CERTIFICAT MDICAL

(Annexe la loi du 15 dcembre 1980 sur laccs au territoire, le sjour, ltablissement et lloignement
des trangers)

Je soussign(e), docteur en mdecine (nom et prnom),

certifie avoir examin ce jour
M./Mme/Mlle (nom et prnom) :;
Nationalit :
Date et lieu de naissance :
Domicile :
et avoir constat quil /elle ne souffre daucune des maladies pouvant mettre en danger la sant
publique mentionnes ci-dessous :
1. maladies quarantenaires vises dans le rglement sanitaire international de
lOrganisation mondiale de la sant, sign Genve le 23 mai 2005;
2. tuberculose de lappareil respiratoire active ou tendance volutive ;
3. autres maladies infectieuses ou parasitaires contagieuses pour autant quelles
fassent, en Belgique, lobjet de dispositions de protection lgard des nationaux.

Dlivr

, le

Signature du mdecin
Cachet du mdecin

Le cas chant,
Visa de lAmbassade, du Consulat Gnral ou du Consulat de Belgique
(Sceau)

20-02-2014

, le