralizii frenice.
Abolirea murmurului vezicular (silentium respirator):
-

imposibilitatea transmiterii murmurului vezicular (exemplu: pleurezii abundente, pneumotorax total,


pahipleurite)
hipoventilatia zonei respective; exemplu: obstructii bronsice complete (neoplasm bronsic, compresie
extrinseca), sindrom de condensare (pneumonie, bronhopneumonie, neoplasm, infarct pulmonar)

Modificari de timbru a murmurului vezicular: atunci cand pierde caracterul dulce murmur vezicular aspru apare in
procese interstitiale (se asociaza cu cresterea intensitatii, bronsite).
Modificari ale raportului inspir/expir:
Expir prelungit (inspire scurt) cauze: scaderea elasticitatii pulmonului (emfizem), obstructii bronsice (astm bronsic,
bronsita).

15. Sufluri pulomnare (pleuropulmonare)


Suflurile pulmonare reprezinta transmiterea patologica a unui zgomot normal (laringo-traheal) determinata de:
-

o condensare pulmonara
o modificare a bronhiilor
existenta unei leziuni cavitare

Suflul laringo-traheal:
-

auscultatia laringelui / traheei cervicale


la individul normal este un zgomot cu caracter suflant si aspru
normalul nu se ausculta la nivelul traheei
in sindroame patologice suflul laringo-traheal normal se transmite prin torace, fiind la originea suflurilor
pulmonare: tubar, pleuretic, cavitar (cavernos), amforic.

Suflul tubar:
-

zgomot asemanator suflului laringo-traheal (sau zgomotului produs cand se sulfa intr-un tub cu peretii
rigizi)
reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o condensare a parenchimului pulmonar
are semnificatie diagnostica pentru existenta unui factor de condensare: pneumonie,
bronhopneumonie, neoplasm, infarct pulmonar
este un suflu intens cu tonalitate inalta

Suflul pleuretic:
-

zgomot de intensitate medie sau slaba, cu caracter dulce indepartat si timp expirator nepronuntat, cu
tonalitate mai inalta
apare in revarsatele lichidiene medii cu grad de condensare pulmonara corticala, secundar compresiunii
prin lichid si cu aplatizarea prin acelasi mecanism al bronhiilor
in cazul unei condensari pulmonare patologice cu exsudat pleural in cantitate medie, se poate percepe
suflu tubo-pleuretic cu caracter intermediar intre cele 2 sufluri

Suflul cavitar (cavernos):


-

apare in cazul existentei unei caverne superficiale cu diametrul de 6-7 cm si bronhie de drenaj libera
(adica in comunicare directa cu arborele traheo-bronsic)
reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal prin cutia de rezonanta (caverna)
este un zgomot intens, egal in inspir si expir, nuanta gaunoasa, creeaza impresia de profunzime , este
similar cu cel produs sufland in mainile delimitand o cavitate
are frecventa joasa, rezonanta

Suflul amforic:
-

zgomot laringo-traheal transmis printr-o cavitate cu dimensiuni > 6-8 cm


asemanator zgomotului obtinut sufland intr-o amfora (sau intr-o sticla)
in pneumotorax: plamanul este retractat in hil, iar suflul laringo-traheal rezoneaza in cavitatea pleurala;
TBC cu caverne mari
are nuanta metalica, muzicala

16. Zgomote pulmonare supraadaugate


Zgomotele pulmonare supraadaugate sunt:
1. ralurile: ronflante, sibilante, crepitante, subcrepitante
2. frecatura pleurala

Ralurile iau nastere in leziunile conductelor aeriene sau in parenchimul pulmonar.


Clasificarea ralurilor:
1. dupa origine (locul de producere):
- bronsice: ronflante, sibilante, subcrepitante
- alveolare: crepitante
2. dupa timbrul acustic:
- uscate: ronflante, sibilante
- umede: crepitante, subcrepitante

17. Ralurile bronsice


Ralurile bronsice sunt: ronflante, sibilante, subcrepitante.
Ralurile ronflante:
-

zgomote cu frecventa joasa, profunde, grave, vibrante


apar in ambii timpi ai respiratiei sau numai in unul din ei,
asemanatoare unui sforait
se modifica cu tusea (isi schimba intensitatea, timbrul sau localizarea)
se produc in bronhiile mari, prin vibratia pintenilor mucosi, sub actiunea curentului de aer respirat sau
prin vibratia coloanei de aer ce trece prin zone mai stramte, din cauza congestiei si/sau inflamatiei
bronsice (edem de perete)
daca sunt foarte intense, se pot palpa ca vibratiile vocale pe suprafata toracelui (frecventa si intensitate
mare)
intalnite in: bronsite acute si cornice, astm bronsic, compresiuni si stricturi bronsice

Ralurile sibilante:
-

zgomote cu tonalitate inalta, muzicala


apar in ambii timpi ai respiratiei
asemanatoare unui suierat
se modifica cu tusea
se produc in bronhii de calibru mic, prin trecerea curentului de aer de-a lungul lor, acestea avand
calibrul redus prin spasm bronsic, edem de mucoasa sau depozite de mucus gros, aderent
intalnite in: bronsite acute si cornice, astm bronsic, compresiuni si stricturi bronsice

Ralurile subcrepitante:
-

zgomote buloase, neregulate, inegale


apar in ambii timpi ai respiratiei
asemanatoare zgomotelor produse sufland printr-un pai (teava) intr-un pahar cu apa
se modifica cu tusea (se raresc sau dispar)
caracterul variaza in functie de calibrul bronhiilor si ralurile sunt: mici (fine), medii, mari (groase sau
grosolane)
mecanismul de producere rezulta din conflictul aer-lichid la nivelul bronhiilor, cu mobilizarea
exsudatului bronsic si formarea de bule gazoase care, ulterior, se sparg

intalnite in: bronsite acute sau cornice, TBC infiltrativ sau cazeos, bronsiectazii, bronhopneumonii, abces
pulmonar, staza pulmonara
daca apar in evolutie dupa ralurile ronflante si sibilante semnifica existenta unei bronsite descendente
(= bronsita care se extinde progresiv spre periferia arborelui bronsic)

Cracmentele:
-

raluri subcrepitante mici, rare, inegale, aspre, uscate, apar in grupe mici
asemanatoare zgomotelor produse de vreascuri uscate strivite sub picior
apar apical, supraspinos si interscapulovertebral
caracterisctice TBC cavitar

Ralurile cavernoase:
-

raluri subcrepitante groase, mari, buloase, cu timbru metalic, cavitar


produse de trecerea aerului printr-o cavitate ce comunica cu o bronhie si care contine o cantitate de
lichid si amplificate de cutia de rezonanta (cavitatea)
intalnite in: caverne TBC, bronsiectazii mari, abces golit, chisturi aeriene

Garguimentul: asociere de ral cavernos cu suflu cavernos, este perceput ca un galgait.


Ralurile consonante:
-

raluri subcrepitante sau cavernoase, care se formeaza in bronhii in jurul carora exista un tesut pulmonar
condensat, care le amplifica si le da timbru metalic,
raluri umede, timbru metalic special

18. Frecatura pleurala


- zgomotul supraadaugat care apare datorita pierderii lichidului normal al foitelor pleurale cu aparitia
depozitelor de fibrina
- zgomot superficial (se produce sub ureche), uscat, sacadat
- apare in ambii timpi ai respiratiei sau doar in inspir sau doar in expir
- NU se modifica cu tusea
- se accentueaza la apasarea cu stetoscopul pe torace
- dupa intensitate sunt: fine (asemanatoare cu frecarea unei mese de par intre degete), medii (ca
zgomotul produs de frecarea unei bucati de matase), groase uneori palpabile (asemanatoare cu
sunetul generat de indoirea unei bucati de piele noua)
- intalnite in: pleurezie uscata, fibrinoasa (prezenta lichidului permite aparitia frecaturii numai la limita sa
sup., ascensionarea sau coborarea frecaturii urmarind evolutia cantitatii de lichid pleural); pahipleurite;
existenta unui proces inflamator pleural secundar unei boli pulmonare (pneumonie, infarct pulmonar)
Ral-frecaturile: zgomote fine, ce apar la sfarsitul inspirului si expirului, in corticopleurite. Au caracter mixt, greu de
diferentiat intre ral si frecatura.

19. Ralurile crepitante


- singurele raluri de origine alveolara

zgomote fine, egale, relativ uscate


apar in a 2-a jumatate a inspirului
se inmultesc in ploaie dupa tuse
asemanatoare zgomotelor obtinute prin frecarea unei suvite de par langa ureche (sau zgomotelor
produse cand se dizolva sarea in apa calda, zgomotelor produse de sare pe o plita incinsa)
apar prin desprinderea exsudatului de pe peretii alveolari in urma patrunderii aerului
intalnite in procese alveolare cu prezenta de exsudat: pneumonie, bronhopneumonie, edem pulmonar,
infarct pulmonar)
exista 2 tipuri de raluri crepitante:
1. crepitante de intoarcere: ajung in faza de rezolutie a pneumoniei, ocupa tot inspirul, timbru relativ
umed; asemanatoare subcrepitantelor
2. raluri de deplisare: la indivizii fara suflu pulmonar care au stat mult la pat, acestia au alveolele
colabate; asezand bolnavul in pozitite sezanda, la primele inspiruri profunde, peretii alveolari se
depliseaza, aceste zgomote fiind percepute ca raluri crepitante

20. Auscultatia vocii si a tusei


Auscultatia vocii si a tusei bolnavului este obligatorie.
Acestea pot evidentia:
-

zgomote supraadaugate si diferentierea acestora


modificari proprii ale tusei

Auscultatia vocii:
Normal, vocea se transmite la peretele toracic ca un zgomot nedefinit, neclar, confuz, fara sa se poata recunoaste clar
sunetele sau cuvintele.
Patologic, transmiterea poate fi diferentiata. Se ausculta vocea normala si vocea soptita. Pacientul spune 33.
Vocea normala:
1. bronhofonia:
- vocea se ausculta clar putand fi identificate distinct cuvintele;
- se intalneste in sindrom de condensare cu bronhie libera: pneumonie, TBC pulmonar, infarct pulmonar,
bronhopneumonii;
2. egofonia (vocea de capra):
- vocea are o tonalitate inalta, sacadata, este tremurata, se distinge mai greu
- se intalneste in: revarsatele pleurale medii (insoteste suflul pleuretic)
3. vocea cavitara (pectorilocvia):
- voce cu rezonanta si amplitudine joasa
- apare in caverne mari, superficiale
4. voce amforica:
- voce cu tonalitate inalta, metalica
- insoteste suflul amforic
- apare in pneumotorax

Vocea soptita:
-

nu se transmite in mod normal la peretele toracic


patologic (pectorilocvie afona = semnul Baccelli) se percepe distinct ca si cum s-ar sopti sub ureche
apare in sindrom de condensare cu bronhie libera si in pleurezii medii, la limita sup. a lichidului;

Auscultatia tusei:
Tusea bolnavului poate prezenta modificari steatacustice, in afectiunile pulmonare. Normal, tusea se percepe ca
un zgomot neclar. Patologic se descriu:
1.Tusea bronsica (tubara): intensa si clara; intalnita in zonele de condensare cu bronhii permeabile, adica in congestii
pulmonare, pneumonii, infiltrate.
2.Tusea cavernoasa: puternica si cu timbru gaunos; intalnita in cavernele mari.
3.Tusea amforica: nuanta metalica, vibranta; intalnita in cavernele gigante si in pneumotoraxul total.

21. Examenul lichidului pleural, tehnica punctiei pleurale


Examenul lichidului pleural
Aspect macroscopic:
-

seros in transsudate cardiace sau renale


serocitrin in pleurezii TBC, neoplazice,
hemoragic (hematii aprox. 10 000/mL aspect serohemoragic; hematii >100 000/mL lichid hemoragic) in
neoplasm bronhopulmonar, infarct pulmonar, TBC, pancreatita acuta
chilos (laptos) in obstructii
purulent in TBC, pneumonii cu germeni piogeni

lichid verde generat de pneumococ;


galben inchis in infectie stafilococica
cenusiu inchis cu cheaguri in infectie streptococica

Culoare:

Precizarea calitatii de transsudat sau exsudat:


-

in transsudat acumularea lichidului pleural se datoreaza cresterii presiunii hidrostatice din circulatia
sistemica sau pulmonara
in exsudat exista un proces patologic pleural

Transsudat
Proteine totale
< 3g %
Proteine pleurale/proteine serice < 0.5
LDH
< 200 UI/l
LDH pleural/ LDH seric
< 0.6
Glucoza pleurala
> 60mg %
Leucocite pleurale
< 10000/mm3
Densitatea lichidului
< 1016

exsudat
> 3g %
> 0.5
> 200 UI/l
> 0.6
< 60mg %
> 10000/mm3
> 1016

Proteinele din lichid se determina calitativ prin reactia Rivalta:


-

intr-un pahar se pun 200-300 mL apa distilata peste care se adauga cateva picaturi de acid acetic glacial
In acest amestec se picura o cantitate minima de lichid pleural
daca lichidul este exsudat, pe traseul lui de cadere va aparea un val asemanator fumului de tigara,
rezultat prin precipitarea proteinelor care sunt in cantitate mare in exsudat
reactia poate fi slab pozitiva (+), pozitiva (++), intens pozitiva (+++)

Examenul citologic: lichidul extras din cavitatea pleurala se recolteaza pe un anticoagulant, se centrifugheaza, din
sedimentat se fac frotiuri colorate May-Grunwald-Giemsa.
Hematii: < 10 000/mL sunt rare; aprox. 10 000/mL aspect sero-sanguinolent; >100 000/mL aspect hemoragic.
Leucocite:
-

predomina neutrofilele daca lichidul este de natura inflamatorie acuta;


predomina limfocitele daca procesul este cronic (TBC, infectii virale);
predomina eozinofilele concordant cu cresterea lor in sange (chist hidatic, limfom Hodgkin),
neconcordant cu valoarea din sange (infarct pulmonar, TBC, neoplasm)

Celulele endoteliale: rare in transsudat, numeroase in exsudat.


Celulele neoplazice: se determina prin tehnica Papanicolau.
Examenul bacteriologic:
-

pe frotiu: cand germenii sunt in cantitate crescuta; se evidentiaza germeni piogeni, fungi, bacilli Koch
pe medii de cultura (mediul Lowenstein): pentru bacilii Koch

Examenul biochimic - se realizeaza dozarea:


-

proteinelor
lipidelor si colesterolului (crescute in chilotorax)
glucozei
amilazei (crescuta in pleurezii din pancreatite acute)

Biopsie pleurala: indicata in cazul pleureziilor nediagnosticate prin punctie pleurala, in special cand exista predominant
limfocite, frecvent intalnite in cancer sau TBC.
Bronhoscopie: se utilizeaza cand se suspicioneaza un cancer bronhopulmonar.
Tehnica punctiei (se realizeaza in scop diagnostic sau terapeutic):
-

pregatirea bolnavului: sedare si anestezie locala


bolnavul in pozitie sezanda cu bratul ridicat pe cap pentru a largi spatiile intercostale
prin percutie se determina nivelul matitatii si se alege locul de punctie in plina matitate
locul de electie este pe linia axilara posterioara, in spatial VII intercostal
se badijoneaza cu iod regiunea in care se realizeaza punctia
cu policele stang se va repera locul punctiei, acul va fi introdus perpendicular, razant cu marginea
superioara a coastei care limiteaza inferior spatial intercostal

acul se introduce scurt si rapid; cand acul ajunge in cavitatea pleurala se percepe o senzatie de
patrundere in gol
se recolteaza 3 probe de 10-20mL fiecare (examen biochimic, bacteriologic, citologic)
se scoate acul cu o miscare brusca si se tamponeaza cu iod

22. Examenul obiectiv al aparatului respirator. Simptomatologia unui pacient cu bronsita cronica

Examen obiectiv: in formele usoare examenul clinic poate fi normal, dar cand avanseaza se observa: murmur
vezicular diminuat difuz, cu expir prelungit; raluri bronsice ronflante sau sibilante si subcrepitante diseminate
bilateral.
Factorii bronsitei: virusuri, bacteria, tutun, pulberi iritante (ciment).
1.Bronsita cronica simpla se caracterizeaza prin tuse cronica sau recurenta, minim 3 luni pe an, timp de 2 ani la
rand, insotita de expectoratie abundenta cu sputa cu aspect variabil, mucoasa sau muco-purulenta. daca este insotita de
hemoptizii repetate duce la TBC, neoplasm pulmonar, stenoza mitrala. Este obligatoriu ca aceste simptome sa nu se
datoreze altor afectiuni pulmonare, cum ar fi tuberculoza, neoplasmul pulmonar, bronsiectaziile, pneumoconiozele, etc.
Bronsita cronica simpla constituie rezultatul expunerii indelungate la iritanti bronsici, la indivizii fara
hiperreactivitate bronsica.
2.Bronsita cronica obstructiva reprezinta termenul folosit pentru bolnavii cu bronsita cronica simpla, la care
obstructia cailor respiratorii mici a devenit partial ireversibila. Acestia prezinta:
-

tuse cronica sau recurenta, minim 3 luni / an, 2 ani la rand.


expectoratie cu sputa mucoasa sau mucopurulenta;
dispnee persistenta sau intermitenta.
raluri sibilante

3.Bronsita cronica astmatiforma se caracterizeaza prin:


-

tuse cronica productiva;


episoade de bronhospasm.
wheezing

4.Emfizemul pulmonar + bronsita cronica obstructiva = BPOC


Bronsita cronica de staza: insosteste staza pulmonara din stenoza mitrala, insuficienta ventriculara stg; raluri
subcrepitante in baze.
Bronsita cronica din pneumoconioze insotita de bronsita cronica simpla, astm, emfizem = BPOC.
Complicatii: insuficienta cardiaca dreapta, jugulare turgescente, edem, hepatomegalie.

23. Examen obiectiv al ap. respirator. Simptomatologia unui pacient cu bronsita acuta
- Inspectie
- Palpare
- Percutie
- Auscultatie

Bronsita acuta:
-

boala a cailor respiratorii cu evolutie de scurta durata fara modificari Rx


etiologie: virusuri, bacterii, substante chimice (expunere la praf)

Sindromul de bronsita acuta are 2 faze:


1. de cruditate:
- cu ocazia expunerii la frig sau iritatia cailor respiratorii
- predomina tusea seaca initial precedata de catar nazofaringian (rinita, rinosinuzita, angina)
tusea este frecvent spastica, chintoasa
- subfebrilitate
- cianoza si dispnee cand se asociaza un sindrom obstructiv de cai aeriene superioare sau bronhospasm
(bronsita acuta astmatiforma)
- murmur vezicular aspru, raluri ronflante si sibilante
2. de coctiune:
- se instaleaza in cateva zile de la debutul bolii
- expectoratie cu sputa mucoasa sau mucopurulenta
- raluri subcrepitante bilateral + raluri uscate
Forme clinice de bronsita acuta:
1. bronsiolita acuta:
- afecteaza bronsiile mici si bronhiolele care sunt blocate de mucus aderent si vascos
- afecteaza copiii in cursul evolutiei unei viroze
- severa, dispnee uscata, raluri sibilante, subcrepitante
- bilant cu evolutie negativa spre colaps
2. bronsita hemoragica:
- spute hemoptoice sau chiar hemoptizii
- apare in gripa sau spirochetoza bronsica
3. bronsita unilaterala sau segmentara:
- considerate ca simptom in cadrul altor afectiuni: TBC cu fistula traheobronsica, neoplasm la debut, corp
strain intrabronsic;

24. Sindrom de condensare pulmonara. Examen obiectiv si cauze


Def: reprezinta expresia clinica a unui proces anatomo-patologic in care parenchimul pulmonar intr-un anumit teritoriu
nu mai contine aer si este inlocuit de:
-

exsudat inflamator, fibrinos in pneumonii


tesut tumoral in neoplasm bronhopulmonar
tesut conjunctiv in fibroza pulmonara
sange in infarct pulmonar
aerul poate fi resorbit in atelectazia pulmonara cu colabarea alveolara

Apar in: pneumonii, bronhopneumonii, infarct pulmonar, tumora pulmonara, necroza pulmonara, atelectazie
pulmonara.

Manifestari clinice difuze:


1. sindrom de condensare cu bronhie libera de drenaj:
- vibratii vocale exagerate
- matitate la percutie
- abolirea murmurului vezicular si/sau inlocuirea sa cu un suflu tubar sau respiratie suflanta
- zgomote supraadaugate specifice, absente daca procesul patologic e blocat terminal sau de scleroza ;
raluri crepitante in process inflamator exsudativ alveolar; raluri subcrepitante cu asocierea unei bronsite
cornice; frecatura pleurala intereseaza pleura
2. sindrom de condensare cu bronhie obstruata:
- abolirea vibratiilor vocale
- matiate la percutie
- abolirea murmurului vezicular si absenta ralurilor
Examenul Rx este util pentru diagnosticul pozitiv si diferential al sindromului de condensare. Lipsa aerului alveolar duce
la aparitia blocului de condensare ce apare opac la Rx; opacitate, de obicei, omogena.
Clinic si radiologic, sindroamele de condensare sunt:
1. neretractile:
- toracele normal la inspectie, in cazuri foarte rare poate fi usor bombat
- Rx opacitate omogena fara tractiunea mediastinului sau a peretelui toracic
- spatii intercostale normale
- in unele tumori pulmonare se observa impingerea mediastinului de parte opusa
- apare in pneumonii (pneumococica, stafilococica, streptococica, cu Klebsiella, cu Haemophilus
influenzae), bronhopneumonii, embolie pulmonara, infarct pulmonar
2. retractile:
- torace asimetric prin retractia hemitoracelui pe partea unde e localizat procesul patologic
- Rx: retractia peretelui toracic cu ingustarea spatiilor intercostale, tractiunea traheei, mediastinului,
eventual ascunderea diafragmei de partea bolnava
- lipsa unuia din semne, la examenul clinic nu infirma sindrom de condensare pulmonara, se poate asocia
cu sindrom de revarsat pleural sau bronsitic

25. Pneumonia pneumococica. Simptome, examen obiectiv


Etiologie: pneumococul tip I, II, III
Are 3 perioade:
a) de debut:
- debut brusc, in plina sanatate aparenta, frison unic, solemn, intens, prelungit (15-30min), urmat de febra in
platou 39-40 grade C, durere cu caracter de junghi toracic (24-48h) exacerbata de tuse si miscari respiratorii
cu imobilitatea pacientului pe partea bolnava care atesta participarea pleurei la procesul inflamator.
- incepand cu a 2 a zi tuse seaca , apoi purulenta , expectoratie rosu caramiziu-rugina (contine fibrina,
hematii, unele degradate, foarte aderente de vas)
- facies vultos sau roaseata semnul Jaccoud (roseata pometului de partea bolnava), herpes nazo-labial
- hiperemie faringiana, limfadenita la copii, convulsii, meningism, scadere ROT

la inspectie: diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea bolnava


la palpare: ampliatii costale abolite si denaturate ; vibratiile vocale pot fi accentuate daca procesul
pneumonic este cu bronhie de drenaj libera; daca bronhia este obstruata, vibratii vocale abolite
la percutie:submatitate sau matitate
la auscultatie: murmur vezicular inasprit sau inlocuit cu suflu tubar
raluri crepitante initial apar ralurile de inductie in prima faza a pneumoniei

b) de stare :
-

dureaza 6-8 zile


febra in platou 48-72 h
dispnee cu polipnee inspiratorie, cianoza
tuse productiva cu expectoratie caramizie,vascoasa, aderenta
faza de hepatizatie rosie (alveole cu hematii)
junghi care se mentine dar incepe sa se diminueze ca intensitate
aparitia icterului
la inspectie: diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea bolnava
-la palpare: ampliatii costale abolite si denaturate ; vibratiile vocale pot fi accentuate daca procesul
pneumonic este cu bronhie de drenaj libera; daca bronhia este obstruata, vibratii vocale abolite
-la percutie: submatitate sau matitate
-la auscultatie :murmur vezicular abolit, raluri crepitante tipice in faza de hepatizatie rosie care insotesc
suflu tubar

c) de remisie:
-

faza de hepatizatie cenusie: exsudat alveolar invadat de macrofage


sputa devine galbena
febra scade si dispare lent sau brusc
la palpare: ampliatii costale normale, vibratii vocale usor accentuate sau normale;
la percutie: sonoritate normala,
la auscultatie: raluri crepitante de intoarcere corespund fazei de hepatizatie cenusie si sunt mai groase si
mai neregulate
Rx: opacitate triunghiulara cu baza la pleura si varful spre hil, intensitate subcostala, omogena

26. Pneumonii cu stafilococ, Klebsiella, streptococica, anaerobi, H. influenzae, pneumonii virale. Date clinice
(simptome, ex. obiectiv, Rx)
Pneumonia stafilococica
Simptomatologie: debutul este brutal, cu frison, febra, tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sanguinolente,
curbatura, junghi, cianoza, dispnee.
Examenul obiectiv evidentiaza:
-

la percutie zone de submatitate, uneori diseminate bilateral;


la auscultatie - raluri crepitante si subcrepitante.

Rx: opacitati cu urmatoarele caracteristici:

rotunde, mari, rau delimitate


intensitate subcostala
predominante intr-un loc sau diseminate
in centrul opacitatii exista zone de luminozitate cu caracter chistic
tendinta de confluare
revarsat pleural uneori

Pneumonia streptococica:
Debut:
-

mai putin brutal;


frisoane repetate;
febra creste progresiv;
curbatura;
tuse cu expectoratie muco-purulenta.

Examenul obiectiv:
-

palpare: vibratii vocale crescute;


percutie: zone de submatitate;
auscultatie: murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri subcrepitante si crepitante.

Rx: opacitati:
-

rotunde , diseminate, de dimensiuni variabile


reactie pleurala posibila

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae:


Simptomatologie. Debutul:
-

asemanator pneumoniei pneumococice, dar nu este insotit de herpes;


frison;
sputa hemoptoica;
perioade de stare: curbatura pronuntata din cauza toxemiei;
cianoza accentuata;
dispnee moderata.

Rx: opacitati cu urmatoarele caracteristici:


-

multilobulare
cu tendinte de confluare ceea ce duce la formarea unui bloc pneumonic ce nu respecta intotdeauna lobul
se localizeaza predominant in lobii superiori

Pneumonia cu Haemophilus influenzae:


Simptomatologie. Debut:
-

acut sau insidios, cu dureri toracice bilaterale, tuse rebela, cu expectoratie redusa initial, apoi
mucopurulenta si hemoptoica;
dispnee;

cianoza;
febra neregulata.

Examenul obiectiv:
-

palpare: discreta accentuare a vibratiilor vocale;


percutie: submatitate;
auscultatie: focare de raluri subcrepitante.

Rx: opacitati mici, multiple, rotunde, disseminate in ambii plamani.


Pneumonia cu anaerobi:
Simptomatologie:
-

foarte zgomotoasa, cu stare generala profund alterata;


sunt pneumonii necrotice, cu evolutie spre abcedare;
bolnavaii prezinta tuse obositoare, cu expectoratie mucopurulenta fetida, hemoptoica.

Rx: opacitate cu zone de luminozitate cu nivel hidroaeric.


Pneumoniile virale:
Etiologie: bacterii cu caracter asemanator virusurilor.
Simptomatologie:
-

debutul este progresiv, cu astenie, cefalee, dureri musculare, frisoane mici si repetate, tuse uscata;

Perioada de stare:
-

tuse intensa, sacaitoare, paroxistica si chintoasa;


expectoratie saraca, mucoasa sau mucopurulenta;
dispnee minima;
nu exista cianoza;
febra;
astenie.

Examenul obiectiv.
Tablou sarac, in dezacord cu simptomatologia:
-

percutie: normala sau submatitate.


auscultatie: normala sau murmur vezicular inasprit; raluri ronflante, sibilante, cateva subcrepitante- rareori;

Rx: opacitati: hilifuge ce se intind de la hil spre bazele pulmonare in forma de evantai sau coada de matura; intensitate
subcostala, structura neomogena.

27. Cancerul bronhopulmonar simptome, ex. obiectiv


Simptome:

tuse rebela, iritativa, uscata


durere toracica cu sediu si intensitate diferite, intotdeauna persistenta dupa tratament smptomatic
hemoptizia este in cantitate mica, cu aspect de jeleu de coacaze
dispneea simptom adesea tardiv
febra sau subfebrilitate
scadere in greutate
alterarea starii generale

In formele de neoplasm pulmonar ce afecteaza varful pulmonului si domul pleural, apare sindromul Pancoast Tobias
cuprinzand urmatoarele:
-

sindromul Claude-Bernard-Horner (ptoza palpebrala, enoftalmie, mioza)


edemul bratului
nevralgie de plex brahial

Examenul obiectiv: sindrom de condensare cu bronhie libera sau obstruata.

28. Atelectazia pulmonara


Def: condensare pulmonara retractila ce reprezinta o modificare survenita la nivelul parenchimului pulmonar in care se
asociaza 2 elemente:
1. Colaps al alveolelor pulmonare ce devin aplatizate ca urmare a unui defect de ventilatie in teritoriul respectiv
prin obstructia bronhiei corespunzatoare
2. Existenta unui fenomen de retractie: teritoriul pulmonar este diminuat ca volum si antreneaza intr-un proces de
retractie si zonele vecine
Simptome:
-

durere sau jena toracica


rar tuse
dispnee

Examen obiectiv:
-

inspectie: scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii, retractia hemitoracelui afectat cu ingustarea spatiilor
intercostale
palpare: vibratii vocale diminuate sau abolite
percutie: matitate sau submatitate
auscultatie: murmur vezicular diminuat sau abolit

Rx:
-

semne de condensare: opacitate omogena sistematizata, forma triunghiulara cu varful la hil ce corespunde
unui segment, lob sau plaman intreg
semne de retractie: traheea, umbra cordului si diafragmul sunt atrase de partea bolnava, spatiile
intercostale sunt ingustate si mai oblice

Atelectazia este martorul unei leziuni bronsice obstructive; o atelectazie instalata rapid poate fi secundara unui corp
strain intrabronsic, iar instalata progresiv tumora bronsica, mediastinala sau TBC.

29. Infarctul pulmonar


Infarctul pulmonar reprezinta o forma de tombembolism pulmonar si apare prin obliterarea unei artere
pulmonare de calibru mediu, consecinta acestei obstructii este invadarea cu sange a alveolelor deservite de respectivul
ram arterial.
Simptomatologie:
-

debut brutal,
durere acuta in hemitoracele afectat;
dispnee accentuata, brusc instalata;
tuse seaca, chintoasa, insotita de spute hemoptoice;
febra sau subfebrilitate, ce apare, de obicei, dupa instalarea junghiului toracic.

Examenul obiectiv:
-

la inspectie: scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii din cauza durerii;


la palpare: scaderea ampliatiilor; vibratii vocale accentuate sau normale;
la percutie: submatitate sau matitate;
la auscultatie: suflu tubar, raluri crepitante; frecatura pleurala, atunci cand este interesata si pleura.

Rx: opacitate bine delimitata, triunghiulara de tip segmentar cu baza la periferie si cu varful in hil.
EKG: cord pulmonar acut (devierea brusca a axului la dreapta).
Diagnosticul cert se pune cu ajutorul scintigramei de perfuzie pulmonara sau angiografiei pulmonare.

30. Sindromul de pleurita


Pleurita = inflamatie pleurala cu depunere de fibrina pe suprafata endopleurala.
Etiologie: pleurita este secundara unei suferinte pulmonare: TBC, pneumonie, infarct pulmonar, neoplasm pulmonar
Clinic:
a) Durere toracica ce variaza de la o simpla jena pana la junghi toracic permanent
- durerea este accentuata de miscarile toracice, de inspirul profund, de tuse si se diminueaza prin imobilizarea
toracelui
- durerea este localizata la nivelul inflamatiei, dar poate iradia: in pleurita diafragmatica pe traiectul n. frenic,
proiectandu-se in fosa supraclaviculara; in pleurita varfului durerea iradiaza supraspinos si in umar; in
pleurita interlobara este in esarfa, perimamelonara.
b) tusea iritativa, chintoasa, insotita de expectoratie seroasa si redusa cantitativ
c) febra variaza de la subfebrilitate la febra inalta
Examen obiectiv:

inspectia: evidentiaza starea generala a bolnavului care poate fi influentata de suferinta de fond: TBC,
neoplasm pulmonar; pozitia antalgica a bolnavului decubit pe partea sanatoasa, este cauzata de durere la
nivelul hemitoracelui afectat
palparea: normala, vibratii vocale diminuate sau intarite
percutia: normala, sau sonoritate pulmonara diminuata
auscultatia: frecatura pleurala (care se poate palpa)

Rx: afectiuni respiratorii primare daca interesarea pleurei este secundara acestora.
EKG: nemodificata.
Forme clinice de pleurita:
a) pleurite difuze procesul de pleurita intereseaza pleura unui hemitorace
b) pleurite localizate:
- pleurita varfului (de origine tuberculoasa)
- pleurita diafragmatica
- pleurita mediastinala
- pleurita interlobara
Pleurita varfului (pleurita apicala):
-

durerea toracica este localizata in fosa supraspinoasa, se evidentiaza ca o jena la apasare


inegalitatea pupilara apare prin afectarea simpaticului cervical de partea lezata (in jumatatea afectata poate
aparea midriaza sau mioza)
adenopatie supraclaviculara trebuie cautata retroclavicular si la insertia claviculara a m. SCM
Rx: voalarea varfului, ingrosarea pleurei apicale si/sau leziuni parenchimatoase

31. Sindromul de revarsat pleural simpt., ex. obiectiv


Apare prin acumulare de lichid in cavitatea pleurala.
Clinic:
-

debutul poate fi brusc (predomina durerea toracica) sau insidios (predomina dispneea)
febra
scadere ponderala
astenie fizica
transpiratii profuze

Durerea:
-

intensa ca o impunsatura de pumnal,


se amplifica in inspir,
precede acumularea lichidului cand debutul este brusc;
este surda cand este afectata pleura parietala;
scade in intensitate sau dispare cand incepe sa se acumuleze lichid si foitele pleurale se indeparteaza una de
cealalta;
nu permite bolnavului sa doarma pe partea bolnava

Dispneea este in functie de:


-

cantitatea revarsatului pleural


rapiditatea instalarii sale
starea plamanului subiacent si contralateral

iritativa, chintoasa
declansata de schimbarea pozitiei bolnavului

Tusea:

Examen obiectiv:
1. inspectia:
- bolnavul, la inceput, sta pe partea sanatoasa din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnava pentru ca
partea sanatoasa sa fie libera
- asimetrie toracica prin bombarea hemitoracelui bolnav din cauza acumularii de lichid (> 1500 mL)
- devierea sternului de partea bolnava (semnul lui Pitres)
- contracturi mm. respiratori de partea bolnava
2. palparea:
- ampliatii costale reduse de partea afectata
- vibratii vocale diminuate sau abolite
3. percutia:
- submatitate (400 500 mL lichid)
- matitate (> 500 mL lichid)
- in pleurezii abundente, matitatea ocupa intreg hemitoracele
4. auscultatia:
- murmur vezicular diminuat sau abolit
- frecatura pleurala in perioada initiala care dispare odata cu acumularea lichidului si reapare prin retragerea
acestuia
- suflu pleuretic
- egofonie, pectorilocvie afona

32. Pleurezii purulente (empiem pulmonar)


Def: acumulare de lichid purulent in cavitatea pleurala; se mai numeste piotorax sau abces pleural.
Clasificare:
a) Dupa etiologie:
- empieme tuberculoase
- empieme netuberculoase
b) dupa mecanismul patologic
- empieme primitive: se dezvolta ca urmare a localizarii primare a infectiei la nivelul pleurei
- empieme secundare: apar din cauza evolutiei unor afectiuni, sau secundar unor plagi post-traumatice sau
post-operatorii
Etiopatogenie - pot fi generate de:

bacterii (germeni aerobi si anaerobi) majoritatea pleureziilor purulente sunt bacteriene


fungi
paraziti

Incidenta infectiilor cu strptococi este in scadere (in special cea pneumococica), in schimb, infectiile cu stafilococi,
enterobacterii si piocianic sunt in crestere.
Etiologia tuberculoasa este rara, empiemele tuberculoase aparand prin transformarea purulenta a unei pleurezii
serofibrinoase, cu deversarea continutului cazeos in cavitatea pleurala.
Clinic:
a) debutul:
- empiemele primitive au debut acut, cu dureri toracice intense, tuse irititativa, febra in platou, stare generala
alterata
- empiemele secundare au debut insidios; pe fondul unei evolutii aparent favorabile a unui proces pulmonar
parenchimatos, reapar fenomenele acute initiale
- la varstnici debutul poate fi atipic, fara febra, stare generala care se altereaza progresiv, dureri toracice si
tuse iritativa
b) perioada de stare:
- persista durerile toracice, tuse, febra (39-40C)
- frisoane, inapetenta, transpiratii profuze, uneori oligurie
- sputa cu caracter de vomica, purulenta, fetida
Examen fizic: sindrom de revarsat pleural +/- edem de perete la nivelul empiemului +/- adenopatie axilara.
Rx: opacitate cu caracter lichidian; empiemele au tendinta rapida de inchistare, frecvent la baza plamanului
Punctia pleurala:
-

lichid purulent, cremos, galben, verzui, maroniu sau hemoragic, cu miros fetid sau nu
examen bacteriologic al lichidului obligatoriu
culturi pe medii pentru aerobi si anaerobi

Examenul sangelui: leucocitoza cu neutrofilie, anemie usoara, VSH mult crescut


Evolutie si complicatii:
a)
b)

evolutie favorabila daca se intervine rapid si eficient terapeutic


complicatii:
locale: fistula pleura-bronsica, infectarea parenchimului pulmonar
la distanta: septicopioemie cu aparitia unor abcese in diferite organe (creier, ficat, rinichi), soc toxicoseptic,
anemie, denutritie

33. Sindromul de simfiza pleurala (pahipleurita)


Def: sindrom ce presupune ingrosarea foitelor pleurale, asociata cu simfiza pleurala (alipirea celor 2 foite).
Etiologia este foarte variata.

Din punct de vedere al extinderii pahipleurita poate fi:


-

completa cuprinde pleura intregului plaman, detrmina deformare toracica cu consecinte functionale
importante
partiala, localizata apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic

Clinic: jena dureroasa toracica, dispnee si cianoza in cazul pahipleuritelor intinse


Examenul fizic:
-

deformari toracice, cu retractia hemitoracelui afectat


diminuarea vibratiilor vocale in pahipleuritele totale
submatitate
murmur vezicular diminuat, frecatura pleurala

Rx: ingrosare pleurala, depuneri calcare; in pahipleurite intinse apare tractionarea mediastinului de parte afectata,
ascensiunea diafragmului, retractii de spatii intercostale.
34. Abcesul pulmonar (simpt., ex. clinic, paraclinic, Rx, ex sputa)
Simptome:
Debutul poate fi:
-

acut, simuland o pneumonie acuta banala, cu febra si alterarea starii generale;


insidios, cu manifestari pseudogripale, care treneaza 1-2 saptamani;
brutal, cu tablou de pneumonie grava, bronhoree purulenta abundenta si hemoptizii repetate, se intalneste
mai rar.
in cazul interesarii pleurei, are aspect de supuratie pleuropulmonara sau de empiem pleural primitiv.

Abceul pulmonar presupune trei procese:


1. formare;
2. deschidere;
3. supuratie propriu-zisa.
1.Formarea abcesului pulmonar - se manifesta prin sindrom de condensare cu bronhie obstruata, care la examenul
obiectiv se evidentiza prin:
-

vibratii vocale scazute;


submatitate sau matitate;
murmur vezicular diminuat sau absent.

2.Deschiderea abcesului presupune aparitaia vomicii, ce reprezinta o colectie stratificata. Examenul obiectiv evidentiaza:
a) la palpare: ampliatii costale diminuate pe partea bolnava; vibratii vocale accentuate
b) la percutie: submatitate;
c) la auscultatie: suflu cavitar (sindrom cavitar); raluri subcrepitante- buloase.
3.Faza de supuratie deschisa: evacuarea focarului de pneumonie necrotica survine de obicei dupa 5-10 zile, timp in care
sputa devine abundenta, franc purulenta, deseori fetida.

bolnavul devine anxios, agitat, prezinta dureri toracice intense in momentul rupturii peretelui bronsic,
urmata de o mica hemoptizie
vomica poate fi masiva cu eliminarea unei cantitati mari de puroi
semnul caracteristic al acestei faze este bronhoreea purulenta (100-300mL/24 ore) care se asociaza cu febra
de tip oscilant, paloare, slabire si anorexie.
examenul fizic cuprinde si examenul cavitatii bucale care evidentiaza paradontoza si/sau gingivita

Examenul obiectiv: vibratii vocale exagerate, matitate, submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante si subcrepitante.
Rx:
-

in faza de formare: opacitate omogena rotunjita uni sau plurisegmentara


in faza de supuratie deschisa: imagine hidroaerica pulmonara cu contur gros, ax mare vertical si nivel
lichidian orizontal
majoritatea abceselor sunt unice, localizate in plamanul drept, in segmental apical superior, cu dimensiuni
de 3-5 cm diametru

Bronhoscopia: - este obligatorie la barbati peste 40 de ani pentru identificarea unui cancer bronsic
Date de laborator:
-

leucocitoza pana la 20 30 000 / mm3 cu deviere la stanga a formulei


macroscopic: sputa: puroi galben-verzui omogen acoperit de strat subtire de serozitate spumoasa
sputa pluristratificata
sputa fetida in peste 50 % din cazuri
microscopic: bacilli Gram negativi fusiformi, fibre elastice
cultura izoleaza flora polimorfa formata din saprofiti ai cavitatii nazo-faringiene asociata cu germeni
anaerobi

35. Sindroame de distensie alveolara simptome, ex. obiectiv


Def: marire a spatiului aerian dincolo de bronhiola pulmonara care poate fi pasagera ca in astmul bronsic sau
permanenta ca in emfizemul pulmonar.
Simptome:
1. Dispneea cu caracter semiologic diferit:
- astmul bronsic: expiratorie de tip paroxistic cu bradipnee expiratorie cu wheezing;
- emfizem: dispnee de efort, ulterior cvasipermanenta, progresiva, cu agravarea bolii, cu exacerbari;
2. Tusea:
- astm bronsic: apare la sfarsitul crizei, cu expectoratie mucoasa, sputa perlata
- emfizem: tuse productiva mucopurulenta in cazul in care este asociat cu o bronsita cronica
3. Expectoratie mucopurulenta apare in:
- astmul bronsic asociat cu bronsita cronica
- emfizem pulmonar asociat cu bronsita cronica
Examenul obictiv: semn fizic comun, la percutie hipersonoritate pulmonara.

36. Criza de astm bronsic simptome, ex. obiectiv


Clinic: crize de dispnee paroxistica cu bradipnee, expectoratie si wheezing. In criza de astm se descriu 3 faze:
a) faza prodormala se manifesta prin:
- stranut, rinoree, lacrimare, cefalee, semn de gadilitura laringiana, prurit palpebral, nervozitate
b) faza dispneica:
- apare la sfarsitul noptii, cand bolnavul e trezit din somn, cu semne ca nu poate respira, ca nu are aer
- pacientul devine anxios, merge la fereastra, isi fixeaza mainile pe pervazul acesteia sau pe marginea mesei
(pozitie ce ajuta la cresterea capacitatii toracice), toracele e fixat in inspir, face efort sa-si goleasca plamanii
cu ajutorul musculaturii accesorii
- dispnee cu bradipnee expiratorie, afecteaza ambii timpi ai respiratiei, dar mai mult expirul, care este
prelungit, suierator (wheezing)
c) faza catarala:
- la sfarsitul crizei apare o tuse chinuitoare cu expectoratie putin abundenta, mucoasa semitransparenta,
vascoasa, aderenta, cu mici dopuri opalescente sputa perlata; poate aparea ca o sputa ce muleaza
bronsiile terminale ca fideaua;
Examen obiectiv:
a) in timpul crizei:
- torace blocat in inspir, cu miscari de mica amplitudine
- hipersonoritate la percutie
- murmur vezicular diminuat + raluri ronflante, sibilante, subcrepitante, spirale Curshman perlate
- dupa cateva ore, spontan sau sub tratament, dispneea cedeaza
b) in afara crizei:
- aparat respirator normal (in astm alergic)
- raluri bronsice, modificari de emfizem (in astm infecto-alergic)
37. Emfizemul pulmonar (simpt., ex. obiectiv)
Emfizemul pulmonar este o stare patologica ireversibila, caracterizata:
a) anatomic, prin:
- cresterea peste normal a spatiilor aeriene situate distal de bronsiolele terminale;
- dilatarea sau/ si distrugerea peretilor alveolari;
- pierderea elasticitatii pulmonare.
b) functional, prin cresterea volumului pulmonar rezidual;
c) clinic, prin dispnee.
Simptome:
a) dispnee:
- initial de efort, progresiva la eforturi din ce in ce mai mici, se accentueaza, devine severa, permanenta,
exacerbata de infectii bronsice
- de tip expirator
b) tusea:
- precede dispneea de ani de zile
- productiva: se asociaza cu bronsita cronica

neproductiva: debuteaza in contact cu aer rece, fum

Examenul obiectiv:
-

inspectia: toracele emfizematos, diametre crescute, mai ales cel antero-posterior, spatii intercostale largite,
coaste orizontalizate; fosele supraclaviculare sterse sau bombate, gatul parand scurt; in formele cu
obstructie importanta se observa tiraj suprasternal, supraclavicular sau intercostal, in inspir.
plaparea: ampliatii respiratorii scazute si vibratii vocale diminuate; socul apexian este greu de apreciat.
percutia: hipersonoritate pulmonarea, cu coborarea limitelor inferioare ale plamanilor, matitatea cardiaca si
hepatica micsorate;
auscultatie: murmurul vezicular diminuat; expirul este prelungit, cu inversarea raportului inspir/expir; raluri
bronsice (bronsita asociata)

38. Pneumothorax (simptome, examen obiectiv)


Def: patrunderea aerului in cavitatea pleurala.
Clinic. Debutul:
-

brusc, in urma unu efort minim sau chiar in repaus, cu durere toracica violenta, dispnee, tuse, anxietate si
cianoza
insiduos, cu simptomatologie minima sau absenta

In perioada de stare se manifesta prin:


-

durere toracica violenta , cu caracter de junghi, localizata submamelonar, axilar sau in umar, accentuat in
inspir profund ;
dispnee foarte accentuata de tip polipnee superficiala; la pneumotorax cu supapa dispneea se accentueaza
in cateva ore, apare cianoza
tuse seaca, rebela, declansata de miscari
temperatura 38C

Examen obiectiv:
-

inspectie: pacient anxios, cu paloarea fetei, puls mic, tahicardie, hipersudoratie, torace bombat , cu spatii
largite pe partea afectata daca este mult aer
palpare: ampliatii costale diminuate sau abolite ; vibratii vocale diminuate sau abolite
percutie: hipersonoritate uneori timpanism
auscultatie: murmur vezicular diminuat sau absent ; suflu amforic , voce sau tuse amforica

Polipneea, cianoza si tahicardia apar in pneumotorax masiv.

39. Sindromul cavitar ( ) date clinice, ex. obiectiv


Este un diagnostic radiologic. Nu orice caverna este tuberculoasa. Diagnosticul clinic al unei caverne: pentru ca o caverna
sa realizeze sindrom cavitar trebuie sa fie mai mare de 6 cm.
Date clinice:

bolnav cu stare generala alterata, casectic, febril (febra hectica)


tuse cavernoasa, insotita de expectoratie
sputa din TBC este conglomerata, neaerata, mucopurulenta, verzuie
hemoptizii mici si repetate sau fudroaiante, determinand decesul

Examen obiectiv:
-

inspectie: depresiune subclaviculara si imobilizare partiala a toracelui, in cavernele mari superficiale


palpare: vibratii vocale accentuate (caverne superficiale cu invelis fibros), diminuate sau absente (caverne
mari, superficiale, cu pereti subtiri)
percutie: matitate (caverne cu pereti grosi care au condensare in jur), timpanism limitat (cazuri rare)
auscultatie: murmur vezicular diminuat, suflu cavitar sau amforic, raluri cavernoase sau amforice, voce
si/sau tuse cavernoase, pectorilocvie

40. Sindromul mediastinal cauze, simptome, ex. obiectiv


Sindromul mediastinal include ansamblul manifestarilor radioclinice ce traduc dezvoltarea in spatiul mediastinal al unor
procese patologice de etiologie variata ,care au drept trasaturi comune marirea umbrei radiologice a mediastinului sau
perturbari de natura compresiva sau invaziva la nivelul cailor aeriene ,vaselor,nervilor si al diverselor organe toracice .
Simptome:
1. Durerea: sediu fix, tenacitate, intensitate variabila
a) dureri mediastinale: profunde, retrosternale, determina senzatie de apasare, declansate de anumite
pozitii, miscari sau de pusee evolutive ale proceselor tumorale sau inflamatorii
b) dureri de tip nevralgic: apar prin fenomene de iritatie, datorate compresiei diferitelor trunchiuri
nervoase; tardiv, sunt urmate de paralizie
c) dureri osoase: intense, permanente, nu cedeaza la analgezice uzuale, apar datorita erodarii
formatiunilor osoase vecine sau metastazelor
2. dispneea:
a) paroxistica, declansata de efort, pseudoastmatica, de cauza reflexa, prin iritarea vagului
b) permanenta, se agraveaza la efort, caracter inspirator, insotita de cornaj si tiraj supra sau substernal;
insotita de wheezing, apare in stenoza bronsica
3. tusea:
- seaca, iritativa, rebela la tratament
- declansata de anumite pozitii sau miscari
- uneori latratoare, chintoasa sau bitonala
4. hemoptiziile
5. disfonia: apare prin compresia n. recurent, se manifesta ca o raguseala persistenta
6. disfagia: este determinata de un process patologic esofagian, initial intermitenta, ulterior permanenta
7. sughitul: apare prin iritatia n. frenic
8. semnele venoase:
a) sindrom de VCS caracterizat prin:
- cianoza, initial la cap si gat, accentuata la efort si tuse, uneori discrete, cu aspect violaceu al buzelor,
pometilor, urechilor, nasului si fruntii
- edem, initial doar o usoara tumefiere a fetei si pleoapelor, mai tarziu edem dur, cianotic, la nivelul fetei,
bazei gatului, regiunii ant-sup a toracelui = edem in pelerina; uneori se extinde la laringe, limba si retina

circulatia venoasa colaterala si staza venoasa: dilatarea venelor gatului, bazei limbii, aparitia unei retele
venoase de tip toraco-abdominal; intensitate discreta (teleangectazii venoase la baza toracelui) sau evidenta
b) sindrom de VCI: hepatomegalie, edeme ale membrelor inf., ascita, circulatie colaterala localizata lateroabdominal
c) sindromul venei azygos: edem de perete toracic, revarsat pleural drept, incizuri costale, dureri rahidiene
d) sindrom de vene pulmonare: staza pulmonara, hidrotorax, dispnee, cianoza, uneori hemoptizii
9. semne arteriale: pulsatii suprasternale, suflu sistolic, hipotensiune arteriala, inegalitatea pulsului radial si/sau
carotidian
10. sindromul canalului toracic: pleurezie chiloasa bilaterala, ascita chiloasa, edeme ale membrelor inf., hiperestezia
peretelui abdominal
11. semne nervoase:
- n. recurent: paralizia corzii vocale stangi
- n. frenic: paralizia hemidiafragmului cu ascensiunea cupulei diafragmatice
- n. vag: tahicardie, HTA, varsaturi, tulburari respiratorii
- nn. intercostali: tulburari de sensibilitate cutanata
- lantul simpatic: semne oculare (inegalitate pupilara din cauza midriazei sau miozei), sindromul ClaudeBernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala), sindromul Pourfour du Petit (midriaza, exoftalmie,
fanta palpebrala larg deschisa)
- plex brahial: umar dureros
Examen obiectiv:
a)
b)
c)
d)

inspectia: deformari, retractia coastelor XI-XII, bombarea unui hemitorace


palparea: puncte Valleix dureroase
percutie: matitate (spatiu interscapulovertebral, manubriu sternal)
auscultatie:
- pulmonara: compresiune bronsica sau atelectazie
- cord: sufluri sistolice