LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

OLEH :
NI MADE UTARI DWI WULANDARI
P07120014015
TINGKAT 1.1
D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN DENPASAR
2014

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

A.

MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi.
B. PENGERTIAN
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan
teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya.(Aziz,2014).
Mobilisasi merupakan suatu pergerakan yang merupakan aspek kehidupan
manusia yang digunakan untuk menunjukkan pertahanan diri dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari (Potter dan Perry, 2010, hlm.468).
Sedangkan imobilitas atau imobilisasi merupakan ketidakmampuan untuk
bergerak bebas yang disebabkan oleh kondisi dimana gerakan terganggu atau dibatasi
secara terapeutik (Potter dan perry, 2006 dalam Asmadi, 2009, hlm.125). Menurut Aziz,
2014 menyatakan imobilitas merupakan keadaan ketika eseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya
mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstrmitas
dan sebagainya.
1. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI
Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang
karena gaya hidup berdampak pada perlaku atau kebiasaan sehari-hari.
Proses penyakit atau cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
mempengaruhi fungsi sistem tubuh.Sebagai contoh orang yang menderita
fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstrimitas
bagian bawah.
Kebudayaan
Kemampuan

melakukan

mobilitas

dapat

juga

dipengaruhi

kebudayaan.Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan

jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat, sebaliknya ada orang yang

mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu

dilarang untuk beraktivitas.
Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Oleh karena itu, agar
seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, maka diibutuhkan energi
yang cukup.
Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan
dengan perkembangan usia.
2. KLASIFIKASI
Jenis-Jenis Mobilitas (Aziz,2014)
1. Mobilitas penuh
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran seharihari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan
sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasasn jelas dan
tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus
cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat
mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan
kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua
yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer
Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan
yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnua adalah
adanya dislokasi pada sendi dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen
Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan
yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya
sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia
karena

stroke,

paraplegi

karena

cedera

tulang

belakang,poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik

dan sensorik.

Jenis-Jenis Imobilitas (Aziz,2014)

1. Imobilitas fisik
Merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien
dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah
paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi
tekanan.
2. Imobilitas intelektual
Merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir,
seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.
3. Imobilitas emosional
Merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri. Contohnya, keadaan seseorang yang mengalami stress berat yang dapat
disebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan
bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial
Merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat mempengaruhi
perannya dalam kehidupan sosial.
C. GEJALA DAN TANDA
1. Mayor
Hambatan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu di dalam
lingkungan misalnya mobilitas di tembat tidur, berpindah dan ambulasi)
2. Minor
Pembatasan gerak yang dipaksakan
Enggan untuk bergerak

D. POHON MASALAH

Kelainan Postur

Gangguan
perkembangan otot

Memepengaruhi
efisiensi sistem
muskuloskeletal

Degenerasi serat otot

skelet

Gangguan Mobilitas

Trauma medula spinalis

Gangguan kesejajaran tubuh dan

mobilisasi sendi

Rusaknya jalur motorik

Memar ,konstusio, salah urat, dan

fraktur

Kerusakan sistem saraf

pusat

Trauma Sistem Muskuloskeletal

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang
yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera
ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya
patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer
untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan
lunak melalui tulang. Dll.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan
SGOT pada kerusakan otot.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a) Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh
yang benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah jadwal tentang
perubahan posisi selamkurang lebih setengah jam. Pelaksanaannya dilakukan
secara bertahapagar kemampuan kekuatan otot dan ketahanan dapat meningkat
secara berangsur-angsur.
b) Ambulasi dini merupakan saah satu tindakan yang dapat meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melatih
posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri di samping tempat
tidur, bergerak ke kursi roda, dan seterusnya. Kegiatan ini dapat dilakukan
secara berangsur-angsur.
c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri untuk melatih kekuatan dan
ketahanan serta kemampuan sendi agar mudah bergerak.
d) Latihan isotonik dan isometrik. Latihan ini juga dapat digunakan untuk
melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban yang
ringan, kemudian beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat
dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan
isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung
ringan dan nadi.
e) Latihan ROM, baik secara aktif maupun pasif. ROM merupakan tindakan
untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot.
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saai ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadinya keluhan atau gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya
nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah
terganggunya mobilitas dan imobilitas,dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
moblitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan
cerebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla
spinalis, dan lain-lain). Riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard,
gagal jantung kongestif). Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis,
fraktur, artritis). Riwayat penyakitistek pernafasan (penyakit paru obstruksi

menahun, pneumonia). Riwayat pemakaian obat (seperti sedative, hipnotik,

depresan sistem saraf pusat).
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan
kaki kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa
bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat
aktivitas/mobilitas
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4

Kategori
Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang
lain,dan peralatan
Sangat bergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

e.

Gerak sendi

Derajat
rentang
normal

Bahu
Abduksi: Gerakan lengan kelateral dari posisi samping atas
Kepala: Telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

180

Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas
menujubahu

150

Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: Tekukjari-jari tangan ke arah belakang sejauh
mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak
tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak
tangan menghadap ke atas
Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepalan tangan
Ekstensi:Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi: Kembangkan jari tangan
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan

80-90
80-90
70-90
0-20
30-50
90
90
90
20
20

Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukanpada daerah bahu, siku,lengan,
panggul, dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem
pernafasan antara lain suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thoeak,
adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistm kardiovaskuler seperti
nasddi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta
perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi

g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala
0

Presentasi
Kekuatan Normal
0

10

25

3
4

50
75

100

Karakteristik
Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat.
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan.
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal.
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh.

h. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan imobilitas antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping dan lain-lain.
H. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Defisit perawatan diri
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Diagnosa

Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

( NOC )

(NIC )

Keperawatan
(NANDA)
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Asuhan
berhubungan

keperawatan selama . x 24

dengan Kelemahan

jam :

Managemen Energi
- Tentukan penyebab
keletihan: :nyeri,

umum
- Klien mampu
mengidentifikasi aktifitas

aktifitas, perawatan ,
pengobatan

dan situasi yang

menimbulkan kecemasan
yang berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas.
- Klien mampu berpartisipasi
dalam aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan TD,
N, RR dan perubahan
ECG
- Klien mengungkapkan
secara verbal,
pemahaman tentang
kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau alat
yang dapat meningkatkan
toleransi terhadap

- Kaji respon emosi, sosial

dan spiritual terhadap
aktifitas.
- Evaluasi motivasi dan
keinginan klien untuk
meningkatkan aktifitas.
- Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktifitas : takikardi,
disritmia, dispnea,
diaforesis, pucat.
- Monitor asupan nutrisi
untuk memastikan ke
adekuatan sumber
energi.

aktifitas.
- Monitor respon terhadap
- Klien mampu berpartisipasi
dalam perawatan diri
tanpa bantuan atau
dengan bantuan minimal
tanpa menunjukkan

pemberian oksigen :
nadi, irama jantung,
frekuensi Respirasi
terhadap aktifitas
perawatan diri.

kelelahan
- Letakkan benda-benda
yang sering digunakan
pada tempat yang
mudah dijangkau

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Kerusakan sensori persepsi.

No

Diagnosa

Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

( NOC )

(NIC )

Keperawatan
(NANDA)
Gangguan

Setelah dilakukan asuhan

mobilitas fisik

keperawatan selama ...x 24

berhubungan

jam klien menunjukkan:

- Ajarkan dan berikan

dorongan pada klien

dengan : Kerusakan
sensori persepsi.

Latihan Kekuatan

- Mampu mandiri total

untuk melakukan
program latihan secara

- Membutuhkan alat bantu

- Membutuhkan bantuan

rutin
Latihan untuk ambulasi

orang lain
- Ajarkan teknik Ambulasi
- Membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
- Tergantung total
Dalam hal :

& perpindahan yang

aman kepada klien dan
keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi

- Penampilan posisi tubuh

roda, dan walker

yang benar
- Beri penguatan positif
- Pergerakan sendi dan otot

untuk berlatih mandiri

dalam batasan yang

- Melakukan perpindahan/

aman.

ambulasi : miring kanankiri, berjalan, kursi roda

Latihan mobilisasi dengan

kursi roda

- Ajarkan pada klien &

keluargatentang cara
pemakaian kursi roda &
cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk
memperkuat anggota
tubuh
- Ajarkan pada klien/
keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien &
keluargauntuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
- Ajarkan pada klien/
keluargauntuk mem
perhatikan postur tubuh
yg benar untuk
menghindari kelelahan,
keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi
fisik untuk program

latihan.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan :Kerusakan neurovaskuler

No

Diagnosa

Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

Keperawatan

( NOC )

(NIC )

(NANDA)
Defisit perawatan

Setelah dilakukan asuhan

Bantuan Perawatan Diri:

diri berhubungan

keperawatan selama... x24

Mandi, higiene mulut,

dengan :Kerusakan

jm

penil/vulva, rambut, kulit

neurovaskuler
Klien mampu :

- Kaji kebersihan kulit, kuku,

rambut, gigi, mulut, perineal,

- Melakukan ADL mandiri :

anus

mandi, hygiene mulut

,kuku, penis/vulva,

- Bantu klien untuk mandi,

rambut, berpakaian,

tawarkan pemakaian lotion,

toileting, makan-minum,

perawatan kuku, rambut, gigi

ambulasi

dan mulut, perineal dan anus,

sesuai kondisi

- Mandi sendiri atau dengan

bantuan tanpa
kecemasan

- Anjurkan klien dan

keluargauntuk melakukan
oral hygiene sesudah makan

- Terbebas dari bau badan

dan bila perlu

dan mempertahankan
kulit utuh

- Kolaborasi dgn Tim Medis /

dokter gigi bila ada lesi,

- Mempertahankan
kebersihan area perineal
dan anus
- Berpakaian dan
melepaskan pakaian

iritasi, kekeringan mukosa

mulut, dan gangguan
integritas kulit.
Bantuan perawatan diri :

sendiri
- Melakukan keramas,

berpakaian
- Kaji dan dukung kemampuan

bersisir, bercukur,

klien untuk berpakaian

membersihkan kuku,

sendiri

berdandan
- Ganti pakaian klien setelah
- Makan dan minum sendiri,

personal hygiene, dan

meminta bantuan bila

pakaikan pada ektremitas

perlu

yang sakit/ terbatas terlebih

dahulu, Gunakan pakaian

- Mengosongkan kandung

yang longgar

kemih dan bowel

- Berikan terapi untuk
mengurangi nyeri sebelum
melakukan aktivitas
berpakaian sesuai indikasi
Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
- Kaji kemampuan klien untuk
makan : mengunyah dan
menelan makanan
- Fasilitasi alat bantu yg mudah
digunakan klien
- Dampingi dan dorong keluarga
untuk membantu klien saat
makan
Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
- Kaji kemampuan toileting:

defisit sensorik
(inkontinensia),kognitif(men
ahan untuk toileting), fisik
(kelemahan fungsi/ aktivitas)
- Ciptakan lingkungan yang
aman(tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan
jaga privasi selama toileting
- Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
- Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur

J. REFRENSI
Carpenito,Linda Jual. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC
Hidayat,A.Aziz Alimul.2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta :
Salemba Medika
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses
dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosa keperawatan dengan
intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC.

Denpasar ..2014

Mengetahui
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

(..)
NIP.

(.)
NIP.

Mengetahui
Pembimbing Akademik
()
NIP.