Farmacologia Basica

Conocimientos Bsicos en Farmacologa
MDULO 2
Cmo actan los medicamentos?
Farmacodinamia
Dra. Lidia Morales y Dra. Nuria del Olmo

Dpto. Ciencias Farmacuticas y de la Salud
Fac. Farmacia. Univ. CEU-San Pablo
ESQUEMA DEL MDULO

1. Qu es la Farmacodinamia?
2. Concepto de diana. Tipos de diana.
3. Concepto de receptor.
4. Acciones de los frmacos sobre los

receptores.
Qu es la Farmacodinamia?
La Farmacodinamia es la parte de la Farmacologa encargada
de estudiar el mecanismo de accin de los frmacos.
Dnde se une el frmaco en
nuestro organismo?
FRMACO
Diana
farmacolgica
Qu ocurre cuando se produce esta

unin?
EFECTO
FARMACOLGICO
DIANAS FARMACOLGICAS
Dianas: lugar de actuacin de los frmacos
DIANA
Frmaco
Unin Especfica
Clula
La especificidad de la unin del frmaco con la clula es

posible gracias a la existencia de unos componentes celulares
denominados DIANAS.
EFECTO FARMACOLGICO
Disminucin de la frecuencia
cardiaca
Disminucin de la percepcin del
dolor
Disminucin de la presin
arterial
Disminucin de la
inflamacin
DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

Naturaleza de las Dianas
1. Protenas
1.1. Canales inicos dependientes de
voltaje
1.2. Enzimas
1.3 Molculas transportadoras
1.4
Receptores para mediadores
endgenos

1. Protenas
1.1. Canales inicos dependientes de voltaje
Ej.: Se bloquean por los anestsicos locales como
la lidocana

1. Protenas
1.2. Enzimas
Ej.: Ciclooxigenasa (COX) bloqueada
(antiinflamatorios no esteroideos)
por
AINEs
COX: Diana para AINEs
Efecto analgsico, antitrmico,

y antiinflamatorio

1. Protenas
1.3 Molculas transportadoras
Ej.: Transportador de serotonina (5-HT3), se inhibe por
determinados antidepresivos
5-HT3
5-HT
Transportador de 5-HT3, inhibida por

antidepresivos como la fluoxetina

1. Protenas
1.4 Receptores para mediadores endgenos
Son responsables de la comunicacin intercelular.

Se encuentran normalmente en la membrana celular, aunque
algunos pueden ser intracelulares.
Mediadores
endgenos
neurotransmisores,
hormonas

1. Protenas
1.4.1. Receptores acoplados a canales
inicos

1. Protenas
1. 4. 2. Receptores acoplados a protenas G

1. Protenas
1.4. Receptores para mediadores endgenos
1. 4. 3. Receptores con actividad enzimtica
p.e. Mediador
endgeno:
insulina

1. Protenas
1.4. Receptores para mediadores endgenos
1. 4. 4. Receptores intracelulares (nucleares y citoslicos)
p.e. Mediador
endgeno:
hormonas tiroideas
Activacin del receptor

1. Reconocimiento:
Consiste en la interaccin especfica entre el ligando (mediador endgeno o
frmaco) y su receptor.
Mediador Endgeno o Frmaco
Receptor en estado
inactivo
Receptor en estado
activo
Los mediadores endgenos o los frmacos actan sobre sus receptores

produciendo un estado activo que va a poner en marcha una serie de
mecanismos intracelulares, conocidos genricamente, como mecanismos de
transduccin o de sealizacin.

2. Transduccin:
Modificaciones celulares y moleculares desencadenadas por esta asociacin.
Se activan molculas de sealizacin intracelular.
Mediador
o frmaco
AGONISTA
reconocimiento
cambio conformacional activo
transduccin de la seal
accin
Respuesta observable

3. Respuesta funcional:
Efecto observable consecuencia de los mecanismos de transduccin.
Ej.: bajada de tensin arterial
Efecto Farmacolgico Observable
Clasificacin de los Frmacos segn su efecto

AGONISTA
AGONISTA
ANTAGONISTA
reconocimiento
reconocimiento
cambio conformacional inactivo
X
X
accin
accin
X
Agonista = F que acta como el mediador endgeno

Antagonista: F que bloquea la accin del mediador endgeno
Clasificacin de los Frmacos segn su efecto

AGONISTA
AGONISTA
reconocimiento
Si el paciente no
produce
suficiente
transduccin
de la seal
mediador endgeno,
daremos frmacos
accin
agonistas
ANTAGONISTA
reconocimiento
cambio conformacional inactivo
X
Si el paciente produce
transduccin
de la seal
demasiado
mediador
endgeno, daremos
X
frmacos antagonistas
accin
X

2. cido Nucleico: ADN, ARN
Ej.: Citostticos empleados como antitumorales. Forman enlaces
qumicos con elementos del ADN, impidiendo la proliferacin de las clulas
tumorales
El frmaco unido al ADN impide su sntesis, y por lo tanto,

el crecimiento de las clulas tumorales
ADN+ Frmaco citosttico
BIBLIOGRAFA
Fundamentos de Farmacologa Bsica y Clnica
Ruiz-Gayo y Fernndez-Alonso
Editorial Mdica Panamericana, 2 Edicin (2013)
Farmacologa
Rang y Dale
Editorial Elsevier , 7 Edicin (2012)
3. METABOLISMO DE FRMACOS
Una vez que el frmaco circula por sangre y comienza a distribuirse, el

organismo pone en marcha una serie de procesos para eliminar las
molculas que reconoce como extraas: estos procesos son el metabolismo
y la excrecin.
El metabolismo es el proceso por el cual el frmaco es transformado
mediante una reaccin del organismo en otra u otras molculas que se
llaman metabolitos.
En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la
Farmacocintica, el metabolismo est resaltado en amarillo.
Dr. Antonio Aguilar Ros
CICLO LADME
Lugar de absorcin
Forma farmacutica
Liberacin
Frmaco
Absorcin
Plasma
Tejidos
Frmaco
Distribucin
Metabolismo
Metabolito
Frmaco
Metabolismo
Distribucin
Metabolito
Excrecin
Orina
Heces, aire
espirado, leche
3. METABOLISMO DE FRMACOS
La mayora de los frmacos son metabolizados antes de ser excretados.
Las reacciones que constituyen el metabolismo de frmacos se clasifican en Fase
I y Fase II
Como se puede ver en la siguiente imagen, un frmaco puede formar metabolitos
mediante reacciones de Fase I o bien de Fase II o incluso primero tener lugar una
reaccin de Fase I y posteriormente, el metabolito sufrir otra reaccin de Fase II
LIPOFLICO
HIDROFLICO
METABOLISMO
Frmaco
FASE I
Metabolitos
FASE I o II
Metabolitos
Fase I o FASE II
TIPOS DE REACCIONES:
FASE I (Degradacin)
OXIDACIN
REDUCCIN
CAMBIO DE PERFIL
ACTIVACIN
INACTIVACIN
HIDRLISIS
FASE II (Sntesis)
CONJUGACIN
INACTIVACIN
Estas reacciones tienen lugar principalmente en el hgado, aunque hay otros

rganos y tejidos capaces de metabolizar frmacos: riones, pulmones y tubo
digestivo, fundamentalmente.
Con las reacciones de fase I el frmaco cambia su perfil farmacolgico,
pudiendo activarse o inactivarse, pero cuando sufre una fase II pierde su
actividad farmaclgica. Los metabolitos formados son ms fciles de excretar
(generalmente por orina) que el frmaco original.
TIPOS DE REACCIONES:
FASE I (Degradacin)
OXIDACIN (Cyt P450)
Cyt P450
REDUCCIN
HIDRLISIS
FASE II (Sntesis)
retculo endoplsmico
CONJUGACIN
La oxidacin es el tipo de reaccin ms frecuente y es llevada a cabo mediante

un sistema enzimtico llamado Citocromo P-450 (Cyt P450) , que se encuentra
en el citoplasma de las clulas, en concreto, incrustado en la bicapa lipdica
del retculo endoplsmico. Existen muchas variantes o formas de este
citocromo, y estas variantes as como sus cantidades diferencia unos pacientes
de otros. El estudio de esta variedad forma parte de una joven especializacin
de la farmacologa denominada FARMACOGENTICA
FACTORES QUE AFECTAN AL METABOLISMO
METABOLIZADORES RPIDOS,
NORMALES O LENTOS
7
Sobredosis
Cuando se administra ms
cantidad de un frmaco
que la dosis teraputica,
puede producirse efectos
txicos e incluso la muerte
del paciente.
La tolerancia de los
pacientes a las dosis
superiores de los frmacos
depende de la naturaleza
de los frmacos y tambin
de los propios individuos.
El paracetamol es un buen
ejemplo
de
un
medicamento que puede
ser mortal a dosis varias
veces superior a la
teraputica. La toxicidad
ocurre por la acumulacin
de uno de sus metabolitos
Paracetamol
Metabolito txico
Glutation reducido
S-acetilcistena
Bibliografa recomendada
Aguilar Ros A, Caamao Somoza M, Martn

Martn FR, Montejo Rubio MC. Biofarmacia y
Farmacocintica. Ejercicios y problemas resueltos.
2 Ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2014.
Domenech J, Martnez J, Peraire C. Tratado

general de Biofarmacia y Farmacocintica.
Volumen I y II. Madrid: Editorial Sntesis; 2013.
Ruiz Gayo M, Fernndez-Alonso M. Fundamentos

de Farmacologa Bsica y Clnica. 2 Ed. Madrid:
Editorial Panamericana; 2013
4. EXCRECIN DE FRMACOS
Los frmacos, de forma inalterada, o a travs de sus metabolitos, salen del

organismo por diferentes vas, siendo la ms importante la que se produce a
travs de los riones mediante la orina. Le siguen en importancia la va
biliar, la pulmonar y otras: saliva, sudor, leche materna, etc.
El volumen de plasma que se depura de frmaco por unidad de tiempo se
denomina aclaramiento
En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la
Farmacocintica, la excrecin est resaltada en amarillo.
CICLO LADME
Lugar de absorcin
Forma farmacutica
Liberacin
Frmaco
Absorcin
Plasma
Tejidos
Frmaco
Distribucin
Metabolismo
Metabolito
Frmaco
Metabolismo
Distribucin
Metabolito
Excrecin
Aclaramiento
(Cl)
Orina
Heces, aire
espirado, leche
4. EXCRECIN DE FRMACOS: excrecin renal

NEFRONA
La excrecin renal es con mucho la ms

importante de todas las excreciones del
organismo y se produce como consecuencia
del resultado de tres procesos: filtracin
glomerular, secrecin tubular y reabsorcin
tubular.
Los capilares que llegan a los riones tienen
unos poros que permiten que se filtren las
molculas hasta un cierto tamao (masa
molecular < 20.000),
La unidad funcional de los riones se llama
nefrona
EXCRECIN RENAL: filtracin glomerular
EXCRECIN RENAL: secrecin tubular
La secrecin tubular es responsable

de una gran parte de la excrecin
total del frmaco.
Se conocen dos mecanismos de
transporte, uno para las molculas
cidas y el otro para las molculas
bsicas.
Los frmacos que comparten el
mismo mecanismo de transporte
pueden competir entre s.
EXCRECIN RENAL: reabsorcin tubular

FRMACO CIDO
La reabsorcin tubular
camina en sentido contrario a
los dos procesos anteriores:
las molculas que se han
filtrado o que se han
secretado pueden volver a
pasar a sangre, y lo harn
dependiendo de su estado de
ionizacin, siendo por ello
dependiente del pH.
En casos de intoxicacin,
se puede alterar el pH de la
orina, impidiendo que haya
reabsorcin y, por tanto,
favoreciendo la excrecin del
txico. Vanse los ejemplos
de intoxicaciones con
pentotal y con anfetaminas
pH
REABSORCIN
pH
[F] n.i.
REABSORCIN
[F] i.
EXCRECIN
[F] n.i.
[F] i.
Intoxicacin
con pentotal
EXCRECIN
FRMACO BSICO
pH
REABSORCIN
[F] n.i.
pH
REABSORCIN
[F] i.
EXCRECIN
[F] n.i.
[F] i.
Intoxicacin con
anfetaminas
EXCRECIN
EXCRECIN BILIAR
PLASMA
El frmaco, circulando en la
sangre (plasma), al llegar al
hgado puede pasar a la bilis y
disuelto en ella excretarse al
intestino desde donde puede
excretarse definitivamente por
heces, o bien desde el intestino
puede volver a ser absorbido y
pasar a sangre. Una vez en
sangre llega nuevamente al
hgado, completando un ciclo
que se llama ciclo entero
heptico, como se representa en
la siguiente diapositiva
HGADO
BILIS
Excrecin biliar
INTESTINO
EXCRECIN POR HECES
CICLO ENTERO HEPTICO
HGADO
BILIS
PORTA HEPTICA
El frmaco en el hgado forma

metabolitos que al pasar a la
bilis llegan al intestino. En el
intestino se pueden volver a
absorber y llegar va porta
nuevamente al hgado.
Los metabolitos conjugados que
se formaron en el hgado
pueden volver a transformarse
en el frmaco en el intestino por
accin de las enzimas
bacterianas, potenciando de esta
forma el ciclo enteroheptico, y
prolongando los efectos de estos
frmacos
Excrecin biliar
INTESTINO
REABSORCIN
ELIMINACIN (HECES)
OTRAS VAS DE EXCRECIN

Aunque los riones y el hgado son los rganos ms importantes,
otros rganos y tejidos tambin contribuyen a la excrecin, aunque
en una proporcin mucho menor que los anteriores.
Otras vas de excrecin de frmacos son la va pulmonar, la saliva,
las lgrimas, el sudor y la leche materna. Los frmacos pasan al
aliento o a estos fluidos generalemente por difusin pasiva, aunque
hay algunos mecanismos activos conocidos como los tiocianatos
en la saliva.
Al aliento acceden frmacos voltiles como los anestsicos
gaseosos y algunas esencias.
El conocer el paso de frmacos y sus metabolitos a la leche
materna tiene especial importancia ya que el lactante puede recibir
por esta va sustancias innecesarias o incluso peligrosas para su
salud.
Bibliografa recomendada
Aguilar Ros A, Caamao Somoza M, Martn Martn

FR, Montejo Rubio MC. Biofarmacia y
Farmacocintica. Ejercicios y problemas resueltos. 2
Ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2014.
Domenech J, Martnez J, Peraire C. Tratado general

de Biofarmacia y Farmacocintica. Volumen I y II.
Madrid: Editorial Sntesis; 2013.
Ruiz Gayo M, Fernndez-Alonso M. Fundamentos de

Farmacologa Bsica y Clnica. 2 Ed. Madrid: Editorial
Panamericana; 2013
10
Vas de administracin
VIA DE ADMINISTRACION
Parenteral Intravenosa
Parenteral Intraarterial
LUGAR DE ABSORCION
TIPO DE EFECTO
Ninguno
Sistmico
Parenteral extravascular:
Intramuscular
Subcutnea
Intradrmica
Intratecal y epidural
Intraperitoneal
Intrasea
Intrapleural
Intraarticular
Endotelios capilares
Oral
Epitelios gstrico, intestinal y clico
Sublingual y Bucal
Epitelios bucales
Sistmico y local
Rectal
Epitelio rectal
Sistmico y local
Vaginal
Epitelio vaginal
Local y sistmico
Nasal
Epitelio nasal
Local y sistmico
Pulmonar o Inhalatoria
Epitelio de tracto respiratorio y alveolar
Local y sistmico
Ocular u Oftlmica
Epitelio de la conjuntiva y de la crnea
Local
tica o auricular
Epitelio tico
Local
Drmica o Percutnea
Epidermis
Sistmico
Sistmico
Sistmico
Sistmico
Local y Sistmico
Sistmico
Local
Local
Sistmico
Local y sistmico
Vas de administracin
Dependiendo de la va de administracin y de la forma farmacutica desarrollada se puede obtener
una absorcin rpida y completa o una absorcin lenta y prolongada durante largos periodos de
tiempo, depende del objetivo deseado
VIA DE ADMINISTRACION
Parenteral
FORMAS FARMACUTICAS
Inyectables (solucin, suspensin, emulsin)
Implantes (comprimidos subcutneos)
Soluciones para dilisis
Oral
Soluciones, Jarabes, Suspensiones, Emulsiones

Polvos, Granulados
Cpsulas, Comprimidos, Comprimidos recubiertos, Grageas
Sublingual y Bucal
Comprimidos sublinguales
Liofilizados
Parches bucales
Comprimidos bioadhesivos
Rectal
Supositorios
Pomadas, cremas
Enemas (soluciones, emulsiones)
Vaginal
Comprimidos vaginales, vulos

Cremas, pomadas, geles
Nasal
Soluciones, aerosoles
Pulmonar o Inhalatoria
Aerosoles (solucin, suspensin, emulsin)

Polvo para inhalacin
Ocular u Oftlmica
Soluciones (gotas), pomadas, cremas, aerosoles
tica o auricular
Soluciones (gotas), suspensiones (gotas), pomadas, cremas
Drmica o Percutnea
Pomadas, cremas, pastas, geles

Emulsiones, soluciones, lociones, aerosoles
polvos drmicos
Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y frmacos.

Frmaco
Tipo de interaccin
Recomendacin
Anticoagulantes orales
Los alimentos ricos en

vitamina K (brcoli, coles,
coles de Bruselas,
espinacas, nabo,
lechuga,...) antagonizan su
efecto
Mantener una dieta

equilibrada sin comer de
repente grandes cantidades
de estos alimentos
Azitromicina
Disminuye la absorcin, se
reduce la biodisponibilidad
un 43%
Separar la ingesta del

frmaco de la comida al
menos 2 horas
Digoxina
Los alimentos ricos en fibra

y pectina se unen el
frmaco
Tomar el frmaco todos los

das a la misma hora en
relacin con las comidas y
no tomarlo con comidas
ricas en fibra
Eritromicina
Disminuye la absorcin de
eritromicina base o
estearato

menos 2 horas
Fluorquinolonas
Disminuye la absorcin un
50% porque se forman
complejos con cationes
divalentes (Fe, Mg, Zn, Ca)

menos 2 horas
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(fenelcina, isocarboxacida,
tranilcipronina)
Evitar estos alimentos

Crisis hipertensivas si se
toman alimentos con alto
contenido en tiramina
(quesos fermentados,
alimentos escabechados, en
conservas o ahumados,
vino tinto)
Levodopa
Los aminocidos inhiben de

forma competitiva la
absorcin
No tomar el frmaco con

alimentos ricos en protenas
Acetaminofn
Los alimentos ricos en

pectina retrasan la
absorcin
Tomar con el estmago

vaco si se tolera
Penicilinas orales
Disminucin de la absorcin

menos 2 horas
Teofilina de liberacin
retardada
Las comidas ricas en grasa

pueden alterar la velocidad
de absorcin produciendo
concentraciones elevadas
de teofilina
No administrar junto con

comidas ricas en grasa o
tomar 1 hora antes de las
comidas
Tetraciclina
Los productos lcteos y el

hierro disminuyen la
absorcin de tetraciclina por menos 2 horas
su efecto quelante
Tabla 2. Algunos frmacos que se deben tomar con los alimentos.

Frmaco
Tipo de interaccin
Aspirina y antiinflamatorios no
esteroideos
La comida disminuye la irritacin gastrointestinal.
Carbamacepina
Los alimentos aumentan la produccin de sales

biliares con lo que mejoran la disolucin y absorcin
de carbamacepina.
Claritromicina
Los alimentos aumentan la absorcin en un 50%.
Ciclosporina
La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor

sabor si se toma con leche. Administrar todos los das
igual y monitorizar los niveles plasmticos de
ciclosporina.
Diazepan
Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se

deben separar al menos 1 hora de la leche y los
anticidos.
Eritromicina etilsuccinato
Los alimentos pueden incrementar la absorcin.
Fenitona
El retraso del vaciamiento gstrico y el aumento de la

secrecin biliar mejora la disolucin y la absorcin,
por lo que se debe tomar todos los das a la misma
hora en relacin con las comidas.
Griseofulvina
La comidas ricas en grasa aumentan la absorcin.
Itraconazol
Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad

llegue al 100%.
Litio
El efecto purgante disminuye la absorcin por lo que

se debe tomar con el estmago lleno.
Conocimientos Bsicos en Farmacologa
MDULO 5
TOLERANCIA Y PROCESOS DE
ADAPTACIN
Dra. Lidia Morales Goyanes y Dra. Nuria del Olmo Izquierdo

ESQUEMA DEL MDULO

1. TOLERANCIA
2. SENSIBILIZACIN
3. MECANISMOS MOLECULARES IMPLICADOS EN

LOS PROCESOS DE ADAPTACIN
4. EFECTO REBOTE, DEPENDENCIA FSICA Y
SNDROME DE ABSTINENCIA
5. POTENCIAL DE ABUSO
PROCESOS DE
ADAPTACIN
TOLERANCIA
SENSIBILIZACIN
1. TOLERANCIA
Es la disminucin del efecto farmacolgico de un frmaco
durante un tratamiento prolongado.
Ejemplo: morfina
Taquifilaxis: desarrollo muy rpido de la tolerancia. Tambin
se llama desensibilizacin.
Consecuencia: se necesitan dosis mayores del frmaco
para obtener el mismo efecto.
Desensibilizacin es tpica con algunos antihipertensivos:
Producen una hipotensin brusca en la primera dosis y a
partir de la segunda el efecto disminuye
FENMENO PRIMERA DOSIS
2. SENSIBILIZACIN
El consumo crnico de un frmaco produce un incremento
gradual de sus efectos.
No es muy frecuente
Tambin se denomina a este fenmeno tolerancia inversa.
Ej: Sensibilizacin psicomotora que producen algunas sustancias

estimulantes, lo que se ha relacionado con la posibilidad de que den
lugar a la aparicin cada vez ms frecuente de sntomas psicticos y
tambin con la aparicin de trastornos adictivos.
e si iliza i de la hipera tividad

produ ida por la a feta i a
otora
Por qu suceden
estos procesos de
tolerancia?
Cambios moleculares
3. MECANISMOS MOLECULARES IMPLICADOS EN LOS

PROCESOS DE ADAPTACIN
ADAPTACIN
Mecanismos
farmacocinticos
Mecanismos
farmacodinmicos
3. MECANISMOS FARMACOCINTICOS
Se producen cambios en la transformacin de los frmacos por el organismo
Tolerancia metablica
- Induccin enzimtica:
Aumento de la degradacin
metablica del frmaco
Ejemplo: los barbitricos

o el alcohol inducen su
propio metabolismo
3. MECANISMOS FARMACODINMICOS
TOLERANCIA CELULAR
3.1. Variacin del nmero de receptores: Up y Down regulation
- Antagonista => Su administracin repetida puede dar lugar a un
aumento en la sntesis de receptores (up regulation)
- Agonista => Su administracin repetida puede dar lugar a una
disminucin en el nmero de receptores (down regulation)
DOWN REGULATION: Implica la internalizacin de los receptores mediante
endocitosis, tras una fosforilacin previa.
Despus los receptores pueden ser:

- reciclados (ocurre tras breves periodos minutos- de exposicin a un
agonista ej: canales inicos, receptores acoplados a protenas G) .
-degradados, por lo que es necesario la sntesis de nuevos receptores para
recuperar el efecto inicial (ocurre slo tras largos periodos horas, das- de
exposicin a un agonista Ej: receptores acoplados a protenas G).
3. MECANISMOS FARMACODINMICOS
TOLERANCIA CELULAR
3.2. Desensibilizacin de receptores:
La estimulacin repetida de los
receptores puede causar modificaciones
estructurales en los mismos, produciendo su
inactivacin. Estos cambios pueden ser:
Ej. Si el receptor se fosforila, ste no se

puede unir a la protena G acoplada por lo
que no se puede traducir la seal y no se
produce el efecto farmacolgico
DESENSIBILIZACIN
Canales inicos
ABIERTO
REPOSO
(CI dependiente de voltaje)

Despolarizacin
Agonista
(R. acoplado a CI)
INACTIVO
Despolarizacin prolongadad
(cambio conformacional)
Unin prolongada del agonista

(fosforilacin, internalizacin)
Repolarization
Liberacin del Agonista
Desensibilizacin de receptores
Tolerancia cruzada:
Los cambios adaptativos no solo afectan al efecto del
frmaco, sino tambin a otros medicamentos relacionados
Ej.: La tolerancia a la morfina, provoca

una menor sensibilidad a otros opioides
3. OTROSMECANISMOS
MECANISMOS
3. OTROS
Agotamiento de los mediadores
Ejemplo 1: agotamiento de los segundos mensajeros en
receptores acoplados a protenas G
Ejemplo 2: agotamiento de las catecolaminas
tratamientos repetidos con anfetaminas
Anfetamina
Transportador
de dopamina
Dopamina
Receptor de dopamina
en
3. OTROSMECANISMOS
MECANISMOS
3. OTROS
Adaptacin fisiolgica
Ocurre de forma lenta y gradual.
Ejemplo 1: el efecto hipotensor de los diurticos
disminuye gradualmente como consecuencua de la
activacin gradual del sistema renina -angiotensina.
Ejemplo 2: muchos efectos adversos desaparecen con el
uso continuado (somnolencia en tratamiento con
ansiolticos del tipo de las benzodiacepinas).
4. EFECTO REBOTE
Y SNDROME DE ABSTINENCIA
Consumo crnico => Adaptacin biolgica
Si se interrumpe el consumo => Aparicin de signos de naturaleza
opuesta a los efectos farmacolgicos tpicos del frmaco que
los ha generado.
Efecto rebote: efecto producido al suspender bruscamente la medicacin, de tal

modo que aparecen de forma exacerbada los sntomas que originaron el tratamiento
Se recomienda la suspensin lenta del frmaco, para evitar su aparicin
Clonidina (hipotensor) => hipertensin

Descongestionantes nasales (oximetazolina) => congestin
nasal
Laxantes => estreimiento
Cuando el efecto rebote afecta a diversos sistemas del

organismo, se denomina Sndrome de Abstinencia.
4. EFECTO REBOTE,
SNDROME DE ABSTINENCIA Y DEPENDENCIA FSICA
Dependencia fsica
Situacin en la que el organismo necesita la presencia de un
determinado frmaco para mantener su funcin normal.
Es el resultado de la administracin previa de dicho frmaco.
Es debido a que la exposicin crnica a un frmaco desencadena un

proceso de adaptacin (tolerancia), de manera que cuando cesa el
consumo aparecen un conjunto de sntomas que tienen un efecto
aversivo.
dro e de a sti e ia : efectos de rebote variados y prominentes
4. EFECTO REBOTE,
SNDROME DE ABSTINENCIA Y DEPENDENCIA FSICA
En el Sndrome de abstinencia aparecen sntomas de carcter opuesto a los

producidos por la administracin aguda del frmaco.
Ej: la morfina en administracin aguda produce estreimiento y analgesia entre otros efectos,
pero si aparece un sndrome de abstinencia el paciente presenta diarrea e hiperalgesia
La intensidad de los sntomas de abstinencia es proporcional al grado

de dependencia fsica adquirido.
Cuando aparece el sndrome de abstinencia se dice que el frmaco ha
producido dependencia fsica.
Sndrome
de
dependencia:
conjunto
de
manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y
cognoscitivas en el cual el consumo de una droga
adquiere la mxima prioridad para el individuo.
5. POTENCIAL DE ABUSO
Abuso para evitar el Sndrome de abstinencia
Adiccin: esquema de conducta que se caracteriza por la
participacin incondicional de un individuo en la bsqueda y el
consumo de una sustancia.
Sndrome de dependencia: conjunto de manifestaciones fisiolgicas,

comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una
sustancia adquiere la mxima prioridad para el individuo.
BIBLIOGRAFA
Fundamentos de Farmacologa Bsica y Clnica
Ruiz-Gayo y Fernndez-Alonso
Editorial Mdica Panamericana, 2 Edicin (2013)
Farmacologa
Rang y Dale
Editorial Elsevier , 7 Edicin (2012)
FARMACOTERAPIA
Farmacogentica. Presente y futuro

La farmacogentica pretende el desarrollo de una terapia ms eicaz y segura,
reduciendo los costes, y por tanto mejorando la calidad asistencial. El valor
predictivo del anlisis farmacogentico previene la posible aparicin de efectos
adversos, y permite un ajuste de la dosis ms personalizado. La importancia
del diagnstico molecular y la necesidad de que se convierta en parte de las
pruebas rutinarias de laboratorio est clara. De hecho, ya se utilizan anlisis
genotpicos para la eleccin del frmaco ms eicaz y seguro. No obstante,
est lejos de la prctica clnica habitual. Existen muchas limitaciones y es
necesaria la formacin de los profesionales sanitarios en gentica molecular,
la realizacin de ensayos clnicos, el establecimiento de guas para el
anlisis de los resultados, la mejora de las tecnologas bioinformticas, y la
estandarizacin de los tests genticos.
Teresa Cabaleiro y Francisco Abad-Santos
Son muchas las expectativas sanitarias que

estn despertando los avances en Farmacogentica. Ms all de los progresos en investigacin bsica, los principios que rigen esta
disciplina empiezan a tener ya una clara traslacin a la clnica diaria.
Teresa Cabaleiro
y Francisco Abad
Santos
Servicio de
Farmacologa Clnica.
Hospital Universitario
de la Princesa. Instituto
Teilo Hernando de
I+D del Medicamento
Coordinado por
Manuela Garca Lpez
Instituto Tefilo Hernando
(ITH), Universidad Autnoma
de Madrid (UAM)
Desde hace dcadas es indiscutible la variabilidad gentica en la respuesta a los frmacos. Las primeras relexiones farmacogenticas estaban basadas en observaciones de
los signos y sntomas clnicos en pacientes,
y limitadas a fenotipos para los que una nica variante gentica tena un gran efecto sobre la actividad del frmaco. Sin embargo,
la variabilidad en la respuesta depende de
la contribucin combinada de mltiples variaciones genticas con efectos independientes que colectivamente producen un fenotipo identiicable de susceptibilidad a una enfermedad o peril de respuesta a un frmaco
(Xing et al., 2010).
La sustitucin del sistema emprico de ensayo y error en la seleccin y dosiicacin de
los medicamentos por el de la obtencin del
peril farmacogentico del paciente que permita valorar a priori qu medicamento muestra el equilibrio ptimo entre su nivel de eicacia y el riesgo de producirle efectos adversos, es el objetivo ltimo de la Farmacogentica. Estos beneicios potenciales han motivado la incorporacin de los datos farmacogenticos a la investigacin clnica y cada vez
ACTUALIDAD EN FARMACOLOGA Y TERAPUTICA
hay ms ensayos clnicos que cuentan ya con

un anlisis farmacogentico.
Aproximadamente uno de cada tres pacientes no responde correctamente a la terapia
farmacolgica prescrita. En pacientes oncolgicos la tasa de eicacia es del 25%, y cerca
del 30% en el caso de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Por otro lado, los ingresos
hospitalarios debidos a reacciones adversas
por frmacos representan el 1,7% en Espaa,
mientras que esta cifra es ms elevada en Reino Unido (6,5%), y en Estados Unidos cada
ao 2,2 millones de pacientes sufren efectos
adversos, aun cuando los frmacos han sido
prescritos y administrados adecuadamente
(Lazarou et al., 1998; Carrasco-Garrido et al.,
2010). Adems, las reacciones adversas graves son la principal razn de fallo del desarrollo de un nuevo frmaco y la retirada del
mercado de frmacos aprobados. Por tanto,
la identiicacin de factores de riesgo genticos para reacciones adversas graves, podra
signiicar el descenso de la incidencia de reacciones adversas y la mejora del proceso de
desarrollo de frmacos.
Qu esperar de la Farmacogentica
La farmacogentica es una disciplina orientada al estudio de las bases genticas de las
diferencias interindividuales en la respuesta
a frmacos, tanto a nivel de eicacia como de
seguridad. Su principal objetivo es el desa-
marzo
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volumen
n1
- 13 -
farmacoterapia
rrollo de la medicina individualizada, para

poder optimizar la eicacia de los frmacos,
limitar la toxicidad de los mismos, reducir
los costes, y por tanto mejorar la calidad asistencial.
La
identificacin de
factores de
riesgo
genticos
para
reacciones
adversas
graves
podra
significar el
descenso de
la incidencia
de
reacciones
adversas y
la mejora
del proceso
de
desarrollo
de frmacos
Una de las principales ventajas de estudiar

el genotipo es que ste no vara a lo largo de
toda nuestra vida, y por tanto slo es necesario determinarlo una vez. Otros beneicios
del anlisis farmacogentico son la disminucin de la aparicin de reacciones adversas,
una eleccin del frmaco ms segura, un mejor cumplimiento del tratamiento, una mayor probabilidad de xito teraputico y una
disminucin del coste para el sistema sanitario. Los avances en farmacogentica ofrecen
asimismo un mecanismo que permite prescribir frmacos apartndose del empirismo,
y no solo identiicar el mejor medicamento
sino tambin realizar recomendaciones de la
dosis ms segura y efectiva segn el genotipo individual de cada paciente. Esto reducir sustancialmente la necesidad de hospitalizacin y los costes asociados.
La farmacogentica ya se aplica a gran escala, obteniendo simultneamente diversas
variantes genticas en un mismo individuo
o cultivo celular, existe una creciente iabilidad en las diversas tecnologas involucradas, y se esperan mejoras en la interpretacin
de los datos. Entre los beneicios esperados
cabe destacar unas menores tasas de fracaso
en el descubrimiento y desarrollo de frmacos, una progresin ms rpida desde el descubrimiento hasta los ensayos clnicos, as
como terapias ms exitosas para subgrupos
particulares de pacientes.
No obstante, parece que la aplicacin de las
pruebas farmacogenticas en la prctica clnica habitual sigue siendo limitada, y presenta retos importantes. Los mdicos pueden tener diicultades para interpretar el
valor clnico de los resultados de las pruebas farmacogenticas, por lo que son necesarias directrices que enlacen el resultado de
un test farmacogentico con las recomendaciones teraputicas, y sistemas de salud multidisciplinarios que formen a mdicos y pacientes sobre la prevencin, deteccin y tratamiento personalizados de la enfermedad.
Adems, para hacer efectiva la medicina personalizada, las tcnicas genmicas deben estar estandarizadas e integradas dentro de los
sistemas de salud. La aplicacin completa de
la medicina personalizada tambin requiere
cambios en las polticas reguladoras y econ-
- 14 -
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1 | marzo 2011|
micas as como en la legislacin relacionada

con la proteccin de datos.
La era de los GWAS
La biologa molecular ha desarrollado las tecnologas de secuenciacin y genotipado a un
alto nivel de eiciencia y reduccin de costes.
Estos avances han permitido el desarrollo de
estudios a gran escala. En este sentido, cada
vez son ms frecuentes los Genome Wide Association Studies (GWAS), en los que se evalan miles de polimorismos en muestras de
miles de pacientes. Los GWAS se empezaron
a utilizar sobre el ao 2002, pero desde 2005
se han expandido rpidamente. Inicialmente, las enfermedades monognicas fueron las
dianas de los investigadores; sin embargo,
ahora tambin se identiican genes para enfermedades polignicas y de respuesta a frmacos.
Los estudios GWAS no cuentan con genes
candidatos, slo asumen que en algn lugar
del genoma existen polimorismos genticos
que afectan el fenotipo de inters, y llevan a
cabo una bsqueda imparcial de todo el genoma completo para encontrarlos. Esto se
realiza mediante la utilizacin de tecnologas
de chips de ADN, actualmente muy eicientes, que comparan la actividad de mltiples
genes en clulas enfermas y sanas, y examinan la presencia de polimorismos de un
nico nucletido (SNP) especicos de forma
rpida y asequible (Mitani et al., 2009). De
esta forma, se pueden estudiar de forma simultnea hasta 1 milln de SNP, aunque incluso esta enorme cantidad de variantes es
slo una pequea fraccin del nmero total
de variantes conocidas o previstas en la poblacin humana.
Los GWAS han tenido mucho xito en la
identiicacin de variantes genticas asociadas al riesgo de enfermedades. Muchas de
estas asociaciones se detectan en genes que
no han sido considerados candidatos para el
efecto estudiado, proporcionando nuevos conocimientos sobre la biologa de la enfermedad. Adems, el gran nmero de polimorismos analizados en un GWAS requiere el uso
de niveles estrictos de signiicacin estadstica para evitar falsos positivos, y dado que el
tamao muestral es elevado en este tipo de
estudios, tiene poder para detectar asociaciones para las variantes con efectos modestos
sobre el fenotipo.
En los ltimos aos se han realizado cientos
de estudios GWAS, que han logrado identiiACTUALIDAD EN FARMACOLOGA Y TERAPUTICA
farmacoterapia
La
aplicacin de
las pruebas
farmacogenticas en la
prctica
clnica
habitual
sigue siendo
limitada, y
presenta
retos
importantes
car decenas de genes que contribuyen al riesgo de muchas enfermedades y condiciones,

tales como la diabetes (Reddy et al., 2011), enfermedades cardiovasculares (Landstrom y
Ackerman, 2009), asma (Michel et al., 2010),
y enfermedades neurodegenerativas (Ertekin-Taner, 2010). La era de la farmacogentica GWAS acaba de empezar, y el nmero
de estudios publicados crece da a da, tanto
sobre la respuesta a frmacos (esquizofrenia
y olanzapina, hipertensin y tiazida, artritis
reumatoide y anti-TNF) como acerca de los
efectos adversos de los mismos (aumento de
transaminasas por ximelagatrn, osteonecrosis por bifosfonatos, miopata por estatinas, o
lesin heptica por lucloxacilina).
Tabla 1. Algunas de las parejas frmaco/biomarcador

ge i o ue i lu e la FDA.
Aplicacin a la prctica clnica

Los aspectos ms importantes de la medicina personalizada incluyen la evaluacin del
riesgo de enfermedades complejas comunes
basada en variaciones en el ADN, la aplicacin de dianas moleculares para el diagnstico y pronstico de enfermedades, la terapia
basada en el genoma, y la seleccin de dosis de frmacos. El incumplimiento del tratamiento por parte del paciente conduce a
efectos adversos y aumento de costes; cuando la terapia personalizada resulta ms eicaz o presenta menos efectos secundarios, se
puede suponer que es ms probable que los
pacientes cumplan con sus tratamientos.
Aunque tienen un desarrollo incipiente, ya
existen pruebas para el diagnstico molecular mediante las cuales los mdicos pueden seleccionar los frmacos y las dosis para
cada paciente de forma individual. Uno de
los campos donde ms ha progresado la farmacogentica en los ltimos aos ha sido en
el estudio de las vas de metabolizacin de
los frmacos, que determinan la actividad y
gran parte de las reacciones adversas de los
frmacos. El anlisis de los pacientes antes
de iniciar una terapia para determinar la capacidad de metabolizar diferentes clases de
frmacos es un rea clave y emergente de investigacin.
Algunas variaciones genticas han sido asociadas a mltiples enfermedades, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, cncer de
mama, ibrosis qustica, y hemoilia (Food
and Drug Administration, 2010). Muchas ichas tcnicas de frmacos han sido actualizadas con la adicin de recomendaciones de
anlisis de biomarcadores genticos. En la
Tabla 1 se recogen algunas parejas frmaco/
Frmaco
Bio arcador ge ico
Warfarina
CYP2C9/VKORC1
Carbamacepina
HLA-B*1502
Abacavir
HLC-B*5701
Panitumumab
Mutacin en KRAS
Irinotecan
UGT1A1
E loi i
E p esi de EGFR
Cetuximab
E p esi de EGFR
Rasburicasa
Dei ie ia e G6PD
Trastuzumab
Sobreexpresin de Her2/neu
T ei oi a
Expresin PML/RAR
I ai i
Expresin c-kit
Clopidogrel
CYP2C19
biomarcador gentico de la Food and Drug Administration (FDA). Este organismo ha aprobado varios tests farmacogenticos disponibles comercialmente, que detectan variaciones en genes que codiican enzimas que intervienen en el metabolismo de frmacos o
dianas farmacolgicas (CYP2C19, CYP2D6,
UGT, VKORC1).
Las variaciones genticas en enzimas que intervienen en el metabolismo de frmacos son
relativamente frecuentes (Tabla 2). Las isoenzimas del citocromo P450 eliminan gran parte de los frmacos disponibles en este momento, incluyendo antidepresivos, antiepilpticos y antihipertensivos. En funcin del
genotipo, los pacientes pueden clasiicarse
en metabolizadores lentos, normales y ultrarrpidos por las enzimas de este sistema. La
mayor parte de la variabilidad interindividual depende de polimorismos en las isoformas CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6 (Zhou
et al., 2009).
Asimismo, determinados polimorismos genticos en el citocromo P450 se asocian con
un mayor o menor riesgo de sufrir una enfermedad: el alelo CYP3A4*1B eleva signiicativamente el riesgo de que un hombre fumador sufra un cncer pulmonar, y los homocigotos para alelos funcionales de CYP2D6
tienen un riesgo sensiblemente ms elevado
de desarrollar cncer heptico. En cncer de
mama, los pacientes tratados con tamoxifeno, las variantes no funcionales de CYP2D6
estn asociadas con una peor supervivencia
libre de enfermedad y con una mayor frecuencia de toxicidad, aunque se necesitan
ms estudios sobre la asociacin del genotipo CYP2D6 con la respuesta al frmaco (Ra-
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farmacoterapia
Tabla 2. Algu as e zi as
dad del f a o.
eta olizado as de f
Enzima
Frmacos
Poli oris o
CYP2D6
De iso ui a, spa te a
o t ipili a
Code a
Aumento del efecto del frmaco
CYP2C9
Warfarina
Fe ito a
CYP2C19
Omeprazol
N-a eilt a sfe asa
Isoniazida
Hidralazina
Procainamida
UGT1A1
Irinotecan
Bilirrubina

S d o e de Gil e t
TPMT
Azaiop i a
Mercaptopurina

(toxicidad)
COMT
Levodopa
mn y Cajal et al., 2009). Por otro lado, cabe

destacar que el CYP2D6 interviene en la eliminacin de frmacos para el tratamiento
de enfermedades psiquitricas, y mutaciones en esta isoenzima pueden dar lugar a reacciones adversas. De hecho, alrededor del
20% de los Caucsicos son deicientes para
CYP2D6, y aproximadamente el 40% de los
antipsicticos son sustratos de CYP2D6.
Para hacer
efectiva la
medicina
personalizada, las
tcnicas
genmicas
deben estar
estandarizadas e
integradas
dentro de los
sistemas de
salud
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a os el efe to de los poli o is os so e la a ivi-
La N-acetiltransferasa es otra enzima heptica importante que regula la acetilacin de

frmacos en el hgado, de tal manera que
los acetiladores lentos pueden experimentar toxicidad cuando toman dosis normales
de frmaco (procainamida, isoniazida, hidralazina y sulfonamidas) y los rpidos pueden no responder a isoniazida o hidralazina
(Crettol et al., 2010).
El test gentico para HLA-B*5701 en pacientes que van a iniciar el tratamiento con
abacavir se ha extendido, y elimina los casos de hipersensibilidad asociada (Mallal et
al., 2008). Asimismo, la asociacin entre el
genotipo de la tiopurina S-metiltransferasa
(TPMT) y la respuesta a tiopurinas ha permitido la incorporacin del anlisis genotpico para el ajuste de la dosis y la reduccin
de la aparicin de efectos adversos. Ambas
pruebas genotpicas (HLA-B*5701 y TPMT)
se realizan actualmente en el Servicio de
Farmacologa Clnica del Hospital Universitario de la Princesa. Adems, reciente hemos puesto a punto la determinacin de polimorismos de la IL28B, que se han asociado con la respuesta al tratamiento de la hepatitis C.
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Des e so del efe to del f
a o
Para ser coste efectivo, la planiicacin sanitaria estratgica debe pasar del tratamiento
de la enfermedad a su prevencin. Por tanto, lo ideal sera evaluar los factores de riesgo
genticos antes de la aparicin de los sntomas, durante el estado de salud. As, se recomienda que las mujeres con una historia
familiar de cncer de mama u ovarios se realicen el test gentico para la mutacin BRCA,
y si son portadoras de mutaciones tienen un
riesgo elevado de padecer cncer de mama
y ovarios (Muggia et al., 2011), y este conocimiento ayudara en la toma de decisiones sobre la susceptibilidad a la enfermedad cuando est sana. Otro ejemplo es el caso de sujetos con historia familiar de cncer de colon y
el anlisis de variaciones en los genes MLH1
y MSH2, que hacen que el riesgo de cncer
de colon sea de hasta un 60% (Schafmayer et
al., 2007). Adems, los datos de expresin de
todo el genoma pueden ser utilizados para
identiicar subtipos de cncer no claramente
diagnosticado mediante los mtodos tradicionales; por ejemplo, para diferenciar nuevas subclases del linfoma de Burkitt y linfoma de clulas B difuso (Dave et al., 2006). Por
tanto, la informacin gentica redeine los fenotipos de la enfermedad as como las estrategias teraputicas.
En estos momentos es indudable la importancia del diagnstico molecular y la necesidad de que se convierta en parte de las pruebas rutinarias de laboratorio para que los
mdicos y farmacuticos seleccionen los medicamentos y las dosis adecuadas para cada
paciente. La aplicabilidad clnica de las pruebas farmacogenticas debera ser consideraACTUALIDAD EN FARMACOLOGA Y TERAPUTICA
farmacoterapia
En el futuro
ser
considerado
no tico el
no realizar
pruebas de
gentica a
pacientes
expuestos a
dosis de
frmacos
que puedan
provocarles
reacciones
adversas
da para: enfermedades crnicas que requieran largos perodos de terapia; terapias a largo plazo antes de que su eicacia est evaluada; terapias muy caras; osteoporosis, enfermedades neurodegenerativas y cncer, para
las cuales una terapia inadecuada puede tener consecuencias irreversibles; tratamientos
asociados con un severo, pero bajo riesgo de
un evento adverso; de acuerdo con el coste, que provoquen una alta incidencia de un
evento adverso desagradable.
El nmero de tests diagnsticos que aparecen en las etiquetas de los medicamentos
aprobados por la FDA es cada vez mayor,
as como el nmero de productos farmacuticos con recomendaciones de pruebas genticas para la determinacin de la seleccin de
prescripcin o la dosis (Vastag, 2006). Adems de continuar la actualizacin de ichas
tcnicas con la informacin genmica, se espera que la FDA desarrolle guas de orientacin para la industria que tendrn un impacto en el desarrollo de frmacos en los prximos aos. La Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) ya ha
desarrollado recomendaciones para la aplicacin de la toma de decisiones a la prctica
clnica (Botkin et al., 2010).
Impacto de los resultados farmacogenticos
La utilidad de un test gentico diagnstico no radica en el test en s mismo sino en el
impacto que el resultado tiene sobre la decisin de la seleccin del frmaco y su dosis,
medido como la reduccin en la mortalidad
o morbilidad de la enfermedad, o una mejora en la seguridad del frmaco. La incorporacin de la medicina personalizada en la
estructura del sistema de atencin de salud
puede ayudar a resolver muchas ineiciencias, como establecimiento de dosis por ensayo y error, la hospitalizacin de los pacientes por reacciones graves a un medicamento,
o los diagnsticos tardos.
La inclusin de la farmacogentica en la
prctica clnica necesita la identiicacin de
subpoblaciones de pacientes para un agente teraputico especico, y el desarrollo de
mtodos clnicamente prcticos, econmicos, rpidos y precisos para la determinacin de la composicin gentica de los individuos. Tambin hay muchas cuestiones ticas, legales y morales que deben abordarse
antes de implementar un modelo generalizado de medicina personalizada (Ikediobi et
al., 2009). De hecho, en el futuro ser considerado no tico, el no realizar pruebas de gentica a pacientes expuestos a dosis de frmacos que puedan provocarles reacciones
adversas.
A pesar de las grandes perspectivas que presenta este rea en la prediccin de respuesta (tanto en cuanto a eicacia como seguridad) y ajuste de dosis de frmacos, y el beneicio que supone a la comunidad sanitaria,
la farmacogentica todava est lejos de formar parte del da a da de la consulta mdica.
No obstante, se est incorporando lentamente en la prctica clnica y ya se utiliza para
ajustar la dosis o predecir la respuesta a algunos frmacos. La mayora de los mdicos
utilizan de forma muy limitada los datos farmacogenticos en la prctica clnica, salvo en
especialidades como cncer y SIDA, y existe un gran vaco entre la situacin ideal y la
realidad. Es necesario un esfuerzo por parte de los mdicos, as como un mayor compromiso de formacin de profesionales de la
salud en el conocimiento genmico para tomar decisiones con respecto a la teraputica.
Por ello, es importante el desarrollo de ensayos clnicos que ayuden a descubrir y conirmar marcadores genticos asociados con
la respuesta a frmacos, fundamentalmente
aquellos dirigidos al tratamiento de enfermedades con elevadas tasas de fracaso teraputico, falta de eicacia o efectos adversos
graves, as como ensayos sobre el impacto
econmico en el sistema de salud. Debido
a los costes de realizar tests genticos en pacientes tambin son necesarios estudios coste-efectividad, para asegurar que los medicamentos que utilizan tests genticos son usados cuando son necesarios y cuando muestran un verdadero coste-beneicio comparado con las terapias tradicionales.
Adems de la obvia utilidad mdica asistencial, este tipo de informacin es de creciente aplicacin en la industria farmacutica:
descubrimiento y validacin de dianas moleculares, evaluacin de eicacia y toxicidad
de compuestos conocidos, identiicacin de
subgrupos de pacientes, y prediccin de respuestas en pacientes individuales. La farmacogentica tambin tiene un papel en el desarrollo de frmacos, eliminando productos
inapropiados en etapas tempranas del desarrollo y excluyendo pacientes inadecuados
por su peril gentico (Dubey et al., 2008).
El frmaco trastuzumab es un ejemplo importante del desarrollo de frmacos utilizando la farmacogentica, es un anticuerpo
marzo
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volumen
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- 17 -
farmacoterapia
monoclonal cuya diana es HER-2 en clulas

de cncer de mama, comercialmente exitoso
despus de la identiicacin de la subpoblacin de pacientes diana, pacientes que especicamente sobreexpresaban HER-2.
Un futuro asegurado
El xito de la medicina personalizada aumentar o caer en funcin de su capacidad
de demostrar su valor al sistema sanitario, a
la industria y a los pacientes. La integracin
de las pruebas farmacogenticas en la prctica mdica en el futuro depender en gran
medida de la aceptacin de las pruebas por
los mdicos y los pacientes. La informacin
del genoma personal del paciente permitir a los mdicos desarrollar un enfoque teraputico ms dinmico y personalizado, basado en la susceptibilidad del paciente a diferentes enfermedades y la posible respuesta
al tratamiento. Las principales preocupaciones expresadas por los mdicos de cabecera
sobre la implementacin de la farmacogenmica en la prctica mdica de rutina son
los siguientes: la presin sobre los pacientes
a someterse a pruebas genticas, las consecuencias negativas de las pruebas, la posibilidad de discriminacin basada en los resultados del examen, y la posible violacin de la
intimidad (Rogausch et al, 2006).
Lo ideal
sera
evaluar los
factores de
riesgo
genticos
antes de la
aparicin
de los
sntomas,
durante el
estado de
salud
El avance de la farmacogentica requiere

una mejora de las herramientas bioinformticas para evaluar el signiicado funcional de
variantes raras identiicadas en genes con un
potencial impacto farmacogentico, que ayuden al mdico a interpretar los datos y prescribir en funcin de ellos. Adems sern necesarios avances en la comprensin de cmo
la variacin gentica afecta a la respuesta a
frmacos y en la utilidad clnica de aplicar la
informacin gentica en la prescripcin de
frmacos.
ponder o con menos probabilidades de sufrir efectos secundarios. Este enfoque podra
reducir el tamao, el tiempo y los gastos de
los ensayos clnicos.
La direccin futura de la farmacogenmica estar en gran medida inluenciada por
la evolucin de las tecnologas de deteccin
gentica en las prximas dcadas, y la aplicacin de estas tecnologas en el diagnstico
y tratamiento de enfermedades complejas.
Con el in de lograr una disciplina madura
habra que mejorar la formacin de los mdicos en el uso de la deteccin genmica en
la prctica clnica diaria, acelerar la normalizacin y validacin de las pruebas genticas,
la regulacin de las cuestiones ticas, sociales
y econmicas, y la incorporacin de procedimientos de farmacogenmica en el desarrollo de frmacos y medicamentos en el mercado con el in de optimizar la teraputica. La
medicina personalizada tiene todava un largo camino por recorrer, pero en muchos aspectos puede considerarse como la respuesta del siglo XXI para el uso racional de los
medicamentos: el medicamento correcto en
la dosis correcta en el paciente correcto en el
momento adecuado. El progreso real vendr
cuando los nuevos productos clnicamente
beneiciosos sean incorporados a la prctica
clnica.
Desentraar la creciente complejidad del genoma humano y la comprensin de cmo la
variabilidad gentica en las personas inluye
en su respuesta a las frmacos seguir siendo
un reto para las prximas dcadas. La medicina personalizada es inevitable.
Por otro lado, el uso de los datos farmacogenticos puede reducir el tiempo y el coste
de desarrollo de frmacos, ya que mediante pruebas genticas, los investigadores pueden preseleccionar los pacientes para los estudios, utilizando los ms propensos a res-
- 18 -
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1 | marzo 2011|
farmacoterapia
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Ikediobi, O.N., Shin, J., Nussbaum, R.L.,
marzo
2011 |
volumen
n1
- 19 -
Mdulo 7
INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS
Tomado de http://www.seresponsable.com/2012/11/15/medicamentos-falsos-una-amenaza-global/
Dra. Carmen Gonzlez Martn

Prof. Titular Toxicologa

1. Analgsicos y antiinflamatorios
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
2. Frmacos psicoactivos
a. Anestsicos generales
b. Hipnticos y sedantes
c. Neurolpticos
d. Antidepresivos
e. Estimulantes del SNC
f. Litio
3. Frmacos activos sobre el sistema cardiovascular

a. Digitlicos
b. Betabloqueantes
4. Antihistamnicos
1.-ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: SALICILATOS
1.a.-SALICILATOS
Acido Acetil Saliclico
Sauce blanco
(Salix alba)
: Ac.
saliclico
HIDRLISIS
Responsable de las
intoxicaciones
ANION SALICILATO
1.a.-SALICILATOS
Factores que contribuyen a la intoxicacin de salicilatos

Venta libre
Desconocimiento de sus efectos txicos
Automedicacin
Almacenamiento inadecuado
Apariencia atractiva y sabor agradable
Los analgsicos no opiceos participan en el 10 al 30 % de

las intoxicaciones medicamentosas descritas en Espaa en las
ltimas dcadas
1.a.-SALICILATOS
TOXICIDAD SALICILATOS.- Salicilismo
Toxicidad
Horas tras la
ingestin
Concentracin
plmatica de
salicilato
mg/100 ml
Leve
Moderada
Grave
45-65
12
35-55
65-90
12
55-75
> 90
12
> 75
Jaquecas
Mareos
Acufenos
Dificultad de audicin
Nauseas y vmitos
Diarrea
Alucinacione
1.a.-SALICILATOS
TOXICIDAD AGUDA GRAVE:
Dosis > 10g
ALTERACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RESPIRATORIAS
METABLICAS
SNC
GSTRICAS
CARDIOVASCULARES
OTRAS
http://www.ecoportal.net/Eco-Noticias/Aspirin
LETAL: Dosis > 30g

1.a.-SALICILATOS
Efectos sobre el SNC: confusin, delirium, convulsiones, coma

Plasma de sangre arterial
ALTERACIN
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
Alcalosis respiratoria
ACIDOSIS
METABLICA
Alcalosis metablica
pH
[H+]
[CO3H-]
PCO2
RESPUESTA
COMPENSATORIA
excreccin renal de H+
excreccin renal de CO3H-
Hiperventilacin alveolar
Hipoventilacin alveolar
1.-ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: PARACETAMOL
1.b Paracetamol (Acetaminofeno)
N-acetil-para-aminofenol y para-acetil-aminofenol
Dosis Teraputica Adultos : No se exceder de 4 g en 24 horas.

Dosis Toxica : Adultos 5-15g
Dosis Letal : Adultos 13- 25g
1.b Paracetamol
El mayor efecto toxico del paracetamol es la hepatotoxicidad que produce y que se
detecta por una Elevacin de transaminasas por encima de las 1000 unidades
EFECTOS
TIEMPO DESDE INGESTIN
0.5-24h
Tras ingestin de una dosis txica
Sensacin de naseas y vmitos
24-48h
Hepatomegalia y palpitaciones
Insuficiencia heptica
72-96h
Insuficiencia renal aguda

Necrosis heptica (centrolobulillar).
Si es grave es masiva y cursa con anuria y coma. Muerte
Si sobrevive: Recuperacin total del enfermo. Se regenera

la Lesin heptica regenerada
4 das a 2 semanas
1.b Paracetamol
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA TOXICIDAD POR PARACETAMOL:
- Induccin de sulfotransferasas Toxicidad

- Induccin del CYP450 Toxicidad
- Inhibicin del CYP450 Toxicidad
- Dficit de GSH Toxicidad
-
Factores genticos
1.-ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: Pirazolonas
1.c. PIRAZOLONAS
Dipirona: Metamizol.
USO RESTRINGIDO
Riesgo:
Reacciones anafilcticas
Agranulocitosis
Dosis Terapetica:
500 mg 1 g cada 6 8 horas ; Dosis mxima de 6 g/da
Dosis txicas: >10g
1.
Analgsicos y antiinflamatorios
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolpticos
d. Antidepresivos
f. Litio
3.
Frmacos activos sobre el sistema cardiovascular
a. Digitlicos
b. Betabloqueantes
4.
Antihistamnicos
2b.- HIPNTICOS Y SEDANTES : Barbitricos
BARBITRICOS
La administracin crnica de barbitricos en sujetos

predispuestos puede producir dependencia psquica y muchas
veces cuadro de dependencia fsica.
Su escaso margen de seguridad y capacidad de producir

dependencia ha hecho que en la actualidad hayan sido desplazados
por las benzodiacepinas
BARBITRICOS
LA DOSIS LETAL : Variable
- Accin ultracorta < 3 horas ( ej tiopental) = 1 g

- Accin corta o intermedia 3 - 6 horas ( ej. secobarbital) = 3 g
- Accin larga > 6 horas ( ej. fenobarbital y barbital) = 5 y 10 g
Muerte: depresin respiratoria,
Neumona
2b.- HIPNTICOS Y SEDANTES BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS:
Valium (DIAZEPAM) Orfidal, (LORAZEPAM), Lexatn (BROMAZEPAM)
Son sedantes ms tiles y verstiles.

Su excelente margen de seguridad, y su menor capacidad de
producir dependencia hace que sean de las sustancias depresoras
ms utilizadas.
A dosis teraputicas no causan ni una profunda depresin en el
SNC ni una profunda depresin respiratoria
Dosis Txica:
Accin sedante selectiva sobre el SNC
Coma
Depresin respiratoria
Ingestin combinada con otros medicamentos (antidepresivos), o drogas
2.c.- ANTIPSICOTICOS
ANTIPSICOTICOS TIPICOS
Son causa bastante comn de

envenenamiento
Escaso margen de seguridad
DOSIS TERAPEUTICA (200 mg- 2 g).
DOSIS TXICA (2-10 g)
Muerte por los efectos en el SNC y su Cardiotoxicidad

2.c.- ANTIPSICOTICOS
Antipsicoticos Atpicos ms destacados
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/45/45v14n10a13113800pdf001.pdf
2.d.- ANTIDEPRESIVOS
TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE MONOAMINAS

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA (IMAO)
OTROS
Antagonistas de los receptores a-2 presinpticos:
Antagonistas de los receptores 5-HT2 e inhibidores dbiles de la recaptacin de

5-HT
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

TRANILCIPROMINA,
MOCLOBEMIDA (bloquea MAO A)
Dosis Txicas: 2-3 mg/Kg

Dosis Letal: 4 mg/Kg
.
Crisis hipertensiva si se ha asociado al IMAO con un o alimentos con tiramina,

(efecto queso)
Intoxicaciones graves: Depresin del SNC y del sistema

cardiovascular..
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE MONOAMINAS

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
En los aos 80 los antidepresivos triciclicos
se han utilizado con mucha frecuencia para
tratar depresiones profundas y ocuparon el
tercer lugar como causa de muerte por
medicamentos
Amitriptilina
Intoxicacin grave: Coma poco profundo, trastornos electrocardiogrficos y

convulsiones
Causas de fallecimiento
Cardiotoxicidad.
2.-FRMACOS PSICOACTIVOS
2.e. ESTIMULANTES DEL SNC
Metilxantinas
Teobromina
Teofilina
3,7-dimetilxantina.
1,3- dimetilxantina
Cafena
1,3,7- trimetilxantina
2.e. ESTIMULANTES DEL SNC
INDICACIONES TERAPUTICAS
CAFENA
Fatiga
Migraa
Cefalea
Potencia la accin de los analgsicos
Diurtico
Dosis Txica > 15 mg/kg.

Dosis Letal: 5 -10 g.
Teofilina > Cafeina

Xantinas
Dependencia
TEOFILINA
Asma bronquial
EPOC
Enfisema pulmonar
Apnea del prematuro
METILXANTINAS- CAFEINA
TOXICIDAD CAFEINA y TEOFILINA
En casos graves:
Convulsiones tnico- clnicas
Taquicardia sinusal
Hipocalemia
Hiperglucemia
Acidosis metablicas
hipotensin
Paro cardiaco
Diarrea
2.-FRMACOS PSICOACTIVOS
2.f. Litio
Indicacin: Trastorno bipolar
Mecanismo de accin: Desconocido:

Eliminacin Renal
SOBREDOSIS.
- Estrecho rango teraputico:

- Monitorizacin
Sntomas:
Gastrointestinales
Neurolgicos
COMA
24

1.
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolpticos
d. Antidepresivos
f. Litio
3.
Frmacos activos sobre el sistema cardiovascular

a. Digitlicos
b. Betabloqueantes
1. Antihistamnicos
3.- FRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
3.a. Digitlicos
Digitoxina y Digoxina
ESTRECHO MARGEN TERAPUTICO

Dosis Teraputica: 0.25mg
Dosis Txica: 0.5mg
Digitalis Lanata
Dosis Letal: 3mg
Dosis txicas:
Genera arritmias
Sntomas Gastrointestinales
Sntomas Neurolgicos
Sntomas Endocrinos
3.- FRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
3. b. Betabloqueantes
Acebutolol, Alprenolol, Atenolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol, Propanolol, Sotalol..
ATENOLOL :
Indicacin :
Dosis txica : 500 1000 mg

Dosis teraputica : 50-100 mg
Hipertensin
ICC
Arritmias
Angina de pecho
Tras ataques cardiaco
PROPRANOLOL : no esta establecida
SNTOMAS DE INTOXICACIN: Cardiovasculares y Neurlogicos
Sobredosis: Coma o convulsiones y muerte por colapso

cardiovascular.

1.
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolpticos
d. Antidepresivos
f. Litio
2. Frmacos activos sobre el sistema cardiovascular
a. Digitlicos
b. Betabloqueantes
4. Antihistamnicos
4. Antihistamnicos
H1.- PRIMERA GENERACIN: Sedantes
CARBINOXAMINA, DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRATO, PIRILAMINA, CLORFENIRAMINA,
HIDROXIZINA, PROMETAZINA, KETOTIFEN
EFECTOS ADVERSOS
ATRAVIESAN LA BHE: Depresin SNC
Alteraciones Digestivas
Alteraciones Drmicas
Efectos anticolinrgicos
Interacciones con muchos medicamentos
4. Antihistamnicos
H1.- SEGUNDA GENERACIN
ASTEMIZOL, LORATADINA, TERFENADINA, CETIRIZINA EBASTINA, EPINASTINA,
FEXOFENADINA
Ms selectivos,.
No atraviesan la BHE, De eleccin para tratamientos prolongados.
Astemizol: Retirado: Toxicidad CV
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 1/2011
Interacciones alimento/medicamento
San Miguel Samano MT. Jefe de Servicio. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de
Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Madrid.
Snchez Mndez JL. Mdico Jefe de Seccin. Servicio de farmacologa Clnica Hospital Clnico Universitario
San Carlos. Madrid.
RESUMEN
Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y eficacia del
tratamiento farmacolgico y en el estado nutricional del paciente.
Estas interacciones pueden clasificarse en dos tipos, en funcin de cual de los dos sustratos (medicamento o alimento) se
ve afectado por la presencia del otro. Asimismo, de acuerdo con el mecanismo por el que se producen, pueden ser fsicoqumicas, farmacocinticas y farmacodinmicas.
Las interacciones pueden prevenirse mediante una actuacin conjunta por parte del equipo de profesionales sanitarios.
PALABRASCLAVE:Interacciones farmacolgicas, Interacciones medicamento alimento.
ABSTRACT
Drug - food interactions can produce negative effects in the safety and efficacy of drug therapy, as well as in the nutritional
status of the patient.
They can be classified in two types,depending on the substrate (drug or nutrient) that exerts its effect on the other.Regarding
the mechanism of the interplay, they can be categorised as physico-chemical, pharmacokinetic or pharmacodynamic
interaction.
These interactions can be prevented by a coordinated action of the health care team.
KEYWORDS:pharmacologic interactions, interactions drugs foods
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 3-12
Introduccin
La medicina actual ha alcanzado niveles muy avanzados,
tanto en el diagnstico como en la teraputica; sin embargo, tan importante como desarrollar frmacos cada
vez ms seguros y eficaces, es la correcta utilizacin de las
posibilidades teraputicas ya existentes.
Las reacciones adversas a medicamentos y las enfermedades iatrognicas han sido identificadas como
factores significativos responsables de morbilidad y mortalidad de los pacientes. La proporcin de reacciones
adversas debidas a interacciones entre medicamentos y
alimentos no se conoce exactamente y, en muchas ocasiones, solamente cuando se produce una reaccin adversa
grave, este tema recibe la atencin debida(1).
Las interacciones entre medicamentos y alimentos no
se detectan con tanta facilidad como las interacciones entre unos medicamentos y otros, sin embargo, su frecuencia potencial es mucho mayor, ya que los alimentos son,
con gran diferencia, la sustancia que ms se asocia con
la administracin de medicamentos. Sin embargo, en la
prctica, las interacciones entre frmacos y alimentos son
pasadas por alto con frecuencia y, en algunos casos, no
son detectadas hasta que ocurren efectos adversos graves. Se han sealado como factores que potencialmen-
te contribuyen a esta falta de atencin a la ausencia de

una definicin y clasificacin de las interacciones entre
medicamentos y alimentos universalmente aceptada, las
dificultades de los mdicos para interpretar la abundante
informacin publicada y la falta de aplicacin prctica de
los conocimientos sobre interacciones en los pacientes(2).
Como consecuencia, para evitar estas interacciones, se ha
reconocido la importancia de que los profesionales sanitarios dispongan de una informacin suficiente sobre
interacciones entre medicamentos y alimentos para facilitar que el paciente conozca como debe tomar los medicamentos en relacin con las comidas.
El objetivo de este trabajo es describir las interacciones
entre alimentos y medicamentos con la finalidad de que su
uso simultneo sea correcto y ambos cumplan sus objetivos.
Una interaccin entre un nutriente y un alimento
puede definirse como:
- La modificacin de los efectos de los nutrientes por la
administracin anterior o simultnea de un medicamento.
- La modificacin de los efectos de un medicamento por
la administracin anterior o simultnea de un nutriente.
En toda interaccin hay, pues, un frmaco o nutriente
cuya accin es modificada y otro u otros que actan como
precipitantes o desencadenantes de la interaccin. En algunos casos, la interaccin es bidireccional.
Las eventuales interacciones que puedan ocurrir entre alimentos y medicamentos se pueden traducir en la
aparicin de efectos inesperados y, aunque en ocasiones
pueda haber algn beneficio, el trmino interaccin generalmente se asocia a un efecto con potencial relevancia
clnica negativa.
Los efectos producidos por este tipo de interacciones
pueden ser muy diversos en su tipo e intensidad y van,
desde aparentes infradosificaciones debidas a la presencia de alimentos que retardan o inhiben la absorcin o
la accin de frmacos, hasta, por el contrario, interacciones causadas por frmacos que afectan a la biodisponibilidad o a la utilizacin de nutrientes(3). Una interaccin
se considera clnicamente relevante cuando la actividad
teraputica y/o toxicidad de un frmaco se modifica de
tal manera que se necesite un reajuste en la posologa del
medicamento u otra intervencin mdica al provocar reacciones adversas o una falta de eficacia importante.
La importancia de una interaccin depende de varios
factores, unos relativos a los frmacos en cuestin y otros
a la propia enfermedad en tratamiento. Los medicamentos que con mayor frecuencia pueden ser objeto de interacciones con alimentos con posibles manifestaciones
clnicas importantes son:
- Frmacos con un margen teraputico estrecho, es decir,
cuya dosis teraputica es prxima a la dosis txica, ya
que existira el riesgo de posibles efectos txicos, tales
como warfarina, fenitona, hipoglucemiantes orales, antihipertensivos, digoxina, contraceptivos orales, litio.
- Aquellos que tienen una curva dosis-efecto de gran
pendiente, de forma que cambios pequeos en la dosis
producen grandes cambios en el efecto, lo cual es particularmente importante en interacciones que reducen
el efecto del frmaco.
- Frmacos que para ser eficaces deben mantener una
concentracin plasmtica sostenida. Este es el caso, por
ejemplo, de los antibiticos, cuya eficacia puede comprometerse si durante el tratamiento no se mantienen
unos niveles plasmticos por encima de una concentracin mnima inhibitoria.
Del mismo modo que en las interacciones entre
medicamentos, el uso de varios medicamentos aumenta el potencial de interacciones entre medicamentos y
nutrientes. La interaccin con alimentos no siempre es

igual dentro del mismo grupo teraputico, ya que pueden tener unas caractersticas qumicas totalmente diferentes, lo que es un factor importante en el potencial
para interaccionar. Adems, un medicamento puede
interaccionar con distintos sustratos, incluso por mecanismos diferentes, dando lugar a mltiples interacciones,
este es el caso de isoniazida, que inhibe el metabolismo
de varios medicamentos y nutrientes. Tambin la formulacin del medicamento puede ejercer una influencia
clnicamente relevante, este es el caso de formulaciones
de liberacin modificada que pueden tener un perfil de
interacciones distinto a las de liberacin normal con el
mismo principio activo.
Los alimentos en su cantidad y composicin, as como
el momento en el que se ingieren con respecto a la toma
de los medicamentos, tambin puede influir en la aparicin de interacciones.A menos que se especifique de otro
modo, el trmino ayuno se considera como la ausencia de
ingesta de alimentos durante al menos 1 hora antes y 2
horas despus de la toma del medicamento(4).
En cuanto a la enfermedad, si esta es grave, mayor significacin tendr una interaccin que reduzca la accin
del frmaco.
Adems, la incidencia y la magnitud de una determinada interaccin entre un nutriente y un alimento presentan una gran variabilidad inter- e intra-paciente y, en
la situacin real, es difcil predecir con precisin lo que
puede ocurrir cuando un paciente concreto recibe simultneamente alimentos y medicamentos. El riesgo de aparicin de una interaccin depende principalmente de las
caractersticas de la persona expuesta, incluyendo edad,
estado nutricional, patologa(5) y de diferencias interindividuales tales como la cantidad de enzimas metablicos,
por ejemplo CYP 3A4 en los tejidos(6).
Tipos de interacciones
Existen diversos criterios para clasificar las interacciones
entre alimentos y medicamentos. Una primera clasificacin se puede establecer en funcin de cul de ambos sustratos es el que ve modificado su comportamiento por la
presencia de otro (figura 1)
Figura 1. Tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos
Efectosinespecicosprovocadosporlapresenciadealimentoseneltracto
gastrointestinal
Alimento - Medicamento
(IAM)
Efectosdeuncomponenteconcretodelalimento
Efectosderivadosdeundesequilibrio(aumentoodisminucin)signiicativodealgn
componentedeladieta
Medicamento - Alimento
(IMA)
Interaccindirectaentreunnutrienteyelfrmaco
Efectosprovocadosporelfrmacoenlasfuncionesisiolgicasorgnicas
Al respecto caben dos posibilidades:

- Interacciones de los alimentos sobre los medicamentos
(IAM)
- Interacciones de los medicamentos sobre los alimentos
(IMA)
Interaccionesdelosalimentos
sobrelosmedicamentos(IAM)
Los alimentos, debido a su ingestin conjunta con medicamentos o a un estado de desnutricin o malnutricin
por parte del paciente (factor que influye en la respuesta
de los medicamentos que toma), pueden alterar el comportamiento del medicamento, es decir, alterar su actividad teraputica, que puede verse aumentada, disminuida,
retardada o incluso cualitativamente alterada.
Este tipo de interacciones es de gran importancia,
puesto que actan sobre la respuesta farmacolgica como
medio para restaurar la normalidad en el organismo ante
una situacin patolgica y, por tanto, el medicamento no
cumplira con la misin para la que fue prescrito.
Dentro de las interacciones de los alimentos sobre los
medicamentos, cabe considerar, tanto los efectos inespecficos debidos a la presencia de alimentos en el tracto
gastrointestinal, como los efectos especficos debidos a
componentes concretos de los alimentos.
Interaccionesdelosmedicamentos
sobrelosalimentos(IMA)
Cuando los medicamentos pueden modificar la utilizacin normal de los nutrientes y, por tanto, las consecuencias seran de tipo nutricional debido a la administracin
de frmacos.
La importancia de las IMA est claramente relacionada con la duracin del tratamiento y, en general, slo cabe
esperar efectos negativos en casos de tratamientos crnicos o muy prolongados y en poblaciones malnutridas(3).
Un ejemplo muy conocido de este tipo de interacciones
es la deficiencia de vitamina B6, que se puede producir
con un tratamiento prolongado con el tuberculosttico
isoniazida.
Desde otra perspectiva, y por analoga con las interacciones entre medicamentos (medicamento-medicamento), las interacciones entre alimentos y medicamentos se
pueden subdividir de acuerdo con su mecanismo en tres
tipos: interacciones fisicoqumicas, farmacocinticas y farmacodinmicas.
1. Interacciones fsico-qumicas
Se deben a fenmenos de tipo fsico-qumico exclusivamente y, por tanto, se producen sin necesidad de que
intervengan procesos fisiolgicos del organismo. Por esta
razn, se denominan tambin interacciones in vitro. El
resultado de este tipo de interacciones es casi siempre
una disminucin en la cantidad de frmaco o de nutriente
que se absorbe. Pueden producirse por distintos mecanismos, que se describen a continuacin:
1.a) Complexacin o formacin de precipitados insolubles con algn componente del alimento (cationes,
protenas,fosfatos,itatos,taninos,ibra,...):
La interaccin entre las tetraciclinas y la leche y los

derivados lcteos es, probablemente, una de las ms
conocidas con la formacin de un precipitado insoluble y, por tanto, no absorbible entre el calcio y el
frmaco. Esta interaccin es importante, pues puede
comprometer la actividad teraputica del frmaco
debido a una infradosificacin, ya que la leche reduce aproximadamente en un 50-60% la concentracin
srica de tetraciclina y oxitetraciclina. La doxiciclina
no se ve tan influenciada por esta interaccin.
En ste mbito, es de destacar la creciente presencia
en el mercado de alimentos enriquecidos o fortalecidos con calcio, hierro y otros minerales y vitaminas
como consecuencia del inters de los consumidores
en el cuidado de la salud. Estos alimentos pueden
producir interacciones con medicamentos que son
considerados adecuados para su ingesta con una
dieta normal. Entre estas interacciones, se encuentran una disminucin de la absorcin producida por
quelacin o adsorcin, disminucin de absorcin
o aumento de la excrecin por cambios en el pH
gstrico o urinario que pueden dar lugar a efectos
clnicamente significativos, por lo que es importante tener en cuenta el mayor potencial de interacciones con este tipo de alimentos(7). Por ejemplo, una
interaccin de este tipo se ha observado durante la
administracin conjunta de ciprofloxacino con zumo
de naranja enriquecido con calcio y tambin se reduce la absorcin de norfloxacino.
1.b)Adsorcindelmedicamentoauncomponentedela

dietaoviceversa.

Como consecuencia, se producen dificultades de acceso del frmaco a la superficie de la mucosa gastrointestinal, dando lugar a una disminucin de la
biodisponibilidad. Parece depender principalmente
del contenido en fibra y pectina de la dieta.
1.c)Aumentodelasolubilidaddelfrmacodebidoaal

gncomponentedelosalimentos,comolagrasa.
Esta interaccin fsico-qumica se encuentra muy relacionada con el efecto estimulante de los alimentos
sobre las secreciones gastrointestinales como son las
sales biliares, las cuales pueden facilitar la disolucin
de medicamentos liposolubles y su absorcin posterior (3), como es el caso de griseofulvina y halofantrina.
1.c) Interacciones causadas por modiicaciones del pH
gastrointestinal.
Los problemas pueden derivarse de alteraciones
en la estabilidad de los frmacos a pH cido o de
posibles variaciones en el grado de disociacin que
afectarn a frmacos o nutrientes que puedan absorberse en el estmago.
As, algunos medicamentos, tales como eritromicina
base y penicilina G, pueden sufrir una degradacin
durante su paso por el estmago debido a alteraciones en el pH producidas por los alimentos.
1.d)InteraccionesbasadasenunmecanismoRedox
Cabe destacar dentro de este grupo el efecto que
pueden ejercer los alimentos ricos en vitamina C en
la absorcin del hierro, ya que este mineral slo se
absorbe si se encuentra en estado de oxidacin II.
El cido ascrbico, por su carcter reductor, puede
facilitar la transformacin del Fe3+ en Fe2+ favoreciendo, por tanto, su absorcin.
2. Interacciones farmacocinticas
En este tipo de interacciones, el alimento modifica la farmacocintica normal del medicamento, de forma que provoca una modificacin en la concentracin del frmaco
en el organismo y, como consecuencia, en sus lugares de
accin, que puede afectar a su actividad teraputica, aumentndola o disminuyndola, o simplemente retrasndola segn los casos, ya que la biodisponibilidad y el efecto
muestran buena correlacin en muchos medicamentos.
La biodisponibilidad depende de la absorcin y del
metabolismo del primer paso, por tanto, se considera
que las interacciones entre medicamentos y alimentos
ms importantes son las que se producen en estos procesos(4). Como norma general, se considera que un aumento
del 100% en la concentracin del medicamento puede
producir una respuesta farmacolgica aumentada; sin
embargo, incluso un pequeo cambio de concentracin
puede ser importante para medicamentos con un ndice
teraputico estrecho.
2.a)Liberacin
La velocidad de disgregacin de un frmaco depende de condiciones fisiolgicas tales como pH,

motilidad y secreciones gastrointestinales, las cuales pueden afectarse por la presencia de alimentos.
2.b)Absorcin
La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal puede afectar a la absorcin de frmacos debido

a que puede modificar, tanto los factores fisicoqumicos, como los fisiolgicos que condicionan dicha
absorcin. Los alimentos pueden actuar a diferentes
niveles:
- Retrasando el vaciado gstrico
- Aumentando la motilidad intestinal
- Estimulando las secreciones gastrointestinales
- Modificando el aclaramiento presistmico de los
frmacos a nivel heptico.
Las modificaciones pueden consistir en una alteracin de la velocidad de absorcin, o en un cambio en
la cantidad total de frmaco absorbido, o en ambos
efectos a la vez. En el primer caso cambiar la concentracin mxima (Cmax), lo cual slo es importante
si se busca un efecto rpido del frmaco (p. Ej., analgsicos o hipnticos) o para frmacos con semivida
muy corta. En el segundo caso, se modifica la concentracin estable.
La absorcin es indudablemente el aspecto ms estudiado y ms frecuente en las interacciones farmacocinticas. Sin embargo, la importancia clnica es
en conjunto escasa, salvo algunas excepciones. Este
sera el caso del clodronato, para el que la magnitud de la absorcin cuando se toma con alimentos es
solamente del 10% de la cantidad ptima, mientras
que cuando se administra una hora antes del desayuno su absorcin relativa es del 91%(8) y efectos
similares se producen para otros bifosfonatos. Tambin, medicamentos de ndice teraputico estrecho
pueden ser influidos de manera muy importante por
la ingesta de alimentos, tal como se ha descrito para
la fenitona.
Otro tipo de interaccin se produce por la utilizacin por un medicamento del mismo sistema de
transporte del nutriente. Levodopa interacciona con
los aminocidos al nivel de la absorcin. Adems,
comparten el mismo transportador a travs de la
barrera hematoenceflica y cualquier intervencin
diettica que afecte a los aminocidos neutros circulantes (valina, leucina, isoleucina, tirosina y triptfano) puede modificar los efectos biolgicos y clnicos
de levodopa(5).
2.c)Distribucin
Una vez que el frmaco se encuentra en la circulacin general, ste debe llegar a sus lugares de accin,
metabolizacin y excrecin. Los mecanismos de interaccin pueden ser de dos tipos:
a) desplazamiento del frmaco por un nutriente en
su unin a protenas plasmticas
b) dficit de protenas plasmticas por una alimentacin inadecuada
En ambos casos, el resultado de la interaccin es un
aumento de la actividad del frmaco, pues habr mayor cantidad de frmaco libre, que es el que puede
ejercer el efecto.
2.d)Metabolismo
La metabolizacin de los frmacos tiene como objetivo convertirlos en sustancias polares, que as sern hidrosolubles y por tanto eliminables por va
urinaria. Para lograr este fin, tienen lugar una serie
de reacciones enzimticas que pueden ser de dos
tipos:
- No sintticas: reacciones de oxidacin y reduccin
- Sintticas: reacciones de conjugacin con molculas endgenas.
Aunque el hgado es el principal rgano en el
que tiene lugar el metabolismo, estos isoenzimas
estn presentes en muchos tejidos y CYP3A4,
que es la ms abundante del citocromo P450,
siendo responsable de la biotransformacin de
ms del 50% de los frmacos, se encuentra en
concentracin elevada en la mucosa del intestino delgado.
Por tanto, los medicamentos administrados por

va oral tienen ms probabilidad de sufrir este tipo
de interacciones.
Las interacciones entre frmacos y alimentos a
nivel de metabolizacin de los primeros puede
explicarse porque:
- Los alimentos aportan sustratos necesarios
para las reacciones de conjugacin
- Los alimentos pueden provocar induccin o
inhibicin de los sistemas enzimticos
- Los alimentos producen cambios en el flujo de
sangre esplnico-heptico.
Las interacciones por alteraciones en el metabolismo son las que con ms frecuencia tienen repercusin clnica.
El efecto de los inductores enzimticos es que disminuyen la semivida plasmtica de los frmacos que se
metabolizan por este sistema, lo que puede conducir
a un menor efecto teraputico del frmaco o a una
menor duracin del mismo (figura 2). El zumo de
pomelo representa uno de los ejemplos ms significativos de las interacciones alimento-medicamento.
Inhibe la actividad metablica del isoenzima 3A4 del
citocromo P450 en la pared intestinal y activa la glicoprotena P (P-gp), que est localizada en el borde
en cepillo de la pared intestinal y tambin transporta
sustratos de CYP3A4 dando lugar a un aumento en
la concentracin de varios medicamentos. La magnitud de la interaccin, en ocasiones, es tan grande que
puede alcanzarse un aumento de cinco veces en la
absorcin oral de un frmaco.
Esta interaccin puede ser clnicamente relevante,
sobre todo en frmacos de ndice teraputico estrecho, pacientes ancianos o con insuficiencia heptica(9). As, al administrar pomelo con estatinas (cerivastatina), aumenta el riesgo de rabdomiolisis que
est descrito para estos medicamentos.
Los hidrocarburos policclicos aromticos, como
los benzopirenos, son compuestos que se producen
como consecuencia de una combustin incompleta
y por tanto, se pueden encontrar en la superficie de

alimentos cocinados a la brasa, productos ahumados
e, incluso, en el humo del tabaco. Estos compuestos,
al ingerirse, inducen las reacciones de oxidacin y
glucuronidacin, acelerando el metabolismo de ciertos frmacos(10).
2.e)Excrecin
Para que los medicamentos puedan ser eliminados

por va renal deben encontrarse en forma ionizada al
pH de la orina. Los alimentos pueden influir tambin a
este nivel modificando el pH de la orina y provocar alteraciones en la eliminacin de frmacos por esta va.
Existen alimentos y medicamentos acidificantes y
alcalinizantes de la orina, dependiendo de la acidez o de la basicidad de las cenizas del alimento (es
decir, de su composicin en materia mineral). Una
dieta rica en protenas produce una orina cida, que
aumenta la velocidad de excrecin de frmacos catinicos tales como amitriptilina. Una dieta rica en
protenas tambin aumenta el flujo plasmtico renal
y la tasa de filtracin glomerular mediada por la liberacin de glucagn(5).
Otro tipo de interaccin a este nivel consiste en un
efecto competitivo en la reabsorcin tubular. En
concreto, son importantes las interacciones que se
pueden producir entre la sal (NaCl) y las sales de
litio. El consumo de alimentos con abundante sal
puede dar lugar a una disminucin del efecto farmacolgico, ya que el sodio facilita la eliminacin
urinaria de las sales de litio porque se establece una
inhibicin competitiva para la reabsorcin. Por ello,
deben evitarse las oscilaciones bruscas en la ingesta
de sal, una vez establecida la dosis de frmaco eficaz,
durante un tratamiento con sales de litio(10).
3. Interacciones farmacodinmicas
Estas interacciones producen cambios en la respuesta del
paciente a una combinacin frmaco-nutriente, sin modificacin en la farmacocintica del medicamento o la biodisponibilidad del nutriente.
Figura 2. Posibles consecuencias de los alimentos en la metabolizacin de frmacos
INDUCTORES
ENZIMTICOS
INHIBIDORES
ENZIMTICOS
Aumentavelocidad
demetabolizacin
Disminuyevelocidad
demetabolizacin
Disminuyeefectode
frmacos
Ineicacia
terapetica
Aumentaefectode
profrmacos
Riesgode
toxicidad
Aumentaefectode
frmacos
Riesgode
toxicidad
Disminuyeefectode
profrmacos
Ineicacia
terapetica
Por su mecanismo, la interaccin puede producirse en receptores farmacolgicos o por sinergias funcionales y por alteracin en los sistemas de transporte
celulares. Pueden ser agonistas (cuando se potencia la
accin) o antagonistas (cuando se disminuye o inhibe
la accin).
Este tipo de interacciones es poco frecuente, ya
que por su propia naturaleza los medicamentos y los
alimentos tienen destinos y finalidades diferentes en
el organismo. Sin embargo, existen algunas interacciones relevantes muy frecuentes como es el caso de
la sal con los antihipertensivos, cuya ingesta conjunta
produce un aumento en la presin arterial sistlica y
diastlica(11).
Dentro del grupo de las interacciones frmacoalimento de tipo farmacodinmico, sin duda una de las
ms importantes es la que se produce entre el alcohol
(bebidas alcohlicas) y los frmacos que actan a nivel
de estimulacin o depresin del sistema nervioso central
(SNC). A continuacin se describen algunas otras interacciones de este tipo:
- Regaliz y frmacos antihipertensivos (espironolactona) y digitlicos. Un principio activo del regaliz, el cido
glicirretnico, es estructural y qumicamente similar a la
aldosterona y a la desoxicortisona.
- Vitamina K y anticoagulantes cumarnicos como acenocumarol y warfarina. Los alimentos ricos en vitamina K, como verduras de hoja ancha (grelos, espinacas,
coliflor, brcol, col, lechuga, nabos) lentejas, aceite
de girasol, judas, hgado de vaca, etc., pueden provocar
una disminucin de los efectos teraputicos.
- La vitamina E en dosis elevadas (mayores de 400 UI) y
los cidos grasos omega-3 contenidos en los aceites de
pescado pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes, aumentando el riesgo de sangrado.
- Potasio y diurticos natriurticos (ahorradores de potasio), pueden provocar hiperpotasemia y riesgo de sufrir
arritmias cardacas.
Desde una perspectiva amplia, podran incluirse tambin como interacciones farmacodinmicas los efectos de
la asociacin de arroz y tratamientos con frmacos astringentes, de alimentos ricos en fibra con laxantes, o de la
ingestin de productos que contienen cafena con ciertos
analgsicos(12).
Accionesdelosfrmacos
sobrelosnutrientes(IMA)
Algunos frmacos pueden influir en la absorcin y utilizacin de nutrientes. Como ejemplo representativo de
este tipo de interacciones cabe citarse la que se produce
entre los medicamentos antidepresivos de tipo IMAO
(inhibidores del sistema enzimtico de la monoaminooxidasa) y las aminas contenidas en ciertos alimentos en
el mbito del metabolismo.
Los medicamentos IMAO (ej. tranilcipromina, moclobemida) tienen en comn su capacidad de bloquear
la desaminacin oxidativa de aminas bigenas tales
como adrenalina y noradrenalina (catecolaminas),
serotonina y dopamina, pero tambin inhiben la metabolizacin de aminas ingeridas con diversos alimentos sometidos a procesos de fermentacin, como son
tiramina e histamina. Como consecuencia de la interaccin, aumenta la concentracin de aminas presoras
de accin directa produciendo crisis hipertensivas, que
pueden ser graves.
Tambin se ha descrito una reaccin en pacientes
tratados con isoniazida que ingieren alimentos ricos en
histamina con aparicin de enrojecimiento facial y cefalea severa. Otros medicamentos incluyen a orlistat (con
indicacin en prdida de peso), que por su actividad inhi-
Tabla I. Interacciones entre medicamentos y alimentos clnicamente relevantes
Medicamento
Alimento
Efecto de la interaccin
Didanosina
Alimentos
Disminucinabsorcindidanosina
Alendronato
Alimentos
Disminucinabsorcinalendronato
Orlistat
Grasas
Disminucinabsorcingrasas,vitaminas
Cerivastatina
Pomelo
Disminucinmetabolismocerivastatina
Estrgenos
Pomelo
Disminucinmetabolismoestrgenos
Tranilcipromina
Tiramina(alimentosfermentados
Aumentodeaminaspresoras
Diazepam
Alcohol
Aumentoefectosedante
Metronidazol
Alcohol
Reaccintipodisuliram
Olanzapina
Alcohol
Aumentoefectosedante
Isoniazida
VitaminaB6
DeicienciadevitaminaK
Warfarina
VitaminaK
DisminucinefectodevitaminaK
Antihipertensivos
Sodio,regaliz
Disminucinefectoantihipertensivo
Ciclosporina
Hypericum perforatum
Aumentometabolismodeciclosporina
Indinavir
Hypericum perforatum
Aumentometabolismodeindinavir
bidora de la lipasa intestinal puede interferir en la absorcin de las vitaminas liposolubles.

1. Antagonismo de vitaminas
Existen determinados medicamentos, independientemente de su efecto teraputico, con efecto antagnico de
las vitaminas que inducen hipovitaminosis como efecto
adverso por diferentes mecanismos (13)
- Folatos: Pirimetamina, triamtereno, trimetoprim, vincristina, fenobarbital, primidona, sulfasalazina y metotrexate.
- Tiamina (B1): isoniazida, hidralazina, cicloserina, levodopa.
- Vitamina K: anticoagulantes orales.
- Piridoxina (B6): isoniazida, alcohol, anticonceptivos
orales, fenitona, fenobarbital.
- Acido nicotnico: isoniazida.
Otros efectos diferentes sobre el estado nutricional
pueden producirse durante la ingesta crnica de ciertos
frmacos que puede derivar en una reduccin de la ingesta de nutrientes y situacin de anorexia. Por ejemplo,
los antidepresivos, por efecto anticolinrgico, ocasionan
Tabla II. Frmacos que inducen malabsorcin
Frmacos
Tipo de malabsorcin
Orlistat,aceitemineral
Carotenos,vitaminasA,
D,K
Anticidosconaluminio
Fsforo,calcio,hierro,
cobre,folatos
Cimetidina
VitaminaB12
Cloruropotsico
VitaminaB12
Colchicina
Global
Heparina
VitaminaD
Colestiramina,colestipol
Grasas,vitaminasA,D,K,
B12,hierroyfolatos
Diurticos
Calcio,potasio,magnesio,
zinc
Fenobarbital,difenilhidantona,
primidona
Calcio,folatos
Fenolftalena
VitaminaD,calcio
Isoniazida
VitaminaB6
Metildopa
VitaminaB12,folatos
Metotrexato,trimetoprim/
sulfametoxazol
Folato,grasa,calcio
Neomicina
Global
PAS
Grasa,vitaminaB12,
folatos
Penicilamina
VitaminaB6,zinc,cobre
Prednisona
Calcio
Tetraciclinas
Hierro
sequedad de boca o sabor metlico, provocando una

disminucin de la ingesta alimentaria. Tambin, algunos
antibiticos y frmacos de accin cardiovascular, en ocasiones, originan una prdida de electrolitos, que se explica
por efectos nefrotxicos que interfieren con la reabsorcin y secrecin tubular. Otros procesos en los que tambin se altera la ingestin de alimentos son consecuencia
de cambios en gusto y olfato, inducidos por algunos frmacos o la radioterapia.
2. Interacciones con el alcohol
Aunque no puede considerarse, obviamente, al alcohol
como un nutriente, las interacciones que se pueden derivar de la administracin de medicamentos y el consumo
de alcohol tienen en muchos casos unas consecuencias
especialmente graves.
Las interacciones alcohol-frmacos que pueden presentarse podran englobarse en dos grandes grupos:
- El alcohol acta modificando el efecto del frmaco
(IAM)
- El frmaco modifica la metabolizacin o el efecto
txico del alcohol (IMA)
A su vez, las primeras pueden ser de tipo farmacodinmico, que comprenden bsicamente las que afectan a
frmacos que actan sobre el SNC, o de tipo farmacocintico, que tienen como principal consecuencia la modificacin de los procesos de absorcin y metabolizacin de
frmacos, con potenciacin o disminucin de sus efectos
teraputicos y/o secundarios.
Otro tipo de interaccin alcohol-frmaco se produce
como consecuencia del bloqueo de la metabolizacin del
alcohol etlico por el enzima aldehdo deshidrogenasa,
con potenciacin de sus efectos txicos, conocida como
reaccin tipo antabs o disulfiram. Es tambin una interaccin especialmente grave, pues este bloqueo metablico provoca sudoracin, rubor en cara y cuello, nuseas,
vmitos, dolor abdominal y cefalea. En casos graves, se
puede llegar a una importante cada de la presin arterial
y a alteraciones del ritmo cardaco que pueden llevar a
la muerte. No obstante, la citada interaccin la presentan
muchos otros frmacos, empleados en muy diversos tipos
de tratamiento teraputico ej. metronidazol e isoniazida.
Situaciones especiales
Un caso particular de interacciones entre alimentos y medicamentos es el de la nutricin enteral. La nutricin enteral mediante sonda es la alimentacin de eleccin para
los pacientes que requieren nutricin artificial. La mayora de estos pacientes, adems necesita recibir tratamiento
farmacolgico concomitante, con el riesgo potencial de
interacciones entre nutrientes y alimentos que pueden ser
clnicamente relevantes. De hecho, durante la nutricin
enteral, estas interacciones son ms frecuentes que en los
pacientes alimentados por va oral, por lo que deberan
ser reconocidas y prevenidas para optimizar los objetivos
nutricionales y teraputicos de eficacia y seguridad(14).
Las interacciones farmacolgicas y frmaco-nutricionales en el anciano, en sus aspectos bsicos, no poseen un

carcter diferente a las del resto de la poblacin. Sin embargo, la incidencia de interacciones entre frmacos y alimentos con significacin clnica es mayor en la poblacin
anciana, debido a su elevado consumo de medicamentos, la
mayor incidencia de incumplimiento y errores de medicacin, los cambios fisiolgicos que condicionan alteraciones
en la farmacocintica y farmacodinamia y a que el estado
nutricional de los ancianos con frecuencia no es ptimo(15).
Los pacientes crnicos consumidores de mltiples
medicamentos tambin tienen un alto riesgo de sufrir interacciones entre medicamentos y alimentos clnicamente relevantes. Este es el caso de los pacientes receptores
de trasplantes, con hipertensin, insuficiencia cardiaca o
diabetes(1).
El potencial de inducir interacciones medicamentosas
ha sido menos investigado para las plantas medicinales
que para otros medicamentos. Sin embargo, una parte
muy importante de la poblacin consume plantas medicinales (En Estados Unidos se estima 30-40%) y, en la
mayora de los casos, sin prescripcin mdica(16).
La planta medicinal hierba de San Juan (Hypericum
perforatum), que es empleada con gran frecuencia por
pacientes con depresin, a pesar de que no ha demostrado eficacia en la depresin mayor, tiene actividad como
inductor enzimtico del metabolismo a travs del citocromo P450 3A4, y ha dado lugar a interacciones con repercusiones graves con medicamentos tales como ciclosporina, indinavir y otros. La soja es otra planta que interacciona con determinados medicamentos como tamoxifeno
(con actividad antiestrognica en el tratamiento del cncer de mama) o toremifeno, ya que contiene fitoestrgenos de estructura qumica flavonoide, principalmente la
ipriflavona, que acta como antagonista inhibidor de los
isoenzimas CYP1A2 y CYP2C9. Otras plantas medicinales que han producido interacciones con medicamentos
son suplementos de ajo, ginseng, efedra y ginkgo.
Medidas de prevencin
A lo largo de esta revisin, hemos comprobado que
la administracin concomitante de medicamentos y alimentos puede dar lugar a interacciones que modifiquen
los efectos de estos con una intensidad que puede llegar a
ser grave o, incluso, tener un desenlace mortal. De esta informacin, se deduce la gran importancia de que los profesionales sanitarios estn familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos con el objetivo
de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los
medicamentos en los pacientes, tal como han resaltado
diferentes autores (4,17,18).
Para la diferenciacin y diagnstico de una interaccin
de este tipo, se manejan criterios anlogos a los de identificacin de reacciones adversas a medicamentos; es decir, se
trata de responder a las siguientes cuestiones(19):
10
- Existe una asociacin consistente entre la administracin del medicamento, o de la combinacin nutriente/medicamento y el resultado adverso o no
deseado, observado.
- Existe una razonable relacin temporal entre la administracin de la combinacin nutriente/medicamento y el efecto adverso.
- La asociacin es verosmil.
En primer lugar, es necesario realizar una cuidadosa
historia clnica que incluya toda la informacin sobre la
ingesta de medicamentos sin receta, alimentos, alcohol y
plantas medicinales (dietas de pomelo, regaliz, adelgazantes...), ya que como han recordado algunos autores, la historia sobre las plantas medicinales generalmente no est
incluida en la prctica clnica y los pacientes, habitualmente, no informan sobre este tema de manera espontnea(20).
Otro factor a considerar son los alimentos enriquecidos
en micronutrientes, sobre cuyos problemas han llamado
la atencin recientemente algunos autores(13).
Los grupos de poblacin con un riesgo de interacciones especialmente elevado deben recibir especial atencin, tal como sucede en los ancianos, bajo peso corporal,
insuficiencia renal, mujeres embarazadas, etc. Tambin
los pacientes de unidades de larga estancia, que suelen
ser principalmente ancianos y pacientes con enfermedades crnicas como cncer, Sida o tratamiento con anticoagulantes, deben ser monitorizados.
Dadas las dificultades para establecer el riesgo real de
que se desarrolle una interaccin determinada, es necesario identificar, en la medida de lo posible, las situaciones
en las que este riesgo es mayor. Para ello, puede ser til
seguir las siguientes reglas prcticas(21): Conocer bien las
caractersticas de los frmacos que con ms frecuencia
producen interaccin, en especial aquellos frmacos que
ms se utilizan.
- Considerar siempre la situacin de aquellos rganos
cuya enfermedad puede facilitar una interaccin (insuficiencia renal e insuficiencia heptica).
- Reducir siempre al mnimo el nmero de medicamentos que deben administrarse
- Evitar las asociaciones que estn contraindicadas.
Sustituir el frmaco desencadenante por otro del
mismo grupo, pero con menos potencial interactivo
(p. ej., cimetidina por ranitidina, famotidina o nizatidina).
- Observar cuidadosamente la accin teraputica y
txica cuando en un tratamiento se adicionen o se
supriman frmacos. Considerar la posibilidad de una
interaccin cuando la respuesta del paciente no es la
esperada (efecto txico y falta de respuesta).
- Medir los niveles de frmaco cuando se sospeche interaccin y la concentracin del frmaco objeto se
pueda determinar (antiepilpticos, antiarrtmicos e
inmunodepresores).
Es necesario tener en cuenta que las interacciones
entre medicamentos y alimentos se producen en una si-
tuacin real y no deben inducir al profesional sanitario

a tratarlas sistemticamente como contraindicaciones estrictas, sino a su valoracin individual en cada paciente en
relacin, tanto a la farmacoterapia, como a la ingesta de
alimentos; pues, aunque la interaccin se produzca, slo
en un porcentaje de casos, a priori no siempre identificables, se va a acompaar de consecuencias clnicamente
relevantes, merecedoras de una intervencin que, adems,
deber ser temprana(21). En este sentido, es recomendable
abandonar las combinaciones de medicamentos razonables desde un punto de vista teraputico que produzcan
un riesgo de interaccin solamente cuando existan otras
opciones que sean equivalentes teraputicamente.
Los profesionales sanitarios, por tanto, deben informar a los pacientes sobre la conveniencia de no tomar
determinados medicamentos junto con algunos alimentos para evitar las interacciones, ya que el fallo en evitar
o minimizar estas interacciones puede aumentar el riesgo
de fracaso teraputico(18). Uno de los aspectos ms importantes para el propio inters y seguridad del enfermo, es
aconsejarle bien sobre los tiempos ms convenientes de
ingestin de medicamentos en relacin con las comidas,
de manera que el horario y el tipo de alimentacin favorezca al mximo la consecucin del efecto teraputico que
se persigue con el tratamiento farmacolgico prescrito.
Adems, cuando toma varios medicamentos, debe conocer cuales puede tomar juntos y cuales debe tomar solos.
Para evitar una interferencia en la absorcin de medicamentos y minerales, se ha recomendado que los medicamentos orales implicados sean administrados junto con
un vaso de agua con el estmago vaco, una hora antes
dos horas despus de la ingesta. En el caso de medicamentos que produzcan molestias gstricas con el estmago vaco, podra ingerirse una pequea cantidad de hidratos de
carbono refinados con una baja densidad de nutrientes(22).
Adems, en situaciones en las que se produce una interaccin, tal como se ha observado en la administracin simultnea de medicamentos y vitaminas, se ha recomendado
realizar una suplementacin adecuada de los nutrientes y
un ajuste en la dosificacin del medicamento(23).
En la medida de lo posible, no es conveniente cambiar
bruscamente el tipo de dieta consumida habitualmente
por las personas tratadas con medicamentos; por ejemplo, en el caso de administrar teofilina, pasar de dietas
hiperproteicas a dietas hipoproteicas, o viceversa. Si se
cambia la dieta, es conveniente determinar las concentraciones plasmticas del medicamento (cuando sea factible) para apreciar posibles fluctuaciones. Tambin puede
afectar a la aparicin de interacciones el cambio de una
especialidad farmacutica de liberacin modificada por
otra especialidad con el mismo principio activo.
Asimismo, en relacin con la dieta puede ser necesario:
- Revisar la dieta del paciente, orientndole si fuese
necesario sobre los alimentos que debe evitar.
- Implicar a los profesionales de la salud en el consejo

diettico mediante la elaboracin de hojas informativas sobre interacciones diettico-farmacolgicas.
- Informar sobre la interferencia de la ingesta de alcohol con la toma de medicamentos.
- Vigilar el estado nutricional del paciente, teniendo
en cuenta la posible deplecin vitamnica (folatos,
vitamina D, etc.)
Se han realizado investigaciones sobre los mtodos
de prevencin de las interacciones entre medicamentos
y alimentos. Se ha sealado que el programa ms adecuado combinara un sistema de informacin para ayudar a
que los profesionales sanitarios seleccionen los tiempos
de administracin ms adecuados y aumente su atencin
sobre las interacciones potenciales con un programa de
informacin al paciente con instrucciones verbales, prospectos y etiquetas(18).
Considerando la informacin anterior, las interacciones pueden prevenirse, pero para ello es necesario un
ejercicio de responsabilidad conjunta por parte del equipo de salud:
- Mdico. Debe conocer el riesgo y predecir los efectos adversos del frmaco y de sus combinaciones con
alimentos. Igualmente, debe realizar la evaluacin
del estado nutricional y monitorizar el empleo de
frmacos.
- Enfermero/a. Debe conocer cundo han de administrarse los frmacos con relacin a la ingesta de
alimentos.
- Dietista.Tiene la responsabilidad especfica de suministrar al resto del equipo sanitario las pautas dietticas recomendables.
- Farmacutico. Su misin es instruir al paciente, asesorar al mdico y elaborar las pautas de administracin de frmacos, en relacin con la pauta diettica,
incluyendo suplementos de nutrientes.
Son de gran utilidad para el uso correcto del medicamento la ficha tcnica y el prospecto, ya que contienen
informacin completa sobre el medicamento, incluyendo
sus interacciones y recomendaciones sobre su modo de administracin en relacin con la ingesta de alimentos (24,25).
En el caso de presentarse una reaccin adversa resultante de posibles interacciones entre alimentos y medicamentos de reciente comercializacin (durante los primeros 5 aos), se debe notificar al Sistema Espaol de
Farmacovigilancia, mediante las tarjetas amarillas a travs de los Centros Regionales, existentes en cada Comunidad Autnoma.
En conclusin, en este momento, existe un amplio consenso sobre la importancia de que los profesionales sanitarios estn familiarizados con las interacciones entre frmacos y nutrientes, y que adems reciban una educacin
continuada con el objetivo de optimizar la teraputica y
mantener un estado nutricional adecuado del paciente.
11
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INVESTIGACIN CLNICA DE FRMACOS
Investigacin: mtodo reflexivo y basada en el mtodo cientfico
Investigacin clnica: realizada en seres humanos

Aspectos ticos, cientficos, sociales, econmicos, etc
Necesidad de ensayos clnicos antes de comercializar medicamentos
Abundante regulacin
Normativas autonmicas, espaolas y europeas
Cdigos, Declaraciones y Convenios Internacionales
La industria farmacutica ha producido cientos de miles de molculas en los

ltimos 50 aos, si bien son pocas las que pasaron el cribado preclnico y menos
del 10% de ellas las que superaron la evaluacin clnica
Dr.
Dr. Antonio
Antonio Aguilar
Aguilar Ros
Ros
Metodologa de la investigacin clnica:
Experimental: ensayos experimentales (clinical trials)

Observacional: estudios observacionales (non-interventional studies)
Investigacin Clnica
Observacional
Experimental
Estudios Analticos
Estudios Descriptivos
Ensayos clnicos
Casos y Controles
Randomizados
Cohortes
Despus de la
autorizacin
Antes de la
autorizacin
No randomizados
Transversales
Definiciones (segn la normativa espaola):

Ensayo clnico: toda investigacin efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los
efectos clnicos, farmacolgicos y/o dems efectos farmacodinmicos y/o de detectar las
reacciones adversas y/o de estudiar la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de uno o
varios medicamentos en investigacin con el fin de determinar su seguridad y/o eficacia.
(Ley 29/2006 de garantas y uso racional de medicamentos y productos sanitarios).
Estudio observacional: investigacin en que los medicamentos se prescriben de manera

habitual. La asignacin de un paciente a una teraputica concreta no est decidida de antemano por
el protocolo del estudio, y la decisin de prescribir estar claramente disociada de la inclusin del
paciente.
Estudio post-autorizacin: cualquier estudio clnico epidemiolgico realizado durante la

comercializacin de un medicamento segn las condiciones autorizadas en su ficha tcnica, o bien
en condiciones normales de uso, en el que el medicamento o los medicamentos de inters son el
factor de exposicin fundamental investigado. Este estudio podr adoptar la forma de un ensayo
clnico o un estudio observacional. (RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia).
Fases de investigacin de un medicamento hasta su comercializacin
1.000 millones de euros

CLASIFICACIN DE LOS ENSAYOS CLNICOS (FASES)

FASE
OBJETIVOS PRINCIPALES
SUJETOS
Fase I
Evaluacin de la seguridad y tolerancia

-Dosis mxima tolerada
-Conocer farmacodinamia y farmacocintica
Primera administracin a humanos

Nmero reducido (20-80): voluntarios sanos excepto en oncologa
(pacientes) y con frmacos txicos
Fase II
-Primera evaluacin de la eficacia

-Aumentar los conocimientos sobre seguridad (incidencia de
reacciones adversas)
-Evaluar la dosis respuesta y encontrar la dosis que ser probada en
Fase III
-Farmacodinamia y farmacocintica
Nmero bajo de pacientes (100-300)
Fase III
-Eficacia comparada (frente a placebo y/o frente a frmaco control)

-Deteccin de efectos adversos poco frecuentes
Nmero elevado de pacientes (1000-3000) o ms

Generalmente en varios hospitales (multicntricos)
Fase IV
-Eficacia y seguridad en determinadas condiciones de uso o

Nmero amplio con criterios de inclusin lo ms amplios posibles
comparadas frente a otras terapias existentes.
-Se diferencia de los estudios en Fase III, en que las condiciones de uso
para la terapia experimental y control son las aprobadas en la ficha
tcnica.
-Se diferencian de los estudios post-autorizacin en que estos ltimos
son no intervencionistas, mientras en los ensayos clnicos en Fase IV si
se condiciona la prescripcin mdica
NORMAS DE BUENA PRCTICA CLNICA (BPC) 1/2
Todos los Ensayos Clnicos deben seguir las normas de BPC
Las normas de BPC (de la ICH) se exigen desde 1996 por las
autoridades europeas.
Deben cumplirse en:

Planificacin
Realizacin
Registro
Comunicacin
Garantizan la proteccin de los derechos, la seguridad y el

bienestar de los sujetos del ensayo
Garantizan la fiabilidad de los resultados del ensayo clnico
NORMAS DE BUENA PRCTICA CLNICA (BPC) 2/2
Surgen de la necesidad de conciliar:

Los intereses del sujeto que recibe el tratamiento
El inters de la sociedad en aumentar el conocimiento
Las normas de BPC obligan a que el diseo experimental,

objetivos del estudio, seleccin de los participantes,
evaluacin de la respuesta, etc., sea correcto.
Por todo ello, los ensayos clnicos:

Deben ser aprobados por un Comit de tica e
investigacin clnica
Imprescindible el Consentimiento Informado
PARTES IMPLICADAS EN UN ENSAYO CLNICO

COMITS TICOS / AEMPS
Evaluacin y
aprobacin del
protocolo del EC
Sujetos del EC
PROMOTOR
Persona individual o
jurdica interesada en
la realizacin del EC
CROs
PACIENTE
MONITOR
INVESTIGADOR
Realiza el EC
Profesional sanitario
cualificado para
evaluar respuesta al
medicamento
Seguimiento directo,
monitorizacin de la
realizacin del EC
LA TICA EN LA INVESTIGACIN CLNICA
Desde la promulgacin del Cdigo de Nuremberg, existen unos

principios que deben respetarse para proteger a los sujetos que
participan en los ensayos clnicos
Principios de la investigacin clnica:

Autonoma (C.I.)
Beneficencia (hacer el bien)
No maleficencia (no producir perjuicio, no denegar
tratamientos necesarios)
Justicia (EC en pases que no pueden pagar los tratamientos)
Para velar por todo ello, como ya hemos visto, los EC:
Deben ser aprobados por un CEIC

Imprescindible el Consentimiento Informado
21/3/2011
FASE IV DE INVESTIGACIN CLNICA
Una vez comercializado un medicamento, la

investigacin que se lleva a cabo en el mismo,
se suele denominar FASE IV
Esta investigacin puede ser:

Experimental (EC fase IV)
Observacional (Estudios epidemiologicos)
NOTIFICACIN DE SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A UN MEDICAMENTO

Notificadnos, por favor, las reacciones adversas a los frmacos introducidos recientemente en el mercado. Notificadnos, tambin, las reacciones graves o raras a otros frmacos. Se han de considerar como
medicamentos las vacunas, los medicamentos publicitarios, los radiofrmacos, las plantas medicinales, las frmulas magistrales, los medicamentos homeopticos y los gases medicinales. Para las vacunas y otros
medicamentos biolgicos, indicad la marca, la presentacin y el nmero de lote.
No dejis de notificar por el hecho de desconocer una parte de la informacin que os pedimos.
NOMBRE DEL PACIENTE

(Como mnimo se han de escribir las iniciales del paciente)
LVO
Estudios de casos y controles

Estudios de cohortes
Programa de notificacin espontnea de
Sospechas de Reacciones Adversas a
Medicamentos (tarjetas amarillas)
(Los datos de identificacin del paciente permiten saber si se ha repetido alguna reaccin; esta informacin ser tratada de manera estrictamente confidencial)
Sexo (M/F) Edad 82 Peso (Kg) 65
Paciente hospitalizado
no
s
MEDICAMENTO
Dosis
(nombre comercial)
diaria/va
Historia clnica
Fechas
Final
17/2/2011
Voltaren
100mg/Oral
7/12/2010
Paracetamol 500
1000mg/Oral
Crnico
REACCIN
Fechas
Insuficiencia Renal
Motivo
Inicio
prescripcin
Artrosis rodilla
Artrosis rodilla
Desenlace
Inicio
Final
17/2/2011
15/3/2011
(recuperado,muerto,secuelas...)
recuperado
OBSERVACIONES ADICIONALES
El paciente necesit hospitalizacin, ya que la creatinina srica le subi hasta ms de 5 y permaneci en el hospital casi un mes hasta que recuper la funcin renal, volviendo la creatinina hasta valores casi
normales (1,9 en el ltimo anlisis (23-3-2011)
MDICO
ATS/DUE
QUE NOTIFICA
FARMACUTICO
(esta informacin ser tratada de manera estrictamente confidencial)

Nombre(*)
Antonio Aguilar Ros
Direccin(*) Doctor Agudo 5
Poblacin(*) Pozuelo de Alarcn (Madrid)

Telfono(*) 913724734 Fecha (dd/mm/aaaa) 21/3/2011
E-mail(*)
aguiros1@gmail.com
Los campos marcados con (*) son obligatorios.

Necesito que me enviis ms tarjetas
Deseo recibir informacin sobre las reacciones notificadas hasta la fecha de ste frmaco
10
TARJETA AMARILLA
notificacin de RAM
NOTIFICACIN DE SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A UN MEDICAMENTO

Notificadnos, por favor, las reacciones adversas a los frmacos introducidos recientemente en el mercado. Notificadnos, tambin, las reacciones graves o raras a otros frmacos. Se han de considerar como
medicamentos las vacunas, los medicamentos publicitarios, los radiofrmacos, las plantas medicinales, las frmulas magistrales, los medicamentos homeopticos y los gases medicinales. Para las vacunas y otros
medicamentos biolgicos, indicad la marca, la presentacin y el nmero de lote.
No dejis de notificar por el hecho de desconocer una parte de la informacin que os pedimos.
NOMBRE DEL PACIENTE

(Como mnimo se han de escribir las iniciales del paciente)
Nombre del paciente y

Datos demogrficos
LVO
(Los datos de identificacin del paciente permiten saber si se ha repetido alguna reaccin; esta informacin ser tratada de manera estrictamente confidencial)
Sexo (M/F) Edad 82 Peso (Kg) 65

Paciente hospitalizado
Datos de la medicacin
no
s
Historia clnica
MEDICAMENTO Dosis
Fechas
(nombre comercial) diaria/va
Inicio
Final
Voltaren
100mg/Oral
7/12/2010
17/2/2011
Paracetamol 500
1000mg/Oral
Crnico
REACCIN
Reaccin adversa
Observac. adcionales
Motivo
Fechas
Insuficiencia Renal
prescripcin
Artrosis rodilla
Artrosis rodilla
Desenlace
Inicio
Final
17/2/2011
15/3/2011
(recuperado,muerto,secuelas...)
recuperado
OBSERVACIONES ADICIONALES
El paciente necesit hospitalizacin, ya que la creatinina srica le subi hasta ms de 5 y permaneci en el hospital casi un mes hasta que recuper la funcin renal,
volviendo la creatinina hasta valores casi normales (1,9 en el ltimo anlisis (23-3-2011)
MDICO
ATS/DUE QUE NOTIFICA
FARMACUTICO
(esta informacin ser tratada de manera estrictamente confidencial)

Nombre(*)
Datos del notificador
Antonio Aguilar Ros
Direccin(*) Doctor Agudo 5

Poblacin(*) Pozuelo de Alarcn (Madrid)
Telfono(*) 913724734 Fecha (dd/mm/aaaa) 21/3/2011
E-mail(*)
aguiros1@gmail.com
Los campos marcados con (*) son obligatorios.

Necesito que me enviis ms tarjetas
Deseo recibir informacin sobre las reacciones notificadas hasta la fecha de ste frmaco
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12
Bibliografa
Aguilar Ros A: Investigacin Clnica: clases de estudios y de ensayos clnicos.

Metodologa e interpretacin, en Martnez Nieto C y cols (2010) Ensayos Clnicos
en Espaa. tica, normativa, metodologa y aspectos prcticos. Ed. Master Line
& Prodigio SL (Madrid)
lvarez Cceres R (2005) Ensayos Clnicos. Diseo, Anlisis e interpretacin.

Ed. Daz de Santos. Madrid.
lvarez Cceres R (1995). El Mtodo Cientfico en las Ciencias de la Salud. Ed.

Daz de Santos. Madrid
Campos Aranda M (2010). Bioestadstica aplicada a casos clnicos simulados.

Ed. Diego Marn, Librero Editor. Murcia.
Herrera J (2003). Manual de Farmacia Clnica y Atencin Farmacutica. Ed.

Elsevier.
Laporte J.R (2001). Principios bsicos de investigacin clnica. Comunicacin

en ciencias de la salud. Biomedical systems group S.A. Barcelona.
Ruiz Gayo M y Fernndez-Alfonso MS (2013). Fundamentos de Farmacologa

bsica y clnica. 2 Edicin. Ed. Universitaria Ramn Areces. Madrid.
Ruiz Morales A, Morillo Zrate LE (2004). Epidemiologa Clnica. Investigacin

Clnica aplicada. Ed. Mdica Panamericana. Bogot.
13
Manejo de frmacos durante el embarazo

Orueta Snchez, R. Mdico de Familia. Centro de Salud Sillera (Toledo)
Lpez Gil, M.J. Mdico de Familia. Centro de Salud Sillera (Toledo)
RESUMEN
El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista teraputico tanto por la frecuencia de la toma de
frmacos durante dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede ocasionar.
Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos y farmacocinticas que pueden alterar tanto la
eficacia como la seguridad de los mismos. Adems, la mayora de los frmacos habitualmente empleados atraviesan
la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario.
Todo profesional que atienda gestantes debera conocer las modificaciones farmacocinticas acontecidas en dicho
periodo y los frmacos seguros o potencialmente teratognicos para realizar una correcta utilizacin de los mismos.
PALABRASCLAVE:Embarazo. Frmacos.
ABSTRACT
Pregnancy is a special stage from a therapeutic point of view both by the frequency of taking drugs during that
period and by making repercussion that may cause.
During pregnancy there is a series of physiological and pharmacokinetic changes that can affect both efficacy and
safety. Moreover, most the commonly used drugs cross the placental barrier and may interfere with embryonic
development.
All professional who attend pregnant women should know the pharmacokinetics changes occurred during this
period and the insurance or potentially teratogenic drugs for proper use.
KEYWORDS:Pregnancy. Drugs.
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 107-113
Introduccin
La gestacin es una etapa especial y nica de la vida
por la confluencia de dos seres vivos, madre y feto,
que conlleva importantes implicaciones mdicas en
general y teraputicas en particular. Cualquier proceso
intercurrente, incluso aquellos que en otra etapa
son totalmente banales, pueden tener repercusiones
importantes tanto para la gestante como para el feto.
Adems, los frmacos empleados para el control y/o
curacin de dichos procesos pueden provocar efectos
adversos, en muchos casos importantes, sobre el feto. Pese
a ello, hay que recordar que el empleo de medicamentos
puede ser necesario, incluso en algn caso imprescindible
para la correcta evolucin de la gestacin.
El uso de medicamentos durante el embarazo es una
circunstancia frecuente. A modo de ejemplo se puede
citar que, aproximadamente el 5% de las embarazadas
tienen que tomar algn medicamento que tomaban
con anterioridad a la gestacin por padecer algn tipo
de trastorno crnico (patologa psiquitrica, diabetes
mellitus, asma bronquial,.) y que diversos estudios
ponen en evidencia que ms del 80% de las gestantes
utilizan algn frmaco a lo largo de su embarazo. Un
estudio realizado por la OMS encontr que, el 86% de
las gestantes tomaba algn medicamento durante dicho

periodo y que el promedio de frmacos consumidos era
de 2,9 por gestante, y otro estudio realizado en Espaa
detecto que, el 92,4% de las gestantes tomaba algn
medicamento a lo largo del embarazo y que cerca de la
mitad haban tomado tres o ms medicamentos y que
ms de la mitad haban tomado algn frmaco durante
el primer trimestre de la gestacin. Adems, para
aumentar la dimensin del problema, un porcentaje de
dicho consumo se realiza a travs de automedicacin sin
control profesional.
Cambiosisiolgicosy
farmacocinticos
Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una
serie de cambios fisiolgicos adaptativos importantes
(aumento del volumen plasmtico, disminucin de
unin a protenas, aumento del filtrado glomerular,)
que, adems de influir en el curso y evolucin de los
procesos padecidos en dicho perodo, interfieren y
modifican la farmacocintica de los medicamentos
empleados, pudiendo influir tanto en su eficacia como
en su seguridad.
107
Estos cambios fisiolgicos pueden modificar la

farmacocintica en las distintas fases de la misma, desde
la absorcin del frmaco hasta la eliminacin del mismo.
La tabla I recoge los cambios fisiolgicos principales
acontecidos en esta etapa y su repercusin. Los cambios
tienden a producirse de forma gradual a lo largo del
embarazo, siendo ms intensos en el ltimo trimestre
del mismo y desapareciendo pocas semanas despus del
parto.
TablaI.Modiicacionesisiolgicasenelembarazoy
consecuenciasfarmacolgicas.
ETAPA
CAMBIOS
EFECTO
FARMACOCINTICA FISIOLGICOS FARMACOCINTICO
Enlentecimiento
delvaciado
gstrico.
Disminucin
motilidad
gastrointestinal.
Aumentodel
lujosanguneo
intestinal
Ligeroretrasoenla
absorcin.
Aumentodela
absorcin
Distribucin
Aumentodel
aguacorporal
total.
Disminucin
delaalbmina
plasmtica.
Disminucin
delaunina
protenas
Aumentodela
formaactivadel
medicamento.
Aumentovolumen
distribucin
Metabolismo
Aumento
actividad
enzimas
microsociales.
Disminucin
actividad
sistema
oxidasas
Modiicacinde
losrequerimientos
necesarios
Aumento
deliltrado
glomerular
Aumentoaclaracin
renal
Absorcin
Eliminacin
La barrera placentaria es atravesada por la mayora

de frmacos utilizando un mecanismo de difusin
simple, aunque tambin pueden utilizar o verse influida
por otros mecanismos como el arrastre de solventes, el
trasporte activo o la pinocitosis. La barrera placentaria
es especialmente permeable a sustancias liposolubles,
de bajo peso molecular, de escasa ionizacin a pH
fisiolgico y con escasa unin a protenas plasmticas.
El paso del frmaco a travs de la placenta tambin se
ve influenciado por las caractersticas de la misma y por
el flujo sanguneo placentario.
Adems, el feto puede ingerir el frmaco o sus
metabolitos a travs de la deglucin de las sustancias
existentes en el lquido amnitico.
108
Riesgospotencialesyclasiicacin
delriesgo
Segn los distintos datos publicados, la incidencia de
malformaciones congnitas de importancia acontece
en el 2-5% de los embarazos siendo el origen gentico
el principal factor causal y estando relacionadas con la
toma de frmacos algo menos del 5% de las mismas.
Aunque este porcentaje de relacin causal entre toma
de medicamentos y malformacin es relativamente
bajo, no por ello deja de ser importante ya que se trata
de una causa evitable en un alto porcentaje de los casos.
Se entiende como frmaco teratgeno aquel que
administrado durante el periodo embrionario o fetal es
capaz de producir, directa o indirectamente, una alteracin
morfolgica o funcional (alteraciones bioqumicas,
metablicas, hormonales, inmunolgicas, del crecimiento
y del comportamiento) en el embrin, el feto o, incluso,
en el nio despus del nacimiento.
Para que la alteracin se produzca es necesaria
la confluencia de varias circunstancias: toma de un
frmaco potencialmente teratognico, administracin
del mismo a una dosis y durante un tiempo suficientes,
existencia de un feto susceptible y que dicha interaccin
se produzca en un periodo determinado del embarazo.
Las posibles consecuencias teratognicas van a
depender del momento de la gestacin en que se
produzca la toma del medicamento:
2 semanas iniciales (periodo de implantacin):
Conocido por periodo de todo o nada porque
se cree que el embrin no es susceptible al efecto
teratognico del frmaco y, o bien no se produce
nada, o se produce la muerte del mismo y el
aborto consiguiente.
Periodo de la 2 a la 10 semana (periodo de
organognesis): Es la fase de mayor riesgo, ya que
el efecto teratognico en esta fase puede ocasionar
anomalas estructurales que se traducen en
malformaciones importantes que en muchos casos
son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar
a abortos o malformaciones fetales incompatibles
con la vida una vez producido el nacimiento.
Periodo ulterior a la 10 semana (periodo
de desarrollo): Los frmacos consumidos en
esta etapa pueden producir alteraciones en el
crecimiento y desarrollo funcional del feto o
alteraciones morfolgicas que generalmente son
de menor gravedad que las ocasionadas en la fase
de organognesis.
Por cuestiones ticas y legales evidentes, la mayor
parte de la informacin disponible sobre el riesgo
o/y la seguridad del uso de los distintos frmacos
durante el embarazo no procede de estudios diseados
con esta finalidad, sino que proceden de estudios
epidemiolgicos o de estudios realizados con animales de
experimentacin, por ello, la informacin disponible es
limitada, y existen medicamentos comercializados sobre

los que no se dispone de informacin completa para
recomendar o contraindicar su uso durante el embarazo.
Es por ello, por lo que la valoracin de su beneficioriesgo se deber realizar de forma individualizada por el
mdico, atendiendo a los beneficios esperados en cada
caso concreto.
Con el objetivo de orientar al mdico en su decisin
teraputica, todas las fichas tcnicas de los medicamentos
comercializados incluyen un apartado especfico con
las recomendaciones que las agencias reguladoras de
medicamentos (la Agencia Espaola de Medicamentos
y Productos Sanitarios, AEMPS, en Espaa) establecen
tras evaluar toda la informacin disponible.
Las agencias reguladoras siguen determinadas
directrices para realizar esta evaluacin y emitir
las correspondientes recomendaciones. Si bien las
directrices aplicables en nuestro caso son las europeas,
son tambin muy conocidas las directrices de la Food

and Drug Administration norteamericana (FDA) o de
la Australian Drugs Evaluation Committee (ADEC).
Sistema europeo. La red de agencias europeas de
medicamentos, coordinadas en la llamada Agencia
Europea de Medicamentos (EMA) public en 2008
las pautas para la evaluacin de medicamentos en
la reproduccin humana y el riesgo, garantizando un
marco cientfico y legal para la clasificacin de los
riesgos en el embarazo y lactancia. En estas pautas se
describen los procesos de integracin de datos clnicos
y no clnicos y se esquematiza la forma de recoger
en las fichas tcnicas autorizadas la informacin
disponible y las recomendaciones sobre cmo usar los
medicamentos. En la Tabla II se recogen los ejemplos
de enunciados que se incluyen en el apartado 4.6 de
la ficha tcnica (Fertilidad, Embarazo y Lactancia),
enumerados de mayor a menor riesgo.
TablaII.Ejemplosenunciadossegnrecomendacionesdelaagenciaeuropeadelmedicamento.
DESCRIPCION
Sobre
la base de la experiencia humana (especiicar), (principio activo) se sospecha que causa malformaciones congnitas
(especiicar)cuandoseadministraduranteelembarazo.
(Principioactivo)causaefectosdainosduranteelembarazoy/oenelfeto/recinnacido
(Principioactivo)estacontraindicadodurantegestacin/unperiodo(especiicar)delagestacin
Lasmujeresenedadfrtilquetomen(principioactivo)debenusaranticonceptivoseicacesdurantelatomayhasta(especiicar)
semanasdespusdesususpensin
Sobrelabasedelaexperienciahumana(especiicar),(principioactivo)causamalformacionescongnitas(especiicar)cuandose
administraduranteelembarazo.Estudiosconanimaleshandemostrado/soninsuicientestoxicidadreproductiva
(Principioactivo)nodebeserusado
durantegestacin/unperiodo(especiicar)delagestacin,salvoquelacondicinclnicadela
mujerlorequiera
Sobrelabasedelaexperienciahumana(especiicar),(principioactivo)causamalformacionescongnitas(especiicar)cuandose
administraduranteelembarazo.Losestudiosenanimalesnomuestranefectosdainosdirectosoindirectosconrespectoala
toxicidadparalareproduccin
(Principioactivo)nodebeserusadodurantegestacin/unperiodo(especiicar)delagestacin,salvoquelacondicinclnicade
lamujerlorequiera
Hayescasaonulainformacinsobreelusode(principioactivo)enmujeresembarazadas.Estudiosconanimaleshandemostrado
/soninsuicientestoxicidadreproductiva
(Principioactivo)noestarecomendadodurantegestacin/unperiodo(especiicar)delagestacinnienmujeresenedadfrtil
quenoutilizananticonceptivos
Hayescasaonulainformacinsobreelusode(principioactivo)enmujeresembarazadas.Losestudiosenanimalesnomuestran
efectosdainosdirectosoindirectosconrespectoalatoxicidadparalareproduccin
Comomedidadeprecaucinespreferibleevitarelusode(principioactivo)duranteelembarazo/unperiodo(especiicar)delembarazo
Unacantidadmoderadadedatos(entre3001000embarazadas)noindicanmalformacionesotoxicidadfetal/neonatal.Estudios
enanimaleshandemostrado/soninsuicientessobretoxicidadparalareproduccin
Comomedidadeprecaucinespreferibleevitarelusode(principioactivo)duranteelembarazo/unperiodo(especiicar)delembarazo
Unacantidadmoderadadedatos(entre3001000embarazadas)noindicanmalformacionesotoxicidadfetal/neonatal.Estudios
enanimalesnoindicantoxicidadparalareproduccin
Elusode(principioactivo)puedeserconsiderado,siesnecesario,duranteelembarazo/unperiodo(especiicar)delembarazo
Unagrancantidaddedatos(>1000mujeresexpuestas)noindicanmalformacionesotoxicidadfetal/neonatal
(Principioactivo)sepuedeutilizar,siesnecesario,duranteelembarazo/unperiodo(especiicar)delembarazo
Laexposicinsistemticaa(principioactivo)nohaevidenciado efectososoninsigniicante
(Principioactivo)sepuedeserutilizar,siesnecesario,duranteelembarazo/unperiodo(especiicar)delembarazo
109
Sistema americano. La Food and Drugs

Administration (FDA) utiliza una clasificacin
desarrollada en 1979 como respuesta a la tragedia
producida por el uso de talidomida en embarazadas.
Esta clasificacin es, quizs por su simplicidad, la
ms conocida y aplicada a nivel mundial. En la
tabla III se recoge esta clasificacin de riesgos.
TablaIII.Seguridadfarmacosenembarazo.

ClasiicaciondelaFoodandDrug
Administration(FDA).
CATEGORIA
SEGURIDAD
DESCRIPCION
Estudios
controladosno
handemostrado
riesgo.Riesgo
remotodedao
fetal
Estudiosenembarazadas
nohanevidenciado
riesgoparaelfetodurante
elprimertrimestrede
gestacinniexisten
evidenciasduranteel
restodelembarazo
Nohaydescritos
riesgosen
humanos.
Seaceptasu
usoduranteel
embarazo
Estudiosenanimales
nohanevidenciado
riesgoperonoexisten
estudiosadecuados
enembarazadas,o
existenestudiosen
animalesenlosque
sedetectanefectos
adversosperoestosno
hansidoconirmadosen
embarazadas
Nopuede
Estudiosenanimales
descartarseriesgo handemostradoefectos
fetal.
adversosperonoexisten
Suutilizacin
estudiosenembarazadas,
deberealizarse
onosedisponede
valorando
estudiosnienembarazadas
beneicio/riesgo
nienanimales
Existenindicios
deriesgofetal.
Usarsesoloen
casosdeno
existenciade
alternativas
handemostradoelriesgo
deefectosadversos, pero
existenocasionesenlas
quelosbeneiciospueden
superarestosriesgos
Contraindicados
enelembarazo
yenanimaleshan
demostradoquelos
riesgospotenciales
superanclaramentealos
posiblesbeneicios
Sin embargo, la utilizacin de estas categoras

es poco til en la prctica clnica para realizar
recomendaciones sobre el uso de medicamentos
en las pacientes embarazadas puesto que cada
letra engloba una gama amplia de posibilidades
y es fcil caer en el error de atribuir un riesgo
creciente a las letras. Por ejemplo, se asume
que un medicamento clasificado dentro de la
categora X tiene ms riesgo que los clasificados
110
dentro de la categora A. Sin embargo, la

categora X (al igual que las categoras C y D)
refleja una evaluacin de la relacin beneficio/
riesgo, mientras la categora A refleja la falta
de evidencia de riesgo, lo que no implica que
no deba realizarse una valoracin del beneficio
riesgo por parte del mdico. Por otro lado,
las categoras no siempre distinguen entre
los riesgos basados en los resultados y datos
referidos a humanos, de los referidos a animales
o entre la frecuencia, severidad y el tipo de
toxicidad fetal. Por ello, en el ao 2008 la propia
FDA propuso modificar las categoras actuales
de letras por descripciones ms detalladas
que incluyan apartados sobre el embarazo y
la lactancia, similar a lo vigente en la UE. La
nueva propuesta eliminara las categoras en
el etiquetado de todos los medicamentos en
EEUU, que ha sido obligatoria desde la dcada
de los aos 70.
Sistema australiano. La clasificacin propuesta
por la agencia australiana, Australian Drugs
Evaluation Committe (ADEC) es similar a la
americana de la FDA, y fue adoptada en 1989.
Incluye 7 categoras (A, B1, B2, B3, C, D, X)
que presentan limitaciones similares a las de
la FDA a la hora de aplicarlas en la prctica
clnica.
Fuentesdeinformacin
En la prctica clnica diaria, no es fcil conocer
la seguridad o el riesgo del empleo de todos los
medicamentos. Por este motivo es til conocer fuentes
de informacin que permitan obtener dicha informacin
de forma rpida y con garantas de veracidad.
La fuente de informacin oficial en este sentido es la
pgina web de la Agencia Espaola de Medicamentos,
que da acceso a la ficha tcnica de los medicamentos
autorizados y la mantiene permanentemente
actualizada. http://www.aemps.gob.es
Otras fuentes tiles de informacin son:
Gua Teraputica en Atencin Primaria: gua
editada por semFYC que recoge los frmacos
recomendados en las patologas ms frecuentes
en Atencin Primaria, y la informacin ms
relevante de cada uno de los principios activos
recomendados que incluye la seguridad de
los mismos segn la clasificacin de la FDA
(disponible en formato papel y en http://www.
guiaterapeutica.net)
Gua de Prescripcin Teraputica: adaptacin
espaola de la 51 edicin de la British National
Formulary (BNF), que aporta informacin en el
apartado especifico de cada frmaco, y que recoge
en su anexo 4 los principios activos con potenciales
efectos adversos durante el embarazo (disponible
en formato papel y en http://www.imedicinas.com/

GPTage/)
Base de datos Fisterrae: apartado de la web
Fisterra que recoge la categora de riesgo de
los frmacos segn la clasificacin de la FDA,
existiendo la posibilidad de bsqueda por
principio activo y una tabla que recoge por
grupos teraputicos los frmacos seguros y los
evitables (disponible en http://www.fisterra.com/
fisterrae/)
Drug in Pregnancy and Breast Feeding: pagina
web elaborada por el San Gabriel Valley Perinatal
Medical Group que, entre otros aspectos, permite
acceder a diversa informacin sobre el empleo
de medicamentos en el embarazo y la lactancia y
el acceso a bibliografa que aborda dichos temas
(disponible en: http://www.perinatology.com/
exposures/druglist.htm)
Servicio de Informacin Telefnica sobre
Teratgenos Espaol (SITTE): servicio de
consulta telefnica de apoyo a los profesionales
atendido
por
profesionales
del
grupo
ECEMC (Estudio Colaborativo Espaol de
Malformaciones Congnitas) de la Universidad
Complutense de Madrid que, entre otros aspectos,
facilita informacin sobre el empleo de frmacos
durante la gestacin (disponible en el telfono
918222435). Tambin permite la informacin
telefnica directa a la embarazada: Servicio de
Informacin Telefnica para la embarazada
(telfono 918222436).
Normasgenerales
Toda decisin de inicio de un tratamiento
farmacolgico durante la gestacin, al igual que fuera
de la misma, debe realizarse teniendo en cuenta una
valoracin individualizada del caso que pondere los
beneficios esperables, los riesgos potenciales de dicho
tratamiento, las posibles alternativas teraputicas
(farmacolgicas o no) y las consecuencias de no
prescribir dicho tratamiento en el caso especifico
valorado.
No obstante, existen una serie de normas generales
sobre la utilizacin de frmacos durante el embarazo
(tabla III) que siempre resulta de inters recordar.
Trastornosysituaciones
frecuentesduranteelembarazo
A continuacin, y de forma telegrfica, se describen
las opciones teraputicas ms aconsejadas de forma
general en situaciones que con frecuencia acontecen
durante la gestacin. En la tabla IV se proporciona un
resumen de la informacin disponible en la ficha tcnica
de cada uno de los medicamentos recomendados.
TablaIV.Recomendacionesgeneralesparaeluso

demedicamentosduranteelembarazo
Reevaluarlosfrmacosconsumidosconanterioridaden
casodeconirmacindeembarazo.
Consideraratodamujerenedadfrtilcomoembarazada
potencialenelmomentodeprescribirunfrmaco.
Prescribirnicamentelosfrmacosabsolutamente
necesarios.
Restringirdeformarigurosalaprescripcindefrmacos
duranteelprimertrimestredegestacin.
Utilizarfrmacossobrelosqueexisteexperiencia
constatadasobresuseguridad.Encasodenoserposible,
utilizarlaalternativafarmacolgicademenosriesgo
potencial.
Evitarlautilizacindenuevosfrmacossobrelosqueexista
menorexperienciasobresuseguridad.
Utilizarlamenordosiseicazydurantelamenorduracin
posible.
Evitar,siemprequeseaposible,lapolimedicacin.
Informarsobrelospeligrosdelaautomedicacinenestas
etapas.
Vigilarlaaparicindeposiblescomplicacionescuandose
pauteunfrmaco.
Nauseas y/o vmitos. Hiperemesis gravdica:

La presencia de nuseas y/o vmitos, en ausencia de
patologa aadida que lo justifique, es una situacin
frecuente durante la gestacin, y en especial durante
los meses iniciales de la misma, y que se asocia con los
niveles de gonadotropina corinica.
Inicialmente se aconseja realizar tratamiento no
farmacolgico (ajuste diettico, reposo postprandial,),
pero cuando con estas medidas no se consigue el control
de los sntomas es necesario recurrir al tratamiento
farmacolgico. Por la amplia experiencia en su
utilizacin, la asociacin doxilamina ms piridoxina es
ampliamente empleada; la informacin disponible a
partir de varios estudios epidemiolgicos indica que no
produce efectos adversos sobre el embarazo ni sobre el
embrin/feto ni en el recin nacido. Otras alternativas
farmacolgicas empleables son metoclopramida,
dimenhidrinato y meclozina.
Pirosis y/o dispepsia: El aumento de la presin
intraabdominal y el menor tono del esfnter esofgico
son causa frecuente de reflujo gastroesfgico durante
los ltimos meses de la gestacin.
El tratamiento inicial debe ser, en general con
medidas higinico-dietticas (realizar comidas ligeras y
frecuentes, no comer en las horas previas al acostarse,
elevar unos centmetros el cabecero de la cama, evitar
las comidas grasas, las bebidas gaseosas y productos
como el caf, el t o el alcohol,). Cuando estas medidas
no consiguen el alivio deseado de los sntomas hay que
recurrir a los frmacos.
Los anticidos (sucralfato, almagato, hidroxidos de
magnesio y aluminio) suelen ser la primera alternativa,
aunque no se aconseja su empleo de forma prolongada
ni en los meses iniciales.
111
Los antihistamnicos H2 tambin pueden emplearse

y suelen ser de eleccin frente a los inhibidores de la
bomba de protones.
Estreimiento: Situacin frecuente en los ltimos
meses de la gestacin y motivada principalmente por el
retraso del vaciado gstrico y la reduccin de la motilidad
gastrointestinal, pudiendo influir otros factores como la
frecuente toma de suplementos de hierro.
Su abordaje inicial incluye medidas higinicodietticas: ingesta abundante de lquidos, dieta rica
en residuos, ejercicio fsico regular,.y siempre que
sea posible evitando la toma de frmacos que puedan
ocasionar estreimiento.
Cuando las medidas no farmacolgicas no sean
suficientes, se deben emplear de forma preferente
laxantes formadores de bolo, como el plantago ovata
o la metilcelulosa. No es aconsejable el empleo de
aceite de ricino, enemas salinos, enemas parafnicos
con detergentes, o medicamentos estimulantes de la
motilidad intestinal.
Fiebre y/o dolor: Sntomas que acompaan a
mltiples enfermedades infecciosas, inflamatorias,
traumticas,. por lo que su presencia en algn
momento del curso de un embarazo es habitual.
Adems, cuadros como la lumbalgia, ven aumentada su
frecuencia durante la gestacin.
El frmaco de eleccin general como analgsico y
antipirtico es el paracetamol, aunque no se aconseja su
empleo en tratamientos prologados con dosis elevadas,
por la posibilidad de alteracin de la funcin renal fetal.
El uso de cido acetilsaliclico no se aconseja, y
dado que la informacin existente respecto al uso de
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno
o diclofenaco) y metamizol es limitada, debe valorarse
de forma individualizada su empleo en el embarazo.
Los frmacos opiceos pueden utilizarse durante
los dos primeros trimestres del embarazo (pero se
desaconseja su uso durante el ltimo trimestre por el
riesgo de provocar depresin respiratoria en el recin
nacido). Ante un caso de migraa, debe recordarse que
el empleo de ergotamnicos esta contraindicado por su
potencial teratgeno. Los datos disponibles sobre el uso
de los triptanes (sobre todo sumatriptn) son limitados,
pero parecen indicar que no aumentan la aparicin de
malformaciones congnitas.
Patologa infecciosa: La patologa infecciosa, al
igual que fuera de la gestacin, representa uno de los
motivos ms frecuente de consulta de la embarazada, lo
que origina que los antibiticos sea uno de los grupos
teraputicos ms empleados durante este periodo.
Las infecciones del tracto respiratorio son las ms
frecuentes, pero un alto porcentaje de las mismas son de
origen viral, precisando nicamente de un tratamiento
sintomtico para su control.
112
La infeccin del tracto urinario supone la principal

indicacin de tratamiento antimicrobiano durante
la gestacin. Teniendo en cuenta los grmenes ms
frecuentemente implicados, las resistencias existentes
en nuestro entorno, y la seguridad de los diferentes
antibiticos durante el embarazo, se recomienda la
amoxicilina ms acido clavulnico como tratamiento
emprico de eleccin durante un periodo no inferior a
7 das. As mismo, durante la gestacin, la bacteriuria
asintomtica debe ser tratada, ya que existe un alto
riesgo de evolucin a pielonefritis.
Por subgrupos teraputicos, se tiene amplia
experiencia de uso de penicilinas (tanto amoxicilina,
como amoxicilina ms acido clavulnico, ampicilina,
bencilpenicilina, cloxacilina,) y cefalosporinas
(cefuroxima, cefalexina, cefadroxilo,).
Dentro del grupo de los macrlidos no se aconseja el
uso de eritromicina en forma de estolato, por existir un
mayor riesgo de hepatotoxicidad.
No se aconseja la utilizacin de aminoglucsidos,
por riesgo de dao renal y tico; tetraciclinas por el
riesgo de retraso del crecimiento seo y alteraciones
dentales; ni de fluorquinolonas por riesgo de artropatas
y malformaciones cartilaginosas.
Trastornos del estado de nimo: Los trastornos
del estado de nimo son motivo frecuente de consulta
adems, el embarazo supone una etapa de cambios
que puede ocasionar un estrs emocional que puede
ocasionar situaciones de ansiedad y/o depresin.
El empleo de benzodiacepinas debe realizarse tras
una valoracin cuidadosa del beneficio-riesgo, ya que su
empleo se asocia con malformaciones cardiovasculares
y urogenitales. En caso de necesidad de empleo de
algn frmaco de este grupo teraputico, se aconseja
la utilizacin de diazepam, ya que es la benzodiacepina
con la que se tiene mayor experiencia en su uso.
Para el tratamiento de los cuadros depresivos
puede valorarse el empleo de inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (paroxetina, fluoxetina,
sertralina, citalopram, venlafaxina,) aunque deber
realizarse un anlisis individualizado del beneficioriesgo en cada caso, ya que se han asociado a un aumento
de malformaciones congnitas cardiovasculares (uso
durante el primer trimestre) y con la aparicin del
sndrome de retirada en los recin nacidos (uso en las
semanas previas al parto). No se aconseja en empleo
de antidepresivos tricclicos ni de inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO).
Hipertensin arterial: Las cifras elevadas de
presin arterial durante el embarazo pueden deberse
a situaciones diversas: hipertensin preexistente,
hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) o
a preclampsia (hipertensin ms proteinuria y edemas)
o eclampsia (a los sntomas de preclampsia se asocia la
presencia de convulsiones).
Su presencia, en sus distintas formas, conlleva

aumento de la morbimortalidad tanto materna como
fetal, por lo que requiere de un abordaje estricto, pero
teniendo en cuenta que, descensos bruscos e intensos
puede ocasionar problemas en el feto, por los cambios
hemodinmicas producidos.
El frmaco de eleccin es la metildopa, pudindose
utilizar como alternativa la hidralazina.
El uso de calcioantagonistas, inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina (IECA), y antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), est
contraindicado en el embarazo (2 y 3er trimestre).
Asimismo,
debern
considerarse
tratamientos
antihipertensivos alternativos con un perfil de seguridad
en el embarazo establecido, para aquellas embarazadas
que previamente estuviesen tratadas con ellos.
Tampoco se aconseja el empleo de diurticos, por el
riesgo de alteraciones hidrolectrolticas, especialmente
en la hipertensin inducida por la gestacin.
Diabetes Mellitus: La presencia de diabetes
mellitus durante el embarazo, ya sea por una diabetes
preexistente al mismo o por el desarrollo de una diabetes
gestacional, se asocia a un aumento del riesgo de aborto,
parto prematuro, macrosomia y de muerte fetal.
En la diabetes gestacional el tratamiento
farmacolgico debe instaurase cuando las medidas
no farmacolgicas son insuficientes, siendo la insulina
la opcin teraputica de eleccin. No se recomienda
el empleo de sulfunilureas (contraindicado en ficha
tcnica), metformina, glitazonas o meglitinidas, ya que
la informacin disponible sobre su uso en el embarazo
es limitada y su perfil de seguridad no est claramente
establecido.
Asma bronquial y patologa alrgica: Los procesos
de tipo alrgico (polinosis, urticaria, asma,) son cada
vez ms habituales en nuestro entorno por lo que es
frecuente que alguna mujer embarazada padezca alguno
de los mismos.
Los datos disponibles sobre antihistamnicos indican
que no tienen efecto teratgeno en animales. Su uso
en embarazadas deber hacerse tras una valoracin
del beneficio-riesgo, evitndolos durante el primer
trimestre.
El abordaje teraputico del asma es similar al
realizado fuera del embarazo, siendo aconsejable dar
preferencia, siempre que sea posible, a la administracin
por va inhalada.
Vacunas: Pese a que no existe evidencia de
alteraciones teratognicas por el empleo durante
la gestacin de vacunas inactivadas en general, se
desaconseja la vacunacin durante el primer trimestre
del embarazo. El empleo de vacunas formadas por
grmenes atenuados est contraindicado durante toda la
gestacin (aconsejndose adems evitar el embarazo los
tres meses siguientes a la administracin de las mismas).

La vacuna antigripal, en su forma inactivada, y la vacuna
combinada antitetnica y antidiftrica (vacuna Td) son
las nicas vacunas con indicacin especifica en la mujer
embarazada, aconsejndose la administracin de vacuna
antigripal cuando el perodo epidemiolgico coincida
con los dos ltimos trimestres de gestacin, o el periodo
puerperal y la vacuna Td en las mismas condicionas que
fuera del embarazo.
En cuanto al uso de las inmunoglobulinas en el
embarazo, aunque no existen estudios controlados, la
amplia experiencia con el uso de la inmunoglobulina
anti-D indica que no aumentan el riesgo de
complicaciones durante el mismo, ni de efectos adversos
en el feto o recin nacido.
Bibliografa
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113
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258
ACTUALIDAD
CLINICAL OVERVIEW
Farmacocintica de medicamentos de uso peditrico,

visin actual
IVN SAAVEDRA S.1, LUIS QUIONES S.2, MNICA SAAVEDRA B.,
JAIME SASSO A.1, JORGE LEN T.1, ANGELA ROCO A.2
1. Qumico-Farmacutico.
2. Bioqumico(a).
Laboratorio de Farmacocintica y Biodisponibilidad, Centro de Investigaciones Farmacolgicas y Toxicolgicas (IFT),
Programa de Farmacologa Molecular y Clnica, ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
ABSTRACT
Pediatric drugs pharmacokinetics

Pharmacokinetics corresponds to the branch of pharmacology that studies the absorption, distribution,
biotransformation and excretion of drugs in the body, in order to proportionate a reference line for
interpretation of drug concentration in biological fluids, fundamental for clinical therapy. While adult
pharmacology has increase greatly, advances in pediatric pharmacology have been poor. Therefore, drug
prescription in children is essentially empirical on the basis of an inmature organism. An effective, secure
and rational pediatric pharmacology requires exhaustive knowledgement of the developmental changes in
relation to absorption, distribution, metabolism and excretion affecting pharmacokinetics parameters;
therefore, the effective dose. This review describes fundamental differences between adult and pediatric
pharmacokinetics. These differences must be considered when therapeutic strategies develop for newborns
and children.
(Key words: Pharmacokinetics, bioavailability, pediatric drugs).
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258
RESUMEN
La farmacocintica, rama de la farmacologa que estudia el paso de las drogas a travs del organismo en
funcin del tiempo y la dosis tiene por finalidad el proporcionar un marco de referencia para interpretar la
concentracin de los frmacos en los lquidos biolgicos por el bien del paciente, lo que es fundamental
para una correcta teraputica clnica. Mientras los avances en farmacologa clnica del adulto en las ltimas
dcadas tuvieron un gran adelanto, no ha ocurrido lo mismo en farmacologa peditrica donde la mayora
de las veces la prescripcin de medicamentos se realiza sobre una base emprica en un organismo
Trabajo recibido el 14 de agosto de 2007, devuelto para corregir el 02 de octubre de 2007, segunda versin el 04 de febrero
de 2008, aceptado para publicacin el 07 de mayo de 2008.
Correspondencia a:
Ivn Saavedra S.
E-mail: isaavedr@med.uchile.cl
Volumen 79 - Nmero 3
249
SAAVEDRA I. y cols.
inmaduro. Una teraputica farmacolgica efectiva, segura y racional en neonatos, lactantes y nios
requiere el exhaustivo conocimiento de las diferencias en la absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin, las que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente, todos los
parmetros farmacocinticos se modifican con la edad. Esta revisin describe las diferencias fundamentales en la farmacocintica de los medicamentos en el nio cuando se compara con el adulto. Estas
diferencias y los cambios en estos procesos deben ser cuidadosamente considerados cuando se desarrollan estrategias teraputicas en recin nacidos y nios pequeos.
(Palabras clave: Farmacocintica, biodisponibilidad, drogas peditricas).
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258
Introduccin
Durante las ltimas dcadas la farmacologa
clnica del adulto expone un gran desarrollo y
avance para la mayora de sus especialidades
mdicas, suceso que no se ha replicado en la
farmacologa peditrica en donde muchas veces la prescripcin para este grupo se realiza
sobre la base emprica de un organismo inmaduro.
Cuando un frmaco penetra en el organismo ocurren secuencialmente las etapas de absorcin, distribucin, metabolismo o biotransformacin y excrecin (proceso ADME), proceso
que depende de una serie de variables fsicoqumicas y fisiolgicas (tabla 1). Al respecto,
desde el nacimiento hasta la edad adulta se
producen una serie de modificaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas, que afectan estos procesos farmacocinticos, as como tambin algunos aspectos farmacodinmicos que
afectan la accin de las drogas, la biosntesis
enzimtica, la produccin y distribucin de receptores (figura 1). Estas modificaciones son
mximas en la poca perinatal con grandes
cambios y necesidades adaptativas que condicionan las respuestas farmacocinticas y de los
receptores1. El conocimiento acabado de estos
cambios permite un mayor xito en la terapia
farmacolgica.
Se reconoce que muchas drogas pueden
variar sus efectos en lactantes y nios con
respecto a los adultos, an cuando se ha hecho
cuidadosos clculos de dosis, proporcionales al
peso corporal o estimando reas de superficie
corporal2. La tabla 2 describe las variaciones
que sufren algunos parmetros farmacocinticos
250
desde el nacimiento al estado adulto, para diversos frmacos.

Una teraputica farmacolgica efectiva, segura y racional en neonatos, lactantes y nios
requiere el conocimiento de las diferencias en
el mecanismo de accin, absorcin, metabolismo y excrecin que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente,
todos los parmetros farmacocinticos se modifican con la edad4.
A continuacin desarrollaremos in extenso
el conocimiento actual acerca de las caractersticas farmacocinticas de nios y sus diferencias con la respuesta del adulto.
Proceso farmacocintico
Absorcin: La absorcin de un frmaco y
su biodisponibilidad en el organismo depende en
gran medida de la va de administracin. En
pediatra la va de administracin ms utilizada
es la oral, por lo que es necesario tener en
cuenta los siguientes aspectos:
a) pH intraluminal. Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de
moderada aclorhidria (pH de 6-7) (figura 1c),
probablemente debido a ingestin de lquido
amnitico y a la inmadurez del sistema de secrecin cida. El pH intraluminal alcanza los
valores del adulto cerca de los 30 meses de
edad5.
b) Difusin pasiva. Depende de la liposolubilidad y el grado de ionizacin de los medicamentos6.
c) Vaciamiento gstrico. Es prolongado y
errtico, no alcanzando los valores que se dan
Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2008
FARMACOCINTICA
Tabla 1. Factores que pueden afectar la farmacocintica de drogas
Absorcin
Distribucin y
Almacenamiento
Biotransformacin
Excrecin
Factores
FsicoQumicos
Peso molecular
pKa y grado de ionizacin
Coeficiente de particin
lpido-agua (liposolubilidad)
pH y permeabilidad de la
membrana en el sitio de
absorcin
Tamao de las partculas
Liposolubilidad
Unin a protenas
plasmticas
Afinidad por tejidos
y receptores
Liposolubilidad
Peso molecular
Isomera
Hidrofilicidad
Tipo de metabolismo
Factores
Fisiolgicos
Gastrointestinal:
pH gstrico
Tiempo de vaciamiento
gstrico
Trnsito intestinal
Tipo de alimentacin
Superficie de absorcin
Microflora GI
Intramuscular:
Flujo sanguneo local
Masa muscular y contracciones musculares
Percutnea:
Estructura de la capa crnea
Hidratacin cutnea
Flujo sanguneo de
rganos y tejidos
Volumen y composicin de compartimientos hdricos
Unin a protenas
plasmticas
Afinidad tisular
Concentracin de
enzimas metabolizadoras de drogas,
particularmente
hepticas
Alteraciones en el
flujo sanguneo
heptico
*Ambos aspectos
modifican el efecto de
primer paso heptico
Flujo sanguneo renal

Filtracin glomerular
Secrecin tubular
Reabsorcin tubular
pH urinario
Tabla 2. Algunos parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos observados en nios

en comparacin con adultos
Frmaco
Ampicilina
Cefalotina
Cefotaxima
Nafcilina
Cloxacilina
Cloramfenicol
Gentamicina
Amikacina
Tobramicina
Aspirina
Paracetamol
Amoxicilina
Cafena
Teofilina
Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
cido valproico
Diazepam
Digoxina
Furosemida
Warfarina
Indometacina
Propranolol
Conc. Teraputica
(mg/l)
Vd (l/kg)
T1/2 (h) (Recin Nacido

(Recin Nacido/Nio/Adulto)
Unin a protenas (%)

(Recin Nacido/Nio/Adulto)
1,5
0,2-10
16-64
0,06-2
0,4-6
15-25
4-8
10-30
4-10
20-100/150-300*
10
1,5
7-20
10-20
4-12
10-20
10-40
50-100
0,1-0,25
1-2,5 (g/L)
1-3
1,1-1,7
50-100
0,28 (RN 0,82)

0,21-0,26
0,23
(RN 0,33)
0,1
0,5-1
0,25 (RN 0,4-0,6)
0,27 (RN )
0,26 (RN )
0,15
1-2 (nios 0,7-1)
0,26-0,31
0,54 (nios 0,85)
0,45 (RN )
1,4
0,64
0,64 (RN )
0,22
1,1
7 (RN 7,5-10)
0,11 (RN 0,83)
0,14
0,34-1,57
6
2-4/1-1,8/1-2
1,5-2/ - /0,5-1
RN /3,4-4,6/0,8-1,4
1,2-5,5/0,75-1,9/0,5-1,5
RN / - /0,5-1
28 /5,94 /1,6-3,3
1,5-8,9/ - /1,5-4
3-8/3-8/2
3,5-11,3/ - /1,6-3
- /0,25-0,35/0,25-0,3**
2,2-5,0/1,0-3,5/2-4
3,7/1-2/0,7-1,4
37-231/ 5 /4-5
12-64/1,9-8,5/6-12
12-64/1,9/12-17
15-105/2-7/22
100-500/20-130/36-118
14-88/10/6-17
40-400 /20-30/20-54
20-70/12-42/20-50
8-27/0,5-3,0/1-3
- / - /20-60
15-30/4,0-10/4,5
RN / 3,9-6,4 /3-4
12-15/15-30/17-20
72/90/65-80
30-50/ - /33-39
69/ 89/70-90
89/93/95
46/66/50-80
0-30/0-30/0-30
0-10/0-10/4-11
0-10/0-10/0-30
74/83/90
37/48/10-30
- / - /15-25
25/ - /36
32-48/50-60/40
- / - /76
71-86/89/88-93
28-43/48/20-60
85/85/90
84-98/96/94-99
14-26/23-40/22-30
95/95/91-99
- / - /99
95/95/99
57/85/93
* Concentracin teraputica analgsico/anti-inflamatorio

** La vida media para el cido acetilsaliclico es de 15-20 minutos, el cido saliclico posee un T1/2 de 6 horas
251
SAAVEDRA I. y cols.
en el adulto hasta los 6 a 8 meses de edad.

Durante los 2 a 4 primeros das de vida hay
ausencia de peristaltismo gstrico y el estmago se vaca por una combinacin de factores
como el incremento del tono de la musculatura
gstrica, la contraccin del antro y la presin
hidrosttica7,8, el vaciado depende del tipo de
alimentacin (slida o lquida).
d) Velocidad de absorcin. Es ms rpida si el frmaco est en forma lquida, siendo
este tipo de formulaciones la preferida en la
edad peditrica.
e) Madurez de la mucosa intestinal, de la
funcin biliar, de la actividad de las enzimas
pancreticas y -glucorinidasa (figura 1c).
La funcin biliar es inmadura en el nio y ms
an en el recin nacido, asociada a una escasa
secrecin biliar y por consiguiente a una alteracin de la absorcin de drogas liposolubles.
Hasta los 4-6 meses de vida existe una deficiencia de la -amilasa intestinal, esto provoca
una absorcin irregular e incompleta en aquellos frmacos que se administran como prodrogas y que necesitan de esta enzima para
hidrolizarse a su forma activa (ejemplo: cloramfenicol8).
f) Colonizacin del intestino por la flora
microbiana. La flora bacteriana es capaz de
metabolizar algunas drogas e influir en su
biodisponibilidad, as como tambin en las sales
biliares. Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es estril. Luego del nacimiento se produce la colonizacin y se detectan bacterias a
las 4 a 8 horas de vida. En el aparato digestivo
de un recin nacido (a) de trmino, alimentado
a pecho, predominan las especies bacilares
(lactobacillus bifidus), si es a bibern es colonizado por bacterias anaerbicas y el lactoba-
Figura 1. Cambios fisiolgico-metablicos durante el desarrollo asociados a la farmacocintica de medicamentos. Adaptado de

Kearns et al., 2003.
252
FARMACOCINTICA
cillus acidophilus. Por ejemplo, es conocido

que los lactantes tienen bacterias en el intestino
para biotransformar la digoxina, sin embargo, la
capacidad para inactivar este frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la adolescencia
se alcanzan los niveles metablicos del adulto,
lo que hace difcil establecer la dosis de este
medicamento en nios9.
De estos factores, los ms relevantes son, el
proceso de difusin pasiva que es dependiente
del pH y el tiempo de vaciamiento gstrico.
El peristaltismo intestinal es tambin irregular e impredecible y depende, en parte, del tipo
de alimentacin que recibe el nio. En escolares el vaciamiento gstrico y el peristaltismo
son ms rpidos y tambin hay un flujo esplcnico relativamente mayor que en el adulto lo
que puede favorecer una absorcin tambin
ms rpida del frmaco, con la produccin de
concentraciones mximas ms elevadas en plasma, lo que puede dar lugar a la aparicin de
efectos secundarios7,8.
En relacin con la administracin por va
rectal conviene tener en cuenta que la biodisponibilidad a que puede dar lugar es errtica y
no siempre se puede estar seguro de la cantidad de frmaco que va a alcanzar en el torrente
sanguneo. Por otra parte, la presencia de
diarreas, dificultan la utilizacin de esta va de
administracin. De todas formas la absorcin
por va rectal en el lactante es muy buena, los
datos disponibles muestran que utilizando una
formulacin adecuada, esta va puede ser tan
eficaz como la va oral. Numerosos estudios
indican que en teraputica de urgencia, en estado epilptico o en convulsiones febriles, la va
rectal permite una administracin rpida y efectiva de frmacos anticonvulsivantes10.
En el recin nacido la absorcin de los frmacos que se administran por va intramuscular
es variable y, en general pobre, debido a un
flujo sanguneo relativamente bajo y a la poca
masa muscular7. El dolor asociado con las inyecciones im, el riesgo de las complicaciones y
la farmacocintica impredecible deja obsoleta
esta va y slo es utilizable en casos de emergencia5 (penicilina benzatina casi no se usa
en nios).
Los vapores de lquidos voltiles y gases
anestsicos pueden administrarse por va inha-
latoria. El acceso a la circulacin es rpido

debido a la gran superficie de absorcin que
ofrecen los alvolos y la gran vascularizacin
del sistema. En general, las drogas que se administran por va inhalatoria cumplen un efecto
local, para el tratamiento de patologas respiratorias como asma bronquial, rinitis alrgica (ej.
broncodilatadores, corticoides tpicos)9, pero
debe conocerse claramente el grado de absorcin de cada una de ellas para reconocer posibles efectos adversos o complicaciones generadas por su efecto sistmico.
La interaccin de los alimentos sobre la
biodisponibilidad del frmaco es un aspecto difcil de evaluar, sobre todo en recin nacidos y
lactantes, que necesitan alimentarse frecuentemente. La biodisponibilidad de fenitona muestra un decrecimiento debido a la interaccin
con alimentos11. As tambin la cantidad de
hierro.
Transporte, distribucin y almacenamiento: Luego de que el frmaco se absorbe e
ingresa a la sangre, una parte se une a protenas y el resto circula de forma libre, esta ltima
fraccin llega al sitio de accin donde producir
el efecto farmacolgico. Las drogas que son
cidos dbiles en general se unen a la albmina,
cidos grasos y a la bilirrubina. Mientras que
las drogas bsicas se unen a la -1-glucoprotena
cida y en menor proporcin a las lipoprotenas.
La unin a protenas se encuentra reducida
en neonatos por dos razones: i) la concentracin total de protenas es menor, por ej. La
concentracin de -1-glucoprotena esta en un
orden de 2-3 veces menor. Las protenas
plasmticas recin alcanzan los valores adultos
entre los 10 12 meses de edad7 y ii) las
protenas tienen una capacidad menor de unin
en neonatos.
La interaccin a nivel de transporte es otra
situacin que se suma a una farmacocintica,
ya que si se administran dos o ms drogas que
compiten por el sitio de unin de cierta enzima,
se puede presentar un incremento de la fraccin libre de aquella droga que posea una constante de afinidad menor y en consecuencia
llegar a niveles txicos.
El volumen de distribucin aparente de un
frmaco (vd) aunque no es un volumen fisiol-
253
SAAVEDRA I. y cols.
gico verdadero es un parmetro farmacocintico

importante que permite saber la cantidad total
de frmaco que hay en el organismo en relacin con su concentracin sangunea.
La cantidad de agua corporal total y agua
extracelular es mayor en el recin nacido, sobre todo en el pretrmino. Luego comienza a
disminuir progresivamente y as vemos que el
contenido de agua extracelular es del 65% en el
recin nacido pretrmino, 45% en el recin
nacido a trmino, 33% a los 3 meses, 28% al
ao de vida y 20% en el adulto (figura 1 b).
Esto determina un mayor vd para antibiticos
del tipo aminoglicsido en nios (comparados
con adultos)4.
A medida que disminuye el agua corporal
aumenta el porcentaje de grasa corporal que en
el recin nacido es del 12-15% del peso. El
contenido de grasa aumenta entre los 5 y los 10
aos, para luego disminuir al llegar a los 17
aos. En nias aumenta al llegar a la pubertad
(13 aos) y posee aproximadamente el doble de
grasa corporal en comparacin con los nios.
Drogas que son lipoflicas como el diazepam
tienen un mayor vd en nios con alta grasa
corporal12.
El conocer la estimacin aproximada del
volumen de distribucin, permite valorar cuales
van a ser los compartimentos a los que va a
llegar el frmaco y orienta acerca de la eficacia
que se puede conseguir con la dosis utilizada.
Metabolismo (biotransformacin): Los
frmacos para ser eliminados del organismo
deben ser transformados en compuestos ms
polares e hidrosolubles (metabolitos), lo que
facilita su eliminacin por los riones, bilis o
pulmones. La mayora de los frmacos se metabolizan en el hgado, aunque pueden hacerlo en
otros rganos tales como pulmones, riones,
suprarrenales y piel. Por ello es importante
conocer el grado de maduracin de la funcin
heptica y entender el metabolismo heptico de
un frmaco.
La actividad metablica est en general reducida en el recin nacido. Concretamente las
reacciones de biotransformacin fase I estn
reducidas en el recin nacido de trmino y
todava ms en el prematuro, no alcanzando los
valores del adulto hasta los 2 a 3 aos de edad.
254
Las reacciones de hidroxilacin estn muy reducidas durante los primeros meses de edad
mientras que las de des-alquilacin muestran
un menor grado de reduccin en relacin a lo
que sucede en el adulto. Las reacciones en
fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el nio. En general, la conjugacin con
cido glucurnico no alcanza los valores del
adulto hasta aproximadamente los 24 a 30 meses de edad (figura 1a), por ello las drogas que
necesitan este proceso tienden a acumularse
en el organismo. El cloranfenicol administrado
a las dosis habituales puede producir el sndrome gris, potencialmente mortal, como consecuencia de su deficiente metabolizacin. De las
reacciones de conjugacin la sulfatacin es la
nica actividad enzimtica totalmente madura
al nacimiento. La concentracin de ligandina o
pptido y puede influir en la metabolizacin de
frmacos en el hgado fetal. Esta protena bsica es la responsable de la captacin de sustratos
por las clulas metabolizadoras, la ligandina se
une a la bilirrubina y otros compuestos (incluidos los frmacos)13.
En general, la actividad enzimtica de estos
sistemas se va incrementando gradualmente
hacia el primer ao de vida, en forma conjunta
con las protenas plasmticas.
Excrecin: Las drogas son eliminadas del
organismo en forma inalterada (molculas de la
fraccin libre) o en la mayora de los casos,
como metabolitos activos o inactivos. El rin,
principal rgano excretor de frmacos inicia su
maduracin durante el embarazo y termina durante la primera infancia (figura 1d). Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por
secrecin tubular activa, siguiendo los mismos
pasos y mecanismos de los productos del metabolismo intermediario. As, las drogas que filtran por el glomrulo sufren tambin los procesos de reabsorcin tubular pasiva. Dado que los
mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer, ello condiciona
la farmacocintica de numerosas drogas9. Por
otro lado, la filtracin glomerular de un frmaco
depende de la unin a protenas plasmticas
(slo la fraccin libre puede filtrar), del flujo
sanguneo renal y de la superficie de filtracin y
dado que estos factores se modifican con la
FARMACOCINTICA
maduracin, existen importantes diferencias

interindividuales. Al respecto, el recin nacido
de menos de 34 semanas posee menos nefrones
que el recin nacido a trmino, la velocidad de
filtracin y el flujo sanguneo renal recin alcanzan los valores del adulto a los 2 aos de
vida.
Las drogas que se eliminan fundamentalmente por va renal (furosemida, aminoglucsidos, vancomicina), presentan vida media muy
prolongada en el recin nacido. Se ha observado un clearence menor en la primera semana
de vida, que va corrigindose a medida que se
desarrolla la funcin renal, de all la importancia
de la monitorizacin de las concentraciones
plasmticas de aminoglucsidos sobre todo en
recin nacido de pretrmino y de bajo peso, y
en los gravemente enfermos, lo mismo que en
nios que presentan insuficiencia renal9.
Algunos ejemplos de medicamentos de
uso peditrico
A continuacin describiremos el estado del
arte, en relacin a estudios de farmacocintica,
de algunos medicamentos de uso en pediatra.
Cisaprida: Este frmaco lleg a ser ampliamente utilizado como agente proquintico
para el reflujo gastroesofgico en nios antes
que se conociera de sus efectos en la arritmia
cardaca, es por ello que despus de 80 casos
fatales reportados, la FDA se encuentra estudiando su prohibicin, por lo que se considera
un medicamento en retirada, de hecho la industria farmacutica Janssen ha suspendido la promocin de cisaprida (Prepulsid) en los EEUU a
partir de julio del 2000 y continuar produciendo la droga para los pacientes que renan los
criterios de ser elegibles para un limitado protocolo de investigacin sobre sus efectos. Estudios farmacocinticos posteriores han sealado
que los niveles plasmticos de cisaprida son
dependientes del estado de desarrollo debido a la
variacin en la actividad de la enzima CYP3A4,
responsable del metabolismo del frmaco. Para
confirmar estos hallazgos Kearns et al (2003)14,
reportaron un estudio con cisaprida en 35 nios
de 28 a 54 semanas. Los resultados mostraron
una velocidad de eliminacin menor en los pacientes ms jvenes. Los autores concluyeron
que la farmacocintica de cisaprida debera
ajustarse tomando en cuenta esta respuesta
desarrollo-dependiente de modo de reducir la
toxicidad durante la infancia.
En Chile, producto de las publicaciones de la
WHO, FDA y otras agencias reguladoras, se
modificaron resoluciones previas que recomendaban contraindicar el uso en los pacientes de
mayor riesgo y actualmente el ISP ha normado
que no debe administrarse a pacientes cuya
situacin basal predisponga a arritmias cardacas o en conjunto a medicamentos que prolonguen el intervalo QT o que sean inhibidores del
CYP3A4 (antibiticos macrlidos, antihistamnicos, antidepresivos, antiarrtmicos, antimicticos, inhibidores de proteasa del VIH, antipsicticos, antinauseosos) y en resolucin expresa
agrega: los rtulos de los productos que contengan cisaprida cualquiera sea su forma farmacutica y potencia debern sealar en forma
destacada la leyenda: este producto es slo
para adultos no usar en nios15.
Ketoprofeno: Un anti-inflamatorio no esteroidal til contra el dolor. Un estudio realizado
en Finlandia evalu la farmacocintica intravenosa y rectal de ketoprofeno en 28 nios
entre 7 y 93 meses de edad. La dosis intravenosa
produjo picos de concentracin plasmtica de
10,5 a 22,2 mg/l, mientras la dosis rectal produjo
concentraciones ms bajas (3,8 a 7,4 mg/l). La
biodisponibilidad de la formulacin rectal fue de
73%, el volumen de distribucin fue de 0,04 a
0,1 l/kg y de 0,08 a 0,16 l/kg, para la dosis
intravenosa y rectal, respectivamente. La vida
media del frmaco fue similar en ambos tratamientos (0,7 a 3 hr y 1,2 a 2,9 hr para iv y rectal,
respectivamente)16.
Omeprazol: Kearns et al, 200317 estudiaron perfiles farmacocinticos para omeprazol
en 37 nios entre 2 y 16 aos de edad despus
de la administracin de 10 20 mg. Se evalu
adems la presencia funcional de CYP2C19 y
sus alelos, de modo de establecer el efecto del
genotipo en su metabolismo. La concentracin
mxima observada fue 331,1 333,6 ng/ml y la
vida media fue de 2,1 1,2 hrs. No se encon-
255
SAAVEDRA I. y cols.
traron diferencias en el clearence con respecto

a los alelos. Los autores concluyeron que no
exista diferencias farmacocinticas entre nios y adultos, y que el genotipo no influenciaba
las concentraciones plasmticas.
Loratadina: Este frmaco es un antihistamnico tricclico potente, de accin prolongada,
con actividad selectiva, antagnica de los receptores H1 perifricos. Un estudio realizado
por Salmun et al (2000)18, investig los parmetros farmacocinticos, adems de los efectos electrocardiogrficos y la tolerabilidad de
este medicamento y su metabolito (desloratadina) en 18 nios entre 2 y 5 aos. Las
concentraciones plasmticas de loratadina y
desloratadina se determinaron hasta las 72 hrs
post administracin. Adems se realiz un estudio de tolerabilidad en 60 nios alrgicos, en
un tratamiento por 15 das. En el estudio farmacocintico se encontraron concentraciones
plasmticas mximas de 7,78 y 5,09 ng/ml para
loratadina y desloratadina, respectivamente,
observadas a las 1,17 y 2,33 hrs despus de la
administracin. Las monodosis y dosis mltiples fueron bien toleradas y no presentaron
eventos adversos. Los parmetros electrocardiogrficos no fueron alterados y todas las evidencias clnicas apuntan a una similaridad entre
la dosis de 5 mg para estos nios y la dosis
diaria de 10 mg para adultos.
Amoxicilina-clavulanato: La combinacin
de amoxicilina y cido clavulnico se usa para
tratar ciertas infecciones causadas por bacterias, incluyendo infecciones en los odos, pulmones, senos, piel y vas urinarias. Amoxicilina
es un antibitico bactericida semisinttico de
amplio espectro cuya absorcin oral es de 75%
a 90%, la que no es afectada por los alimentos,
y su unin a las protenas es baja; 68% de la
droga inalterada se excreta por va renal. No se
conocen enzimas humanas asociadas a su metabolismo. La amoxicilina se distribuye bien y
con rapidez por todo el organismo, alcanzando
altas concentraciones en msculo, hgado y rin. Por otra parte, el cido clavulnico pertenece a la clase de medicamentos inhibidores de
betalactamasa, es estructuralmente parecido a
las penicilinas y funciona evitando que las bac-
256
terias degraden la amoxicilina mediante el bloqueo del sitio activo de stas. Uno de los primeros estudios que evalu las caractersticas farmacocinticas de esta asociacin medicamentosa en nios fue realizado por Schaad et al, en
198319 en 12 nios entre 2 y 14 aos. La dosis
utilizada fue de 25 mg de amoxicilina y 5 mg de
cido clavulnico por kg de peso corporal. El
promedio de las concentraciones plasmticas
obtenidas fueron de 89,4 g/ml de amoxicilina
y 19,5 pg/ml de cido clavulnico. Las vidas
medias observadas fueron de 1,2 y 0,8 hrs,
respectivamente. El estudio demuestra la compatibilidad de ambos medicamentos en la formulacin y que la dosis investigada es apropiada para uso en nios.
Topiramato: Ferrari et al (2003)20, evaluaron la influencia de la dosis, la edad y la concomitancia entre anticonvulsivantes y topiramato.
Se estudiaron 51 pacientes de 3 a 30 aos, en
los que se observ una relacin lineal entre la
dosis y las concentraciones plasmticas. Las
dosis normalizadas fueron correlacionadas positivamente con la edad. Contrariamente, el
clearance fue inversamente relacionado a la
edad y directamente relacionado al uso de
inductores.
Zidovudina: Aunque el perfil farmacocintico de este frmaco ha sido estudiado en
varias investigaciones, muy pocos nios han
sido incluidos. Como parte de un estudio peditrico multicntrico se evaluaron los parmetros
farmacocinticos de zidovudina, didanosina y la
combinacin de ellos (Caparelli et al, 2003)21.
La variable ms significativa que afecta su
farmacocintica fue la edad. Lo sujetos de
menos de dos aos de edad poseen un clearence
reducido. Los autores sugieren que esta caracterstica conduce a mayor riesgo en nios debido a altas concentraciones plasmticas de
zidovudina.
Paracetamol: Este medicamento (acetaminofen) tiene como principal ventaja que puede
ser administrado va oral, endovenosa o rectal,
aunque la va rectal es lenta y de absorcin
irregular. Adems puede ser usado en embarazo y lactancia. Ha sido demostrado que posee
FARMACOCINTICA
una farmacocintica lineal, es decir, que es

independiente de la dosis y constante con administraciones repetidas. Paracetamol posee muy
bajo nivel de unin a protenas plasmticas y un
metabolismo mediado principalmente por conjugacin lo que hace que tenga bajas posibilidades de interaccin con otras drogas. La edad
influencia la farmacocintica, razn por la cual
resulta particularmente difcil definir la dosis
ideal en nios, sobre todo para la va rectal. Sin
embargo, una dosis oral de 15 mg/kg cada 4 hrs
y hasta un total de 60 mg/kg/da es usualmente
suficiente para alcanzar el efecto analgsico y
antipirtico deseado22.
Un estudio realizado por Anderson et al
(2000)23, describi la farmacocintica de paracetamol en neonatos e infantes (n = 30) y la
compararon con datos de 4 estudios similares
(n = 221) para dosis entre 30 a 40 mg/kg
durante 2 das y concluyeron que el clearence
de paracetamol al nacer es de 62% y el volumen de distribucin es 174% comparado con
nios mayores. Concluyeron adems que una
concentracin de aproximadamente 10 mg/l
puede ser alcanzada con una dosis de 45 mg/
kg/da al nacer y con una dosis de 90 mg/kg/da
en nios de 5 aos de edad.
Discusin
La investigacin clnica en pacientes peditricos actualmente es impulsada tanto por la
FDA como por la industria farmacutica. Aunque varios estudios han sido publicados en los
ltimos aos, la investigacin en este campo
an es muy deficiente, particularmente en nuestro pas, sin embargo, es indudable que la identificacin de dosis ptimas de frmacos en nios
resulta prioritaria.
La intensificacin de la accin de las drogas
o la aparicin de toxicidad en nios, reflejan
diferencias con el adulto, tanto farmacocinticas
como farmacodinmicas. Conociendo estas diferencias, se debe tener especial precaucin
cuando se prescriben frmacos a nios enfermos, sobre todo en tratamientos prolongados
ya que pueden afectar los procesos de desarrollo y crecimiento y generar importantes efectos
adversos, que a veces no ocurren en el adulto.
Considerar al nio, en especial al recin

nacido, como si fuera un adulto pequeo, ha
producido casos de severa iatrogenia medicamentosa: kernicterus (sulfas), sndrome gris
(cloranfenicol), sorderas (aminoglucsidos), etc.
Por otro lado, la mayora de los frmacos pueden atravesar la placenta y actuar sobre un ser
en desarrollo, provocando malformaciones estructurales (talidomida, antineoplsicos, antiepilpticos, etc) retraso en el crecimiento intrauterino (cocana, anfetamina, nicotina, etc), teratogenicidad (benzodiazepinas, tranquilizantes mayores, etc) o dificultades en la adaptacin funcional neonatal (opiceos y otros depresores)9.
La administracin de frmacos en pediatra
presenta problemas, no solamente por las diferencias de biodisponibilidad en las distintas edades, sino porque la droga puede afectar por s
misma los procesos de crecimiento y desarrollo.
El efecto causado puede expresarse muchos
aos despus de la administracin de la droga
(corticoides, hormonas sexuales, hormonas
tiroideas, drogas antitirodeas, etc).
En resumen, existen considerables diferencias en la farmacocintica de los medicamentos en el nio cuando se compara con el adulto.
Estas diferencias y los cambios en estos procesos deben ser cuidadosamente considerados
cuando se desarrollan estrategias teraputicas
en recin nacidos y nios pequeos.
Al prescribir un medicamento, el mdico
debe considerar las variables farmacocinticas
y farmacodinmicas. Para ello es deseable la
confluencia y comunicacin bilateral de conocimientos entre el profesional qumico-farmacutico y los profesionales clnicos como partes del
equipo de salud
Las complejidades del cuidado farmacolgico
en nios son multifactoriales pero no inabordables. Los profesionales de la salud debemos
trabajar juntos para utilizar en forma segura y
ventajosa los frmacos en el paciente peditrico.
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152
El paciente anciano polimedicado:

Blasco Patio F
efectos sobre su salud y sobre
Martnez Lpez de Letona J
Villares P
Jimnez AI
el sistema sanitario
1
2
3
4
RESUMEN
ABSTRACT
La ausencia de estudios sobre el resultado de actos

mdicos conlleva mala praxis. El uso irracional de frmacos es
uno de estos casos. Los ancianos representan el 70% del
gasto farmacutico siendo el 17% de la poblacin. La mayora
de los estudios coinciden en mostrar la existencia de un excesivo consumo de frmacos con una media diaria que oscila
entre 4,5- 8 frmacos por persona y da. En estos trabajos se
demuestra de un lado que este consumo conlleva un alto ndice de efectos adversos y mortalidad y de otro que existe una
mala prescripcin en la mayora de los casos.
La perdida del enfoque global del enfermo y el abuso de
los recursos sanitarios son la base de esta situacin. Cada frmaco es el resultado de actos mdicos aislados, condicionando el desarrollo de iatrogenia.
The absence of studies that evaluate the effect of the

medical acts is an example of mala praxis. The irrational use
of medications is one of these cases. The elders represent 70
% of the pharmaceutical expense being 17 % of the population.
The majority of the studies coincide in demonstrating the existence of an excessive consumption of medicaments with a daily
average that ranges between 4,5-8 medicaments for person
and day. In these works there is demonstrated that this consumption bears a high index of adverse effects and mortality
and that a bad prescription exists in the majority of the cases.
The basis of this situation is in the loss of the global perspective of the patients and in the abuse of the sanitary resources. Each drug is the result of an isolated medical act, determining the appearance of iatrogenic disease.
PALABRAS CLAVE: Anciano, patologa iatrognica, abuso de

los servicios sanitarios.
KEY WORDS: Elderly, iatrogenic disease, health services

abuse.
Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 152-162.
INTRODUCCIN
Alguien dijo en una ocasin: si acuden a ti buscando la salud hay que preguntar primero si est dispuesto a
evitar futuras causas de enfermedad, y es que los frmacos pueden provocar enfermedades. No se trata de
crear una situacin de alarma, ni de llegar a afirmaciones
como las atribuidas a Benjamn Franklin al decir: el
mejor mdico es el que conoce la inutilidad de la mayor
parte de las medicinas, o, en el extremo ms absoluto,
los comentarios de Jonathan Switf al afirmar que: los
mejores doctores del mundo son el doctor dieta, el doc1
Medico Adjunto al Servicio de Medicina Interna del Hospital Tres

Culturas. Toledo.
Catedrtico de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid.

Jefe del Servicio de Medicina Interna.
Medico Interno Residente de 5 ao.
Mdico Interno Residente de 3 ao.
2,3,4
Servicio de Medicina Interna. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
tor tranquilidad y el doctor alegra, pero dos hechos son

acuciantes al observar el consumo de frmacos en nuestro modelo sanitario; el abuso en cuanto a cantidad y el
mal uso en la prescripcin de frmacos.
El consumo de frmacos en los pases industrializados se ha incrementado en las ltimas dos dcadas de
forma drstica, sin que esto se asocie a un empeoramiento en los estndares de salud, y por lo tanto sin que
quede claro a que es debido este hecho. En un estudio
realizado por Law et al1 en 1976, el 34% de los ancianos consuman un mximo de 3 frmacos/da, y frente
a esto los estudios ms recientes estiman que la media
diaria es 4,2-82-4 frmacos por persona, con un consumo
mximo de 18 frmacos distintos al da4. Los ancianos,
por muy diversos motivos, son el principal grupo implicado, as, siendo el 17% de la poblacin son los responsables del 70% del gasto farmacutico.
Pero, qu significado tienen estas cifras?, somos
conscientes del manejo que realizamos de los frmacos?, debe preocuparnos que un paciente tome un fr-
Vol. 29N. 6-2005
153
maco ms o menos?. El presente trabajo no tiene otra

finalidad que responder estas interrogantes.
Los estudios que evalan los efectos del excesivo
consumo de frmacos muestran la misma conclusin, el
nmero total de frmacos que ingiere una persona es el
principal factor asociado a la aparicin de efectos
adversos. Este supone el parmetro ms importante
para determinar la incidencia del mal uso de los frmacos y de las repercusiones que este uso tiene para el
paciente en cuanto a morbilidad, y no olvidemos, mortalidad, as como para el sistema sanitario, los episodios
adversos a frmacos (EAF) suponen entre un 7,25-14%6
de ingresos de ancianos en los Servicios de Medicina
Interna en Espaa.
De otro lado resulta preocupante el tipo de consumo
descrito por algunos estudios en Atencin Primaria. No
todos los frmacos prescritos tienen una indicacin y no
todos los frmacos administrados tienen una eficacia
demostrada, estimndose que el 97% de los ancianos que
viven en residencia y el 61% de los que viven en domicilio7 consumen un frmaco inapropiado o inadecuado.
Pero antes de adentrarnos en el problema, hemos de
comprender bien los conceptos arriba expuestos, variables que todo mdico debe reconocer, como son: los
EAF, frmaco no indicado, inadecuado para el anciano
o de baja utilidad teraputica.
no provocada, que ocurre a dosis normales utilizadas en

el humano (reaccin adversa) o es consecuencia a un
error mdico en la prescripcin, dispensacin, administracin o monitorizacin. Para determinar la relacin
causal entre el EAF y el frmaco sospechoso la mayor
parte de los estudios recurren al algoritmo de Naranjo
et al9 (Tabla I).
Un hecho importante a tener en cuenta es que la
mayor parte de los EAF son evitables. Schumock y
Thornton10 establecieron unos criterios bsicos para
determinar si un EAF era evitable, es decir unas normas
a seguir para evitar la aparicin de EAF.
El medicamento relacionado con el EAF es considerado inapropiado con la situacin clnica del paciente?
La dosis, frecuencia, y va de administracin fueron
inadecuados para el peso y talla del paciente?
Se haban realizado la monitorizacin del frmaco o
los anlisis del laboratorio en caso de ser necesarios?
Existe historia de alergia o de reacciones previas al
frmaco?
Existi la interaccin de otro frmaco en el episodio
adverso?
Se recogieron concentraciones txicas del medicamento en plasma?
Estuvo implicado en la reaccin un pobre cumplimiento del tratamiento?.
DEFINICIONES
Episodio Adverso a Frmacos (EAF)
Frmaco de baja utilidad teraputica (UTB)
Segn el criterio expuesto por Gurwitz JH et al8, se

define as, cualquier respuesta a un frmaco, nociva y
Tambin denominados frmacos de valor intrnseco

dudoso o inaceptable11 (tabla II). Se subdividen en
TABLA I
ESCALA DE PROBABILIDAD DE NARANJO PARA DEFINIR UN EFECTO ADVERSO
Existe una secuencia temporal?

EAF conocido
Existe explicacin alternativa?
Evidencia objetiva de EAF
Niveles apropiados en el suero o de los valores de laboratorio
Mejora con la retirada
Empeoramiento al reintroducirlo
Si no se hace la reintroduccin el valor asignado es 0
Puntuacin: improbable <1; posible 1-4; probable 5-8; seguro 9-10
SI
NO
+2
+1
1
+1
+1
+1
+2
1
0
+2
0
0
0
1
Vol. 29N. 6-2005
154
TABLA II
SUBGRUPOS TERAPUTICOS CONSIDERADOS DE BAJA UTILIDAD TERAPUTICA
-Vasodilatadores perifricos
- Antivaricosos tpicos
- Protectores capilares
- Otras vacunas asociadas
- AINEs tpicos
- Otros preparados para el aparato locomotor
- Otros psicoanalpticos, excluidos preparados antiobesidad
- Expectorantes, incluidos mucolticos, sin antiinfecciosos
- Otros preparados para el aparato respiratorio
- Antiespasmdicos y anticolinrgicos gastrointestinales asociados con otras sustancias
- Alcaloides de la rauwolfia asociados con diurticos
- Diurticos asociados con otras sustancias
- Antihemorroidales locales sin corticosteroides
- Antibiticos asociados con sulfamidas tpicas
- Corticosteroides tpicos asociados con antibiticos y antimicticos
UTB1 que incluye principios activos cuya eficacia no

ha sido demostrada de manera convincente en ensayos
clnicos controlados (Ej. Antivaricosos tpicos), y los
UTB2 que agrupan especialidades farmacuticas que
debido a su composicin presentan una relacin riesgo/beneficio claramente desfavorable (Ej. Antihemorroidales locales sin corticosteroides).
Frmaco potencialmente inadecuado en ancianos
Se consider como tal todo principio activo que no
debe ser administrado al anciano, o siendo adecuado se
ha prescrito a una dosis excesiva o durante un tiempo
superior al adecuado para este grupo de pacientes. Para
establecer esta lista de medicamentos se siguen los criterios expuestos por Hanlon JT et al12 (tabla III) y
Beers13 medicamentos inapropiados para la situacin
clnica del paciente (tabla IV).
- Andrgenos asociados con hormonas femeninas

- Antispticos y antiinfecciosos urinarios en asociacin
- Corticosteroides sistmicos asociados con otros
- Antibiticos asociados entre si
-AINEs asociados con otros
- AINEs asociados con corticosteroides
- Miorrelajantes de accin central asociados con otros
- Hipnticos y sedantes en asociacin
- Corticosteroides asociados con antiinfecciosos de administracin tpica
- Psicolpticos asociados con psicoanalpticos
- Antiasmticos asociados con otros
- Antiinfecciosos con expectorantes o mucolticos
- Corticosteroides asociados con antiinfecciosos de aplicacin
tica
la edad o a los procesos intercurrentes, para finalmente

establecer en que medida este consumo afecta a la salud
de los ancianos.
Qu patologas predominan en el anciano?
La grfica 114 muestra las patologas que determinaron el ingreso en un Servicio de Medicina Interna. La
GRFICA 1
CAUSAS DE INGRESO DE ANCIANOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA*
Causas de ingreso incluyendo los casos agrupados de ingreso por efectos
secundarios de la medicacin
ANLISIS DE CONSUMO DE FRMACOS

Una vez hemos definido las herramientas apropiadas, pasaremos a ver como es el consumo de frmacos
en la poblacin anciana en nuestro entorno, y lo analizaremos teniendo en cuenta si se ajusta a las enfermedades que predominan en nuestros pacientes, si la prescripcin se hace a las dosis adecuadas, o se adecua para
(*) = Tomado de Blasco F. Polimedicacin en el paciente anciano.

Efecto sobre su salud y sobre el sistema sanitario14.
Vol. 29N. 6-2005
155
TABLA III
MEDICAMENTOS INAPROPIADOS PARA SU USO EN EL ANCIANO*
Antihistamnicos:
Clorfeniramina, maleato de dexclorferinamina, difenhidramina, prometazina.
Inhibidores de la agregacin plaquetaria:
Ticlopidina y dipiridamol. El riesgo de efectos secundarios es alto.
Cardiovasculares
Antihipertensivos.- alfametildopa, reserpina, propranolol (poco -selectivo y muchos efectos sobre el SNC), hidroclorotiazida a dosis superiores a 50mg /da.
Vasodilatadores perifricos.- mesilato de ergotamina, pentoxifilina.
Antiarrtmicos.- digoxina usada a dosis > 0,125 mg/da salvo en la fibrilacin auricular.
Frmacos que actan sobre el SNC
Benzodiazepinas de vida media (vm) corta y larga.- vm larga: diazepam, flurazepam etc..- no utilizar nunca.
- vm corta: oxazepam, triazolam, alprazolam.- usar slo en casos necesarios y menos de 4 semanas.
Antidepresivos.- amitriptilina, imipramina, doxepina -por sus efectos anticolinrgicos.

Antipsicoticos.- haloperidol y tioridazina.
Combinacin de antidepresivos y antipsicotivos.Barbitricos.- pentobarbital, secobarbital, (excepto fenobarbital).
Narcticos.- meperidina, pentazocina, propoxifeno.
Gastroenterolgicos
AntiH2 ranitidina a dosis >300mg y tratamientos superiores a 12 semanas.
Antiespasmdicos.- su uso durante tiempo prolongado debe evitarse.
Endocrinolgicos
Hipoglucemiantes orales.- clorpropamida, riesgo alto de SIADH.
Musculoesquelticos
AINEs.- indometacina ( por sus reacciones toxicas sobre el SNC), ketorolaco, piroxicam, fenilbutazona, acido mefenmico.
(*) = tomada de Hanlon JT et al. Ann Pharmacother 2000; 34:362.
insuficiencia cardiaca se consider la causa principal de

ingreso en el 19,2% de los casos, seguida por la neumona con un 15,7%, y la reagudizacin de EPOC con
un 9,3%. En su conjunto los procesos cardiovasculares
son las principales patologas predominantes en los
ancianos y su agravamiento constituye la principal
causa de ingreso, aproximadamente el 39% de los
ingresos hospitalarios15.
Existe una adecuacin de los frmacos ms consumidos a las patologas preponderantes?
Cabra esperar que siendo la insuficiencia cardiaca,
y en general los procesos cardiovasculares, la principal
patologa en los pacientes ancianos en nuestro mbito,
los frmacos cardiovasculares fuesen los ms consumidos, lo que denotara una coherencia entre los datos
aportados. Podemos decir que en su conjunto as es, y
los frmacos antihipertensivos y diurticos son los ms
utilizados. La grfica 214 nos muestra esta distribucin
de medicamentos agrupados en categoras en el mbito

de Atencin Especializada (S. Medicina Interna). Los
frmacos ms consumidos, son los antihipertensivos
(51,2% de la poblacin), el segundo lugar lo ocupan los
antiulcerosos, (42%) y en tercer lugar los psicotropos
(41,3%), en puesto ms alejados se encuentran los
antiagregantes y los broncodilatadores. Estas cifras son
superponibles a los descritos por Onder G et al16, estudio americano sobre ingreso por efectos secundarios, y
en el que los diurticos son los frmacos ms consumidos (26%) seguidos de los antihipertensivos, que en
este caso eran los antagonistas del calcio (23%).
En el mbito de la Atencin Primaria estas cifras se
mantienen en consonancia, Toms MT et al17, observaron que el 32% de los pacientes geritricos que acudan
a un centro de salud tomaban frmacos cardiovasculares (incluyendo diurticos, antiHTA y antiarrtmicos).
Sin embargo y, como veremos posteriormente, aunque
tengan una indicacin adecuada su uso no es adecuado
en este tipo de pacientes.
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156
TABLA IV
EFECTOS ADVERSOS DESCRITOS EN ANCIANOS EN RELACIN CON SU PATOLOGA DE BASE*
FRMACOS
AINEs
ENFERMEDAD
FRMACOS
ENFERMEDAD
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal, HTA,
Ulcera pptica.
Clozapina
Convulsiones.
Corticoides sistmicos
Diabetes.
Alfa-bloqueantes
Incontinencia urinaria.
Descongestionantes
Insomnio.
Antagonistas del Calcio
Insuficiencia cardiaca.
Diurticos tiazdicos
Gota.
Antihistamnicos
HBP, Estreimiento.
IMAOs
Insomnio.
Antiespasmdicos
HBP, Estreimiento.
Inhibidores recaptacin de
serotonina
Insomnio.
Antidepresivos tricclicos
HBP, Estreimiento y
Glaucoma.
Metoclopramida
Convulsiones.
c. acetil saliclico
Ulcera pptica.
Narcticos
HBP, Estreimiento.
Benzodiazepinas
Demencia, Sncopes.
Relajantes musculares
Insomnio.
-bloqueantes
Asma, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Enf. de

Raynaud, EPOC, Enf.
vascular.
Sedantes-Hipnticos
EPOC.
Suplementos de K+
Ulcera pptica.
Convulsiones, Hipotensin
postural.
Teofilina
Insomnio.
Clorpromazina
(*) = Beers MH.
HBP = Hipertrofia Benigna Prostata.
Sin embargo, los segundos frmacos en cuanto a

consumo son los antiulcerosos y dentro de estos los
inhibidores de la bomba de protones. El 9% de los
ancianos evaluados por Toms et al17 los consuman,
siendo los terceros frmacos ms utilizados en Atencin
Primaria tras el enalapril y el paracetamol. Las indicaciones teraputicas de los inhibidores de la bomba de
protones son el tratamiento de la lcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por reflujo, sndromes que cursan
con hipersecrecin como el Zollinger-Ellison18, la profilaxis de la ulcera de stress en el contexto de grandes
quemados, TCE etc.19-21, o asociados al consumo de
AINEs o antiagregantes22,23. Hay estudios en los que se
demuestra que el 34% de los pacientes que toman inhibidores de la bomba no tenan ningn criterio para
tomar esta medicacin14. Un dato significativo es que el
consumo de estos frmacos (fundamentalmente a
expensas de ranitidina y omeprazol) se ha multiplicado
por 3,7 desde el ao 1988 hasta 1997, pasando de las
4,73 dosis diarias por cada 1000 habitantes a 17,9624.
GRFICA 2
DISTRIBUCIN DEL CONSUMO DE FRMACOS
EN ANCIANOS QUE INGRESAN EN MEDICINA
INTERNA*
(*) = Tomado de Blasco F. Polimedicacin en el paciente anciano.

Efecto sobre su salud y sobre el sistema sanitario14.
Vol. 29N. 6-2005
157
Algo similar observamos con los psicotropos y fundamentalmente las benzodiazepinas. Los mdicos de
cabecera son los responsables de la prescripcin del 4576% de las benzodiazepinas25, y los estudios realizados
para explicar esta prescripcin establecen cinco factores determinantes:
1. el principal factor es la medicalizacin de la sociedad y su disminucin de la tolerancia al mal estar
emocional.
2. el segundo factor esgrimido es el aumento del nmero de patologas en las que se indica el uso de benzodiazepinas.
3. el tercer factor, y no por ello menos importante, es la
falta de tiempo en la consulta, es ms fcil prescribir que escuchar.
4. un cuarto factor sera el bajo nivel econmico y cultural de los consumidores, y por ltimo
5. se esgrime como otro factor favorecedor el hecho de
que las benzodiazepinas son eficaces y baratas26.
Por lo tanto no parece existir un uso racional de la
mayor parte de los frmacos que ocupan los primeros
lugares en el ranking de consumos (antiulcerosos, psicotropos y analgsicos), analicemos los factores asociados a un mayor consumo en la poblacin.
Qu factores se asocian al mayor consumo?
El principal factor asociado a un mayor consumo es
el nmero de diagnsticos al ingreso, lo que resulta del
todo lgico y no requiere ningn tipo de demostracin.
Sin embargo esto no implica que todos los frmacos
que se consumen sean necesarios. En el grupo de
pacientes con ms consumo de frmacos se da tambin
el mayor consumo de frmacos de Utilidad Teraputica
Baja (UTB), y el consumo de mayor nmero de medicamentos inadecuados para el anciano, fundamentalmente a expensas de los frmacos psicoactivos,
En segundo lugar, de entre todos los factores analizados, la edad es una constante en todos los estudios,
los pacientes ancianos consumen ms frmacos que los
jvenes, lo que se ha relacionado con la mayor prevalencia de patologas crnicas y tambin con un factor
poco tenido en cuenta, con la mayor frecuentacin de
los servicios sanitarios27, llegndose a la conclusin de
que la intervencin de mltiples prescriptores provoca
en ocasiones la duplicacin de tratamientos27 .Cada
especialista prescribe muchas veces sin tener en cuenta
las patologas de base del paciente o los tratamientos
TABLA V
EFECTOS ADVERSOS RECOGIDOS
EN EL ESTUDIO
Alteraciones electrolticas.
Insuficiencia renal
Sndrome confusional:
Opiaceos.
Intoxicacin por litio.
Diurticos (hiponatremia).
Hemorragia por anticoagulantes:
Warfarina.
Enoxaparina.
HDA por AINEs.
Retencin urinaria por anticolinrgicos.
Hipertiroidismo secundario a Amiodarona.
Hipotiroidismo sintomtico por Metimazol.
Broncoespasmo por Betabloqueantes.
Ileo paraltico por opiaceos.
Insuficiencia heptica por colchicina.
Parkinsonismo secundario a Neurolpticos.
Tos persistente por IECAs
previos, ocasionando un aumento innecesario del gasto,

un excesivo consumo de frmacos, y como no poda ser
de otra manera, un aumento de la iatrogenia. Otras
publicaciones relacionan el sexo femenino con un
mayor consumo de frmacos28, 29 y los pacientes institucionalizados consumen ms frmacos que los que
viven habitualmente en su domicilio, hablndose de
hasta tres veces ms30.
Existe pues una mala prescripcin de frmacos?
En un trabajo en el que se trata de establecer que
existe una mala y excesiva prescripcin de frmacos
sta puede ser la pregunta clave. No existe objecin
para la prescripcin de un frmaco cuando est indicado. Por lo tanto para responder a la pregunta se ha de
establecer si existe indicacin siguiendo para ello TRES
CONCEPTOS BSICOS que todo mdico debe tener en
cuenta a la hora de prescribir un frmaco:
1. El frmaco que toma tiene alguna utilidad?
Para responder a esta pregunta hemos recurrido, al
listado de frmacos UTB.
En el estudio realizado en el rea 8 de Madrid sobre
una muestra de poblacin que acudi a la consulta se
Vol. 29N. 6-2005
158
observ que el 15,51 % del gasto en frmacos en

pacientes procedentes de residencias se deba a este
grupo de frmacos, siendo el 6,17% para aquellos que
procedan de su domicilio. El 94% de los ancianos procedentes de residencia y 46% de los que procedan de
su domicilio consuman algn frmaco incluido en la
categora UTB7. Otros estudios no muestran datos tan
llamativos, estando el porcentaje de la poblacin general que consume frmacos UTB entre 12,7-18,2%31, 32.
El grupo de los vasodilatadores perifricos es el ms
utilizado. Al igual que en dos de los estudios anteriormente descritos31, 33 el mayor consumo se dio entre
pacientes que acudan desde residencias de ancianos.
2. Necesita el paciente tomar ese frmaco?
La respuesta en este caso se basa en un hecho universalmente reconocido. Los medicamentos son diseados con el propsito de aliviar, prevenir o curar
determinadas patologas o sntomas, si no existe este
precepto nada justifica su uso. Esto que puede parecer
algo descabellado no resulta infrecuente. En un estudio
ambulatorio realizado por McDonnell PJ et al34 encaminado a valorar los efectos derivados de la retirada de
todos los frmacos posibles, se observ que el motivo
esgrimido en el 8,5% de los casos para la interrupcin
de la medicacin fue el no tener ninguna indicacin.
Existen varios motivos por los que un paciente recibe un frmaco no indicado:
Utilizar los frmacos como placebo.
Otorgarle a un frmaco indicaciones que no posee,
como utilizar ansiolticos en el tratamiento mantenido de la hipertensin arterial.
Mantener de forma indefinida un medicamento una
vez finalizado el tiempo estimado para un tratamiento correcto. No es infrecuente que los especialistas
que han prescrito el medicamento no vuelvan a evaluar al paciente y el mdico de Atencin Primaria no
retire el tratamiento.
Efecto cascada.- bajo este epgrafe se recoge un
hecho observado con frecuencia en la medicina y por
el cual un determinado factor, generalmente la ansiedad del paciente o del propio mdico, inicia un proceso de acontecimientos concatenados con consecuencias previsibles e irreversibles en el paciente,
generalmente un dao fsico o psquico35. En la cascada teraputica, un frmaco produce un efecto
secundario que es tratado con otro frmaco. El ejemplo ms habitual son los mareos inespecficos en
muchas ocasiones asociados a la medicacin hipo-
tensora, mareos que son tratados con sulpirida, que a

su vez puede originar un parkinsonismo y recibir el
paciente un tercer frmaco como puede ser la l-dopa.
El mayor consumo de estos frmacos se da en
pacientes procedentes de residencias de ancianos, y con
el mayor nmero de diagnsticos al ingreso. El frmaco principal incluido en este grupo es un inhibidor de la
bomba de protones, el 34% de los que toman este grupo
de frmacos, no lo toman bajo ninguna indicacin
admitida para su uso como ya se ha explicado14.
Otros ejemplos de frmacos descritos en este grupo
son: el uso persistente de sulpirida para el tratamiento de
mareos inespecficos, o el consumo de cinitaprida administrado crnicamente en el tratamiento de dispepsia.
3. Es adecuado el consumo de ese frmaco en las
condiciones fsicas y mentales que tiene el paciente?
Para responder a esta ltima pregunta recurrimos al
documento de consenso sobre frmacos inadecuados para
el anciano expuesto por Hanlon JT et al12 y Beers MH13.
Un frmaco inadecuado es aquel que es potencialmente lesivo, pudiendo adems evitarse su uso al existir otra alternativa menos perjudicial e igual de efectiva. Puede ser inadecuado por la edad, al aumentar su
toxicidad en edades extremas de la vida, (un ejemplo
podra venir dado por la condicin mental, la cual desaconseja el uso de la mayor parte de frmacos psicoactivos por el aumento de la sedacin), o puede serlo por
las patologas de base que presente el paciente (ejemplo, usar betabloqueantes en pacientes asmticos).
El excesivo uso de medicacin inapropiada en los
ancianos ha sido descrito en otros trabajos29, 36, 37 siendo
los principales frmacos implicados los psicotropos
(neurolpticos, antidepresivos e hipnticos), seguidos
de los analgsicos y la digoxina. De la importancia de
lo inadecuado de su prescripcin son los datos aportados por Gurwitz8, al evaluar los efectos secundarios en
residencias de ancianos. La mayora se debieron a los
frmacos psicoactivos y principalmente a las benzodiazepinas- en nuestro estudio su mayor consumo se asociaba a la procedencia de residencias de ancianos, y a
un mayor nmero de diagnsticos al ingreso.
La conclusin obtenida tras responder a estas tres
preguntas es que el 52,3% de la poblacin estudiada
toma algn frmaco no indicado, no recomendado o
con baja utilidad teraputica, estando este consumo
asociado con ms frecuencia a aquellos que mas patologas tienen y a los que proceden de residencias de
ancianos.
NDICE 2005
INDICE
INFORMACIN TERAPUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Volumen 29, nms. 1 al 6 ( 2005 ) pginas 1 a la 172
A
Adalimumab: nota informativa, 29 (1): 19-20.
Adherencia teraputica en patologas crnicas:
estrategias, 29 (2):40-48.
Aminolevulinato de metilo: breve revisin, 29
(4):108.
Anciano polimedicado: efectos, 29 (6): 152-162.
Aprepitant: nota informativa, 29 (1): 20.
Aripiprazol: breve revisin, 29 (2): 54
Atazanavir: nota informativa, 29 (1): 20-21.
Anticoncepcin hormonal: novedades, 29 (3): 5768.
B
Bortezomib: nota informativa, 29 (1): 21.
Busulfano: novedad teraputica, 29 (1): 25-26.
C
Carbidopa: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Carglmico cido: nota informativa, 29 (1):21-22.
Cetuximab: nota informativa, 29 (1):22.
D
Dibotermina alfa: nota informativa, 29 (1):22-23.
Dopaje, salud y deporte, 29 (1): 1-11.
E
Eberconazol: breve revisin, 29 (1): 12-14.
Efalizumab: breve revisin, 29 (3): 74-75.
Embarazo e infeccin urinaria, 29 (2): 33-39.
Embarazo y estreptococo grupo B, 29 (5): 133
137.
Emcitrabina: nota informativa, 29 (1):23.

Entacapona: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Eplerenona: breve revisin, 29 (6): 163-164.
Estreptococo grupo B y embarazo, 29 (2): 3339.
Etambutol: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Everolimus: breve revisin, 29 (1): 14-15.
F
Fulvestrant: breve revisin, 29 (1): 15-16.
Farmacovigilancia:
Riesgo valvulopata por Pergolida, 29 (3): 7778.
Suspensin comercializacin de Cisaprida,
29 (3): 78.
Uso de los ISRS en depresin en nios y adolescentes, 29 (3): 79.
Seguridad cardiovascular del celecoxib, 29
(4): 109.
Laxantes con alto contenido en fosfatos:
riesgo de hiperfosfatemia, 29 (4): 109-110.
Parecoxib: riesgo cardiovascular en ciruga
de derivacin coronaria (bypass) y reacciones dermatolgicas graves, 29 (4): 110-111.
Suspensin de comercializacin de la especialidad farmacutica Meleril (tioridazina), 29 (6): 166.
Galantamina (Reminyl): incremento de la
mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve, 29 (6): 166-167.
Hepatitis inducida por el tratamiento combinado de rifampicina con saquinavir/ritonavir, 29 (6): 167-168.
Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de
la COX-2 y riesgo cardiovascular: nuevas
restricciones de uso, 29 (6): 168-169.
Fentanilo: uso en pacientes oncolgicos terminales, 29 (3):69 - 73.
NDICE 2005
G
Grupos teraputicos de mayor consumo durante
2004, 29 (2): 49-52.
I
Ibritumomab: nota informativa, 29 (1):24.
Indicaciones:
* nuevas autorizadas en 2004, 29 (1): 28-30.
* nuevas autorizadas en 1er semestre de 2005, 29
(5): 139-140.
Indicadores prestacin farmacutica a travs de
receta en 2004, 29 (2): 55.
Infeccin urinaria y embarazo, 29 (2): 33-39.
Insulina detemir: breve revisin, 29 (5): 138.
Intoxicaciones agudas en el hogar; exposiciones
por inhalacin, 29 (4):96-107.
Isoniazida: nueva asociacin, 29 (1): 26.
L
Levodopa: nueva asociacin, 29 (1): 26.
M
Metablicas enfermedades: tratamiento diettico,
29 (4):81-95.
Metilfenidato: novedad teraputica, 29 (1): 26.
Metformina: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Mitotano: breve revisin, 29 (6): 164-165.
Miglustat: nota informativa, 29 (1):24.
O
Omega-3 cidos, steres etlicos: breve revisin, 29
(1): 16-17.
Oxicodona: breve revisin, 29 (1): 17.
P
Pirizinamida: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Polimedicacin en el anciano: efectos, 29 (6): 152162.
Pregabalina: breve revisin, 29 (1): 17-18.
Principios activos de mayor consumo durante
2004, 29 (2): 49,53.
Prostatitis: tratamiento, 29 (6): 145-151.
R
Rifamicina: nueva asociacin, 29 (1): 26.
Rosiglitazona: nueva asociacin, 29 (1): 26.
S
Solifenacina: breve revisin, 29 (3): 75-76.
T
Toxina botulnica tipo A: novedad teraputica, 29
(1): 27.
V
Vacunaciones en nios con enfermedades de riesgo, 29 (5): 113-132.
Vacunas antigripales: composicin campaa
2005/2006, 29 (4): 111.
Z
Zoledrnico cido: nota informativa, 29 (1):25.
NDICE 2005
TEMAS PUBLICADOS
EN LAS SECCIONES I, II, III y IV DEL BOLETN
AO 2005
SECCIN I
Dopaje, salud y deporte. Dr. Casajs Malln JA. (N1).
Infeccin urinaria y embarazo. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia -SEGO. (N2).
Novedades en anticoncepcin hormonal. Dres. Lpez de Castro F, Lombarda Prieto J. (N3)
Tratamiento diettico de las enfermedades metablicas. Dras. Ramos Boluda E, Pascual Marcos MJ.
(N4)
Vacunaciones en nios con enfermedades de riesgo. Dres Ruiz Contreras J, Hernndez Merino A. (N5).
Tratamiento de las prostatitis. Dr. Garca- Arenzana Anguera JM. (N6).
SECCIN II
Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas crnicas. Dr. Orueta Sanchez R. (N2).
Grupos teraputicos y Principios activos de mayor consumo en el SNS durante 2004. (N2).
Uso de fentanilo en pacientes oncolgicos terminales: Est justificado su amplio uso?. Dres. Torrejn
Gonzlez M, Fernndez Bueno J, Sacristn Rodea A. (N3)
Intoxicaciones agudas en el hogar; exposiciones por inhalacin. Dras. Ballesteros Jernimo S, Ramn
MF, Martnez-Arrieta MR. (N4)
Estreptococo grupo B y embarazo. Dra. de Cueto Lpez M. (N5).
El anciano polimedicado. Dres.Blasco Patio F, Martnez Lpez de Letona J, Villares P, Jimnez AI. (N6).
SECCIN III
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS
Adalimumab: Humira (N1).

Aminolevulinato de metilo: Metvix (N4).
Aprepitant: Emend (N1).
Aripiprazol: Abilify (N2).
Atazanavir: Reyataz (N1).
Bortezomib: Velcade (N1).
Carglmico cido: Carbaglu (N1).
Cetuximab: Erbitux (N1).
Dibotermina alfa: Inductos (N1).
Eberconazol: Ebernet , Ebertop Ebersupol (N1).
Efalizumab: Raptiva (N3).
NDICE 2005
Emcitrabina: Emtriva (N1).

Eplerenona: Elecor, Inspra .(N6).
Everolimus: Certican (N1).
Fulvestrant: Faslodex .(N1).
Ibritumomab, tiuxetan: Zevalin (N1).
Insulina detemir: Levemir flexpen (N5).
Miglustat: Zavesca (N1).
Mitotano: Lysodren (N6).
Omega-3 cidos, steres etlicos: Omacor (N1).
Oxicodona: Oxycontin (N1).
Pregabalina: Lyrica (N1).
Solifenacina: Solifenacina Yamanouchi , Vesicare (N3).
Zoledrnico cido: Zometa (N1).
SECCIN IV
INFORMACIONES DE INTERS
Nuevas indicaciones autorizadas durante 2004. (N1).
Indicadores de la prestacin farmacutica del SNS a travs de receta. Ao 2004. (N2).
Medidas adoptadas en materia de Frmacovigilancia (N3):
Pergolida: riesgo de valvulopata.
Cisaprida: suspensin de comercializacin.
ISRS: uso en el tratamiento de trastornos depresivos en nios y adolescentes.
Seguridad cardiovascular del celecoxib: nuevos datos.
Laxantes con alto contenido en fosfatos: riesgo de hiperfosfatemia.
Parecoxib: riesgo cardiovascular en ciruga de derivacin coronaria (bypass) y reacciones dermatolgicas
graves.
Vacunas antigripales (Campaa 2005/2006). (N4).
Nuevas indicaciones durante el primer semestre de 2005. (N5).
Suspensin de comercializacin de la especialidad farmacutica Meleril (tioridazina).
Galantamina (Reminyl): incremento de la mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve.
Hepatitis inducida por el tratamiento combinado de rifampicina con saquinavir/ritonavir.
Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 y riesgo cardiovascular: nuevas restricciones de
uso.
Vol. 29N. 6-2005
159
Qu consecuencias tiene el excesivo uso de medicamentos?

Cada frmaco prescrito representa un precio para
el paciente y el mdico en tiempo y esfuerzo, adems
cada frmaco consumido provoca un trabajo en la economa interna del organismo y muchos de ellos tienen
efecto secundarios. Las reacciones adversas a los frmacos son evidentemente mucho menos probables
cuando se reduce la exposicin total a ellos38. Existe
un principio fundamental que rige cualquier actividad
diaria en la vida de un mdico, primun non nocere, lo
primero es no daar, no debemos administrar frmacos
si no tenemos claro para que los usamos, y el tiempo
durante el cual los vamos a utilizar. Las consecuencias
pueden ser analizadas en dos mbitos.
EFECTOS DERIVADOS DEL CONSUMO EXCESIVO DE FRMACOS
SOBRE EL SISTEMA SANITARIO
En un metaanlisis realizado por Alonso et al39 sobre

22 estudios, de diversos pases, que evaluaban los
ingresos por EAF se estima que suponen un 7% de los
ingresos hospitalarios. Al analizar los estudios que
enfocaban los ingresos por EAF en personas > 64 aos
las cifras oscilan entre un 7,2% hasta un 16,8%6, 40-42
cifras mas elevadas que las mostradas al analizar los
datos en una poblacin general. Podemos decir pues
que constituyen una causa importante de ingreso.
SOBRE LA SALUD DE LOS PACIENTES
El principal efecto a analizar es la mortalidad derivada. Los estudios sobre mortalidad por EAF ofrecen cifras
entre el 0,34%43-1%44en estudios sobre poblacin general, y el 2,6%45 en los que analizan los ingresos por EAF.
Al observar los efectos sobre la salud del paciente
podemos afirmar que en su conjunto los frmacos cardiovasculares representan el 48%46-60%14, 47, de los
efectos adversos descritos en diversos estudios. Lip
GY et al48 establecieron que el 34% de los pacientes
hipertensos presentan una reaccin adversa a los frmacos antihipertensivos siendo la principal causa del
incumplimiento teraputico. La explicacin a tan alto
ndice de efectos secundarios podra encontrarse en las
dosis que reciben los pacientes. Los principales cuadros recogidos, (insuficiencia renal y alteraciones inicas), son dosis dependiente y a las mismas dosis son 2
a 3 veces ms frecuentes en ancianos que en adultos

jvenes49, 50.
El tercer tipo de frmacos en discordia son los
AINEs. En Espaa se estima que la incidencia de HDA
es de 650 casos por 1.000.000 de habitantes/ao, siendo el 40% de ellos atribuibles al cido acetil saliclico
(AAS)51. Un dato llamativo es que muchos de estos
pacientes no tomaban un frmaco antiulceroso14, cuando la edad de > 65 aos es un criterio de profilaxis de
la ulcera gastroduodenal por AINEs52, 53.
Dentro del resto de cuadros observados, otro tipo de
EAF lo constituye el sndrome confusional agudo. La
incidencia real de este tipo de patologa es difcil de
evaluar, ya que muchos de los pacientes ancianos presentan algn grado de demencia. Se estima que los cuadros confusionales agudos afectan al 15-20% de los
ancianos hospitalizados, siendo los pacientes ms
ancianos y con afectacin del estado cognitivo los ms
predispuestos54. Los principales factores desencadenantes son los frmacos psicoactivos y las alteraciones
inicas producidas por los diurticos55.
El ltimo bloque en cuanto a frecuencia lo constituyen las hemorragias secundarias al uso de anticoagulantes. Kearon et al56 analizaron la anticoagulacin de
baja (INR 1,5-1,9) o alta intensidad (INR 2-3), obteniendo una densidad de incidencia de sangrado de
4,9/100 persona-ao y 3,9/100 persona-ao anticoaguladas, respectivamente, no existen diferencias significativas en cuanto a sangrado entre ambos grupos si bien
se obtuvieron mejores resultados teraputicos con un
INR de 2-3.
Los principales factores favorecedores de las hemorragias por anticoagulantes orales son los propios frmacos que actuaran desplazando al anticoagulante de
las protenas (AAS, fenilbutazona), o inhibiendo su
metabolismo heptico, (inhibidores de la bomba de
protones, benzodiazepinas, etc.)57. El riesgo de sangrado tambin es mayor en los pacientes de ms edad58.
FACTORES ASOCIADOS A EAF
Dos son los principales factores, edad y polimedicacin. En un trabajo de 1969 Hurwitz N59 ya establece
que las reacciones adversas son ms frecuentes en
ancianos. Phirmohamet M et al45 realizaron un estudio
sobre un total de 18.820 pacientes que ingresaron en
dos hospitales ingleses. Los pacientes con EAF tenan
una media de edad significativamente mayor que aquellos que no presentaban EAF: 76 aos (65-83) vs. 66
Vol. 29N. 6-2005
160
aos (46-79). Esta cifra es an ms relevante si se evala conjuntamente con otros estudios de ingresos por
reacciones adversas realizados en la poblacin general,
con medias de edad de 54-70 aos, las tasa de ingreso
oscilan entre el 3,19-10%60-63, cifras menores que las
observadas en los estudios en ancianos ya comentadas
con rangos 7-16,8%.
El otro factor es la polimedicacin. Algunas publicaciones son muy aclaratorias respecto a esta observacin. Willianson J64 objetiv que en pacientes ancianos
que reciban un slo frmaco la proporcin de los que
presentaban un efecto adverso fue del 10%, sin
embargo entre los que reciban 6 o ms frmacos este
cifra se incrementaba hasta el 27%. Chan M et al46,
demostraron que los pacientes mayores de 75 aos de
edad que ingresaban en un hospital por un efecto
adverso tomaban ms medicamentos que aquellos que
ingresaban por otro motivo. Existen otros muchos
estudios que apoyan este dato, realizados sobre ancianos hospitalizados47, o sobre ancianos que haban sido
dados de alta del hospital y seguidos a lo largo del mes
siguiente65.
Son evitables los EAF?
La mayora son evitables. Hanlon JT, Weinberger
M et al66 estudiaron de forma ambulatoria que porcentaje de efectos adversos se podan prevenir. El 35% de
los pacientes de su estudio tena al menos un efecto
adverso y de estos el 95% fue clasificado como prevenible, solventndose con el ajuste de la medicacin. En
el caso de los que condicionan el ingreso hospitalario,
se estima segn diversas publicaciones que las causas
de ingreso por medicacin fueron prevenibles en el
5346-62,318% de los casos. Si nos centramos en un
medio extrahospitalario como son las residencias de
ancianos en un estudio realizado por Gurtwitz JH et
al8, que centran su anlisis sobre 546 efectos adversos
observados a lo largo de un ao, el 51 por ciento fueron prevenibles. De lo aqu descrito podemos afirmar
que entre el 50-70% de los episodios adversos observados son evitables.
Cules seran las principales causas?. En el estudio de Gurtwitz, anteriormente citado, se observa que
en el 67% de los casos exista una inadecuada monitorizacin de la terapia, el 51% tena dosis inapropiadas
de medicacin, en un 33% de los casos estuvo implicado un mal cumplimiento del tratamiento, un 26% existan interacciones medicamentosas, en un 3% el medicamento estaba contraindicado en el paciente y slo un
1% present una reaccin alrgica.
CONCLUSIONES
Hay que concienciar al enfermo y al mdico que los
medicamentos no estn exentos de riesgos. Se deben
pautar cuando existe una clara indicacin, y una vez
cumplida su misin deben retirarse, slo de esta forma
se lograr disminuir la incidencia de este problema en
nuestro medio. Todo mdico, y ms en Atencin
Primaria, debe tener una visin global del paciente para
adecuar la prescripcin a las caractersticas individuales del enfermo.
Las residencias de ancianos parecen jugar un papel
importante en la mala prescripcin y el excesivo uso de
medicacin no indicada, inapropiada o inadecuada para
el paciente anciano.
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Mdulo 11
Lectura Recomendada
http://www.economiadelasalud.com/ediciones/66/08_pdf/analisis66.pdf
CONOCIMIENTOS BSICOS EN FARMACOLOGIA

Modulo 12. Resumen y Glosario de trminos
Dra. Victoria Cano
Facultad de Farmacia
Universidad CEU San Pablo
Conceptos:
Frmaco o Principio activo: sustancia qumica capaz de interaccionar con un organismo
vivo y generar una respuesta.

Medicamento: sustancia o mezcla de sustancias que con una forma farmacutica
adecuada, es capaza de curar, aliviar, prevenir o diagnosticar una enfermedad.
La Farmacodinamia es la parte de la Farmacologa encargada de estudiar el

mecanismo de accin de los frmacos.
La especificidad de la unin del frmaco con la clula es posible gracias a la

existencia de unos componentes celulares denominados DIANAS.
Los mediadores endgenos o los frmacos actan sobre sus receptores

produciendo un estado activo que va a poner en marcha una serie de
mecanismos intracelulares, conocidos genricamente, como mecanismos de
transduccin o de sealizacin.
Farmacocintica:
oLiberacin
oAbsorcin
oDistribucin
oMetabolismo
oExcrecin
LA FORMA FARMACUTICA
Una Forma farmacutica o forma de dosificacin es el resultado de aplicar un proceso tecnolgico
al frmaco que confiere al medicamento caractersticas adecuadas para su administracin, correcta
dosificacin y eficacia teraputica.
A travs de la forma farmacutica podemos modular la actividad del frmaco, segn los excipientes
que acompaen al principio activo y el proceso tecnolgico aplicado, y cambiar la velocidad de
liberacin y/o el lugar de liberacin del frmaco. Permite vectorizar el frmaco, es decir, hacer que
llegue al rgano o clula diana, minimizando los efectos secundarios.
El diseo de la forma farmacutica depender de la va de administracin a utilizar, adecuando la
liberacin del frmaco a las condiciones fisiolgicas de la va. Es necesario, adems, realizar una
correcta administracin del medicamento para obtener unos efectos teraputicos ptimos.
Tolerancia: Es la disminucin del efecto farmacolgico de un

frmaco durante un tratamiento prolongado.
Dependencia Fsica: Situacin en la que el organismo necesita la
presencia de un determinado frmaco para mantener su funcin
normal.
Adiccin: esquema de conducta que se caracteriza por la

participacin incondicional de un individuo en la bsqueda y el
consumo de una sustancia
Una reaccin adversa es cualquier respuesta a un medicamento nociva y no

intencionada, que se produce a la dosis que se aplica normalmente en el ser humano
cuando se utiliza para
la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de una
enfermedad, o para la restauracin o modificacin de funciones fisiolgicas.
Una reaccin de hipersensibilidad a medicamentos es un tipo de reaccin adversa

debida a la aparicin de una respuesta adversa por parte del sistema inmunolgico
del paciente contra un determinado frmaco o frente a alguno de sus metabolitos.
Las sospechas de reacciones a adversas a medicamentos se notifican a travs del

Programa de Notificacin Espontnea de la Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios, cuyo principal objetivo es detectar de forma precoz las seales
de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos que ya estn
comercializados.
La farmacogentica se basa en el estudio de las bases genticas de las diferencias

interindividuales en la respuesta a frmacos y tiene como objetivo el desarrollo de la
medicina individualizada para optimizar la eficacia de los frmacos y reducir la
toxicidad de los mismos.
Una interaccin farmacolgica es la modificacin cuantitativa o cualitativa en el

efecto de un frmaco, producido por la administracin simultnea de otro frmaco o
de un alimento.
Investigacin de Medicamentos.
Investigacin Preclnica
Animales de
experimentacin
Eficacia
Seguridad
Ensayos sobre los mecanismo de accin y efectos en el organismo

Toxicologa Preclnica
Caracterizar principalmente el perfil de seguridad del candidato a fin de reducir y
anticipar en lo posible el riesgo existente para humanos antes de comenzar el
ensayo clnico
Investigacin Clnica
Fase I
Fase II
Fase II
Comercializacin
Fase IV
Ensayo clnico: toda investigacin efectuada en seres humanos para

determinar o confirmar los efectos clnicos, farmacolgicos y/o dems efectos
farmacodinmicos y/o de detectar las reacciones adversas y/o de estudiar la
absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de uno o varios
medicamentos en investigacin con el fin de determinar su seguridad y/o
eficacia.
UTILIZACION DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES
Durante el embarazo se producen importantes cambios fisiolgicos para favorecer el

crecimiento adecuado del feto que, a su vez, se traducen en alteraciones de los
procesos farmacocinticos (absorcin, distribucin y eliminacin). Todos los frmacos
administrados a la madre pueden atravesar la barrera placentaria en mayor o menor
concentracin dependiendo del tipo de frmaco, y alcanzar concentraciones altas en
la sangre fetal. Para evitar efectos adversos o teratognicos en el embrin o en el feto,
se debe: i) seleccionar el frmaco de mayor experiencia clnica, que haya demostrado
su seguridad sobre el feto, ii) slo utilizar frmacos cuando sea estrictamente
necesario, iii) a la menor dosis y el menor tiempo posible.
La administracin de frmacos durante la lactancia puede provocar efectos adversos en

el lactante que son dependientes: i) de la cantidad de leche ingerida por el lactante, ii)
del tipo de frmaco y iii) de la duracin de las concentraciones del mismo en la madre.
La actitud ms conservadora para evitar algn riesgo, es: i) seleccionar los frmacos
que hayan demostrado su seguridad en esta etapa, ii) a la mnima dosis eficaz, iii) evitar
la lactancia en el momento de la concentracin mxima del frmaco y iv) suspender la
lactancia si el frmaco es potencialmente txico para el nio.
El desarrollo de un nio desde su nacimiento hasta la edad adulta es un proceso

continuo que va a afectar a las funciones orgnicas y a la composicin corporal,
modificando la farmacocintica y la farmacodinmica de los frmacos administrados.
Las dosis de los frmacos se ajustarn en funcin del peso y de la superficie corporal y
de acuerdo a la edad peditrica. Se seleccionarn, preferiblemente, los frmacos de
mayor experiencia clnica en nios, evitando los de reciente comercializacin.
El envejecimiento implica cambios fisiolgicos que causan alteraciones

farmacocinticas y farmacodinmicas, muy variables entre los distintos pacientes.
El cambio farmacocintico ms importante es la reduccin de la excrecin renal de
los frmacos, lo que obliga a realizar ajuste de la dosis administrada en funcin del
valor del aclaramiento de creatina del paciente, con el fin de evitar problemas de
sobredosificacin. El paciente anciano es un paciente polimedicado debido a que
presenta pluripatologa, por ello en su control farmacoteraputico se debe valorar
la presencia de interacciones farmacolgicas, reacciones adversas y utilizacin
innecesaria de frmacos.
Nuevas Terapias. La Biotecnologa para la obtencin de Frmacos.

La Biotecnologa ha revolucionado el diagnostico, tratamiento y prevencin de muchas
enfermedades.
Los frmacos biotecnolgicos son agentes teraputicos obtenidos mediante mtodos
biotecnolgicos. Generalmente se trata de sustancias qumicamente complejas, lo que
dificulta en extremo o impide su sntesis mediante procesos qumicos convencionales.
La tecnologa del ADN recombinante, puede ser definida como el proceso mediante el
cual se consigue la clonacin del gen que codifica una determinada protena, en un
vector y la produccin as de esta protena en una bacteria, levadura o en una clula de
mamfero, para su posterior aislamiento purificacin y utilizacin como agente
terapetico.
Smbolos y siglas en el cartonaje

Con receta mdica
Psicotrpos
Estupefacientes
Caducidad inferior a 5 aos
Conservar en frio
No conducir ni manejar maquinaria peligrosa
Produce fotosensibilidad
TLD
Tratamiento Larga Duracin
DH
Diagnostico Hospitalario
EFP
Especialidad Farmacutica Publicitaria
EFG
Especialidad Farmacutica Genrica
Muchas Gracias

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Conocimientos Bsicos en Farmacologa

Dra. Lidia Morales y Dra. Nuria del Olmo

ESQUEMA DEL MDULO

4. Acciones de los frmacos sobre los

Qu ocurre cuando se produce esta

La especificidad de la unin del frmaco con la clula es

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

Naturaleza de las Dianas

COX: Diana para AINEs

Efecto analgsico, antitrmico,

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

Transportador de 5-HT3, inhibida por

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

Son responsables de la comunicacin intercelular.

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

Activacin del receptor

Los mediadores endgenos o los frmacos actan sobre sus receptores

Activacin del receptor

cambio conformacional activo

Activacin del receptor

Efecto Farmacolgico Observable

Clasificacin de los Frmacos segn su efecto

cambio conformacional activo

cambio conformacional inactivo

Agonista = F que acta como el mediador endgeno

Clasificacin de los Frmacos segn su efecto

cambio conformacional activo

cambio conformacional inactivo

DIANAS FARMACOLGICAS: Cmo son?

El frmaco unido al ADN impide su sntesis, y por lo tanto,

ADN+ Frmaco citosttico

Una vez que el frmaco circula por sangre y comienza a distribuirse, el

Dr. Antonio Aguilar Ros

Dr. Antonio Aguilar Ros

Estas reacciones tienen lugar principalmente en el hgado, aunque hay otros

Dr. Antonio Aguilar Ros

La oxidacin es el tipo de reaccin ms frecuente y es llevada a cabo mediante

FACTORES QUE AFECTAN AL METABOLISMO

Aguilar Ros A, Caamao Somoza M, Martn

Domenech J, Martnez J, Peraire C. Tratado

Ruiz Gayo M, Fernndez-Alonso M. Fundamentos

Los frmacos, de forma inalterada, o a travs de sus metabolitos, salen del

Dr. Antonio Aguilar Ros

Dr. Antonio Aguilar Ros

4. EXCRECIN DE FRMACOS: excrecin renal

La excrecin renal es con mucho la ms

Dr. Antonio Aguilar Ros

EXCRECIN RENAL: filtracin glomerular

Dr. Antonio Aguilar Ros

EXCRECIN RENAL: secrecin tubular

La secrecin tubular es responsable

Dr. Antonio Aguilar Ros

EXCRECIN RENAL: reabsorcin tubular

EXCRECIN POR HECES

Dr. Antonio Aguilar Ros

CICLO ENTERO HEPTICO

El frmaco en el hgado forma

OTRAS VAS DE EXCRECIN

Dr. Antonio Aguilar Ros