ةلاكو ةصاخ عيبب تاراقعلا

انأ عقوملا :هاندأ

مقرلا.................................. :مسلا :ي!ولا

..........................................
..........................................
"اوعلا #$ا%لا ........................................ :
............................... :
&و'أ مقرلا ............................ :(ي)لا :ي!ولا

موقيل ماقم يسفن بونيو ينع يف عيب غارفو ام هتحاسم .......................
ةقش مقر يف ......... ة!"ق #ر$ا مقر %م ........... #وح مقر ...........
&'س'لا ةحول .................. مقر %م ............... ةيرقلا (ا'س'لا
%م ................ ي)ارا %'ل ................ *ا+ي ,-.لاب %'/لاو 01لا (اري
ا
2
.3انم ه)وف4و يف عي.لا ة.5لاو %6رلاو 7فو %6رلا 8ارف$او ةل9ا.'لاو يف
:;<لا =رو>1'لا (?ع4 ا5')و ا6-يحو@و عم ةي4 ة!"ق AرB4 ا6اري ة.3انم
ه)وف4و م?ت3اب Cا""D'لا Cا-ن3و EيFستلا ةGاDلا (15ب ة!"قلا هلو
Hح Iارش$ا (رJان'لاو =را9Kاو L.قو CاراFيKا يفو *ا+نM ةينبNا ا5يOع
را-;ت3او :يBارتلا ةم8?لا 7ل1ل ا5تعار8و عيقوتلاو &Oع CارارقKا ةيل-!لا
Cا-5!تلاو مام4 بات> ,-!لا CاياPل 8ارفKا عيقوتلاو &Oع ماQن Cاي!'Fلا
ةينRسلا هلو H<لا هيSوتب Cارا1نKا ةيل-!لا ةماقMو Aواع-لا I?تBاب ا5عاون4
مام4 عي'S م>ا<'لا I?تBاب ا5عاون4 ا5@اSر9و يOي/'@و مام4 ةفا> Tم>ا<'لا
ا'> H<ي هل عيقوتلا &Oع E> ام مUOي %م VاروNا مام4 رWاو9 ي)ارNا
ةحاس'لاو عي'Sو رWاو-لا ةي'3رلا ريXو ةي'3رلا يف ةRO''لا ةين9رNا
ةي'شا5لا ةقO!ت'لا ا15ب TYو;Dلا هلو 7ل1ب Eي>و@ ريPلا م5لUعو عي'Fب ام
E>و هب و4 هZ!ب *ان/ت3اب عي.لا %6رلاو ةلا>و ةGاB ة)وفم هي4رل هلوقو
.هO!فو
Cررح م .................... [\يراتب
*كوملا
....................................... [م3Kا
مقرلا [ين]ولا

^او_ن!لا ................................. [
`_@ا5لا ................................. [
ع__يقوتلا ................................ [