UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

JOURNAL READING

Imaging of pneumonia: trends and algorithms

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen

Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan kepada :
Pembimbing : dr. Novita Elyana, Sp.Rad
Disusun oleh :
Levi Aulia Rachman

1410221027

Kepaniteraan Klinik Departemen Radiologi

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
PERIODE 24 November 27 Desember
1

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITRAAN RADIOLOGI

Journal Reading dengan judul :

Imaging of pneumonia: trends and algorithms

Disusun untuuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik di
Departemen Radiologi
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Disusun oleh :
Levi Aulia Rachman

1410221027

Telah disetujui oleh Pembimbing :

Nama Pembimbing

dr. Novita Elyana, Sp.Rad

Tanda Tangan

..

Tanggal

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala berkah dan rahmatNya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan penulis Journal Reading yang berjudul Imaging of
pneumonia: trends and algorithms. Penulisan Journal Reading ini dibuat sebagai salah satu
syarat untuk mngikuti ujian Program Studi Profesi Dokter di bagian Kepaniteraan Klinik
Radiologi RSUD Ambarawa.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan journal reading ini terdapat banyak
kekurangan, namun dengan bimbingan, kerjasama dari berbagai pihak dan dokter pembimbing,
akhirnya penyusunan journal reading ini dapat dikaksanakan dengan baik. Untuk itu penulis
menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan kepada dr. Novita Elyana, Sp.Rad, selaku
pembimbing dalam penyusunan journal reading ini dalam memberikan arahan, serta saran-saran
yang sangat berharga kepada penulis selama proses penyusunan. Terimakasih pula yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung turut membantu
penyusunan journal reading ini.

Ambarawa,

Desember 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Cover
Lembar Persetujuan.............................................................................................................2
Kata Pengantar.....................................................................................................................3
Daftar Isi..............................................................................................................................4
Pembahasan.........................................................................................................................5
Jurnal...................................................................................................................................31

SERIES "THORACIC IMAGING"

Edited by P. A. Gevenois, A. Bankier and Y. Sibille
Number 5 in this Series

Pencitraan pneumonia: trend dan algoritma

T. Franquet
Abstrak: pneumonia merupakan salah satu penyakit menular utama yang menyebabkan angka
morbiditas dan mortalitas yang signifikan di seluruh dunia. Pencitraan memainkan peranan
penting dalam deteksi dan pengelolaan pasien dengan pneumonia.
Artikel ini membahas metode pencitraan yang berbeda yang digunakan dalam diagnosis
dan pengelolaan penyakit yang dicurigai infeksi paru. Pemeriksaan pencitraan harus selalu
dimulai dengan radiografi konvensional. Bila hasil radiografi rutin tidak dapat disimpulkan,
wajib dilakukan CT scan. Kombinasi pengenalan pola dengan pengetahuan tentang klinis adalah
jalan terbaik untuk mengetahui proses infeksi paru.
Pola yang spesifik dapat menunjukan kemungkinan diagnosis dalam banyak kasus. Pada
pasien acquired immunodeficiency syndrome, gambaran diffuse ground-glass dan infiltrat
interstitial yang paling sering terdapat pada pneumocystis carinii pneumonia sedangkan pada
pasien non immunosuppressed, sebuah infiltrat lobus segmental dapat menandakan dari
pneumonia bacterial. Round pneumonia yang paling sering ditemui pada anak-anak daripada
orang dewasa dan paling sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Berbagai kombinasi
dari parenkim dan kelainan pleura mungkin memberi kesan untuk diagnosis tambahan.
Ketika dicurigai terdapat proses infeksi paru, pengetahuan tentang beragam gambaran
manifestasi radiografi akan mempersempit diagnosis banding, membantu mengarahkan langkah
diagnosis tambahan, dan sebagai alat yang ideal untuk pemeriksaan lanjutan.

Meskipun kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, infeksi paru adalah penyebab
utama morbiditas dan mortalitas pada pasien dewasa. Pneumonia adalah penyebab kematian
keenam terbesar di Amerika Serikat dan lebih dari 6 juta kasus pneumonia bakteri terjadi setiap
tahun pada populasi immunokompeten. Spectrum organism yang diketahui menyebabkan infeksi
pernapasan yang luas dan terus mengalami peningkatan sebagai patogen baru yang diidentifikasi
dan respon kekebalan tubuh host berubah karena pengobatan atau respon penyakit lain. Di
Amerika Serikat, telah diperkirakan bahwa ada 1,1 juta kasus diperoleh dari community acquired
pneumonia (CAP) yang membutuhkan rawat inap setiap tahun, dengan perkiraan biaya 8 miliar
dollar. Pneumonia nosocomial(NP) adalah hospital acquired infection yang paling penting terkait
dengan angka kematian tertinggi. Selain itu, sejak awal dari acquired immune deficiency
syndrome(AIDS), paru-paru merepresentasikan peningkatan sumber infeksi. Disamping
mengarahkan biaya peratan pasien, pneumonia bertanggung jawab untuk lebih dari 50 juta hari
gangguan kegiatan dari pekerjaan dan keenam penyebab utama kematian di Amerika Serikat
dengan angka kematian rata-rata 13.4 per 100.000.
Perubahan trend dalam infeksi paru
Diagnosis pneumonia panggilan untuk kombinasi kesadaran klinis, tes mikrobiologi
sesuai, dan studi radiographical. Plain chest radiografi adalah tes yang cepat dan murah dapat
menunjukkan adanya kelainan paru. Ini merupakan pemeriksaan awal yang penting pada semua
pasien yang dicurigai memiliki infeksi paru. Dalam kebanyakan kasus temuan foto polos
mungkin merupakan diagnosis dari pneumonia dan dapat menghilangkan kebutuhan untuk
radiografi tambahan.
Dokter mengevaluasi pasien dengan diketahui atau dicurigai diagnosis awal infeksi paru,
merupakan tantangan diagnosis karena mayoritas proses yang mengalami tanda-tanda dan gejala
yang sama, dan temuan radiografi pneumonia tidak memberikan diagnosis etiologi tertentu.
Lebih lanjut, manifestasi radiografi yang diberikan merupakan proses infeksi mungkin bervariasi
tergantung pada kekebalan status pasien maupun sebelum atau berdampingan dengan penyakit
paru. Banyaknya pasien immunocompromised telah meningkat secara dramatis karena tiga
fenomena: eppidemi Aids, kemajuan dalam kemoterapi kanker, dan transplantasi organ
berkembang. Pada awal epidemic AIDS, diawal dan pertengahan 1980-an, terjadi kematian 5080% untuk setiap episode pneumocystis carinii pneumonia(PCP). Karena profilaksis rutin
dilembagakan dalam 1989, ditunjukan penurunan insiden PCP dalam AIDS. Disamping kejadian
yang lebih rendah, juga kematian menurun (15%) dalam kasus-kasus ringan sampai sedang. Oleh
karena itu,infeksi lainnya termasuk pneumonia bakteri, infeksi jamur, cytomegalovirus (CMV),
Mycobacterium avium complex (MAC), dan tuberculosis tetap menjadi penyebab signifikan
morbiditas dan mortalitas pada pasien. Ahli radiologi tidak hanya harus dokumen lokasi dan
luasnya pneumonia namun juga menilai perubahan dan tentu saja pneumonia dan mendeteksi
komplikasi penyakit.

Mengintgrasikan temuan klinis dan pencitraan

Modalitas pencitraan yang paling berguna yang tersedia untuk evaluasi pasien dengan
diketahui atau diduga Infeksi paru adalah radiografi dada dan computed tomography (CT).
pemeriksaan pencitraan harus selalu diartikan dengan pengetahuan tentang bagaimana gejala
pasien, tingkat sesak, tingkat penurunan karbon monoksida difusi kapasitas paru-paru (DL, CO),
sel CD4 menghitung, adanya demam atau leukositosis, jika ada batuk dan apakah batuk
produktif, dan kronisitas gejala. Pengetahuan tentang apakah pasien telah mengembangkan CAP
atau NP, serta pengetahuan tentang status kekebalan pasien, dapat menjadi alat canggih dalam
mencapai sebuah daftar kemungkinan organisme penyebab. Informasi klinis dapat sangat
meningkatkan akurasi radiographical yang diagnosis, yaitu pasien AIDS dengan airspace akut
yang memiliki proses menggigil, demam, dan sputum purulent mungkin memiliki piogenik
daripada PCP. Didalam tidak adanya informasi klinis, ahli radiologi tidak bias membedakan
antara pneumonia dan proses paru lainnya. Sayangnya temuan data klinis dan radiographical
sering gagal untuk mengarah untuk diagnosis definitive pneumonia karena terdapat jumlah
ekstensif proses tidak menular terkait dengan demam pneumonitis yaitu penyakit paru drug
induced, pneumonia eosinofilik akut, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP),
dan vaskulitis paru yang menyerupai infeksi paru. Membedakan pneumonia terlokalisasi dari
proses paru lain tidak dapat menjadi dasar radiologi. Penyakit paru terlokalisasi dari lobus atau
segmental penyalurannya dapat diproduksi tidak hanya oleh pneumonia tetapi juga oleh edema
paru dan perdarahan. Edema paru terlokalisasi diproduksi oleh aspirasi asam lambung yang
dapat menyebabkan gambaran identik dengan pneumonia serta infark paru sekunder untuk
tromboemboli, yang juga dapat menghasilkan Temuan radiographical serupa. Diagnosis sama
sulit ketika pneumonia muncul sebagai kelainan difus paru. Edema paru dan sindrom gangguan
pernapasan dewasa (ARDS) adalah kondisi yang paling umum harus dibedakan dari
bronkopneumonia ketika radiografi kelainan umum paru ditunjukkan.
Konvensional radiografi dada
Menurut pedoman American Thoracic Society, posteroanterior (PA) (dan lateral bila
memungkinkan) radiografi dada harus diperoleh setiap kali dicurigai pneumonia paada orang
dewasa. Peran radiografi dada telah digambarkan baik sebagai alat screening untuk mendeteksi
infiltrat baru atau untuk memonitor respon terhadap terapi. Peran lain untuk radiografi dada
termasuk kemampuan ditingkatkan untuk menilai sejauh mana penyakit, untuk mendeteksi
komplikasi (yaitu kavitasi, pembentukan abses, pneumotoraks, efusi pleura), dan untuk
mendeteksi tambahan atau alternative diagnosis dan kadang-kadang untuk memandu invasive
prosedur diagnostik. Dalam kebanyakan kasus kelainan yang berbeda dapat diidentifikasi pada
film dada. Radiographical lebih sering untuk menemukan termasuk segmental atau lobal
konsolidasi dan penyakit paru interstitial. Kurang lain temuan radiographical umum termasuk
mediastinum limfadenopati, efusi pleura, kavitasi, dan invasi dinding dada. Meskipun demikian,
nonspecificity dari temuan radiographical serta berbagai penyebab potensial sering menyebabkan
frustrasi ketika mengevaluasi temuan pencitraan pasien yang diduga paru-paru basah. Infeksi
7

paru oleh PCP, biasanya dilihat sebagai konsolidasi alveolar difus homogen, baru-baru ini
dijelaskan, pada 5-10% kasus, dengan konsolidasi padat, nodul, kekeruhan miliar, dan efusi
pleura. Selain itu, samar-samar atau normal radiografi dada yang tidak biasa, dilaporkan di
kisaran 10-39% pasien dengan infeksi PCP dan pada sampai dengan 10% dari pasien dengan
terbukti penyakit paru.
Computed Tomography
CT adalah radiografi konvensional tambahan yang berguna untuk kasus tertentu. Ada
sejumlah besar literature yang menunjukan bahwa CT metode sensitiff yang mampu melakukan
pencitraan paru-paru dengan resolusi ruang yang baik, memberikan detil anatomi yang serupa
dengan yang terlihat dengan pemeriksaan patologis kotor. Perbedaan atenuasi jaringan dan
parenkim perubahan yang disebabkan oleh proses inflamasi akut dapat dengan mudah dilihat
oleh CT. tidak seperti radiografi dada, CT menyediakan gambar penampang dan pola dan
distribusi proses paru oleh karena itu, jauh lebih mudah diapresiasi dari pada pemeriksaan
konvensional.
Dengan munculnya resolusi tinggi CT (HRCT), kosa kata baru dari terminologi untuk
menggambarkan pencitraan temuan berevolusi. Pengakuan sekunder lobulus paru sangat penting
untuk memahami temuan pencitraan diperoleh tipis-bagian CT scan. Temuan penyakit ruang
udara, airspace (asinar) nodul, kekeruhan tanah-kaca, konsolidasi, udara bronkogram, dan
distribusi centrilobular atau perilobular terlihat lebih baik dengan CT dibandingkan dengan
konvensional radiografi. Nodul Airspace merupakan ukuran acinus (6-10 mm) dan centrilobular
didistribusi. Mereka yang terbaik dihargai di awal penyakit dan terbaik dilihat di tepi proses
patologis di mana konsolidasi tidak lengkap. Ground-glass opasitas didefinisikan sebagai
peningkatan lokal di paru-paru redaman yang memungkinkan visualisasi struktur vascular
mengalir melalui daerah yang terkena dampak. Ground-glass adalah CT temuan spesifik yang
dapat mewakili baik alveolar atau penyakit interstitial.
Temuan CT penyakit interstitial mencerminkan penebalan oleh edema, neoplasma,
peradangan, atau fibrosis struktur interstitial yang normal. Temuan CT yang paling umum adalah
penebalan septum, bronchial penebalan dinding, perfusi mosaik, bronchovascular berkas
penebalan, nodul interstitial, dan honeycomb. Temuan ini, terkenal dari studi foto polos, lebih
mudah dikenali oleh CT.
Meskipun CT tidak dianjurkan untuk awal evaluasi pasien dengan pneumonia, itu adalah
nilai tambahan untuk radiografi konvensional pada pasien dengan temuan pencitraan
nonrevealing atau nondiagnostic 16. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa HRCT dapat
membantu deteksi, diagnosis, dan manajemen pasien immunocompromised dengan komplikasi
paru.

Pencitraan pneumonia pada kelompok pasien tertentu

Community-acquired pneumonia
CAP adalah pelayanan kesehatan utama dan masalah ekonomi karena morbiditas yang
tinggi dan tingkat kematian, dan karena biaya langsung dan tidak langsung dari manajemen.
Bahkan pada orang muda yang sehat, pneumonia memiliki telah ditemukan untuk menjadi
penyebab medis utama hilang hari kerja. Antara 485.000 dan 1 juta pasien dirawat di rumah sakit
setiap tahun di Amerika Serikat untuk pengobatan CAP. Biaya rawat inap melebihi rawat jalan
dengan faktor 15-20, dan mayoritas terdiri dari perkiraan $ 8400000000 dihabiskan setiap tahun
untuk perawatan pasien dengan pneumonia.
Tingkat episode pneumonia bervariasi 22-51% pasien dengan CAP. Kematian adalah
lebih tinggi di negara-negara berkembang, di muda dan orang tua, dan bervariasi dari
10.100,000-40.100,000 penduduk di tiga negara Eropa. Meskipun memang benar bahwa temuan
radiographical dari pneumonia yang tidak memberikan etiologi spesifik diagnosis, diagnosis
banding dimungkinkan dalam CAP menggunakan pengenalan pola radiologi. Meskipun
variabilitas mengenai waktu antara onset gejala klinis dan pengembangan radiografi infiltrat
terlihat, hal ini juga diketahui bahwa dalam CAP mayoritas infiltrat paru muncul dalam jangka
waktu 12 jam. Pada pasien ini, pengenalan pola dapat membantu untuk mengklasifikasikan
kelompok organisme berpotensi mendasari mendukung bakteri yang lebih etiologi virus. Dalam
CAP, diagnosis dan penyakit manajemen yang paling sering melibatkan radiografi dada dan
umumnya tidak memerlukan penggunaan modalitas pencitraan lain. Spektrum organisme
penyebab CAP termasuk bakteri Gram positif seperti Streptococcus pneumoniae
(pneumoccocus), Haemophilus influenza dan Staphylococcus aureus, serta atipikal organisme
seperti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, atau Legionella pneumophila dan
virus seperti virus influenza A dan respiratory syncytial virus. S. pneumoniae adalah yang
penyebab paling umum dari konsolidasi lobar lengkap. Agen penyebab lain yang menghasilkan
lengkap konsolidasi lobar termasuk Klebsiella pneumonia dan Gram basil negatif lainnya, L.
pneumophila, H. influenzae, dan kadang-kadang M. pneumonia.
Radiografi, lobar pneumonia muncul di pinggiran berbatasan terhadap pleura dan
menyebar ke arah bagian inti dari paru-paru. round pneumonia yang paling sering ditemui pada
anak-anak daripada orang dewasa dan paling sering disebabkan oleh S. pneumoniae (gbr. 1).
Pada anak-anak, infeksi TB dan jamur aktif mungkin juga hadir dengan lesi nodular atau massa
seperti lesi. Infeksi bakteri dapat menghasilkan beberapa bulat nodul paru atau massa, dengan
atau tanpa kavitasi. Hal ini mungkin terjadi dari infeksi Nocardia, Aspergillus, Legionella,
demam Q, dan M. tuberculosis.
Bronkopneumonia, yang paling umum disebabkan oleh S. aureus dan H. influenzae,
terjadi ketika organisme menular, disimpan pada epitel bronkus, menghasilkan peradangan
bronkial akut dengan ulserasi epitel dan fibrinopurulent eksudat formasi. Sebagai
9

konsekuensinya, inflamasi reaksi cepat menyebar melalui dinding saluran napas dan menyebar
ke dalam lobulus paru berdekatan.

10

Radiografi, ini agregat inflamasi menyebabkan patchy pattern khas bronkopneumonia

(gbr. 2) atau konsolidasi segmental homogen yang mungkin juga kavitasi (gbr. 2 dan 3).

11

Diffuse interstitial bilateral dan / atau interstisial alveolar- (campuran) infiltrat yang
paling sering disebabkan oleh virus (gbr. 4) dan M. pneumoniae. Sampai dengan 30% dari semua
pneumonia pada populasi umum mungkin disebabkan oleh M. pneumoniae. Selama infeksi,
kerusakan awal diarahkan pada mukosa bronkiolus dan kemudian, jaringan peribronchial dan
septa interlobular menjadi edema dan menyusup dengan sel-sel inflamasi.

12

Hospital-acquired (nosocomial) pneumonia

NP dapat didefinisikan sebagai salah satu yang terjadi setelah masuk ke rumah sakit,
yang hadir tidak atau dalam masa inkubasi pada saat penerimaan. NP adalah penyebab utama
kematian akibat hospital acquired infeksi dan kesehatan masyarakat yang penting masalah. Hal
ini terjadi paling sering di antara intensif perawatan Unit (ICU) pasien, didominasi pada individu
membutuhkan ventilasi mekanis (gbr. 5). Itu diperkirakan prevalensi NP dalam pengaturan ICU
berkisar 10-65%, dengan tingkat kematian kasus 20-55% disebagian besar dilaporkan seri. Pada
pasien dengan ARDS, sebanyak 55% memiliki pneumonia sekunder, dan komplikasi ini dapat
mempengaruhi kelangsungan hidup.

Diagnosis NP sulit, dan kriteria digunakan untuk surveilans telah didasarkan pada temuan
klinis demam, batuk, dan pengembangan sputum purulen dalam kombinasi dengan yang baru
atau progresif menyusup pada rontgen dada. Pada Saat pneumonia timbul pada pasien rawat
inap, aerobic Gram negatif basil, terutama Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter spp. dan S.
aureus, yang organisme penyebab utama. lain umum penyebab NP adalah H. Influenza,
pneumococcus, aspirasi dengan anaerob, Legionella spp. dan virus dalam host tertentu.
Respiratory syncytial virus, influenza A dan B, dan parainfluenza, bertanggung jawab untuk 70%
penyakit virus nosokomial. Klinis dan petunjuk radiographical untuk diagnosis etiologi dari
pneumonia yang ditunjukkan dalam tabel 1.

13

Immunosuppressed host pneumonia

Pasien dengan gangguan fungsi kekebalan tubuh yang rentan infeksi oleh berbagai
organisme. Dalam beberapa dekade terakhir, epidemi AIDS, kemajuan dalam pengobatan kanker,
transplantasi organ, dan terapi immunossuppressive telah menghasilkan dalam jumlah besar
pasien yang mengembangkan kelainan dalam sistem kekebalan tubuh mereka. Pneumonia adalah
masalah klinis utama bagi pasien imunosupresi dan banyak bakteri yang menyebabkan CAP di
masyarakat yang sehat juga bertanggung jawab untuk pneumonia pada pasien risiko tersebut.
Mildy gangguan imunitas inang seperti yang terjadi pada penyakit kronis yang melemahkan,
diabetes mellitus, malnutrisi, alkoholisme, usia lanjut, berkepanjangan pemberian kortikosteroid
dan obstruktif kronik Penyakit paru-paru juga telah dianggap sebagai faktor predisposisi infeksi
paru.
Acquired immune deficiency syndrome
Pada pasien AIDS, komplikasi paru mungkin hasil dari sejumlah penyebab menular dan
tidak menular. Di antara proses paru menular, agen penyebab utama termasuk PCP, M.
tuberculosis, dan kompleks MAC, selain banyak yang lebih umum positif dan negatif bakteri
Gram. Dalam dua dekade terakhir, kebangkitan tuberculosis (TB) telah terlihat di seluruh dunia,
termasuk nomor dari negara-negara berkembang di mana penyakit ini telah berada di penurunan
selama beberapa dekade. peningkatan ini TB sebagian besar terkait dengan kasus pada pasien
AIDS. Infeksi akan tergantung pada pasien kekebalan status dan risiko infeksi oportunistik juga
akan berubah dari waktu ke waktu.
14

Pasien yang memiliki jumlah CD4 200 sel mm3 dapat terkena infeksi bronkial dan
bakteri pneumonia, sedangkan pasien dengan jumlah CD4 dari 200 sel mm3 cenderung untuk
oportunistik infeksi seperti PCP. Kebanyakan pasien memiliki Jumlah CD4 di kisaran 50-75 sel
mm3 disaat diagnosis episode pertama mereka PCP. Oleh karena itu, penting untuk menafsirkan
temuan radiologi dalam pengaturan klinis yang tepat. dengan menghubungkan pola radiografi
yang berbeda dengan menyajikan gejala dan jumlah CD4, yang radiologi dapat mempersempit
diagnosis banding. Radiografi dada yang tidak normal telah dilaporkan di atas 90% dari pasien
yang menunjukkan temuan khas meredakan infiltrat interstitial bilateral tanpa efusi pleura (gbr.
6). Ketika penyakit berkembang, alveola infiltrate juga dapat berkembang. HRCT adalah
modalitas Pilihan untuk mengevaluasi pasien bergejala dengan rontgen dada dinyatakan normal.
Bronkial aspergillosis invasif terjadi paling sering dalam penentuan neutropenia berat dan
pasien dengan AIDS. manifestasi klinis termasuk akut tracheobronchitis, bronchiolitis, dan
bronkopneumonia. Pasien dengan tracheobronchitis akut biasanya memiliki temuan radiologi
normal. Aspergillus bronchiolitis ditandai pada HRCT dengan adanya nodul centrilobular dan
bercabang opasitas linear atau nodular memberikan penampilan menyerupai "tree-in-bud" (gbr.
7).

15

Centrilobular nodul memiliki distribusi merata di paru-paru dan mirip dengan yang terlihat di
sejumlah kondisi menular berbeda, termasuk penyebaran endobronkial TB paru, M. aviumintracellulare, virus dan M. pneumonia. Aspergillus bronkopneumonia Hasil di daerah yang
didominasi peribronchial dari konsolidasi (gbr. 8). Jarang, konsolidasi mungkin memiliki
distribusi lobar. radiologi ini manifestasi yang tidak bisa dibedakan dari bronkopneumonia yang
disebabkan oleh organisme lain.
Obstruksi aspergilosis bronkopulmoner (OBA) adalah istilah deskriptif untuk pola yang
tidak biasa dari noninvasive bentuk aspergillosis ditandai dengan pertumbuhan berlebih
intraluminal besar Aspergillus spp., biasanya Aspergillus fumigatus, pada pasien dengan AIDS.
Pasien mungkin batuk mengeluarkan jamur dari bronkus mereka dan sekarang dengan
hipoksemia berat. Karakteristik temuan CT di OBA menyerupai orang-orang dari alergi
aspergilosis bronkopulmoner (ABPA) yang terdiri dari bronkus bilateral dan dilatasi bronchiolar,
besar impaksi berlendir terutama di lobus bawah dan difus konsolidasi lobus bawah yang
disebabkan oleh postobstructive atelektasis (gbr. 9).

16

Transplantasi organ padat

Pasien yang menjalani transplantasi organ padat saat ini meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi yang bervariasi sesuai dengan interval waktu sejak transplantasi. Pascatransplantasi waktu dapat dibagi menjadi tiga periode: 30 hari pasca transplantasi, 30-120 hari
pasca-transplantasi, dan 120 hari pasca-transplantasi. Dalam periode pasca operasi segera infeksi
oportunistik biasanya tidak ditemui karena ada penundaan antara onset imunosupresif yang
terapi dan pengembangan sistem kekebalan tubuh disfungsi. Penekanan pada sistem kekebalan
tubuh lebih parah selama periode 1-4 bulan setelah organ transplantasi. Selama bulan pertama
setelah transplantasi jantung, Gram negatif pneumonia bakteri sangat sering karena intubasi
berkepanjangan, edema paru, dan efek dari operasi pada mekanik paru.

17

Tingkat infeksi di antara penerima transplantasi paru-paru, terjadi pada hingga 50%
kasus, beberapa kali lipat lebih tinggi dibandingkan penerima organ padat lainnya. Kedua bakteri
gram negatif (Enterobacter dan Pseudomonas) dan Staphylococcus yang paling umum, tetapi
mereka tidak mematikan sesering virus dan jamur infeksi. Infeksi CMV adalah yang paling
umum patogen virus ditemui di pos-transplantasi periode. Infeksi CMV biasanya muncul dalam
3 bulan pertama setelah transplantasi. Infeksi primer, yang paling serius, terjadi pada 50-100%
dari seronegatif penerima yang menerima cangkok dari seropositif sebuah donor. Sebanyak 40%
dari pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang (BMT) mengembangkan penyakit jamur
invasive. Spesies Aspergillus biasanya mengkolonisasi saluran udara dari penerima transplantasi
paru-paru tetapi hanya sebagian kecil pasien mengembangkan penyakit invasif. Airway
aspergillosis invasif ditandai histologis dengan adanya organisme Aspergillus mendalam untuk
membran saluran napas bawah.
Transplantasi sumsum tulang
BMT saat ini pengobatan pilihan bagi banyak keganasan hematologi dan bawaan atau
gangguan yang diperoleh dari haematopoietic atau sistem kekebalan tubuh. Pada penerima
transplantasi, infeksi paru terjadi pada sampai dengan 50% dari pasien karena hubungan paru
langsung dengan atmosfer. Itu onset baru gejala pernapasan, atau infiltrat baru pada radiografi
dada, harus segera awal dan diagnosis definitif.
CMV adalah infeksi virus yang paling signifikan yang terjadi pada organ dan pasien
BMT. Hal ini terjadi di 50-70% dari alogenik penerima BMT. Pasien ini berada pada risiko lebih
tinggi secara signifikan infeksi paru dari penerima transplantasi autologus. Infeksi CMV
mungkin berhubungan dengan akuisisi utama atau reaktivasi infeksi ulang infeksi laten atau
dengan strain yang berbeda dalam sebelumnya seropositive pasien. Sekitar sepertiga dari pasien
yang terinfeksi kemudian mengembangkan CMV pneumonia dengan median waktu onset 50-60
hari pasca-transplantasi. Infeksi CMV biasanya berkembang 1-4 bulan setelah transplantasi.
Manifestasi radiographical dari pneumonia ini tidak spesifik. Radiologi Temuan infeksi CMV
adalah variabel yang terdiri dari konsolidasi lobar, menyebar dan parenkim focus kekaburan, dan
beberapa nodul kecil dengan terkait bidang redaman ground-glass ("halo") (gbr. 10).

18

Banyak lesi fokal yang disebabkan oleh infeksi jamur, terutama karena spesies
Aspergillus. Oportunistik jamur merupakan kelompok yang paling umum kedua dari patogen
dengan probabilitas yang lebih tinggi menyebabkan infeksi pada alogenik dibandingkan
penerima transplantasi autologus. Jamur yang paling umum bertanggung jawab untuk penyakit
paru-paru akut pada pasien immunocompromised adalah A. fumigatus, Candida albicans, dan
Histoplasma capsulatum. Aspergillus merupakan jamur tanah. Histologis, klinis dan radiologis
manifestasi aspergillosis paru ditentukan dengan jumlah dan virulensi organisme dan oleh respon
imun pasien.
19

Aspergillosis Angioinvasive terjadi hampir secara eksklusif pada pasien

immunocompromised dengan berat neutropenia. Telah ada substansial peningkatan jumlah
pasien yang berisiko mengembangkan aspergillosis invasif, karena berbagai alasan, termasuk
pengembangan kemoterapi baru intensif untuk tumor padat, sulit-untuk-mengobati limfoma,
myeloma, leukemia dan tahan serta peningkatan dalam jumlah transplantasi organ padat dan
peningkatan penggunaan rejimen imunosupresif untuk penyakit autoimun lainnya. Aspergillosis
angioinvasive ditandai histologis oleh invasi dan oklusi kecil arteri pulmonalis menengah dengan
hifa jamur. Hal ini menyebabkan pembentukan nodul hemoragik nekrotik atau wedgeshaped
pleura berdasarkan infark hemoragik. Diagnosis klinis sulit dan mortalitas yang tinggi. Temuan
karakteristik CT terdiri dari nodul yang dikelilingi oleh halo redaman ground-glass (Halo tanda)
atau daerah berbentuk baji berdasarkan pleura konsolidasi (gbr. 11). Temuan ini sesuai dengan
perdarahan infark. Pada pasien sangat neutropenic tanda halo sangat sugestif aspergillosis
angioinvasive. Sebuah penampilan yang sama telah dijelaskan dalam beberapa kondisi lain,
termasuk infeksi oleh Mucorales, Candida, herpes simplex dan CMV, Wegeners granulomatosis,
Kaposis sarcoma dan perdarahan metastasis.
Immunosuppression ringan
Pasien immunocompromised ringan dengan penyakit kronis, diabetes mellitus,
malnutrisi, alkoholisme, usia lanjut, kortikosteroid berkepanjangan administrasi, dan penyakit
paru-paru obstruktif kronis rentan untuk mengembangkan bentuk yang berbeda dari aspergillus
infeksi yang disebut semi-invasif atau kronis necrotizing aspergillosis, ditandai secara histologi
oleh kehadiran nekrosis jaringan dan peradangan granulomatosa mirip dengan yang terlihat di
reaktivasi TB. Bentuk infeksi aspergillus dapat berhubungan dengan berbagai gejala klinis tidak
spesifik seperti batuk, produksi sputum, dan demam selama > 6 bulan. Hemoptisis telah
dilaporkan pada 15% pasien dengan aspergillosis semi-invasif.
Manifestasi radiologis aspergillosis semi-invasif mencakup area segmental unilateral atau
bilateral konsolidasi dengan atau tanpa kavitasi dan / atau penebalan pleura yang berdekatan, dan
beberapa nodular kekeruhan. Temuan kemajuan perlahan selama bulan atau tahun. Aspergillus
necrotizing bronchitis dapat dilihat pada CT sebagai massa endobronkial, sebuah pneumonitis
obstruktif dan / atau kolaps, atau sebagai sebuah hilar massa. Hanya beberapa laporan telah
menggambarkan CT temuan aspergillus necrotizing bronkitis melibatkan saluran udara pusat;
kelainan dilaporkan meliputi melingkar bronkus penebalan dinding dan bronkus obstruksi.
Dalam praktek klinis, diagnosis aspergillus necrotizing bronkitis biasanya didasarkan pada
kehadiran radiografi dada yang tidak normal dan bronchoscopic spesimen biopsi konsisten
dengan invasi jaringan. Petunjuk klinis dan radiographical ke diagnosis etiologi infeksi di
imunosupresi inang ditunjukkan pada tabel 2.

20

Prosedur intervensi pada pasien dengan paru-paru basah

Satu-satunya cara yang pasti untuk mencapai diagnosis yang spesifik adalah melalui
demonstrasi organisme yang terinfeksi, yaitu dengan pemeriksaan apusan bernoda sputum,
pleural bahan biologis cairan atau lainnya, dengan budaya pernafasan sekresi dan darah, atau
dengan intervensi tata cara lain. Atau, budaya materi yang diperoleh oleh transthoracic biopsi
jarum tipis di bawah fluoroskopi atau CT bimbingan bisa menjadi handal berarti biaya-efektif
dari diagnosis.
Namun, dalam seri yang paling besar organisme penyebab pneumonia tidak dapat
diidentifikasi dalam 33-45% dari pasien, bahkan ketika tes diagnostik yang luas yang dilakukan.
Pasien yang sebelumnya sehat yang agak sakit karena pneumonia dikelola dalam mode empiris.
Namun, dalam kondisi tertentu, kurangnya organisme tertentu memerlukan pendekatan lebih
agresif untuk mendapatkan histopatologi dan Identifikasi budaya penyebab paru infeksi.
Ada banyak perdebatan tentang diagnostik akurasi spesimen yang diperoleh untuk kultur
dengan berbagai teknik. Bahan yang diperoleh dari sputum atau sekret nasofaring telah
membatasi penilaian diagnostik karena adanya flora normal dan hasil variabel yang diperoleh
untuk mendeteksi anaerobik infeksi.

21

Bronkoskopi serat optik yang fleksibel dengan biopsi paru

Bronkoskopi serat optik dengan bronchoalveolar lavage memanfaatkan sikat dilindungi
adalah teknik dalam diagnosis infeksi paru. Meskipun teknik ini dapat memainkan peran penting
dalam diagnosis infeksi paru, hasil dari lavage bronchoalveolar adalah variabel dan kadangkadang diagnosis infeksi paru tidak dapat dibangun. Metode ini telah terbukti sangat berguna
dalam diagnosis pneumonia pneumonia pada pasien AIDS, memberikan diagnosis etiologi di ~
95% kasus.
Dalam pengaturan khusus proses paru serius dan kurangnya penyebab didefinisikan
dengan metode non-invasif, bronkoskopi serat optik dalam hubungannya dengan transbronchial
biopsi paru diindikasikan (gbr. 12).
Aspirasi jarum transthoracic
Terlepas dari kenyataan bahwa laporan hasil diagnose infeksi paru adalah variabel (11,773%), perkutan aspirasi jarum halus merupakan metode alternatif yang digunakan untuk
mengidentifikasi patogen penyebab di dipilih pasien dengan pneumonia. Transthoracicneedle
aspirasi harus dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi awal, yang mungkin
memiliki superinfeksi nosokomial, yang immunocompromised, atau siapa TB diduga tetapi
belum dikonfirmasi oleh pemeriksaan sputum atau lambung lavage. Hal ini tidak jelas apakah
penggunaan transthoracicneedle aspirasi dalam penurunan angka kematian dan morbiditas secara
hemat biaya, dibandingkan dengan kurang Pendekatan invasif. Kekhususan dan positif nilai
prediktif budaya positif telah dilaporkan untuk setinggi 100%, sedangkan sensitivitas dan nilai
prediksi negatif 61% dan 34%.
Strategi untuk evaluasi pencitraan yang optimal
Radiografi dada harus dilakukan di semua pasien yang diduga infeksi paru karena harus
mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya kelainan paru. Meskipun kelainan radiographical
bisa tidak pernah menetapkan sumber etiologi, mereka bisa sangat membantu dalam
mempersempit diagnosis diferensial dan memberikan bimbingan untuk selanjutnya studi
diagnostik.
Pada pasien dengan CAP, diagnosis dan manajemen penyakit paling sering bergantung
pada film dada konvensional dan biasanya tidak memerlukan penggunaan diagnostik lebih lanjut
tata cara. Dalam pengaturan masyarakat,> 90% pasien yang mengembangkan segmental atau
lobar konsolidasi memiliki baik pneumonia pneumokokus atau pneumonia atipikal yang
disebabkan oleh Mycoplasma atau virus.

22

Pada infeksi NP, Patch bronkopneumonia adalah temuan yang paling umum dan kemungkinan
besar disebabkan oleh salah satu organisme Gram negatif, terutama Pseudomonas atau
Klebsiella. Dalam pengaturan tertentu, pneumonia aspirasi selalu diagnosis alternatif dan harus
dicurigai jika pneumonia hadir bilateral di bagian tergantung atau posterior paru-paru. Pada
pasien ICU, ada beberapa studi mengenai akurasi dan efektivitas konvensional radiografi dada.
Insiden keseluruhan kelainan ditemukan di film dada di ICU medis telah dilaporkan setinggi
57% pada paru dan pasien jantung yang tidak stabil. Hasil yang sama yang diperoleh dalam studi
pasien di ICU medis; 43% dari radiografi dada rutin menunjukkan terduga temuan yang
mempengaruhi terapi. penelitian selanjutnya pada manajemen dan hasil efficay serta keseluruhan
biaya yang diperlukan untuk mengevaluasi peran rutin rontgen dada pada pasien ICU.
Membatasi kebutuhan radiografi dada konvensional dalam tindak lanjut dari infeksi paru juga
dapat mengurangi biaya kesehatan. CT dan prosedur diagnostik invasif harus disediakan hanya
untuk kasus-kasus yang rumit.
Sebaliknya, manajemen pasien immunocompromised yang menantang dan sulit karena
keanekaragaman organisme penyebab. Dalam kelompok ini pasien, bagian tipis CT dan prosedur
invasif lebih sering diperlukan. HRCT dapat berguna pada pasien yang memiliki gejala
pernafasan namun hasil normal pada film dada, memberikan temuan tambahan lebih lanjut tidak
jelas digambarkan oleh standar rontgen dada, menggambarkan parenkim bersamaan atau
penyakit pleura, dan membimbing manuver diagnostik. Tambahan lagi, HRCT membantu dalam

23

membedakan infeksi dari penyakit paru-paru parenkim akut menular meskipun nilainya terbatas
dalam membuat diagnosis yang spesifik.
Informasi diagnostik juga dapat diperoleh dengan dari bronchoalveolar lavage dan
transbronchialneedle aspirasi. Dalam keadaan ini, CT adalah porsi sangat berguna sebagai "road
map" untuk mengarahkan bronkoskopi serat optik menuju lesi. Algoritma untuk evaluasi pasien
yang diduga menderita infeksi paru ditunjukkan pada Gambar 13.

24

Kesimpulannya, ahli radiologi memainkan penting peran dalam diagnosis dan

manajemen pasien dengan dicurigai pneumonia. Konvensional radiografi dada tetap prosedur
pencitraan pertama pada pasien kerja pencitraan. Meskipun computed tomography tidak
dianjurkan untuk evaluasi awal, itu sering tepat dalam kasus-kasus dengan temuan radiographical
normal, samar-samar, atau tidak spesifik. Resolusi tinggi computed tomography sangat
membantu dalam diagnosis banding menular dari noninfectious penyakit parenkim paru-paru
akut tetapi tidak menyediakan agen etiologi. jarum perkutan aspirasi menggunakan fluoroskopi
dan / atau computed tomography adalah metode diagnostik yang aman dan berguna memperoleh
spesimen pada pasien immunocompromised dengan infeksi paru, meskipun dampaknya terhadap
morbiditas dan mortalitas masih harus dibuktikan.

25

Referensi
1. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating
community acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: 820837.
2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive
care units in
Europe. JAMA 1995; 274: 634644.
3. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults:
incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985; 78: Suppl. 6B, 3237.
4. Lung disease data 1994. New York, American Lung Association, 1994; 3742.
5. Moe AA, Hardy WD. Pneumocystis carinii infection in the HIV-seropositive patient. Infect
Dis Clin North Am 1994; 8: 331364.
6. Murray JF, Mills J. Pulmonary infectious complications of human immunodeficiency virus
infection. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 13561372.
7. Lyon R, Haque AK, Asmuth DM, Woods GL. Changing patterns of infections in patients with
AIDS: A study of 279 autopsies of prison inmates and nonincarcerated patients at a university
hospital in eastern Texas, 19841993. Clin Infect Dis 1996; 23: 241247.
8. Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, Friedman AC. Interpretation of chest radiographs in AIDS
patients:
usefulness of CD4 lymphocyte counts. Radiographics 1997; 17: 4758.
9. Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. Distribution of CD4 lymphocytes at diagnosis of
acquired immunodeficiency syndrome-defining and other human immunodeficiency virusrelated illnesses. Arch Intern Med 1995; 155: 15371542.
10. Primack SL, Mu ller NL. HRCT in acute diffuse lung disease in the immunocompromised
patient. Radiol Clin North Am 1994; 32: 731744.
11. Boiselle PM, Tocino I, Hooley RJ, et al. Chest radiograph interpretation pf Pneumocystis
carinii pneumonia, bacterial pneumonia, and pulmonary tuberculosis in HIV-positive patients:
accuracy, distinguishing features, and mimics. J Thorac Imaging 1997; 12: 4753.
12. Janzen DL, Padley SPG, Adler BD, Mu ller NL. Acute pulmonary complications in
immunocompromised non-AIDS patients: Comparison of diagnostic accuracy of CT and chest
radiography. Clin Radiol 1993; 47: 159165.
13. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 11651172.

26

14. Seidenfeld JJ, Pohl DF, Bell RD, Harris GD, Johnson WG Jr. Incidence, site and outcome of
infections in patients with adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1986; 134:
1216.
15. Niederman MS, Fein AM. Sepsis syndrome, the adult respiratory distress syndrome and
nosocomial pneumonia: a common clinical sequence. Clin Chest Med 1990; 11: 633656.
16. Boiselle PM, Crans CA Jr, Kaplan MA. The changing face of Pneumocystis carinii
pneumonia in AIDS patients. AJR 1999; 172: 13011309.
17. Gruden JF, Huang L, Turner J, et al. High-resolution CT in the evaluation of clinically
suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal, equivocal, or
nonspecific radiographic findings. AJR 1997; 169: 967975.
18. Brown MJ, Miller RR, Mu ller NL. Acute lung disease in the immunocompromised host: CT
and pathologic findings. Radiology 1994; 190: 247254.
19. Tomiyama N, Mu ller NL, Johkoh T, et al. Acute parenchymal lung disease in
immunocompetent
patients: diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR 2000; 174: 17451750.
20. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in
the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137: 977988.
21. Finch RG, Woodhead MA. Practical considerations and guidelines for the management of
communityacquired pneumonia. Drugs 1998; 55: 3145.
22. Tanaka N, Matsumoto T, Kuramitsu T, et al. High resolution CT findings in communityacquired pneumonia. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 600608.
23. Kantor HG. The many radiologic facies of pneumococcal pneumonia. AJR 1981; 137: 1213
1220.
24. Dietrich PA, Jonhson RD, Fairbank JT, Walke JS. The chest radiograph in Legionnarie9s
disease. Radiology 1978; 127: 577582.
25. Cameron DC, Borthwick RN, Philp T. The radiographic patterns of acute Mycoplasma
pneumonitis. Clin Radiol 1977; 28: 173180.
26. American Thoracic Society. Hostpital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial thereapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med
1996; 153: 1711 1725.
27. Eggli KD, Newman B. Nodules, masses, and pseudomasses in the pediatric lung. Radiol Clin
North Am 1993; 31: 651666.

27

28. Quagliano PV, Das Narla L. Legionella pneumonia causing multiple cavitating pulmonary
nodules in a
7-month-old infant. AJR 1993; 161: 367368.
29. Kwong JS, Mu ller NL, Godwin JD, Aberle D, Grymaloski MR. Thoracic actinomycosis:
CT findings
in eight patients. Radiology 1992; 183: 189192.
30. Ettinger NA. Invasive diagnostic approaches to pulmonary infiltrates. Semin Respir Infect
1993; 8:
168176.
31. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patients with earlyonset vs.
late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest 2000; 117: 14341442.
32. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340:
627634.
33. Taylor GD, Buchanan-ChellM, Kirkland T,McKenzie M, Wiens R. Bacteremic nosocomial
pneumonia: a 7 years experience in one institution. Chest 1995; 108: 786788.
34. Woodring JH. Pulmonary bacterial and viral inspections. In: Freundlinch IM, Bragg DG, eds.
A Radiologic Approach to Diseases of the Chest. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997; p. 436.
35. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338:
17411751.
36. Cunningham I. Pulmonary infections after bone marrow transplant. Sem Respir Infect 1992;
7: 132- 138.
37. Franquet T, Mu ller NL, Gimenez A, Domingo P, Plaza V, Bordes R. Semiinvasive
pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic
findings in nine patients. AJR 2000; 174: 5156.
38. Chin DP, Hopewell PC. Mycobacterial complications of HIV infection. Clin Chest Med
1996; 17: 697711.
39. Haramati LB, Jennyavital ER, Alterman DD. Effect of HIV status on chest radiographic and
CT findings
in patients with tuberculosis. Clin Radiol 1997; 52: 31 35.
40. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, Edelstein H, Stevens DA. Pulmonary
aspergillosis in
acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 654662.

28

41. Aquino SL, Kee ST, Warnock ML, Gamsu G. Pulmonary aspergillosis: imaging findings with
pathologic correlation. AJR 1994; 163: 811815.
42. Miller WT Jr, Sais GJ, Frank I, Gefter WB, Aronchick JM, Miller WT. Pulmonary
aspergillosis in patients with AIDS. Chest 1994; 105: 3744.
43. Maurer JR, Tullis E, Grossman RF, Vellend H, Winton TL, Patterson GA. Infectious
complications
following isolated lung transplantation. Chest 1992; 101: 10561059.
44. Herman SJ. Radiologic assessment after lung transplantation. Radiol Clin North Am 1994;
32: 663
678.
45. McGuiness G, Scholes JV, Garay SM, Leitman BS, McCauley DI, Naidich DP.
Cytomegalovirus pneumonitis: spectrum of parenchymal CT findings with pathologic correlation
in 21 AIDS patients. Radiology 1994; 192: 451459.
46. Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute
leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis.
Radiology 1985; 157: 611614.
47. Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Mu ller NL. Pulmonary nodules and the CT halo sign.
Radiology
1994; 190: 513515.
48. Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garca-Cordoba F, et al. Impact of invasive and noninvasive
quantitative
culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
1998; 157:
371376.
49. Jolis R, Castella J, Puzo C, Coll P, Abeledo C. Diagnostic value of protected BAL in
diagnosing
pulmonary infections in inmmunocompromised patients. Chest 1996; 109: 601607.
50. Castellino RA, Blank N. Etiologic diagnosis of pulmonary infection in immunocompromised
patients
by fluoroscopically guided percutaneous needle aspiration. Radiology 1979; 132: 563567.
51. Johnston WW. Percutaneous fine needle aspiration biopsy of the lung: a study of 1015
patients. Acta Cytol 1984; 28: 218224.
52. Pelmutt LM, Johnston WW, Dunnick NR. Percutaneous thransthoracic needle aspiration: a
review. AJR 1989; 152: 451455.

29

53. White DA. Pulmonary infection in the immunocompromised patient. Sem Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 7: 7887.
54. Haverkos HW, Downling JN, Pasculle AW, Myelowitz RL, Lerberg DB, HakalaTR.
Diagnosis of pneumonitis in immunocompromised patients by open lung biopsy. Cancer 1983;
52: 10931097.
55. Hwang SS, Kim HK, Park SH, Jung JI, Jang HS. The value of CT-guided percutaneous
needle aspiration in inmmunocompromised patients with suspected pulmonary infection. AJR
2000; 175: 235238.
56. Dorca J, Manresa F, Esteban L, et al. Efficacy, safety, and therapeutic ultrathin needle in
nonventilated nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 14911496.
57. Strain DS, Kinasewitz GT, Vereen LE, George RB. Value of routine daily chest x-rays in the
medical intensive care unit. Crit Care Med 1985; 13: 534536.
58. Greenbaum DM, Marshall KE. The value of routine daily chest x-ray in intubated patients in
the medical intensive care unit. Crit Care Med 1982; 10: 2930. 208

30