Identitas

Nama
:
Gender
:
Tgl lahir/Umur
:
tahun
Alamat
:
Riwayat Pekerjaan
Nama Orang terdekat :
Jumlah Anak
Jumlah Cucu
Jumlah Cicit
Pembiayaan kesehatan :
Sebutkan jenisnya

Ny. S
Wanita
Jakarta, 11 Desember 1931 / 82

Jakarta Selatan
: Ibu Rumah Tangga
Ny. A (Anak)
:9
(:7, : 2)
: 16
:4
Jaminan
: Askes

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit
Sekarang

 Riwayat Pembedahan : Riwayat Opname RS

: Pernah dirawat 1 (satu) kali
karena

menderita nyeri perut

Riwayat Kesehatan Lain

Pemeriksaan kesehatan di Puskesmas
Pemeriksaan Gigi/Gigi Palsu : tidak pernah/tidak ada

Riwayat Alergi : Riwayat Kebiasaan

Merokok
: Minum alkohol: Olahraga
: Obat obatan yang dikonsumsi saat ini (dengan resep
dokter)
Captopril
2 x 12,5mg
Ranitidin
2 x 150 mg
Antasida
3x1

Penapisan Depresi
Pertanyaan
a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah
kesehatan anda menghalangi kegiatan anda,
(mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas
sosial) ?

Setiap
waktu

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
tenang dan damai ?

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
bahagia ?

Tidak
pernah

f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun
yang mungkin menghiburnya ?

g. Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu kerja
anda sehari-hari ?

Pertanyaan
h. Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi ?

Setiap
waktu

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
pernah

i. Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda

merasa ingin menangis apa saja ?

k. Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?

Pasien tidak mengalami gangguan

mood (depresif).

Status Fungsional
ADL dasar dan Instrumental
Pasien tergolong mandiri

Bisa sendiri
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelpon

Perlu bantuan
seseorang

Tergantung
orang lain
sepenuhnya

 Keterbatasan Fungsional
Ada keterbatasan fungsional yang dialami pasien
yaitu dalam mengerjakan berbagai pekerjaan
berat

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

>3 bulan

<3
bulan

Tak terbatasi

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari,

angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan 100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

Pemeriksaan Fisik
Baring
Tekanan
Darah

140/90

Duduk

Berdiri

160/90

160/90

Nadi /
Menit

92

92

96

Laju
Respirasi

20

20

20

2 bulan
yll

1 bulan
yll

Saat ini

Berat
badan

60

62

55

Tinggi
Badan

150

150

150

 Kulit
:
Pendengaran

Kering

Ya

Tidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

 Penglihatan

Ya

Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata

Terdapat katarak / tidak

Kanan

Kiri

 Mulut
: t.a.k
Leher
: t.a.k
Dada
Paru paru
: t.a.k
Kardiovaskuler
: t.a.k
Abdomen
: t.a.k
Muskuloskeletal : t.a.k

Status Mentalis

Baik
Orientasi
-Orang
-Waktu
-Tempat
-Situasi
Daya ingat
-Sangat lampau
-Baru terjadi
-Ingat obyek setelah 5 menit
-Segera

Terganggu

 Kuisioner pendek / portable tentag status

Mental

Betul

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Salah

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

 Perasaan hati / afeksi : baik

Umum
Syaraf otak
Motorik
-Kekuatan
-Tonus
Sensorik
-Tajam
-Raba
-Getaran

Normal

Refleks
Serebral
-Jari ke hidung
-Tumit ke ujung kaki
-Romberg

Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)


Tanda Tanda Lain

Ya

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Rigiditas Cogwell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

Data Laboratorik
:
Hasil pemeriksaan lain

tidak ada
:
tidak ada

DAFTAR MASALAH DAN RENCANA

PENANGANAN
Tanggal
Problem /
Rencana
diagnostik
Pasien mengeluh
24 Februari
Nyeri Perut
nyeri perut sejak
2014
1 minggu lalu.

Pasien disarankan
untuk makan
teratur, jangan
makan asam dan
pedas, tidak
makan gorengan
dan mie, serta
minum obat
sesuai anjuran.

Tanggal
27 Februari
2014

Problem /
diagnostik

Hipertensi

Rencana
Sudah 4 tahun
pasien
menderita
tekanan darah
tinggi. Pasien
datang ke
Puskesmas
setiap seminggu
sekali saat
obatnya habis.
Saat ini tekanan
darah yang
didapatkan
140/90 mmHg

Laporan lanjutan

Pasien seorang perempuan berusia 82 tahun

datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1
minggu yang lalu. Dari anamnesis dapat ditarik
beberapa faktor risiko yang dimiliki oleh pasien
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa
hipotesis masalah, yaitu:
gastritis

Rencana Awal
Terpadu