A.N.T.I.A.N.G.I.N.

A
Wening Sari, dr., M.Kes

Pendahuluan
Angina Pectoris: simptom tipikal yang
berhubungan dg iskemia miokard biasanya
disebabkan oleh penyempitan atheromatous di
arteri koroner.
Simptom: rasa sesak (nyeri) di dada (biasanya
retrosternal) dan sering menyebar ke lengan
Dicetuskan oleh aktivitas fisik (exercise),
hilang dengan istirahat dan terapi nitrat

Jenis Angina
Angina stabil kronik (effort-induced angina)
setelah aktivitas fisik, emosi, makan. Serangan
angina tidak mengalami perubahan frekuensi, kuat &
durasi dalam observasi beberapa bulan terakhir.
Angiospatik/angina varian krn vasospasme
koroner sesaat terkait aterom, biasanya saat
istirahat
Angina tak stabil serangan angina berulang
dengan frekuensi dan durasi yang progresif, terjadi
saat istirahat maupun aktivitas fisik

Patofisiologi
Iskemia miokard ketidakseimbangan antara jumlah
O2 yg dipasok ke jantung melalui pembuluh darah
koroner dengan kebutuhan O2 jantung (supply vs
demand)
Suplai O2 ditentukan:
Frekuensi denyut jantung (lama diastole)
Kapasitas angkut O2 oleh eritrosit
Kelainan pembuluh darah koroner

Demand O2

Frekuensi denyut jantung

Tegangan dinding ventrikel kiri (fungsi tekanan darah
sistemik)
Kontraktilitas miokardium (dipengaruhi: aktivitas
adrenoseptor, kanal Ca2+)

Prinsip Terapi
Ketidakseimbangan antara supply vs demand
O2 miokardium dpt dikoreksi:
Meningkatkan supply O2

Me aliran darah koroner coronary bypass graft

atau angioplasti)

Mengurangi demand O2

Me kerja jantung nitrat, -blocker, Ca channel

blocker

Obat Antiangina
Nitrat

Amilnitrit
nitrogliserin
Isosorbid dinitrat
Isosorbid mononitrat
Eritritil tetranitrat

-blocker

Propanolol
Asetabutolol
Bisoprolol
Metoprolol
labetalol

Ca channel blocker
Fenilalkilamin
verapamil
Dihidropiridin
Nifedipin
Nikardipin
amlodipin
Benzotiazepin
Diltiazem
Difenilpiperazin
Sinarizin
flunarizin

Diarilaminopropilamin
bepridil

N.i.t.r.a.t
Amilnitrit ester asam nitrit dengan alkohol
mudah menguap inhalasi
Nitrat organik dg BM rendah (nitrogliserin)
berbentuk seperti minyak relatif mudah
menguap
Ester nitrat BM tinggi (isosorbid dinitrat,
Isosorbid mononitrat, Eritritil
tetranitrat)berbentuk padat
Semua mampu merilis nitric oxide (NO)
dalamjaringan target otot polos vaskular

Mekanisme Kerja Nitrat

Nitrat Organik
NO (EDRF)

NO + guanilat siklase kompleks

notrosoheme cGMP
Defosforilasi myosin light chain
Relaksasi otot polos vaskuler

Efek Kardiovaskular Nitrat (1)

Menurunkan kebutuhan & meningkatkan suplai
O2 tonus vaskular
Dosis venodilatasi venous pooling
venous return << tekanan pengisian
ventrikel kiri & kanan << kebutuhan oksigen
miokard <<
Tekanan vaskular paru, ukuran jantung <
Kapasitas vena hipotensi ortostatik
sinkop
Dilatasi arteriol temporal & meningeal flushing
& sakit kepala berdenyut

Farmakokinetik Nitrat (1)

Bioavailabilitas nitrat organik oral
(nirogliserin & ISD) sgt rendah ( <10-20%)
Pemberian SL utk menghindari efek lintaspertama mencapai kadar darah tx dg cepat
(bbrp mnt), durasi singkat (15-30mnt)
Amilnitrit tersedia di dlm ampul kaca rapuh
yg terbungkus di dlm suatu kain penutup
rute penghirupan menghslkan absorbsi yg sg
cpt menghindari efek lintas pertama
hepatis

Farmakokinetik Nitrat (2)

Short-acting nitrat. Gliseril trinitrat (SL atau
spray) bekerja selama 30 mnt. Lbh berguna
mencegah serangan dibanding menghentikan
serangan yg sedang berlangsung. Patch
(transdermal) dpt berdurasi hingga 24 jam
Long-acting nitrat. Isosorbid dinitrat
digunakan scr luas, ttp dimetabolisme dg
cepat oleh liver. Isosorbid mononitrat
(metabolit aktif dinitrat) dpt menghindari
absorbsi yg bervariasi & metab lintas pertama
yg unpredictable

Penggunaan Klinik Nitrat

Stable angina:
Pencegahan (mis isosorbid mononitrat atau
gliseril trinitrat sublingual segera sblm
beraktivitas)
Terapi (gliseril trinitrat SL)

Unstable angina: gliseril trinitrat IV

Chronic heart failure: isosorbid
mononitrat dg hidralazin jk ACE
Inhibitor dikontraindikasikan

Efek samping & Toleransi Nitrat

ES: dilatasi arterial menyebbkan nyeri kepala,
hipotensi & pingsan. Refeks takikardi sering tjd ttp
dpt dicegah dg kombinasi dg -blocker.
Pemberian jk panjang methemoglobinemia akibat
oksidasi Hb
Toleransi dpt tjd & scr klinis penting pd penggunaan
obat long-acting atau sediaan lepas lambat
Mis. dosis moderat Isosorbid dinitrat (ISD) oral 4
kali sehari toleransi: hilangnya efek antianginal
ISD 2 kali sehari (08.00 & 13.00) tdk menybbkan
toleransi, mungkin krn selama tidur malam sensitivitas
jaringan pulih kembali

-Blocker(1)
Efek menguntungkan blocker tu terkait dg
efek hemodinamiknya:
Me denyut jtg, TD & kontraktilitas me
kebutuhan O2 miokard pd waktu istirahat &
slm latihan
Kec jtg yg rendah pe wkt perfusi diastolik
me perfusi miokard
Jg me perfusi daerah iskemik krn pe frek
denyut jtg, meningkatkan durasi diastol &
waktu yg tersedia utk aliran darah ke a.
koroner

-Blocker (2)
Berguna mengobati iskemia diam/ambulatori (tdk
menyebbkan rasa sakit, terdeteksi ol timbulnya
tanda ECG tipikal utk iskemia)
me mortalitas pasien dg infark miokard baru
memperbaiki kelangsungan hidup & mencegah
stroke pd pasien dg HT
DOC: blocker kardioselektif spt atenolol &
metoprolol
Semua blocker harus dihindari pd pasien asma

-Blocker (3)
Efek yg tdk diinginkan:

Pe vol akhir diastol yg menyerai perlambatan denyut

jantung & pe waktu ejeksi
Pe kebutuhan O2 pd miokard dihub dg pe vol
diastolik vent kiri
Efek membahayakan tsb dpt diimbangi dg penggunaan
nitrat

ES: insomnia, mimpi buruk, memburuknya

klaudikasio & disfungsi ereksi
KI: asma, bradikardi psrsh, penyakatan
atriovenrikuler, sindroma sick sinus & ggl
ventrikuler kiri tak stabil yg parah

Ca Antagonis

(1)

Kelas Ca channel blockers

Difenilalkilamin: verapamil verapamil
relatif kardioselektif. Digunakan utk tx
angina, migren, supraventrikuler takiaritmia
Benzotiazepin: diltiazem berefek baik pd otot
polos vaskuler maupun otot jantung, tetapi
kurang memberikan efek inotropik negatif
dibandingkan verapamil. Paling sedikit
menimbulkan efek samping.

Ca Antagonis

(2)

3. Dihidropiridin:
generasi pertama: nifedipin dan
generasi kedua: amlodipin, felodipin,
nikardipin, nisoldipin
Semua dihidropiridin mempy afinitas lbh
besar pd kanal Ca vaskuler dibanding kanal Ca
jantung tx hipertensi

Ca Antagonis

(3)

Ca antagonis menghambat kanal Ca pd otot

polos arteri, menyebbkan relaksasi &
vasodilatasi
Preload tdk terpengaruh scr bermakna
Kanal Ca pd miokard & jaringan konduksi
jantung jg terpengaruh shg menghasilkan
efek inotropik negatif
Gol dihidropiridin (nifedipin, amlodipin) memp
efek relatif kecil pd jantung
Pd dosis tx, vasodilatasi yg dihasilkan
menyebbkan pe tonus simpatis (takikardi)

Ca Antagonis

(4)

Amlodipin, DOA panjang, kurang menyebbkan

takikardi dibanding nifedipin
Verapamil & diltiazem (<) menekan nodus sinus
menyebbkan bradikardia saat istirahat
Verapamil lbh terikat pd kanal yg terbuka &
kurang dipengaruhi oleh potensial membran.
Konduksi di NAV lambat & krn efek verapamil
(tdk spt nifedipin) frequency dependent
efektif memperlambat kec ventrikular pd aritmia
atrial

Ca Antagonis

(5)

Efek inotropik negatif verapamil & diltiazem

scr parsial dihilangkan oleh refleks pe tonus
adrenergik & penurunan afterload
Diltiazem memp efek pertengahan antara
verapamil & nifedipin & tdk menyebbkan
takikardia shg lbh disukai
Krn diltiazem memperlambat NSA berguna
utk pasien yg tdk dpt ditx dg blocker

Ca Antagonis

(1)

Bbrp obat baru spt amlodipin &

nikardipin mempunyai keuntungan berupa
interaksi yg kecil dg obat kardiovask lain
mis. digoksin & warfarin yg sering
digunakan bersama dg Ca channel
blocker

Farmakodinamik Ca Antagonis

(1)

Konsentrasi Ca intrasel memegang peranan penting

dlm mempertahankan tonus otot polos dan dlm
kontraksi miokard. Ca masuk ke dlm sel mll kanal Ca
sensitif voltase, yg kmdn memicu pelepasan Ca dr
retikulum sarkoplasma & mitokondria me kadar
Ca sitosolik
Antagonis Ca menghambat masuknya Ca dg
berikatan dg kanal Ca tipe L di jantung & pembuluh
darah koroner & perifer otot polos vaskular
relaksasi, mendilatasi t.u arteriola

Farmakokinetik

Indikasi & ES Ca antagonis

Indikasi
Disritmia (verapamil)
Memperlambat denyut ventrikel pd fibrilasi atrial
Mencegah kekambuhan takikardia supraventrikular

Hipertensi
Mencegah angina (dihidropiridin atau diltiazem)
ES
Konstipasi, dizziness, headache, fatigue
Verapamil harus dihindari pd pasien gagal
jantung kongestif krn efek inotropik negatifnya

Pertimbangan Obat
Nitrat obat lini pertama Jika tdk efektif dpt
ditambah blocker / Ca antagonis
Jk blocker tdk dpt digunakan (pasien asma) - Ca
antagonis dpt ditambahkan
Ca antagonis mempy aksi pd jantung, ttp Ca antagonis
menghilangkan angina terutama dg menyebbkan
dilatasi arteriolar perifer dan pe afterload t.u
berguna utk tx spasmus arteri koroner (angina varian)
unstable angina risiko tinggi infark miokard
blocker + obat antitrombosit & heparin
mengurangi agregasi trombosit & trombosis
Jika simptom tdk terkontrol, revaskularisasi sgt
dianjurkan

Terima kasih