Dr.

Serban Ardeleanu

Astmul bronsic

Astmul bronsic reprezinta un sindrom inflamator

cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi cu

susceptibilitate genetica si se manifesta prin
obstructie bronsica reversibila, partial sau complet,
spontan sau sub tratament si n care se manifesta
sindromul de hiperreactivitate bronsica la stimuli
variati.

Epidemiologie
descriptiv 1
Rspndire mondial peste 300 milioane indivizi

afectati.
Lipsa unei definiii precise i general acceptate face
dificil comparaia ntre diferitele zone ale globului.
Mortalitatea absolut a fost estimata la 250.000
decese/an far a exista corelaii cu incidena bolii.

Epidemiologie
descriptiv 2
Costul este direct influenat de nivelul individual de control atins i

capacitatea de a evita exacerbrile.

Tratamentul de urgen are costuri mai ridicate dect cel de

ntreinere.
O component important a costurilor generate de astmul bronic

este reprezentat de componenta non-medical.

ngrijirile medicale conform ghidurilor n vigoare sunt cost-eficiente.

Costul tratamentului poate avea consecine financiare importante n

unele cazuri.

Clinic

Dispnee

Wheezing
Tuse

Arborele bronsic
Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor

intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principala bronhii lobare (3 pentru
plamanul drept si 2 pentru cel stang)bronhii
segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman;
cate una pentru fiecare segment
pulmonar)bronhii interlobularebronhiole
terminalebronhiole respiratoriicanale
alveolare.

Bronhiolele respiratorii si terminale prezinta

un strat muscular foarte dezvoltat, care

intervine activ in modificarea lumenului
bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei
aerului in caile pulmonare.

Investigatii
Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) este

volumul de gaz expulzat din plamini in prima secunda

a expirului fortat.
VEMS se exprima in litri sau % din CV.
CV (capacitatea vital) medie la vrsta de 25 de ani, este
de 3,35 litri aer la femei i de 5,05 l aer la brbai. La 65
de ani, valorile corespunztoare sunt 2,61, respectiv 3,88 l
aer
La 25 de ani VEMS reprezint n medie 84% din CV, la 65
de ani reprezint doar 74 77 % din CV.

Clasificarea severitatii astmului

Simptome peste zi

Simptome peste
noapte

< 1 data pe saptamna

Treapta I
PEF normal
2 ori pe luna
Intermitent asimptomatic ntre
crize
> 1 data pe saptamna
Treapta II
dar > 1 data pe zi
Persistent
> 2 ori pe luna
Crizele pot afecta
usor
activitatea
Treapta III
Zilnic
> 1 data pe
Persistent
Crizele afecteaza
saptamana
moderat
cavitatea

Treapta IV
Persistent
sever

Permanent
Activitate fizica
limitata

Frecvent

PEF sau VEMS

Variatia PEF
80%
<20%

80%
20-30%
60-80%
>30%
60%
>30%
Prezenta uneia dintre caracteristicele
severitatii este suficienta pentru a include
pacientul n categoria respectiva. Pacientii
clasificati cu astm sever include si pacientii
cu crize grave intermitente.

Factorii de risc
Factorii de risc pentru a dezvolta astm bronic sunt:

-rinita alergic;
-eczema (un tip de alergie ce afecteaz pielea);
-predispoziia genetic un printe, un frate sau o sor
care prezint astm bronic.

Factori declansatori
Simptomele se manifesta sau se agraveaza n prezenta:

animalelor cu blana
aerosolilor chimici
schimbarilor de temperatura
acarienilor din praful de casa
medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
la practicarea efortului
polenului
infectiilor respiratorii (virale)
fumului de tigara
manifestarilor emotionale intense

Diagnostic i clasificare
Forme particulare de astm:
Cough-variant asthma variabilitate a probelor
ventilatorii, eozinofilia sputei
Bronho-constricia indus de efort test alergare 8
minute, rspuns prompt i prevenie prin administrare
de simpatomimetice

Diagnostic i clasificare
Explorri recomandate
Teste de provocare bronic:

Metacolina, histamina, manitol, efort fizic

Sensibilitate crescut, specificitate moderat

Markeri ai inflamaiei bronice

Numrul de eozinofile sau polimorfonucleare n sputa
eliminat spontan sau indus cu soluii saline hipertone.
Nivelul NO sau CO n aerul expirat.
Determinarea statusului atopic

Caz clinic
Pacienta P.S., in varsta de 1 an si 3 luni, se prezinta insotita

de mama la cabinetul medicului de familie pentru:

- tuse iritativa, chintoasa, predominant noaptea, care nu lasa

copilul sa doarma;
- dispnee;

- stare de agitatie;
- inapetenta.

Antecedente
este copil de rangul II, nascuta la termen, eutrofica,

alimentata artificial cu lapte praf pana la varsta de 12

luni, apoi cu lapte de vaca;
- diversificarea alimentatiei a inceput devreme, la 3

luni, corect, dar in prezent copilul consuma moderat

ciocolata, prajituri, chipsuri si pufuleti, zilnic.

 Parintii micutei sunt tineri, sanatosi, fumatori

amandoi, dar nu se fumeaza in casa, iar conditiile de

viata sunt bune, nefiind vorba de o familie problema
sociala.
Nu exista in antecedentele heredo-colaterale alergii
cronice si nici astm bronsic.
La domiciliul familiei nu exista animale de casa,
pasarele sau pesti, dar se folosesc pentru dormit
perne din puf si paturi de lana.

Antecedente
In urma cu 3 saptamani, pacienta a prezentat un episod de

IACRS, cu rinoree, tuse productiva, subfebrilitate, insotit de

conjunctivita ambii ochi, afectiunile fiind tratate simptomatic cu
antiinflamatorii, antipiretice si mucolitice, precum si instilatii
oculare prescrise de medicul oftalmolog.
Simptomele s-au remis, persistand insa o tuse seaca,
nocturna, precum si rinoreea, dar fara a ingrijora parintii.
De retinut de asemenea este ca fetita a prezentat doua
episoade de bronsiolita, la 8 luni si 12 luni, pentru care a fost
spitalizata, precum si o eczema atopica pe ambii obraji, tratata
de dermatolog cu corticosteroide topice si recomandari de
alimentatie, regimul fiind respectat de mama pana la disparitia
eczemei, dupa care a fost intrerupt.

Istoric
Mama afirma ca simptomele acuzate au debutat in

urma cu doua zile, in cursul noptii, cu o chinta de

tuse iritativa, care a produs si voma, iar la
administrarea din proprie initiativa de ibuprofen,
fenspiridum si instilatii nazale cu tixocortolum nu sau ameliorat, chiar s-au agravat, motiv pentru care
decide sa se prezinte cu copilul la medicul de
familie.

Examen clinic
stare de agitatie si irascibilitate;
- conjunctivele ambilor ochi sunt hiperemice;
- rinoree apoasa;
- obstructie nazala;
- batai preinspiratorii ale aripilor nasului;
- faringe hiperemic;
- usoara cianoza periorala si perinazala;

Examen clinic
dispnee expiratorie;
- expir prelungit;
- wheezing;
- polipnee;
- tiraj intercostal bilateral;
diminuarea murmurului vezicular pe intreaga arie pulmonara

bilateral cu hipersonoritate;

Examen clinic
- alura ventriculara este de 136 de batai pe minut,

ritmice;
- matitatea cardiaca usor diminuata;
- ficat si splina in limite normale;
- prezenta sibilantelor si discrete subcrepitante in

ambele campuri pulmonare.

Diagnostic prezumtiv
Pe baza acestor date, medicul pune diagnosticul prezumtiv de

astm bronsic in criza.

La emiterea acestui diagnostic s-au luat in calcul anamneza,
in special existenta celor doua episoade de obstructie
bronsica reversibila din ultimele 6 luni (bronsiolitele), eczema
atopica din antecedente, acestea fiind considerate semne de
teren alergic, precursoarele declansarii unui astm bronsic
alergic, precum si rezultatul examinarii fizice a copilului.
Anamneza, precum si datele clinice obtinute pledeaza pentru
diagnosticul de wheezing recurent, dar, conform ghidurilor
medicale, aceasta afectiune este considerata o forma de astm
bronsic a copilului mic.

Dg diferential
- fibroza chistica;
- corp strain intrabronsic;
- bronsectazie;
- bronsiolita acuta;
- deficit de alpha-tripsina;
- deficite imunologice serice;
- malformatii mediastinale cu sindrom de compresiune.

 Toate aceste afectiuni sunt infirmate insa de

existenta infectiei respiratorii in urma cu trei

saptamani, de etiologie virala, care probabil a
declansat criza actuala.
De asemenea, persistenta tusei iritative, cu caracter

nocturn, caracterul expirator al dispneii, wheezing-ul,

precum si simetria patologiei auscultatorii, fara a uita
nici factorii ambientali orienteaza catre diagnosticul
pozitiv, de certitudine, de astm bronsic.

??
Un semn de intrebare ramane insa diagnosticul diferential cu

bronsiolita acuta, dificil de realizat, deoarece simptomatologia

este aceeasi.
Medicul de familie, in urma diagnosticului, stabileste aplicarea

tratamentului de urgenta, adica administrarea unui 2

antagonist inhaler cu actiune rapida, cu ajutorul
nebulizatorului, folosindu-se salbutamol 1,5 mg (0,1-0,2 mg/kg
corp), la interval de 20 de minute intre inhalatii. Simptomele se
reduc dupa prima inhalatie si dispar cu totul dupa a doua
inhalatie. Raspunsul bun la aceasta terapie sustine inca o data
diagnosticul incriminat.

Investigatii
medicul nu decide trimiterea catre internare a copilului in clinica de

pediatrie, dar pentru o mai buna orientare a diagnosticului, privind si

etiologia acestuia, recomanda urmatoarele investigatii:

- hemoleocograma completa cu formula leucocitara;

- calcemie;
- determinarea Ig E si Ig G4;
- testul sudorii (pentru mucoviscidoza);
- teste de sensibilizare;
- dozarea leukotrienelor;
- IDR la PPD;
- radiografie mediastino-pleuro-pulmonara;
- ex. coproparazitologic.

 De asemenea, medicul de familie recomanda tratamentul de

fond (controller) pe care il va urma fetita la domiciliu, pana la

aflarea rezultatelor investigatiilor paraclinice:
montelukastum 2 mg/zi - fiind medicament de prima intentie

pentru tratamentul de fond al astmului usor al copilului mic, de

etiologie virala, singurul inhibitor de leukotrine, cu efecte adverse
neglijabile si minore;
salbutamol sirop, 2 ml x 4/zi , fiind un 2 antagonist cu actiune
rapida, bine tolerat si usor de administrat;
ketotifen sirop, 3,5 ml/12 ore, un antagonist al receptorilor H1, cu
efect inhibitor asupra raspunsului alergic.

 Medicul de familie recomanda modificarea mediului

ambiental al copilului, privitor la fumatul parintilor,

indepartarea obiectelor de puf si lana din casa,
schimbarea alimentatiei copilului, cu evitarea
dulciurilor, cacao, fainoase in exces, precum si
alimentelor continand conservanti si aromatizanti,
coloranti sintetici.

Rezultate
La revenirea pacientei la cabinet, pentru control si cu rezultatele

investigatiilor efectuate, apar urmatoarele aspecte patologice:

- eozinofilie moderata (4%) - nu recomanda introducerea

corticoterapiei;
- valori crescute ale Ig E si Ig G4;
- calcemie serica 7,9 mg%;
- calciu ionic 2,5 mq/l;
- examenul radiologic evidentiaza hipertransparenta difuza a

campurilor pulmonare bilateral, dar fara modificari importante ale

toracelui osos, cu usoara accentuare bilateral a desenului
peribronhovascular.

 Nu s-au putut efectua dozarea leukotrienelor, testul

sudorii si testele de sensibilizare, pentru care copilul

urmeaza a fi trimis intr-o clinica de specialitate, daca
va fi nevoie in continuare.
Aceste rezultate confirma diagnosticul de astm
bronsic usor, pus in cabinetul medicului de familie,
iar controlul facut micutei paciente releva disparitia in
totalitate a simptomatologiei, evolutia fiind favorabila,
ceea ce subliniaza inca o data certitudinea
diagnosticului.

 Medicul de familie considera ca tratamentul si-a atins

obiectivul, nefiind necesara adaugarea altor

medicamente cu efect bronhodilatator sau
corticoterapia antiinflamatorie, mai ales fiind vorba
de varsta mica a pacientei.

Tratamentul recomandat urmeaza a fi administrat

timp de trei luni, adaugandu-se pentru hipocalcemie

colecalciferol picaturi 2/zi si calciu 500 mg/zi 10
zile/luna, trei luni consecutiv.

 De asemenea, medicul recomanda pentru cresterea

rezistentei organismului la infectiile virale Izoprinozine - 250

mg x 2/zi, timp de 7 zile/luna, trei luni consecutiv.
In acest caz se demonstreaza implicarea medicului de familie

in depistarea viitorului astmatic si fara costuri suplimentare,

folosind ghidurile de management al astmului bronsic, se
poate trata forma usoara a bolii, in special la varste foarte
mici, sugari si copii mici; atenta monitorizare a acestora,
precum si recomandarea tratamentului adecvat de medicul de
familie, cel mai aproape de copil si de familie, poate realiza un
prognostic bun al bolii, pana la remiterea totala, scazand astfel
costurile de mai tarziu, sociale si financiare, pentru un
astmatic adult.

Principii de tratament
orice astmatic trebuie sa stie ca exista medicamente utile ca

tratament cronic (tratament de fond) si alte medicamente utile

doar n criza (tratament de salvare).

Cea mai simpla terapie n astm este terapia inhalatorie (cu

spray-uri). Ea trebuie privita nu ca tratament de ultima faza a

bolii ci, dimpotriva, ca tratament de nceput. Spray-urile contin
doze mici de medicamente care se duc numai n bronhii,
neavnd efecte generale (sunt de fapt un tratament local). Astfel,
spray-urile sunt potrivite pentru tratamentul de lunga durata,
fara sa aiba efecte adverse asupra ntregului corp. Spray-urile nu
creeaza dependenta; ele pot fi necesare toata viata pentru ca
boala pe care o trateaza, astmul, este o boala cronica.
tratament de fond: corticoizi spray (n doza adaptata nivelului
de severitate), salmeterol spray, montelukast, sau combinatii ale
lor.

Principii de tratament
tratament de salvare: salbutamol sau atrovent, sub forma de spray

(exista si solutie pentru aerosoli sau unele preparate injectabile).

Terapia clasica:
un spray cu cortizon folosit cu regularitate zilnic n doza prescrisa,
un spray cu salbutamol folosit la nevoie (criza de sufocare, tuse,
senzatie de constrictie a pieptului sau orice alt simptom respirator).
Daca nevoia este zilnica si depaseste 6-8 pufuri, nseamna ca boala nu e
bine tinuta n fru si tratamentul de fond trebuie amplificat.
Atentie la teama de cortizon: de cele mai multe ori astmaticii se tem

pe buna dreptate de cortizonul folosit pe perioade lungi de timp. Este

adevarat ca apar efecte adverse osoase, metabolice, gastrice, ale pielii la
cortizonul sub forma de pastile sau injectii. Nu nsa si la spray, care are
o doza foarte mica de cortizon si, fiind administrat ca spray, nu are efect
pe ntregul organism.

Utilizarea corecta a spray-ului

Clasicul "spray" (metered dose inhaler - MDI) elibereaza la

fiecare apasare o doza fixa de medicament. Pentru a obtine

efectul asteptat, administrarea trebuie sa fie corecta si substanta
activa sa ajunga n plamni. Utilizarea incorecta va duce la
ideea gresita ca spray-ul este ineficient.
Etapele administrarii corecte a unui puf:
ndepartarea capacului
scuturarea spray-ului
expir profund
pozitionarea spray-ului ntre buze
inspir profund simultan cu apasarea o data pe dispozitiv
mentinerea unei apnei de 10 secunde
expir lent pe nas

Utilizarea unui spacer

Datorita dificultatilor de sincronizare ntre inspir si apasarea pe

spray, administrarea poate esua. De aceea, pentru spray-uri este
recomandata utilizarea unui spacer sau camera de inhalatie, care
permite o administrare mai usoara si mai completa a
medicamentului.
Iata etapele administrarii corecte a spray-ului prin spacer:
ndepartarea capacului spray-ului
scuturarea lui
adaptarea la spacer
expir profund, apoi introducerea n gura a celuilalt capat al
spacer-ului
apasarea pe spray (se pot da 2 pufuri n spacer)
inspir lent si profund pe gura, expir lent pe nas, de 3-4 ori

Atentie

Totdeauna dupa administrarea spray-urilor cu cortizon

este recomandata clatirea gurii cu apa sau solutie de

bicarbonat, pentru a evita aparitia candidozei bucale.

Alte metode
Pentru administrarea pe cale inhalatorie se mai pot

folosi si dispozitive cu pulbere, de tipul Turbu-haler

sau Diskus. La acestea administrarea e mai usoara, nu
este necesara sincronizarea ntre activarea
dispozitivului si inspir, dar au costuri mai mari si
necesita un flux inspirator mai mare dect spray-ul,
motiv pentru care sunt mai putin eficiente la pacientii
cu reducere severa a ventilatiei.

Management i
prevenie
Obiective principale:
Obinerea i meninerea controlului simptomelor.
Meninerea unei activiti fizice normale.
Meninerea funciei ventilatorii ct mai apropiate de
normal.
Prevenirea exacerbrilor.
Evitarea efectelor adverse ale terapiei.
Prevenirea mortalitii.

Management i
prevenie
Dezvoltarea unui parteneriat medic/pacient:
Iniierea parteneriatului.
Contientizarea caracterului continuu al acestuia.
Schimbul de informaii.
Discutarea clar a obiectivelor i fezabilitii acestora.
Exprimarea liber a opiniilor.

Management i
prevenie
Identificarea i reducerea expunerii la factori de risc:
Alergeni aparinnd mediului extern i spaiului de locuit.
Poluarea atmosferic i a spaiului de locuit.
Expunerea profesional.
Alimentele i aditivii alimentari.
Medicamente potenial nocive.
Vaccinarea antigripal.
Obezitatea, stresul psiho-social i ali factori potenial
precipitani.

Semne de gravitate
Antecedente de rau asmatic

Rezistenta la tratament (corticoterapie si B2-

simpaticomimetice)
Polipnee, cianoza, dispnee exprimata
Agitatie, agresivitate, transpiratii profuze
Pacientul nu poate vorbi, nu poate tusi
Diminuarea murmurului vezicular cu putine raluri
sibilante
TA >170/100 mm Hg
Puls > 120/min

Semne de gravitate
Semne de afectare a cordului drept pe EKG
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mm Hg
VEMS < 25%
PEF < 50% din valoarea estimata
Semne de oboseala musculara, respiratie paradoxala
Encefalopatie respiratorie

Criterii de internare obligatorie in spital

Dificultate in ameliorarea dispneei
Revenirea crizei si a dispneei dupa administrari

repetate de Aminofilina
Scaderea PaO2 sub 50 mmHg sau cresterea PaCO2

peste 50 mmHg.

Educarea pacientului

Pacientii se pot implica activ n managementul astmului,

pentru prevenirea problemelor si pot duce o viata
productiva, pot face activitati fizice. Pot nvata:
sa evite factorii de risc.
sa ia medicamentele corect.
sa nteleaga diferenta dintre medicamentele care
controleaza si cele care amelioreaza rapid simptomele
astmului.
sa-si monitorizeze conditia n functie de simptome si, daca
se poate, de PEF.
sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile
necesare.
sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

Rolul esential al inflamatiei si al medicatiei antiinflamatorii

in astmul bronsic
INFLAMATIE BRONSICA
CORTICOTERAPIE
ANTILEUCOTRIENE

Mediatorii inflamatiei
Hiperreactivitate
bronhiolara

EDEM

HIPERSECRETIE
DE MUCUS

TRIGGERI

BRONHIOLOCONSTRICTIE

B-ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
AMINOFILINA

BRONHIOLO-OBSTRUCTIE
Triggeri: alergeni, ceata, fum, aer rece, poluare atmosferica, ectii, aditivi alimentari

Tratament cronic
Corticoizi inhalatori
Reduc simptomele
Cresc calitatea vieii
Scad reactivitatea bronic
Scad inflamaia bronic
Reduc frecvena i severitatea exacerbrilor
Reduc mortalitatea

EFECTELE SECUNDARE ALE

CORTICOTERAPIEI:
Efectele generale apar mai ales n terapia sistemic i n doze inhalatorii
peste 2000 microgram
supresie adrenalian
sindrom cushingoid
osteoporoz, fracturi spontane
ncetinirea creterii
ulcer GD
diabet, infecii
HTA
cataract, tulburri psihice
creteri n greutate

Tratament cronic
Inhibitori ai leucotrienelor
Antagonisti ai receptorilor LT1 (montelukast SINGULAIR, pranlukast, zafirlukast) sau inhibitori ai
5-lipooxigenazei (zileuton)
Efecte:

Efect bronhodilatator de intensitate redus i variabil.

Reducerea simptomatologiei.
Scderea inflamaiei bronice i a frecvenei exacerbrilor.
Ameliorarea funciei ventilatorii.

CASIOPEA Study

Leucotrienele sunt mediatori cheie ai inflamatiei

din astmul bronic.

Astmul bronic este boal inflamatorie cronic

cilor aeriene mari i mici.

MONTELUKAST (SINGULAIR) i CSI sunt

PARTENERI IDEALI n controlul rapid i complet al

inflamaiei din astmul bronic.

Tratament cronic
2 simpatomimetice inhalatorii cu durat lung de

aciune:
Eficiente n special n asociere cu corticoizi inhalatori

(recomandare FDA)
Formoterolul i salmeterolul au durate similare de aciune
dar efectul se instaleaz mai rapid n cazul primului
compus, fapt ce l poate recomanda pentru utilizarea n
criz

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR
Efecte secundare

Hipokaliemie
tahicardie
hipoxemie prin tulburarea V/Q, datorit vasodilataiei

pulmonare
rezisten la tratament cu doze mari i de durat

Tratament cronic
Teofilina
Efect bronhodilatator i moderat antiinflamator.
Date insuficiente pentru a preciza locul su exact n
tratamentul de durat
ntreruperea administrrii la pacienii tratai cronic cu
teofilin retard se asociaz cu deteriorarea controlului
simptomatologiei.
Numeroase interactiuni medicamentoase.

ANTICOLINERGICE
ipratropium bromide pe cale inhalatorie
antagoniti ai receptorilor muscarinici
inhib reflexul colinergic bronhoconstrictor i reduc tonusul
efecte secundare: glaucom, uscciunea gurii, retenie de urin,

constipaie
sunt indicai adiional la pacienii cu doze mari de CT sau la
pacienii cu BPOC
asocierea ntre anticolinergice i 2 agoniti-berodual

Tratament cronic
2 simpatomimetice orale cu durat lung de

aciune:
Forme cu eliberare lent ale salbutamolului,

terbutalinei, bambuterolului.
Rar utilizate n practic.
Efecte adverse frecvente - utilizarea ca monoterapie
este probabil riscant, fiind recomandat asocierea cu
corticoizi inhalatorii.

Tratament cronic
Anti-IgE
Omalizumab-ul indicat la pacienii ce prezint
niveluri serice crescute de IgE.
Sunt necesare date suplimentare pentru a stabili rolul
exact n terapie.
Efecte adverse puine.

Tratament cronic
Glucocorticoizi cu administrare sistemic
Utilizarea pentru mai mult de dou sptmni poate fi
necesar.
Sunt preferate preparatele orale celor cu administrare
parenteral (efect mineralocorticoid mai puin
important, timp de njumtire mai mic, efecte reduse
asupra musculaturii striate, flexibilitatea dozelor).

TRATAMENTUL CRIZELOR
O criz obinuit aprut spontan sau declanat este

rapid ameliorat (< un minut) de 2 agoniti selectivi

(salbutamol, terbutalin) sub form de aerosoli dozai sau
sub form de pulbere. Doza se poate repeta la nevoie
dup 10 minute.

Tratamentul crizei severe

(stare de ru astmatic)
Internare n ATI + evaluare clinic i paraclinic
O2 pe sond endonazal sau masc 2-6L/min
Bronhodilatatoare:
2 puf Ventolin (1 doz - 100g)

se repet la 20 min n prima or, apoi la fiecare or

evoluie favorabil adm la 4h
rspuns slab adm sc/im, excepional perfuzii iv (aritmii cardiace)
ca alternativ - agoniti + anticolinergice

Tratamentul crizei severe

(stare de ru astmatic)
Corticosteroizi:
hidrocortizon sau metilprednisolon
perfuzii iv 200 mg la 4-6h timp de 24-48h
apoi 40-60 mg oral
Aminofilin: rezultatele nu sunt superioare

- bolus 5-6 mg/kg, apoi perfuzie cu 0,5 mg/kg/h (10-20

mcg/ml)

Tratamentul crizei severe

(stare de ru astmatic)

Alte msuri:
hidratare iv cu volume mari
fizioterapie
evitare sedative, tranchilizante, mucolitice inhalatorii (pot exacerba
obstrucia), corticoizi inhalatori sau cromoglicat
Ventilaie asistat:
PaCO2 peste/egal 50 mm; PaO2 sub 60 mm, pH sub 7,3
Semne de deteriorare cardiovascular; alterri ale contienei
barotraum complicnd astmul grav (pneumotorax)

ALTE TRATAMENTE
Tratamentul antiinfecios
n suprainfecie
antibiotice cu spectru larg
Hiposensibilizarea
administrarea sc de doze mici progresive de alergeni determin
apariia de anticorpi blocani IgG, care la expunerile ulterioare vor
fixa antigenii prevenind reacia mediat prin anticorpi tip IgE
indicat n AB extrinsec la tineri, fr tratament cu PDN
la pneumoalergenii care nu pot fi exclui

ALTE TRATAMENTE
Psihoterapie
Educaia pacientului
Reeducare respiratorie - cure balneare, localitate

nepoluat, speleorterapia (saline), climat ct mai srac n

antigeni.
Tratamentul n trepte

Ce de fcut in criza
Strduii-v s evitai panica!
ncercai s determinai cauza declanrii accesului i s-l evitai

(fum, miros de vopsea, aer rece, efort fizic exagerat etc.).

ncercai s normalizai respiraia - trebuie expirat tot aerul din
plmni.
Deschidei fereastra dac v aflai n ncpere.
Aezai-v mai comod.
n continuare folosii n dou prize preparatul de urgen pe care l
avei, respectnd tehnica de inhalare.
Dac situaia nu s-a ameliorat n 10 15 minute, repetai dozele
medicamentului bronhodilatator.
Dac respiraia n continuare e dificil anunai ambulana!
NB! Nu uitai s consultai medicul chiar dac starea s-a ameliorat
vizibil dar indicii PEF-metriei nu sunt la cea mai bun valoare
personal!

EECUL TRATAMENTULUI
diagnostic greit
alergeni care nu au fost ndeprtai
tehnica incorect de administrare a medicaiei pe

cale inhalatorie (cea mai frecvent cauz)

- spacer

EECUL TRATAMENTULUI
DOZE INCORECT ADMINISTRATE:
subdozaj
supradozaj
NEGLIJAREA TRATAMENTULUI DE CTRE PACIENT

ASTM REZISTENT LA CORTICOTERAPIE (rar) I

BRONHOSPASM PARADOXAL (la unele anticolinergice - >

reacie la substana vehicul)

Principii de tratament
Astmul fiind o boala cronica, trebuie tratat

permanent, nu numai n timpul crizelor.

Un tratament corect de fond previne aparitia altor
crize.
Tratamentul trebuie adaptat n functie de gradul de
severitate a bolii, precizndu-se astfel numarul
medicamentelor si dozele lor.
Astmul nu este o boala vindecabila, dar este usor
tratabila, obiectivul fiind ca astmaticul sa duca o
viata normala, cu pretul administrarii unui
tratament.

Diagnostic diferenial ASTM BRONIC, BRONIT

CRONIC, EMFIZEM PULMONAR

Vrsta la
diagnostic
Factori de risc /
declanatori
teren atopic,

ASTM BRONIC

BRONIT
CRONIC

EMFIZEM
PULMONAR

tineri (50% pn la
10 ani, nc 33%
pn la 40 ani)

50

60

alergeni,
medicamente
poluare (O3, NO2,
SO2)
profesia
infecii (VSR,
paragripal, gripal,
rhinov.)
Efort, stres

fumat
poluare (SO2)
profesia
infecii (rhinov.)

fumat
deficit de 1AT

Celule implicate

mastocite,
eozinofile (prot
bazic major i
prot cationic
eozinofilic),
macrofage,
neutrofile i
limfocite TH1 i
TH2

neutrofile,
macrofage
(mucus)

MEDIATORI

histamina,
bradikinina, LT C,
D, E, PAF, PG E2,
F2 i D2,
IL2,4,5 i IFN

IL8, CSF, alte

citokine

Tip
constituional

oricare

supraponderal

neutrofile,
macrofage
(enzime
proteolitice)

ASTENIC,
SCDERE N G

Clinic

dispnee, tuse, wheezing

respiraie audibil,
hritoare
expir prelungit, tahipnee
folosirea muchilor
respiratori accesori
puls paradoxal
tiraj, cornaj, anxietate
raluri sibilante
subcrepitante

cianotic (bluebloater)
NU folosete
muchii respiratori
accesori
hipersonoritate la
percuie, raluri
umede (subcrepit.)
semn Harzer
suflu holosistolic n
inspir (IT func.)

rozaliu (pinkpuffer) folosete

muchii respiratori
accesori tahipnee
expir prelungit, cu
buzele
protruzionate
hipersonoritate,
mv cu raluri fine
semn harzer galop
prediastolic

dispne
e

n crize sever
ntre crize absent

uoar

sever

tuse

iniial seac, ulterior cu

expectoraie

precede dispneea

dup debutul
dispneei

sputa

vscoas, alba, perlat,

filant (spirale
Curschmann)

abundent,
purulent

redus, mucoid

Rgf

aspect pseudoemfizematos

accentuare aspect
bronhovascular la

hiperinflaie, bule,
cord mic