Preterm Premature Rupture

Membrane

Preterm Premature Rupture

Membrane
Anggota :
Erwin Tanady (10.2008.105)
Devi Anggraini (10.2008.123)
Stephanie Sofian (10.2008.129)
Alvin Rudolf Diaz (10.2008.145)
Lydia Prisca Soempiet (10.2008.151)
Shelvy Tucunan (10.2008.156)
Wan Noor Asmarina (10.2008.267)
Nur Ruhaizi (10.2008.173)
Fatin Aina (10.2008.282)
Anastasia (10.2007.096)

 Ny. BCL G2P1 umur 27 tahun dengan kehamilan 8

bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar
cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu
disertai nyeri perut dan pinggang bawah . Pada
pemeriksaan didapat : Keadaan umum baik,
Tekanan darah 130/85 mm Hg, Nadi 76 x/ menit,
Pernapasan 20x/menit, fundus uteri 3 jari diatas
pusat, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak
memanjang, kepala dibawah, belum masuk
panggul, kontraksi uterus negatif.

ANAMNESIS
Berapa bulan usia kandungan.
Gejala yang dirasakan apa saja.
Apakah pasien merasakan basah pada vagina,
atau mengeluarkan cairan yang banyak dari jalan
lahir secara tiba-tiba tanpa sebab atau ada sebab
yang dirasakan, mis pasca trauma.
Apakah cairan berbau khas dan perlu
diperhatikan warnanya.
Riwayat kehamilan sebelumnya jika ada.
Apakah ada keluhan lain

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dengan teliti diperlukan
untuk mencari tanda-tanda lain infeksi.
Mengingat risiko infeksi, tidak ada indikasi
untuk pemeriksaan serviks digital jika pasien
tenaga kerja awal.
Pemeriksaan spekulum steril untuk
membedakan antara kelahiran awal dan
lanjutan.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Takikardi ibu dan demam dapat menunjukkan
kemungkinan infeksi identifikasi penyebab
infeksi yang dapat menyebabkan ketuban
pecah dini premature (PPROM).

PEMERIKSAAN RIWAYAT PECAHNYA

KETUBAN
Memperhatikan waktu pecah dan konsistensi
dari kebocoran cairan penting untuk
menetapkan usia kehamilan tepat akurat
untuk mengelola pasien.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERIL

Diagnosis akurat pemeriksaan dengan spekulum steril.
Pemeriksaan digital serviks harus dihindari kecuali
persalinan segera untuk antisipasi
Pemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban
pecah dini dari hiperemesis hydrorrhea, vaginitis,
meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin.
pemeriksa harus mencari konfirmasi 3 temuan ciri khas
yang berhubungan dengan ketuban pecah dini (PROM),
yaitu
Pooling, kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior.
Nitrazine tes, ujung kapas steril digunakan untuk
mengumpulkan cairan dari fornix posterior dan
mnempelkannya pada kertas nitrazine (phenaphthazine).

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERIL

Tes Ferning, cairan dari fornix posterior
ditempatkan pada slide dan dibiarkan kering
di udara, cairan ketuban akan membentuk
pola fernlike kristalisasi (bentuk pakis) pada
mikroskop.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERIL

Selama pemeriksaan spekulum, leher rahim harus diperiksa
secara visual untuk menentukan derajat dilatasi dan adanya
prolaps tali. Jika pooling vagina signifikan, cairan dapat
dikumpulkan dan diperiksa untuk penentuan kematangan
paru janin, jika usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu.
Sekresi serviks juga harus dikirim untuk kultur.
Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus
ditempatkan di bawah perineum pasien dan diamati untuk
kebocoran.
Tes konfirmatori lain untuk PROM termasuk hilangnya
cairan diamati dari os servikal ketika batuk pasien atau
melakukan manuver valsava selama pemeriksaan spekulum
dan oligohydramnios pada pemeriksaan USG.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERIL

Jika pemeriksa masih tidak dapat mengkonfirmasi pecah
ketuban dan sejarah pasien sangat mencurigakan
mengalami ketuban pecah dini, mungkin perlu untuk
melakukan amniosentesis dan menyuntikkan larutan encer
dari zat warna carmine Evans biru atau nila.
Hal ini dilakukan setelah pemindahan cairan ketuban untuk
pengujian fisiologis jatuh tempo, analisis untuk sel darah
putih atau bakteri, dan mungkin kultur dan uji sensitivitas.
Setelah 15-30 menit, pemeriksaan pada dry pad perineum
pasien akan menunjukkan pewarnaan biru jika ketuban
pecah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hitung darah lengkap
urine dengan kultur
tes sensitivitas bakteri

PEMERIKSAAN USG
Untuk penilaian jumlah cairan amnion dengan
cara subjektif maupun semikuantitatif

PENILAIAN SUBJEKTIF USG

Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion
disebut berkurang bila kantung amnion hanya
terlihat di daerah tungkai bawah, dan disebut
habis jika tidak terlihat lagi kantung amnion.
Pada keadaan ini aktivitas gerakan janin
menjadi berkurang. Struktur janin sulit
dipelajari dan ekstermitas tampak
berdesakan.

PENILAIAN SEMIKUANTITATIF USG

Pengukuran diameter vertical yang terbesar pada salah
satu kantung amnion, dilakukan dengan mencari
kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat
dan ekstermitas janin, yang dapat ditemukan melalui
transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur
dinding abdomen ibu.
Pengukuran dilakukan pada diameter vertical kantung
amnion. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat
bila diameter vertical terbesar kantung amnion < 2cm
(oligohidramnion) atau > 8 cm (polihidramnion)

PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG

JANIN & PEMANTAUAN KONTRAKSI
Takikardi pada janin atau pelacakan nonreassuring
jantung janin menjadi indikasi chorioamnionitis,
abrupsi, atau kompresi tali pusat.
Jika tes negatif, tapi tetap ada kecurigaan klinis ketuban
pecah, pasien dapat diuji ulang setelah istirahat
beberapa lama
Amnioinfusion USG-dipandu indigo carmine juga dapat
dilakukan. Caranya yaitu dengan penempatan sebuah
tampon di dalam vagina, dan setelah pengamatan
lama, tampon akan dihapus untuk melihat apakah
bagian cairan biru terjadi dari leher rahim

ETIOLOGI
Mengacu kepada pasien yang melampaui usia
kehamilan 37 minggu
Ditampilkan dengan adanya pecah ketuban (Rupture of
Membranes/ROM) sebelum awal persalinan.
Ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature
Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya
ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37 minggu.
Pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya
ketuban yang berlangsung selama lebih dari 24 jam
dan lebih dahulu pecah pada awal persalinan

ETIOLOGI
PROM penyebabnya mungkin karena
melemahnya membran amnion secara
fisiologis.
Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan
polihidramnion telah diidentifikasi sebagai
faktor risiko yang jelas dalam beberapa kasus
ketuban pecah dini.

ETIOLOGI
Penurunan umum dalam kekuatan
peregangan membran amnion, cacat lokal
pada membran amnion, penurunan kolagen
cairan ketuban dan perubahan dalam struktur
kolagen, iritabilitas uterus, apoptosis,
degradasi kolagen, dan peregangan membran

ETIOLOGI
infeksi subklinis mungkin menjadi penyebab PROM.
Ditunjukkan oleh penelitian yang menunjukkan
hubungan antara vaginosis bakteri klinis didiagnosis
dan kelahiran prematur / PPROM.
Beberapa bakteri kelamin mengeluarkan enzim seperti
protease, phospholipases, dan collagenases yang dapat
bertindak untuk melemahkan membran
Ketika cairan ketuban diperoleh dengan amniosentesis
dalam kasus PPROM, kultur positif dapat ditemukan
pada sekitar 30% pasien jika spesimen dikerjakan
dengan benar untuk aerob, anaerob, dan mycoplasmas
kelamin

FAKTOR RESIKO
Infeksi Intraurine merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk PPROM.
Faktor risiko lain termasuk riwayat PPROM atau
kelahiran prematur, insufisiensi serviks,
polyhydramnios, kehamilan ganda, trauma,
malformasi janin, amniosentesis, dan conization
sebelumnya.
Status sosial ekonomi rendah, merokok
Infeksi menular seksual yang umumnya terkait
dengan PPROM.

DIAGNOSIS
Pecah ketuban dini (Premature Rupture of
Membranes/PROM) biasanya didefinisikan sebagai
pecahnya amnion sebelum terjadinya kontraksi.
Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM
preterm (PPROM) menjadi
"previable PROM " yang terjadi sebelum batas dari
viabilitas (kurang dari 23 minggu)
"preterm PROM remote from term" (dari kelangsungan
hidup menjadi sekitar 32 minggu kehamilan)
"preterm PROM near term" (sekitar usia kehamilan 3236 minggu).

Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien

biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba
menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan
yang berlanjutan. Gejala tambahan yang
mungkin penting termasuk warna dan
konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik
dari vernix atau mekonium, pengurangan ukuran
uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk
palpasi.

Pendekatan diagnosis pecah ketuban harus

secara klinis, dengan lebih dari 90% kasus yang
dikonfirmasi berdasarkan pada kehadiran
riwayat mencurigakan atau temuan USG diikuti
dengan riwayat cairan yang melewati serviks
atau kehadiran nitrazine / ferning positif pada
kumpulan cairan vagina.

 Pecahnya ketuban didiagnosis ketika cairan

amnionic dilihat dengan adanya pooling di fornix
posterior atau cairan bening mengalir dari saluran
serviks. Meskipun beberapa tes diagnostik untuk
mendeteksi membran pecah telah
direkomendasikan, tidak ada yang benar-benar
dapat diandalkan. Jika diagnosis masih belum
jelas, metode lain melibatkan penentuan pH
cairan vagina. pH cairan vagina normal berkisar
4,5-5,5, sedangkan cairan amnionic biasanya 7,07,5

EPIDEMIOLOGI
Ketuban pecah dini premature (PPROM)
bertanggung jawab atas 25% sampai 33% dari
seluruh kelahiran prematur setiap tahun. Antara
13% dan 60% dari pasien dengan PPROM
memiliki infeksi intra-amniotic. Antara 2% dan
13% dari pasien dengan PPROM memiliki
endometritis postpartum. Usia kehamilan muda,
memiliki potensi semakin besar untuk
memperpanjang kehamilan; 75% dari pasien
melahirkan dalam waktu 1 minggu.

PENATALAKSANAAN
PPROM Near Term (32-36 Minggu)
Ketika PPROM terjadi pada kehamilan 34-36 minggu, risiko
morbiditas akut yang parah dan kematian yang terjadi rendah
ketika persalinan cepat dilakukan.
Kortikosteroid umumnya tidak diberikan untuk mempercepat
pematangan paru-paru janin. Sebaliknya, manajemen
konservatif pada 34-36 minggu berkaitan dengan peningkatan
risiko dari amnionitis, lama ibu rawat inap, dan pH yang rendah
(dibawah rata-rata) pada tali pusat saat persalinan tanpa
manfaat dari penurunan yang signifikan pada komplikasi
perinatal berhubungan dengan prematuritas.

 Rasio lecithinsphingomyelin, atau hasil penghitungan

lamellar body dari cairan yang dikumpulkan baik dari
pooling cairan vagina atau amniosentesis yang dikaitkan
dengan risiko yang rendah dari komplikasi paru-paru
yang signifikan setelah PPROM jangka pendek, terlepas
dari adanya darah atau kontaminasi mekonium.
Adanya darah atau mekonium dalam penanganan dari
PPROM harus meningkatkan kecurigaan terhadap
plasenta abruptio atau fetal compromise dan yang pada
akhirnya mengakibatkan pertimbangan ulang tentang
manfaat manajemen konservatif.

 Seharusnya kematangan paru-paru merupakan bukti

yang didasarkan dari cairan ketuban, pool vagina, atau
dari amniosentesis pada kehamilan 32-36 minggu, jelas
bahwa risiko utama dari komplikasi perinatal
nonpulmonary adalah rendah dan manajemen
konservatif akan memperpanjang kehamilan hanya
sebentar, meningkatkan risiko amnionitis, dan tempat
janin berisiko untuk kompresi tali pusar sementara
dimonitor, tanpa memberikan pengurangan morbiditas
yang signifikan pada morbiditas neonatal.
Wanita yang menderita PPROM pada 34-36 minggu
penanganan yang tebaik umumnya adalah persalinan
yang segera.

Ketika PPROM terjadi pada 32-33 minggu,

Kematangan paru janin dinilai dari spesimen pool vagina jika
tersedia, dan amniosentesis harus dilakukan oleh terampil
dokter jika dianggap tidak adanya cairan vagina yang memadai
untuk evaluasi kematangan paru.
Ketika kematangan paru janin terbukti setelah PPROM pada
32-33 minggu, cara terbaik yang dianjurkan adalah persalinan
segera.
Pada kehamilan ini, kemungkinan kelangsungan hidup dengan
persalinan tinggi, tetapi masih ada risiko yang signifikan dari
ketidakmatangan paru dan morbiditas kehamilan lainnya yang
tergantung usia janin yang cukup

Jika usia gestasi kurang dari 34 minggu

Apabila tidak ada indikasi ibu atau janin untuk
melakukan pelahiran, ibu tersebut diamati ketat di unit
Persalinan dan Pelahiran.
Pemantauan frekuensi denyut jantung janin kontinu
dipasang untuk mencari bukti kompresi tali pusat,
khususnya bila persalinan sedang berlangsung juga.
Bila denyut jantung janin janin baik-baik saja, dan kalau
persalinan tidak sedang berlangsung, ibu tersebut
dipindahkan ke unit Kehamilan Berisiko Tinggi untuk
observasi ketat tanda-tanda persalinan, infeksi, atau
bahaya pada janin.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini
bergantung pada usia kehamilan..
Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul
oleh persalinan. Periode laten tergantung umur
kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi
dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada
kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan
dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26
minggu persalinan terjasi dalam 1 minggu.

 Infeksi
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban
pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada
bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis.
Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin
terinfeksi. Pada ketuban pecah diniprematur, infeksi
lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden
infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat
sebading dengan lamanya periode laten.
Hipoksia dan Asfiksia

 Dengan pecahnya ketuban terjadi

oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga
terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan
antara terjadinya gawat janin dan derajat
oligohidramnion.
Sindrom Deformitas Janin
Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat,
kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota
badan janin, serta hipoplasi pulmonary.

PREVENTIF
Menjaga higine pada saat hamil agar terhindar
dari infeksi jalan lahir
Mengurangi faktor-faktor resiko seperti
merokok
Menghindari trauma saat hamil.
Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir
triwulan kedua atau awal triwulan ketiga
dianjurkan

PROGNOSIS
Bergantung dari berat dan penanganannya,
namun pada umumnya baik.