VI.

Quemaduras

VI.

QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84
Epidemiologa ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 84
Fisiopatologa ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84
Evaluacin clnica de una quemadura ------------------------------------------------------------------------------------ 86
Manejo del paciente quemado --------------------------------------------------------------------------------------------------- 89
Manejo local de las quemaduras ------------------------------------------------------------------------------------------------ 94
Quemaduras producidas por otros agentes --------------------------------------------------------------------------- 98
Quemaduras elctricas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 100
Quemaduras por fro -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 102
Lecturas recomendadas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103

83

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

I.

DEFINICIN

1.
La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a agentes
fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles
o no dependiendo de varios factores.

II.

EPIDEMIOLOGA

1.
Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000
habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta
tasa puede ser hasta 20 veces superior.
2.
Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile, 5070/100.000.
3.
La mortalidad especfica por quemaduras muestran una tendencia significativa al
descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos.
4.
La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los
ltimos aos.
5.
En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en
menores de 15 aos.
6.
El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con objetos calientes o fuego).
7.
La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes. Esto es especialmente vlido en nios.

III. FISIOPATOLOGA
1.

Agentes etiolgicos
-

Agentes fsicos:
a. Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego) y
contacto con objetos calientes.
- Fro: congeladuras
b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms).
c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.

Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores

metablicos, venenos protoplasmticos.

Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.

84

VI. Quemaduras

Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon DN (ed). Total Burn
Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)

2.

Respuesta local frente a una quemadura

-

Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatolgicos

que Jackson (Br J Surg, 1953) describi como las 3 zonas de una quemadura.
a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura. Hay destruccin celular total por coagulacin de las protenas, no recuperable.
b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit de perfusin.
Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al
dao irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de las 48 horas. (Boykin PRS, 1980)
c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe
vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista
shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida.

La magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente

trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms
delgada en antebrazo).

Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero dependiendo

de la magnitud del dao, pueden actuar en el resto del organismo desencadenando
una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:

3.

Respuesta sistmica frente a una quemadura

a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular hacia el comparti85

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

miento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de
distress respiratorio del adulto.
c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a
un agresivo manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como
humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.
-

Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda

en adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio interno. Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose 2
fases:
a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de electrolitos,
protenas, clulas sanguneas y lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolmico, en presencia de un edema generalizado.
b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado
manejo, se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico,
colapso circulatorio y finalmente, prdida de funciones globales multiorgnica
(FOM).

IV.
1.

EVALUACIN CLNICA DE UNA QUEMADURA

Causa

Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.

Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos.

Biolgica: insectos, peces, medusas.

Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales, drmicas
profundas y espesor total.

La profundidad que alcance una quemadura va a depender de mltiples factores,

siendo los ms importantes la energa del agente, el tiempo de exposicin y el espesor
de la piel afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo ms
delgada en edades extremas.

Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras ms usadas en Chile,

son las sealadas en la tabla siguiente, que adems explica las caractersticas clnicas
de cada tipo:

2.

Profundidad

86

VI. Quemaduras

Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los dedos. B: Regla del 9%
descrita por Pulasky-Tenison.

TABLA 1. Correlacin de las clasificaciones ms usadas en nuestro pas y su

fisiopatologa.
Clasificacin de
Converse-Smith
1er grado o eritema:
epidermis.
2do grado superficial:
epidermis y dermis papilar.
2do grado profundo:
epidermis y dermis
reticular variable.
3er grado o de espesor
total.

3.

Clasificacin de
Benaim-Artigas
Quemadura A, superficial
Quemadura A, flictenular
Quemadura AB, intermedia

Quemadura B, profunda.

Fisiopatologa
Vasodilatacin
Alteracin de la
permeabilidad
Coagulacin plexo
drmico superficial
Coagulacin plexo
drmico profundo

Extensin
-

Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las
ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de
Pulansky - Tenison.

Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms complejas, pero

evalan en ms detalle e incluyen la profundidad, especificacin por rea anatmica y diferencias segn edad. Se usan en grandes centros de quemados.

Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos fenotipos,
obesidad o edad, pero en la prctica, son una buena aproximacin al pronstico y
87

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

manejo inicial del gran quemado, por lo que su utilidad clnica permanece aceptable.
-

Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de un 20% de SC.

La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una quemadura se puede

observar en la siguiente tabla:

TABLA 2. Severidad de una quemadura segn extensin y severidad

PROFUNDIDAD
"A" superficiales
"AB" intermedias
"B" profundas

4.

GRUPO ILEVE
hasta 10%
hasta 5%
hasta 1%

GRUPO IIMODERADO
11 - 30%
6 - 15%
2 - 5%

GRUPO IIIGRAVE
31 - 60%
16 - 45%
5 - 20%

GRUPO IVCRTICO
> de 60%
> de 45%
> de 20%

Localizacin
-

Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que por su

importancia esttica y/o funcional son las siguientes:
a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospechar quemadura de va area. Para disminuir el edema de las primeras 24 hrs., el reposo
debe ser en ngulo de 30 a 40. Se recomienda el uso de ungento antibitico
tpico.
b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abundante
solucin fisiolgica.
c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de escarotomas. Elevacin de la extremidad para disminuir edema.
d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para disminuir
edema. Evitar vendajes compresivos.
e. Genitales y perin: instalar sonda Foley.

5.

Resumen con aplicacin clnica

88

VI. Quemaduras

TABLA 3. Caractersticas de las quemaduras segn profundidad.

Quemaduras
de 1 (A)

Quemaduras
de 2 Superficial
(A)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin breve
a sustancias qumicas
diluidas.

Quemaduras
de 2 Profunda
(AB)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin prolongada a sustancias
qumicas diluidas.

- Rojo oscuro o blanco

amarillento moteado.

Causa

- Sol
- Fogonazo menor
- Lquidos calientes
- Insectos
- Peces
- Medusas

Color

- Rosado

Rosado o rojo brillante

Superficie

- Seca

- Flictenas con exudado - Ligeramente

abundante.
hmeda.

Sensacin

- Dolorosa

Dolorosa

Textura

- Suave, con edema Engrosada por edema,

mnimo y posterior
pero flexible.
exfoliacin superficial.
Cicatrizacin 2-7 das
7-14 das

V.

Quemaduras
de 3 (B)
- Llama
- Escaldadura por
inmersin.
- Electricidad de
alto voltaje.
- Exposicin a
sustancias
qumicas
concentradas.
- Objetos calientes.
- Blanco perlado o
carbonizado.
- Transparente o
como parche.
- Seca con epidermis
no viable adherente.
- Vasos trombosados.
- Anestesia
- Sensacin de
presin profunda.

- Disminucin de la
sensacin al pinchazo.
- Sensacin de presin
profunda intacta.
- Edema moderado
- No elstica y
con menor elasticidad. correosa.
21-28 das

Ninguna; requiere
injertos.

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y resucitacin,
hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas a largo plazo.

1.

Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del accidente.

-

Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar el fuego, o retirar

ropas con lquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar aumento
del dao, etc. y cubrir al paciente con ropa limpia (sbanas).

ABLS (Advanced Burn Life Support)

A Va area (columna cervical)
B Respiracin
C Circulacin (va venosa, administracin de volumen, analgesia)
D Exposicin (sacar ropas e irrigacin)
E Resucitacin y traslado (SNG).
89

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

Mantencin va area y respiracin

a. Sospechar lesin de va area: quemaduras en espacios cerrados, uso de drogas
o alcohol, inconciencia, disnea, taquipnea, disfona, estridor, musculatura accesoria, quemadura de cara, pestaas, vibrisas, edema orofarngeo con depsitos
de carbn, esputo carbonceo.
b. Administrar O2 humedificado al 100% e intubacin orotraqueal ante cualquier sospecha.
c. Exmenes: saturacin no sirve, carboxihemoglobina en sangre (COHb > 10%),
fibrobroncoscopa, radiografa de trax.
d. Escarotomas cuello y trax si fuera necesario.

2.

El manejo, si bien en general es comn a las diversas causas de quemaduras, est

enfocado a las quemaduras producidas por agentes trmicos calientes, que dan
cuenta de ms del 90% de las quemaduras. Al final del captulo se mencionan
algunos aspectos particulares de otros tipos de quemaduras.

Hospitalizacin: manejo inicial primeras 48-72 horas (fase aguda o

fase de retencin).
-

Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la quemadura: causa, profundidad, extensin y localizacin (ver ms arriba, nmero IV).

Historia breve: (nemotcnica AMPUL)

A Alergias
M Medicamentos y drogas
P Patologa asociada
U ltima comida o bebida
L Lesiones concomitantes

Los criterios de hospitalizacin determinado por la ABA (American Burn

Association) son:
a. Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 aos.
b. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad.
c. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones.
d. Quemadura 3er grado >5% SCQ
e. Quemadura elctrica
f. Quemadura qumica
g. Quemaduras en manguito

90

VI. Quemaduras

h. Lesin inhalatoria
i. Quemadura con trauma mayor asociado
j. Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades cardiovasculares,
diabetes, enfermedades mentales.
-

Reposicin de volumen (clculo exacto)

a. El volumen a aportar est estrechamente relacionado con la profundidad y
extensin de las quemaduras. Existen muchas frmulas diseadas para estimar
la cantidad de volumen a reponer, pero cualquiera sea la frmula utilizada, se
debe evaluar el adecuado aporte a travs de la monitorizacin de los signos
vitales cada hora. Diuresis: 50-100ml/hr (sonda vesical), PVC: 5-10cms de H2O,
frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca.
b. Existen numerosas formulaciones que utilizan cristaloides, coloides, soluciones
hipertnicas y mezclas con clculos complejos, por lo que se mencionan las ms
utilizadas en nuestro medio.
c. Frmula posta central: Ringer lactato y bicarbonato = (4%A+3%AB+2%B) x
peso. La mitad en las primeras 8 horas y la otra, en las 16 restantes. 2 da: 50%
de lo calculado.
d. Frmula de Parkland (la ms frecuentemente usada y fcil de recordar): Ringer
lactato 3-4 ml / kg / %SCQ. Administrar la mitad en las primeras 8 hrs. y la otra
mitad, en las siguientes 16 hrs. 2 da: SG5% y coloides, mantener sodio en 140
meq/L y diuresis 30-100 ml/hora.
e. Cualquiera sea la frmula escogida no se debe administrar, en litros, ms del
20% del peso del paciente en las primeras 24 hrs.

Criterios pronsticos o de gravedad de una quemadura

a. De esta evaluacin clnica debe emerger un pronstico inicial.
b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presencia de
enfermedades o lesiones asociadas.
c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado en nuestro medio.
IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2 x 2) + (SCQ 3 x 3). Los resultados son:
0-40 = leve
41-70 = moderada
71-100 = grave
101-150 = crtico
>151 = mortal
91

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

d. Grados de severidad segn la ABA (American Burn Association).

Extensin
grado AB
Extensin
grado B
Localizaciones
especiales
Lesin por
inhalacin
Lesiones
asociadas
Comorbilidad
asociada
Otras

Quemadura
mayor
>25% adultos
>20% nios
>10%

Quemadura
moderada
15-25% adultos
10-20% nios
2-10%

Quemadura
menor
<15% adultos
<10% nios
<2%

Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Paciente de alto
riesgo hace
quemadura mayor
Quemaduras
especiales hacen
quemadura mayor

No afectadas

No afectadas

No afectadas

No afectadas

No afectadas

No afectadas

Paciente de relativo
buen riesgo

Comorbilidad
ausente

Ausentes

Ausentes

Otras medidas importantes a considerar son:

a. Analgesia y sedacin: en general se recomienda la utilizacin de AINEs, pero
segn el paciente se puede utilizar morfina en las primeras horas del trauma.
b. Medicacin antitetnica: de rutina, todas las quemaduras son consideradas
heridas sucias. Se debe administrar suero antitetnico a todos e inmunoglobulina
a aqullos sin antecedentes de inmunizacin.
c. Instalacin de SNG para manejar leo e iniciar asistencia nutricional apenas sea
estabilizado el paciente (48-72 hrs.).
d. Proteccin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
e. Escarotoma longitudinal. Estn indicadas cuando el examen clnico muestra la
existencia de quemaduras intermedias o profundas circunferenciales en extremidades, trax o cuello. Previenen la isquemia distal en extremidades, la dificultad al movimiento del trax y la compresin de va area en cuello (sndrome
compartimental). En profundidad se debe cortar hasta la aparicin de tejido
vital sangrante.
f. Uso de ATB: no se usan de rutina.
g. Exmenes de laboratorio basales: hemograma, funcin renal, electrolitos, radiografa de trax.

92

VI. Quemaduras

3.

Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 48-72 horas.
-

Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la fase aguda y luego de

una adecuada reanimacin, los pacientes comienzan a normalizar sus funciones:
hay una recuperacin del trastorno de permeabilidad capilar, comienza el retorno
de los lquidos desde el intersticio al intravascular. Se debe asegurar la adecuada
eliminacin de esta sobrecarga de volumen intravascular, monitorizando diuresis,
utilizando diurticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos, utilizando
procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de evitar falla cardaca y pulmonar a
consecuencia de esta sobrecarga.

Nutricin: en respuesta al elevado catabolismo de estos pacientes se debe efectuar

un proceso de nutricin intensiva utilizando la va ms fisiolgica posible; esto es va
oral si lo tolera, aunque poco probable, enteral o parenteral. El objetivo es evitar la
desnutricin aguda que llevar a aumento de morbilidad, especialmente de retardo
de cicatrizacin e infecciones.

Cobertura (descrito en detalle ms adelante)

Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su condicin
esttica y funcional previa al trauma.

Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las secuelas funcionales derivadas de la inmovilidad de los segmentos corporales comprometidos por la quemadura y el apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de la imagen
corporal y futuras secuelas que inevitablemente se generarn.

Principios generales de rehabilitacin

4.

Cobertura y rehabilitacin

VI

a. La rehabilitacin comienza una vez estabilizado y reanimado satisfactoriamente

al paciente.
b. Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase aguda (cierre de
heridas, prevenir infeccin, movilidad articular, fuerza y resistencia).
c. Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertrficas y queloides.
d. Preparar al paciente para que reanude su vida normal.
e. Apoyo psicolgico personal y familiar.
-

Factores reconstructivos en la fase aguda de la quemadura:

a. Reanimacin adecuada para evitar profundizacin.
b. Escisin y cobertura precoz.
93

Apuntes de Ciruga Plstica

c. Terapia fsica y manejo de contracturas.

d. Cuidado de cicatrices (silicona y sistemas compresivos).

5.

Manejo de secuelas
-

Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo
secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro que deban ser
sometidos a nuevas cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos de
piel parcial por piel total o colgajos fasciocutneos o cutneos, etc.

Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la prevencin de

secuelas cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las cicatrices estn maduras
lo que significa entre 6 y 24 meses.

Complicaciones tardas de las quemaduras

a. Cambios en la pigmentacin cutnea
b. Contractura cicatrizal
c. Problemas estticos
d. Formacin heterotpica de hueso
e. Alteraciones psiquitricas

Clasificacin de los procesos reconstructivos

a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden postergar. Por ejemplo,
exposicin de estructuras nobles (ojo, hueso o cartlago).
b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la actividad normal de
una parte del cuerpo. Las zonas que precisan estos procedimientos con mayor
frecuencia son: cabeza y cuello (microstoma, entropin, alopecia), axila, manos, codos, regin mamaria en nias y otras articulaciones para mejorar movimiento.
c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican para restaurar y proporcionar una apariencia ms normal.

VI. MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

1.

Los principios quirrgicos en el manejo local de las quemaduras

son:
-

Preservar la vida

Prevencin y control de la infeccin

Conservacin de tejido vital

Mantencin de la funcin

Cierre oportuno de la herida por quemadura

94

VI. Quemaduras

VI

Figura 3. Sitios preferentes para realizar una escarotoma.

2.

Escarotoma y fasciotoma
-

Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco.

Durante las primeras 24 horas es fundamental el monitoreo clnico y con doppler

(si se dispone). Ante cualquier duda es preferible realizar la descompresin.

La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utilidad en

tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital. La fasciotoma
consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en extremidades para
evitar el sndrome compartimental. No existe mayor claridad de las ventajas de su
uso sobre la escarotoma en la literatura.

La figura muestra las zonas y la direccin de los cortes en la escarotoma.

3.

Desbridamiento y escisin
-

Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado por la quemadura,

interrumpe o disminuye el SIRS y normaliza la funcin inmune. Ante esto en la
actualidad se recomienda la escisin y cobertura precoz post quemaduras.
95

Apuntes de Ciruga Plstica

Puede realizarse de varias formas: desbridamiento con curaciones (tpicos,

hidroterapia, enzimtico); escarectoma suprafascial (escisin hasta celular subcutneo o fascia); escarectoma tangencial (escisin dermis reticular).

Principios generales de la escisin precoz

a. Paciente sin contraindicacin de ciruga precoz: enfermedades o lesiones asociadas graves, hemodinamia estable y funcin respiratoria controlada.
b. Mantencin de la temperatura corporal: calentar fluidos intravenosos, humedecer gases inhalatorios, mantener temperatura ambiente.
c. Ciruga bajo anestesia y tcnica asptica.
d. Disminuir la prdida sangunea: empezar con la escisin profunda ya que sangra menos que la tangencial, uso de compresas con vasoconstrictor, uso de
compresin neumtica, limitar la escisin a 25% de la superficie corporal,
hemostasia prolija.

4.

Uso de tpicos
-

Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en el paciente quemado

y buscan limitar la colonizacin bacteriana de la quemadura.

El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con penetracin

adecuada, no retardar la cicatrizacin, no txico, debridante, analgsico y de bajo
costo.

En la actualidad disponemos de una gran variedad de tpicos, incluyendo el simple

petrolato, numerosos antimicrobianos y enzimas debridantes (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica).

Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de mafenide, sulfadiacina

argntica (el ms usado), povidona yodada, sulfadiazina de plata con nitrato de
cerio, nitrofurazona, clorhexidina, nistatina, mupirocina, fusidato de sodio,
polimyxina, bacitracina.

Sulfadiazina de plata 1% (Platsul )

a. Bacteriosttica, penetra poco en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos efectos antimicticos.
c. No es dolorosa y su efecto dura 24 horas.

Nitrofurazona (Furacn)
a. Bacteriosttica, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni hongos.
c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%.

96

VI. Quemaduras

Acticoat
a. Bacteriosttica, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos efectos antimicticos.
c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das.

Monitoreo bacteriano
a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa el
microorganismo que invade en forma objetiva (nmero de microorganismos
por gramo de tejido).
b. El diagnstico lo hacen con >105 microrg./gr. de tejido.
c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del paciente,
cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o hemocultivos positivos.

5.

Cobertura
-

El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada centro tiene
su forma especfica de tratar localmente una quemadura.

Como fue mencionado anteriormente, se debe obtener piel parcial antloga de

zonas no afectadas del cuerpo como mtodo ideal (ver Injertos de Piel en captulo
sobre Injertos).

En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertura con
injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver Sustitutos
Drmicos en captulo sobre Injertos).

Cuando no es posible realizar la cobertura antloga, se debe recurrir a alternativas

de cobertura transitoria que permiten dar tiempo para obtener ms tejido antlogo.
Se clasifican en:
a. Naturales: homo o heteroinjertos (piel humana fresca, irradiada o congelada,
membrana amnitica o piel de cerdo) proveen cobertura transitoria temprana,
previenen infecciones, protegen el tejido de granulacin, permiten movilizacin
precoz, controlan perdidas de lquidos y disminuyen el dolor. Tambin pueden
ser usados sobre quemaduras intermedias para favorecer su reepitelizacin como
apsitos.
b. Sintticas: pueden ser producidos a gran escala, tienen vida media indefinida,
son inertes y comparativamente ms baratos. (Ejemplos: Biobrane, Oasis,
Dermagraft-TC (para mayor detalle, revisar captulo de Injertos).

Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han producido un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los que no hay disponibilidad de tejido antlogo (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos).
97

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante la dcada de los

80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado costo, latencia de 34 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendimiento, ausencia de capa drmica,
lo que origina un resultado esttico y funcional deficiente. Hoy se est trabajando en
investigacin a fin de suplir estas deficiencias. Especialmente dirigidos estn los estudios a la generacin de cultivos con dos capas, incluyendo una base con clulas
drmicas y sobre ella, los queratinocitos cultivados.

Quemadura superficial (A o 1 y 2 superficial)

6.

Resumen de tratamiento local segn quemadura

a. Eritematosa: requiere solo lubricacin para mejorarse en 3 a 4 das.
b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas es algo bastante discutido en la literatura. Nosotros recomendamos el destechamiento y drenaje amplio ya que el lquido que contienen presenta factores deletreos para la cicatrizacin y dejar la piel necrosada sobre la herida, puede favorecer la infeccin y
profundizacin.

Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico (gasa vaselinada, tpico, moltopren,
apsito tradicional y vendaje), cada 24 a 48 horas para cicatrizar entre los 7 a 14 das.
Tambin se pueden utilizar hidrocoloides (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica).
-

Quemadura intermedia (AB o 2 profundo)

a. Es la ms compleja. Se recomienda la curacin con tpicos al igual que en la
flictenular, cada 24 a 48 horas.
b. Requieren de un control minucioso para determinar su evolucin. Por lo general, cicatrizan en 3 a 4 semanas y si no es as se recomienda su cobertura con
tejido antlogo.
-

Quemadura profunda (B o 3)
a. No cicatriza en forma espontnea.
b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.

VII. QUEMADURAS PRODUCIDAS POR OTROS AGENTES

Quemaduras qumicas:
1.
Dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesin tiende a ser profunda.
En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales, pero ocasionalmente en el
hogar existen sustancias que pueden producir este tipo de quemaduras, como soda custica
usada para limpiar desages.
98

VI. Quemaduras

2.
Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin del
contacto.
3.
La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis. Esta
lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica.

4.

Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su forma de accin

en:
-

Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito)

Corrosivos (soda custica, fenol, fsforo blanco, dicromatos)

Desnaturalizantes (cido fluorhdrico, ntrico, tnico)

Deshidratantes (cidos fuertes: sulfrico, clorhdrico, oxlico)

Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro de metilo)

5.

Manejo general
-

Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes)

Eliminacin rpida del agente causante, sacando toda la ropa.

No neutralizar, produce reaccin exotrmica, que contribuye a profundizar la

lesin.

Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente.

Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la sensacin de alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya
que aumenta su penetracin).

Estar atento a repercusin sistmica (derivados del petrleo: naftas, gasolinas).

6.

VI

Lesiones especficas
-

Quemaduras por cidos: producen una necrosis de coagulacin. Muy dolorosas,

penetran menos que los lcalis y requieren abundante irrigacin. El cido fluorhdrico
(limpiadores concentrados) tiene accin de cido y el flor libre acta por licuefaccin de los tejidos, unindose al calcio y magnesio, alterando importante procesos
metablicos. Se trata con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio. Otros
cidos pueden producir dao heptico y renal (tnico, frmico, pcrico).

Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de licuefaccin. Menos impresionantes, pero ms profundas y dainas que los cidos, son las sustancias qumicas
ms frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abundante ms prolongada (ejemplo: lesiones por cemento).

Fsforo: hace combustin espontnea al contacto con el aire (armas de fuego,

fuegos artificiales, insecticidas, raticidas y fertilizantes). Requieren irrigacin y elimi99

Apuntes de Ciruga Plstica

nacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de cobre que permite su rpida
identificacin.
-

Inyeccin de sustancias qumicas: medicamentos va venosa que se extravasan al

intersticio. Los mecanismos de accin pueden ser por efecto osmtico (urea, calcio,
potasio, NPTC), por isquemia (catacolaminas) y por toxicidad directa (bicarbonato, digoxina, tetraciclina). Se debe quitar la va venosa, aplicar fro y elevar la extremidad. La ciruga se reserva para el compromiso vascular y coberturas cutneas ms
complejas.

VIII. QUEMADURAS ELCTRICAS

1.

Lesin tisular producida por fuerzas elctricas suprafisiolgicas dando cuenta de no ms del 3-4% del total de quemaduras.
Tipos

2.
-

Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato elctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales.

Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre conductores cargados de
potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de una localizacin a otra.

Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (I,
amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia (R, ohms), lo que se
conoce como Ley de Ohm (I=V/R).

3.

Fisiopatologa
-

Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente elctrica.

La lesin elctrica es producto de la conversin de energa elctrica en calor (Ley de

Joule). La libracin de calor es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la
resistencia y al tiempo de contacto (Q = I2 R t).

Factores que determinan las caractersticas de una quemadura elctrica

a. Tipo de corriente (continua: ms dbil, tiene una direccin; alterna: ms fuerte
y con inversin del flujo en ciclos)
b. Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios, vasos sanguneos, msculos, piel, tendones, celular y huesos)
c. Intensidad (1 mA produce percepcin; 5-10 mA dolor; >10 mA umbral de
liberacin donde la vctima no puede dejar de hacer contacto con la fuente; 30
mA tetania; 60-5mil mA fibrilacin cardaca; >10mil mA muerte)
d. Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, < o > 1000 Voltios)
e. Tiempo de contacto (duracin del contacto)

100

VI. Quemaduras

f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto directo)
g. Trayecto de la corriente

4.

Cuadro clnico
-

Compromiso local
a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no refleja el real
dao a los tejidos profundos.
b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial
bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua.
c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es mayor a 45 mmHg se
debe realizar fasciotoma. No esperar a que desaparezcan los pulsos.

Compromiso sistmico
a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con cintigrafa o
RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente sanguneo. Control con
CPK.
b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina. Mantener
diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.
c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones directas al corazn.
Requiere monitorizacin.

5.

Tratamiento
-

Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg / %SCQ.

Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje.

Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura.

Manejo sndrome compartimental: medir presin y eventual fasciotoma.

Prevencin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato).

Manejo de la herida: intentar cuantificar dao (RNM, arteriografa, cintigrama

con xenn o tecnecio). Resecar tejido desvitalizado, amputar cuando sea necesario
y cobertura cutnea adecuada.

6.

Complicaciones
-

Inmediatas: PCR, fracturas, TEC.

Precoces: IRA, hemorragias, infecciones.

Tardas: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad, alteraciones dentales.

Exmenes bsicos: se agregan gases arteriales, electrolitos, CPK y mioglobinuria.

101

VI

Apuntes de Ciruga Plstica

IX.

QUEMADURAS POR FRO

Pueden variar desde pequeas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada. Se

clasifican en tres grandes grupos:

1.

Lesin sin congelacin

-

Saban o eritema pernio. Exposicin crnica a humedad y bajas temperaturas.

Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de ortejos, que aparecen en
invierno en forma de varios episodios. Se tratan evitando la exposicin al fro,
suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes plaquetarios,
antinflamatorios tpicos y ATB en caso de infeccin.

Pie de trinchera. Exposicin a ambientes hmedos por largos perodos y T 1-10.

Tiene una fase vasoespstica y luego, hipermica. Es autolimitada (3-6 semanas) y
solo en casos graves puede aparecer isquemia tarda.

2.

Lesin con congelacin

-

Exposicin a T-2 con formacin de cristales de hielo intracelulares y oclusin

microvascular.

Las lesiones se asientan en las reas corporales que rpidamente pierden calor (pies;
manos y orejas).

Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones psiquitricas,

vasculopatas perifricas, clima.

Clasificacin
I

Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado).

II Flictenas con lquido lechoso, eritema y edema (segundo grado).

III Piel mortificada, vesculas hemorrgicas (tercer grado: sin dolor).
IV Cianosis y gangrena con compromiso de msculos y hueso.
-

Tratamiento
a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C.
b. Analgesia EV.
c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad.
d. Inhibidor de prostaglandinas AAS.
e. Prevencin del ttano.
f. Curacin con desbridamiento de flictenas y tpicos.
g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin.
h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino
y antioxidantes

102

VI. Quemaduras

i. Evitar recongelamiento.
j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cutnea.

3.

Hipotermia
-

Cuando la T corporal central es inferior a 35.

Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral, el alcoholismo, el

hipotiroidismo y el coma diabtico.

Sntomas: desde confusin, coma, cianosis, depresin respiratoria, bradicardia e

hipotensin.

Tratamiento: recalentamiento bajo monitoreo ECG. Las arritmias ventriculares

suelen tratarse con lidocana. Sacar ropa, frotar la piel, cuarto caliente con mantas
y ropa adecuada, bao con agua caliente, infusin de lquidos EV temperados y
tcnicas quirrgicas (lavado peritoneal, pleural, hemodilisis, circulacin
extracorprea).

X.

LECTURAS RECOMENDADAS

1.

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Apuntes de Ciruga Plstica

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